Instabilidade e Luxações de Ombro

Definição
Paciente com instabilidade glenoumeral são incapazes de manter a cabeça do úmero centrada na fossa glenóide. Ao contrário da articulação do quadril, a articulação do ombro não é uma articulação inerentemente estável. No caso de uma subluxação, a cabeça do úmero escapa parcialmente da fossa, enquanto que no caso de uma luxação, a cabeça desliza completamente para fora do glenóide, de modo que as superfícies articulares não ficam em contato. Ombros instáveis podem ser categorizados usando dois acrônimos – TUBS e AMBRI – considerando se uma lesão foi ou não a causa da instabilidade. TUBS (na língua inglesa) significa traumático, unidirecional, Brankart (para lesão de Bankart, uma ruptura do lábio glenoidal) e tratamento cirúrgico (sugery). AMBRI (igualmente na língua inglesa) refere-se a “Atraumático, Multidirecional e Bilateral, Reabilitação” (como o tratamento preferido) e inferior, significando com reparo capsular inferior, caso se torne necessária uma cirurgia.
Definição
Comparação
Tipos

Sintomas clínicos
Os pacientes que apresentam-se com instabilidade do ombro comumente informam que o ombro desliza para fora da articulação. Portanto, é importante determinar se o primeiro episódio de escapamento ocorreu depois de uma lesão. Também devemos perguntar aos pacientes se eles podem fazer com que o ombro luxe voluntariamente. A queixa mais comum em pacientes com instabilidade anterior (o ombro desliza para a frente) é que o ombro escapa rapidamente quando o braço está numa posição de arremesso: em abdução e rotação externa. A patologia subjacente nos casos de TUBS é uma laceração do labro glenóide nas proximidades da parte frontal do glenóide; isso permite que a cabeça do úmero deslize anteriormente.
Sintomas Clínicos
- instabilidade do ombro
- teste de apreensão para deslocamento positivo
- teste de sinal do sulco positivo

Testes
Exame
Os testes ou exames a seguir devem ser efetuados:
Teste da apreensão: posicione o braço relaxado do paciente em abdução e rotação externa – na posição de arremesso. Se uma manobra promove dor e uma sensação de apreensão, de que o ombro irá escapar da articulação, o teste é positivo e indica a presença de uma instabilidade anterior do ombro.
Sinal do sulco: Puxe para baixo o braço do paciente com uma das mãos, enquanto você estabiliza a escápula com a outra mão. Caso se forme uma indentação entre o acrômio e a cabeça do úmero, o teste é positivo. Isso sugere um aumento da lassidão na articulação glenoumeral.
Exame da lassidão: Alguns pacientes tem “junta dupla”, que é uma expressão leiga para designar uma frouxidão capsular. Peça ao paciente para tocar com seu polegar contra a superfície volar (flexora) do antebraço. Encurve para trás os dedos no nível dos nós, para determinar até onde vai a extensão dos dedos além da posição neutra (em que os dedos e a mão ficam alinhados). Pacientes com tecidos frouxos tem maior probabilidade de causar luxação voluntária do ombro.
Sensação: Verifique a sensação em torno da região do deltóide lateral (ponta do ombro), para determinar se o nervo axilar foi lesionado.

Diagnóstico
Terá extrema utilidade uma radiografia AP da articular glenoumeral, e também uma incidência axilar. Procure qualquer irregularidade óssea na borda anterior da margem glenóide na incidência axilar – seja na forma de um esporão ósseo, seja como defeito ósseo. Pacientes com mais de 35 anos de idade com historia de luxação traumática também tem tendência de sofrer laceração do manguito rotador, por ocasião da luxação. Nessa circunstancia, fica indicado um artrograma do ombro.

Diagnóstico diferencial
Artrite glenoumeral (confirme com radiografias)
Síndrome do impingimento (sinal do impingimento positivo)
Laceração do manguito rotador (evidente num artrograma ou num scan de RM)

Efeitos adversos da moléstia
São comuns dor e fraqueza muscular na região do ombro. Os pacientes também podem exibir uma instabilidade persistente e/ou parestesia intermitente no braço.

Tratamento
Em sua maioria, as luxações agudas do ombro podem ser reduzidas na sala de emergência. Embora existam diversos procedimentos para a redução de um ombro, apenas dois serão descritos aqui. Pacientes com uma ou mais luxações traumáticas podem ser tratados com um programa de fisioterapia que enfatize o fortalecimento dos músculos utilizados para a rotação interna do ombro – em especial os músculos subescapulares. Observe que, em seguida a uma terceira luxação, o risco de outras luxações se aproxima dos 100%.
Pacientes com instabilidade atraumática ou voluntária (AMBRI) devem ser tratados, se possível, por procedimento conservador. Poderá ser tentado o programa de exercícios para o ombro, descrito acima. Deve fazer parte do plano terapêutico a orientação dos pacientes no sentido de evitarem a luxação voluntária do ombro, e também de evitarem posições sabidamente instáveis.

Efeitos adversos do tratamento
São possíveis lesões ao nervo axilar, osteoartrite da articulação glenoumeral, e/ou luxação persistente. Também pode ocorrer a existência de uma luxação posterior não identificada.

Encaminhamento ao especialista/perigo!
A não redução de uma luxação aguda por manipulação fechada é indicação para uma avaliação mais aprofundada, em regime de emergência. Do mesmo modo, luxações recorrentes (duas ou mais), que morreram apesar da prática, durante 3 meses, de exercícios de reabilitação do ombro, implicarão a necessidade de uma avaliação mais profunda. Pacientes com AMBRI cujos sintomas são intoleráveis e que não respondem ao programa de reabilitação, poderão ser beneficiados por uma avaliação mais minuciosa.

Andrews et al., (2000).
Protocolo de reabilitação após reconstrução capsular anterior (Bankart)

Fase 1: Fase de Movimento Imediato
Fase 2: Fase Intermediária (Semanas 8-14)
Fase 3: Fase Avançada (Meses 4-6)
Fase 4: Fase de Reinício da Atividade (Meses 6-9)

Fase 1: Fase de Movimento Imediato
A. Semanas 0-2
1. Tipóia para maior conforto (1 semana)
2. Órtese de imobilização por 4 semanas (para dormir)
3. Exercícios ativos assistidos leves com a barra em L
- Flexão até a tolerância (0-120°)
- Rotação externa com 20° de abdução até a tolerância (máximo 15-20°)
- Rotação interna com 20° de abdução até a tolerância (máximo 45°)
4. Exercícios de peso e polia
5. ADM para cúbito e mão
6. Isometria: rotação externa e interna, abdução, bíceps
7. Exercícios de preensão
8. Flexão e extensão do cúbito
9. Gelo
B. Semanas 3-4
1. Exercícios ativos assistidos com a barra em L
- Flexão até a tolerância (máximo de 120-140°)
- Rotação externa com 45° de abdução até a tolerância (são aceitáveis 20-30°)
- Rotação interna com 45° de abdução até a tolerância (são aceitáveis 45-60°)
2. Iniciar isotonia leve para musculatura do ombro em abdução, rotação externa e interna e
para supra-espinhal e bíceps
3. Iniciar exercícios de fortalecimento escapular, enfatizar rombóides, trapézio e serrátil a
anterior.
C. Semanas 5-6
1. Progredir com todos os exercícios de ADM do tipo ativo assistido com a barra em L
- Flexão (máximo de 160°)
- Rotação externa e interna com 90° de abdução:
rotação externa até 45-60·
rotação interna até 65-95°
2. Ergometria para extremidade superior com 90° de abdução
3. Padrões diagonais, resistência manual
4. Progredir com todos os exercícios de fortalecimento

Fase 2: Fase Intermediária (Semanas 8-14)
A. Semanas 8-10
1. Progredir para amplitude plena de movimento
- Flexão até 180°
- Rotação externa em 90°
- Rotação interna em 85°
2. Exercícios isocinéticos de fortalecimento (posição neutra)
3. Continuar todos exercícios de fortalecimento
4. Iniciar exercícios de fortalecimento escapular
B. Semanas 10-14
1. Continuar todos os exercícios de flexibilidade, auto-alongamentos escapulares
2. Iniciar padrão diagonal (resistência diagonal)

Fase 3: Fase Avançada (Meses 4-6)
1. Continuar com os exercícios de flexibilidade
- Alongamento em rotação externa
- Alongamento em rotação interna
- Alongamento em flexão
- Auto-alongamento capsular
2. Isocinética em rotação externa e interna (posição 90/90)
3. Teste isocinético
4. Exercícios pliométricos
5. Iniciar programa de treinamento intervalado com aprovação do médico

Fase 4: Fase de Reinício da Atividade (Meses 6-9)
1. Continuar todos os exercícios de fortalecimento
2. Continuar todos os exercícios de alongamento


Andrews et al., (2000).
Protocolo de reabilitação após reconstrução capsular anterior artroscópica (Bankart)

Fase 1: Movimento Restrito – Fase de proteção Máxima
Fase 2: Fase Intermediária (Semanas 8-14)
Fase 3: Fase de Proteção Mínima (Meses 15-21)
Fase 4: Fase de Fortalecimento Avançado (Semanas 22-26)
Fase 5: Fase de Reinício da Atividade (Meses 7-9)

Fase 1: Movimento Restrito – Fase de proteção Máxima
A. Semanas 0-2
1. Tipóia para maior conforto (2 semanas)
2. Órtese de imobilização por 4 semanas (para dormir)
3. Exercícios ativos assistidos leves com a barra em L
- Flexão até 60°
- Rotação externa com 20° de abdução (movimento máximo de 0°)
- Rotação interna com 20° de abdução (movimento máximo de 45°)
4. ADM para cúbito e mão
5. Isometria: contração subdolorosa máxima - rotação externa, interna e abdução
6. Exercícios de preensão
7. Gelo
B. Semanas 3-4
1. suspender o uso da tipóia
2. Continuar usando a imobilização para dormir
3. Continuar com exercícios ativos assistidos leves com a barra em L
- Rotação externa com 20° de abdução (movimento máximo de 15°)
- Rotação interna com 20° de abdução (movimento máximo de 65°)
4. Iniciar exercícios isotônicos do ombro com pesos leves, para rotação interna e externa,
abdução, supra-espinhal, bíceps e tríceps
5. Iniciar fortalecimento escapular isotônico com pesos leves em retração, protrusão,
elevação e depressão
6. Iniciar exercícios com ergômetro para extremidade superior com 70° de abdução

Fase 2: Fase Intermediária (Semanas 7-14)
A. Semanas 7-9
1. Progredir com todos os exercícios para ADM
- Flexão (0 180°)
- Rotação externa com 90° de abdução (movimento máximo de 75°)
- Rotação interna com 90° de abdução (movimento máximo de 85°)
2. Continuar com programa de fortalecimento isotônico
3. Iniciar programa de fortalecimento diagonal
4. Continuar os exercícios de fortalecimento escapular
5. Iniciar exercícios isocinéticos (posição neutra)
6. Iniciar exercícios com elástico em rotação externa e interna (zero grau de abdução)
B. Semanas 10-14
Objetivos: conseguir ADM plena nas semanas 12-14
1. Continuar e progredir com todos exercícios mencionados acima
2. Iniciar programa de exercícios com resistência manual

Fase 3: Fase de Proteção Mínima (Meses 15-21)
A. Semanas 15-18
1. Continuar com os exercícios de flexibilidade e de alongamento capsular
2. Iniciar natação leve
3. Iniciar exercícios na posição de 90°
B. Semanas 18-24
1. Continuar com os exercícios de flexibilidade
2. Iniciar exercícios pliométricos

Fase 4: Fase de Fortalecimento Avançado (Semanas 22-26)
1. Programa vigoroso de fortalecimento para musculatura do ombro e escápula
2. Continuar com os exercícios pliométricos

Fase 5: Fase de Reinício da Atividade (Meses 7-9)
1. Continuar com os exercícios de fortalecimento
2. Continuar com os exercícios de alongamento


Procedimento
Redução da luxação anterior do ombro
Aqui, descreveremos duas técnicas de redução. Para ambas, obtenha antes da redução radiografias AP e axilares que demonstrem a luxação. Se a situação do paciente não permitir que seja obtido uma incidência axilar, obtenha uma incidência transescapular em Y para confirmar a luxação. O leitor deve observar que a redução, pela primeira vez, de uma luxação do ombro será efetuada com mais segurança na sala de emergência, com um cart de ressuscitação por perto.
Estabeleça uma linha intravenosa, certifique-se que naloxona (Narcan) esteja à mão, e utilize oximetria de pulso e monitoração cardíaca se for utilizado o fentanil para a anestesia. Aplique oxigênio por máscara ou cânula nasal durante todo o procedimento. Fentanil na dose de 100 mg é administrado IV durante 1 minuto, e essa dose será repetida a cada 3 a 5 minutos até que tenha sido obtida uma sedação adequada. A dose total habitual de fentanil é 3mg/kg. Pacientes com luxações recorrentes podem não precisar de qualquer anestesia.
Avalie o funcionamento do nervo axilar, verificando a sensação sobre a ponta do ombro.

Primeira técnica
Etapa 1
Coloque o paciente numa posição supina na maca, com um lençol obrado até formar uma faixa de 4” a 5” de largura em torno do peito do paciente. Fique de pé junto ao paciente no mesmo lado do ombro lesionado, no nível ou abaixo da cintura do paciente.

Etapa 2
Com o cotovelo do paciente dobrado em 90º, um segundo lençol é aplicado em torno do antebraço, imediatamente abaixo do cotovelo, e enrolado em torno de sua cintura. Seu assistente aplica tração ao lençol que está enrolado em torno do tórax do paciente, enquanto você aplica uma tração contínua ao braço, ao inclinar-se para trás, contra o lençol que está enrolado em torno de sua cintura.

Etapa 3
A redução pode ser facilitada caso você promova uma suave rotação interna e externa do braço enquanto vai sendo aplicada a tração longitudinal. Usualmente você pode sentir e ver a redução do ombro. Ocasionalmente, sobretudo em indivíduos de grande compleição física, a redução pode ser sutil, e você poderá nem vê-la e nem senti-la.

Segunda técnica (de Stimson)

Etapa 1
Coloque o paciente em pronação numa maca, com o braço luxado pendendo para fora. Fixe o paciente à maca com um lençol.

Etapa 2
Faça com que um assistente sente-se no piso e faça uma tração para baixo, ou fixe ao braço do paciente um peso de 5 a 7,5 kg. O peso não deve entrar em contato com o chão.

Etapa 3
Para a redução do ombro esquerdo, aplique seu polegar esquerdo no acrômio do paciente e os dedos da mão esquerda sobre a parte frontal da cabeça do úmero.

Etapa 4
Com relaxamento dos músculos, empurre suavemente a cabeça do úmero numa direção caudal, até que ocorra sua redução.

Efeitos adversos
Com a redução, pode ocorrer paralisia do nervo axilar. Certifique=se de testar a sensação do nervo axilar (área deltóide lateral) antes e depois da redução.
É possível que o ombro não consiga ser reduzido sem anestesia geral.
Uma dose excessiva de fentanil é tratada pela administração de naloxana. Inicialmente, administre 0,2 a 0,4 mg IV, e caso não haja resposta, administre outras doses de até 4 a 5 mg; doses elevadas, de até 15 a 20 mg. Podem ser administradas no caso de opióides resistentes como o fentanil.

Cuidados subseqüentes/instruções para o paciente
Obtenha, após a redução, radiografias AP e axilares para confirmação da redução. Também bastará uma radiografia lateral transescapular. Imobilize o braço numa tipóia, mas faça com que o paciente remova a tipóia e estenda o cotovelo várias vezes ao dia, para que não ocorra rigidez do cotovelo. Inicie exercícios isométricos para o manguito rotador. Faça com que o paciente realize rotação externa do braço até 0º com a mão apontando diretamente para a frente, e flexione o ombro até 90º com o úmero paralelo ao piso, pelo menos 10 vezes por dia durante 2 semanas.
Inicie os exercícios de fortalecimento para os músculos subescapular e infra-espinhal por volta de 2 a 3 semanas após a redução nos pacientes idosos, e por volta de 6 semanas nos pacientes mais jovens.
Aumente a rotação externa do ombro para 30º ou 40º e a flexão do ombro para 140º. Esses exercícios deverão ocorrer depois de 6 semanas em pacientes com menos de 30 anos de idade, e depois de 3 semanas em pacientes com mais de 30 anos.
Comece uma vigorosa movimentação do ombro depois de 6 semanas em pacientes com mais de 30 anos, mas adie essa etapa para 3 meses para pacientes com menos de 30 anos.
A propensão para a rigidez do ombro em paciente com mais de 30 anos de idade é uma vantagem, com relação à reaquisição da estabilidade; entretanto, esses pacientes tem maior probabilidade de sofrer uma laceração do manguito rotador por ocasião da luxação.
No atleta, permita o retorno às atividades esportivas assim que tenham sido readquiridas a flexão e rotação praticamente completas do braço, e a força normal do manguito.