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Araraquara, São Paulo, Brazil
Graduado em Fisioterapia pela Universidade Paulista. Especialização em Quiropraxia pela ANAFIQ- Associação Nacional de Fisioterapia em Quiropraxia. Pós Graduação em Fisioterapia Ortopédica e Desportiva pela Universidade Cidade de São Paulo- UNICID Coordenador do Grupo de Estudos em Postura de Araraquara. –GEP Membro da Associação Nacional de Fisioterapia em Quiropraxia- ANAFIQ/ Membro da Associação Brasileira de Fisioterapia Manipulativa- ABRAFIM/ Membro da Associação Brasileira de Pesquisa em Podoposturologia –ABPQ PODO/ Formação em RPG, SGA, Estabilização Segmentar Lombar e Cervical, Pilates, Podoposturologia, Quiropraxia,Reabilitação Funcional, Kinesyo Tape ,Dry Needling,Mobilização Neurodinâmica, Técnica de Flexão-Distração para Hérnias Lombares e Cervicais. Formação no Método Glide de Terapia Manual. Atualização nas Disfunções de Ombro, Quadril , Joelho e Coluna ( HÉRNIAS DISCAIS LOMBARES E CERVICAIS). ÁREA DE ATUAÇÃO: Diagnóstico cinético-funcional e reabilitação das disfunções musculoesqueléticas decorrentes das desordens da coluna vertebral. AGENDAMENTO DE CONSULTAS PELO TELEFONE 16 3472-2592

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sexta-feira, 4 de fevereiro de 2011

Orientações Gerais para Cirurgia ortopédica

Orientações Gerais para Cirurgia
PRÉ-OPERATÓRIO

1) Compareça ao Hospital com (02) duas horas de antecedência ao horário previsto para a sua cirurgia e dirija-se ao setor de internação com a carta de internação.

2) Mantenha-se em jejum (não comer e nem beber nada, nem água) pelo período de (08) oito horas antes da cirurgia.

3) Não use maquiagem, cremes, esmalte nas unhas, brincos, piercing, pulseira, anéis, correntes...

4) Retire lentes de contato, óculos, prótese removível da boca.

5) Você pode ingerir os seus medicamentos habituais na manhã da cirurgia com o mínimo de água.

6) Traga todos os seus exames pré-operatórios.

7) Você vai receber a visita da equipe de anestesia que vai lhe prescrever uma medicação pré-anestésica para você dormir, não ver e não sentir nada.

PÓS-OPERATÓRIO

1) Após a cirurgia você deverá permanecer cerca de 40-60 minutos na recuperação pós-anestésica para acordar bem e então retornar para o quarto e para os seus familiares.

2) Reinicie a sua alimentação com líquidos frios e alimentos leves. Evite bebidas gasosas.

3) Muitas vezes o efeito da anestesia (no braço ou na perna) perdura por horas após a cirurgia – isto é normal, evita a dor no pós-operatório imediato.

4) São prescritos remédios de rotina para combater a dor no pós-operatório. Caso, mesmo assim você sinta dor acione a enfermagem que existem os remédios de reserva.

5) É necessário um acompanhante adulto para que você receba alta hospitalar.

6) Mantenha a região operada mais elevada para evitar inchaço. Membro superior na tipóia com a mão mais alta que o cotovelo. Membro inferior apoiado em um travesseiro

7) Movimente os dedos 10x / hora – evita aderências e diminui o inchaço.

8) Em caso de dúvidas, entre em contato

Dieta para osteoporose

Dieta para osteoporose
Necessidade diária de ingestão de Cálcio: 1500 mg/dia

Teor de cálcio nos alimentos

Alimento
Porção
mg de Cálcio

leite longa vida desnatado (1% gordura) 01 copo (200ml)
246

leite longa vida integral (3,5% gordura ) 01 copo (200ml)
238

leite tipo A (3,7% de gordura)
leite tipo B (3,5 % de gordura)
leite tipo C (3% de gordura)
leite semi-desnatado (2% gordura) 01 copo (200ml)
244

iogurte desnatado de frutas 01 pote (200ml)
304

iogurte desnatado natural 01 pote (200ml)
366

iogurte integral natural 01 pote (200ml)
242

queijo tipo cheddar 01 fatia (30g)
216,3

queijo tipo minas 01 fatia (30g)
205,5

queijo tipo mussarela 01 fatia (30g)
155,1

queijo tipo parmesão 01 fatia (30g)
354,9

queijo tipo prato 01 fatia (30g)
219,3

queijo tipo provolone 01 fatia (30g)
226,8

queijo tipo ricota 01 fatia (50g)
62,1

brócolis / couve 100g
100

Sardinha 100g
440

espinafre cozido 100g
93

carne cozida 150g
20


Potássio e Magnésio: reduzem a acidez do nosso sangue.
Quando o sangue apresenta um pH muito ácido, os minerais contidos no osso se dispersam causando osteoporose.

Alimentos que contém Potássio e Magnésio:
Espinafre - Aveia - Arroz integral - Banana

Postura na criança

Postura na criança
Fique reto!
Endireite os ombros!

Qual é o pai ou mãe que não se preocupa com a postura dos seus filhos?
A postura e o movimento de uma criança até os 6-7 anos de vida, em geral, é realizado com mínimo esforço. Sua cabeça guia o movimento e o resto do corpo segue naturalmente a sua direção.

Quando começamos a crescer e a nos tensionar com as preocupações da vida, nossa postura se deteriora; os ombros "enrolam-se para dentro", o pescoço endurece, os músculos ficam encurtados, a respiração se torna mais restrita e sentamos de forma errada.
Possuímos uma série de reflexos que suportam o nosso corpo contra a força da gravidade e naturalmente coordenam os nossos movimentos. Tensões musculares inapropriadas criam uma interferência com estes reflexos e resultam em movimentos desajeitados. Isto pode, à longo prazo, transformar a criança em um adulto com dor no pescoço, dor nas costas, artrose, cefaléia...
Estudos americanos relatam que 56% dos adolescentes têm a coluna deformada. Contribuem para isto a postura ruim e o excesso de tempo que permanecem sentados durante a fase de estirão do crescimento.

Qual o segredo da boa postura?

1.Deixe seu bebê desenvolver o controle do pescoço e a força da coluna lombar de uma forma progressiva, na velocidade dele, passando por cada estágio: levantar a cabeça, rolar, sentar, engatinhar e caminhar. Cada fase prepara a coordenação muscular para a próxima. Se pularmos etapas, alguns grupos musculares podem não estar prontos.
Quando ele estiver deitado e levantar a cabeça, é uma resposta natural à curiosidade, se você toda vez levanta-lo, satisfaz a curiosidade, mas prejudica o desenvolvimento corporal. É importante engatinhar antes de caminhar. Andadores são desaconselháveis.
2.Tente utilizar cadeiras que tenham uma boa angulação entre a coluna e as pernas. Isto torna mais fácil a troca de posição em comparação as cadeiras com encosto arredondado, que prendem a coluna em uma posição indesejável.
3.Não permita que seu filho(a) cresça na cadeira ! O excesso de tempo sentado é prejudicial para a coluna.
Geralmente a mesma cadeira acomoda os adultos e a criança. Se o tamanho do assento da cadeira é muito grande, faz com que as panturrilhas pressionem contra a frente do assento, restringindo a circulação, desencostando as costas da cadeira e evitando o movimento das pernas.
4.Um bom apoio dos pés enquanto sentado estimula o reflexo nos músculos eretores da espinha que controlam a postura. Andar descalço estimula a recepção de informações sensoriais pelos pés, fato que contribui para uma melhor postura. O uso precoce de salto alto faz um mal terrível para a coluna. .
5.A dieta bem balanceada é fundamental para o crescimento e desenvolvimento da estrutura óssea que vai suportar a boa postura (cálcio , vitamina D). Evitar obesidade !
6.Não se deve carregar a mochila escolar de um lado só. O excesso de peso prejudica a coluna. Dê preferência pela mala com rodinhas
7.Uma postura errada pode ser uma mensagem de insatisfação ou de baixa auto-estima – uma linguagem corporal negativa. Adolescentes do sexo feminino, com o desenvolvimento dos seios, por vergonha, podem adotar uma postura com os ombros para frente.
8.Dê um bom exemplo, as crianças costumam imitar a postura dos pais.
O corpo humano é todo integrado, e de que, vários fatores podem influenciar a postura. Os pés são as nossas plataformas, sustentam todo o nosso peso. Se a criança pisa errado, isto pode afetar a coluna. Veja se a criança ou adolescente gasta o sapato mais de um lado do que o outro. Será que existe uma diferença de comprimento entre as pernas? Note se a calça veste igual nas duas pernas.Os ombros e os quadris estão na mesma altura? Algumas crianças podem apresentar deformidades que aparecem durante o desenvolvimento da coluna, tais como:

Durante o estirão do crescimento (início com 09 anos na menina e 11 anos no menino, em média), é normal a criança crescer rápido, aumentando de estatura as custas do crescimento longitudinal dos ossos, porém a musculatura não acompanha, tornando-os bastante encurtados.

A avaliação de um médico ortopedista é muito importante.

Cuidados com o gesso sintético

Cuidados com o gesso sintético

O gesso acrílico consiste de uma malha de fibra de vidro impregnada com resina de poliuretano, tornando-o leve, resistente e poroso.


•Este gesso não pode molhar ! O gesso pode ser resistente a água, porém a proteção de algodão interna, uma vez úmida provoca maceração da pele. Mantenha seu gesso o mais seco possível para prevenir irritação da pele e odor.
•Em caso de molhar o gesso acidentalmente, envolva-o com uma toalha por 15 minutos e utilize um secador de cabelo até torná-lo completamente seco.Utilize o secador de cabelo sempre após o banho e exercícios – isto previne coceira e irritação da pele.
•Para tomar banho, envolva a extremidade com o gesso em um saco plástico e utilize "Magipack" de cozinha para a vedação proximal. No caso de gesso no membro superior, procure manter a mão elevada durante o banho para evitar que entre água no seu interior.
•Não introduza nenhum objeto no interior do gesso para se coçar ! Isto pode provocar lesão de pele e causar infeção. Não coloque talco dentro do gesso.
•Mantenha o gesso (perna / braço) elevados a maior parte do tempo para diminuir o inchaço e a dor, principalmente nos primeiros 3-5 dias.
Movimente os dedos 10x a cada hora. Isto auxilia a diminuir o inchaço e serve de parâmetro para saber se o gesso não está muito apertado.
•Não tente retirar ou alterar seu gesso - você pode se machucar ou agravar a lesão pré-existente. Ele foi confeccionado para proporcionar máximo suporte durante a consolidação – qualquer modificação poderá retardar o seu tratamento.
•Se a proteção de algodão estiver insuficiente e a borda do gesso estiver machucando sua pele, proteja-a provisoriamente com uma gaze e telefone para a Clínica.
•O gesso será removido com uma serra de gesso especial. Não se assuste, ela só faz barulho. A lâmina da serra apenas vibra, não corta de jeito nenhum! Lembre-se também que embaixo do gesso existe uma camada de algodão acrílico.
Algumas vezes a serra, ao passar pela fibra de vidro do gesso provoca aquecimento. Avise quem está retirando o gesso se estiver esquentando e tornando-se desconfortável .


Entre em contato com a Clínica nos seguintes casos :

•O gesso torna-se muito folgado (consegue introduzir mais do que 2 dedos).
•O gesso está apertado ou desconfortável e não melhora com a elevação da extremidade afetada.
•Os dedos estão muito inchados ou sem sensibilidade.
•Dificuldade ou dor à movimentação dos dedos.
•Prejuízo da circulação na ponta dos dedos (normalmente quando você comprime a ponta do dedo, esta fica branca e ao soltar a cor vermelha rapidamente retorna, se isso não ocorre, a circulação está prejudicada).

Dor no calcanhar

Dor no calcanhar
Você sente dor no calcanhar ao acordar pela manhã e dar os primeiros passos? Chega a ir mancando até o banheiro? Ou o seu calcanhar dói após correr ou jogar tênis?
No passado, isto era chamado de “esporão” do calcâneo, pois, na radiografia observava-se um“ bico de osso”. Na verdade, sabe-se que isto não é a causa da dor.
A dor é causada pela inflamação de uma estrutura fibrosa, chamada de fáscia plantar, localizada na sola do pé, que conecta o calcanhar aos dedos, com função de suportar o arco plantar e absorver o impacto.

Se a tensão nesta corda for muito grande, isto pode acarretar pequenas lesões onde ela se origina no osso do calcanhar. A inflamação desta camada do pé (fasceíte plantar) pode apresentar-se como sensação de “facada” ou queimação na sola do calcanhar e geralmente piora pela manhã em razão da contração da fáscia plantar durante á noite. Em geral, após alguns passos a dor melhora, retornando quando permanecemos muito tempo sentados e vamos levantar.

CAUSAS MAIS COMUNS
• Impacto: corrida, dança, aeróbica
• Tipo de treinamento: aumento da intensidade dos treinos, treino em superfície muito dura, caminhar na areia da praia.
• Compressão do nervo tibial
• Trauma: ruptura da fáscia plantar, contusão (pisar em uma pedra)
• Doenças reumáticas
• Diabetes
• Fratura de stress

FATORES PREDISPONENTES
• Fatores anatômicos: pé plano (“chato”), pé cavo e pé pronado; diferença no comprimento das pernas, deformidade rotacional.
• Encurtamento da musculatura posterior da perna ou da fáscia plantar
• Obesidade: o sobrepeso sobrecarrega o calcanhar
• Faixa etária: com o passar dos anos a fáscia plantar vai sofrendo uma degeneração do colágeno e perde a capacidade elástica, sofrendo pequenas rupturas. Além disso, a camada de gordura sob a fáscia plantar vai sofrendo atrofia e perde espessura e capacidade de absorver o choque.
• Calçado impróprio: uso de sapato baixo, solado gasto ou muito rígido, sapato folgado ou ausência de suporte do arco do pé.
• Fator ocupacional: pessoa que permanece a maior parte do tempo em pé, apoiado em superfície rígida. (professor, garçom)

TRATAMENTO
• Repouso. Evite longos períodos em pé.
• Mudança de atividade física para evitar impacto. (Natação ou bicicleta oK)
• Medicação para a dor
• Gelo (você pode usar uma garrafinha de água congelada)
• Não ande descalço em superfície dura (especialmente ao sair da cama)
• Mantenha o peso adequado

• uso de palmilha
• troque o seu tênis gasto
• Alongue a fáscia plantar e a musculatura da perna antes e depois dos exercícios e antes de sair da cama
• Massagem no local com bolinha de tênis
• Fisioterapia para analgesia, alongamento e fortalecimento

No caso de dor persistente, temos a opção de utilizar uma espécie de órtese noturna para evitar que o pé fique caído e encurte a fáscia.
Casos mais resistentes podem necessitar de uma infiltração ou até de tratamento cirúrgico.
Ignorar este problema pode tornar o caso crônico e acarretar dores em outros lugares como joelho, quadril e coluna.

Entorse do Tornozelo

Entorse do Tornozelo
TORCEU O PÉ? E AGORA?

Pisou em um buraco? Virou o pé?
Sente uma dor no tornozelo?
Coloque gelo! Se ainda não inchou, vai inchar.
Você provavelmente acaba de sofrer um entorse do tornozelo, uma das lesões mais comuns na vida diária e principalmente na prática esportiva.
Se não for bem tratada pode acarretar vários transtornos e prejudicar seu futuro como atleta.


A articulação do tornozelo é formada pelo encaixe dos ossos da perna no pé.Eles são revestidos por uma película de cartilagem e mantidos unidos por fibras denominadas ligamentos.





Quando torcemos o tornozelo estes ligamentos sofrem uma grande tensão e suas fibras arrebentam. A gravidade do entorse está associado ao número de fibras lesadas.
Em alguns casos o ligamento chega a arrancar um fragmento ósseo que necessita, em geral, ser fixado cirurgicamente.





Sintomas

Inchaço, dor e dificuldade para caminhar direito.
O diagnóstico e tratamento devem ser perfeitos para evitar que você fique com o pé frouxo.
Algumas vezes é necessário realizar uma radiografia para afastar a hipótese de fratura; ou até exames mais sofisticados.




Tratamento

O tratamento varia de acordo com a gravidade do trauma e da presença de possíveis lesões associadas (osso, cartilagem, tendões).

Devemos adotar medidas para diminuir a dor e o inchaço (bolsa de gelo, medicação adequada, elevação do pé, faixa compressiva, uso de muletas).

A dor dura, em média, 7-14 dias, mas o ligamento demora de 03 a 06 semanas para cicatrizar, dependendo do número de fibras que romperam.
Portanto, é muito importante não abandonar o tratamento antes da hora, só porque não há mais dor, você corre o risco do seu ligamento não cicatrizar ou cicatrizar alongado causando entorses de repetição. O ligamento deve ser protegido com o uso de um dispositivo que imobilize o tornozelo.

Reabilitação

Existem recursos para aliviar a dor e o inchaço, mas não devemos esquecer do alongamento e fortalecimento dos músculos que auxiliam a estabilidade da região.

Outra etapa importante é a recuperação da propriocepção, um reflexo que corrige a posição espacial do pé de forma automática, independente do terreno que pisamos. Quando torcemos o pé, perdemos este reflexo e passamos a sentir o pé meio “bobo”.

Em casos crônicos, que não respondem à fisioterapia pode ser necessário cirurgia para estabilizar o tornozelo, porque o problema não é só ele torcer toda hora; cada vez que isto ocorre pode haver um atrito na cartilagem que reveste a extremidade dos ossos – você acaba desenvolvendo um desgaste precoce da cartilagem = artrose.

Cuide bem do seu pé!
Ele é a base que sustenta o seu corpo.

Joanete

Joanete

Aquela famosa deformidade do dedão do pé!


No meio medico é conhecido por hálux valgo (hálux=dedão, valgo=para dentro)

Trata-se de um problema comum, principalmente em mulheres, e relaciona-se muito com 2 fatores:

•herança genetica: dê uma olhada nos pés da sua tia, avó, ou mãe…
•tipo de calçado: sapatos de bico fino e uso de salto alto contribuem bastante para o aparecimento da joanete.
•Tipo de pé : pé plano O problema costuma estar associado com a tendência do osso da base do dedão, que normalmente é paralelo ao dedo vizinho começar a abrir, alargando o tamanho do pé.

A parte do osso que fica descoberta começa a crescer formando a saliência na parte medial do pé, que caracteriza o joanete.

Quando alguém com joanete coloca um sapato apertado, pequenos nervos ficam comprimidos entre o sapato e a ponta de osso, causando dor , inchaço e muitas vezes vermelhidão.
O resto do dedão começa a entortar para o lado do dedo vizinho, muitas vezes, encavalando com o segundo dedo. O sapato de bico fino vai empurrando o dedão cada vez mais para dentro, afrouxando as estruturas que estabilizam o dedão.

Isto acaba por desestruturar todo o pé!

O pé é a nossa plataforma de apoio, e o dedão tem um papel importantíssimo, grande parte do peso caí sobre o chamado nosso primeiro raio. É o dedão que nos impulsiona para frente. Com a deformidade da joanete o peso deixa de cair sobre o dedão e acaba sobrecarregando o segundo dedo.
Consequentemente, notamos o aparecimento de uma calosidade sob a base do segundo dedo (a pele da sola do pé tentando se proteger da sobrecarga no osso) e a presença de outra dor bastante comum no joanete – chamada de metatarsalgia.
A evolução da joanete é muito variável.

Existem várias tentativas de tratamento conservador:

•aparelhos criados para tracionar o dedão para fora
•protetores para a dor medial e da sola do pé.
•Palmilhas
•Fisioterapia
Porém, nenhum destes métodos apresenta comprovação científica de correção para joanete.


O único modo de curar a joanete é cirúrgico.

De acordo com o exame físico do pé e da análise da radiografia, o medico poderá optar pelo tipo de cirurgia.

Existem vários mitos em relação á cirurgia para corrigir a joanete:.

-” A cirurgia dói muito”: hoje em dia, novos medicamentos e com técnicas de fixação mais modernas, a dor é bem controlada.

- “Uma conhecida operou e depois a joanete voltou “: se apenas for removida a saliência óssea sem corrigir o alinhamento do osso, não sera resolvido o problema.

- “Tem que ficar um tempão de gesso” : no momento de corrigir o desvio ósseo é realizado uma “pequena fratura “no osso. Antigamente, colocávamos o gesso para aguardar a consolidação desta fratura, hoje utilizamos um parafuso que mantem a fratura fixada de forma rígida , evitando o uso do gesso.

Cuide dos seus pés!
Eles são a sua base de sustentação.

Luxação do ombro

Luxação do ombro

A articulaçao do ombro funciona como uma "bola encaixada em uma taça". A luxação do ombro ocorre quando a "bola" (cabeça do úmero - osso do braço) é deslocada para fora da "taça" (Glenóide).



Ela ocorre geralmente devido traumatismos (queda , acidentes de carro/moto, ..)

Existem dois tipos basicamente de luxação do ombro :

- Subluxação : a cabeça do umero desloca parcialmente e de forma espontânea retorna para o seu encaixe

- Luxação completa : a cabeça do umero desloca totalmente do seu encaixe e geralmente e necessário o paciente procurar um pronto-socorro para que um médico coloque o ombro no lugar (procedimento de redução da luxação) .


Redução da luxação do ombro

Pacientes com quadro de luxações de repetição geralmente requerem tratamento cirúrgico. A cirurgia na maior dos casos pode ser feito pelo procedimento de Artroscopia. Na cirurgia é feito a reinserção de um ligamento (Labrum) com uso de ancoras.

Tendinite Calcárea

Tendinite Calcárea

Consiste na deposição da cálcio dentro de tendões que envolvem o ombro , sendo o mais comum o tendão do musculo supra-espinhal

É uma causa comum de dor no ombro , sendo caracterizado por periodos de Latencia alternados por crises de dor intensa com grande dificuldade para mobilizar o ombro. Ocorre com maior frequencia na faixa etária entre 30 e 50 anos e atinge 70% das vezes o sexo feminino
O exame do paciente associado com radiografias simples permite a realização do diagnóstico.



No periodo de crise de dor o paciente é tratado com medicação anti-inflamatória , imobilização do ombro em uma tipóia , infiltração local , aplicação de gelo e fisioterapia analgésica.



Alguns pacientes após o período de crise permanecem com uma dor residual , principalmente nos movimentos para elevar o braço . Isso geralmente ocorre nos casos de depósitos volumosos de cálcio devido um “bloqueio mecânico” da articulação.
O tratamento cirúrgico é indicado nos pacientes que apresentam crises graves de dor de repetição e naqueles pacientes que permanecem com uma dor residual após a crise e que não melhora com tratamento de fisioterapia e medicação.
Na cirurgia é feito a retirada da calcificação através do procedimento de artroscopia.

Luxação Acromio-Clavicular

Luxação Acromio-Clavicular
A articulação acrômio-clavicular consiste na ligação entre a clavícula e uma proeminência óssea da escápula (omoplata) chamado de acrômio. Ela está situada na região superior do ombro, sendo considerada o ´teto´ do ombro.



Essa articulação é estabilizada por dois ligamentos principais chamados de acrômio-claviculares e coraco-claviculares.

A luxação acrômio-clavicular consiste num desvio da extremidade da clavicula em relação ao acromio , sendo que a gravidade é determinado pelo grau da lesão dos ligamentos


O mecanismo de lesão é geralmente um trauma sobre a região supero-lateral do ombro. Isso ocorre por uma queda sobre a ponta do ombro com o braço junto ao corpo.

O diagnóstico é feito através do exame clinico do paciente associado com radiografias

De acordo com o grau de lesão dos ligamentos , a lux. acrômio-clavicular pode ser dividida basicamente em 3 tipos :
* Grau I – Estiramento do lig.acromio-clavicular (sem ruptura ligamentar)

* Grau II - Ruptura do lig.acromio-clavicular e estiramento do lig.coraco-clavicular

* Grau III - Ruptura dos ligamentos acrômio-clavicular e coracoclavicular


O tratamento no grau I e II é não cirúrgico , sendo feito imobilização com tipóia por 2-3 semanas , aplicação de gelo , medicação anti-inflamatória e fisioterapia

O tratamento no grau III é cirúrgico. Existem diversas técnicas descritas, sendo feito basicamente a redução da articulação (colocação dos ossos no lugar) + fixação com fios metálicos associado com a reconstrução dos ligamenos lesados. Em alguns casos no grau III pode também ser optado pelo tratamento não cirúrgico, principalmente em pacientes idosos, sedentários e com lesão no membro não dominante.

No pós-operatório o paciente permanece imobilizado com tipóia pelo período de 6 semanas , quando então são retirados os fios metálicos e inicia-se a fisioterapia para ganho de amplitude de movimento e fortalecimento. O retorno aos esportes ocorre após 3 meses.

ColunaOmbroCotoveloMãoQuadrilJoelhoTornozelo/PéContato

Capsulite adesiva (ombro congelado)

Capsulite adesiva (ombro congelado)
O ombro é uma articulação que funciona como uma bola encaixada em uma taça. Como em todas as articulações do corpo existe uma capa que envolve toda articulação chamada de cápsula articular.
A capsulite adesiva é uma doença caracterizada pela inflamação e contratura de toda a capsula articular, o que ocasiona dor e restrição de movimento do ombro



O Paciente apresenta inicialmente com um quadro insidioso de dor difusa no ombro (processo inflamatório da cápsula articular) . Numa segunda fase além da dor, começa a apresentar uma perda progressiva da amplitude de movimento do ombro (devido a contratura e aderências da cápsula articular), com dificuldade para elevar o braço e colocar a mão atrás das costas


Existem alguns fatores predisponente para o aparecimento da capsulite adesiva :
* Doenças metabolicas e endocrinas : Bridgman (1972) identificou um significativo aumento de capsulite adesiva em pacientes com diabetes, principalmente nos insulino-dependentes
* Imobilização prolongada do ombro : pos-operatório de cirurgias no ombro, mama ou toracica
* taxa elevada de triglicerideos
* uso de fenobarbital
Mas em alguns casos a capsulite adesiva ocorre sem a presença de nenhum fator predisponente sendo chamada de primária ou idiopatica
A capsulite adesiva deve ser diferenciada de outras doenças que podem ocasionar dor e diminuição da movimentação do ombro :
* Osteoartrose - consiste na desgaste da cartilagem articular . O diagnostico pode ser feito por RX simples
* Lesão do manguito rotador - consiste numa lesão de músculos responsáveis pela movimentação do ombro. Geralmente apresenta uma limitação de movimento ativa maior do que a passiva. Além do exame clinico do paciente o diagnóstico pode ser feito por ressonância Magnética.
* Tendinite calcarea - formação de depósitos de cálcio no ombro que podem ocasionar crises agudas de dor de forte intensidade associado com grande limitação de movimento. O diagnóstico pode ser feito por radiografias simples.





TRATAMENTO

1) medicação - utilizado especialmente na primeira fase, quando a dor é constante , sendo utilizados analgésicos e anti-inflamatórios




2) Fisioterapia – Os principios basicos do tratamento fisioterapico na capsulite adesiva são :
- inicialmente : alivio da dor
- posteriormente:restauração progressiva da amplitude dos movimentos e função
3) Hidroterapia - Os exercicios subaquaticos em piscinas termicas devido a propriedades fisicas da agua de flutuação e ao calor propiciam relaxamento muscular, facilitando os movimentos



4) Bloqueio do n.supra-escapular - é um método de tratamento que pode ser associado com a fisioterapia. o bloqueio desse nervo pode levar a resultados satisfatorios no tratamento da capsulite adesiva.


5) Cirurgia (Artroscopia) - alguns pacientes não respondem ao tratamento necessitando de tratamento cirúrgico
A cirurgia é feita pelo procedimento de videoartroscopia. Através de uma pequena incisão uma ótica é colocada dentro do ombro, pemitindo a visulização interna e ampliada do ombro em um monitorPor outra incisão pinças são colocadas dentro do ombro , podendo ser feito uma limpeza da inflamação para melhorar a dor e liberação de aderências da cápsula articular para melhorar o movimento




Após a alta hospitalar o paciente deve participar de um programa de reabilitação com exercicios preferencialmente subaquaticos para ganho de mobilidade passiva e ativa associados com recursos analgesicos

fratura de clavicula

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A clavicula é um osso subcutâneo , podendo ser palpada abaixo da pele ao longo de todo o seu comprimento



A espessura da clavicula varia , apresentando-se achatada no seu terço distal e tubular no terço proximal. A junção entre essas porções no terço medio da clavicula torna esse ponto enfraquecido , o que poderia explicar a maior frequencia de fraturas nesse local.



A funções da clavícula são :
- conecta o tórax com o ombro
- proteção de importantes estruturas neuro-vasculares que passam sob a clavícula



A fratura da clavícula pode ocorrer geralmente de duas formas
1) queda apoiando a mão ou cotovelo no solo - a força é transmitida pelo braço e dispersando-se ao longo da clavicula, provocando fratura se a força transmitida for maior que a resistencia da clavicula.



2) trauma direto na clavícula - Pode ocorrer em acidentes de carro pela compressão da clavícula pelo cinto de segurança



O paciente apresenta-se com dor e aumento de volume local, podendo ocorrer uma deformidade nos casos de fraturas com desvio



O diagnóstico é confirmado através de radiografias simples



A grande maioria das fraturas do terço medio da clavicula são tratadas de forma não cirúrgica com ótimos resultados. Mesmo que as fraturas deslocadas da clavicula não possam ser posicionadas e mantidas numa posição perfeita (anatômica), o resulta estético é bom e os resultados funcionais são excelentes. Para o tratamento não cirúrgico devem ser feitas as seguintes medidas :

* uso de analgésicos e anti-inflamatórios
* Imobilização (tipo oito ou velpeau) - é utilizado até a consolidação da fratura (cicatrização)



O tratamento cirúrgico pode ser indicado nos seguintes casos :
- fraturas expostas
- pacientes com múltiplas fraturas (polifraturados)
- Lesões neuro-vasculares no local da fratura
- Desvio da fratura com fragmentos ósseos tensionando a pele
- Fraturas com desvio > 2,0cm
Na cirurgia uma das técnicas utilizadas é a redução da fratura (colocação dos ossos no lugar) e a fixação óssea com placa e parafuso









ColunaOmbroCotoveloMãoQuadrilJoelhoTornozelo/PéContatoConsultório - Vila Nova Conceição
Rua Brás Cardoso, 219
São Paulo - SP - CEP 04510-030
Telefone: (11) 3842-2828
Consultório - Hospital Albert Einstein
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Bursite do Cotovelo

Bursite do Cotovelo
Na região posterior do cotovelo o músculo tríceps prende-se no osso para realizar a extensão. Separando este conjunto da pele, existe uma pequena bolsa (“bursa”) que produz um pouco de líquido e serve para evitar o atrito durante a movimentação de flexo-extensão.

Em varias situações, esta bolsa pode inflamar e começar a produzir mais líquido, inchando, podendo ficar quente, vermelha e causar dor, lembrando o cotovelo do “Popeye”.

Causas mais comuns de bursite do cotovelo:

Traumatismo: goleiro que bate o cotovelo no chão ao realizar uma defesa ficar deitado de lado no chão com o cotovelo apoiado manter o cotovelo apoiado na mesa por muito tempo

Gota: quando ingerimos proteína, esta é “quebrada”em amino-ácidos e algu ns cristais. Em alguns indivíduos estes cristais podem se depositar em alguma articulação ou nas “bursas” causando uma reação de inflamação.

Infecção: Pode acontecer de, após um simples arranhão na região posterior do cotovelo, algum micro-organismo penetrar a barreira da pele do cotovelo e acarretar infecção, com a presença de pus dentro da bursa.

Tratamento: Muitos casos melhoram com medicação, aplicação de gelo, repouso, evitando o contato direto e paciência para aguardar o liquido ser reabsorvido. Mas, em algumas situações, é necessário retirarmos o liquido que se encontra na bursa, para analisarmos, excluir infecção e prescrevermos o melhor tratamento

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Tennis Elbow

Tennis Elbow
Está com dor de cotovelo?
A dor na face lateral do cotovelo, chamada de "tennis elbow" (cotovelo do tenista) não acomete apenas jogadores de tênis. Trata-se de uma inflamação nas fibras que prendem os músculos responsáveis pelos movimentos de extensão do punho na parte lateral do cotovelo.
O nosso corpo possui um músculo chamado bíceps, que foi feito para carregarmos peso. No entanto, quando realizamos um esforço (como carregar uma maleta) com a palma da mão virada para baixo, o bíceps fica inativo e todo o peso recaí sobre os músculos que estendem o punho.
No tênis, durante o "backhand", o impacto da bola na corda da raquete é transmitida através da musculatura do antebraço até a sua origem na região lateral do cotovelo, podendo causar inflamação ou até mesmo ruptura. Vários fatores podem desencadear este problema: excesso de treino, má técnica, encordamento da raquete muito duro, grip da raquete errado, jogar com a bolinha molhada, falta de alongamento ou de força no antebraço.
O paciente sente dor e com o tempo pode perder a força, sentindo dificuldade até para dar um aperto de mão no ato de cumprimentar.
Outros problemas, como compressão nervosa no pescoço, lesão ligamentar e artrose, devem ser excluídos.
O tratamento varia de acordo com a gravidade e o tempo de acometimento, incluindo desde repouso, medicação oral e fisioterapia, passando por infiltração local e, em alguns casos crônicos, a cirurgia se faz necessária para resolver o problema.

Dor na coluna durante a gravidez

Dor na coluna durante a gravidez
A presença de dor nas costas é um dos problemas mais comuns durante a gravidez. Estima-se que entre 50-80% das mulheres grávidas, o aparecimento de algum tipo de dor lombar é inevitável.
O mais comum é a dor nas costas aparecer no período entre o quinto e o sétimo mês de gestação, porém pode iniciar-se já a partir da oitava semana.
Mulheres que já apresentavam história pregressa de dor nas costas antes de engravidar são candidatas de risco para sofrer com a coluna.
Durante a gestação, ocorre uma verdadeira transformação no corpo da mulher, uma espécie de preparação para o momento do parto.
Hormônios como a Relaxina e o Estrógeno, provocam uma maior frouxidão nos ligamentos (espécies de “cordas” que unem os ossos) da coluna e da bacia.
Alterações na postura durante a gestação auxiliam na manutenção da posição ereta enquanto o crescimento do feto e o aumento do útero provocam um aumento do peso da mulher (quase 1/5 de acréscimo no peso) e afetam o equilíbrio do corpo.
O aumento do peso é concentrado inicialmente na barriga e os músculos abdominais vão perdendo o seu tônus pela distensão do útero que cresce. Isto acarreta um aumento da lordose lombar e uma sobrecarga na porção inferior da coluna.


NÃO SIM

Existem três tipos mais comuns de dor nas costas durante a gravidez:

1. DOR LOMBAR

Localizada na região inferior da coluna, pode ou não, sentir a dor irradiando para a perna, com contratura da musculatura ao longo da coluna.
Piora com fato de permanecer muito tempo sentada ou em pé.




2. DOR PÉLVICA POSTERIOR (SACRO-ILÍACA)

Quatro vezes mais freqüente do que a dor lombar, a dor que acomete a articulação entre o sacro (final da coluna que se alarga) e a bacia, chamada de articulação sacro-ilíaca.
A dor estende-se para os glúteos e região posterior da coxa, não ultrapassando o joelho. Pode ser bilateral e estar associada com dor na sínfise púbica.
A dor não desaparece rapidamente com o repouso e geralmente persiste por um certo tempo após o nascimento da criança.
20% das mulheres apresentam tanto a dor lombar como a dor da sacro-ilíaca.

3. DOR NOTURNA

Algumas mulheres grávidas apresentam dor exclusivamente durante à noite quando deitadas.
Esta dor estaria relacionada com o acúmulo de fadiga muscular no final do dia.
Outra hipótese é que, durante a noite, com a desativação de vários órgãos, como por exemplo, o estômago, existe uma maior quantidade de sangue circulando para áreas “inflamadas” da coluna.

HÉRNIA DE DISCO

O aparecimento da hérnia de disco durante a gravidez é extremamente rara (1 em cada 10000).

DOR DO PARTO

A dor durante o trabalho de parto é diferente, similar a uma forte cólica menstrual, persistente, aumentando de intensidade e freqüência e não sendo influenciada pela movimentação do corpo como a dor lombar.

FATORES DE RISCO PARA A DOR NA COLUNA NA GESTAÇÃO

•Mulheres que já apresentavam dor nas costas antes de engravidar
•Mulheres que já tiveram vários filhos
•Virar-se na cama
•Subir escadas
•Ficar muito tempo sentada, principalmente com o corpo inclinado para a frente (no computador)
•Levantar –se de uma cadeira baixa
•Sair do automóvel
•Carregar peso
•Girar ou fletir o tronco
•Relação sexual
•Usar sapato de salto alto ( aumenta a lordose)
•Dirigir
•Aumento de peso > 10 kgs durante a gestação
DOR NA COLUNA APÓS O NASCIMENTO DA CRIANÇA

Após o nascimento da criança, o corpo da mulher vai sofrer uma nova transformação, com progressiva diminuição da lordose, e, muitas vezes, neste processo, muitas mulheres apresentam dores na coluna. Isto também é desencadeado pela sua atividade com o bebê, que a coloca em posturas muitas vezes inadequadas durante o processo de amamentação, dar banho ....

TRATAMENTO

No passado as mulheres tinham que aceitar a presença da dor nas costas, simplesmente, como parte do processo da gestação. Hoje em dia sabemos existem causas específicas com tratamentos mais específicos.
O objetivo é manter uma boa função durante a gestação com o mínimo de desconforto.
Lembrar da contra-indicação da realização de radiografias e do uso de anti-inflamatórios durante a gravidez!

•Repouso de lado com um travesseiro entre as pernas •Aplicação de gelo / calor
•Massagem
•Analgésico apropriado por períodos curtos após o terceiro mês
•Acupuntura após o trimestre
•Uso de uma cinta pélvica
•Exercícios de relaxamento e alongamento
•Fortalecimento das estruturas musculares que sustentam o peso
•Trabalho postural / contrabalançar a lordose excessiva
•Condicionamento do modo correto de exercer as rotinas diárias
•Hidroterapia
•Yoga
EVITAR

•Evitar carregar peso
•Evitar exercícios físicos extenuantes
•Evitar “step”
•Evitar mergulho
Não tente tratar-se por conta própria!

A dor nas costas pode também ser causada por algum outro motivo. Procure um médico no caso de estar tendo febre , ardência durante a micção ou sangramento vaginal.

Se você está pensando em engravidar o melhor é um tratamento preventivo!

Dor nas costas

Dor nas costas
EVITE A DOR NAS COSTAS



A dor nas costas é um dos problemas mais comuns no consultório do ortopedista. Com raras exceções, todo mundo ou já teve, ou tem, ou terá dor nas costas.A coluna funciona como uma pilha de tijolos, onde as vértebras mais inferiores sustentam todo o peso. Entre as vértebras existe uma espécie de “almofada gelatinosa”, o disco intervertebral.


Podemos destacar os fatores mais comuns, relacionados com o aparecimento da dor nas costas:

* Causas anatômicas (forma errada de pisar, defeito na formação da estrutura da coluna, diferença entre o comprimento das perna

* Deficiências posturais: hiperlordose, cifose..

* Excesso de peso: mesmo 2-3kgs podem fazer diferença, experimente carregar um bebê o dia inteiro.

* Sedentarismo: passar longo período sentado (a pior posição para a coluna) é muito prejudicial. É importante a cada meia hora dar uma levantada. Além disso, a inatividade enfraquece e encurta a musculatura que dá sustentação para a espinha dorsal.

* Erro na forma de realizar atividades diárias: A coluna é sobrecarregada quando o corpo é flexionado ou rodado. É preciso atenção na forma de sentar, como se abaixar para apanhar algo ou carregar peso. Procure não dormir em um colchão onde a sua coluna afunda.

* Excesso de impacto: algumas atividades esportivas podem acelerar o desgaste, sobrecarregando a musculatura, o disco e até causar fraturas por fadiga na coluna. Entre os esportes onde a coluna é mais castigada, destaca-se a ginástica olímpica, halterofilismo, golfe, maratona. No caso do tênis, o excesso de rotação do tronco e a hiper extensão da coluna no saque, associados ás súbitas mudanças de direção durante o jogo, podem, no caso de algum descuido com o seu corpo, fazer você sair “travado” da quadra.
“stress”:causa um tensionamento da coluna, nossa postura se deteriora; os ombros ``enrolam-se para dentro´´, o pescoço endurece, os músculos ficam encurtados, a respiração se torna mais restrita.

* Stress: : trata-se de um tempero adicional, contribuindo para desencadear a dor lombar. É comum o indivíduo passar por um stress no campo profissional ou afetivo, na hora não sentir dor pela necessidade de ser forte e aparecer com a dor nas costas algum tempo depois, muitas vezes quando o problema já passou.

* Artrose: ocorre espessamento do osso com o aparecimento de saliências (“os bicos de papagaio”) que podem diminuir o espaço para a passagem dos nervos.

* Osteoporose: o osso fica mais poroso e pode sofrer achatamento da vértebra, fato que pode ser bem doloroso, tornando o indivíduo mais baixo e encurvado.
Hérnia de disco: Com a sobrecarga, já a partir dos 25 anos, o disco começa a sofrer um processo de desidratação, tornando-se mais frágil e podendo sofrer um abaulamento, a hérnia de disco que acaba por comprimir a saída dos nervos da coluna, causando dor irradiada para a perna.

Causas não ortopédicas: cuidado! A dor nas costas pode ser reflexa de outro problema, como por exemplo, cálculo renal, tumor de próstata ou pancreatite.
Se você se enquadra em algum destes fatores procure prevenir a dor e não deixá-la se instalar e prejudicar a sua qualidade de vida.


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Fratura por estresse no atleta

Fratura por estresse no atleta
Se você foi contagiado pela “febre da corrida”, e começou a intensificar os seus treinamentos para superar seus limites na próxima maratona, cuidado!Você pode acabar sofrendo uma fratura de estresse.
Trata-se de uma lesão causada por sobrecarga repetitiva no osso, que acaba produzindo uma fratura por fadiga. Algo semelhante ao que ocorre com um clip de papel; quando dobrado várias vezes, acaba quebrando.
Qualquer atleta com dor na perna, persistente, durante a atividade física deve suspeitar de fratura por estresse. É mais comum em mulheres atletas, que não menstruam e não ingerem cálcio suficiente. Em 50% dos casos, o osso acometido é a tíbia.

Pode ser relacionada com vários fatores, tais como:
• Erros de treinamento (aumento brusco da intensidade dos treinamentos, intervalo de repouso insuficiente, uso de calçado impróprio, treino em piso inadequado).
• diabetes, alterações de tireóide
• tabagismo, alcoolismo
• causas anatômicas (diferença de comprimento entre as pernas,forma errada de pisar , assimetria muscular)

O diagnóstico precoce é importante para um melhor prognóstico. A radiografia pode não mostrar a fratura nas primeiras semanas, sendo necessários exames mais elaborados.
O tratamento é baseado no repouso do osso afetado. Dependendo da gravidade da lesão, pode variar desde o simples afastamento temporário da corrida (06-08 semanas), até uso de muletas e imobilização da perna.Em casos severos pode ser necessário o tratamento cirúrgico.

O papel do calor na reabilitação do atleta

O papel do calor na reabilitação do atleta
Durante a prática esportiva o atleta acaba convivendo com a dor, seja ela motivada pelo excesso de treino, técnica inadequada ou por traumatismos diversos.
Existem várias formas de tratamento para alivio da dor e retorno funcional ao esporte. A terapia empregando o calor é utilizada há muitos anos, associada com o conforto e relaxamento que proporciona.
É importante avaliar a causa da dor do atleta para empregarmos o melhor tratamento.
Casos de traumas agudos, onde existe inchaço, o melhor é utilizar gelo nas primeiras 72 horas, para diminuir o calibre dos vasos e evitar a formação de um hematoma maior. Após este período, o calor é uma opção terapêutica.
No caso da dor nas costas do atleta, algo muito comum, que apresenta inúmeras causas (excesso de sobrecarga na região, desequilíbrio muscular, erro na pisada, falta de alongamento, estresse ou por deficiência postural); a dor estimula, como defesa, a contratura reflexa da musculatura da região, que, após algum tempo contraída entra em fadiga e amplia a localização da dor.

Como o calor pode ajudar?

O calor relaxa a contratura das fibras musculares, diminuindo o espasmo local e contribuindo para melhora da dor através de vários mecanismos:

•O calor dilata os vasos sanguíneos da musculatura da coluna, isto permite maior fluxo de oxigênio e nutrientes, ativando o metabolismo celular contribuindo para a cicatrização do músculo lesado e analgesia.
•O calor estimula os receptores de sensibilidade da pele, diminuindo a transmissão do sinal de dor para o cérebro.
•A aplicação de calor facilita o alongamento dos chamados “tecidos moles” ao redor da coluna (músculos, ligamentos, aderências), diminuindo a rigidez provocada pela lesão e aumentando a flexibilidade necessária para suportar a carga de exercícios.
Existem várias formas de proporcionar este calor terapêutico:

•Banho quente
•Almofada térmica
•Bolsa de água quente
•Compressa quente
•Adesivo
•Forno de Bier
•Ultrassom
•Ondas curtas
É interessante, combinarmos o uso do calor com outras técnicas, necessárias de acordo com cada caso, (fisioterapia, uso de palmilhas, correção postural, medicamentos, uso de colete...) para evitar que o problema retorne.

Lesões da mão no esporte

Lesões da mão no esporte
Na grande maioria das atividades esportivas, a presença da mão se faz necessária, desempenhando papel importante na integração da força com a coordenação.
A mão é uma das partes mais exposta e vulnerável do corpo humano, e dados estatísticos comprovam que, cerca de ¼ das lesões esportivas atingem a mão ou o punho.
Cada esporte tem os seus riscos de lesões mais freqüentes, como descreveremos mais adiante.
É importante o diagnóstico precoce e o tratamento adequado, pois o atleta necessita de 100% de recuperação, para um perfeito desempenho.



AVULSÃO DE TENDÃO FLEXOR PROFUNDO DOS DEDOS



É uma lesão geralmente encontrada nos atletas praticantes de judô e jiu-jitsu e também no rúgbi e futebol americano, freqüentemente não diagnosticadas de imediato.
Ocorre durante a extensão forçada do dedo na máxima contração do músculo flexor profundo dos dedos, como quando o atleta agarra a camisa do outro,por exemplo. Isto ocasiona arrancamento do tendão flexor profundo dos dedos da sua inserção, na base da falange distal, podendo ou não haver fratura associada da falange distal.
Durante o exame físico notamos a incapacidade do paciente em flexionar a ponta do dedo, com o dedo fixo em extensão. Na radiografia podemos encontrar um arrancamento ósseo da base da falange distal, no ponto de inserção do tendão. O tratamento consiste na reinserção do tendão/ osso na base da falange distal.



FRATURA DO BOXER

As fraturas do colo do quinto metacarpiano, são conhecidas como a fratura do “boxer”, onde o desvio volar do fragmento distal é causado pelo impacto direto do punho fechado, como em um soco no boxe.
O tratamento dessas fraturas pode ser conservador, através de uma redução e imobilização gessada, ou nos casos onde a fratura é instável, o tratamento cirúrgico está indicado para manter a redução dos fragmentos ósseos.



LESÃO DO PUNHO NO TÊNIS



Na região do punho existe uma estrutura triangular, conhecida como ´´o menisco do punho´´, que é a fibrocartilagem triangular. Ela conecta os ossos do antebraço (rádio e ulna) ao punho com importante função de estabilização no movimento de rotação e amortecendo a força de preensão.
Nos jogadores de tênis, existe uma incidência aumentada de lesões da fibrocartilagem triangular.
Entre os fatores predisponentes, destacamos:



pacientes que apresentam a ulna mais longa que o rádio
excesso de treinos, com microtraumas repetitivos
relacionado com trauma, como uma queda, por exemplo


O paciente sente dor na borda ulnar do punho com dificuldade de suportar o peso sobre a mão espalmada (ex: dor para sair da piscina). É necessário descartar a presença de tenossinovite do extensor ulnar do carpo, que pode ser a causa da dor.
A lesão pode ser uma perfuração central na fibrocartilagem ou uma desinserção da mesma de um dos seus três vértices.
O tratamento pode variar desde, imobilização da rotação do punho ou tratamento cirúrgico por artroscopia do punho, onde através de dois furos, realizamos o desbridamento da lesão central ou a reinserção da lesão periférica.



LESÃO DA MÃO DO ESCALADOR


Com o aumento do interesse na prática de escalada, seja ela ´´indoor´´ ou ´´outdoor´´, notamos uma maior incidência de lesões que acometem as mãos, comuns nesta modalidade atlética.
O grande esforço de galgar altitude com a força das mãos pode acarretar desde bolhas na mão até lesões no sistema que rege o movimento dos dedos.
Na região da palma dos dedos, existe um sistema de presilhas que prendem os tendões flexores ao osso. São as polias flexoras. Sem estas estruturas, ao flexionarmos os dedos, os tendões ficariam balantes.
A solicitação dos dedos na escalada esportiva pode causar lesão na polia, fato que provoca dor e dificuldade para flexão do dedo
O tratamento consiste em fazer uma nova polia com enxerto de tendão flexor.


FRATURA DO GANCHO DO HAMATO NO GOLFE

São fraturas encontradas em atletas que realizam esportes onde se utilizam raquetes ou tacos, como golfe, tênis ou beisebol. O gancho, ou hâmulo, do hamato é um osso proeminente localizado na borda ulnar da palma da mão,e apresenta íntimo contato com o nervo ulnar.
Quando o atleta segura a raquete ou taco, o final da empunhadura acaba se chocando com o gancho do hamato e pode dependendo do excesso de uso causar uma fadiga óssea e causar uma espécie de fratura por stress do gancho do hamato (H), irritando o nervo ulnar.
Em geral, os atletas se queixam de dores na borda ulnar da mão, na base da eminência hipotenar, fato que atrapalha a preensão do taco. Podem apresentar formigamento e dormência no dedo mínimo.
O diagnóstico é melhor comprovado através de exame de tomografia computadorizada do carpo.
Se diagnosticado precocemente, a imobilização gessada garante a consolidação. Porém, na maioria dos casos o diagnóstico é tardio e o fragmento fraturado dificilmente consolida, o que mantém os sintomas, e o tratamento deve ser cirúrgico com liberação do nervo acometido e ressecção da parte fraturada do gancho do hamato.



NEURITE DO CICLISTA


Os ciclistas adeptos de longo percurso podem apresentar formigamento nos dedos, especialmente no dedo anular e dedo mínimo.
Isto ocorre, pois a mão apoiada em extensão sobre o guidão deixa o nervo ulnar exposto á compressão ao nível do punho.
É importante encorajar o ciclista a alterar a posição da mão para evitar compressão crônica. Normalmente a alteração de sensibilidade e o formigamento desaparecem em minutos ou horas após cessar a compressão, mas em alguns casos pode persistir por semanas ou meses, sendo necessário evitar a bicicleta, manter o punho em repouso e fazer uma investigação da função do nervo. Casos crônicos, que não melhoram com o tratamento conservador, podem requerer a descompressão cirúrgica do nervo.

Fratura de "stress" bilateral da tíbia: um raro caso de tratamento cirúrgico *

Fratura de "stress" bilateral da tíbia: um raro caso de tratamento cirúrgico *

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ALEXANDRE ALVES RODRIGUES, SÉRGIO REMIGIO DOS SANTOS COELHO, JOSÉ DA SILVA RODRIGUES
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INTRODUÇÃO

Fraturas de stress acometem principalmente pessoas que estão submetidas a atividade física intensa; tais como bailarinos, recrutas militares, corredores e atletas (4,6,11) . Essas fraturas teoricamente seriam provocadas por forças cíclicas repetidas que ultrapassariam a resistência máxima do tecido ósseo(1). Normalmente, o tratamento dessas lesões é de abordagem conservadora, porém eventualmente pode precisar de intervenção cirúrgica(4). É apresentado um caso de fratura de stress bilateral da tíbia em uma bailarina profissional que necessitou de tratamento cirúrgico.

RELATO DO CASO
V.A.R., sexo feminino, 34 anos, branca, bailarina profissional. Em janeiro de 1988, começou a sentir do-res na face anterior de ambas as pernas. Inicialmente, referia que as dores aconteciam após os exercícios de balé, principalmente saltos. As dores foram piorando gradativamente, tornando-se presentes até em longas caminhadas. Em abril do mesmo ano, procurou assistência médica no Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Pernambuco.

No exame físico, apresentava dor à palpação da crista tibial, 1/3 médio superior à direita e 1/3 médio à esquerda, bem como aumento de volume nas referidas regiões. Naquele momento, foram realizadas radiografias nas incidências ântero-posterior, perfil e oblíquas; eviden-ciou-se solução de continuidade e espessamento da cortical ântero-medial de ambas as tíbias, associados a reação periostal (figs. 1 — A e B e 2 — A e B). Nessa ocasião, foi diagnosticada fratura de stress de ambas as tíbias.

Decidiu-se pela interrupção das atividades profissionais da paciente e observação. Não se cogitou de nenhum tipo de imobilização, em virtude da bilateralidade da fratura.

Em setembro, a paciente foi à Europa, acompanhando o cônjuge. Na Suécia, consultou-se com um ortopedista, que realizou exames radiográficos, inclusive tomografia computadorizada, e recomendou continuar em repouso relativo, concordando com nossa orientação.

Em janeiro de 1989, portanto um ano após o início dos sintomas, procurou um ortopedista na Holanda, que solicitou novas radiografias e disse que as fraturas estavam consolidadas e que a paciente poderia voltar a dançar. Confiando nas orientações médicas, a paciente voltou às suas atividades profissionais, inclusive tendo-se apresentado como solista no Teatro Municipal de Groningen (Holanda); porém, a paciente voltou a sentir do-res. Retornou ao mesmo médico, que falou que o problema da dor era “desnutrição”, já que a mesma era do Brasil. Continuando a sentir dores, entrou em contato telefônico com seu médico no Brasil, que lhe recomendou parar novamente de dançar, até o retorno definitivo ao seu país.



De volta em agosto de 1989, persistiam as dores aos esforços fisicos. Foi realizado exame radiográfico, que comprovou a permanência da fratura. Continuou sem exercer as atividades profissionais.

Em abril de 1990, após dois anos do diagnóstico, continuavam presentes as fraturas nas radiografias (fig. 3 — A e B). Nessa ocasião, decidiu-se pelo tratamento cirúrgico, que consistiu em enxertia óssea por deslizamento segundo a técnica de Albee(2) (fig. 4). No pós-operatório imediato, foi utilizado aparelho gessado coxopodálico bilateralmente, por dez dias. Após esse período, colo-camos tutores de polipropileno para tíbia tipo ‘‘Sarmiento”, liberando a deambulação completamente. Três semanas após o procedimento cirúrgico, quando a paciente se vestia sem os tutores, sofreu uma queda, que provocou fratura na tíbia direita, ao nível do limite superior da corticotomia. Novamente colocamos aparelho gessado coxopodálico à direita, até o desaparecimento das dores, e voltamos a utilizar o tutor por cinco semanas no lado direito, quando então a fratura acidental já estava consolidada (fig. 5).



Em novembro de 1990, as radiografias mostravam total integração do enxerto (fig. 6); liberamos a paciente para retornar às suas atividades profissionais.



A radiografia mais recente, de 25 de outubro de 1991, mostra total ausência da linha de fratura de stress em ambas as tíbias (fig. 7).

DISCUSSÃO
Fratura de stress geralmente ocorre em grupos de pessoas jovens submetidas a atividades físicas intensas, tais como recrutas militares, bailarinos, corredores e atletas em geral(4,6,11) .

Em concordância com a literatura, nossa paciente é uma bailarina professional, estando portanto incluída em grupo de risco para sofrer tal lesão.

Esse tipo de fratura ocorre principalmente em ossos das extremidades inferiores, tais como metatarso, fíbula, fêmur, calcâneo e, com mais freqüência, a tíbia(6,9) , podendo nesta estar localizada no terço médio, inferior ou superior. Segundo Burrows(4), em bailarinos a fratura se localiza mais freqüentemente no terço médio, como ocorreu em nosso caso.

Fraturas por fadiga são um problema de medicina esportiva, mas a verdadeira incidência em atletas e corredores não é completamente conhecida, variando de 2 a 31% em trabalhos realizados em recrutas militares(3,9) . Parece que pessoas da raça branca têm probabilidade duas vezes maior para desenvolver este tipo de lesão do que indivíduos da raça negra(3), assim como o sexo feminino seria dez vezes mais propenso a adquirir estas fraturas do que o masculino(11).



Giladi & col.(7), em 1987, acharam correlação entre o diâmetro médio-lateral da tíbia e a incidência de fratura de stress. Segundo esses autores, quanto menor o diâmetro, maior a possibilidade de ocorrer fratura, o que explicaria o fato desta lesão ser muito mais freqüente em mulheres.

Teoricamente, estas fraturas ocorrem em tecido ósseo normal submetido a forças cíclicas repetidas que ultrapassariam a resistência máxima do osso, porém sem serem suficientes para provocar uma fratura aguda completa. Excesso de exercícios provocaria fadiga muscular alterando a distribuição do stress e levando a produção de altas forças de compressão e tensão(l). Indivíduos submetidos a treinamento severo podem desenvolver forças várias vezes superiores ao peso de seu corpo, na interface entre o pé e o chão durante corridas ou saltos (8). Supõe-se que a absorção pelo osso dessas forças cíclicas repetidas e daquelas produzidas pela ação muscular dinâmica produziria fratura de stress (5).

Em relação aos bailarinos, parece que o momento do salto durante os treinamentos poderia provocar este tipo de fratura(4). Nossa paciente referia que a maior intensidade da dor ocorria durante os exercícios de salto.

Clinicamente, a fratura de stress se apresenta com uma história de dor que vai se tornando mais severa com o passar do tempo. Inicialmente, a dor é sentida no final dos exercícios, mas gradualmente vai se tornando mais freqüente. Pode ocorrer discreto edema localizado nas fases iniciais e posteriormente um espessamento definido na superfície subcutânea da tíbia no local da fratura. Pode não haver alterações radiológicas, que geralmente se manifestam duas a quatro semanas após o início dos sintomas. Elas caracterizam-se por reação periosteal e uma estreita linha transversa radioluscente que geralmente acomete um único córtex, podendo acometer ambos. É importante salientar a importância das incidências oblíquas, já que algumas vezes são as únicas que podem mostrar a formação de osso novo, antes que qualquer linha de fratura seja visível(5).

A cintilografia óssea é um método diagnóstico bastante útil nestes casos, principalmente nas fases iniciais, quando ainda não há alterações radiológicas(5,9,10) . Ape-sar de não termos realizado este método propedêutico, devido ao nosso primeiro estudo radiológico já ter apresentado as fraturas, pensamos que, na suspeita clínica de fratura de stress, este exame deverá ser realizado, por ser um método de alta sensibilidade, apesar da baixa especificidade.

O tratamento da fratura de stress tem como objetivo o retorno do paciente às suas atividades completas, através da reintrodução gradativa destas atividades num ritmo adequado que permita a remodelação do tecido ósseo adaptando-o aos stresses físicos necessários.

O repouso é extremamente importante e provavelmente a única parte essencial do tratamento (5). O paciente deverá abster-se de todas as atividades que produzam sintomas. Naqueles que continuam a apresentar dor com as atividades diárias comuns, pode-se usar um aparelho gessado abaixo do joelho(4). Vale salientar que nossa paciente só sentia dores aos esforços físicos intensos, razão pela qual não utilizamos imobilização para o tratamento das fraturas.

Apesar do tratamento conservador ser efetivo na grande maioria destas lesões, alguns casos requerem intervenção cirúrgica (4).

Em nosso caso, não houve evolução satisfatória com o simples afastamento das atividades e o repouso relativo. Após dois anos do diagnóstico e início do tratamento conservador, a paciente continuava com sintomas e o traço de fratura permanecia evidente nas radiografias. Decidimos então pelo tratamento cirúrgico, o qual mos-trou-se efetivo, permitindo o retorno da paciente às suas atividades integrais num periodo de dez meses. Até este momento, a paciente continua exercendo suas atividades profissionais sem limitações.

REFERÊNCIAS

Baker, J., Frankel, V. & Burstein, A.: Fatigue fractures: biomechanical considerations. J Bone Joint Surg [Am] 54: 1345-1346, 1972.

Boyd, H.B.: Delayed union and nonunion of fractures, in Creshaw, A.H.: Campbell’s operative orthopaedics, Saint Louis, 1963. Cap. 8, p. 633.

Brudvíg, T.J.S., Gudger, T.D. & Obermeyer, L.: Stress fractures in 295 trainees: a one-year study of incidence as related to age, sex and race. Milit Med 148: 666-667, 1983.

Burrows, J.H.: Fatigue in fracture of the middle of the tibia in ballet dancers. J Bone Joint Surg [Br] 38: 83-94, 1956.

Devas, M.D.: Stress fractures of the tibia in athletes or “Shin Soreness”. J Bone Joint Surg [Br] 40: 227-239, 1958.

Giladi, M., Milgron, C., Kashtan, H., Stein, M., Chisin. R. & Dizian, R.: Recurrent stress fractures in military recruits. J Bone Joint Surg [Br] 68: 439-441, 1986.

Giladi, M., Milgron, C., Sinkin, A., Stein, M., Kashtan, H., Margulies, J., Rand, N., Chisin, R., Steinberg, Z., Aharonson, Z., Kenden, R. & Frankel, V.H.: Stress fractures and tibial bone width: a risk factor. J Bone Joint Surg [Br] 69: 326-329, 1987.

Mann, R.A., Hagy, J.L., White, V. & Liddel, D.: The initiation of gait. J Bone Joint Surg [Am] 61: 232-239, 1979.

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Lesões tendíneas no pé e no tornozelo do esportista

Outubro - 1993

Lesões tendíneas no pé e no tornozelo do esportista*

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OSNY SALOMÃO, A. EGYDIO DE CARVALHO JR., TÚLIO D. FERNANDES, IRINEU H. TRALDI FILHO, JOÃO DE CARVALHO NETO
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A grande maioria das lesões tendíneas ocorre devido ao over use, isto é, o excesso de trabalho realizado por um determinado tendão levando-o à fadiga. Como conseqüência, temos uma reação inflamatória e às vezes roturas parciais ‘‘crônicas” ou roturas agudas, ditas subcutâneas, como acontece freqüentemente com o tendão de Aquiles. Lipscomb(14) demonstra em seu trabalho que os tendões do homem não suportam mais que 1.500 a 2.000 manipulações por hora.

Com os meios modernos de diagnóstico por imagem, as patologias tendíneas estão sendo mais freqüentemente diagnosticadas e convenientemente tratadas, seja de maneira incruenta ou cirúrgica.

Evidentemente que as entesites também podem acontecer por microtraumas sucessivos nos pés dos atletas ou esportistas amadores.

Na prática diária, o que temos visto são determinadas ‘‘preferências” por alguns tendões, dependendo do tipo de esporte praticado. Assim, a maior freqüência da patologia crônica ou da rotura aguda do tendão de Aquiles é evidenciada nos futebolistas e com menor freqüência nos tenistas e bailarinas. A rotura do tendão tibial posterior geralmente é de diagnóstico tardio, sendo portanto chamada de rotura ou disfunção crônica e esteve presente na maioria dos nossos casos, em indivíduos que praticavam tênis e corrida. Já as alterações patológicas dos fibulares, principalmente o fibular curto, foram mais comumente encontradas nos praticantes de basquetebol, que também apresentaram lesão do tendão de Aquiles com menor freqüência.

As lesões dos fibulares ocorrem raramente; Evans(5) relata um caso de lesão completa do fibular curto em um jogador de futebol com 20 anos de idade e Davies (4) apresenta um caso de lesão de fibular longo em um atleta de 26 anos de idade com síndrome compartimental lateral. Konradsen(13) parece ser o primeiro a descrever, em atletas, a rotura completa dos dois fibulares num praticante de cross-country skier, embora anterior. mente Abraham & Stirnaman (1) tivessem descrito essa lesão em uma paciente diabética com 48 anos de idade, não esportista. Cross (3) relata um caso de rotura completa do fibular curto em uma bailarina de 23 anos de idade que apresentava também agenesia do fibular longo. Shoda(22) apresenta um caso de rotura longitudinal (parcial) em ambos os tendões em um jogador de rugby de 22 anos de idade.

Não tão infreqüente quanto os fibulares, as lesões do tibial posterior, apesar de raras, têm sido descritas com maior freqüência. Primariamente, a rotura do tibial posterior, seja ela completa ou parcial, incide mais em adultos de média idade (+ ou — 40 anos) (6,9,12,16) , e mais raramente na população jovem que pratica esporte(15). Saillant(19) descreve 11 pacientes com rotura do tibial posterior, todos atletas de diversas modalidades esportivas. Woodst(27) relata seis casos de rotura, total e parcial, em atletas.

Snook (23) e Clancy(2) relataram casos de tendinite de Aquiles e Puddu(18) classificou as disfunções do tendão de Aquiles.

Hattrup & Johnson(8), após longa revisão sobre ‘‘roturas do tendão de Aquiles”, concluem que sempre se deve pensar no tratamento cirúrgico nos pacientes jovens e que praticam esporte.

MATERIAL E MÉTODO
Nosso material constou de pacientes com lesões nos tendões de Aquiles, tibial posterior, fibular curto e flexor longo do hálux, sendo este último infreqüente.

Todos os pacientes avaliados eram esportistas amadores ou profissionais e foram classificados na tabela a seguir:



TRATAMENTO
As roturas agudas e as roturas parciais ‘‘crônicas” (onde o tratamento conservador falhou) do tendão de Aquiles foram tratadas cirurgicamente com sutura térmi-no-terminal com aço ou seda ou fios absorvíveis do tipo dexon ou vicril (n° 1 ou 2) com pontos tipo Bunnel.



Não foi necessária a utilização de ligamentos ou tendões artificiais.

Nos casos diagnosticados tardiamente, isto é, em que decorreram alguns meses da lesão ao tratamento, a sutura término-terminal não foi possível (um dos nossos pacientes foi operado oito meses depois da lesão). Nestes casos, fizemos a reconstrução com o fibular curto à maneira de Teuffer(24) modificado por Turco(25).

Nos casos de rotura crônica ou tendinite (figs. 1 e 2), foram tentados tratamentos conservadores, como fisioterapia (OC, US e elevação do salto) e uso de antiinflamatórios não hormonais; nos casos em que não houve melhora, foi feito tratamento cirúrgico com múltiplas incisões longitudinais no tendão e ressecção da parte necrosada à maneira de Saillant(20) (fig. 3), com a única diferença de que suturamos o que foi incisado e utilizamos imobilização gessada por três a quatro semanas. Estes esportistas só retornaram a suas atividades em torno de três a seis meses. A técnica foi utilizada em três casos com bons resultados.

Em relação à disfunção do tibial posterior, que vai desde a sinovite até a rotura completa, seguimos a classificação de Johnson(11) e obtivemos: zero pé com lesão do tipo I — desinserção do navicular; quatro pés com lesão do tipo II — rotura no meio do tendão; um pé com lesão do tipo III - rotura longitudinal (parcial); um pé com lesão do tipo IV — sinovite; um pé com luxação anterior.

Estes casos, com exceção da luxação aguda, evoluíram para lesões crônicas, com sintomas há mais de oito meses. O diagnóstico é quase sempre clínico, corroborado pela ultra-sonografia e mais recentemente pela ressonância magnética, sendo que nestes casos o tratamento cirúrgico está indicado. Inicialmente pode-se tentar o tratamento conservador, tais como suporte do arco medial, fisioterapia e antiinflamatórios não hormonais. Nos ca-sos graves e de sintomatologia mais intensa, indicamos o tratamento cirúrgico, que foi realizado em cinco pacientes, sendo que a técnica cirúrgica utilizada dependeu do achado intra-operatório. Nos casos de sinovite, efetuouse sinovectomia; nas roturas longitudinais (fig. 4), fez-se ressecção do tecido necrosado e sutura da lesão com mononáilon 4-0; nas desinserções, utilizou-se a reinserção no tubérculo do navicular após a retirada do tecido cicatricial (tivemos apenas pacientes não esportistas, com patologia degenerativa); nos casos de rotura completa, não houve a possibilidade de sutura término-terminal dos cotos, pois a falha ou o gap entre eles atingiu até 7cm; fez-se então a transferência do tendão do flexor longo dos dedos para o tibial posterior com sutura latero-lateral de Jahss(9), mantendo-se o pé em inversão e com tensão máxima dos tendões (figs. 5, 6 e 7).

Johnson (10) e Mann(16) recomendam, a1ém desta transferência do tendão flexor dos dedos, fazer a inserção deste no navicular, como um reforço para o tibial posterior. Há quem indique artrodese talonaviculocuneiforme, como Pisani(17).

Em relação ao fibular curto, sua patologia inclui sinovite, rotura longitudinal e luxações. As duas primeiras, de indicação cirúrgica, se o tratamento conservador não der bom resultado, o que se faz na cirurgia é o mesmo que já foi descrito para os demais tendões. Nos casos de luxações sintomáticas, aprofundamos o sulco dos fibulares na face posterior da fíbula(26). Todos os nossos casos foram operados e constaram de duas luxações anteriores e três tendinites com roturas longitudinais.



Cuidados pós-operatórios
1) Nos casos de rotura aguda do tendão de Aquiles, com ou sem reforço do fibular curto, foi feita imobilização gessada por um período de 60 a 90 dias, sendo as primeiras três semanas com gesso cruropodálico e, após, gesso suropodálico.

2) Nos outros tendões, a imobilização gessada durou de três a seis semanas em gesso suropodálico.

3) Reabilitação fisioterápica, que constou de quatro estágios: A) recuperação articular; B) reforço muscular; C) treino de propriocepção; e D) reabilitação específica para o esporte.



DISCUSSÃO
Foram estudados 36 pacientes, 22 do sexo masculino e 14 do feminino, sendo 24 com alteração do tendão da Aquiles; seis pacientes com disfunção do tibial posterior; cinco com alteração do fibular curto e um com tenossinovite do flexor longo do hálux. A maioria dos pacienetes foi tratado cirurgicamente, mas, à exceção das roturas agudas do tendão de Aquiles, todas as outras lesões foram inicialmente tratadas de maneira conservadora.

Alguns tendões são mais comumente afetados, dependendo da modalidade esportiva praticada. Assim, a tendinite ou a rotura aguda subcutânea do tendão de Aquiles, embroa possa acontecer em qualquer modalidade esportiva, na nossa amostragem foi mais comum nos futebolistas, seguidos dos tenistas e das bailarinas.



Na lesões do tendão de Aquiles, tivemos como causa principal a rotura aguda (15 pacientes - 12 futebolistas, dois tenistas e uma bailarina), com perdomínio do sexo masculino (14:1) e a faixa etária variando de 40 a 50 anos, todos de tratamento cirúrgico. As outras causas foram a rotura crônica (três pacientes - duas dançarinas e um futebilista), com idade variando de 35 a 40 anos, todos de tratamento cirúrgico. Por fim, tivemos seis pacientes com tendinite de Aquiles (todos corredores), três do sexo feminino e três do masculino, com idade que variou de 40 a 50 anos; em todos foi feito tratamento conservador, com bom resultado.

Em relação ao tibial posterior, preferimos chamar de disfunção do tibial posterior, pois é comum, na presença de uma tenossinovite, a perda total da função des-te tendão, simulando uma rotura. Algumas vezes, mesmo com ressonância magnética, não temos certeza do ti-po de lesão, que só será confirmado no ato cirúrgico.

A disfunção do tendão tibial posterior foi encontrada em seis pacientes, sendo a grande maioria do sexo feminino (5:1), com idade variando entre 25 e 50 anos. Em todos os pacientes, foi tentado tratamento conservador, sem resultado satisfatório; indicamos então o tratamento cirúrgico, em que constatamos duas roturas totais, duas roturas longitudinais e uma sinovite hemorrágica. Uma paciente de 25 anos apresentou luxação aguda do tendão durante uma corrida, sendo feito tratamento conservador (em evolução). Dos pacientes em que foi realizado exame anatomopatológico, encontramos apenas tenossinovite crônica inespecífica.

Um dos pacientes, com diagnóstico prévio de rotura do tendão tibial posterior, foi submetido a cirurgia e encontrada, não uma rotura, mas sim uma tenossinovite hemorrágica que englobava também o tendão flexor longo dos dedos. Foi realizada sinovectomia, com cura total da lesão; o paciente voltou à atividade esportiva normal.

Quanto às alterações dos fibulares, tivemos apenas o fibular curto lesado entre nossos pacientes, apesar de haver descrição de lesão do fibular longo (21).

A tendinite do fibular curto foi diagnosticada em três pacientes (dois do sexo masculino e um do feminino) que praticavam basquete (dois) e atletismo (fundista), todos de tratamento cirúrgico e com idade entre 25 e 30 anos. Também foi encontrada luxação anterior em dois pacientes, um de cada sexo, com idade entre 20 e 27 anos, sendo realizado o tratamento cirúrgico em ambos (esportistas eventuais).

A tenossinovite do flexor longo do hálux foi vista em uma paciente com 18 anos de idade (bailarina), que foi submetida a tratamento cirúrgico, tendo sido realizada sinovectomia total.

CONCLUSÃO
As lesões tendíneas do pé e tornozelo dos esportistas tem sido mais freqüentemente observadas devido ao aumento do número de pessoas que praticam esportes, sejam profissionais ou amadores, em decorrência do aumento do número de academias de ginástica e da propaganda pró-esporte no combate às drogas. As lesões ocorrem pelo uso excessivo dos tendões, levando à sua fadiga. O tratamento conservador deverá sempre prevalecer inicialmente, com exceção dos casos de rotura aguda, nos quais empregamos o tratamento cirúrgico. Nos casos de rotura crônica sem melhora com tratamento conservador, indicamos tratamento cirúrgico.

REFERÊNCIAS

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tratamento das lesões totais do tendão de Aquiles

.: Dezembro - 1996

Estudo clínico, diagnóstico e tratamento das lesões totais do tendão de Aquiles*

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ARNALDO SANTHIAGO LOPES, ROBERTO KATTAN, SERAFIM COSTA, CARLOS E. MOURA, RODRIGO SANTHIAGO LOPES
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INTRODUÇÃO

Este é o último de uma série de quatro estudos clínicos, que foram publicados a partir de 1983 na seção do Comitê de Trauma Esportivo e que correspondem ao tema desenvolvido na tese do concurso de habilitação a Prof. Livre-Docente da Universidade Gama Filho em 1992 – Lesões musculares do atleta.

As lesões musculares dos esportistas continuam sendo tema atualizado e apaixonante para os especialistas que têm a grande responsabilidade de manter em excelentes condições a estrutura osteomioarticular dos atletas, possibilitando assim melhor rendimento físico, técnico e tático.

O aperfeiçoamento dos meios de diagnóstico e a evolução das pesquisas de laboratório possibilitaram a análise das alterações bioquímicas celulares, permitindo melhor conhecimento das modificações anatomofisiopatológicas que acontecem nas lesões do aparelho locomotor.

Nossas observações são experiências vividas, inicialmente, ao longo de uma vida ativa como atleta de competição e, posteriormente, nos poucos mais de 25 anos de atividades profissionais, especializadas em cuidar de atletas.

O diagnóstico precoce correto e o prognóstico de tempo para voltar às atividades são as primeiras informações que devem chegar ao departamento técnico, para avaliação das interferências no desempenho da equipe e, muitas vezes, no resultado financeiro da competição.

Devemos fazer sempre estudo clínico minucioso de cada lesão, com observações práticas anotadas na evolução diária, interpretando e valorizando os meios de pesquisa clínico-laboratoriais que nos ofereceram as melhores condições para um diagnóstico e que possibilitaram uma classificação(31):

A) Lesões musculares produzidas por fatores causais extrínsecos – Contusão muscular: a) leve; b) moderada; c) grave.

B) Lesões musculares produzidas por fatores causais intrínsecos – a) Sem roturas de fibras: 1) cãimbras; 2) contra-tura muscular; 3) estiramento; b) Com roturas de fibras: 1) lesões parciais; 2) lesões totais.

Após o diagnóstico, iniciamos imediatamente o tratamento, seja conservador ou cirúrgico, com planejamento adequado.

ETIOPATOGENIA E ESTUDO CLÍNICO
As lesões totais do tendão de Aquiles causadas por fatores intrínsecos são observadas no início da prática esportiva, quando o alongamento e o aquecimento não são realizados de forma adequada; durante a prática esportiva, quando há condicionamento físico deficiente, e no final do exercício físico, quando, apesar de um bom rendimento atlético, houve excesso de atividade, ocorrendo exaustão.

Os fatores causais mais freqüentes, já estudados na etiopatogenia das lesões musculares, são relatados por diversos autores na literatura internacional.

O alongamento e o aquecimento (Safran)(6,9,11,25,26,29) aumentam a temperatura, a eficiência da contração muscular e a amplitude do movimento das articulações pela redução da rigidez muscular.

Garret desenvolveu estudos de fisiopatologia e biomecânica(14) que permitiram grande avanço nos cuidados profiláticos, diagnóstico e no tratamento das lesões musculares. Comprovaram o grande consumo de energia nas contrações tetânicas, quando comparadas com as contrações sinérgicas, e que as roturas musculares resultam de contrações violen-(13), durante um alongamento forçado e excessivo.

Além disso, é essencial a escolha de calçados adequados, fabricados com reforço de solado e contra-sola, específicos para cada modalidade esportiva, confeccionados com materiais de última geração como o acetato de etilenovinil e o gel de poliuretano, que são configurados para se adaptarem às exigências cinéticas e mecânicas de determinado esporte, principalmente no que tange à absorção de impacto(26). Também os problemas biomecânicos gerados por alterações estruturais (pé cavo, pé plano e suas associações ao calcâneo pronado e supinado, etc.) têm que ser analisados e corrigidos através da utilização de palmilhas compensatórias.

É lícito salientar que a utilização de roupas adequadas ao clima e ao tipo de exercício a ser praticado, como também o estado de conservação e o tipo de relevo do terreno onde ocorrerá o treinamento, merecem atenção, pois a correção de irregularidades evitará que os mesmos se tornem causas ativas das lesões musculares.

Deve-se ter em mente que a fadiga é um fator predisponente na determinação da lesão muscular. Condições climáticas desfavoráveis, como por exemplo temperaturas elevadas, que aumentam a perda de líquidos e eletrólitos através da transpiração, concentração no músculo de produtos metabólicos, que podem levar a distúrbios de coordenação entre agonistas e antagonistas, participam também da gênese das roturas musculares.

O alongamento e o aquecimento dos membros superiores, inferiores e da coluna vertebral, com a obediência das regras básicas, propiciarão melhor flexibilidade e permitirão arranques e alternâncias de ritmo sem risco de lesões.

No repouso, somente 5% dos capilares estão abertos à circulação sanguínea no músculo; à medida que a atividade muscular aumenta, abrem-se, paralela e proporcionalmente, os capilares que fornecerem ao músculo o sangue de que este vai necessitando para seu trabalho. Porém estão contraindicadas as manobras passivas, abruptas para o alongamento muscular, produzindo micro-hemorragias(10), e posterior-mente lesões localizadas sobretudo na área das inserções musculares. O alongamento deverá ser sempre constituído de movimentos ativos, utilizando-se, às vezes passivamente, o peso do próprio corpo, como para alongar a musculatura posterior da coxa e da perna.

Os raios de movimento, que eram inicialmente limitados, gradualmente vão-se ampliando e o sinergismo muscular é atingido, ao mesmo tempo em que há o início da transpiração.

Nos esportes de precisão, verifica-se, a partir deste estágio, uma melhora qualitativa na execução técnica dos movimentos, havendo implementação da resposta muscular ao complexo estímulo-sensorial do sistema nervoso, decorrente das exigências solicitadas pelo desporto em questão.

Após o encerramento dos exercícios técnicos e táticos, o planejamento será complementado com outra sessão de alongamento, para prevenção das dores musculares, produzidas pelo encurtamento das fibras durante a execução de movimentos velozes, saltos e utilização de alavancas com grande potência articular.

O exame clínico minucioso identificará os indivíduos de flexibilidade diminuída, ao medirmos o grau de amplitude de movimento das suas articulações, principalmente a abdução, rotação interna e externa do quadril e flexão do tronco, quando ordenamos tocar os pés com as extremidades dos quirodáctilos.

Durante o exame físico, serão observadas as medidas antropométricas e, às vezes, encontramos discrepâncias no desenvolvimento do tronco e membros inferiores, que alteram o teste da flexibilidade. A convivência diária na preparação física facilita uma identificação perfeita no relacionamento instrutor-atleta, possibilitando a exploração das valências positivas e negativas, na adequação do bom rendimento técnico. O condicionamento atlético (somatório do estado físico, técnico e tático) deficiente é um fator determinante das lesões esportivas do aparelho osteomioarticular. Inicialmente planejamos a estratégia de treinamento básico, para atingirmos o mais rápido possível o condicionamento atlético ideal, e finalmente o que é mais complexo: sua manutenção durante a temporada de competição. A carga de exercícios deverá ser programada, dividindo o grupo em subgrupos e, dentro de cada subgrupo, devemos respeitar a individualidade biológica, considerando o biótipo, peso, característica da massa muscular, faixa etária, características do esporte que pratica e posicionamento na equipe de esporte coletivo.

O uso da biópsia muscular(16) no treinamento é de grande interesse na determinação de fatores como tamanho, tipo, bioquímica da fibra muscular e respostas de adaptação a determinados tipos de treinamentos específicos.

As fibras vermelhas são lentas e as fibras brancas são rápidas. O padrão de pigmentação varia de acordo com a concentração de proteínas contendo ferro, constituindo a mioglobina e as mitocôndrias das fibras, que estão relacionadas com o potencial de consumo de oxigênio.

As fibras vermelhas possuem concentração menor de glicogênio do que as fibras brancas. Isso quer dizer que as fibras vermelhas são lentas e altamente oxidativas e as fibras brancas são rápidas e lançam mão da degradação do glicogênio para lactato, como fonte primária na produção do ATP.

Biópsias de quadríceps atrofiados(2), em atletas portadores de instabilidades do joelho, comparadas com as de joelhos com lesões agudas, porém não portadores de instabilidades, comprovaram uma diminuição de tamanho das fibras rápidas (tipo II, branca). Isso explica as observações na prática esportiva, na deficiência do arranque nos atletas portadores de instabilidade do joelho.

Garrett et al., em 1984(13), estudando a composição histoquímica dos músculos posteriores da coxa, observaram uma proporção elevada de fibras tipo II, que são responsáveis por exercícios de grande força e intensidade; está comprovado que estes músculos produzem forças intrínsecas de grande magnitude.

A metodologia do condicionamento físico tem sofrido evolução constante, com aprimoramento das condições aeróbicas e anaeróbicas, e qualidades de propriocepção, do treinamento com circuito em estações para o desenvolvimento da força, flexibilidade e velocidade e da estruturação muscular, com máquinas isocinéticas que propiciam um músculo mais forte, mais rápido, mais flexível, mais resistente e menos exposto a lesão.

A prática do exercício através dos anos ensina o atleta experimentado a conhecer o funcionamento detalhado do seu corpo diante do esforço físico e a dosar a carga básica e a máxima diária para conseguir determinado rendimento. Esta particularidade caracteriza uma diferenciação entre o atleta de elite e o principiante. O processo torna-se ainda mais complexo quando intervêm os fenômenos da área de equilíbrio emocional, gerando estresse, que são proporcionais à qualidade da competição.

Para a prática de uma corrida saudável, sugerimos os seguintes requisitos essenciais: usar equipamento de qualidade, calçado adequado e roupas leves. Escolher com cuidado o local de treinamento e o horário que ofereça as melhores condições climáticas. É prejudicial a preocupação constante com a marcação do tempo e a distância percorrida.

Nas corridas solitárias, é recomendável a utilização de um walkman jogging, o exercício é sempre mais descontraído com um fundo musical.

As preocupações constantes em nossos afazeres diários produzem hipertonicidade na musculatura eretora da espinha e na da cintura escapular.

Em trabalho detalhado, Brody (1980)(4) caracterizou as lesões dos corredores de acordo com o nível e tipo de treinamento. Ele enfatiza que a intensidade não pode ser aumentada de forma abrupta e indica as alternativas do treinamento, para evitarmos as lesões osteomioarticulares.

Corredores nível I-Esporte recreação – Praticam corridas de 5-32km por semana, ritmo de 5 a 8min/km. Vinte e cinco por cento apresentam lesões como: dores no tríceps sural, síndrome de estresse patelofemoral(8,17), contraturas musculares, dores nos músculos posteriores da coxa, dores lombares, tendinite do tibial posterior, fascite plantar e tendinite do Aquiles.

Corredores nível II-Esporte competição – Praticam corridas de 32-64km por semana, ritmo de 5-6min/km. Trinta por cento apresentam lesões como: tendinite do Aquiles, fascite plantar e fraturas de estresse(24) (fadiga).

Corredores nível III-Longa distância – Praticam corridas de 64-112km por semana, ritmo de 4-6min/km. Trinta e cinco por cento apresentam lesões musculares e ciatalgias.

Corredores nível IV-Maratonistas – São atletas de alto nível, praticam corridas de 112-280km por semana, ritmo de 3,5-4min/km. Cinco por cento dos atletas apresentam lesões.

Triatletas nível V – Praticam exercícios combinados de corrida, bicicleta e natação, 160 a 480km por semana.

Observamos neste nível de atletas uma incidência muito grande de lesões por overuse(3), produzidas pelas múltiplas atividades, falhas de preparo com aquecimento insuficiente, aumento exagerado da intensidade da corrida, dentro da programação, abuso dos treinamentos de corridas intervaladas, isto é, alternância de corridas rápidas e lentas. Na escolha do local, devemos evitar superfícies com grandes elevações ou revestidas de concreto e asfalto.

Em cada passada o impacto na superfície é transmitido para o pé, tornozelo, perna, joelho, quadril e coluna verte-bral(15). Nas corridas subindo a ladeira, as estruturas mais atingidas são: o tendão de Aquiles e músculos eretores da coluna vertebral lombar. Nas corridas descendo a ladeira, aumenta o impacto ao nível dos calcanhares.

Os fatores biomecânicos causam maiores problemas e com mais freqüência nos corredores de níveis I e II; isso é compreensível, porque qualquer anormalidade impedirá o corredor de atingir os níveis de alto rendimento.

Durante a corrida(18), observamos que o pé entra em contato com o solo de 500 a 1.300 vezes por km, o que corresponde a 50-70 vezes por minuto para cada pé, com uma força de duas a quatro vezes o peso corporal, na dependência da superfície do terreno.

O impacto tem que ser absorvido por um calçado especificamente desenhado, ou será transmitido diretamente para a perna e coluna. Alterações estruturais anatômicas que não produzem qualquer tipo de problema na marcha podem produzir lesões durante a corrida.

Os corredores de longa distância, usualmente, tocam o chão levemente na fase de apoio, com o calcanhar-antepé, enquanto que o maratonista de elite toca inicialmente com o antepé e calcanhar levemente, antes da fase final de impulsão, produzida pela flexão do primeiro pododáctilo.

Como os corredores de níveis I e II expõem ao impacto a região lateral do calcanhar, as modificações estruturais diagnosticadas no exame clínico deverão ser corrigidas, para que não haja produção de lesões do sistema osteomioarticular.

Nas arcadas plantares hiperdesenvolvidas (pé cavo), as alterações de apoio são específicas, o mesmo acontecendo com a deficiência do arco plantar medial (pé plano).

As modificações de pronação e supinação do pé não envolvem somente a articulação subtalar; os movimentos são complexos e atingem o membro inferior envolvido.

A supinação participa da estabilização durante o apoio do calcanhar e a fase de propulsão, enquanto a pronação oferece uma melhor capacidade de adaptação à superfície e absorção de choque.

No impacto do calcanhar, o pé está levemente supinado e a tíbia em rotação externa; após o impacto do calcanhar, o pé prona e permanece nesta posição, durante a fase de suporte. Durante a pronação, a tíbia sofre uma rotação sobre o tálus, proporcional ao nível de pronação.

O ângulo Q formado pela linha do músculo quadricipital e o tendão patelar se altera com a pronação e a supinação. No impacto do calcanhar, a tíbia está em rotação externa e o tendão patelar é angulado lateralmente. A pronação determina um grau considerável de rotação interna, reduzindo o ângulo Q.

Qualquer interferência no mecanismo da pronação-supi-nação produzirá sobrecargas anormais no membro inferior correspondente.

Se a pronação é excessiva, o tornozelo se desloca medial-mente e aumenta a rotação interna da tíbia, com repercussões nas estruturas do joelho e pé(22).

A hiperpronação é um mecanismo compensador para o genuvaro, tíbia vara, encurtamento do tendão de Aquiles, gastrocnêmio e sóleo.

O joelho usualmente flete em 30º a 40º, dependendo do tamanho da passada durante a corrida; passadas curtas propiciam angulações de 15º a 20º; a extensão máxima é atingida logo após a fase da impulsão motora, com flexão do primeiro pododáctilo e passagem para a fase aérea.

A posição rotacional do pé é determinada pelo grau de rotação externa ou interna do quadril, torção da tíbia, fêmur e anteversão do colo do fêmur.

A bacia gira sobre o eixo longitudinal do corpo, proporcionalmente à intensidade do balanço dos braços, o qual, através da linha média do corpo, aumenta a rotação da bacia e tronco, podendo causar dores nas inserções dos músculos toracolombares, na crista ilíaca.

No plano frontal a bacia se desloca para cima e para baixo, o lado não apoiado permanece mais baixo, produzindo, nos movimentos de apoio alternado, força de cisalhamento sobre a articulação sacroilíaca e a sínfise púbica. Nas corridas em aclive, tem-se flexão excessiva e permanente da co-luna lombar, que determina grande estresse nos músculos eretores da espinha em seu segmento lombar.

Nas corridas em declive, a coluna lombar está hiperestendida, podendo causar dores lombares, especialmente nos esportistas portadores de hiperlordoses lombares.

A postura deve ser estabelecida com relaxamento total, o tronco perpendicular à superfície do terreno, parte superior do corpo, pescoço e membros superiores relaxados, cotovelos fletidos com angulações de 90-100º e as mãos posicionadas de maneira casual.

Os cotovelos fletidos a 45-50º, membros superiores contraturados colocados no corpo e músculos da face contraídos produzem dores nos ombros, trapézios e músculos peitorais, diminuindo o rendimento e o prazer do exercício.

A prática de exercícios físicos exclusivamente em finais de semana deve ser desaconselhada, pois não permite um condicionamento adequado, sendo as lesões musculares muito mais freqüentes, como, por exemplo, nas atividades esportivas de feriados longos.

As lesões são produzidas quando a preparação é insuficiente, mas também ocorrem quando o planejamento é inadequado ou se observa exagero na execução, que leva à exaustão, com sérias conseqüências, como desequilíbrio metabólico e eletrolítico.

A excelência do preparo atlético é freqüentemente acompanhada de estados eufóricos, durante o treinamento esportivo. Este efeito secundário do exercício físico é atribuído à exacerbação momentânea da secreção de certos neuropeptídeos endógenos como a endorfina, que participam dos sistemas de controle fisiológicos da dor, como por exemplo o gate control medular, fenômeno de grande valia na análise de certos casos de excesso de execução. Assim, quando for detectado um desvio prejudicial das diretrizes de planejamento de um atleta, no sentido de uma prática exagerada, ele terá de ser sanado de pronto ou correr-se-ão graves riscos de lesão do complexo osteomioarticular.

Embora o treinamento intensivo(23) propicie efeitos benéficos para a criança, pode causar lesões musculares graves, lesões cardiovasculares e sérias perturbações psicológicas, como desequilíbrios emocionais.

O microtrauma de repetição e excessos de carga(28) podem causar síndromes compartimentais, dores e contraturas musculares e uma variedade de processos degenerativos e inflamatórios nos tendões.

Os fatores extrínsecos, como erros de planejamento, técnicas ineficientes e superfícies inapropriadas, e fatores intrínsecos, incluindo mau alinhamento e desequilíbrio muscular, são os responsáveis.

Em animais (ratos) submetidos a esforços e exercícios ex-tenuantes(30) (oito horas de corridas a uma velocidade de 17 metros/minuto), observaram-se necrose de fibras e uma resposta de atividade proteolítica seletiva na musculatura.

A capacidade proteolítica ácida estava aumentada no 4º dia, após os exercícios, e parcialmente diminuída após dez dias.

A capacidade proteolítica alcalina não foi afetada na miopatia causada pelo exercício extenuante. Acredita-se que a resposta proteolítica nas lesões agudas, assim como nas atrofias crônicas, é altamente seletiva nas fibras musculares.

As alterações produzidas pelo excesso de calor(27) são muito comuns na prática do futebol americano, com registro de mor-tes por intermação, segundo relatos de Murphy (1984).

Recomenda-se o uso de roupas apropriadas, com o máximo de pele exposta ao ar, avaliação das condições do campo de jogo e provisões de água e eletrólitos. Após a competição, o uso de soluções eletrolíticas e dieta rica em cloreto de sódio.

Kretsch et al.(21) fizeram um levantamento de todos os problemas médicos que aconteceram na maratona de Melbourne (1980), com 5.423 participantes, cuja maioria não eram atletas de alto nível. Observaram que no treinamento as lesões músculo-esqueléticas eram as de maior incidência (30%). Antes da competição, somente 4% dos participantes possuíam um sistema adequado de reidratação; 33% eram portadores de problemas principalmente mioarticulares, outros apresentavam doenças viróticas ou gastrintestinais (41%). Estes participantes teriam suas chances diminuídas em 60% de terminar a corrida.

Durante a prova foram registradas queixas diversas, na maioria sem grande importância, em 92% dos participantes. Somente 6% não terminaram a maratona.

Finalmente, devemos abordar o excesso de peso, que, além de ser extremamente prejudicial ao rendimento técnico do esportista, é também fator predisponente para as lesões musculares. Devemos recomendar dieta alimentar hipocalórica e, como atividades físicas para auxiliar a perda de peso, a prescrição de exercícios: natação e exercícios aeróbicos como bicicleta ergométrica, para evitar sobrecargas nas articulações dos membros inferiores, coluna vertebral e estrutura muscular.

DIAGNÓSTICO
A literatura relata inúmeras tentativas na utilização de exames diversificados para auxílio do diagnóstico diferencial dos diversos tipos de lesões musculares, que facilitassem a programação do tratamento imediato e colocassem o atleta em condições ideais de competição, o mais rápido possível.

Nas roturas totais do tendão de Aquiles, o exame clínico minucioso permite o diagnóstico. Na inspeção, observamos aumento de volume localizado causado pelo edema e hematoma, as alterações grosseiras em relação à morfologia topográfica muscular típica, uma depressão e dores à palpação do tendão ao nível da rotura. A mobilização ativa em flexão plantar é determinada pela ação do músculo plantar delgado e às vezes confunde os menos experientes no diagnóstico diferencial da rotura completa e incompleta. O diagnóstico é confirmado quando colocamos o paciente em postura ortostática com apoio do antepé do membro inferior lesado e observamos a incapacidade funcional de sustentação do peso do corpo.

As dosagens das atividades enzimáticas (transaminases, CPK, aldolase, etc.), a eletromiografia, o exame radiográfico e a termografia em nada favoreceram o diagnóstico diferencial das lesões musculares.

A radiografia será usada(1) para diagnóstico diferencial com lesões ósseas e arrancamentos das inserções tendinosas.

Giannini (1987) enfatizou a importância do exame complementar da ultra-sonografia no diagnóstico e na escolha do tratamento(7,12,15).

A ressonância magnética é um método de investigação de grande utilidade(1): não invasivo, confirma, localiza e avalia a lesão muscular traumática, permitindo uma decisão segura na indicação do tratamento cirúrgico.


A ressonância magnética é o exame complementar essencial para caracterizar as lesões das fibras musculares e planejar a indicação de intervenção cirúrgica precoce, para evitar sérias complicações e seqüelas mioarticulares.

TRATAMENTO
As lesões totais do tendão de Aquiles são produzidas por fatores causais intrínsecos que determinam as roturas das fibras musculares e o tratamento será sempre cirúrgico.

A cirurgia reparadora do músculo ou tendão deverá ser realizada obedecendo as regras básicas, que permitam um tecido cicatricial com ausência de aderências musculares no pós-operatório.

O prognóstico de retorno para as atividades de campo, após a regeneração total, foi de oito a dez semanas. O retorno precoce sem uma programação de reabilitação adequada produzirá lesões recidivantes graves.

DESCRIÇÃO TÉCNICA
Descrição da técnica cirúrgica para reparação da lesão total do tendão de Aquiles (Peres Teuffer)(32): O paciente sob anestesia geral ou peridural é colocado em decúbito ventral; fazemos a limpeza mecânica, com água e sabão, do membro inferior correspondente ao tendão de Aquiles lesionado. Em seguida, procedemos da seguinte forma: 1) instalação do torniquete (Zimmer 2000); 2) anti-sepsia de todo o membro inferior, com três banhos alternados de solução de álcool iodado e éter; 3) os campos cirúrgicos são tecnicamente colocados, deixando a descoberto o terço médio e inferior da perna, tornozelo e pé (figs. 1a, 1b, 1c, 1d); 4) a via de acesso se faz por uma incisão longitudinal lateral ao tendão de Aquiles, extensão média de 6cm, tendo como limite inferior a inserção no calcâneo, interessando pele, tecido celular subcutâneo e bainha de tendão, evitando dissecções excessivas abertura da loja lateral dos músculos fibulares, com identifique causem complicações operatórias relacionadas com a nutrição vascular da pele. O traçado da incisão em baioneta é usado em casos específicos; 5) identificação do nível da lesão completa do tendão de Aquiles; 6) eliminação do tecido degenerado das extremidades rotas do tendão (fig. 1e); 7) abertura da loja dos músculos fibulares, com identificação do fibular curto (fig. 1f). Incisão transversa de 1,5cm ao nível da base do 5º metatarsiano e identificação da inserção do fibular curto, que é tenotomizado (fig. 1g); 8) as extremidades rotas do tendão de Aquiles são aproximadas. Abertura da aponeurose com liberação do músculo fibular curto em toda sua extensão, desde a inserção até 3cm acima do ponto de lesão total do tendão de Aquiles, permitindo boa mobilização e evitando uma torção; 9) o cabo distal do tendão de Aquiles roto é transfixado transversalmente por uma pinça hemostática, 1cm acima de sua inserção no calcâneo, criando um espaço para passagem da extremidade distal do tendão do músculo fibular curto, que fará um arco de apoio em torno da lesão total do tendão, estendendo até a extremidade distal do coto proximal do tendão de Aquiles; 10) a sutura das extremidades dos cabos proximal e distal do tendão de Aquiles será reforçada com a sutura do arco de reforço do tendão do músculo fibular curto – fio mononáilon 3 zeros (figs. 1h, 1i, 1j); 11) após a retirada do torniquete, faze-mos uma hemostasia com instalação de drenagem de sucção a vácuo; 12) fechamento da ferida operatória em três planos, subcutâneo e bainha do tendão com categute 3 zeros e pele com fios mononáilon 3 zeros; 13) curativo compressivo e acolchoado; 14) tala gessada (goteira) – pé em posição neutra (angulação de 90º em relação ao eixo da perna); 15) retirada do dreno de sucção após 24 horas e curativo de revisão.



















Os pontos são retirados com 10-12 dias de pós-operatório e trocamos a goteira gessada por uma bota gessada; marcha com auxílio de muletas canadenses, sem apoio do membro inferior operado. A bota gessada será retirada com 30 dias de pós-operatório; iniciamos o tratamento de reabilitação funcional do tornozelo e pé, estruturação muscular com manobras passivas de contra-resistência para os flexores dorsais, plantares, inversores e eversores, massagens e mobilizações passivas da médio társica e articulações interfalangianas dos pododáctilos.



Numa fase mais avançada, iniciam-se exercícios aeróbicos com bicicleta ergométrica e corridas de ritmo moderado, intensifica-se a estruturação muscular com o uso de aparelhos: mesa flexoextensora e legg-press.

Fazemos um planejamento de exercícios para quadríceps, músculos posteriores da coxa, estabilizadores mediais e laterais do joelho, tríceps sural, flexores dorsais, inversores e eversores do pé, seguindo sempre a mesma rotina de acompanhamento com a fisioterapeuta e professor de educação física.

Os aparelhos isocinéticos(20) permitem uma avaliação e reabilitação com detalhes de precisão; infelizmente, o custo elevado impede sua utilização em larga escala no nosso país.



O período de retorno às atividades normais de competição oscila em torno de 12 semanas (figs. 1k, 1l).

MATERIAL E MÉTODO
No período de 15 anos, 18.095 pacientes foram cadastrados na clínica privada, Centro Médico Esportivo São Francisco da Penitência e no Serviço Médico do Fluminense Football Club.



Observamos que 10.719 (59,23%) pacientes eram portadores de lesões esportivas, das quais 2.670 (24,9%) correspondiam a lesões musculares.



Na nossa amostragem, as lesões musculares predominam no sexo masculino (75%).



As lesões musculares foram mais freqüentes na faixa etária de 18 a 28 anos, período ativo de atletas de competição.

São mais raras na faixa etária abaixo de 18 anos, pela jovialidade da fibra muscular, e acima dos 28 anos, quando diminui a intensidade da atividade esportiva competitiva.



O tratamento conservador apresentou incidência de 94,16% dos pacientes atendidos.

O tratamento cirúrgico ficou reservado para 5,84% dos pacientes, o que corresponde aos índices da literatura internacional.





Os hematomas pós-cirúrgicos foram drenados com boa cicatrização da ferida operatória; em um caso, houve a necessidade de complementação cirúrgica com enxerto livre da pele. As infecções superficiais foram tratadas com antibioticoterapia e não houve seqüelas.

RESULTADOS
Todos os atletas portadores de lesões que se submeteram ao tratamento conservador ou cirúrgico voltaram às suas atividades esportivas habituais, após um período de reabilitação funcional articular, força e resistência muscular.

Período médio de afastamento do treinamento após lesão muscular foi de 8-10 semanas.

CONCLUSÃO
1) Os cuidados profiláticos das lesões musculares deverão ser a preocupação permanente do médico, responsável pelo cumprimento do programa de treinamento e da manuten-ção do estado físico-técnico do atleta de alto nível, durante toda a temporada.

2) Consideramos medidas profiláticas essenciais das lesões musculares esportivas: a) o exame físico criterioso na fase preparatória de iniciação de jovens esportistas, ou no início da temporada dos atletas consagrados; b) o estudo minucioso do planejamento de condicionamento físico de um grupo de atletas, que serão divididos em subgrupos e em determinados momentos terão sua programação individualizada; c) estudo de possíveis correções osteomioarticulares; d) a pesagem antes da iniciação das atividades diárias, a verificação de excessos, assim como as deficiências na recuperação do peso perdido, serão anotadas e as causas investigadas; e) a manutenção diária do campo de treinamento, evitando irregularidades e dureza da superfície do terreno; f) o estudo das condições climáticas: observaremos o equilíbrio hidroeletrolítico, principalmente nos países de clima tropical ou no verão dos países de estações bem definidas. Chamamos ainda a atenção para a participação de competições no exterior, quando teremos, às vezes, que fazer adaptações para os rigores de um clima frio, visto que o desgaste au-menta extraordinariamente, pois o tempo de alongamento e aquecimento tem que ser prolongado. A altitude exige um período de adaptação ao ar rarefeito; um regime de treinamento especializado é adotado e a musculatura do atleta rea-ge de forma diversificada e individualizada.

3) É muito importante a presença do médico especializado no local da competição, para definir a possibilidade de o atleta continuar competindo, ou seu afastamento imediato, para evitar que a lesão muscular se agrave, iniciando o tratamento.

4) Nos acidentes esportivos, o diagnóstico precoce correto e o prognóstico de tempo para voltar às atividades são a primeira informação que deve chegar ao departamento técnico, para uma avaliação imediata da performance da equipe e as interferências no setor econômico.

5) A evolução e aperfeiçoamento dos recursos complementares e meios de diagnóstico, assim como os resultados das pesquisas laboratoriais que estudam os fenômenos fisiopatológicos, para se conhecer as alterações bioquímicas celulares, permitiram o aprimoramento do estudo clínico das lesões musculares, para se chegar ao diagnóstico conclusivo e traçar seu planejamento terapêutico.

6) A utilização da ultra-sonografia e da ressonância magnética contribuiu para a criação de uma classificação e avaliação segura do quadro clínico e orientação do diagnóstico e tratamento. São métodos de investigação de grande utilidade, não invasivos; confirmam, localizam e avaliam a lesão muscular traumática, permitindo uma decisão segura na indicação do tratamento e evitando complicações e seqüelas mioarticulares.

7) Na história clínica, é obrigatória a investigação para definir os fatores causais, que serão eliminados após o tratamento do atleta, antes que sejam liberados para os treinamentos.

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