Minha foto
Araraquara, São Paulo, Brazil
Graduado em Fisioterapia pela Universidade Paulista. Especialização em Quiropraxia pela ANAFIQ- Associação Nacional de Fisioterapia em Quiropraxia. Pós Graduação em Fisioterapia Ortopédica e Desportiva pela Universidade Cidade de São Paulo- UNICID Coordenador do Grupo de Estudos em Postura de Araraquara. –GEP Membro da Associação Nacional de Fisioterapia em Quiropraxia- ANAFIQ/ Membro da Associação Brasileira de Fisioterapia Manipulativa- ABRAFIM/ Membro da Associação Brasileira de Pesquisa em Podoposturologia –ABPQ PODO/ Formação em RPG, SGA, Estabilização Segmentar Lombar e Cervical, Pilates, Podoposturologia, Quiropraxia,Reabilitação Funcional, Kinesyo Tape ,Dry Needling,Mobilização Neurodinâmica, Técnica de Flexão-Distração para Hérnias Lombares e Cervicais. Formação no Método Glide de Terapia Manual. Atualização nas Disfunções de Ombro, Quadril , Joelho e Coluna ( HÉRNIAS DISCAIS LOMBARES E CERVICAIS). ÁREA DE ATUAÇÃO: Diagnóstico cinético-funcional e reabilitação das disfunções musculoesqueléticas decorrentes das desordens da coluna vertebral. AGENDAMENTO DE CONSULTAS PELO TELEFONE 16 3472-2592

REGRAS DO SITE

OS ARTIGOS CONTIDOS NESTE SITE TEM APENAS O INTUITO DE INFORMAR , POR ISSO NÃO FAZEMOS DIAGNÓSTICOS OU TRATAMENTO PELO SITE E EM HIPOTESE ALGUMA QUEREMOS SUBSTITUIR UMA CONSULTA PARA MAIS DETALHES ENTRE EM CONTATO E MARQUE UMA CONSULTA COMIGO (FISIOTERAPEUTA)OU COM SEU MÉDICO DE CONFIANÇA.

ME RESERVO O DIREITO DE RESPONDER APENAS COMENTÁRIOS COM IDENTIFICAÇÃO E E-MAIL E QUE SEJA PERTINENTE AO CONTEUDO DO SITE( NÃO FAÇO DIAGNÓSTICO OU TRATAMENTO PELA INTERNET).

AS PERGUNTAS SEM E-MAIL EM ANEXO NÃO SERÃO RESPONDIDAS.

AS RESPOSTAS NORMALMENTE NÃO SÃO PUBLICADAS POIS RESPEITAMOS A INDIVIDUALIADE DOS PACIENTES ,CADA CASO É ÚNICO.

Translate

Visualizações

Pesquisar este blog

quinta-feira, 26 de abril de 2012

O que é Tendinite do Calcâneo? - causas - tratamento Tendinite do calcâneo é a inflamação e/ou degeneração do tendão de Aquiles. O tendão de Aquiles é o grande tendão localizado na parte de trás da perna que se conecta ao calcanhar. A dor causada pela tendinite do calcâneo pode se desenvolver gradualmente e sem ocorrência de trauma. A dor pode ser uma dor aguda ou dor em queimação. A tendinite do calcâneo deve ser tratada, pois há risco de enfraqueciment e consequentemente o rompimento do tendão
A tendinite do calcâneo é agravada por atividades repetitivas que distendem o tendão, causando inflamação. Em alguns casos, até mesmo manter-se em pé por períodos prolongados pode levar a sintomas da tendinite. A tendinite do calcâneo é um problema comum encontrado em atletas, principalmente em corredores de longa distância. É uma lesão de difícil tratamento em atletas devido ao alto nível de atividade e à relutância em parar ou abrandar seus exercícios. Indivíduos que sofrem de tendinite do calcâneo queixam-se que seus primeiros passos ao se levantar da cama pela manhã são extremamente doloridos. Outra queixa comum é a dor que sentem ao andar após um longo período sentados. A dor geralmente diminui com a atividade. Causa: Há vários fatores que podem causar tendinite do calcâneo. A causa mais comum é a pronação do pé. Durante a caminhada, ocorre a pronação, e, consequentemente, a queda do arco devido à sobrecarga de peso. Isso gera um aumento de tensão no tendão de Aquiles. Outros fatores que levam à tendinite do calcâneo são a escolha de calçados impróprios, alongamento inadequado antes da prática de atletismo, um tendão calcâneo curto, trauma direto (lesão) no tendão, ou uma deformidade do osso do calcanhar. Tratamento e Prevenção: Os atletas, especialmente os corredores, devem adotar um programa completo de alongamento e aquecimento dos músculos. Deve-se diminuir a distância da caminhada ou corrida, aplicar gelo após a atividade e evitar qualquer trecho inclinado. Os atletas devem usar palmilhas ou um apoio para o calcanhar.
A palmilha deve ser feita com materiais macios para absorção de choques. A palmilha ortopédica é utilizada para controlar a pronação, apoiar o arco longitudinal e reduzir a tensão no tendão calcâneo. Se o problema persistir, consulte seu médico.

terça-feira, 10 de abril de 2012

Mecanismos de Lesão na Síndrome do Chicote

Mecanismos de Lesão na Síndrome do Chicote (de Mechanisms of Injury in Whyplash) Tony McNamee, B.Phty, Grad Cert Reha, P.G.Adv.Man.Ther. Visão geral Desde Crowe (Crowe, 1928) que usou o termo “Síndrome do Chicote” para descrever um conjunto de lesões na coluna cervical em 1928, clínicos e pesquisadores tentaram definir e classificar essa condição. Recentemente, um estudo promovido pelo Quebec Task Force em desordens associadas a Síndrome do Chicote definiu-a como: “um mecanismo de aceleração-desaceleração de energia transferido ao pescoço…… O impacto pode resultar em lesões ósseas ou de tecido mole (lesão em chicote) que por sua vez pode levar a uma variedade de manifestações clínicas (Desordens Associadas à Sindrome do Chicote (DASC)).” (Spitzer, ML, LR & JD, 1995) Em anos recentes houve um aumento enorme no conhecimento científico de lesões de chicote, desde classificação e diagóstico até mecanismos de lesão, biomecânica, consequências neurológicas e psicológicas, modalidades de tratamento, questões econômicas e estratégias de prevenção. É amplamente aceito que a incidência de DASC está aumentando globalmente e que há uma minoria significante de pacientes que permanecem incapacitados. Também é conhecido que a severidade da incapacidade decresce com o tempo ainda que as causas da incapacidade a longo prazo não são totalmente conhecidas e compreendidas. Em quase toda sociedade ocidental o custo a comunidade é enorme. Apenas no Reino Unido o custo estimado anual é de 2.5 bilhões de libras que representa 18% do custo total de todos acidentes automobilísticos e aproximadamente 0.4% do produto interno bruto (Gunzburg & Szpalski, 1998). Tão controversa quanto importante são as lesoes da Síndrome do Chicote para o indivíduo e para a sociedade. Em qualquer literatura que se olhe parece haver uma ampla divergência de opinião sobre a validade das desordens associadas à Síndrome do Chicote. O debate concentra particulamente na questão da “síndrome pós chicote” comumente descrita como sintomas persistindo por mais de 6 meses após a lesão. É de certa forma compreensível que a controvérsia exista quando se considera os interesses dos diversos grupos envolvidos. Por um lado há as seguradoras, advogados de defesa e seus médicos experts acreditando que nao há relação da Síndrome do Chicote e o desenvolvimento de dor cervical crônica. Por outro lado há os advogados do cliente lesado, profissionais da saúde e o próprio indivíduo lesado que apoiam fortemente esse link. Classificação Apesar da controvérsia, há um crescente corpo de conhecimento a respeito dos tipos de lesões sofridos por pacientes acometidos pela Síndrome do Chicote e a Quebec Task Force classificou essas lesões em 4 graus dependendo de sua apresentação clínica. 1. Sem sinais físicos mas queixas de dor, rigidez e hipersensibilidade. 2. Problemas no pescoço com sinais músculoesqueléticos* (*Esses sinais podem ser amplitude de movimento diminuida ou áreas hipersensiveis). 3. Problemas no pescoço e sinais neurológicos, como déficites sensoriais/motores ou anormalidades nos reflexos miotendíneos. 4. Problemas no pescoço com fratura ou deslocamento Como mencionado anteriormente, muito está sendo feito para suprir a deficiência de procedimentos investigativos de detecção de lesões ocultas. Taylor, analisando resultados de autópsia de pacientes com lesão na coluna cervical após impacto (incluindo chicote), descobriu que o rompimento no anulo externo do disco e o trauma na cápsula das articulações facetárias eram as lesões mais comuns, geralmente não detectadas em exames investigativos, incluindo a Ressonância Magnética (Taylor & Taylor, 1996). Como sabemos, essas estruturas são bem inervadas e se recuperam vagarosamente o que pode levar a sequelas degenerativas. Também, Barnsley e Bogduk demostraram que 54% de seus pacientes com chicote tinham dor provinda das articulações facetárias (Barnsley, 1994). Além de lesões em ligamentos, disco, músculos e cápsula que são sem sombra de dúvida as mais comuns e importantes sob uma perspectiva fisioterápica, tem se demonstrado o envolvimento de muitas outras estruturas, como lesões arteriais, do tecido neural e cerebral e lesões de ATM. Cinemática Devido as dificuldades no estudo de colunas cervicais humanas, os primeiros experimentos sobre os mecanismos de lesão foram principalmente realizados em animais. McNab inflingiu um trauma experimental em macacos anestesiados e encontrou uma predominância de lesões em elementos anteriores (McNab, 1982). Penning foi o primeiro a desenvolver uma teoria de que o principal mecanismo do trauma era uma hiper translação da cabeça, ao contrário da visão convencional de um movimento em hiperextensão. Ele acreditava que isso iria causar uma instabilidade ligamentar crônica da coluna cervical superior e diminuir o input proprioceptivo causando alteracoes crônicas de postura e equilíbrio (Penning, 1994). Svenson foi o primeiro a descrever o formato em “S” da curva que se forma na coluna cervical na fase inicial do trauma. Entretanto, em seus experimentos, ele enfocou mais nos efeitos do trauma sobre a pressão de fluido no canal vertebral do que em cinemática (Svensson et al, 2000). Panjabi e colegas, em uma série de experimentos usando cadáveres, exploraram ainda mais o fenômeno da curva em “S” e suas implicações (Panjabi, Cholewicki, Nibu, Grauer & Vahdiek, 1998). Eles encontraram duas fases distintas na cinemática das lesões em chicote. A primeira fase é caracterizada pela formação do “S” na coluna cervical, devido a flexão da parte superior e hiperextensão da parte inferior. Isso parece ocorrer no intervalo entre 50-75 ms e se acredita ser a fase mais vulnerável do chicote tendo o maior alongamento dos ligamentos capsulares e alongamento máximo da artéria vertebral. A rotação intervertebral em C6,7 e C7,T1 significantemente excedeu os limites fisiológicos nesse intervalo. Na segunda fase, toda a coluna cervical é extendida e isso ocorre entre 100 a 125 ms. Nenhuma lesão foi observada nessa fase, havendo um grau menor de extensão da parte inferior da coluna cervical. Eles descobriram que a maior parte das lesões ocorrem na parte baixa da coluna cervical devido à hiperextensao que ocorre no primeiro intervalo ainda que tenha sido notado que em traumas com grande desaceleração a taxa de lesões aumentou também na parte superior da coluna cervical. Os autores admitem que a maior limitação de seu estudo é a falta das influências musculares na proteção do pescoço ainda que os mesmos sugerem que a influência muscular seria insignificante já que o tempo de reação dos músculos para desenvolver uma força suficiente para estabilizar o pescoço é de aproximadamente 200 ms e as lesões ocorrem antes de 100 ms. Músculos?? São os músculos insignificantes no chicote? É o mecanismo de lesão tão rápido que o sistema normal de proteção do corpo é obsoleto? Realmente leva 200 ms até que o sistema muscular se torne ativo? São os procedimentos investigativos insuficientemente sensíveis para nos dar uma informação confiável sobre a proteção oferecida pelo sistema muscular durante o chicote? Nós sabemos que algumas pesquisas (Ryan, 1993; Sturzenegger, 1995) mostraram que em acidentes automobilísticos, a consciência do que irá acontecer reduz a ocorrência de lesões cervicais e Pope (Gunzburg & Szpalski, 1998) mostrou que um movimento de elevação rápido do ombro antes ou durante uma aceleração repentina pode reduzir a severidade das desordens associadas ao chicote. Portanto, se o sistema muscular influencia os resultados do DASC, então qual é o mecanismo que está sendo utilizado e quão efetivo ele é? Controle Postural Alguns estudos que observaram o que acontece a indivíduos sentados submetidos a acelerações passivas encontraram uma série de eventos. Aparentemente o sistema nervoso central recebe informação sensorial de 3 diferentes modalidades. Em primeiro lugar, um estímulo proprioceptivo pode se iniciar tão cedo quanto 20 ms devido ao alongamento e/ou alivio da tensão da musculatura do tronco, antes mesmo que a cabeça comece a se mover. Então, a medida que a cabeça começa a se mover, estímulos vestibulares são dirigidos ao tronco cerebral e áreas corticais depois de cerca de 10 ms. Em terceiro, cerca de 40 ms após, a informação visual associada ao movimento da cabeça é iniciada. Viebert et al (2001) em seu estudo sobre o controle da cabeça submetida a uma aceleração linear passiva brusca, achou uma variedade de reações posturais (em humanos). Eles mediram a rotação e a translação da cabeça e do corpo durante um trauma tipo chicote e também mediram as respostas eletromiográficas (EMG) de alguns músculos da coluna e pescoço. O movimento de resposta da cabeça dos indivíduos pode ser graduado entre duas categorias extremas, que eles denominaram “rígida” e “hipermóvel”. Eles acharam uma consistência extraordinária nas respostas, medidas no mesmo dia ou em dias diferentes, que dependem se o indivíduo era rígido ou hipermóvel. A implicação disso é que os indivíduos respondem às perturbações posturais de uma maneira altamente esterotipada de acordo com estratégias de controle motor profundamente enraizadas. Os indivíduos rígidos eram mais ou menos capazes de estabilizar suas cabeças em seu corpo durante os movimentos bruscos, enquanto os indivíduos hipermóveis não conseguiam. Na realidade, alguns dos indivíduos hipermóveis exibiram uma contração muscular que exagerou sua extensão cervical o que possivelmente causaria um maior risco de lesão. Os indivíduos hipermóveis tiveram um movimento de cabeça significantemente maior e sinais de EMG mais intensos. Os autores sugeriram que na falta de sinais da EMG na musculatura superficial, os indivíduos rígidos mais provavelmente usaram a contração dos músculos para-espinhais profundos (flexores cervicais profundos) para manter sua cabeça alinhada com seu corpo. Nós iríamos certamente expandir essa teoria sugerindo que os indivíduos rígidos tem um padrão de controle motor mais ideal comparado com os hipermóveis. Curiosamente, os pesquisadores também observaram que quando os indivíduos eram instruídos a visualizar fixadamente um alvo durante os movimentos bruscos, houve uma melhora significante na performance ainda que isso só tenha ocorrido com os hipermóveis. Não houve um efeito significante nos individuos rígidos mas nos hipermóveis o deslocamento da cabeça no corpo foi reduzido para um terço. O estudo de Viebert certamente é estimulante para nós fisioterapeutas, particularmente para aqueles que têm uma obsessão por assuntos relacionados ao controle motor. Entretanto, um trabalho adicional precisa ser realizado nessa área já que o número de indivíduos em seu estudo foi pequeno (24) e poderia ser argumentado que o agrupamento de poucos indivíduos tem validade questionável. Essas respostas estereotipadas, entretanto, podem nos dar algumas dicas sobre porque a severidade das lesões cervicais podem ser bem diferentes em passageiros diferentes no mesmo carro. Referências 1. Barnsley, L. (1994). Whiplash injury, a clinical review. Pain, 58, 283-307. 2. Crowe, H. E. (1928). Injuries of the cervical spine. Paper presented at the Presented at the meeting of the Western Orthopaedic Association, San Francisco. 3. Gunzburg, R., & Szpalski, M. (1998). Whiplash injuries : current concepts in preventions, diagnosis, and treatment of the cervical whiplash syndrome. Philadelphia: Lippincott-Raven. 4. MacNab, I. (1982). Acceleration injuries of the cervical spine. In R. RH (Ed.), The Spine. Philadelphia: WB Saunders. 5. Panjabi, M. M., Cholewicki, J., Nibu, K., Grauer, J., & Vahldiek, M. (1998). Capsular ligament stretches during in vitro whiplash simulations. J Spinal Disord, 11(3), 227-232. 6. Penning, L. (1994). [Backward hypertranslation of the head: participation in the whiplash injury mechanism of the cervical spine?]. Orthopade, 23(4), 268-274. 7. Ryan, G. (1993). Neck strain in car occupants. The influence of crash related factors on initial severity. Medical Journal of Australia, 159, 651-656. 8. Spitzer, W., ML, S., LR, S., & JD, C. (1995). Scientific monograph of the Quebec Task Force on whiplash- associated disorders: redefining "whiplash" and its management. Spine, 20(suppl), 10S-73S. 9. Sturzenegger, M. (1995). The effect of accident mechanisms and initial findings on the long term course of whiplash. Journal of Neurology, 242, 443-449. 10. Svensson, M. Y., Bostrom, O., Davidsson, J., Hansson, H. A., Haland, Y., Lovsund, P., Suneson, A., & Saljo, A. (2000). Neck injuries in car collisions--a review covering a possible injury mechanism and the development of a new rear-impact dummy. Accid Anal Prev, 32(2), 167-175. 11. Taylor, J. M., & Taylor, M. M. (1996). Cervical spine injuries: An autopsy study of 109 blunt injuries. Journal of Musculoskeletal Pain, 4(4), 61-79.

Prevalência de lesões na temporada 2002 da Seleção Brasileira Masculina de Basquete

Prevalência de lesões na temporada 2002 da Seleção Brasileira Masculina de Basquete Prevalencia de lesiones en la temporada 2002 de la Selección Brasileña de Básquetbol Masculino Paulo MoreiraI; Daniel GentilII; César de OliveiraIII IFisioterapeuta da Seleção Brasileira de Basquete; Mestrando em Engenharia Biomédica UNIVAP. Docente das Disciplinas Administração em Fisioterapia, Exercícios Terapêuticos e Reeducação Funcional, Recursos Terapêuticos Manuais, Fisioterapia Clínica Geral III e Prática Supervisionada em Ortopedia do Curso de Fisioterapia da UNITAU. IIMédico do Esporte. Fisiologista da Seleção Brasileira de Basquete. Doutor em Medicina - Unifesp/EPM. IIIMédico do Esporte. Chefe do Departamento Médico da Confederação Brasileira de Basquete. Docente das Disciplinas Fundamentos Biológicos e Cinesiologia do Curso de Educação Física do Núcleo da Saúde da UNIFMU. Endereço para correspondência ________________________________________ RESUMO Este estudo objetiva apresentar a prevalência, provável etiologia e localização das lesões da Seleção Brasileira de Basquete masculina adulta durante a fase de preparação e o 14º Campeonato Mundial de Basquetebol, em 2002. No total, foram 102 queixas correspondendo ao período de 1/7/02 a 10/9/02, com média de 2,55 lesões/mês/jogador. Encontrou-se maior índice de lesões atraumáticas, incluindo as musculares, doenças sistêmicas e lesões tendinosas (66/102 queixas), ou seja, 64,7% do total. Dentre as lesões traumáticas, as mais freqüentes foram as entorses de tornozelo (13/102 lesões) com 12,8%, seguidas dos traumas diretos (contusões) na região das mãos (9/102 lesões), com 8,8%. Em relação ao local de acometimento, as maiores queixas foram nos membros inferiores (49 /102), com 48,0% e membros superiores (14/102), com 13,7%. Quanto à gravidade, lesões leves representaram 57,8%, seguidas das moderadas e graves, com 32,4% e 9,8%, respectivamente. Em relação à posição de jogo, os pivôs foram os atletas que apresentaram maior número de queixas, 45, representando 44,1% do total, sendo estas devido, principalmente, ao contato físico na região do garrafão. Dessa forma, por ser um esporte de extremo contato, as lesões traumáticas, principalmente em mãos e coxas, e as entorses de tornozelo são altamente representativas, sendo os membros inferiores os mais acometidos. Palavras-chave: Lesões esportivas. Basquete masculino. Epidemiologia. Esporte. ________________________________________ RESUMEN Este estudio persigue el objetivo de presentar la prevalencia, probable etiología y localización de las lesiones de la Selección Brasileña de básquetbol masculino adulto durante la fase de preparación para el 14º Campeonato Mundial de Básquetbol 2002. En total fueron 102 consultas correpondientes al período comprendido del 1ro. de julio al 10 de setiembre del 2002, con una media de 2,5 lesiones por deportista. Se encontró un mayor índice de lesiones traumáticas, incluyendo las lesiones musculares, afecciones sistémicas y lesiones tendinosas (66 de 102 consultas), o sea el 64,7% del total. Dentro de las lesiones traumáticas, las más frecuentes fueron los esguinces de tobillo (13 de 102 lesiones) con el 12,8% seguido de los traumas directos (contusiones) de la región de las manos (9 de 102 lesiones) con un 8,8%. En cuanto a la gravedad, las lesiones leves representan el 57,8% seguidas de las moderadas y graves con un 34,4% y 9,8%, respectivamente. En relación a la posición en el juego, los pivots fueron los atletas que presentaron un número mayor de consultas (45) representando el 44,1% del total, siendo estas debidas principalmente al contacto físico de la región con mayor agresividad. De esta forma, por ser un deporte de extremo contacto físico, las lesiones traumáticas principalmente en manos, caderas y los esguinces de tobillo son altamente representativas, siendo los miembros inferiores los mas afectados. Palabras clave: Lesiones deportivas. Básquetbol. Epidemiología. Deporte. ________________________________________ INTRODUÇÃO O basquete é um esporte regido por sua beleza e ritmo. Atualmente, existem cerca de 300 milhões de praticantes no mundo1. Possui como características principais esforços breves e intensos, realizados em diversos ritmos, um conjunto de saltos, corridas, movimentos coordenados ataque-defesa, passes, arremessos, assim sendo um esporte de grande movimentação e coordenação2. Essa exigência física, técnica e tática faz com que os treinamentos se tornem mais fatigáveis e extenuantes, exigindo esforço máximo do atleta em busca da perfeição. Dessa forma, disputas mais acirradas, altas cargas de treinamento e aumento de contato entre adversários predispõem a alto nível de lesões. Os estudos relacionados especificamente ao basquete ainda são escassos e possuem diversas metodologias, não existindo uma correlação entre os mesmos. MacKay et al.3 realizaram um estudo retrospectivo sobre as lesões no basquete. Através de anotações das queixas e lesões em jogos, sites esportivos e questionando os atletas acometidos, em um total de 10.393 jogadores envolvidos, relataram que lesões graves, com afastamento do atleta por uma ou mais semanas, ocorreram em uma taxa de 2,89/1.000 participações. Os locais mais envolvidos nesses tipos de lesões foram os membros inferiores (MMII). A articulação do tornozelo (1,25/1.000 participações), seguida pelas lesões em perna (0,48/1.000 participações) e articulação do joelho (0,29/1.000 participações). Este estudo tem o objetivo de apresentar a prevalência, provável etiologia e localização de lesões na Seleção Brasileira de Basquete adulta masculina de 1/7/02 a 10/9/02, período que engloba a preparação e a disputa do 14º Campeonato Mundial de Basquete. MATERIAL E MÉTODO Os dados coletados e apresentados neste trabalho são referentes às queixas de 16 atletas que, em diferentes períodos, participaram da Seleção Brasileira de Basquete adulto masculina durante o período preparatório e/ou disputaram o 14º Campeonato Mundial de Basquetebol em 2002. Dos 16 atletas, apenas sete permaneceram o período completo (1/7/2002 a 10/9/2002). Os demais jogadores foram "cortados" por critérios técnicos ou médicos (um caso de lesão grave). A idade do grupo variou entre 17 e 31 anos (média de 24,5 anos; desvio padrão de 4,3 anos). O diagnóstico era eminentemente clínico, de acordo com a anamnese e o exame físico. Em casos excepcionais, o departamento utilizava-se de exames complementares. Os dados eram anotados e classificados segundo critérios preestabelecidos para localização, etiologia e diagnóstico, sendo consideradas de grau leve, lesões que não resultaram em afastamento de treino ou jogo; moderado, lesões com afastamento de um treino e/ou jogo; grave, quando o afastamento foi maior que um dia de treinos e/ou jogos. As queixas de dor na região da coluna vertebral (apresentadas no estudo como tórax/abdômen), entre elas, cervicalgias, dorsalgias e lombalgias, foram classificadas como atraumáticas, por não possuir um mecanismo de trauma direto, estando apenas relacionadas aos movimentos e gestuais da atividade. A tabela de percentagem de afastamentos apresentada nos resultados indica percentual encontrado em cada lesão específica, afastando o indivíduo de suas atividades pelo menos por um dia. Foram consideradas todas as queixas que os atletas levavam ao departamento médico. Todos os atletas foram informados sobre a realização do estudo e aceitaram a publicação dos dados voluntariamente, após assinatura de um termo de consentimento, o qual garantia a privacidade das informações pessoais. RESULTADOS Após realizar a análise dos dados obtidos, observou-se que as lesões ocorreram com maior prevalência nos MMII, seguidas das queixas sistêmicas, classificadas aqui como clínica médica (cefaléia, diarréia, entre outras), lesões em membros superiores (MMSS), tórax/abdômen e queixas na região da cabeça. Com relação à etiologia das queixas, observou-se que as não relacionadas ao trauma (atraumáticas) foram as mais freqüentes, 66 (64,7%). As traumáticas representaram 35,3% das queixas totais, constituídas basicamente por traumas diretos e entorses de tornozelo (12,8%) (tabela 1). Dentre as lesões mais comuns, por diagnóstico, as mais freqüentes foram as entorses de tornozelo (12,8%), seguidas por traumas direto em mãos (8,8%) e doenças de ordem sistêmica, como, por exemplo, cefaléia e amigdalite (tabela 2). Nessa tabela, também se correlacionaram a etiologia da lesão (traumática ou atraumática) e a percentagem de afastamento dessas lesões por um ou mais dias de treinamentos e/ou jogos. Com relação à gravidade das lesões, encontraram-se 57,8% de lesões leves, 32,4% de moderadas e 9,8% de graves (tabela 3). Nos MMII, os pivôs foram os atletas que mais relataram queixas, seguidos dos alas e armadores (tabela 4). Na região do tórax e abdômen, os pivôs relataram o maior número de queixas, 10 (71,4%). As lesões na região da cabeça foram as menos freqüentes (apenas dois relatos dos armadores e um dos pivôs). As queixas de ordem clínica apresentaram alta freqüência (21,6%), sendo alas (40,9%), seguido dos pivôs (36,4%) e armadores (22,7%) (tabela 3). Observou-se que a posição do atleta influencia no número de queixas, sendo os pivôs os mais acometidos (44,1%), seguidos pelos alas (35,3%) e pelos armadores (20,6%) (tabela 4). DISCUSSÃO Os estudos relacionados às lesões na prática específica do basquete ainda são poucos e não há correlação entre os mesmos. Alguns estudos que abordam o tema lesões esportivas, em geral, apenas realizam uma comparação entre diferentes modalidades de esporte. Nesses estudos o basquete é apontado como um dos esportes com maior percentagem de lesões, apenas atrás do futebol, handebol e hóquei no gelo4. Alguns estudos afirmam que atletas do sexo feminino apresentam maior risco de lesão4-6, diferente de Messina et al.7, que não descreveram diferença significante entre os sexos. Relataram também que o risco de lesão, em ambos os sexos, são maiores durante os jogos em comparação com os períodos de treinamento. Gantus e Assumpção8 publicaram dados divergentes, relatando que 46,8% das lesões ocorreram durante os jogos e 53,2% em treinos, sendo esse um estudo epidemiológico de lesões do sistema locomotor em atletas de basquete durante a temporada de 1998, utilizando um questionário aplicado aos mesmos como forma de coleta de dados. Encontraram também um alto número de queixas relacionadas a ferimentos na face, seguidos de entorses de tornozelo, tendinites patelares, contusões nas mãos e algias dorsolombares. Dados semelhantes a esses foram encontrados em nosso estudo, exceto as lesões na região da face, que representaram apenas 3,0% do total das lesões, semelhante aos dados encontrados por Cohen e Abdalla9, que relataram 4,1% do total das lesões. Em nosso trabalho encontramos que a região dos MMII é a mais acometida (48,0%) e a queixa principal, as entorses de tornozelo (26,5% do total nos MMII e 12,8% no geral). A predominância de algias ou lesões em tornozelo e joelhos vem sido citada em diversos trabalhos, sendo a articulação do tornozelo uma das regiões, ou a região de maior acometimento de lesões nesses atletas4-13. Segundo Cohen e Abdalla9 e Zvijac e Thompson14, o uso de bandagens ou estabilizadores na articulação do tornozelo pode diminuir ou minimizar as lesões por entorse. As queixas na articulação dos joelhos no nosso estudo representaram 5,9% do total, diferente de De Loes et al.5, que encontraram taxa de 10%, e Gantus e Assumpção8, que descreveram 18,7% de lesões nessa articulação. Os MMSS representam 13,7% das lesões, sendo o trauma direto nas mãos (contusões) a lesão mais freqüente nessa região, com 57,1% e 8,8% do total, semelhante aos dados encontrados por Messina et al.7, Gantus e Assumpção8 e Ray et al.15, 9%, 13,6% e 9%, respectivamente, inferior aos encontrados por Cohen e Abdalla9, com 20,8% do total das lesões. Essas lesões em mãos ocorrem principalmente devido à disputa pela bola, normalmente sob pressão do adversário8. Neste estudo, também foram relacionadas as doenças sistêmicas (bacterianas, virais, entre outras), sendo estas responsáveis por 21,6% das queixas, possuindo maior representação do que lesões nas regiões do tórax/abdômen, membros superiores e cabeça. Com relação às doenças sistêmicas, não encontramos dados comparativos em literatura. As queixas na região da coluna vertebral também foram freqüentes (12,8%), ocorrendo pelas características do jogo de alta intensidade e impacto, além de fatores individuais de cada atleta (baixa flexibilidade e postura inadequada), sendo encontrados valores semelhantes em outros estudos (12,3%, 13,2% e 11,5% respectivamente)8,16,17. Apesar de as entorses de tornozelo e contusões em mãos representarem, individualmente, as queixas mais freqüentes e possuírem uma causa traumática, as queixas atraumáticas representaram a maior parte do total (64). O fato de este estudo ser realizado ao final da temporada dos clubes, após encerramento dos campeonatos nacionais e continentais, auxiliou nesta estatística, pois esses atletas encontram-se em uma fase descendente do ponto de vista físico. Soma-se a esse fator a alta solicitação de treinamentos, maior do que encontram em seus respectivos clubes, cerca de seis horas/dia, sobrecarregando os tecidos moles contráteis (ventre muscular) e não contráteis (tendões, ligamentos, fáscias, etc.), aumentando a predisposição a essas lesões. As lesões musculares e tendinites ligadas a esforços repetitivos e fadiga muscular correspondem a aproximadamente 22,8% das queixas, semelhante aos dados de Gantus e Assumpção8, que observaram em seu estudo 22,7% de lesões com essas características. Com relação à gravidade das lesões, encontraram-se 57,8% de lesões leves, 32,4% moderadas e 9,8% graves, dados ligeiramente diferentes dos apresentados por Cohen e Abdalla9, com 46% de lesões leves, 39% moderadas e 14,4% graves. Divergentes foram os resultados apresentados por Gantus e Assumpção8, com 28,9% leves, 37% moderadas e 33,5% graves e por Mcleod & Kirkby18, com 34% leves, 46% moderadas e 20% graves, que em seus estudos encontraram quantidade maior de lesões de moderado grau. Cabe a nós ressaltar que, provavelmente, essa diferença ocorreu pelos critérios que foram estabelecidos pelos autores e não que as queixas ou lesões sejam diferentes. Com relação ao posicionamento em quadra, dos 16 atletas estudados, 43,7% atuavam na posição de pivô, 37,5% na posição de ala e 18,8%, armadores, dados semelhantes aos encontrados por Gantus e Assumpção8, em cujo estudo 40,6% eram pivôs, 30,6% alas e 28,8% armadores, enquanto que Cohen e Abdalla9 estudaram 42,8% de alas, 33,7% de pivôs e 23,5% de armadores. Essa diferença entre os trabalhos pode ser explicada pelo fato de alguns atletas não possuírem posição de jogo fixa, atuando em posições distintas em determinados momentos ou situações de jogo, alterando a coleta dos dados. Realizamos também uma correlação entre as queixas de dor e o posicionamento do atleta em quadra. Os pivôs sofreram maior número de lesões (44,1%), seguidos dos alas (35,3%) e, por último, os armadores (20,6%). Os pivôs relataram maior número de queixas de dor relacionadas a lesões traumáticas em mãos, tórax/abdômen e entorses de tornozelo. Essas queixas, em sua grande parte, foram relatadas depois de jogadas dentro do garrafão, devido ao maior contato físico em busca do rebote ou arremessos curtos. Por outro lado, possuem menos queixas em relação às lesões atraumáticas, provavelmente por seus deslocamentos não exigirem tanta intensidade, ao contrário de alas e armadores, que apresentaram alto índice de lesões atraumáticas. As lesões de tornozelo (principalmente entorses) aconteceram, em grande parte, no momento da aterrissagem, fato corroborado por MacKay et al.11. Gantus e Assumpção8, Cohen e Abdalla9 e Raschka et al.13 observaram alto índice de lesões traumáticas devido ao contato direto em mãos e face, além de entorses de tornozelo durante o movimento de busca ao rebote nos pivôs, dados semelhantes aos encontrados por nós, divergindo apenas nos traumas em face, que nos pivôs do nosso estudo corresponderam a 2,2% do total de lesões. Neste estudo foi encontrada média de 6,37 lesões/jogador/temporada e índice de 2,55 lesões/jogador/mês, próximos aos dados relatados por Colliander et al.6, 8,6 lesões/temporada, Gantus e Assumpção8, 7,7 lesões por atleta, e Henry et al.16, com 8,6 lesões por jogador. MacKay et al.3 descreveram índice de 18,3 lesões por 1.000 horas de basquete jogadas. CONCLUSÃO As lesões em MMII (48,0%) e MMSS (13,7%) foram as mais freqüentes. Apesar de ser um esporte de grande contato físico, as lesões atraumáticas (64,7%) foram mais freqüentes que as traumáticas (35,3%). Pelos critérios por nós adotados, as lesões leves foram as mais representativas, com 57,8%, seguidas das lesões moderadas, com 32,4%, e as lesões graves, com 9,8%. Os pivôs apresentaram maior percentagem de queixas, seguidos pelos alas e armadores, respectivamente. Neste estudo foi encontrada média de 6,37 lesões/temporada e índice de 2,55 lesões/jogador/mês. O conhecimento prévio das lesões mais freqüentes, assim como a identificação de suas prováveis causas, é de suma importância para o planejamento e prevenção das lesões, contribuindo para o aumento da performance dos atletas. Todos os autores declararam não haver qualquer potencial conflito de interesses referente a este artigo. REFERÊNCIAS 1. Gentil DAS, Oliveira CPS, Barros Neto TL, Tambeiro VL. Avaliação da seleção brasileira feminina de basquete. Rev Bras Med Esporte 2001; 7:53-6. [ Links ] 2. Daiuto M. Basquete. São Paulo: Hemus, 1991. [ Links ] 3. MacKay GD, Goldie PA, Payne WR, Oakes BW, Watson LF. A prospective study of injuries in basketball: a total profile comparison by gender and standard of competition. J Sci Med Sport 2001;4:196-211. [ Links ] 4. De Loes M. Epidemiology of sports injuries in the Swiss organization Ÿouth and Sports 1987-1989. Injuries, exposure and risks of main diagnoses. Int J Sports Med 1995;16:134-8. [ Links ] 5. De Loes M, Dahlstedt LJ, Thomee R. A 7-year study on risks and costs of knee injuries in male and female youth participants in 12 sports. Scand J Med Sci Sports 2000;10:90-7. [ Links ] 6. Colliander E, Eriksson E, Herkel M, Skold P. Injuries in Swedish elite basketball. Orthopedics 1986;9:225-7. [ Links ] 7. Messina DF, Farney WC, Delee JC. The incidence of injury in Texas high school basketball. A prospective study among male and female athletes. Am J Sports Med 1999;27:294-9. [ Links ] 8. Gantus MC, Assumpção JD. Epidemiologia das lesões do sistema locomotor em atletas de basquetebol. Acta Fisiátrica 2002;9:77-84. [ Links ] 9. Cohen M, Abdalla RJ, editors. Lesões nos esportes Diagnóstico, prevenção e tratamento. Rio de Janeiro: Revinter, 2003;394-7. [ Links ] 10. Engel J, Baharav U, Modan M. Epidemiology of basketball injuries. Harefuah 1990;119:121-4. [ Links ] 11. MacKay GD, Goldie PA, Payne WR, Oakes BW. Ankle injuries in basketball: injury rate and risk factors. Br J Sports Med 2001;35:103-8. [ Links ] 12. Kujala UM, Taimela S, Antti-Poika I, Orava S, Tuominen R, Myll P. Acute injuries in soccer, ice hockey, volleyball, basketball, judo and karate: analysis of national registry data. BMJ 1995;311:1465-8. [ Links ] 13. Raschka C, Glaser H, Marees H. Etiological accident types and recommendations for prevention in basketball. Sportverletz Sportschaden 1995; 9:84-91. [ Links ] 14. Zvijac J, Thompson W. Basketball. Epidemiology of sports injuries. Champaign: Human Kinetcs Publishers, 1996;3:86-97. [ Links ] 15. Ray JM, Mccombs W, Sternes RA. Epidemiology of basketball and volleyball. In: Sports medicine: The school age athlete. Chicago: Saunders, 1991;601-31. [ Links ] 16. Henry JH, Lareau B, Neigut D. The injury rate in professional basketball. Am J Sports Med 1982;10:16-8. [ Links ] 17. Carazzato JG. Manual de medicina do esporte. São Paulo: Laboratório Pfizer, 1993;4-41. [ Links ] 18. Mcleod S, Kirkby RJ. Locus of control as a predictor of injury in elite basketball players. Sports Med Train Rehab 1995;17:201-6. [ Links ] Endereço para correspondência E-mail: phcmoreira@ig.com.br

Efeitos no sistema nervoso simpático periférico após manipulação e mobilização da coluna cervical

Efeitos no sistema nervoso simpático periférico após manipulação e mobilização da coluna cervical (Peripheral sympathetic nervous system effects following manipulation and mobilization of the cervical spine) Sergio Marinzeck, Ft, M.Phty (Manip), MPAA Tina Souvlis PT, MSc, PhD Departamento de fisioterapia, Universidade de Queensland, Australia, 2001 1. Introdução A terapia manipulativa espinhal (TME) é um procedimento terapêutico aplicado frequentemente por fisioterapeutas no cuidado de muitas desordens musculo-esqueléticas. A técnica pode ser aplicada como uma manobra oscilatória em diferentes locais da ADM (mobilizações) ou pode ser realizada como um thrust de alta velocidade (MAV) no final da ADM articular (Maitland, 1986). É aceito que após a TME existe uma produção de analgesia e simpatoexcitação, ainda que os mecanismos pelos quais isso acontece ainda não são totalmente compreendidos (Vernon, 2000). O modelo aceito é que a analgesia induzida pela manipulação (e mobilização) é uma resposta neurofisiológica específica ao estímulo de tratamento produzida pelos sistemas descendentes inibidores da dor (SDID), com um papel principal provido pela coluna lateral da substância periaquedutal cinza (SPC) (Wright, 1995; Wright 2000). Essa teoria é suportada por estudos com animais onde a estimulação da SPC dorsal/dorsolateral produz simultaneamente analgesia, facilitação motora e simpatoexcitação (Lovick, 1997). Diversos estudos mediram mudanças na atividade do sistema nervosos simpático periférico e central após a TME, sendo que a maioria deles investigou as respostas no SNS após técnicas de baixa velocidade. A aplicação de um deslizamento lateral cervical (Vicenzino et al, 1998b) e uma mobilização póstero-anterior C5/6 (McGuiness et al, 1997) produzem um efeito simpatoexcitatório central, demonstrados por mudanças medidas nos sistemas cardiovascular e respiratório. Mudanças no sistema nervoso simpático periférico foram obtidas após uma mobilização central póstero-anterior em C5 (Petersen et al, 1993), uma mobilização lateral póstero-anterior em C5/6 (Sterling et al, 2001), uma técnica de deslizamento lateral cervical (Vicenzino et al, 1998a; Vicenzino et al, 1994; Vicenzino et al, 1996), uma técnica de “slump simpático” (Slater et al, 1994) e um deslizamento acessório antero-posterior da articulação gleno-humeral (Simon et al, 1997). Todos os estudos acima encontraram que a condição tratamento causou um aumento significantemente maior na atividade do sistema nervoso simpático periférico comparado aos grupos placebo e controle e um efeito ainda maior foi obtido no lado tratado. Os poucos estudos que mediram a atividade do sistema nervoso simpático após uma manipulação de alta velocidade foram inadequadamente controlados e não eram duplo-cegos. Kappler e Kelso (Kappler e Kelso, 1984) encontraram um aumento da temperatura da pele após uma manipulação de T2 a T5 indicando uma simpatoinibição. Harris e Wagnon encontraram simpatoinibição após manipulação dos segmentos C1-C7 enquanto a manipulação dos segmentos T1 –L3 causou simpatoexcitação (Harris e Wagnon, 1987). Estudos com animais mostraram que os parâmetros do estimulo podem produzir efeitos no sistema nervoso simpático diferentes. Por exemplo, a duração, a frequencia e a área estimulada podem alterar a resposta (Watkins e Cobelli, 1982). Achados similares foram obtidos em humanos após a TME com diferente frequencias de aplicação do procedimento (Chiu e Wright, 1996). A atividade do SNS também foi medida em outros estímulos de modalidades diferentes, conhecidos também por produzir uma resposta hipoalgésica. A acupuntura, conhecida por seus efeitos analgésicos, tem sido estudada pois provê informação sobre a interação do SNS com os sistemas antinociceptivos. Já foi evidenciado que a técnica produz um aumento inicial na atividade simpática com uma inibição subsequente (Haker et al, 2000; Ernst e Lee, 1986). TENS de baixa frequencia também se mostrou produzir vasodilatação cutânea (Cramp et al, 2000), e aumento da temperatura da pele (Abram et al, 1980), indicando inibição do sistema nervoso simpático. O tipo e a área do estímulo se mostra portanto ser capaz de prover respostas fisiológicas diferentes. Esse estudo objetiva melhor esclarecer os efeitos neurofisiológicos da TME ao investigar e comparar a resposta simpática periférica entre duas técnicas comumente usadas por fisioterapeutas no cuidado da dor de origem espinhal. Esse conhecimento pode ajudar ao clínico na seleção apropriada de técnicas de tratamento. 2. Materiais e métodos 2.1. Participantes 15 participantes normais (8 mulheres e 7 homens), idade média 21.3 (entre 19 a 27 anos) foram recrutados através de anúncios na Universidade de Queensland – Brisbane, Austrália. Nenhum participante tinha história de trauma, patologia ou dor na coluna cervical, cabeça ou quadrante superior. Nenhum deles tinha experiência prévia com manipulação. O comitê para pesquisa médica da Universidade de Queensland aprovou eticamente o estudo. Todos participantes compreenderam os riscos associados aos procedimentos e deram consentimento escrito para recebê-los, antes do início do estudo. Na primeira visita os participantes foram introduzidos ao ambiente experimental e aos aparatos de medição. Essa sessão inicial foi elaborada para familiarizar os participantes ao experimento a fim de evitar stress excessivo durante o teste. Todos participantes receberam instruções para evitar cafeína, nicotina, outras drogas, alimentos e liquidos 2 horas antes do experimento. 2.2 Aparato Três medidas da atividade do sistema nervoso simpático foram feitas. A condutância da pele (CP) foi medida com sensores conectados às superfícies palmares dos segundo e terceiro dedos de cada mão. A temperatura da pele das mãos (TPM) e cotovelos (TPC) foram medidas com sensores aderidos às superfícies palmares dos polegares e epicôndilos laterais. 2.3 Protocolo Um design randomizado, duplo cego, de medições repetidas intra-indivíduos foi utilizado neste estudo. Cada participante recebeu os três níveis da variável independente e portanto agiu como seu próprio controle. O experimento foi conduzido no laboratório de neurofisiologia, à prova de som, com temperatura e umidade controlada, do departamento de fisioterapia da Universidade de Queensland. Os participantes compareceram ao laboratório em três dias diferentes. Em cada sessão, o participante recebeu uma das três condições experimentais que foram: 1. Uma manipulação de alta velocidade (MAV), aplicada na articulação facetária direita C5/6. 2. Uma técnica oscilatória de baixa velocidade (mobilização), aplicada na articulação facetária direita C5/6 por 30 segundos. 3. Controle, onde o participante permaneceu parado e nenhum contato manual foi efetuado. Um protocolo padronizado foi seguido para cada sessão experimental. Testes para insuficiência vértebro-basilar foram realizados com cada participante de acordo com as normas da APA (APA e MPAA, 2000). 2.4. Análise dos dados As variáveis dependentes foram área debaixo da curva (ADC), máximo e mínimo para condutância da pele (MAXCP e MINCP), temperatura da pele das mãos (TPM) e temperatura da pele dos cotovelos (TPC). Essas medidas foram tomadas antes da intervenção e durante a intervenção. Um software estatístico SPSS analisou essas variáveis. 3. Resultados Não houve desistências do estudo e os dados foram coletados conforme planejado. 3.1. Condutância da pele (CP) Contraste A-priori indicou que houve uma diferença significante entre mobilização e controle e entre MAV e controle (tabela 1) sendo que ambos os procedimentos produziram aumentos significantemente maiores em CP ADC e MAX (Figura 1). Houve um aumento significantemente maior para CP ADC e MAX para o lado direito durante a MAV (figura 2). Não houve diferença significante entre mobilização e MAV para CP ADC e MAX. Os resultados indicam que tanto a mobilização quanto a manipulação produzem um efeito simpatoexcitatório, e que este efeito é maior no lado tratado. df F value P value CP ADC MAV vs Controle 1,14 12.160 0.004 Mobilização vs Controle 1,14 5.859 0.030 CP MAX MAV vs Controle 1,14 11.497 0.004 Mobilização vs Controle 1,14 5.507 0.034 Tabela 1. Resultado por contraste A-priori para condutância da pele Fig. 1. Valores médios de CP ADC para controle (Control), mobilização (Mobilisation) e MAV (HVT) antes (Pre) e durante a intervenção (Post) Fig. 2. Valores médios da CP MAX para os lados esquerdo (left) e direito (right) durante a MAV (F(1,14)=6.403; p=.024) 3.2. Temperatura da pele da mão (TPM) Nenhum efeito significante foi demonstrado para qualquer variável relacionada a temperatura das mãos. 3.3. Temperatura da pele do cotovelo (TPC) A análise ANOVA indicou um efeito significante de TPC MIN para a mobilização no lado direito (figura 3), com uma redução da temperatura durante a intervenção. Isso indica um efeito simpatoexcitatório. Fig. 3. Valores médios de TPC MIN para a condição mobilização antes da intervenção (Pre) e durante a intervenção (Post) (F(1,14)=9.989; p=.021) 4. Discussão Esse estudo provê evidência de uma resposta fisiológica do sistema nervoso simpático após uma técnica oscilatória de baixa velocidade (mobilização) e uma técnica MAV (manipulação). Um aumento da condutância da pele e uma diminuição da temperatura da pele do cotovelo demonstrou que uma aplicação de uma mobilização em inclinação lateral grau III e um thrust de alta velocidade não-rotatório no nível C5/6 produzem um aumento na resposta simpática. Esse resultado suporta estudos anteriores que demonstraram que a TME causa um efeito simpatoexcitatório. Ainda, ambas as técnicas resultaram numa resposta maior do lado tratado (direito) demonstrando que o efeito simpatoexcitatório está especificamente associado ao input da articulação sendo estimulada e não apenas a uma resposta comportamental geral. Esses achados apóiam a suposição que a terapia manual espinhal constitui um estímulo adequado que ativa os sistemas descendentes inibidores da dor que se projetam da SPC dorsal. Este estudo encontrou que a aplicação da TME resultou num aumento da CP na ordem de 120 a 150% do valor base. Outros estudos encontraram valores que variaram entre 50-60% (Petersen et al, 1993) até 340% (Simon et al, 1997). É sabido que diferentes tipos de estímulos podem produzir diferentes níveis de resposta. Uma técnica aplicada no final da ADM produz uma resposta simpática maior (Simon et al, 1997). Frequencias maiores de oscilação também estão associadas com maiores respostas (Chiu e Wright, 1996) e um efeito cumulativo com o tempo de aplicação também já foi demonstrado (Vicenzino et al, 1994). Estes estudos provêem evidência que a quantidade de resposta simpática está associada com a quantidade de input aplicada na articulação sendo tratada. Em nosso estudo a mobilização foi realizada por 30 segundos enquanto a maioria dos estudos usaram 2 a 3 minutos de aplicação. As técnicas aplicadas também foram diferentes. Nosso estudo não encontrou nenhuma diferença significante na resposta simpática entre a manobra oscilatória de baixa velocidade (mobilização) e a MAV, talvez devido ao pequeno número de participantes. Houve uma tendência, entretanto, para um maior aumento da resposta simpática após a MAV, como demonstrado pela CP ADC e MAX. A MAV é uma manobra de alta velocidade aplicada ao final da ADM e pode ser argumentado que o nível de estímulo, ainda que de pouca duração, é capaz de produzir uma resposta similar (ao maior) do que 30 segundos de uma manobra oscilatória aplicada no meio da ADM. Ainda que a MAV e a mobilização produziram um efeito maior no lado tratado, houve também um efeito simpatoexcitatório geral, que pode ser atribuído a uma resposta por stress, relacionada a reação física, cognitiva e emocional ao procedimento. Também pode ser argumentado que essa resposta poderia ser maior durante a MAV considerando a possível ameaça ao organismo associada a uma manipulação cervical. Apesar de ambos os procedimentos usados neste estudo produzirem uma resposta simpática similar, ainda não está totalmente compreendido qual os efeitos que uma MAV tem nos níveis de dor. Sabe-se que uma forte correlação existe entre os efeitos simpatoexcitatórios e hipoalgésicos produzidos pela TME (Vicenzino et al, 1998a), mas as características exatas dessa relação permanece não elucidada. Este estudo foi realizado em indivíduos normais. Estudos futuros devem investigar os efeitos desses procedimentos terapêuticos e sua correlação com o sistema nervoso simpático e a percepção da dor em pacientes com condições dolorosas. 5. Conclusão Os resultados deste estudo provêem evidências que as técnicas de terapia manual produzem um aumento na atividade do sistema nervoso simpático, que é maior no lado tratado. Uma manobra oscilatória de baixa velocidade e uma manipulação de alta velocidade produziram o mesmo nível de atividade simpática. Abram, S. E., Asiddao, C. B. and Reynolds, A. C. (1980). Increased skin temperature during Transcutaneous Electrical Stimulation.Anesth Analg,,59 22-25. Australia Physiotherapy Association and MPAA (2000). APA guidelines: clinical guidelines for pre-manipulative procedures for the cervical spine. Chiu, T. and Wright, A. (1996). To compare the effects of different rates of application of a cervical mobilization technique on sympathetic outflow to the upper limb in normal subjects.Man Ther, 1,4 198-203. Cramp, A. F. L., Gilsenan, C., Lowe, A. S. and Walsh, D. M. (2000). The effect of high- and low-frequency transcutaneous electrical nerve stimulation upon cutaneous blood flow and skin temperature in healthy subjects.Clin Physiol, 20,2 150-157. Ernst, M. and Lee, M. H. M. (1986). Sympathetic effects of manual and electrical acupuncture of Tsusanli knee point: comparison with the Hoku hand point sympathetic effects.Exp Neurol,,94 1-10. Haker, E., Egekvist, H. and Bjerring, P. (2000). Effect of sensory stimulation (acupuncture) on sympathetic and parasympathetic activities in healthy subjects.J Auton Nerv Syst,,79 52-59. Harris, W. and Wagnon, J. (1987). The effects of chiropractic adjustments on distal skin temperature.J Manip Physiol Ther,,10 57-60. Kappler, R. E. and Kelso, A. F. (1984). Thermographic studies of skin temperature in patients receiving osteopathic manipulative treatment for peripheral nerve problems.J Am Osteopathic Assoc, 72,62 76. Lovick, T. A. (1997). The medullary raphe nuclei: a system for integration and gain control in autonomic and somatomotor responsiveness?Exp Physiol,,82 31-41. Maitland, G. (1986) Vertebral Manipulation, Butterworths, London. McGuiness, J., Vicenzino, B. and Wright, A. (1997). Influence of a cervical mobilization technique on respiratory and cardiovascular function.Man Ther, 2,4 216-220. Petersen, N., Vicenzino, B. and Wright, A. (1993). The effects of a cervical mobilisation technique on sympathetic outflow to the upper limb in normal subjects.Phys Ther Prac,,9 149-156. Simon, R., Vicenzino, B. and Wright, A. (1997). The influence of an anteroposterior accesory glide of the glenohumeral joint on measures of peripheral sympathetic nervous system function in the upper limb.Man Ther, 2,1 18-23. Slater, H., Vicenzino, B. and Wright, A. (1994). "Sympathetic Slump": the effects of a novel manual therapy technique on peripheral sympathetic nervous system function.J Man Manip Ther, 2,4 156-162. Sterling, M., Jull, G. and Wright, A. (2001). Cervical mobilisation: concurrent effects on pain, sympathetic nervous system activity and motor activity.Man Ther, 6,2 72-81. Vernon, H. (2000). Qualitative review of studies of manipulation-induced hypoalgesia.J Manip Physiol Ther, 23,2 134-138. Vicenzino, B., Collins, D., Benson, H. and Wright, A. (1998). An investigation of the interrelationship between manipulative therapy-induced hypoalgesia and sympathoexcitation.J Manip Physiol Ther, 21,7 448-453. Vicenzino, B., Collins, D. and Wright, A. (1994). Sudomotor changes induced by neural mobilisation techniques in asymptomatic subjects.J Man Manip Ther, 2,2 66-74. Vicenzino, B., Collins, D. and Wright, A. (1996). An investigation of the effects of a passive mobilisation technique of the cervical spine on measures of pain, function and sympathetic nervous system activity in patients with lateral epicondylitis: a preliminary report. In National Physiotherapy Congress, pp. 165-166. Vicenzino, B., T., C., Collins, D. and Wright, A. (1998). Cardiovascular and respiratory changes produced by lateral glide mobilisation of the cervical spine.Man Ther, 3,2 67-71. Watkins, L. R. and Cobelli, D. A. (1982). Opiate vs non-opiate footshock induced analgesia (FSIA): descending and intraspinal components.Brain Research,,245 97-106. Wright, A. (1995). Hypoalgesia post-manipulative therapy: a review of a potential neurophysiological mechanism.Man Ther,,1 11-16. Wright, A. (2000). An evolving understanding of pain relief following manual therapy. In 7th Scientific Conference of the IFOMT (Ed, Singer, K. P.) University of Western Australia, Perth, pp. 497-528. Aos leitores: para preservar a originalidade do trabalho, detalhes da pesquisa não foram incluídos neste texto, estando o mesmo em forma resumida.

ARTICULAÇÃO SACROILÍACA: PARTE I - ASPECTOS MORFO-FUNCIONAIS E DISFUNÇÃO

ARTICULAÇÃO SACROILÍACA: PARTE I - ASPECTOS MORFO-FUNCIONAIS E DISFUNÇÃO Introdução A pelve e em especial as articulações sacroilíacas sempre foram consideradas como tendo valor clínico insignificante, principalmente na prática fisioterápica. Recentemente, entretanto, tem se atribuído às articulações pélvicas (sacroilíacas) uma importância clínica, normalmente associada à dor lombar, e frequentemente encontrada na prática do fisioterapeuta. É com esse conhecimento em mente que esse artigo procura expor ao leitor algumas questões sobre as implicações clínicas das articulações pélvicas, suas particularidades disfuncionais, a avaliação dessa disfunção e finalmente o tratamento utilizando técnicas de terapia manual. Aspectos morfológicos A pelve é constituída por três peças ósseas e três articulações. Duas articulações sacroilíacas e a sínfise púbica. Pelas articulações sacroilíacas o sacro se articula posteriormente com os dois ossos do quadril (no latin, innominate). Os ossos do quadril se articulam anteriormente entre si através da sínfise púbica. O sacro também se articula superiormente com a vértebra L5 e inferiormente com o cóccix. A articulação sacroilíaca põe em contato duas superfícies articulares. Na face lateral do sacro observamos a superfície auricular que se articula com o ilíaco. Essa superfície tem a forma de um L invertido, sendo que no homem ela geralmente ocupa do primeiro ao terceiro segmento sacral e na mulher do primeiro ao segundo (1). Essa superficie não é orientada uniformemente no plano sagital, mas se assemelha a uma hélice (2,3). Ou seja, num nível superior da articulação o sacro é mais largo posteriormente do que anteriormente e num nível mais inferior ele é mais largo anteriormente. Posteriormente à superfície auricular encontramos uma área rugosa que serve de inserção ao poderoso ligamento sacroilíaco interósseo. No ilíaco encontramos a faceta auricular, que se articula com o sacro. Atrás desta, observamos uma área rugosa, a tuberosidade ilíaca para inserção do ligamento sacroilíaco interósseo. A articulação sacroilíaca é responsável pela transmissão de forças do tronco para os membros inferiores e, através dos tecidos moles que a envolvem, permite-se a estabilidade do anel pélvico. Ainda há atualmente controvérsia em relação à sua estrutura e função. Parte dessa incerteza é devida a variações anatômicas individuais, muito comuns nessa articulação; por outro lado, o estudo estrutural e funcional apresenta empecilhos devido a dificuldades experimentais. A articulação sacroilíaca é uma articulação sinovial em sua porção anterior e ligamentar em sua porção posterior. A faceta auricular do sacro, coberta de cartilagem hialina, é maior do que sua correspondente ilíaca, coberta de fibrocartilagem. Essas superfícies são geralmente lisas até a puberdade e rugosas com o avanço da idade. As superfícies apresentam uma forma sinusoidal de posterior para anterior, com um sulco ocupando a faceta sacral e uma elevação correspondente ocupando a faceta ilíaca. As articulações sacroilíacas são ricamente inervadas tanto por nociceptores quanto por proprioceptores. Há muita variação entre indivíduos e entre lados diferentes do mesmo indivíduo. A porção anterior da articulação é inervada pelos ramos anteriores primários das raízes L2 até S2, com a maior fonte vindo de L4 e L5. A porção posterior recebe inervação dos ramos posteriores das raízes S1 e S2 (4). Cerca de 50% da população tem uma pequena articulação sinovial posterior à articulação sacroilíaca, a sacroilíaca acessória (5). Aspectos biomecânicos No conhecimento atual que temos sobre a articulação sacroilíaca, duas coisas são certas (6): (I) as articulações sacroilíacas são articulações sinoviais e, portanto, se movem. (II) a característica exata desse movimento é controverso. Para compreendermos o movimento dessas articulações é preciso lembrar que elas, junto com a sínfise púbica, formam o anel pélvico. Adicionando ainda a este as articulações coxo-femorais e lombosacrais temos uma cadeia de articulações interligadas. Movimentos e forças em uma articulação da cadeia afetam as outras, interligando-as na função e na disfunção. Diversos estudos foram publicados referente aos movimentos das articulações sacroilíacas. Os investigadores desses movimentos geralmente focam em duas questões principais: Qual é a extensão desse movimento e qual (quais) o(s) eixo(s) de movimento(s)? (7) Não há um consenso na literatura para um modelo único de movimento da articulação sacroilíaca ou para um eixo fixo desse movimento (7). Walker (7) concluiu depois de revisar 96 artigos, que não há um eixo único para a articulação, que o movimento ocorre de forma combinada nos 6 graus de liberdade e que esse movimento é de apenas alguns graus (de rotação) e alguns milímetros (de translação). Essa variabilidade pode ser decorrente de grandes variações anatômicas individuais encontradas nessa articulação (2). Há entretanto, um certo consenso em relação à qualidade de alguns movimentos e à quantidade desses. O sacro e o ilíaco podem se mover um em relação ao outro de forma simétrica ou assimétrica. - Movimentos simétricos: nutação, contranutação e movimento dos ilíacos Durante os movimentos de nutação e contranutação o sacro se move em relação aos ilíacos que permanecem relativamente fixos. Na nutação, a base do sacro se move anteriormente e inferiormente enquanto seu ápice se move posteriormente, ocorrendo o tensionamento dos ligamentos sacrotuberal e sacroespinhal. Esse movimento ocorre durante a flexão do tronco para frente. A contranutação é o movimento contrário (6). Nos movimentos ilíacos, estes se movem em relação ao sacro relativamente fixo. Durante a flexão da pelve sobre os quadris (como quando na posição sentada) as cristas ilíacas se aproximam enquanto as tuberosidades isquiáticas se afastam. O contrário ocorre durante a extensão da pelve sobre os quadris (como na posição em pé). Kapandji (8) já havia descrito esses movimentos. - Movimentos assimétricos Temos inicialmente o movimento do sacro em relação aos ilíacos fixos. O sacro tende a seguir a coluna lombar durante os movimentos do tronco. Rotação da coluna lombar causa uma rotação homolateral do sacro e concomitante inclinação contralateral. Inclinação contralateral da coluna lombar causa uma inclinação homolateral do sacro associada a uma insignificante rotação sacral (6). Movimentos antagonistas dos ilíacos tem sido descritos. Gillet e Liekens (6) usaram o movimento de elevar uma perna (o teste de Gillet, como veremos adiante) para estudar os movimentos sacroilíacos. Eles observaram que quando o indivíduo em pé elevava o membro inferior direito com o joelho dobrado o ilíaco direito retrovertia de forma que a espinha ilíaca póstero-superior (EIPS) se movia posteriormente e inferiormente em relação ao segundo tubérculo sacral. Este movimento foi denominado flexão da articulação sacroilíaca direita (ver Fig. 1). [Sacro1] [Sacro2] Fig. 1 (a e b): Movimento de flexão da articulação sacroilíaca. Agora, se o membro inferior esquerdo é elevado, um movimento diferente é visto na articulação sacroilíaca direita. A medida que o membro é elevado o ilíaco esquerdo retroverte até que atinja o seu limite de movimento em relação ao sacro. A partir daí, o ilíaco carrega o sacro em seu movimento de rotação posterior e esse movimento é verificado na articulação sacroilíaca direita e chamado de extensão da articulação sacroilíaca direita (ver Fig. 2). [Sacro3] Fig. 2 Movimento de extensão da articulação sacroilíaca Estudos realizados parecem confirmar os achados de Gillet e Liekens. Num primeiro estudo realizado por Smidt et al. (9), num grande numero de indivíduos foi encontrado um movimento contrário ao descrito por Gillet. Entretanto, num segundo estudo realizado pelos mesmos autores (10) foi encontrado os movimentos esperados e a validade do primeiro estudo foi discutida. Num terceiro estudo Smidt et al. (3) usando cadáveres frescos, marcadores radiopacos e tomografia computadorizada, confirmou novamente os achados de Gillet. A presença desses pequenos movimentos , entretanto, não implica necessariamente que possam ser manualmente detectados ou que tenham valor diagnóstico na disfunção da sacroilíaca. Função Assim como as outras características da articulação sacroilíaca já vistas, a sua função permanece discutível. Como citou Lavignolle (11) “as articulações sacroilíacas permanecem um mistério e o conhecimento de seu preciso modo de função é ainda incompleto”. Gray (12) coloca que as articulações reduzem a força de impacto ao solo, absorvendo as energias inerciais entre o tronco e a pelve. Durante a marcha, um momento de desaceleração é criado no toque inicial do calcanhar. Essa força é transmitida até a pelve pelo membro inferior onde encontra o momento inercial do tronco. As articulações sacroilíacas ajudam a absorver essas forças concorrentes (11). Durante a marcha, a pelve realiza movimentos de rotação no plano transverso. Segundo Illi (6) as articulações sacroilíacas através de um movimento de contrarotação, reduz a transferência das rotações da pelve para a coluna, mantendo-a estável. Bogduk também citou o mesmo mecanismo (19). Parece-nos, portanto, que de uma forma geral, a presença das articulações sacroilíacas (ainda que possuindo pequenos movimentos) permitem uma maior flexibilidade à pelve dispondo-a de uma maior adaptabilidade aos movimentos ao mesmo tempo que permite maior estabilidade através da redução de forças torcionais. Essas funções, entretanto, podem estar comprometidas gerando a disfunção pélvica, como veremos a seguir. Disfunção pélvica As articulações sacroilíacas, sendo articulações sinoviais e possuidoras de movimento, estão sujeitas a diversos mecanismos e condições que afetem a sua função. Por disfunção, entendemos uma condição em que se encontra a articulação que altera mecanicamente a sua função. Geralmente o trauma é o principal fator, seja ele intrínseco, extrínseco, agudo ou repetitivo. Outros incluem desuso, alterações posturais, causas inflamatórias ou doença (6). Um conceito antigo frequentemente citado (13) de que na disfunção das articulações sacroilíacas o sacro apresenta alterações posicionais entre os ilíacos, deve ser abandonado (6). Estudos recentes (14) não encontraram alterações posicionais do sacro em relação aos ilíacos entre indivíduos sintomáticos (diagnosticados com disfunção sacroilíaca) e assintomáticos. O que parece ocorrer, entretanto, são alterações posicionais de um ilíaco em relação ao outro associado à disfunção pélvica (10,15,16,17). Essa alteração chamamos de assimetria pélvica torcional (ver Fig. 3), onde encontramos um ilíaco mais anterovertido do que o outro (ou um mais retrovertido do que outro). É fácil de percebermos que essa torsão causa estresses nas articulações sacroilíacas (e possivelmente também na sínfise púbica). Acreditamos ser esta a causa mais comum e menos diagnosticada da disfunção pélvica. Nem sempre, entretanto, encontramos tal achado na disfunção da articulação sacroilíaca. É possível que traumas (diretos e indiretos) ou desequilíbrio muscular estejam entre as principais causas da assimetria pélvica. Além de provocar alterações nas articulações sacroilíacas, a assimetria pode gerar outros desequilíbrios musculares, alterações da postura (como escoliose (Fig. 3)), compressões nervosas (piriforme excessivamente alongado comprimindo o nervo isquiático), sinfisite púbica, entre outros. [Sacro4] Fig. 3: Assimetria pélvica torcional, com ilíaco esquerdo anteriorizado. Ainda que haja muita discussão sobre os mecanismos exatos da disfunção, uma coisa nos parece certa. As articulações sinoviais tem como sua função principal o movimento. Quando por uma razão qualquer a articulação é impedida de realizar seus movimentos normais, um ciclo vicioso de disfunção se inicia. Há alterações em suas estruturas, os tecidos a sua volta também sofrem alterações, há hipomobilidade, dor e espasmo muscular. As articulações ao redor assim como os tecidos moles, se adaptam à disfunção gerando outras complicações. Assim se propaga a disfunção. Acredita-se atualmente que a articulação sacroilíaca seja responsável por grande parte dos casos de dor lombosacral, talvez em até 40% dos casos (18). No parte II desse artigo abordaremos alguns aspectos do diagnóstico da disfunção das articulações sacroilíacas e do tratamento utilizando técnicas de terapia manual. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS (1) GRAY, Donald J., GARDNER, Ernest, O’RAHILLY, Ronan. Anatomia- Estudo Regional do Corpo Humano, 4. ed, 1988. (2) HARRISON Deed E., et al. The sacroiliac joint: a review of anatomy and biomechanics with clinical implications. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics, 20 (9): 607-617, 1997. (3) SMIDT, Gary L., et al. Sacroiliac motion for extreme hip positions: a fresh cadaver study. Spine, 22(18): 2073-2082, 1997. (4) GREENSTEIN, Gary M., Clinical Assessment of Neuromusculoskeletal Disorders, 1. ed, 1997. (5) DIETRICHS, E., et al. Anatomy of the Pelvic Joints: a review. Scandinavian Journal of Rheumatology, 88: 4-6, 1991. (6) DEFRANCA, George. Pelvic Locomotor Dysfunction- A Clinical Approach, 1. ed., 1996. (7) WALKER, Joan M. The sacroiliac joint: a critical review. Physical Therapy 72(12): 903-916, 1992. (8) KAPANDJI, I. A. Fisiologia Articular, Vol. 3, 5. ed, !990. (9) SMIDT, Gary L., et al. Sacroiliac kinematics for reciprocal straddle positions. Spine 20(9): 1047-1054, 1995. (10) BARAKATT, Edward, et al. Interinnominate motion and symmetry: comparison between gymnasts and nongymnasts. Journal of Orthopedic Sports and Physical Therapy 23(5): 309-319, 1996. (11) DONTIGNY, Richard L. Function and pathomechanics of the sacroiliac joint: a review. Physical Therapy 65(1): 35-43, 1985. (12) GRAY, Henry. Gray’s Anatomy, 15 ed., 1977. (13) AITKEN, G. S. Síndrome da disfunção lombopélvica. In: GRIEVE, Gregory. Moderna Terapia Manual da Coluna Vertebral. 1 ed., 1994. (14) TULBERG, T., et al. Manipulation does not alter the position of the sacroiliac joint. A roentgen stereophotogrammetric analysis. Spine 23(10): 1124-1128, 1998. (15) CIBULKA, Michael T., et al. Changes in innominate tilt after manipulation of the sacroiliac joint in patients with low back pain: an experimental study. Physical Therapy 68(9): 1359-1363, 1988. (16) CIBULKA, Michael T., et al. Hamstring muscle strain treated by mobilizing the sacroiliac joint. Physical Therapy 66(8): 1220-1223, 1986. (17) BUSQUET, Leopold. Les Chaines Musculaires, vol. 4, 2 ed., Paris: Frison-Roche, 1993. (18) DAUM, Wayne J. The sacroiliac joint: an underappreciated pain generator. The American Journal of Orthopedics, Houston, p. 475-478, 1995. (19) BOGDUK, Nikolai. Clinical Anatomy of the Lumbar Spine and Sacrum. Churchill 2000.