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Araraquara, São Paulo, Brazil
Graduado em Fisioterapia com Pós Graduação pela Universidade da Cidade de São Paulo em Fisioterapia Traumato Ortopédica e Desportiva \o/\o/ESPECIALIZAÇÃO EM SGA E REEDUCAÇÃO POSTURAL GLOBAL (RPG)***ESPECIALIZAÇÃO EM QUIROPRAXIA*** Coordenador do Grupo de Estudos em Postura de Araraquara- GEP***Membro da ACA- American Chiropractic Association***Membro da Sociedade Brasileira de Pesquisa em Podoposturologia.***Membro da ABRAP Associação Brasileira de Pilates. Ministra Cursos em Diferentes Institutos de Formação em Saúde do Brasil ***Formação em SGA (SOUCHARD), RPG/RSM, PILATES, KINESIO TAPE,TREINAMENTO E REABILITAÇÃO FUNCIONAL, HIDROTERAPIA ,HIDROPILATES, REABILITAÇÃO VIRTUAL, QUIROPRAXIA, OSTEOPATIA, DRY NEEDLING, MOBILIZAÇÃO NEURAL. CONSULTAS PELO TELEFONE 16 3472-2592

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sábado, 25 de julho de 2009

Tendinite Calcárea no Manguito rotador

TENDINITE CALCÁREA

O depósito de sais de cálcio nos músculos do manguito rotador é uma patologia comum de etiologia ainda desconhecida, o que, de certa forma, é embaraçoso para o médico, já que a pergunta clássica em consultório é: “doutor, como esse cálcio foi parar aí no meu ombro?“. O curso natural da doença mostra que depósitos de cálcio são reabsorvidos ao longo do tempo e os músculos cicatrizam o processo inflamatório. Esse processo pode ocorrer sem qualquer sintomatologia dolorosa em alguns casos, ou com quadros de dor aguda durante o período de reabsorção de cálcio. Painter foi o primeiro a descrever essa patologia em 1907. Codman (1984) afirmou que os depósitos não estão localizados na bursa, mas nos tendões abaixo dela. MacLaughlin (1987), descrevia essa entidade como um “furúnculo químico”, e Neer (1972) disse que a ressecção dos depósitos de cálcio era o tipo de cirurgia de ombro mais comumente realizada quando ele começou a se interessar pela especialidade.

Fisiopatologia
Não esta completamente esclarecida a razão de depósito de cálcio na região de inserção do músculo supraespinhal, que é uma zona de hipovascularização, e a compressão mecânica entre o acrômio e o tubérculo maior do úmero. O depósito de cálcio ocorreria apenas por alteração bioquímica do músculo, ou os fenômenos de compressão seriam mais importantes?
A teoria que sustenta que ocorre uma degeneração do manguito rotador previamente ao depósito de cálcio foi introduzida por Codman (1984), já que essa patologia ocorre comumente após os 40 anos. Rockwood, no entanto, sustenta que não há necessidade de degeneração muscular para que esse processo ocorra, já que ele é autocurável ao longo do tempo. Segundo ele, ocorre o processo irregular der depósito de cálcio em uma área hipovasculartizada. (Fig. 11.87, Pág. 228, Hebert & Xavier).
Rockwood descreve didaticamente as três fases da patologia:
1. Pré-calcífica (aspecto granulomatoso)
2. Calcífica (aspecto pastoso) (Fig. 11.87, Pág. 228, Hebert & Xavier).
3. Pós-calcífica (reabsorção Ca++ e cicatrização tendinosa) (Fig. 11.88, Pág. 228, Hebert & Xavier).
Neer afirma que o impacto no espaço subacromial não é a causa do “insulto local” na maioria das vezes. Ele teoriza a patologia com quatro tipos diferentes de dor:
1. Cálcio irrita quimicamente o tecido muscular
2. O edema local produz tensão nos tecidos
3. Músculo edemaciado e a bursa espessa, sofrem fibrose pela irritação química, desenvolvendo um quadro semelhante à síndrome do impacto
4. Ombro congelado devido ao repouso prolongado

Quadro Clínico
A dor é o sintoma mais importante. Ela pode ser leve, acompanhada de desconforto limitado aos movimentos, ou intensa, pulsátil, excruciante, que impede qualquer movimento, predispondo ao desenvolvimento de capsulite adesiva. Ao exame físico, observa-se dor à palpação sobre a área do depósito, na inserção do supraespinhal, durante os movimentos rotatórios da cabeça do úmero. As mobilidades ativa e passiva podem estar diminuídas na fase aguda.
A grande maioria dos casos, no entanto, a dor não existe nas fases iniciais da doença e pode mesmo nunca vir a ser uma queixa do paciente. Não há relação entre o tamanho do depósito de cálcio e a presença ou intensidade dos sintomas. Em geral, a fase aguda dura em torno de duas semanas, a subaguda até oito semanas e a crônica até 12 a 16 semanas. A dor costuma ser referida para a área de inserção do deltóide, face lateral do braço e cúbito. Os testes irritativos são positivos devido à inflamação da inserção do supraespinhal.

Radiologia
Ao contrário do que fora comumente aceito, o depósito de cálcio não ocorre na bursa subacromial, e sim dentro de um dos tendões do manguito rotador (Figs 11.87, 11.88, 11.89, Pág. 228, Hebert & Xavier). A grande maioria dos depósitos ocorre no músculo supraespinhal, mas pode ocorrer também no subescapular, infraespinhal e no redondo menor. Uma investigação radiográfica adequada é fundamental para a completa avaliação dessa patologia. Para tanto, o raio X simples antero-posterior com rotação interna e externa e a incidência lateral do acrômio (supraspinatus outlet) são essenciais. A ecografia, a tomografia computadorizada e a ressonância magnética podem acrescentar outros dados, mas não são essenciais. A artrografia não deve ser solicitada, já que não ocorre ruptura do manguito rotador associada com depósito de cálcio (o tendão deve estar íntegro para que ocorra o depósito de cálcio).
A bibliografia cita dois tipos de aparência radiográfica nos depósitos de cálcio:
Tipo I: na fase aguda ou reabsorvida, em que não há delimitação precisa das bordas do depósito.
Tipo II: na fase subaguda ou crônica, em que ocorre homogeneidade na densidade do depósito e as bordas são bem delimitadas.

Tratamento Conservador
Existe concordância de que o tratamento conservador deva ser realizado sempre, como formam de primeiro atendimento. O tratamento é variável conforme a fase (aguda ou crônica) em que o paciente é avaliado pelo médico.

Fase aguda
A medida mais urgente é aliviar a dor excruciante e contínua. Para tal, está indicado o uso de analgésicos potentes e de corticosteróides por via sistêmica, em casos selecionados. O uso de MAINEs nessa fase parece não ter o efeito desejado em nossa experiência. O membro deve ser mantido em repouso na tipóia. O uso continuado de gelo no local é de grande auxílio. Em alguns pacientes, paradoxalmente, o uso de gelo pode determinar o aumento da dor; opta-se, então, pelo uso de calor local. As medidas fisioterápicas são utilizadas assim que o quadro de dor intensa diminuir e visam a manutenção da mobilidade articular por meio de uma mobilidade passiva, em uma fase inicial, e de reforço muscular, em uma fase posterior.

Fase crônica
O uso de analgésicos comuns, MAINEs e corticóides estão indicados. Nessa fase, as medidas fisioterápicas são mais importantes e incluem formas diversas de calor local, obtenção de mobilidade articular completa e reforço muscular. Existe grande controvérsia a respeito da utilização de infiltração de anestésicos e corticóides no espaço subacromial e da técnica de punções múltiplas, com agulhas, visando a lesar a área do depósito e permitir a reabsorção dos sais de cálcio. Em nossa experiência não houve boa evolução nos casos em que essa técnica foi utilizada, e hoje não a empregamos mais.
O tratamento conservador será suficiente para o alívio sintomático e para o retorno da função em 90% dos casos corretamente tratados.

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