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Araraquara, São Paulo, Brazil
Graduado em Fisioterapia pela Universidade Paulista. Especialização em Quiropraxia pela ANAFIQ- Associação Nacional de Fisioterapia em Quiropraxia. Pós Graduação em Fisioterapia Ortopédica e Desportiva pela Universidade Cidade de São Paulo- UNICID Coordenador do Grupo de Estudos em Postura de Araraquara. –GEP Membro da Associação Nacional de Fisioterapia em Quiropraxia- ANAFIQ/ Membro da Associação Brasileira de Fisioterapia Manipulativa- ABRAFIM/ Membro da Associação Brasileira de Pesquisa em Podoposturologia –ABPQ PODO/ Formação em RPG, SGA, Estabilização Segmentar Lombar e Cervical, Pilates, Podoposturologia, Quiropraxia,Reabilitação Funcional, Kinesyo Tape ,Dry Needling,Mobilização Neurodinâmica, Técnica de Flexão-Distração para Hérnias Lombares e Cervicais. Formação no Método Glide de Terapia Manual. Atualização nas Disfunções de Ombro, Quadril , Joelho e Coluna ( HÉRNIAS DISCAIS LOMBARES E CERVICAIS). ÁREA DE ATUAÇÃO: Diagnóstico cinético-funcional e reabilitação das disfunções musculoesqueléticas decorrentes das desordens da coluna vertebral. AGENDAMENTO DE CONSULTAS PELO TELEFONE 16 3472-2592

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sábado, 25 de julho de 2009

Hérnia de disco

HÉRNIA DE DISCO

Introdução
Deve-se ao Barão Antoine Portal a descrição, no século XVIII, do núcleo gelatinoso situado um pouco fora do centro do disco intervertebral. Virchow publica em 1857 a observação realizada durante uma autópsia em que relata uma saída do núcleo gelatinoso para dentro do canal medular.
Von Luschka, em 1858, descreve as placas cartilaginosas das vértebras, o disco e o núcleo pulposo no indivíduo normal. Esse autor aventou o mecanismo da hérnia, como sendo o trajeto do núcleo pulposo através de fendas naturais do próprio disco, porém, aos poucos, adotou-se a idéia de que essa fenda no disco só existe em condições traumáticas ou degenerativas. Em 1928, Schmorl & Junghans, em obra clássica, demonstram que pode haver alteração tanto no disco como no núcleo, podendo se constituir em uma hérnia. Mixter & Barr, em 1934, fizeram a primeira intervenção cirúrgica me que a remoção desse material, que comprimia a raiz fez cessar a dor do paciente. Dede essa época, passaram-se a explicar todas as dores na coluna como originária do disco. Mas já está comprovado que, em porcentagem muito pequena de casos, o disco é responsável pela dor (Spangfort, 1972).
A incidência de hérnia de disco não ultrapassa 3% dos pacientes portadores de dor na região lombar (Nachemson, 1976) que mesmo assim é uma grande quantidade de pacientes. Desse total, uma pequena porcentagem deverá ser encaminhada para a cirurgia. Todos os autores concordam que essa patologia é muito rara em jovens antes dos 20 anos, mas a revisão de Grobler et al. (1979) indica sua presença em jovens dessa idade, principalmente resultante de traumas diretos na coluna, nos esportes (60%).
Introdução
- Portal (século XVIII)
- Virchow (1857)
- Luschka (1858)
- Schmorl & Junghans (1928)
- Mixter & Barr (1934)
- Spangfort (1972)
- Nachemson (1976)
- Grobler et al. (1979)

Disco intervertebral normal e patológico
O disco intervertebral ”normal” sofre uma série de alterações histológicas, bioquímicas e histoquímica com a idade e, pela enorme freqüência com que ocorrem, pode se considerá-las “normal”. A perda de água verificada na primeira década de vida, as alterações dos glicoproteoglicans do tecido conjuntivo das lamelas dos discos, constatadas a partir da segunda década, a presença de quantidades diferentes de sulfato de condroitina no núcleo, com o passar dos anos, tornaram praticamente impossível determinar quais as alterações que são responsáveis pelo envelhecimento e quais o são pro fatores degenerativos (Knoplich, 1973).
As pressões biomecânicas a que o disco está submetido, pela posição ortostática, são outros fatores de degeneração (Happey, 1976), também, há hipóteses de que as proteínas degradadas atuariam como células imunologicamente competentes (Bobechko, 1965).
White et al. (1972), baseados em estudos biomecânicos de Charnley (1955), sugerem as seguintes características de patologias discais:
Tipo I – Estiramento agudo das costas. Ocorre quando o trabalhador já esta carregando um peso e subitamente tem que fazer um esforço extra. A dor é nas costas, sem ciática; dura várias semanas. Làsegue negativo. Podem ocorrer: ruptura de fibras do annulus fibrosus, fratura das cartilagens, ruptura dos ligamentos e ruptura de fibras musculares.
Tipo II – Aumento da pressão interna do disco (idiopático). São os casos em que surgem as dores espontâneas, idiopáticas e que podem ser explicadas por aumento de líquido no núcleo pulposo produzido pelo espasmo muscular. Hirsch (1948) conseguiu produzir dor nas costas, injetando líquido nos discos.
Tipo III – Ruptura póstero-lateral do annulus fibrosus. Depois da ruptura de algumas fibras do annulus, a irritação da zona póstero-lateral dessa região pode causar dor na coluna, com irradiação para região sacro-lombar, nádegas ou parte posterior da coxa. É uma dor referida devido à estimulação da inervação sensorial por irritantes mecânicos, químicos e inflamatórios. É uma ciática por irradiação porque o Làsegue é negativo. Essa dor pode ser explicada pela teoria das comportas. Essa situação do disco é resolvida com a neutralização ou fagocitose desses elementos irritantes no local, que é auxiliada por repouso e analgésicos.
Tipo IV – Ruptura do annulus fibrosus e saliência do disco. Uma alteração um pouco mais acentuada da estrutura do annulus e uma saliência do disco poderão irritar por ação mecânica a raiz nervosa. Apesar disso também pode haver irritantes químicos e inflamatórios no local. A dor poderá se irradiar até a perna e o pé, piorando com a tosse ou espirro. O Làsegue já é positivo; o repouso, analgésicos, tração e a manipulação poderão reverter o processo ao normal.
Tipo V – Núcleo ou material discal seqüestrado. O material (disco ou núcleo) fica no interior do annulus fibrosus já degenerado. Esse material pode piorar com alguns movimentos e ficar mecanicamente irritando a raiz nervosa. Produz uma verdadeira ciática e uma radiculopatia. A cirurgia falha muito nesses casos.
Tipo VI – Fragmento seqüestrado no forame ou canal medular. O fragmento (disco ou núcleo) comprime a raiz (no orifício de conjugação) ou a medula (no estreitamento do canal vertebral). È incomum que a tração, manipulação, repouso influam sobre a dor desse tipo de alteração discal. A cirurgia é que resolve melhor esses casos, se bem que haja remissões espontâneas; então se teoriza que houve uma fagocitose e /ou um ajustamento fisiológico entre os diversos elementos da estrutura.
Tipo VII – Disco totalmente degenerado. Isso envolve uma alteração completa da estrutura dos annulus fibrosus, provocando dores intermitentes e alterações radiológicas nítidas de espaços interdiscais. Podem surgir a ciática e episódios repetitivos.

Tipos
- Tipo I
- Lasègue negativo (Fig 1, Pág. 248, Knoplich, 1986).

- Tipo II
Hirsch (1948) (Fig 2, Pág. 249, Knoplich, 1986).

- Tipo III
- dor na coluna
- irradiação da dor para sacro lombar, nádegas ou parte posterior da coxa
- Lasègue negativo (Fig 3, Pág. 249, Knoplich, 1986)

- Tipo IV
- dor irradiada até a perna e o pé
- aumento da dor com a tosse ou espirro
- Lasègue positivo (Fig 4, Pág. 249, Knoplich, 1986)

- Tipo V
- dor ciática verdadeira
- radiculopatia (Fig 5, Pág. 249, Knoplich, 1986)

- Tipo VI
(Fig 6, Pág. 250, Knoplich, 1986)
- Tipo VII
- dores intermitentes
- estreitamento do espaço intervertebral (Fig 7, Pág. 250, Knoplich, 1986)



Quadro clínico da hérnia de disco lombar
Os sintomas dependem fundamentalmente da topografia, localização e tipo de hérnia, em outras palavras da relação entre material herniado e a raiz nervosa. Esse relacionamento pode ser de formas variadas e sujeito a modificações. Entretanto, para fins didáticos pode-se delinear esquematicamente os sintomas, mesmo que raramente se encontrem o quadro completo.
Um disco lombar herniando causa sintomas lombares e periféricos.
Sintomas lombares – A dor lombar é predominante no nível do disco lesado. É espontânea, permanente e exacerbada por digitopressão. A contração muscular é um sinal importante. É de segmentação típica e o espasmo da musculatura paravertebral é visível.
Sintomas periféricos – As manifestações periféricas estão relacionadas com o envolvimento da raiz nervosa. A compressão de uma ou mais raízes produz sintomas e sinais nas áreas inervadas pelas raízes comprimidas.
Dor – Em casos típicos, a dor se irradia através da região glútea, na parte posterior da coxa, em direção a região poplítea. Na compressão da raiz L5, a dor continua através do nervo poplíteo externo para baixo, na superfície ântero-lateral dos pés. Na compressão da raiz S1, a dor continua na face posterior da perna, para o calcanhar, superfície plantar dos pés e dedos. A dor referida causada por hérnias entre L2-L3 e L3-L4 sentida na face interior da coxa. Essas figuras típicas nem sempre são vistas. Um paciente com uma grande hérnia de disco no nível L4-L5 tinha a dor localizada na região glútea sem nenhuma irradiação para pés e pernas.
Alterações sensoriais – As alterações de sensibilidade, usualmente a hipoestesia, ocorre na área inervada pela raiz comprimida e podem ser muito variáveis. O reconhecimento é difícil. O exame deve ter em vista localizar dores, sendo que a identificação da sensibilidade alterada depende do interesse e cooperação do paciente, assim como de sua capacidade intelectual.
Alterações dos reflexos – Os reflexos patelar e aquileu são de grande importância no disco herniado. O desaparecimento ou redução dos reflexos não significa que há uma hérnia, assim como a resposta normal não a exclui.
Entretanto, operamos caso de disco lombar herniado ao nível de L5-S1, onde o único sinal objetivo foi o desaparecimento completo do reflexo aquileu acompanhado com um grau mínimo de ciática.
Alterações motora - Podem ser agudas e ocorrer simultaneamente com o início da dor ou desenvolver-se mais gradualmente.

Quadro Clínico:
- Sintomas lombares
- dor lombar predominantemente no nível do disco
- dor espontânea
- dor permanente
- dor exacerbada por pressão digital
- espasmo muscular
(Fig 3, Pág. 266, Knoplich, 1986)
- Sintomas periféricos
- relacionadas com o envolvimento da raiz nervosas
- Dor
- irradia-se através da região glútea, parte posterior da coxa até a região poplítea
- compressão de L5 (Fig 4, Pág. 266, Knoplich, 1986)
- compressão de S1 (Fig 5, Pág. 266, Knoplich, 1986)
- Alterações sensoriais
- hipoestesia na área inervada pela raiz comprimida
- Alterações dos reflexos
- desaparecimento ou redução
- resposta normal
- Alteração motora
- aguda desenvolvendo-se com a dor
- gradual

2 comentários:

  1. Olá, me chamo Naila, estou no 1º semestre de fisioterapia na faculdade anhanguera de rio claro. Tenho uma matéria chamada Novas tecnologias aplicadas a fisioterapia, onde a professora nos passou um caso clinico sobre hernia de disco e pediu para que realizamos a seguinte tarefa...
    Construir diagnóstico e propor objetivo e condutas para tratamento
    Análise dos dados
    Estabelecimento de metas: curto e longo prazo
    Formulação de um plano de tratamento
    tudo isso em base de um suposto caso clinico que ela nos passou, me sinto muito confusa, nao tenho nenhum conhecimento ou aprofundidade no assunto, sera que o senhor poderia me ajudar com algo?
    Atenciosamente no aguardo da resposta!

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  2. Naila converse com sua professora a respeito das duvidas que vc tem ela será a pessoa mais indicada para lhe ajudar.

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