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Araraquara, São Paulo, Brazil
Graduado em Fisioterapia pela Universidade Paulista. Especialização em Quiropraxia pela ANAFIQ- Associação Nacional de Fisioterapia em Quiropraxia. Pós Graduação em Fisioterapia Ortopédica e Desportiva pela Universidade Cidade de São Paulo- UNICID Coordenador do Grupo de Estudos em Postura de Araraquara. –GEP Membro da Associação Nacional de Fisioterapia em Quiropraxia- ANAFIQ/ Membro da Associação Brasileira de Fisioterapia Manipulativa- ABRAFIM/ Membro da Associação Brasileira de Pesquisa em Podoposturologia –ABPQ PODO/ Formação em RPG, SGA, Estabilização Segmentar Lombar e Cervical, Pilates, Podoposturologia, Quiropraxia,Reabilitação Funcional, Kinesyo Tape ,Dry Needling,Mobilização Neurodinâmica, Técnica de Flexão-Distração para Hérnias Lombares e Cervicais. Formação no Método Glide de Terapia Manual. Atualização nas Disfunções de Ombro, Quadril , Joelho e Coluna ( HÉRNIAS DISCAIS LOMBARES E CERVICAIS). ÁREA DE ATUAÇÃO: Diagnóstico cinético-funcional e reabilitação das disfunções musculoesqueléticas decorrentes das desordens da coluna vertebral. AGENDAMENTO DE CONSULTAS PELO TELEFONE 16 3472-2592

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sábado, 25 de julho de 2009

Epicondilite Lateral do Cotovelo (Sindrome do cotovelo de Tenista)

EPICONDILITE LATERAL DO CÚBITO

Anatomia
As origens do músculo extensor radial curto do carpo e da parte superficial do supinador são únicas, localizadas no epicôndilo lateral, na cápsula articular do cúbito e no ligamento anular. A contração desses músculos exerce tração sobre essas estruturas. Por outro lado as origens do músculo extensor radial longo do carpo e do braquioradial são separadas anatomicamente e não estão envolvidas na fisiopatologia dessa doença. (Cipriano, 1999).


Histórico
Runge em 1873 descreveu pela primeira vez a epicondilite como sendo uma entidade que acometia tenistas (tennis elbow), em 1989 Snyder reportou que essa patologia acometia principalmente o músculo extensor radial curto do carpo e com menor intensidade o músculo extensor radial longo do carpo e o extensor dos dedos. Regan (1992) foi o primeiro a descrever que se tratava de uma degeneração e não de uma inflamação devido a presença de uma processo degenerativo muito maior do que um inflamatório.
A epicondilite lateral do cúbito é geralmente atribuída ao esforço físico intenso e ou repetitivo. Existem dados estatísticos em suficiente quantidade que afirmam existir uma alta incidência na população geral, com idade entre 35 e 55 anos. Embora várias etiologias sejam propostas, sabe-se que a verdadeira epicondilite lateral, com dor localizada e precisa, desencadea-se espontaneamente. É raro que essa patologia se desenvolva a partir de uma lesão específica. Supõe-se que a epicondilite lateral seja uma degeneração do tecido conjuntivo, no qual vários músculos se originam de um pequeno ponto ósseo. É comum na fase adulta, tanto quanto outros problemas do tecido conjuntivo, como ruptura do tendão calcânear, do músculo supraespinhoso e tendinite de De Quervain – Nirschl denominou esse quadro de “síndrome mesenquimal”.
Runge (1873)
Snyder (1989)
Regan et al (1992)
Hebert & Xavier (2003)

Fisiopatologia
Essa patologia recebeu três denominações diferentes: periostite traumática, em 1873, por Runge; lawn tennis elbow, em 1883, por Major e O’Sulivan; e síndrome mesenquimal, em 1968, por Nirschl com formação de tecido angiofibroblástico. Segundo esse autor, haveria um fator constitucional ainda não definido responsável por tendinites generalizadas e de repetição, como síndrome do impacto, epicondilites, tendinites de De Quervain, dedo em gatilho, tendinite patelar, etc. os exames laboratoriais são invariavelmente normais. Esses quadros inflamatórios ocorrem ao longo da fase adulta e devem ser tratados de acordo.
Existem várias teorias para explicar essa patologia:
- microrruptura degenerativa da origem dos músculos devido ao envelhecimento biológico (a teoria mais aceita hoje)
- microrruptura traumática da origem dos músculos devido a trauma direto ou esforço repetitivo.
Fisiopatologia
Runge (1873): periostite traumática
Major & O’Sulivan (1883): lawn tennis elbow
Nirschl (1968): síndrome mesenquimal
Teorias
- microrruptura degenerativa
- microrruptura traumática

Demografia
Os dados demográficos mostram que 95% dos pacientes portadores de epicondilite não praticam esportes, 75% dos casos tem idade entre 35 e 55 anos, ambos os sexos são afetados na mesma proporção e a incidência de epicondilite lateral é sete vezes mais freqüente que a medial.

Patologias associadas
As patologias associadas à epicondilite lateral do cotovelo são muitas, como: epicondilite contralateral do cotovelo, epicondilite medial, tendinite do supra-espinhal, síndrome do túnel do carpo, tendinite de De Quervain, dedo em gatilho, osteoartrite do quadril, hérnia de disco lombar, fasciíte plantar, tendinite patelar, neuroma plantar, etc. Isso significa, em resumo, a grande quantidade de patologias do sistema musculoesquelético que ocorre após o início do período degenerativo, em torno dos 40 anos de idade.

Quadro clínico
O paciente refere dor sobre o epicôndilo lateral, que se irradia ao longo dos músculos extensores. Pode localizar-se posteriormente ao epicôndilo. Inicia-se gradualmente e torna-se intensa e persistente. Agrava-se por pequenos movimentos do cotovelo e pode mesmo impedir a realização de atividades diárias comuns, tais como abrir uma porta, escovar os dentes, escrever, cumprimentar. As mobilidades passiva e ativa do cotovelo e os exames radiográficos são normais.
- dor no epicôndilo lateral
- dor podendo se irradiar posteriormente
- dor que se irradia ao longo dos músculos extensores
- inicia-se gradualmente tornando-se intensa e persistente
- agrava-se com pequenos movimentos do cúbito
- impede a realização de atividades simples
- abrir porta
- escovar dentes
- escrever
- cumprimentar
- mobilidade ativa e passiva normais
- exame radiográfico normal

Testes
Testes “irritativos” da epicondilite lateral do cotovelo:
Dor à palpação local no epicôndilo lateral;
Dor à extensão resistida do punho ou do dedo médio;
Dor à supinação resistida;
Teste de Cozen
Teste de Mill
- dor à palpação local no epicôndilo lateral
- dor à extensão resistida do punho ou do dedo
- dor a supinação resistida
(Cipriano, 1999).
- Teste do Mill
Com o paciente sentado, instruí-lo para pronar o braço e flexionar o punho. A seguir orienta-lo para supinar o braço contra resistência.
O tendão o músculo supinador, que supina o punho é fixado no epicôndilo lateral. Se o próprio côndilo ou o tendão do supinador que se fixa no côndilo estiver inflamado, resistir à supinação do punho pode reproduzir a irritação do epicôndilo lateral e seus tendões inseridos. Se for provocada dor no epicôndilo lateral, deve-se suspeitar da sua inflamação (epicondilite) (Cipriano, 1999).
- Teste de Cozen
Com o paciente sentado, estabilizar o antebraço. Instruir o paciente para fechar o punho e estende-lo. A seguir, forçar o punho estendido para flexão contra resistência.
Os tendões que estendem o punho são fixados no epicôndilo lateral. Eles são o extensor radial curto do carpo, o extensor dos dedos, o extensor do dedo mínimo e o extensor ulnar do carpo. Se o próprio côndilo ou tendões extensores comuns que se fixam nele estiverem inflamados, então, ao forçar o punho estendido para flexão, a irritação do epicôndilo lateral e seus tendões inseridos é reproduzida. Se for provocada dor no epicôndilo lateral, deve-se suspeitar da sua inflamação (epicondilite) (Cipriano, 1999).

Diagnóstico diferencial
A síndrome do supinador é o principal deles, e o local de dor é muito próximo entre o epicôndilo e a arcada de Frohse. Muitas vezes a ENMG dinâmica será necessária para o esclarecimento diagnóstico. Outros diagnósticos incluem: sinovite do cotovelo, bursite retroolecraniana, gota, osteocrondrite dissecante, radiculopatia cervical, síndrome do desfiladeiro torácico com irritação da corda posterior do plexo braquial, etc.

Tratamento conservador
O tratamento conservador deve ser tentado inicialmente em todos os casos, já que o índice de cura é superior a 80%. As medidas conservadoras baseiam-se em três pontos: repouso, fisioterapia e medicação.
Repouso (chance para cicatrizar): evitar ao máximo os movimentos repetitivos e os esforços estáticos, usar ao máximo o outro membro superior para as atividades diárias comuns, alterar a ergonomia no local de trabalho, permitindo que o cotovelo permaneça apoiado durante a maior parte do tempo possível. Evitar imobilizações gessadas, já que uma hipotrofia muscular se desenvolverá, piorando o quadro doloroso após a retirada do gesso. O uso de uma tala de velcro no punho pode ser importante auxiliar, já que diminui a flexão-extensão do punho e a demanda de esforço da musculatura extensora.
Fisioterapia: gelo sobre o local quatro vezes ao dia até tornar-se assintomático. Estiramentos programados da musculatura extensora. Exercícios ativos do punho (inicialmente sem qualquer peso; após, usar 0,5 e 1 kg, durante 10 min, quatro vezes ao dia). A tabela resume as quatro fases da reabilitação de epicondilite lateral do cotovelo em atletas de elite, segundo a experiência de Silviane Vezzani, fisioterapeuta especializada em medicina esportiva.
Medicação: analgésicos acompanhados de vasodilatador periférico (apenas para os casos crônicos, já que o tecido angiofibroblástico que se forma é hipovascularizado). Para os casos rebeldes, pode-se associar 2 a 3 doses de corticóide de depósito por via intramuscular. A infiltração local de lidocaína e corticóide, muito popular no passado, deve ser evitada, já que se desenvolve uma destruição local do colágeno, piorando o quadro clínico a médio prazo. Outros problemas ocasionados pela infiltração de corticóide nesse local são atrofia do subcutâneo e despigmentação cutânea, com indesejáveis efeitos estéticos. Lech e colaboradores (1996) descreveram o efeito deletério da infiltração de anestésico local e corticóides em tendões previamente lesados.]

Tabela: As quatro fases da reabilitação da epicondilite em atletas de elite
Fase I
Objetivo
Analgesia
Restaurar o colágeno
Neovascularização do tecido lesado
Duração
2-3 semanas
Métodos
Crioterapia – 3-4 vezes ao dia
Ultra-som – restaura as fibras, aumenta a circulação
Cor. Diadinâmicas – altera o metabolismo
Laser – cicatrização
Massagem – relaxamento
Cinesioterapia – exercício cervicais
Orientações
Uso de órtese em punho
Modificar hábitos diários (carregar peso, esforços repetitivos)
Fortalecimento e flexibilidade antes de mudar o gesto esportivo
Fase II
Objetivo
Restaurar a força
Flexibilidade e endurance
Duração
Fase longa
Progressões e modificações
Depende do paciente (atleta)
Métodos
Conhecer o movimento causador da lesão
Conscientizar o movimento correto
Massagem relaxante
“Dê uma chance ao reabilitador”
Orientações
Continuação do tratamento regenerador (fase I)
Correção de desvios mecânicos articulares
Exercícios progressivos com peso, borracha, raquete
Fase III
Objetivo
Readaptação ao esporte
Duração
15-20 dias
Métodos
Cinesioterapia voltada ao gesto esportivo
Conscientizar sobre o movimento correto
Flexibilidade
Crioterapia após exercícios e prática
Fase IV
Objetivo
Manutenção
Duração
15-20 dias
Métodos
Aquecimento específico antes da competição
Crioterapia após a competição
Flexibilidade máxima.

Tratamento conservador
- Repouso
- evitar movimentos repetitivos
- evitar esforços estáticos
- usar o membro não acometido
- alterar ergonomia do trabalho
- evitar imobilizações gessadas
- uso de tala de velcro no punho
- Fisioterapia
- gelo sobre o local quatro vezes ao dia
- estiramento da musculatura extensora
- exercícios ativos do punho

Quatro fases de reabilitação em atletas de elite
- Fase I
Objetivo: analgesia
restaurar o colágeno
neovascularização do tecido lesado
Duração: duas a três semanas
Métodos: crioterapia (3-4 vezes ao dia)
ultra-som
diadinâmicas
laser
massagem
cinesioterapia
Orientações: uso de órteses de punho
modificar hábitos diários
fortalecimento e flexibilidade
- Fase II
Objetivo: restaurar a força
flexibilidade e endurance
Duração: fase longa
progressões e modificações
Métodos: conhecer o movimento causador da lesão
conscientizar o movimento correto
massagem relaxante
Orientações: continuação do tratamento regenerador
correção dos desvios mecânicos articulares
exercícios progressivos com:
- peso
- borracha
- raquete
- Fase III
Objetivo: readaptação ao esporte
Duração: 15 a 20 dias
Métodos: cinesioterapia voltada ao gesto esportivo
conscientizar sobre o movimento correto
flexibilidade
crioterapia após exercícios e prática
- Fase IV
Objetivo: manutenção
Duração: 15 a 20 dias
Métodos: aquecimento específico antes da competição
crioterapia após a competição
flexibilidade máxima

Tratamento cirúrgico
Está indicado em apenas um em cada 15 a 20 casos, quando o tratamento conservador falhou após seis ou oito meses de evolução ou quando ocorreram várias recidivas, dificultando as atividades profissionais e de lazer. A eletromiografia (EMG) dinâmica deve ser solicitada rotineiramente no pré-operatório, pois costumam ocorrer casos de síndrome do supinador (nervo interósseo posterior) associada. Existem várias técnicas cirúrgicas:
Liberação da origem dos extensores e epicondilectomia lateral;
Cirurgia de Bosworth (ressecção parcial do ligamento anular);
Cirurgia de Nirschl (ressecção do tecido angiofibroblástico localizado junto à inserção do extensor radial curto do carpo, seguida de múltiplas perfurações no epicôndilo lateral com o objetivo de aumentar o aporte sangüíneo local).
Liberação do nervo radial junto ao túnel do músculo supinador (com comprovação por EMG apenas);
Cirurgia de Thomas Wolff (fasciotomias múltiplas nessa região, pois, segundo esse autor, o quadro de epicondilite seria devido a uma síndrome compartimental leve e localizada provocada por movimentos repetitivos).
Nossa preferência é pela técnica de Nirschl nos casos clássicos; se houver história de lesão por esforço repetitivo, pode-se realizar a técnica de Wolff, associada ou não à técnica de Nirschl.

Tratamento cirúrgico
- tratamento conservador falhou após seis a oito meses de evolução
- várias recidivas

Causas de insucesso
O tratamento cirúrgico da epicondilite lateral do cotovelo apresenta um dos mais altos índices de insucesso de toda a ortopedia. Sugere-se cautela aos cirurgiões jovens e/ou afoitos.

Atenção
Epicondilite lateral
Vários fatores estão envolvidos em tratamentos malsucedidos e servem para reflexão:
- Ausência de padronização de tratamento
- Diagnóstico incorreto
- Desinformação
- Interrupção do tratamento pela necessidade de continuar no trabalho ou lazer
- Reabilitação inadequada ou incompleta
- Ganho secundário no acidente do trabalho
- Iatrogenia cirúrgica (ressecções inadequadas, fístula sinovial, instabilidade do ligamento anular, compressão do nervo radial, etc.)
- Atitude de ansiedade do paciente ou do método

Um comentário:

  1. Olá Dr. Lucas!!
    Gostaria de saber se se baseou em artigos científicos, para elaborar este texto? Pois o meu trabalho final de curso é sobre Epicondilite Lateral do Cotovelo, em que farei um artigo cientifico, de revisão bibliográfica. (Estou a tirar o curso de fisioterapia) Estou neste momento a elaborá-lo, mas ainda estou mais na fase de recolha de informação...
    Agradeço a sua atenção!
    Com os melhores cumprimentos,
    Joana Carvalho.

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