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Araraquara, São Paulo, Brazil
Graduado em Fisioterapia pela Universidade Paulista. Especialização em Quiropraxia pela ANAFIQ- Associação Nacional de Fisioterapia em Quiropraxia. Pós Graduação em Fisioterapia Ortopédica e Desportiva pela Universidade Cidade de São Paulo- UNICID Coordenador do Grupo de Estudos em Postura de Araraquara. –GEP Membro da Associação Nacional de Fisioterapia em Quiropraxia- ANAFIQ/ Membro da Associação Brasileira de Fisioterapia Manipulativa- ABRAFIM/ Membro da Associação Brasileira de Pesquisa em Podoposturologia –ABPQ PODO/ Formação em RPG, SGA, Estabilização Segmentar Lombar e Cervical, Pilates, Podoposturologia, Quiropraxia,Reabilitação Funcional, Kinesyo Tape ,Dry Needling,Mobilização Neurodinâmica, Técnica de Flexão-Distração para Hérnias Lombares e Cervicais. Formação no Método Glide de Terapia Manual. Atualização nas Disfunções de Ombro, Quadril , Joelho e Coluna ( HÉRNIAS DISCAIS LOMBARES E CERVICAIS). ÁREA DE ATUAÇÃO: Diagnóstico cinético-funcional e reabilitação das disfunções musculoesqueléticas decorrentes das desordens da coluna vertebral. AGENDAMENTO DE CONSULTAS PELO TELEFONE 16 3472-2592

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segunda-feira, 19 de março de 2012

Aparelhos de Fisioterapia:e a sua utilidade

Aparelhos de Fisioterapia:

Parafina:

A parafina é usada como uma modalidade de termoterapia superficial, ou seja, um calor
superficial. Ela oferece uma temperatura maior que a temperatura da água e menor risco
de causar queimaduras na pele.

Ela é indicada principalmente para as pequenas articulações das mãos, em pacientes com
osteoporose, pós operatórios de mãos , artrite reumatóide, dedo em gatilho, tenossinovite
DeQuervain.

O membro deve ser mergulhado várias vezes no recipiente com a parafina liquida, com o
objetivos de formar várias camadas de luvas de parafina. Entre um mergulho e outro deve-
se haver um intervalo de alguns segundos, para que a parafina fique firme.

Quando o objetivo é manter a temperatura elevada por um tempo prolongado, deve-se
envolver o membro com uma luva plástica. O tempo de aplicação é de 15 de 20 minutos.


Tanque de Turbilhão:

A temperatura ideal do turbilhão é de 38-40º, é usado para o tratamento das extremidades
(perna e braços). O grande diferencial do turbilhão é a mobilidade que ele dá ao paciente,
para movimentar os membros. O jato de água quente que atinge a região lesionada,
promove a analgesia.

É indicado principalmente para artrites, entorses, luxações, rigidez e dor pós-operatória,
imobilizações pós fraturas e edemas.

É contra-indicado para pacientes com feridas abertas e incisões operatórias não
cicatrizadas.


Ultra-som:

O ultra-som é a aplicação terapêutica de ondas sonoras não audíveis pelo ouvido humano,
geralmente acima de 17.000HZ. Essas ondas promovem uma vibração muito rápida nos
tecidos causando um calor profundo. Esse calor aumenta a mobilidade da articulação,
analgesia, aumenta o fluxo sanguíneo no local, acelera o processo inflamatório e reduz o
espasmo muscular.

O tempo de aplicação é de 5 a 10 minutos, variando de acordo com o tamanho da área
lesionada.

É indicado para casos de tendinites, bursites, quadros dolorosos, entorses, lesões
musculares e processos inflamatórios.

A aplicação do ultra-som é contra-indicada em: globo ocular, útero grávido, medula
espinhal, coração, próteses metálicas e osteoporose.






ultra-som



Ondas Curtas:

É um aquecimento muito profundo. A dosagem é feita através da sensação do paciente de
claro agradável na região da aplicação.

O tempo de aplicação pode variar de 15 a 30 minutos. O paciente deve retirar todos os
objetos metálicos do corpo, pois eles podem aquecer e queimar o paciente.

É contra-indicado para pacientes portadores de implantes metálicos, dispositivos
eletrônicos, marca-passos cardíacos e gestantes.


TENS:

TENS (Estimulação Elétrica Nervosa Transcutânea). É uma corrente elétrica que estimula os
nervos periféricos através de eletrodos acoplados à pele. Essa técnica já é usada no
tratamento da dor desde o final da década de 60.

O Tens estimula o sistema supressor da dor, porém como isso acontece, ainda não foi
completamente esclarecido, sabe-se que essa estimulação inibe a transmissão dos
impulsos dolorosos, que partem da região lesionada para o cérebro.

O principal objetivo do TENS é o alívio da dor, pois permite que o paciente, sem dor, atue
mais ativamente na reabilitação, acelerando o processo.

O TENS também pode ser usado para controle e/ou diminuição de edemas.

É contra-indicado em pacientes com marca-passos (se o marca-passo tiver a freqüência fixa
não tem contra-indicação), em gestantes e pacientes que tenham a sensibilidade alterada.

Em 10% dos casos, há agravamento da dor pelo uso do TENS, o fisioterapeuta deve ser
avisado, pois basta alterar a freqüência do estímulo.






tens


Crioterapia:

Essa técnica é utilizada há muito tempo e é a utilização do frio para fins terapêuticos. O
objetivo principal é de diminuir a inflamação, mas também tem ação analgésica e reduz o
edema. O bloqueio da dor é tão importante através da crioterapia, que antigamente
quando os anestésicos ainda não existiam e havia a necessidade de amputar um membro,
colocava-se o membro a ser amputado em um grande recipiente com gelo.

O uso do gelo diminui a velocidade de condução das fibras nervosas, ou seja, bloqueia as
informações dolorosas antes delas chegarem ao cérebro. Além disso, o gelo promove uma
diminuição da atividade metabólica e vasoconstrição local, diminuindo o calibre dos vasos e
reduzindo o fluxo sanguíneo na área tratada, por isso tem um efeito mais duradouro.

É indicado para fase aguda de lesões traumáticas, dor crônica de origem músculo-
esqueléticas, espasmos musculares e áreas com edema.

É contra-indicado para pacientes inconscientes ou com alteração grande de sensibilidade,
pelo risco de queimaduras no local; pacientes com doença de Raynaud e uso prolongado
em estruturas nervosas superficiais.

domingo, 18 de março de 2012

Modalidades de tratamento: Calor

Modalidades de tratamento: Calor
As terapias usando calor,também chamadas de TERMOTERAPIA, são valiosas para os tratamentos ortopédicos e neurológicos quando aplicados corretamente. Alguns dos principais efeitos terapêuticos do uso dessa terapia no indíviduo:

Alívio da dor
Redução do espasmo muscular
Redução da rigidez articular
Aumento da flexibilidade
Aumento do fluxo sanguíneo.

Existem dois tipos de calor:
Calor profundo(ondas curtas, microondas e ultra som)
Calor superficial(infra vermelho, bolsa de água quente,massoterapia banho de parafina e banho de contraste).

As propriedades relaxantes do calor superficial o tornam uma modalidade eficaz no tratamento de músculos contraídos,aliviando a dor e o espasmo, facilitando dessa maneira o alongamento muscular.
O uso de calor profundo aumenta a extensibilidade do tecido conjuntivo contraído e com isso melhora a circulação e nutrição sanguínea local. O calor não deve ser utilizado na maior parte das condições agudas ou sobre áreas com sensibilidade e ciruclação alteradas. Se o calor causar desconforto ou aumento da dor, isso indica que o calor utilizado não é o correto ou que sua duração e intensidade estejam excessivas.
Postado por Josiane Schwartz Pazetto

Biomecânica do Joelho

Biomecânica do Joelho
Alinhamento tíbio-femural

O eixo anatómico longitudianal do fémur é oblíquo, enquanto que o da tíbia é vertical. Isto cria um valgo fisiológico, que é considerado normal entre 10 a 12º para os homens e 14 a 16º para as mulheres. O eixo de transmissão de forças une a cabeça do fémur ao centro do tálus, passando pelo sulco intercondilar do fémur.

Mobilidade

No plano sagital, os movimentos são de flexão e extensão. No plano horizontal, são de rotação medial e lateral quando o joelho está em flexão. Com o joelho em extensão, este movimento funciona em CCF com a coxo-femural.

Ligamentos

Todos os ligamentos do joelho estão tensos em extensão completa, fazendo desta a sua posição closed-pack.

Ligamentos colaterais

Ambos os ligamentos ficam tensos em extensão completa.

■LCM (cruzado com o LCL e LCP)
■Resiste ao stress de valgo, especialmente com o joelho em extensão.
■Resiste à rotação lateral da tíbia.
■Resiste à rotação lateral da tíbia combinada com deslocamento anterior da tíbia.
■LCL (cruzado com LCM e LCA)
■Resiste ao stresse de varo.
■Resiste à rotação lateral da tíbia.
■Resiste à rotação lateral da tíbia com deslocamento posterior da tíbia.
Ligamentos cruzados

Têm um papel importante na artrocinemática do joelho e possuem uma alta organização ultraestrutural. Estão enrolados sobre si próprios e entre ambos e cruzados em todos os planos, excepto no horizontal.

■LCA
■BAM – laxa na extensão, tensa na flexão (70º).
■BPL – tensa na extensão, laxa na flexão.
■Resiste ao deslocamento anterior da tíbia (ou posterior do fémur).
■Resiste à rotação medial do joelho.
■Algumas fibras estão tensas em flexão.
■Máxima tensão em extensão completa.
■LCP
■BAM – laxa na extensão e tensa na flexão (80 a 90º).
■BPL – tensa na extensão, laxa na flexão.
■Resiste à rotação medial do joelho.
■Limita o deslocamento posterior da tíbia (ou anterior do fémur).
■Algumas fibras apresentam tensão em extensão completa.
■Máxima tensão em flexão.
Ligamentos posteriores

Os ligamentos arqueado poplíteo e oblíquo poplíteo estão tensos na posição de extensão e resistem à hiperextensão.

Osteocinemática

Flexão / extensão

O eixo de flexão/extensão passa horizontalmente através dos côndilos femurais, com orientação inclinada medialmente para baixo. Esta obliquidade no eixo do movimento faz com que a tíbia se mova de uma posição lateral ao fémur (valgo fisiológico) em extensão, para uma posição medial ao fémur na flexão completa. O movimento depende da articulação coxo-femural, devido ao facto dos músculos serem biarticulares (insuficiência activa e passiva). O excesso de extensão do joelho é denominado recurvato, enquanto que o défice é o flexo. A osteocinemática está dependente de uma CCF, que depende da mobilidade articular das articulações proximais e distais.

Rotações

O eixo é longitudinal, passando no tubérculo intercondilar medial da tíbia. Os movimentos estão dependentes da posição de flexão do joelho, pela redução da tensão ligamentar.

Artrocinemática

Flexão / extensão

A flexão inicia, dos 0 aos 25º, com um rolamento posterior dos côndilos femurais, aumentando o contacto da face posterior dos côndilos femurais com os côndilos tibiais. Após os 25º de flexão existe um rolamento posterior do fémur, associado a um deslizamento anterior do fémur.
Na extensão ocorre, inicialmente, um rolamento anterior dos côndilos femurais. O decorrer da extensão resulta num movimento de rolamento anterior do fémur acompanhado com um deslizamento posterior do mesmo.
O rolamento do côndilo medial ocorre nos primeiros 10 a 15º. O rolamento do lateral persiste até 20º, ocorre maior contacto no côndilo tibial. Isto provoca uma rotação automática do joelho.
O movimento de deslizamento anterior dos côndilos femurais durante a flexão coloca em tensão o LCA, a própria forma dos meniscos força os côndilos a deslizar anteriormente. O movimento de deslizamento posterior dos côndilos femurais durante a extensão tensiona o LCP, sendo esse deslizamento forçado pela forma dos meniscos.

Rotações

■CCA
Durante a rotação lateral, o côndilo medial da tíbia desloca-se anteriormente e o lateral desloca-se posteriormente, numa maior distância. Durante a rotação medial, o côndilo medial da tíbia desloca-se posteriormente e o lateral desloca-se anteriormente, numa maior distância.

■CCF
Durante a rotação lateral o côndilo medial femural desloca-se posteriormente e o lateral desloca-se anteriormente, numa maior distância. Na rotação medial, o côndilo femural medial desloca-se anteriormente e o lateral desloca-se posteriormente, numa maior distância.

Deformação dos meniscos

Nos movimentos de flexão e extensão, a deformação dos meniscos depende de dois factores: passivo e activo. Como factor passivo, temos a pressão exercida pelos côndilos, que provoca uma deformação anterior na extensão e posterior na flexão. O factor activo é a tensão muscular que tracciona os meniscos.
Nos movimentos de rotações, em CCF; temos o factor passivo, que é a pressão exercida pelos côndilos femurais. Na rotação lateral, há uma deformação anterior do menisco lateral e posterior do menisco medial. Na rotação medial, há deformação anterior do menisco medial e posterior do menisco lateral.

Rótula

A rótula articula com o fémur e a sua direcção depende da assimetria dos côndilos. Tem como função aumentar o ângulo de ataque do quadricípete, o que aumenta a potência mecânica, produzindo maior força muscular e poupa o desgaste do tendão do quadricípete e rotuliano do atrito.

Legenda:
CCF – cadeia cinemática fechada
CCA – cadeia cinemática aberta

Prótese de joelho- Gonoartrose

Prótese do Joelho
Nos últimos trinta anos, e em particular a nível da anca e joelho, o desenvolvimento de implantes artificiais – próteses, é sem dúvida, o avanço cirúrgico mais notável do século XX, na área da cirurgia ortopédica.
Em princípio, nestas articulações qualquer grau significativo de destruição articular, deformação e perda de mobilidade, pode ser corrigido cirurgicamente de modo eficiente, com consequente reposição da morfologia e biomecânica.
O objectivo da artroplastia do joelho, ou seja, da substituição das superfícies articulares por implantes artificiais metálicos e em polietileno é o de restabelecer a forma e alinhamento da articulação, devolvendo-lhe a estabilidade e a mobilidade suprimindo-se ao máximo a dor (fig. 17).


Figura 17. Fase final de uma artroplastia do Joelho.

Objectivos

Quando o cirurgião ortopedista procede a uma substituição do joelho, pretende atingir quatro objectivos principais:

■Alívio das dores
■Restauração da mobilidade
■Correcção das deformidades e da claudicação
■Bons resultados a longo prazo.
Indicações

A indicação fundamental da artroplastia total do joelho apoia-se num sintoma básico: a dor. Não há dúvida de que a incapacidade funcional e as deformidades graves sejam factores importantes, mas a dor é o sintoma que, na maioria das vezes, leva o paciente ao médico.
O paciente “ideal” para a cirurgia deve apresentar dor de natureza moderada ou grave em actividades normais da vida diária e, eventualmente, em repouso. A dor é crónica, progressiva e resiste a todos os métodos conservadores de tratamento.
A diminuição do arco de movimento, em geral, acompanha o joelho doloroso. Embora a perda de mobilidade não seja isoladamente uma indicação para a PRJ, a rigidez do joelho pode ser incapacitante, sobretudo em pacientes com comprometimento poliarticular. Nestes caos, a artroplastia poderá ser indicada, mesmo que a dor seja leve ou ausente.
As deformidades angulares em valgo ou em varo podem ser um factor importante, mas devem ser avaliadas quanto ao grau de desvio no plano frontal, bem como quanto à associação com dor e instabilidade. O aspecto estético não deve ser considerado na indicação de PTJ. A análise radiográfica deve considerar as incidências antero-posterior e lateral, ortoestáticas e, se possível, com apoio monopodálico.
A indicação de uma PTJ deve, portanto, levar em consideração a tríade dor, rigidez e deformidade, presentes em grande variedade de doenças articulares. A decisão pela artroplastia deve considerar a idade e as expectativas do paciente. As principais patologias em que a PTJ é indicada são a artrite reumatóide, espondiloartropatias soronegativas, espondilite anquilosante, artrite psoriática, artrites associadas com doença intestinal crónica (doença de Crohn, colite ilcerativa), artroplastia pós-osteotomia, artrose pós-traumática e idiopática.
Os pacientes com artrose primária idiopática, constituem o maior grupo. Nestes casos, a PTJ deve ser evitada antes dos 60 anos e todos os factores devem ser apresentados e discutidos.

Contra-indicações

Absolutas

Infecção activa – em casos de infecções resistentes ou quando a toxicidade de antibiótico é evidente, a melhor opção talvez seja a artroplastia de ressecção ou mesmo a artrodese.
■Joelho recurvato e fraqueza grave do quadricípete – a deformidade em recurvato, em especial quando associada à fraqueza muscular ou mesmo à paralisia, geralmente recidiva após a artroplastia, mesmo quando se utilizam próteses uniaxiais (em “dobradiça”). O mesmo pode ser considerado em relação à fraqueza grave do quadricípete. A sobrecarga imposta ao dispositivo mecânico pode determinar a sua quebra ou separação precoce. Nestes casos, a artrodese será a cirurgia mais adequada.
■Artrodese em boa posição – A artrodese em boa posição funcional não deve ser convertida em artroplastia. Do mesmo modo, uma pseudo-artrose deve ser tratada visando a consolidação. A possibilidades de sucesso são mínimas devido às contraturas a aderências ligamentares, de pele e pela profunda fraqueza do quadricípete. Situação semelhante ocorre em casos de anquilose fibrosa em artrite reumatóide e outras artropatias inflamatórias.
Relativas

■Obesidade – O paciente obeso poderia apresentar maior risco pré- operatório (anestesia e técnica cirúrgica), bem como possibilidade de separação precoce dos componentes protésicos. A medida ideal seria a correcção do peso corporal antes da cirurgia. Entretanto, a incapacidade funcional pode ser tão profunda que um programa de redução de peso poderá somente ser considerado após a cirurgia.
■Articulação neuropática – representa um dos mais difíceis problemas técnicos devido às alterações proprioceptivas, deformidades e instabilidades graves. Está indicado o uso de componentes protésicos especiais com bases metálicas e haste de fixação intramedular.
■Paciente com 55 anos de idade – a pergunta sem resposta é sobre o paciente trabalhador activo com idade em torno dos 55 anos de idade. Deveria “sofrer mais 10 anos ou aceitar o risco de separação precoce da prótese. A resposta talvez fique clara à medida em que aumenta a experiência mundial com artroplastias cimentadas ou não-cimentadas.
■Patelectomia prévia – provoca desequilíbrio no mecanismo desacelerador do joelho, propiciando uma tendência à hiperpressão anterior e posteriorização do componente tibial.
■Instabilidade posterior – Pela mesma razão da patelectomia, pois o cruzado posterior é desacelerador estático do joelho.
Preparação para a PJ

Antes da cirurgia, são feitas algumas recomendações e exames tais como:

■Retirar um pouco de sangue para, caso seja necessário, recebê-lo durante ou após a cirurgia;
■Parar de tomar alguns medicamentos antes da cirurgia;
■Iniciar a prática de exercícios para acelerar a recuperação após a cirurgia;
■Avaliar a necessidade de licença de trabalho, terapia em casa e reabilitação após a cirurgia.
Procedimento

Após anestesia do paciente, o cirurgião substitui as partes danificadas da articulação por superfícies de metal e de plástico, que são moldadas para restaurar os movimentos e funções do joelho. Os materiais utilizados são desenhados para permitir que essa articulação se movimente como a articulação normal. Muitos metais são utilizados, incluindo aço inoxidável, cromo e titânio. O material plástico é durável e resistente ao desgaste (polietileno). Um cimento de osso plástico pode ser utilizado para fixar a prótese dentro do osso. A substituição da articulação também pode ser feita sem o cimento, em que a prótese e o osso encaixam-se, fixando-se directamente.

Riscos

A substituição protésica do joelho é uma acto tecnicamente mais complexo e com maior risco do que a prótese total da anca (PTA). Enquanto que a anca se move em todas as direcções e pode rodar segundo o eixo, o joelho efectua o movimento num único plano e fá-lo segundo um amplo arco de 150º. Assim, a fixação dos componentes protésicos fica submetida a forças de stresse maiores que na anca, tornando a descelagem mais provável, sendo fundamental que o desenho da prótese minimize as forças na interface osso- -implante. A colocação dos componentes tem que ter tal rigor – sem margem para variações como na anca -, que mesmo 3º de desalinhamneto são suficientes para provocar a falência da prótese. Em acréscimo a estas dificuldades, o volume do material protésico é muito maior que o utilizado na anca e fica muito mais superficial, não imerso em músculos, quase apensa recoberto pela pele.
O tratamento do fracasso de uma PTJ é muito mais difícil do que o de uma PTA. Este pode, como último recurso, ser resolvido por uma artroplastia de excisão (operação de Girdlestone) mas, no joelho, a excisão dá, geralmente, uma instabilidade totalmente impeditiva da função, o que obriga a optar sempre pela artrodese, cujo sucesso se pode revelar impossível perante a destruição no fémur e tíbia, derivada da osteólise ou infecção pela prótese removida. A amputação tem, por vezes, de ser assumida quando a infecção não se resolve, a destruição óssea é excessiva e a artrodese não é possível.
É necessário ter presente que existe, na PTJ, um considerável potencial de tornar a vida do doente bem pior do que o era antes da cirurgia.

Possíveis complicações

A taxa de complicações depois de uma PTJ é muito baixa. No entanto, tal como em todas as intervenções cirúrgicas, os pacientes que se submetem a uma PTJ correm os riscos de serem confrontados a certas complicações como aconteceu no caso da paciente em estudo, ainda que a maioria das vezes estas possam ser evitadas ou tratadas com sucesso. As possíveis complicações incluem:

■Infecção – Pode ocorrer no local do corte ou no interior, à volta da nova articulação. Pode ocorrer enquanto o paciente estiver no hospital, depois de voltar para casa ou anos mais tarde. As pequenas infecções na área do corte são geralmente tratadas com antibióticos. As infecções maiores ou profundas podem necessitar outras cirurgias e até mesmo a remoção da prótese. Depois da operação, os pacientes com uma articulação artificial devem tomar antibióticos para prevenir infecções. Para o resto da vida, podem ter de tomar antibióticos antes de se submeterem a novas intervenções cirúrgicas, mesmo que simples, para reduzir o risco de qualquer infecção se propagar até à prótese.
Após a colocação da prótese e a paciente em estudo ter tido alta esta fez uma infecção o que a levou a ser novamente internada.

■Coágulos de sangue – resultam de diversos factores, incluindo uma menor mobilidade após a cirurgia, o que causa o movimento irregular do sangue através das veias das pernas e diminuiu o débito sanguíneo. Pode-se suspeitar dessa condição se houver presença de dor e edema na fossa poplítea ou coxa. Muitas medidas podem ser tomadas para reduzir a possibilidade de coágulos de sangue, incluindo medicação anticoagulante, meias elásticas, exercícios para manter o fluxo de sangue nas pernas, botas plásticas com pressões alternas, elevação dos pés e pernas para evitar a acumulação de sangue e andar uma hora por dia.
■Congestão pulmonar – a pneumonia é um risco depois de uma complexa intervenção cirúrgica. Solicita-se ao paciente de fazer uma série de exercícios de profunda respiração.
■Separação dos componentes da prótese – esse facto pode causar dor. Se a separação for significativa, é necessário efectuar uma revisão da articulação substituída. A utilização de novos métodos de fixação da prótese ao osso minimiza esses problemas.
■Desgaste – Alguns desgastes podem ser observados em todas as substituições das articulações. O desgaste excessivo pode contribuir para a separação da articulação e pode necessitar de uma cirurgia de revisão.
■Dano no nervo – Os nervos na proximidade da área de substituição podem ser danificados durante a cirurgia, embora seja pouco frequente. Têm maior probabilidade de ocorrer quando a cirurgia envolve a correcção de grandes deformidades da articulação ou quando é efectuado um aumento do membro encurtado devido a uma deformidade causada pela artrite. Com o tempo, esses danos nos nervos melhoram e podem recuperar-se completamente.
Resultados

O critério para um bom resultado de uma PJ é menos ambicioso do que na anca. Pretende-se o seguinte:

■Capacidade de extensão completa;
■Flexão de 100º: a necessária para que o doente se possa levantar de uma cadeira;
■Membro inferior com firmeza para suportar o peso do corpo
■Uma articulação estável.
Cinco anos após a operação, em cerca de 80% dos doentes, mantêm.se estes níveis. Os tipos de PTJ actualmente em uso dão uma percentagem de bons resultados, quer imediatos, quer tardios, equivalente à da PTA. A grande diferença surge no grupo dos fracassos (também equivalente), relativamente possível de correcção na PTA, capaz de catástrofes na PTJ.

Duração da PJ

A maioria das pessoas idosas podem esperar que essa substituição dure uma década ou mais. Isso proporcionará anos de vida sem dor. Pacientes mais jovens podem necessitar uma segunda substituição total da articulação.
A PTJ evoluiu de tal maneira que se tornou num dos procedimento mais previsíveis e fiáveis que há à disposição.

Classificação das próteses

Para cada situação clínica de artrose do joelho existe um tipo de prótese adequado. Através de exames, alguns testes de laboratório e Raio X pode demonstrar-se a extensão do dano articular ao cirurgião ortopédico, que dispõe um conjunto de soluções de modo a poder reconstituir com eficiência os mais complexos problemas de desarranjo articular.
As próteses podem ser classificadas quanto ao número de componentes substituídos como parciais ou totais:

■Prótese de substituição Parcial existe apenas um componente da articulação que é substituído. No caso do joelho, pode-se fazer a substituição da tíbia superiormente, ou então substitui-se um determinado compartimento de uma articulação, que pode ser, a metade lateral ou medial da articulação tíbio-femural;
■Prótese de substituição Total, ambas as extremidades ósseas são substituídas por implantes de próteses podendo a componente fémur patelar ser ou não substituído. Por motivos de biomecânica o componente convexo é geralmente de metal e o côncavo de polietileno de elevada densidade (fig. 18).

Figura 18. Acessórios para montagem de uma prótese no joelho.

No que se refere á mobilidade permitida pela prótese, esta pode ser classificada em:

■Restrita
■Com charneira e eixo fixo que permite apenas um grau de mobilidade (flexão/extensão). Este modelo encontra-se em desuso e tem indicação em tumores ósseos, recurvatum.
■Com rotação, que permite a flexão/extensão associada a alguma rotação, varo e valgo. Este tipo de prótese tem indicação em tumores e cirurgias com grande perda de tecido ósseo e ligamentar.
■Não Restrita
■Próteses unicompartimentais (fémur-tibiais), que permitem os mesmos graus de mobilidade de um joelho normal, no entanto necessitam da integridade dos tecidos moles adjacentes, dos músculos e dos ligamentos cruzados, pelo menos do anterior. Esta encontra-se indicada quando a realização de uma osteotomia não é possível.
■Semi Restrita
■Próteses tricompartimentais (fémur-tibiais e fémur-patelar), permitem restabelecer uma anatomia e cinemática normal do joelho, os movimentos de rotação e deslize são controlados, conservando ou não o ligamento cruzado, ou unicamente o cruzado posterior. Este tipo de prótese está indicado em casos de artrose degenerativa, poliartrite reumatóide, condrocalcinose ou artrose pós traumática.
Relativamente ao tipo de fixação, as próteses podem ser classificadas como sendo:

■Cimentadas: a sua aplicação é maior em indivíduos idosos, sedentários, a grande vantagem deste tipo de fixação é o permitir a carga imediata com auxilio de canadianas.
■Não Cimentadas: a sua aplicação é maior em indivíduos jovens, activos.
Materiais utilizados

Como foi visto anteriormente, o material que se utiliza em cada prótese depende do seu tipo, no entanto podem encontrar-se, entre outros, os seguintes materiais:

■Metais: como liga de aço, liga de cromo e cobalto, alumínio e titânio;
■Plásticos: polietileno, PVC polipropileno;
■Espumas: espuma de poliuretano;
■Cimento de acrílico ou outro tipo de fixação.
Concelhos ao paciente

■Crioterapia – pluri – quotidiana, 3 a 4 vezes ao dia sem ultrapassar os 20 minutos;
■Banho escocês – alternar a emersão do membro no frio ou quente, 2 minutos em cada durante 20 minutos, terminando com uma emersão de 3 a 4 minutos no frio, com o objectivo de prevenir a algoneurodistrofia;
■Declive dos membros várias vezes ao dia e durante a noite se possível, cerca de 40º com os joelhos ligeiramente flectidos para evitar o estiramento do cavado poplíteo;
■Vigiar o peso e alertar para a sua implicação na preservação da artroplastia;
■Evitar o transporte de pesos;
■Não usar saltos altos;
■Evitar actividades de risco de quedas;
■Respeitar todos os tempos da intervenção;
Aconselhar o uso de uma bengala se se efectuarem longos trajectos, uma vez que no decorrer do apoio uni – podal, a linha de gravidade projecta-se para dentro do compartimento femuro – tibial medial do joelho, com um consequente aumento da tensão capsulo – ligamentar lateral. O quadricipt, gémeo lateral, popliteo, o bicipt femural e o tensor da fascea – latea resistem á abertura do compartimento lateral do joelho, por este motivo é importante o uso de uma bengala no lado contra – lateral para descarga do joelho.

ANATOMOFISIOLOGIA DO JOELHO


Anatomofisiologia do Joelho
O joelho, do latim Genu, é um complexo articular que envolve as seguintes estruturas ósseas:

■Fémur;
■Tíbia;
■Rótula.
O joelho é a articulação intermédia do membro inferior e é a maior do corpo, sendo ela constituída segundo a maioria dos autores, nomeadamente por Kapandji e Magee, por três articulações: a tíbio-femural, a fémuro-rotuliana e tíbio-peroneal superior.
Contudo, Norkin, não considera a articulação tíbio-peroneal superior como parte do complexo articular do joelho, uma vez que não está contida no interior da cápsula articular do joelho.
Do ponto de vista mecânico, Kapandji considera o joelho é um caso surpreendente, visto que deve conciliar dois imperativos contraditórios:

■Possuir uma grande estabilidade em extensão máxima;
■Adquirir uma grande mobilidade a partir de certo ângulo de flexão.
O joelho resolve estas contradições graças a dispositivos mecânicos extremamente sofisticados; porém, como as suas superfícies possuem um encaixe frouxo, condição necessária para uma boa mobilidade, ele está sujeito a entorses e luxações.
Quando está em flexão, posição de instabilidade, o joelho está sujeito ao máximo a lesões ligamentares e dos meniscos.


Figura 1: Vista anterior da extensão e flexão do joelho.

Em extensão é mais vulnerável a fracturas articulares e a rupturas ligamentares. (Fig.1)

Articulação tíbio-femural


Esta é uma articulação classificada segundo Magee, em dobradiça modificada que apresenta três graus de liberdade. As superfícies articulares da tíbia e fémur não são congruentes, o que capacita os dois ossos a moverem-se em quantidades diferentes, com orientação dos músculos e ligamentos. Os dois ossos aproximam-se da congruência em extensão completa e rotação lateral da tíbia – posição de máxima aproximação.

A posição de repouso desta articulação é de 25º de flexão.

O espaço entre a tíbia e o fémur é parcialmente preenchido por dois meniscos que são fixados aos côndilos tibiais e aumentam a congruência e também ajudam na lubrificação e nutrição da articulação (fig. 2). Eles melhoram a distribuição do peso e aumentam a área de contacto entre os côndilos. O menisco medial é uma parte pequena de um círculo grande (em forma de C) e é mais espesso posterior que anteriormente. O menisco lateral é uma parte grande de um círculo pequeno (em forma de O) e é, geralmente, uniforme na sua espessura (fig. 3). Ambos os meniscos são mais espessos ao longo da periferia comparativamente com a margem interna.


Figura 2. Posicionamento dos meniscos. Figura 3. Tamanho dos meniscos.

Superfície Articular Fémural
Na superfície distal do fémur encontram-se duas grandes saliências de cada lado, são os côndilos medial e lateral, sendo o medial mais longo. Estas estruturas são separadas pelo sulco ou face intercondilar e unem-se anteriormente na face ou superfície patelar (fig. 4 a).
Devido à obliquidade da diáfise do fémur, o côndilo lateral estende-se directamente alinhado com a diáfise, ao invés do medial, que é mais proeminente, resultando com isso numa superfície fémural distal horizontal apesar da obliquidade da sua diáfise (fig. 4 b).


Figura 4. a. Superfície articular do fémur; b. Proeminência do côndilo interno relativamente à obliquidade da diáfise do fémur 6.

Superfície Articular Tibial
As superfícies articulares sobre a tíbia que corresponde às assimétricas do fémur, são os côndilos medial e lateral ou pratos tibiais medial e lateral. A tíbia é proximalmente mais alargada que a sua diáfise e sobressai-se posteriormente além da diáfise. A superfície articular do côndilo tibial medial é 50% maior que a do lateral e corresponde ao côndilo fémural medial (fig.5 a).


Figura 5. a. Visão superior das superfícies articulares da tíbia ilustrando as diferenças de tamanho dos pratos tibiais; b. Face posterior da articulação tíbio-femural.


Articulação Fémuro-Rotuliana


É uma articulação plana modificada, sendo a superfície articular lateral da rótula mais larga. Existem movimentos longitudinais, transversais e rotações. É formada pela superfície anterior distal do fémur – face patelar, e a faceta ímpar da rótula.
A rótula contém a mais espessa camada de cartilagem do corpo. Ela possui cinco facetas: superior, inferior, medial, lateral e ímpar. Sendo a faceta ímpar a que mais frequentemente é afectada em primeiro na condromalácia da rótula.

Superfície Articular Rotuliana
A superfície posterior da rótula é recoberta pela cartilagem articular e dividida por uma crista vertical.
A rótula melhora a eficácia da extensão durante os últimos 30º de extensão (até 0º de extensão, a perna fica recta), porque ela mantém o tendão do quadricípete afastado do eixo do movimento. A rótula também funciona como um guia para o tendão do quadricípete (fig. 6); controla a tensão capsular do joelho de modo a minimizar a pressão de compressão no sulco intercondilar (fig. 7); actua como um escudo ósseo para a cartilagem dos côndilos fémurais e aperfeiçoa o aspecto estético do joelho (fig. 8).


Fig.6. Vantagem da rótula na extensão do joelho. Fig7. A rótula controla a pressão no joelho. Fig. 8. Vista lateral do efeito estético da rótula.

Articulação Tíbio – Peroneal Superior
É uma articulação sinovial plana entre tíbia e a cabeça do peróneo. O movimento ocorre nesta articulação com qualquer actividade que envolva a tíbio – társica, daqui surgem as divergências entre autores, sobre a consideração desta articulação no complexo articular de joelho.
A hipo mobilidade nesta articulação pode conduzir à dor na área do joelho devido ao peso corporal.
O joelho tem um papel importante no suporte do corpo durante actividades estáticas e dinâmicas, sendo uma das maiores articulações do corpo e também a mais complexa.
O complexo articular do joelho é composto por duas articulações, a tíbio-femural e a fémuro-rotuliana, localizadas no interior de uma única cápsula articular. Assim, é uma articulação composta e complexa, com dois graus de liberdade (biaxial).
As superfícies articulares (côndilos femurais, côndilos tibiais e rótula) são caracterizadas pelo seu grande tamanho e pelas suas formas incongruentes , tendo uma importante influência nos movimentos do joelho.

Cápsula articular


A cápsula articular que reveste as articulações (tíbio-femural e fémuro-rotuliana), em geral, muito fina e deficiente em algumas áreas. Está fixa ao fémur acima da fossa intercondilar, às margens dos côndilos femurais, às margens da rótula e às margens dos côndilos tibiais.
A cápsula é reforçada posteriormente por um número de músculos e pelos ligamentos poplíteo oblíquo e arqueado. Os ligamentos colaterais reforçam os lados da cápsula. Anteriormente a rótula, o tendão do quadricípete superiormente e o ligamento rotuliano. Anteromedial e anterolateralmente expansões do músculo vasto medial e vasto lateral vão da rótula e ligamento rotuliano aos ligamentos colaterais, formando os retináculos patelares.

Ligamentos


Os vários ligamentos do joelho são importantes para a sua estabilidade. O end-feel do joelho é duro, mas não há embate ósseo, o bloqueio é dado pela tensão dos ligamentos em extensão. A função de cada ligamento será explicada com mais pormenores adiante (em 2.3), mas cabe-lhes essencialmente resistir ou controlar:

■Extensão excessiva;
■Stresse de valgo ou varo;
■Deslocamento anterior ou posterior da tíbia ou do fémur;
■Rotação interna ou externa da tíbia ou fémur;
■Movimentos combinados de rotação da tíbia com deslocamento AP.
Ligamentos colaterais
São extracapsulares. O LCM fixa-se no aspecto medial do epicôndilo femural medial, orientado anteriormente para inserir-se na face medial da tíbia. Uma ou mais bolsas podem estar presentes profundamente ao ligamento. O LCL, mais arredondado e em forma de cordão. Está fixo no epicôndilo femural lateral e insere-se posteriormente, na cabeça do perónio. Ao contrário do LCM, o LCL não tem fixações no menisco ou na cápsula articular (figura 9).

Ligamentos cruzados

São intra-articulares, estão localizados centralmente no interior da cápsula, mas encontram-se fora da cavidade sinovial. São nomeados de acordo com as suas inserções tibiais (figura 4). O LCA origina-se na parte posterior do aspecto interno do côndilo femural lateral, passa sob o ligamento transverso e fixa-se na tíbia anterior. Os numerosos fascículos podem ser agrupados em BAM e em BPL. O LCP origina-se no aspecto interno do côndilo femural medial e fixa-se na parte posterior da tíbia. É menos oblíquo e menor do que o LCA. Os seus fascículos também podem ser divididos em BAM e BPL.

LCM – ligamento colateral medial
LCL – ligamento colateral lateral
LCA – ligamento cruzado anterior
BAM – banda antero medial
BPL – banda postero lateral
LCP – ligamento cruzado posterior


Figura 9: Vista anterior do joelho em flexão e posterior do joelho em extensão, permitindo a visualização dos ligamentos colaterais e cruzados.

Ligamentos posteriores

A parte póstero-medial da cápsula é reforçada por uma expansão tendinosa do músculo semi-membranoso, denominada ligamento poplíteo oblíquo, que passa desde um ponto posterior ao côndilo tibial medial e fixa-se na parte central da parte posterior da cápsula articular. A cápsula póstero-lateral é reforçada pelo ligamento poplíteo arqueado, que emerge da cabeça posterior do perónio e passa acima do tendão do músculo poplíteo para fixar-se na área intercondilar da tíbia e do epicôndilo femural lateral.

Bolsas sinoviais e bolsas de gordura


O extenso aparelho ligamentar da articulação do joelho e a grande excursão dos segmentos ósseos dão origem a forças substânciais de fricção entre estruturas musculares, ligamentares e ósseas. Numerosas bolsas previnem ou limitam tais forças degenerativas, tais como a bolsa suprapatelar (figura 10), subpopliteal e a bolsa do gastrocnémio. A bolsa suprapatelar está entre o tendão do quadricípete e a parte anterior do fémur; a bolsa subpopliteal está entre o tendão do músculo poplíteo e o côndilo femural lateral e a bolsa do gastrocnémio fica entre o tendão da acbeça medial do músculo e o côndilo femural medial.
Muitas outras bolsas estão associadas ao joelho, mas não comunicam com a cápsula sinovial, estão separadas da cavidade articular do joelho. A bolsa pré-patelar, localizada entre a pele e a superfície anterior da rótula, auxilia o movimento livre da pele sobre a rótula durante a flexão e extensão. A bolsa infrapatelar subcutânea está entre a pele e o tendão rotuiano. A bolsa infrapatelar profunda está localizada entre o tendão rotuliano e a tuberosidade anterior da tíbia, auxiliando na redução da fricção entre eles. Está separada da cavidade sinovial da articulação pelo coxim de gordura infrapatelar.
Há ainda pequenas bolsas que estão associadas a ligamentos e outros tendões do joelho. Geralmente, há uma bolsa entre o LCL e o tendão do bicípete femural (figura 10) e entre o LCL e o músculo poplíteo. Também há uma bolsa bem profunda do LCM, que o protege dda fricção exercida pelos tendôes dos músculos semitendinoso e o grácil, que cruzam o LCM.


Figura 10: Vista anterior do joelho permitindo a visualização das bolsas, entre outras estruturas.


Membrana sinovial


A cavidade do joelho é a maior do corpo, sendo o seu revestimento sinovial o mais extensivo e envolvente do corpo. A membrana sinovial adere à parede interna da camada fibrosa, excepto posteriormente onde a sionovial se invagina anteriormente, seguindo o contorno do sulco intercondilar femural. A sinovial invaginada adere ao aspecto anterior e laterais do LCA e LCP, o que resulta nesses ligamentos ficarem contidos no interior da cápsula, mas fora da bainha sinovial.
Entre a rótula e a tíbia, ela reveste o coxim adiposo infrapatelar. Uma prega, chamada prega sinovial infrapatelar, orienta-se posteriormente ao coxim adiposo e vai até à fossa intercondilar do fémur. De cada lado dessa prega divergem outras pregas para as margens laterais da rótula.

Fossa poplítea e enervação da articulação


É uma área que se situa na parte posterior do joelho. Os seus limites superiores são o bicípt femural, lateralmente, e o semitendinoso e semimembranoso, medialmente. Inferiormente, está limitado pelo músculo plantar e pela porção lateral do gastrocnémio, lateralmente, e pela porção medial do mesmo músculo, medialmente. O tecto é formado pela fáscia poplítea e o assoalho pela face poplítea do fémur,pelo ligamento poplíteo oblíquo e pela fáscia sobre o músculo poplíteo. A fossa poplítea contém os nervos peroniais comuns e tibial, os vasos poplíteos (artéria e veias poplíteas), o nervo cutâneo posterior da coxa, o ramo genicular do nervo obturatório, a veia safena parva, linfónodos, bolsas e gordura.
O joelho é enervado por ramificações dos ramos musculares do nervo femural e pelo nervo safeno. Recebe um número variável da ramos do nervo tibial, peronial comum e obturatório.

Músculos


O quadricípete faz a extensão do joelho, a sua única porção que cruza duas articulações é o recto anterior. Os flexores são os ísquio-tibiais (biarticulares), auxiliados pelo grácil, sartório e gastrocnémio. Segundo Gardner, é improvável que o poplíteo contribua para a flexão do joelho. O bícipete femural faz a rotação lateral, enquanto que o semitendinoso e o semimembranoso a rotação medial. Segundo Gardner, o semimembranoso não participa na rotação medial, mas sim o poplíteo, sendo considerado importante para “destrancar” a articulação.

Quadro I – Quadricipte

Músculos
Origem
Inserção
Acção
Inervação





Quadricipete
Recto anterior
Espinha ilíaca antero-inferior. Os tendões das terminações das 4 porções deste músculo reúnem-se por cima da rótula, constituindo o tendão do quadricipete, que se insere na base e nos bordos laterais da rótula e na tuberosidade anterior da tíbia. Flexão da coxa (é mais eficiente na flexão da coxa, com o joelho em flexão);
Extensão do joelho (é mais eficiente na extensão do joelho, quando a coxa se encontra em extensão);
Rotação lateral do joelho, quando este está flectido;
Rotação medial do joelho, quando este está flectido; L2-L4/ plexo lombar / nervo femural; L4 – S1/ plexo sacral/ nervo para os músculos quadricípete e gémeo inferior
Femural
Face anterior e lateral dos 2/3 superiores da diáfise do fémur;
Vasto interno
Parte distal da linha intertrocantérica e no lábio medial da linha áspera do fémur;
Vasto externo
Grande trocanter e no lábio lateral da linha áspera do fémur;



Quadro II – Isquiotibiais

Músculos
Origem
Inserção
Acção
Inervação



Isquiotibiais
Bicipte femural
Tuberosidade isquiática;
Linha áspera do fémur; As duas porções dão origem a um tendão comum, que se insere na cabeça do perónio e no côndilo lateral da tíbia; Extensão da coxa (principalmente se esta estiver em flexão);
Flexão do joelho e retroversão da pélvis;
Rotação lateral do joelho;
Adução da coxa; L4 – S3/ Plexo sacral/ Nervo isquiático
Semitendinoso
Face posterior da tuberosidade isquiática ; Abaixo do côndilo medial da tíbia, por intermédio de um tendão comum com os músculos costureiro e grácil, na zona denominada por “pata de Ganso” Extensão da coxa (principalmente se esta estiver em flexão);
Flexão do joelho e retroversão da pélvis;
Rotação medial do joelho; L4 – S3/ Plexo sacral/ Nervo isquiático
Semimembranoso
Face lateral da tuberosidade isquiática (é mais profundo que o semitendinoso); Face postero-medial do côndilo medial da tíbia; Extensão da coxa (principalmente se esta estiver em flexão);
Flexão do joelho e retroversão da pélvis;
Rotação medial do joelho; L4 – S3/ Plexo sacral/ Nervo isquiático

Quadro III – Gracilis

Músculo Origem
Inserção
Acção
Inervação

Gracilis
Metade inferior do corpo da púbis; Ramo inferior da púbis e ísquio
Parte superior da superfície medial da tíbia (entre o sartório e o semitendinoso)
Adução e rotação medial da coxa; Flexão do joelho
L2 – L3 / plexo lombar / nervo obturador


Quadro IV – Gastrocnémios

Músculos Origem
Inserção
Acção
Inervação




Gastrocnémios
Gémeos




Face posterior do côndilo lateral e medial do fémur;




Contribuem na formação do tendão de aquiles, tendão este, que se insere na tuberosidade do calcâneo (face posterior)




Os gémeos realizam a flexão do joelho; flexão plantar com tendência á inversão do pé, devido á forma das superfícies articulares da articulação sub-astragalina




L4-S3/ plexo sacral / nervo tibial

Solear


Na face posterior da cabeça do peróneo, na linha solear e no 1/3 médio da tíbia (posteriormente)


Quadro V – Sartório

Músculo Origem
Inserção
Acção
Inervação



Sartório
Espinha ilíaca antero-superior Desce ao longo da coxa, contornando-a pela parte medial, inserindo-se abaixo do côndilo medial da tíbia, por um tendão comum aos músculos semitendinoso e grácil (recto interno(, designando-se, esta zona da tíbia, por “Pata de Ganso”

Artrose e Gonoartrose


Artrose
Artrose do Joelho
A Artrose é a mais comum das doenças articulares. Seu impacto económico é enorme, devido à incapacidade que provoca nos pacientes. Uma vez que foi a causa para a colocação de uma prótese de joelho à paciente em estudo, será feita uma abordagem sobre esta patologia.

Definição

A artrose é uma degenerescência articular de etiologia não-inflamatória que pode afectar uma ou várias articulações, sendo caracterizada pela degeneração da cartilagem que facilita o movimento destas. A cartilagem articular perde a sua elasticidade, integridade e consistência, o que leva também á perda de parte ou totalidade da sua capacidade funcional. A artrose do joelho é denominada por gonartrose.



Incidência

A artrose é mais prevalecente no homem do que na mulher até aos 45 anos de idade, mas depois torna-se mais dominante na mulher. A prevalência da doença aumenta com a idade em ambos os sexos.

A obesidade é um dos factores que pode levar á artrose, dado que um peso excessivo sobre algumas articulações, é muito prejudicial. Nas pessoas que já sofrem desta patologia, o excesso de peso pode levar a que a artrose se converta num problema crónico, podendo por vezes ser criado um ciclo vicioso de obesidade – dor – repouso.

A explicação do predomínio da gonartrose no sexo feminino não é absolutamente clara, no entanto, o tipo de artrose que se localiza nos nódulos distais (os que estão mais próximos das unhas e dedos das mãos) afecta quase unicamente as mulheres. A paciente em estudo, apresenta artrose nos nódulos distais da mão direita.



Fundamento biomecânico do predomínio da gonartrose no sexo feminino

A estrutura mecânica do ortostatismo e da marcha humana assenta na posição vertical das tíbias. Os eixos de movimento das duas superfícies articulares tibiais, uma proximal para o fémur, outra distal para o astrágalo, são paralelos entre si e paralelos ao solo. As superfícies são, também, convenientemente perpendiculares à transmissão das cargas, constituindo assim uma coluna perfeita.
Se o ponto de aplicação das cargas for excêntrico, qualquer coluna é solicitada em flexão e pode ser destruída por fractura. Isso é importante para o caso das tíbias porque no tipo de marcha humana, quando apenas um pé e o outro avança (fase de apoio monopodálico) o peso do corpo ficaria medial e excêntrico ao eixo da tíbia que apoia, solicitando-a fortemente em flexão, se não existissem importantes mecanismos de recentragem de carga. Um desses mecanismos é dinâmico, obtido pela acção do músculo tensor da fáscia lata. Outro é estático ou anatómico. Deriva da inclinação para dentro das diáfises femurais, que assim colocam os joelhos e tíbias o mais próximo possível do eixo das cargas geradas pelo peso do corpo. Na mulher, devido à maior largura da bacia (uma vantagem obstétrica), as diáfises femurais fazem um ângulo maior que no homem com a vertical (em média, 17º na mulher e 14º no homem). O ângulo que a diáfise do fémur tem de fazer desde a bacia até ao joelho é, por isso, tanto maior quanto mais larga for a pélvis. Como o quadricípete se insere ao longo dos eixos das diáfises femurais, actua sobre a rótula, forçando ligeiramente a luxação externa. Os valores do ângulo da diáfise femural, ângulo Q,, superiores a 20º são manifestamente anormais, produtores de uma tendência luxante patológica.

Classificação

A artrose pode ser dividida em primária ou idiopática e secundária. A artrose primária pode atingir, sem etiologia conhecida, mais de uma articulação. Segundo Serra, é responsável por mais de 70% dos casos. A artrose secundária é uma forma mono-articular quando se relaciona com a irregularidade das superfícies articulares resultante de um traumatismo ou doença prévia.

Etiologia

A artrose resulta de uma combinação de factores, como por exemplo um traumatismo, uso repetido da articulação ou uma infecção. Estudos demonstraram que a gonartrose pode surgir em consequência de um trauma, infecção, menistectomia, lesão ligamentar ou qualquer outra agressão articular, mas também ocorre sem qualquer causa aparente. Esta, a artrose idiopática, é usualmente bilateral.
Segundo Serra (2001), conhecem-se causas capazes de levar à artrose idiopática, mas na maioria dos casos não se consegue encontrar uma causa óbvia (como o traumatismo ou a infecção). Já se pensou que o tempo de uso pudesse ser uma causa, mas após várias décadas de investigação nesse sentido, sabe-se hoje que a degenerescência articular não é, realmente, um processo natural do envelhecimento. E embora exista uma incidência ocupacional, variável com as profissões e com as articulações atingidas, também não deixa de ser intrigante a falta de relação com o tempo de profissão e o facto de certas articulações serem poupadas. Foram feitos esforços para relacionar a degeneração articular com alguma alteração do metabolismo dos condrócitos, mas sem grande resultado, uma vez que a cartilagem da articulação artrósica demonstra tantas capacidades regenerativas como degenerativas. Assim, a artrose idiopática parece resultar apenas do aumento prolongado do stresse mecânico. As alterações químicas reflectem a destruição enzimática secundária. Foi demonstrado, experimentalmente, que os sulfatos de mucopolissacáridos no espaço sinovial (elementos químicos soltos da matriz cartilagínea em degradação) incitam á resposta inflamatória que, por sua vez, mais provoca degenerescência articular, estas alterações inflamatórias estão associadas com alguns sintomas que encontramos na artrose, como a dor em repouso, já que a cartilagem não é enervada por receptores para a dor
Segundo Muhlen (1996), na doença generalizada, com afecção das articulações das pernas, mãos e coluna, a artrose ocorre principalmente devido a uma predisposição genética. A obesidade, tem sido associada ao aumento da prevalência de gonartrose.
Segundo Radin e colaboradores (1976), a artrose resulta quando há uma protecção insuficiente aos impactos, o que leva à lesão da cartilagem, que por sua vez leva a uma menor distribuição das forças por menor superfície de impacto; e a alterações ósseas por microfracturas, que levam à perda de capacidade de absorver impactos. Essas duas consequências permitem o aumento do stresse cartilagíneo, que origina fissuração e fragmentação da cartilagem, que leva a uma destruição enzimática e remodelação óssea, que vai sempre sofrer degenerescência

Fisiopatologia

A principal característica da doença é a perda progressiva da cartilagem da articulação. No entanto, existem outras, tais como um novo crescimento ósseo logo abaixo da cartilagem, que leva à esclerose do osso, microfracturas e quistos ósseos. Além disso, ocorre o crescimento do osso nas margens da articulação, o que leva à formação de osteófitos, responsáveis pela restrição dos movimentos. Observa-se também uma reacção inflamatória nos tecidos moles que estão à volta da articulação, decorrente das alterações descritas anteriormente. Ao longo do tempo, pode ainda ocorrer uma atrofia muscular.
Os sinais e os sintomas são geralmente localizados. No início da doença, a dor ocorre quando o paciente movimenta a articulação, aliviando com o repouso. Com o tempo, a dor passa a ocorrer mesmo com esforço mínimo ou em repouso. A cartilagem não tem nervos, por isso não é sensível à dor. Esta é sentida através de outras estruturas que constituem a articulação. Alguns dados clínicos que ajudam a caracterizar o quadro são a dor, rigidez, deformidade (como o varismo), sinais inflamatórios (mínimos, mas com exacerbações), crepitação e claudicação. Além disso, ao usar um meio complementar de diagnóstico tal como o raio x, verifica-se que a artrose apresenta quatro sinais radiográficos clássicos: estreitamento da interlinha articular, condensação subcondral, presença de geodes e osteófitos. A eles há ainda que acrescentar a progressiva subluxação articular.


Figura 13. Representação (a verde) da cartilagem articular em estado normal. Figura 14. Representação da cartilagem com alguma degeneração.

Figura 15. Radiografia do joelho em estado normal Figura 16. Desgaste completo da cartilagem.

Sintomatologia

Os sintomas produzidos pela a artrose são nomeadamente dor de intensidade variável (depende da fase da doença), dificuldade em movimentar a articulação afectada. Na maioria das vezes a dor cessa com repouso e recomeça quando se inicia o movimento, sobretudo se este é rápido e não controlado (por exemplo, tentar levantar-se depois de ter permanecido durante algum, tempo). Efectuar certos esforços, como subir ou descer escadas, ou ainda, carregar pesos, também pode aumentar a dor ou promover o seu início.
Quando a articulação “aquece” após algum tempo de movimento, os sintomas incómodos diminuem, embora possam voltar a surgir se esse movimento se prolongar.

Prevenção

A artrose pode ser prevenida através da adopção de hábitos saudáveis, tais como, vigiar o peso, fazer uma dieta variada e equilibrada, mudar de postura com frequência, tentando-se evitar aquelas que sobrecarregam as articulações. A prática de exercícios suaves, tais como, caminhar, nadar, pedalar e fazer ginástica a um ritmo moderado também contribuem para a prevenção desta.

Tratamento

O tratamento médico consiste em analgésicos e anti-inflamatórios não esteróides, apoios de marcha (bengala, canadiana) ou de assento, fisioterapia e redução das actividades pesadas.
Como tratamento fisioterapêutico, é frequente o tratamento pelo frio do gelo (nas crises agudas recentes) ou pelo calor de lâmpadas de infravermelhos e por diatermia de ondas curtas (nas dores persistentes), que pode ocasionar uma remissão de meses. O exercício de fortalecimento muscular raras vezes tem sucesso, excepto no joelho feminino com algum tipo de sintomatologia artrósica inicial fémuro-rotuliana. Os exercícios de aumento da mobilidade e de prevenção de contraturas são importantes, sobretudo em doentes que iniciam o ciclo vicioso: dor – restrição da mobilidade – posição antálgica viciosa – perda funcional – aumento da dor, entre outros.
O tratamento cirúrgico tem indicação quando se considera ultrapassado o efeito dos tratamentos médicos e tem várias alternativas, escolhidas conforme o alívio mais importante à função dessa articulação. Consiste na artrodese (fusão óssea da articulação), osteotomia (correcção das deformidades), artroplastia de recessão (retirada da articulação deixando no seu lugar um espaço que é preenchido por tecido fibroso cicatricial; criando uma união fibrosa entre os topos ósseos) e a artroplastia de substituição, que pode ser total ou não. Uma vez que a paciente em estudo foi submetida a uma artroplastia, este será abordado de uma forma mais específica.

O tratamento conservador deve ser sempre tentado antes da sugestão operatória. Muitos doentes com gonartrose inicial sentem apenas alguma dor depois de longos passeios e só necessitam medicação anti-inflamatória. Em casos mais avançados, a conjugação de medidas conservadoras, como o uso de bengala, a perda de peso, a restrição de actividades mais exigentes e o uso rotineiro de anti-inflamatórios, pode ser suficientemente benéfica. Só quando estas medidas falham se perspectiva a cirurgia.