Minha foto
Araraquara, São Paulo, Brazil
Graduado em Fisioterapia pela Universidade Paulista. Especialização em Quiropraxia pela ANAFIQ- Associação Nacional de Fisioterapia em Quiropraxia. Pós Graduação em Fisioterapia Ortopédica e Desportiva pela Universidade Cidade de São Paulo- UNICID Coordenador do Grupo de Estudos em Postura de Araraquara. –GEP Membro da Associação Nacional de Fisioterapia em Quiropraxia- ANAFIQ/ Membro da Associação Brasileira de Fisioterapia Manipulativa- ABRAFIM/ Membro da Associação Brasileira de Pesquisa em Podoposturologia –ABPQ PODO/ Formação em RPG, SGA, Estabilização Segmentar Lombar e Cervical, Pilates, Podoposturologia, Quiropraxia,Reabilitação Funcional, Kinesyo Tape ,Dry Needling,Mobilização Neurodinâmica, Técnica de Flexão-Distração para Hérnias Lombares e Cervicais. Formação no Método Glide de Terapia Manual. Atualização nas Disfunções de Ombro, Quadril , Joelho e Coluna ( HÉRNIAS DISCAIS LOMBARES E CERVICAIS). ÁREA DE ATUAÇÃO: Diagnóstico cinético-funcional e reabilitação das disfunções musculoesqueléticas decorrentes das desordens da coluna vertebral. AGENDAMENTO DE CONSULTAS PELO TELEFONE 16 3472-2592

REGRAS DO SITE

OS ARTIGOS CONTIDOS NESTE SITE TEM APENAS O INTUITO DE INFORMAR , POR ISSO NÃO FAZEMOS DIAGNÓSTICOS OU TRATAMENTO PELO SITE E EM HIPOTESE ALGUMA QUEREMOS SUBSTITUIR UMA CONSULTA PARA MAIS DETALHES ENTRE EM CONTATO E MARQUE UMA CONSULTA COMIGO (FISIOTERAPEUTA)OU COM SEU MÉDICO DE CONFIANÇA.

ME RESERVO O DIREITO DE RESPONDER APENAS COMENTÁRIOS COM IDENTIFICAÇÃO E E-MAIL E QUE SEJA PERTINENTE AO CONTEUDO DO SITE( NÃO FAÇO DIAGNÓSTICO OU TRATAMENTO PELA INTERNET).

AS PERGUNTAS SEM E-MAIL EM ANEXO NÃO SERÃO RESPONDIDAS.

AS RESPOSTAS NORMALMENTE NÃO SÃO PUBLICADAS POIS RESPEITAMOS A INDIVIDUALIADE DOS PACIENTES ,CADA CASO É ÚNICO.

Translate

Visualizações

Pesquisar este blog

segunda-feira, 27 de janeiro de 2014

Corrida com os pés descalços

A locomoção do homem através da marcha (caminhar) requer movimentos coordenados, complexos e integrados com as forças internas (músculos, articulações, ligamentos, etc) e com as forças externas (gravidade e inércia). A marcha é caracterizada por ocorrer o duplo apoio (ambos os pés estão em contato com o chão simultaneamente), sendo a corrida caracterizada quando o duplo apoio transfere-se para o período de fase aérea (os pés não entram em contato com o solo). Devido a inúmeros fatores tem se aumentado o número de adeptos para corrida. Para a prática desse esporte a maioria dos atletas faz uso de calçados para corrida, no entanto está ocorrendo um aumento na corrida descalço ou com calçados minimalistas. O calçado minimalista surgiu na necessidade de correr em algumas partes do mundo onde devido ao terreno, condições climáticas, etc não permite realizar corrida sem proteção (calçado), atualmente utilizado para todos os tipos de terreno. Os tênis minimalistas apresentam como características o uma sola fina, mais leve e possui menos amortecimento quando comparado aos tênis convencionais de corrida. Assim como o calçado o gesto esportivo é diferente com a utilização dos calçados minimalistas, pois na forma convencional de corrida o primeiro ponto de contato com o solo é o calcanhar, já com calçados minimalistas não toca o calcanhar no solo (80% do caso). Dessa forma têm se uma diminuição do impacto no calcanhar, distribuindo a pressão para as outras articulações, como consequência aumenta a frequência de passadas, aumentando o estresse na região dos metatarsos e o trabalho cardio-respiratório. Nos artigos revisados encontrou-se um consenso na necessidade de realizar pesquisas sob a eficiência de correr descalço e/ou com calçados minimalistas e/ou calçados convencionais, por não existir um consenso sob qual é melhor forma para realizar essa atividade, portanto o ideal é buscar orientações antes de tomar uma decisão. Referência: - ACQUESTA, F. M., AMADIO, A. C., MOCHIZUKI, L., SERRÃO, J. C .Influência biomecânica do calçado esportivo: interferência da variabilidade. In: http://www2.rc.unesp.br/eventos/educacao_fisica/biomecanica2007/upload/39-1-B-CBB%202007.pdf. Acessado 20 de maio de 2013. - CAINE, D.; MAFFULLI, N.; CAINE, C. Epidemiology of Injury in Child and Adolescent Sports: Injury Rates, Risk Factors, and Prevention. Clinics in sports medicine, v. 27, n. 1, p. 19-50, 2008. - COLLIER, R. Low-tech running shoes in high demand. Canadian Medical Association or its licensor.2011.DOI:10.1503/cmaj.109-3747 - COLLIER, R..The rise of barefoot running. Canadian Medical Association or its licensors. January 11, 2011, 183(1). - LANGER, P. A Closer Look At Minimalist Running Shoes. Podiatry Today. Volume 25 - issue 9 September 2012 - PEREIRA, C. A., SACCO, I. C. N. Desigualdade estrutural discreta de membros inferiores gera assimetrias na força reação do solo durante a corrida. In: http://www2.rc.unesp.br/eventos/educacao_fisica/biomecanica2007/upload/110-1-A-CBB%202007%20-%20Desigualdade%20-%20Versao%20identificada.pdf. Acessado 18 de maio de 2013. - PLUIM, B. M.; STAAL, J. B., WINDLER G. E., JAYANTHI, N. Tennis injuries: occurrence, aetiology, and prevention. Br J Sports Med, v. 40, p.415–423, 2006. - PUPO, J. D., JUNIOR, I. C. R., MOTA, C.B., Correlações entre variáveis cinemáticas de crianças com distintos níveis técnicos em corridas de velocidade. In: http://www2.rc.unesp.br/eventos/educacao_fisica/biomecanica2007/upload/202-2-A-Artigo%20de%20Correlacoes%20XII%20CBB.pdf. Acessado 18 de maio de 2013. - SILVA, S. R. D., FRAGA, C. H. W., GONÇALVES, M. Efeito da fadiga muscular na biomecânica da corrida: uma revisão. Motriz, Rio Claro, v.13 n.3 p.225-235, jul./set. 2007 - WILLIAMS D. S. B., GREEN, D. H. WURZINGER, B.Changes in lower extremity movement and power absorption during forefoot striking and barefoot running.The International Journal of Sports Physical Therapy, Volume 7, Number 5, October 2012, Page 532 - WEAVER N. L., MARSHALL, S. W.; MILLER, M. K. Preventing sports injuries: opportunities for intervention in youth athletics. Patient Education and Counselin. v. 46, p. 199-204, 2002. - Figuras retiradas do blog Alta performance Running: http://altaperformancerunning.blogspot.com.br/2012/08/serie-correndo-com-minimalista-parte-4.html Ft. Gabriel Gaspar Ribeiro

Efeito de um programa de hidroterapia na flexibilidade e na força muscular de idosas

Brazilian Journal of Physical Therapy versão impressa ISSN 1413-3555 Rev. bras. fisioter. v.11 n.4 São Carlos jul./ago. 2007 http://dx.doi.org/10.1590/S1413-35552007000400010 ARTIGO CIENTÍFICO Efeito de um programa de hidroterapia na flexibilidade e na força muscular de idosas Candeloro JM; Caromano FA Curso de Fisioterapia, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP - Brasil Correspondência para RESUMO OBJETIVO: Avaliar o efeito de um programa de hidroterapia na flexibilidade e na força muscular de mulheres idosas sedentárias. SUJEITOS: 31 idosas, saudáveis e sedentárias, com idade entre 65 e 70 anos (16 no grupo experimental e 15 no grupo controle). PROCEDIMENTOS: Foram realizados testes de força muscular por meio de miometria em músculos do membro superior, inferior e tronco, e realizada avaliação fotográfica da flexibilidade, utilizando os testes de envergadura e flexão anterior do tronco, antes e depois do programa, que constou de 28 sessões de uma hora e foi aplicado durante 14 semanas consecutivas. Os exercícios físicos foram organizados em sete níveis de dificuldade, selecionados visando ganho de flexibilidade e força muscular. RESULTADOS: Encontrou-se diminuição estatisticamente significativa na flexão anterior de tronco de -15,4%, o que significou uma diminuição média de 19,3 cm (±22,4) distância processo estilóide da ulna – maléolo lateral e melhora de 4,2% no teste de envergadura, o que significou um aumento médio na distância dedo - dedo de 4,7 cm (±4,5). Nos músculos abdominais, glúteos e iliopsoas não ocorreu alteração estatisticamente significativa de força, e nos músculos quadríceps femoral, isquiotibiais, bíceps braquial, peitoral maior e médio e deltóide médio, obteve-se melhora estatisticamente significativa. CONCLUSÃO:O programa de hidroterapia proposto foi eficiente para melhorar a flexibilidade e, parcialmente, a força muscular das mulheres jovens idosas que participaram do estudo. Nossos resultados são compatíveis com os encontrados em estudos similares realizados no solo. Palavras-chave: hidroterapia; envelhecimento; exercícios aquáticos; flexibilidade; força muscular. INTRODUÇÃO O envelhecimento pode ser compreendido como um conjunto de alterações estruturais e funcionais desfavoráveis do organismo que se acumulam de forma progressiva, especificamente em função do avanço da idade. Essas modificações prejudicam o desempenho de habilidades motoras, dificultando a adaptação do indivíduo ao meio ambiente, desencadeando modificações de ordem psicológica e social1. No sistema musculoesquelético, a perda de força muscular se inicia a partir de 25 a 30 anos de idade e ocorre devido a vários fatores2,3; em paralelo, ocorre a diminuição da flexibilidade em todas as articulações. A perda da flexibilidade e da força muscular em idosos afeta o equilíbrio, a postura e o desempenho funcional; aumenta o risco de quedas e problemas respiratórios; diminui a velocidade da marcha e dificulta atividades da rotina diária. Consequentemente, a manutenção ou ganho de flexibilidade e força muscular é uma meta importante no controle da saúde de idosos. Programas de treinamento físico podem diminuir os efeitos do ciclo imobilidade - quedas/dor/medo – imobilidade4. É consenso que a musculatura deve ser fortalecida de maneira harmônica a partir da mobilidade articular otimizada, e, ainda que, para prevenir disfunções em idosos, o mais sensato é um programa de exercícios de baixa a média intensidade, baixo impacto e de longa duração5. A hidroterapia é um recurso fisioterapêutico que utiliza os efeitos físicos, fisiológicos e cinesiológicos advindos da imersão do corpo em piscina aquecida como recurso auxiliar da reabilitação ou prevenção de alterações funcionais. As propriedades físicas e o aquecimento da água desempenham um papel importante na melhoria e na manutenção da amplitude de movimento das articulações, na redução da tensão muscular e no relaxamento6. A diminuição do impacto articular, durante atividades físicas, induzida pela flutuação, causa redução da sensibilidade à dor, diminuição da compressão nas articulações doloridas, maior liberdade de movimento e diminuição do espasmo doloroso. O efeito de flutuação auxilia o movimento das articulações rígidas em amplitudes maiores com um aumento mínimo de dor7. Os exercícios de fortalecimento com paciente submerso estão fundamentados nos princípios físicos da hidrostática, que permitem gerar resistência multidimensional constante aos movimentos. Essa resistência aumenta proporcionalmente à medida que a força é exercida contra ela, gerando uma sobrecarga mínima nas articulações8. Com base no exposto acima e na importância da exploração deste tema, este estudo teve como objetivo avaliar o efeito de um programa hidroterapia elaborado para ganho de flexibilidade e força muscular para mulheres jovens idosas previamente sedentárias. MÉTODO Sujeitos Participaram do programa de hidroterapia 16 mulheres, com idade variando entre 65 e 70 anos. Participaram como grupo controle 15 mulheres, igualmente selecionadas, que foram atendidas em programa de hidroterapia no final da coleta de dados. Os grupos foram definidos por sorteio. Para fins de inclusão no estudo, as participantes deveriam ser destras, deveriam apresentar parecer do médico afirmando que estavam em condições clínicas para freqüentarem programa de exercícios físicos de baixa a moderada intensidade em imersão em água aquecida, constatando não serem portadoras de patologias que limitam a prática de hidroterapia e não fazerem uso de medicamentos. A pesquisadora confirmou, via telefone, os encaminhamentos. As participantes também declararam não ter praticado qualquer atividade física específica ou caminhadas regulares (mínimo 30 minutos, pelo menos duas vezes por semana) há cinco anos, caracterizando o estado de sedentarismo há pelo menos cinco anos9. Foram critérios de exclusão a falta ao treinamento sem reposição na mesma semana e a falta de interesse nas atividades físicas durante as aulas. Todas as participantes concordaram com os termos de consentimento pós-informado do estudo aprovado pelo Comitê de Ética da Cappesq da Diretoria Clínica do Hospital e da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (Processo n. 602/05) e os assinaram. Local Laboratório de Fisioterapia e Comportamento do Curso de Fisioterapia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo e escola de natação e ginástica Pool Center. Material O treinamento foi realizado em piscina terapêutica com dimensão de 4 por 2 metros e profundidade de 1,3 metros, em temperatura média de 32,5ºC. Para avaliação de flexibilidade, utilizou-se máquina fotográfica digital, 3.0 pixels marca Casio e software Auto Cad 2000. Para mensurar a força muscular, foi utilizado um miômetro, marca Lafayette. Procedimentos A avaliação dos sujeitos ocorreu em dois momentos distintos, antes e após a intervenção, realizada pela manhã, pelo mesmo examinador, devidamente treinado. Avaliação da flexibilidade Os testes pesquisados foram envergadura e teste flexão anterior de tronco na postura sentada, uma modificação do teste de inclinação anterior do tronco a partir da posição de bipedestação (teste dedo-chão), necessária para população idosa, uma vez que a posição de bipedestação induz deslocamento posterior de pelve exagerado e receio de queda10. O teste de flexão anterior do tronco é especifico para avaliação da cadeia muscular posterior, enquanto que o teste de envergadura avalia a mobilidade de ombro, cintura escapular e membros superiores, podendo ser afetado pelo grau de curvatura da coluna vertebral. Após explicar e treinar os sujeitos, os testes foram realizados e fotografados para diminuir o tempo de duração do exame e para gerar uma avaliação mais acurada, permitindo checagem de alterações posturais incompatíveis com a evolução do sujeito e indicativas de erro na coleta, permitindo também, a avaliação dos dados coletados por um examinador independente. A verificação foi feita com as 64 medidas coletadas do grupo controle e gerou coeficiente de variância (cujos valores variam de 0,0 a 1,0) de 0,96, indicando habilidade do pesquisador em gerar os dados11. A geração de medidas fidedignas e reproduzíveis do teste flexão anterior de tronco a partir da postura sentada foi descrita em um estudo utilizando radiografias, realizado por Perret12. A reprodutibilidade dos dados de distância, considerando como referências anatômicas o processo estilóide da ulna – anteparo rígido, por meio de fotografia, foi realizada em um estudo com idosos que mostrou alta correlação entre a medida coletada junto ao sujeito com a coletada por meio de fotografia13. A medida coletada, por fotografia, da distância dedo-dedo no teste fotográfico de envergadura foi validado por Riehl14. A rotina de realização do teste de flexão anterior do tronco se inicia com o posicionamento do sujeito e a colocação de marcas em pontos anatômicos (processo estilóide da ulna e maléolo lateral). Em seguida, utilizando-se comando verbal previamente treinado, o sujeito é levado para situação de alongamento em flexão anterior do tronco. A realização da fotografia aconteceu na terceira tentativa, e, finalmente, a distância punho-tornozelo foi mensurada com auxílio do software CAD-2000. Fotografou-se cada participante na vista lateral direita. Obtida a fotografia, procedeu-se a coleta do dado. Para tanto, foram traçadas duas linhas paralelas verticais ao solo – uma passando pelo processo estilóide da ulna e a outra pelo maléolo lateral – em seguida, traçou-se uma linha paralela a essas duas linhas criadas e estabeleceu-se sua medida, considerando um referencial de medida de um metro, colocado na base de madeira (mesa) onde o paciente foi posicionado para realização do teste9. A realização da fotografia seguiu as normas estabelecidas por Watson e Macdonncha15 no intuito de evitar ao máximo distorções na imagem fotográfica. Para o registro fotográfico, os participantes foram posicionados em posição de teste (sobre uma mesa de madeira de 40 cm de largura e 1,60 m de comprimento para o teste de flexibilidade e, em bipedestação, sobre base com local para posicionar o pé, conforme disposto por Kendall et al.16, para o teste de envergadura), e a máquina fotográfica posicionada paralela ao chão, sobre um tripé, a uma altura de 1,0 m do chão e a 2,40 m de distância do participante17. Avaliação da força muscular Neste estudo, pesquisou-se a força isométrica. Os testes musculares foram realizados de acordo com o descrito por Kendall et al.16, e a resistência manual foi substituída pelo miômetro – dinamômetro que mede o pico de força isométrica de um músculo ou grupo muscular contra resistência oferecida pelo examinador, devidamente validado18,19. Essa técnica é recomendável para idosos por ser um teste rápido, diminuir a repetição do teste manual e fornecer dados numéricos para o estudo da evolução10. O protocolo utilizado foi de avaliar a força que o paciente exerce contra o aparelho denominado make test20. Os testes foram realizados antes e depois do término do programa de exercícios, sendo realizadas três mensurações para cada grupo muscular selecionado, coletadas bilateralmente e, para fins de estudo, foi considerado o melhor resultado das três medidas20,21. Quatro músculos foram avaliados nos membros inferiores: glúteo médio, isquiotibiais, quadríceps femoral e iliopsoas; três músculos foram pesquisados em membros superiores: bíceps braquial e braquial, deltóide médio e infraespinhoso, peitoral superior e médio, e, no tronco, pesquisou-se o músculo reto do abdome. A escolha desses músculos considerou sua utilização em atividades funcionais. Para avaliar a fidedignidade dos dados coletados, a pesquisadora e um examinador independente coletaram as medidas de força muscular bilateral dos grupos musculares pesquisados (em número de oito), em dez mulheres que se disponibilizaram a participar dessa atividade. Considerando-se as 160 medidas coletadas, o coeficiente de variância foi de 0.96, indicando habilidade da pesquisadora para gerar os dados11. Elaboração e aplicação do programa de hidroterapia O programa visou ganho de flexibilidade e força muscular, embora os exercícios programados também afetem a coordenação motora, o equilíbrio, a função respiratória e circulatória, pelo simples fato de os exercícios serem realizados em imersão até o pescoço. Elaborou-se, especificamente para este estudo, um programa de hidroterapia de 32 sessões, a ser aplicado durante 16 semanas consecutivas. As quatro primeiras sessões (pré-treinamento) foram usadas para adaptação ao meio aquático, e 28 sessões foram utilizadas para ganho de flexibilidade e força muscular com até sete níveis de dificuldade crescente para sua realização. As sessões foram realizadas em duplas e tinham duração de uma hora, sendo 15 minutos para mensuração dos sinais vitais e 45 minutos para o treinamento de atividades motoras. O programa de exercícios previa 29 atividades motoras, sendo seis atividades de aquecimento, 11 atividades com objetivo de exercitar a flexibilidade, oito atividades com objetivo de fortalecimento e quatro atividades de relaxamento. Como a velocidade dos exercícios variou de acordo com o grau de dificuldade e a inserção de resistências (flutuadores), determinando diferentes números de repetições, optou-se por realizar os exercícios por períodos de tempo e não pelo número de repetições. Durante o período de treinamento, as mulheres do grupo controle participaram de aulas sobre cuidados gerais com a saúde em períodos de tempo equivalentes. Análise de dados Neste estudo, avaliou-se a flexibilidade e a força muscular entre o pré-teste e pós-teste, comparando cada sujeito com ele mesmo. A variação das variáveis de flexibilidade e força muscular entre o pré e pós-teste foi comparada com o valor zero por meio do teste paramétrico de comparação de uma média com s desconhecido (Teste t-student pareado) com nível descritivo de 5%. Avaliou-se a variação de força em porcentagem (%), considerando-se as medidas da força pré-teste como base. Variação da força é igual à força no pós-teste menos a força no pré-teste multiplicado por 100 e dividido pela força no pré-teste22. Também foi analisada a significância clínica da resposta da força muscular das participantes do treinamento. Considerou-se melhora clínica um aumento maior ou igual a 20% da força muscular mensurada no pré-teste23. Não foi necessária a realização da avaliação da melhora clínica para os testes de flexibilidade porque todas as participantes apresentaram aumento da distância punho-tornozelo no teste de flexão anterior de tronco e na distância dedo-dedo na envergadura maior que quatro centímetros, que são valores mínimos estipulados para reconhecimento de melhora clínica23. RESULTADOS Característica das participantes Concluíram o programa de exercícios propostos 16 mulheres; houve duas desistências por vontade própria das idosas, duas desistências por intercorrências de saúde e duas mulheres foram desligadas do programa devido às faltas. As mulheres que participaram do estudo tinham índice de massa corpórea (IMC) considerado sobrepeso (28,6 ± 4,8), sem presença de obesidade, quando considerado sexo e idade – uma característica típica dessa população24. No grupo controle, as 15 mulheres concluíram o estudo, (IMC 28,8 ± 3,5). Flexibilidade A média de melhora do grupo experimental foi de -15,4% (±22,41 cm), significando uma diminuição média de 19,3 cm na distância entre o punho e o tornozelo do pré para o pós-teste. O desempenho das participantes no teste de envergadura apresentou melhora estatisticamente significativa, com aumento de 4,2% (±4,47), significando um aumento médio na distância dedo-dedo de 4,7 cm (Figura 1). O grupo controle não apresentou alteração significativa de flexibilidade nos dois testes pesquisados. Força muscular Os resultados do teste de força muscular do grupo experimental são apresentados na Tabela 1. O grupo controle não apresentou alteração significativa de força muscular em nenhum dos músculos pesquisados. DISCUSSÃO O programa de hidroterapia aplicado foi eficiente para a flexibilidade das idosas, com diminuição da distância punho-tornozelo no teste de flexão anterior do tronco e na distância dedo-dedo no teste de envergadura. Esse achado é relevante, pois confirma as expectativas geradas pela facilitação de exercícios de grande amplitude em meio aquoso e as indicações encontradas nos livros didáticos, baseadas em experiências clínicas. Um estudo anterior avaliou a flexibilidade utilizando a mesma metodologia em resposta a um programa de exercícios físicos treinados no solo, organizado com exercícios de alongamento, força muscular, exercícios respiratórios, de coordenação motora e equilíbrio, denominado programa de exercícios gerais. O estudo foi conduzido com quinze mulheres jovens idosas no grupo experimental e quinze participantes no grupo controle, treinadas por quatro meses, duas vezes por semana. O estudo demonstrou melhora na flexibilidade no grupo experimental, diminuindo a média da distância punho-chão do grupo para metade dos valores encontrados no pré-teste, ou seja, uma diminuição média de 21,9 ± 4,3 cm. O grupo controle não apresentou alterações significativas9. Nossos resultados são bastante próximos dos encontrados nesse estudo realizado no solo, indicando que os dois programas – de hidroterapia e no solo – produziram respostas similares, com a vantagem de que o primeiro era de baixo impacto. Nossos resultados são compatíveis com as informações produzidas por Rauchbach25, que estudou o efeito de um programa de exercícios gerais (de alongamento, respiratórios, treino de força muscular, mobilização articular, treino de equilíbrio e relaxamento, associados a caminhadas), aplicado por três meses, três vezes por semana, em sessões de uma hora, na flexibilidade de 42 indivíduos com idade média de 64 anos. A autora encontrou relação entre a realização das atividades físicas propostas e melhora da amplitude de movimento nas articulações dos membros superiores e inferiores. A flexibilidade da coluna lombar, medida durante a flexão anterior de tronco, mostrou um aumento médio de 5 cm em 88,1% dos participantes após o treinamento, demonstrando que a associação dos dois treinos propostos pela autora melhoram a flexibilidade. Nossos resultados mostraram também que o programa de hidroterapia melhorou a mobilidade da cintura escapular e membros superiores (teste de envergadura), o que também ocorreu no estudo de Rauchbach, avaliado pela goniometria de membro superior. Quanto à força muscular, este estudo encontrou que, dos quatro grupos musculares avaliados em membros inferiores, o quadríceps e os isquiotibiais apresentaram melhora estatisticamente significativa, e os músculos glúteos e iliopsoas não apresentaram melhora estatisticamente significativa. Em membros superiores, os três grupos musculares pesquisados apresentaram aumento de força estatisticamente significativa. No músculo bíceps braquial, encontrou-se discrepância entre membro direito e esquerdo, ocorrendo maior aumento da força muscular do membro esquerdo. Essa diferença pode ser ainda mais significativa em músculos que realizam trabalhos diferentes, dependendo de o membro ser o direito ou o esquerdo, a exemplo da força dos músculos de flexão dos dedos da mão direita e esquerda26. É importante lembrar que todos os pacientes eram destros e, dessa forma, a intervenção produziu uma tendência a igualar a força entre os membros, reduzindo discrepâncias e mostrando que músculos menos utilizados na rotina diária reagem melhor ao treinamento. Bohannon27 mensurou a força muscular, por meio de miometria, em 13 grupos musculares e concluiu que o hemicorpo direito era mais forte que o esquerdo em média de 23,2% para os músculos flexores de cotovelo e 40,2% para os extensores de punho. Nossos dados mostraram que, para os músculos estudados, apenas o grupo muscular bíceps braquial e braquial apresentou diferença similar antes da intervenção. O músculo reto do abdome não apresentou alteração estatisticamente significativa de força muscular. Não foram encontrados estudos com aplicação de exercícios de leve a moderada intensidade na intervenção da força muscular desse músculo. Embora este estudo tenha sido desenvolvido num período de 16 semanas, deve-se lembrar de que ele é de baixa a moderada intensidade e não utilizou a força máxima que poderia ser gerada pelos participantes, assim como relatou Mills28 que estudou o efeito de oito semanas de exercícios de moderada intensidade, com alongamentos e treino de força muscular, em 20 idosos com idade média de 75 anos e encontrou um aumento da amplitude de movimento nas articulações dos membros inferiores, sem nenhum ganho de força muscular e considerou que o tempo de treinamento foi reduzido, impedindo o aparecimento de melhora. Este estudo encontrou melhora em parte dos músculos pesquisados e acredita-se que, com a continuidade do treinamento, o ganho de força se tornaria evidente, como leva a crer os resultados apresentados na análise de melhora clínica (Tabela 1). Os dados deste estudo são proporcionais aos encontrados por Hunter et al.29, que submeteram 14 voluntários, com idade variando entre 60 e 77 anos, a 16 semanas de treinamento muscular corporal no solo, duas vezes por semana. Dentre outras medidas, estudaram a resposta de dois músculos (flexores dos cotovelos e extensores dos joelhos) a um teste de força isométrico utilizando Universal Shear Beam Load Cell®, encontrando um aumento médio de 31% da força desses músculos. O autor não considerou a força isolada de cada músculo. A porcentagem de aumento encontrada pelo autor também foi atingida em nosso estudo pelos os músculos quadríceps e bíceps braquial. Judge et al.30 avaliaram o efeito de 12 semanas de treinamento de exercícios posturais, de equilíbrio e força dos músculos extensores do joelho, adutores do quadril, flexores dorsais do pé, extensores do quadril e flexores do joelho, em 16 participantes. O grupo controle, com 15 participantes, realizou exercícios de alongamento geral, sentado em uma cadeira. A idade média dos 31 participantes era de 82,1 anos. Os autores encontraram que o grupo experimental apresentou aumento de força e velocidade do passo. A força dos músculos estudados (medida por meio de miometria) aumentou em média 32%. Os músculos dos membros superiores apresentaram aumento de força de 7,2 % dos músculos flexores do cotovelo, mas nenhuma alteração na força dos músculos abdutores dos ombros (média de 3,6%). Esse estudo é compatível com nossos achados, reforçando que programas de hidroterapia assim como exercícios gerais de solo promovem aumento de força e flexibilidade. Os músculos glúteos, embora importantes na postura e na marcha, foram pouco estudados em situação de fortalecimento. Embora não tenha sido encontrada melhora estatisticamente significativa, houve melhora clínica, 13% (n= 2) e 25% (n= 4) das participantes em membro inferior direito (MID) e membro inferior esquerdo (MIE), respectivamente. Acredita-se que um período maior de treinamento seja suficiente para melhorar a força ou realizar exercícios com mais participantes. Numa realidade de quase inexistência de programas de hidroterapia para idosos descritos em detalhes na literatura, esta tentativa é um começo para se atingir um programa ideal, que produza melhora significativa em todas as funções treinadas, que seja de fácil execução, aceitação e manutenção. Sugere-se a inserção de outros testes de flexibilidade, a avaliação de um grupo maior de músculos que forneçam, inclusive, informações sobre a musculatura da mão, dos pés, de sustentação do tronco e mímica facial, e a pesquisa sobre as repercussões do treinamento no equilíbrio, considerando diferentes populações de idosos. CONCLUSÃO O programa proposto mostrou-se eficiente para produzir melhora na flexibilidade e na força muscular de mulheres jovens idosas, previamente sedentárias, confirmando os achados clínicos relatados na maioria dos livros didáticos de hidroterapia. Os valores de incremento de flexibilidade e força muscular encontrados são próximos aos encontrados em estudos no solo. Embora o tempo de treinamento tenha sido limitado e a pesquisa desenvolvida com um grupo pequeno de mulheres jovens idosas sedentárias, sem complicações clínicas, este trabalho traz uma contribuição, propondo não só programas detalhados de exercícios físicos direcionados para a população idosa como também rotinas de medidas de avaliação. A demonstração dos efeitos de diferentes programas pode fundamentar a prescrição mais adequada de exercícios, considerando as necessidades e disponibilidade dos idosos. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Kalache A, Veras RP, Ramos LR. O envelhecimento da população mundial: um desafio novo. Rev Saúde Pública. 1987;21(3):200-10. [ Links ] 2. Williams GN, Higgins MJ, Lewek MD. Aging skeletal muscle: physiologic changes and the effects of training. Phys Ther. 2002;82(1):62-8. [ Links ] 3. Balfites BSH, Sargent IIF. Human physiological adaptability through the life sequence. J Gerontol. 1977;32(4):402-10. [ Links ] 4. Daley MJ, Spinks WL. Exercise, mobility and aging. Sports Med. 2000;29(1):1-12. [ Links ] 5. King AC, Taylor B, Haskell WL. Effects of differing intensities and formats of 12 months of exercise training on psychological outcomes in older adults. Health Psychol. 1993;12(4):292-300. [ Links ] 6. Caromano FA, Candeloro JM. Fundamentos da Hidroterapia para Idosos. Arq Ciências Saúde Unipar. 2001;5(2):187-95. [ Links ] 7. Ruoti RG, Troup JT, Berger RA. The effects of nonswimming water exercises on older adults. J Orthop Sports Phys Ther. 1994;19(3):140-5. [ Links ] 8. Candeloro JM, Caromano FA. Graduação da resistência ao movimento durante a imersão na água. Rev Fisioter Brasil. 2004;5(1):73-6. [ Links ] 9. Caromano FA. Efeitos do treinamento e da manutenção de dois programas de exercícios em idosos sedentários saudáveis [tese]. São Paulo: USP; 1999. [ Links ] 10. Nonaka L, Caromano FA, Mendes FAZ. Avaliação de dois testes de flexibilidade em idosos do sexo feminino - método fotográfico. Rev Ter Ocup. 1999;10(2/3):75-80. [ Links ] 11. Portney L, Watkins M. Foundations of a clinical research – applications to practice. New Jersey: Prentice Hall; 2000. [ Links ] 12. Perret C, Poiraudeau S, Fermanian J. Validity, reliability and responsiveness of the fingertip-to-floor test. Arc Phys Med Rehabil. 2001;82(11):1566-70. [ Links ] 14. Riehl O. Fotogrametria humana: um instrumento antropométrico [Dissertação]. São Paulo: Escola de Educação Física da USP; 1988. [ Links ] 15. Watson AWS, Macdonncha C. A reliable technique for the assessment of posture: assessment criteria for aspects of posture. J Sports Med Phys Fitness. 2000;40(3):260-70. [ Links ] 16. Kendall FP, McCreary EK, Provance PG. Músculos provas e funções - com postura e dor. São Paulo: Manole; 1995. [ Links ] 17. Iunes DH. Análise da confiabilidade inter e intra examinador na avaliação postural pela fotogrametria computadorizada [Dissertação]. Ribeirão Preto: Fac. de Medicina de Ribeirão Preto USP; 2004. [ Links ] 18. Hyde SA, Goddard CM, Scott OM. The myometer: develop-ment of a clinical tool. Phys Ther. 1983;69(12):427. [ Links ] 19. Bohannon RW, Saunders N. Hand-held dynamometry: a single trial may be adequate for measuring muscle strength in health individuals. Physt Canada. 1990;42(1):6-9. [ Links ] 20. Caromano FA, Durigon OFS, Ide MR, Candeloro JM, Pardo MS, Yamagata RA. Make-test and break-test na mensuração da força isométrica do quadríceps em mulheres idosas. Salusvita. 2004;23(3):423-7. [ Links ] 21. Schaubert KL, Bohannon RW. Reliability and validity of three strength measures obtained from commuty-dwelling elderly persons. J Strength Cond Res. 2005;19(3):717-20. [ Links ] 22. Costa NPLO. Estatística. São Paulo: Edgard Blücher; 2002. [ Links ] 23. Caromano FA, Kerbauy RR. Recursos para pesquisa evolutiva da manutenção da prática de exercícios físicos. Arq Ciências Saúde Unipar. 1999;3(2):173-8. [ Links ] 24. Mahan LK, Escott-Stump S. Krause - Alimentos, nutrição & dietoterapia. 10ª ed. São Paulo: Editora Roca; 2002. [ Links ] 25. Rauchbach R. A atividade física para a terceira idade. Curitiba: Lovise; 1990. [ Links ] 26. Bassey EJ, Harries A. Normal values for handgrip strength in 920 men and women aged over 65 years, and longitudinal changes over 4 years in 620 survivors. Clin Sci. 1993;84(3):331-7. [ Links ] 27. Bohannon RW, Andrews AW. Standards for judgments of unila-teral impairments in muscle strength. Percep Mot Skills. 1999;89:878-80. [ Links ] 28. Mills EM. The effect of low-intensity aerobic exercise muscle strength, flexibility, and balance among sedentary elderly persons. Nurs Res. 1994;43(4):207-11. [ Links ] 29. Hunter GR, Treuth MS, Weinsier RL, Kekes-Szabo T, Kell SH, Roth DL, et al. The effects for strength conditioning on older women's ability to perform daily tasks. J Am Geriatr Soc. 1995;43(7):756-60. [ Links ] 30. Judge JO, Lindsey C, Underwood M, Winsemius D. Balance improvements in older women: effects of exercise training. Phys Ther. 1993;73(4):254-62. [ Links ] Correspondência para: Fátima Caromano ou Juliana Monteiro Candeloro Universidade de São Paulo,Laboratório de Fisioterapia e Comportamento, Curso de Fisioterapia Rua Cipotânea, 51, Cidade Universitária CEP 05360-000, São Paulo, SP - Brasil e-mail: juliana@poolterapia.com.br

Correlação entre a análise histológica e avaliação funcional do joelho de pacientes submetidos à reconstrução do ligamento cruzado anterior

Brazilian Journal of Physical Therapy versão impressa ISSN 1413-3555 Rev. bras. fisioter. v.11 n.4 São Carlos jul./ago. 2007 http://dx.doi.org/10.1590/S1413-35552007000400003 ARTIGO CIENTÍFICO Correlação entre a análise histológica e avaliação funcional do joelho de pacientes submetidos à reconstrução do ligamento cruzado anterior Veiga PHAI, II; Albuquerque RFMI; Teodoro WPRI; Martins JVGIII; Alves RLBRII IInstituto de Ortopedia e Traumatologia, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP - Brasil IICurso de Fisioterapia, Universidade Católica de Pernambuco, Recife, PE - Brasil IIIInstituto de Ortopedia e Traumatologia do Rio Grande do Norte, Natal, RN - Brasil Correspondência para RESUMO OBJETIVOS: Este estudo investiga a relação entre a amplitude de movimento e a análise histológica da sinóvia do joelho após reconstrução do ligamento cruzado anterior. MÉTODOS: Foi realizada avaliação da análise histológica da dor e da amplitude de movimento do joelho de 26 pacientes. Utilizaram-se os testes de Shapiro-Wilk, teste de Friedman, e o coeficiente de correlação de Spearman para averiguar a existência de correlações sinificativas entre as variáveis, com o software estatístico SPSS for Windows 12.0, com nível de significância de 5%. RESULTADOS: Verificou-se diferença estatística na comparação entre o pré e o pós-operatório na amplitude de extensão (p= 0,042), de flexão (p= 0,001), e na amplitude de hiperextensão (p= 0,001). Foram evidenciadas correlações significativas também com a tela subsinovial e a ADM de flexão dos joelhos operados (r= 0,53; p= 0,008) e a sensação de dor (r= 0,46; p= 0,024), e entre a ADM de extensão no pós-operatório e o colágeno tipo I (r= 0,52; p= 0,016). CONCLUSÃO: Quanto maior a quantidade de colágeno tipo I, mais espessa a tela subsinovial e maior a dor, menor a ADM dos joelhos operados. Palavras-chave: joelho; ligamento cruzado anterior; análise histológica; avaliação funcional; fisioterapia. INTRODUÇÃO As complicações no período pós-operatório decorrentes da reconstrução do ligamento cruzado anterior (LCA) têm sido extensivamente estudadas nas últimas duas décadas1. Entre essas complicações está o processo de formação e instalação da artrofibrose do joelho, como parte do processo cicatricial exacerbado após a reconstrução do ligamento cruzado anterior, levando a limitações funcionais importantes2-4. A limitação funcional do joelho observada nesses casos é multifatorial, sendo descritas várias causas como dor anterior e aderências na articulação afetada, diminuição do espaço intercondilar, retração infrapatelar, cirurgia extra-articular, colocação inadequada do enxerto (fora do ponto de isometria), imobilização no período pós-operatório, infecção e distrofia simpático reflexa2-4. O trauma cirúrgico ou o processo inflamatório do joelho tem sido considerado como a principal causa da evolução para artrofibrose, caracterizada pela resposta fibroblástica anormal, com tecido conectivo fibrótico intra-articular, levando progressivamente a obliteração da cavidade intra-articular, causando restrição da amplitude de movimento do joelho5. O tecido conectivo que envolve principalmente a face anterior da sinóvia e da cápsula articular é secundário ao processo cicatricial formado como resposta à lesão cirúrgica. Se essa resposta for exacerbada, pode ocorrer a artrofibrose com uma incidência que varia desde 4%, em pacientes que realizaram reconstrução do LCA isolada, até 23%, nos pacientes com reconstrução do LCA e LCM, atingindo um pico finalmente, de 35%, em pacientes que realizaram a reconstrução do LCA quando ainda persistiam sinais de inflamação no joelho acometido6-8. A fisioterapia tem papel fundamental na prevenção da perda de movimento no período pós-operatório. Hoje é praticamente consenso entre os fisioterapeutas que trabalham com a articulação do joelho, a utilização do protocolo acelerado, visando ganho precoce dos últimos graus da extensão9. Ocorre que, mesmo com a realização dos procedimentos ditos "acelerados", pelo menos 4% dos joelhos apresentam algum grau de artrofibrose. Se for possível prever, precocemente, quais são os pacientes que têm predisposição à formação de fibrose no pós-operatório do LCA, o fisioterapeuta pode desenvolver um protocolo específico para tentar impedir que ocorra a perda da mobilidade do joelho operado. O presente trabalho tem como objetivo realizar a análise histológica da membrana sinovial dos joelhos submetidos a reconstrução do Ligamento cruzado anterior e comparar com a evolução funcional no período pós-operatório. MATERIAIS E MÉTODOS A amostra foi constituída de sujeitos com lesão do ligamento cruzado anterior, tratados com indicação de reconstrução cirúrgica aberta. A amostra foi do tipo probabilística, sendo composta de 26 pacientes. Critérios de inclusão: Indivíduos portadores de lesão do ligamento cruzado anterior do joelho, com, no máximo, lesão de uma estrutura além do LCA; com até 6 meses de lesão; unilateral; com indicação de reconstrução intra-articular com enxerto de tendão patelar por via aberta; de ambos os sexos; que realizaram tratamento fisioterapêutico 3 vezes por semana no pós-operatório com procedimentos baseados no protocolo acelerado de Shelboune e que assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), conforme resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde, para participar do trabalho. Critérios de exclusão: Pacientes que apresentaram lesão de duas estruturas ou mais, além da lesão do LCA; realizaram a reconstrução do LCA unicamente por via artroscópica; pacientes que não realizaram suas avaliações entre o 85º e o 95º dias de pós-operatório; intercorrências de qualquer natureza entre o dia da cirurgia e os 90 dias de pós-operatório; pacientes que não realizaram o tratamento fisioterapêutico. Este trabalho foi aprovado pela Diretoria Clínica do Comitê de Ética e Pesquisa para Análise de Projetos de Pesquisa-CAPPesq, sob o protocolo número 906/06. Instrumentos de medida e processamento Foram utilizados: Termo de Consentimento Livre e Esclarecido; ficha de avaliação funcional, adaptada da escala do International Knee Documentation Committee10 e da classificação para artrofibrose de Shelbourne2; um goniômetro universal, da marca CARCI, para análise da amplitude de movimento articular dos joelhos; Um PC portátil marca SONY, para armazenamento dos dados funcionais coletados das fichas de avaliação; impressora HP, uma máquina fotográfica CCD Sony DXC-10, um microscópio Zeiss Axiplan, um monitor (Trinitron Sony); Sistema digitalizador (Oculus TCX, Coreco inc; St Laurent, Quebec, Canadá) para captura das imagens em um computador (Pentium 133Mhz); Software Bioscan-Optimas 5.1; Bioscan, inc; Edmonds, Wash, para processamento de todos os dados. Procedimentos Foi apresentado ao sujeito o termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE). Logo após a assinatura do TCLE, o pesquisador executante realizou a avaliação funcional pré-operatória dos pacientes, a qual seguiu o seguinte padrão: com o paciente em decúbito dorsal e ambos os membros inferiores despidos, foi realizada a goniometria, com goniômetro universal, colocando-se o braço fixo na linha longitudinal lateral da coxa, o eixo na face lateral da interlinha articular e o braço móvel na linha longitudinal lateral da tíbia para avaliação da ADM do joelho acometido e do joelho normal, sendo, em seguida, coletados os resultados na ficha de avaliação funcional individual e classificados segundo o protocolo adaptado do IKDC (normal, quase normal, alterado, muito alterado). A artrofibrose foi classificada na forma padronizada por Shelboune et al.11. Essa classificação é baseada na ADM do joelho operado comparada com a ADM do joelho não comprometido, incluindo a avaliação da hiperextensão. Os sujeitos com perda de < 10º de extensão, foram classificados como portadores de artrofibrose tipo I; os pacientes que apresentaram perda de ADM de extensão de >10º comparando-se com o joelho normal, porém, com flexão normal, foram classificados como artrofibrose Tipo II; pacientes que tiveram perda de ADM de extensão de >10º, e perda de >25º de flexão, comparando-se com o joelho normal, foram classificados como artrofibrose tipo III; e, por fim, os pacientes que apresentam quadro clínico parecido com os pacientes classificados com o tipo III de Shelboune, entretanto, com sinais radiográficos de patela baixa foram classificados como artrofibrose tipo IV. Os resultados da classificação de Shelbourne foram analisados da forma "aº/bº/cº" em que "a" representa os graus de hiperextensão; "b" são os graus de flexão que faltam para zero de extensão; "c" são os graus de flexão presente. Após a avaliação da ADM, foi avaliada a dor do joelho lesado. Foi perguntado diretamente ao paciente, através de questionário, o nível subjetivo de sua dor, utilizando-se a tabela análogo-visual12, que varia de zero (sem dor) a cem (dor extrema). Todas as respostas em relação à dor também foram classificadas de acordo com os padrões adaptados do IKDC (normal, quase normal, alterado, muito alterado). Foram também avaliadas as alterações do local doador do enxerto sobre os aspectos de dor à palpação, presença de derrame intra-articular, aumento da temperatura e parestesias no joelho. Além da palpação, analisou-se a presença de hiperemia, hematoma e deformidades causadas pelo aumento da coleção de líquido intra-articular através de inspeção visual. Os resultados foram classificados de acordo com o IKDC (normal= ausente, quase normal= ligeira, alterado= moderada, muito alterado= severa). Depois da avaliação inicial, foram realizadas as cirurgias dentro da rotina do Grupo de Ortopedia. No período transcirúrgico, o pesquisador orientador e o pesquisador co-orientador, ambos ortopedistas especialistas no procedimento, realizaram a biópsia de pequeno fragmento da região infrapatelar, devido a essa região ser a mais comumente acometida por aderências e fibrose13,14,5,4,11. Cinco amostras de sinóvia para controle foram coletadas no Serviço de verificação de óbitos do HC-FMUSP. Os sujeitos doadores das amostras para controle foram dois homens e três mulheres entre 34 e 52 anos, com causa da morte sendo um por traumatismo craniano, duas sepses e duas mortes por acidente automobilístico. As amostras para controle foram coletadas com o propósito de servir como padrão normal nos resultados das análises histológicas como mostra a Figura 1. Os materiais coletados foram imersos em formol a 10% e enviados para o Laboratório de Estudos da Matriz Extracelular (LIM17), da FMUSP para blocagem e preparação para análises histológicas. Após a cirurgia de reconstrução do LCA, os pacientes foram encaminhados para os serviços de fisioterapia das instituições participantes onde realizaram a reabilitação baseada no protocolo acelerado de Shelboune e Nitz9. Realizou-se nova avaliação de todos pacientes entre 85 e 95 dias de pós-operatório, seguindo sempre os mesmos padrões da avaliação do período pré-operatório. Estudo morfológico Após a fixação, o material foi incluído em parafina, e cortes com 3 a 4 micrômetros de espessura foram realizados, posteriormente, corados com hematoxilina-eosina, tricrômico de masson e picrossírius com a finalidade de avaliar a tela subsinovial que foi quantificada pela análise morfométrica (Figura 2). Imunofluorescência Cortes transversais da sinóvia infrapatelar dos joelhos dos pacientes, preparados em lâminas tratadas com 3-aminopropiltriethoxy Silano (Sigma Co.), foram imersos em xilol a 60ºC por 20 minutos. Após esse período, os cortes foram submetidos a dois banhos de imersão em xilol à temperatura ambiente e sucessivas lavagens com álcool etílico em concentrações decrescentes (100%, 95% e 75%), água corrente, água destilada e tampão fosfato (PBS) para re-hidratação. Para exposição e recuperação dos sítios antigênicos (mapeamento dos epítopos), o material foi digerido com 2 mg de pesina de porco (10000 U/ml), (Sigma Co.), dissolvida em ácido acético 50 mM por 30 minutos a 37ºC. Os cortes foram lavados com PBS por três vezes de 10 minutos cada. Os sítios antigênicos inespecíficos foram bloqueados com leite Molico a 5% por 30 minutos, e os cortes foram posteriormente incubados com anticolágeno tipo I policlonal de humano feito em coelho e o anticolágeno tipo III monoclonal (oncogene), nas concentrações de 1:200 e 1:100 respectivamente, e mantidos por uma noite a 4ºC. As lâminas foram lavadas com PBS com Tween20 a 0,05% por três vezes de 10 minutos e incubadas com o anticorpo secundário anti IgG de coelho e conjugado com fluorescência (Sigma) diluído na proporção de 1:50, em solução de PBS contendo azul de Evans 0,004% por 1 hora e 30 minutos e novamente lavadas com PBS com Tween20 a 0,05% por seis vezes de 5 minutos. Após esses procedimentos, as lâminas foram montadas com solução de glicerina tamponada e a reação analisada em microscópio de fluorescência (Nikon). Análise morfométrica Dez campos por caso foram selecionados de modo randomizado a uma ampliação de 400x. A densidade da superfície sinovial foi determinada pela densidade óptica em um sistema de análise de imagens que consiste em uma máquina fotográfica CCD Sony DXC-10 acoplada a um microscópio Zeiss Axiplan e um monitor (Trinitron Sony). Por meio de um sistema digitalizador Oculus TCX (Coreco inc; St. Laurent, Quebec, Canadá), as imagens foram capturadas em um computador (Pentium 133Mhz) e processadas pelo software Bioscan-Optimas 5.1 (Bioscan, inc; Edmonds, Wash). O foco do sistema foi direcionado para cada campo das fibras colágenas, acentuando-se, a seguir, o contraste para tornar as fibras facilmente identificáveis em azul (fibras colágenas), em preto (fibras elásticas) ou bandas birrefringentes (fibras colágenas). A área das fibras foi determinada por densitometria digital colorida, ajustada à densidade expressa pela tonalidade das fibras colágenas e os valores foram expressos em µm2 (Figura 2). Tratamento dos dados Com os resultados dos testes microscópicos em mãos, passou-se a estudá-los, cruzando as informações com os resultados do exame físico e a verificar se existiam correlações entre eles. De acordo com a tipologia dos dados obtidos e dos objetivos propostos, os resultados foram distribuídos em tabelas e gráficos. Realizou-se previamente um estudo exploratório dos dados de forma a avaliar os pressupostos essencias da análise estatística. Assim, para verificar a normalidade da distribuição, foi utilizado o teste de Shapiro-Wilk, recorrendo-se igualmente à análise dos índices de assimetria e de curtose. As ADMs apresentaram uma distribuição assimétrica. Por esse motivo, e para averiguar a existência de diferenças estatísticamente significativas nas medidas de tendência central entre as ADMs (normal, pré e pós), recorreu-se ao teste de Friedman. Para averiguar a existência de correlações sinificativas entre as variáveis do presente estudo (ADMs pós, tipo de colágeno, Nível de dor pós, Colágeno total e Tela subsinovial) foi utilizado o coeficiente de correlação de Spearman. Todos os dados foram analisados usando o software estatístico SPSS for windows 12.0, sendo o nível de significância de 5%. RESULTADOS Em relação à amplitude de movimento da extensão dos joelhos avaliados, foram evidenciadas diferenças significativas na comparação entre os três momentos de avaliação (À2= 6,32; p= 0,04), como demonstra a Tabela 1. Na amplitude de movimento da flexão, quando comparados os valores médios do joelho normal, pré-operatório e pós-operatório, foram evidenciadas diferenças significativas entre os três momentos da avaliação (À2= 13,26; p= 0,001), (Tabela 2). Em relação ao grau de hiperextensão, quando comparado os valores médios normal, pré e pós-operatório, foram evidenciadas diferenças significativas entre os três momentos da avaliação (À2= 14,27; p= 0,001) (Tabela 3). Após a aplicação do coeficiente de correlação de Spearman entre a ADM e a tela subsinovial, o tipo de colágeno e a dor no período pós-operatório, foram evidenciados os seguintes resultados: na amplitude de hiperextensão do joelho no período pós-operatório, comparado com o período pré- operatório, não foram evidenciadas correlações significativas com as variáveis tela subsinovial, tipo de colágeno e dor no pós-operatório; em relação à amplitude de flexão do joelho no período pós-operatório, comparado com o período pré-operatório, foram evidenciadas correlações significativas com tela subsinovial (r= -0,53; p= 0,008) e com a sensação de dor (r= -0,46; p= 0,024) e, em relação à amplitude de extensão do joelho no período pós-operatório, comparado com o período pré-operatório, verificou-se correlação significativa com o colágeno tipo I, (r= -0,52; p= 0,016) (Tabela 4). Esses resultados são demonstrados na Tabela 5, onde verificou-se aumento no acúmulo de colágeno tipo I nos pacientes que tiveram diminuição da ADM de extensão do joelho. DISCUSSÃO Apesar do grande número de trabalhos sobre a reconstrução do Ligamento cruzado anterior e suas conseqüências em relação à recuperação funcional, ainda hoje não existe consenso em relação ao melhor protocolo de reabilitação nesse procedimento. Sabe-se, porém, que o sucesso da cirurgia depende da experiência do cirurgião, do tipo de fixação e enxerto utilizado, bem como sua fixação no ponto ótimo de isometria e um programa de reabilitação precoce que dê ênfase à extensão do joelho operado15. Nesse contexto, o tratamento fisioterapêutico tem importância fundamental para a prevenção da perda de movimento. Protocolos de reabilitação que preconizam a restrição da extensão final precoce têm demonstrado ser causadores de vários sintomas persistentes após a reconstrução do LCA, como dor na região anterior, bloqueio com perda de mobilidade e incapacidade para retornar aos níveis prévios de atividade funcional11. Sabe-se também que quanto mais precoce se inicia a reabilitação, melhores são os resultados em relação à amplitude de movimento16,17. Shelbourne et al.11 descreveram as dificuldades em se recuperar a mobilidade normal em um joelho com artrofibrose. Foram avaliados 72 pacientes com artrofibrose e, mesmo depois de serem submetidos a um protocolo de reabilitação eficaz, os pacientes com artrofibrose tipo "IV", ou seja, com perda maior de 10º de extensão e 30º ou mais de flexão, apresentaram 21% de resultados insatisfatórios. Uma das condutas mais importantes a serem tomadas no período pós-operatório é não permitir que ocorra a instalação do processo fibrótico, sendo a prevenção o tratamento mais eficaz para a artrofibrose2. Do ponto de vista prático, a evolução da reabilitação do LCA tem dois períodos principais bem distintos que parecem ser o ponto divisor entre os principais procedimentos adotados no tratamento fisioterapêutico. O primeiro período pode ser relatado como iniciado com o trabalho de Paulos et al.18. Esses autores publicaram os princípios da reabilitação do LCA de forma mais conservadora, privilegiando a integridade do enxerto com técnicas e abordagens menos agressivas. Segundo Paulos et al.; o tempo é fator primordial para a cicatrização do enxerto. Portanto, a reabilitação do paciente submetido à cirurgia do LCA deveria ser realizada respeitando-se a maturação do "novo ligamento", colocando-se o mínimo de carga de peso no membro operado, bem como restringindo os movimentos de flexo-extensão precocemente. Com esse protocolo chamado de "convencional", muitas complicações foram sendo notadas pelos profissionais que tratavam e reabilitavam joelhos, ocorrendo casos de déficit de força e hipotrofia do quadríceps, dor anterior e, principalmente, o bloqueio e a perda do final da extensão19,4,17. Com a evolução das técnicas cirúrgicas e o maior conhecimento da biomecânica do joelho, bem como a insatisfação com os resultados obtidos pelos tratamentos mais conservadores, vários autores começaram a estudar novos conceitos de reabilitação. O segundo período da evolução do tratamento do pós-operatório do LCA pode ser relatado a partir da publicação de Shelbourne et al.9. Esses autores desenvolveram a idéia do chamado "protocolo acelerado", devido ter como característica o fato de ser um tratamento que enfatiza a extensão completa precoce, demonstrando que o ângulo do movimento articular, a força e a função do joelho podem ser trabalhados precocemente sem comprometer a estabilidade ou colocar o enxerto em risco19. Pesquisas básicas e investigações clínicas revelaram que a imobilização do joelho e as atividades que limitavam a mobilidade tinham resultados insatisfatórios do ponto de vista funcional15. Verificou-se também que o retorno precoce aos esportes e às atividades de vida diárias não aumentou a prevalência de novas lesões nos joelhos operados20. O presente trabalho utilizou-se do protocolo de tratamento fisioterapêutico chamado "acelerado" de Shelbourne, pois esse visa o ganho do final da extensão do joelho operado, preocupando-se com a artrofibrose na região infrapatelar9. Em relação à amplitude de extensão (normal, pré e pós-operatório) ficaram evidenciadas diferenças significativas entre os três momentos de avaliação (À2= 6,32; p= 0,042). Nota-se que as classificações mais elevadas correspondem aos níveis mais altos de amplitude. Na Tabela 4, estão apresentados os valores de correlação entre as amplitudes de extensão e as variáveis tela subnovial, colágeno I, colágeno III e a avaliação de dor. De acordo com os resultados encontrados, evidenciaram-se correlações significativas entre amplitude de extensão (pós-lesão) e colágeno do tipo I (r= -0,529; p= 0,016), sugerindo que quanto maior a quantidade de colágeno I, menor será a amplitude do movimento no que se diz respeito à extensão após a lesão instalada. Foi observada, nas amostras-controle dos joelhos normais, coletadas no SVO, maior área de colágeno tipo III na análise morfométrica da imunofluorescência, demonstrando a presença mais freqüente de colágeno tipo III, ou seja, colágeno imaturo é normal nos joelhos íntegros e saudáveis. Sabe-se que a bradicinina, a histamina e a serotonina estão relacionadas ao processo inflamatório21. Douillet et al.22 analisaram a influência da bradicinina no processo de inflamação e fibrose tecidual e descobriram que os níveis de receptores da bradicinina eram induzidos por hiperglicemia na vascularização de células acometidas, estimulando a produção e o acúmulo de matriz extracelular, bem como fatores de crescimento, servindo de matéria-prima para a fibrose. Descobriram que a bradicinina estimula significativamente a diminuição dos níveis de RNA mensageiro (RNAm) do colágeno I, facilitando sua transferência para o plasma. Zeichen et al.23 relata que o mecanismo de estímulo do colágeno tipo I, exacerbado e estimulado a partir de um processo cicatricial e inflamatório, pode ser levado em consideração no mecanismo de reparação tecidual crônica dos joelhos submetidos à reconstrução do LCA, como resultado da desregulação da síntese celular e vascular. Um fator que contribui para o complexo mecanismo de deposição de proteínas na matriz extracelular periarticular na lesão crônica, como a neogênese vascular, leva ao aumento da espessura da tela subsinovial. Gelse et al.24 relataram, num estudo aprofundado da estrutura, função e biossíntese do colágeno tipo I que este é o mais abundante e melhor estudado até hoje. O colágeno tipo I (colágeno maduro) forma mais de 90% da massa orgânica óssea e é o colágeno mais presente nos tendões, pele, ligamentos, córnea e vários tecidos conectivos intersticiais, com exceção de poucos tecidos, como a cartilagem hialina, tecido cerebral e humor vítreo. Em vários órgãos, principalmente nos tendões e nas fáscias musculares, as fibras do colágeno tipo I fornecem grande resistência tênsil e, nos ossos, define consideravelmente as características biomecânicas, sendo influenciado pela descarga de peso, força tensional e forças angulares. Essas características particulares do colágeno tipo I fazem acreditar que o seu acúmulo em excesso pode levar à perda da amplitude do final da extensão e da flexão nos joelhos após a reconstrução do ligamento cruzado anterior. O colágeno tipo III (colágeno imaturo) é formado por três cadeias a1(III), sendo largamente distribuído nos tecidos ricos em colágeno tipo I, com exceção do osso. Ele é um importante componente das fibras reticulares presentes nos vasos, pele e pulmões. O colágeno tipo III tem como característica fornecer aos tecidos capacidade elástica com pouca influência nas aderências teciduais como as verificadas nos tecidos ricos em colágeno tipo I. Na Tabela 2, que demonstra a amplitude da flexão, quando comparados os valores médios normal, pré e pós-operatório, ficaram evidenciadas diferenças significativas entre os três momentos da avaliação (À2= 13,26; p= 0,001). Nota-se que as classificações mais elevadas correspondem aos níveis mais altos da amplitude de movimento. Portanto, a perda de amplitude, no período pós-operatório, pode sugerir que tanto a tela subsinovial (r= -0,53; p= 0,08) quanto a dor (r= -0,46; p= 0,024), apresentados na Tabela 5, têm uma influência significativa na redução da amplitude de movimento, indicando que quanto maior a sensação de dor, bem como maior a espessura da tela subnovial, menor a amplitude do movimento de flexão dos joelhos avaliados. Em relação à amplitude da hiperextensão (Tabela 3), quando comparados os valores médios normal, pré e pós-operatório, ficaram evidenciadas diferenças significativas entre os três momentos da avaliação (À2= 14,27; p= 0,001). Nota-se que as classificações mais elevadas correspondem aos níveis mais altos da amplitude de movimento no que se diz respeito à hiperextensão. Portanto, os níveis mais baixos de hiperextensão, segundo os resultados, indicam que a lesão tem uma influência significativa na perda da capacidade de hiperextensão. Contudo, de acordo com as correlações apresentadas na Tabela 4, onde não foi evidenciada nenhuma correlação significativa da amplitude de hiperextensão com as variáveis estudadas (tela subnovial, colágeno I, colágeno III e avaliação da dor), ficou impossível sugerir uma relação de causa-e-efeito entre amplitude de hiperextensão e as variáveis supracitadas. De acordo com os resultados obtidos na pesquisa, verificou-se que os sujeitos que apresentaram quantidades aumentadas de colágeno tipo I devem ser submetidos a programas de reabilitação que visem principalmente à amplitude do final da extensão do joelho, e os sujeitos que apresentaram espessamento da tela subsinovial tiveram maior probabilidade de evoluir com diminuição de amplitude de flexão nos joelhos submetidos à reconstrução do LCA. CONSIDERAÇÕES FINAIS O aumento da espessura da tela subsinovial é um indicador de risco de perda da amplitude de flexão do joelho após a reconstrução do ligamento cruzado anterior. O aumento da quantidade de colágeno tipo I é um indicador de risco de perda da amplitude de movimento de extensão após a reconstrução do ligamento cruzado anterior. As correlações encontradas entre a tela subsinovial e a distribuição do colágeno tipo I aumentadas com os resultados funcionais após a reconstrução do ligamento cruzado anterior sugerem que os protocolos de reabilitação nesses pacientes devem priorizar a flexão e a extensão para impedir a perda de amplitude de movimento. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Torry MR, Decker MJ, Jockel JR, Viola R, Sterett WI, Steadman JR. Comparison of tibial rotation strength in patients' status after anterior cruciate ligament reconstruction with hamstring versus pattelar tendon autografts. Clin J Sport Med. 2004;14(6):325-31. [ Links ] 2. Shelbourne KD, Patel DV. Treatment of limited motion after anterior cruciate ligament reconstruction. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 1999;7(2):85-92. [ Links ] 3. Murakami S. Quantitative analysis of synovial fibrosis in the infrapatellar fat pad before and after anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med. 1997;25(1):29-34. [ Links ] 4. Paulos LE, Rosemberg TD, Drawbert J, Manning J, Abbot P. Infrapatellar contracture syndrome: an unrecognized cause of knee stiffnes with patella entrapment and patella infera. Am J Sports Med. 1987;15(4):331-41. [ Links ] 5. Mariani PP, Santori N, Rovere P, Rocca CD, Adriani E. Histo-logical and structural study of the adhesive in knee fibroarthrosis: a clinical-pathological correlation. Arthroscopy. 1997;13(3):313-8. [ Links ] 6. Cosgarea AJ, Sebastianelli WJ, DeHaven KE. Prevention of arthrofibrosis after anterior cruciate ligament reconstruction using the central third patellar tendon-autograft. Am J Sports Med. 1995;23(1):87-92. [ Links ] 7. Noyes FR, Mangine RE, Barber SD. The early treatment of motion complications after reconstruction of the anterior cruciate ligament. Clin Orthop Relat Res. 1992;277:217-28. [ Links ] 8. Strum GM, Friedman MJ, Fox JM, Ferkel RD, Dorey FH, Del Pizzo W, et al. Acute anterior cruciate ligament reconstruction. Analysis of complications. Clin Orthop Relat Res. 1990;253:184-9. [ Links ] 9. Shelbourne KD, Nitz P. Accelerated rehabilitation after ACL reconstruction. Am J Sports Med. 1990;(18):292-9. [ Links ] 10. Hefti F, Muller W. Evaluation of knee ligament injuries with the IKDC form, in knee. Surg Sports Traumatol Arthrosc. 1993;1:226-34. [ Links ] 11. Shelbourne KD, Patel DV, Martini DJ. Classification and mana-gement of arthrofibrosis of the knee after anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med. 1996;24(6):857-62. [ Links ] 12. Jacox A. Management of cancer pain. clinical pratice guideline. 1994; 9. AHCPR Publication, nº 94-0592. Rockville md agency for health care polcy and research, u.s. departament of health and human services, public health service. [ Links ] 13. Sprague N, O'Conner R, Fox J. Arthroscopy treatment of postoperative knee fibroarthrosis. Clin Orthop. 1982;166: 165-72. [ Links ] 14. Payr E. Zur operativen behandlung der kniegelenksteife. Zentralbl Chir. 1917;44:809. [ Links ] 15. Beyond BD, Johnson RJ, Fleming BC. The science of anterior cruciate ligament rehabilitation. Clin Orthop and Relat Research. 2002;402:9-20. [ Links ] 16. Berbig R, Rillmann P. Timing of the surgery of rupture of the anterior cruciate ligament: Effects of acute or delayed surgery on arthrofibrosis rate and work disability. Unfallchirurg. 2000;103(9):726-30. [ Links ] 17. Noyes FR, Torres SB, Westin SDB, Heckmann TP. Prevention of permanent arthrofibrosis after anterior cruciate ligament reconstruction alone or combined with associated procedures: a prospective, study in 443 knees. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2000;8(4):196-206. [ Links ] 18. Paulos L, Noyes FR, Grood E, Butler DL. Knee rehabilitation after anterior cruciate ligament reconstruction and repair. Am J Sports Med. 1981;9(3):140-9. [ Links ] 19. Fonseca EA, Sampaio TCF. Reabilitação do joelho pós reconstrução do ligamento cruzado anterior com tendão patelar: protocolo acelerado. Rev Bras Ortop. 1992;27(4):241-4. [ Links ] 20. Glasgow SG, Gabriel JP, Sapega AA. The effect of early versus late return to vigorous activities on the outcome of anterior cruciate reconstruction. Am J Sports Med. 1993;21:243-8. [ Links ] 21. Rodrigues A. Joelho no esporte: Técnicas avançadas de avalia-ção e tratamento nas lesões ligamentares. 1ª ed. São Paulo: Cefespar; 1993. [ Links ] 22. Douillet CD, Velaverde V. Mechanisms by which bradykinin promotes fibrosis in vascular smooth muscle cells: role of TGF-beta and MAPK. Am J Physiol. 2000;279(6):2829-37. [ Links ] 23. Zeichen J, Van Griesven M, Albers I, Lobenhoffer P, Boch U. Immunohistochemical localization of collagen VI in arthrofibrosis. Arch Orthop Trauma Surg. 1999;119(5-6): 315-8. [ Links ] 24. Gelse K, Poschl E, Aigner T. Collagens structure, function and biosynthesis. Adv Drug Deliv Rev. 2003;55:1531-46. [ Links ] Correspondência para: Paulo Henrique Altran veiga Rua José de Holanda, 510, Bloco B, Apto 602, Bairro Torre CEP 50710-140, Recife, PE – Brasil e-mail: paulohveiga@gmail.com

A eficácia da terapia manual em indivíduos cefaleicos portadores e não-portadores de degeneração cervical

Brazilian Journal of Physical Therapy versão impressa ISSN 1413-3555 Rev. bras. fisioter. v.11 n.4 São Carlos jul./ago. 2007 http://dx.doi.org/10.1590/S1413-35552007000400013 ESTUDO DE CASO A eficácia da terapia manual em indivíduos cefaleicos portadores e não-portadores de degeneração cervical: análise de seis casos Morelli JGS; Rebelatto JR Departamento de Fisioterapia, Centro de Ciências Biológicas e da Saúde, Universidade Federal de São Carlos, São Carlos, SP - Brasil Correspondência para RESUMO CONTEXTUALIZAÇÃO: As cefaléias do tipo tensional (CTT) geralmente são tratadas com fármacos que possuem ações profiláticas. No que se refere ao tratamento fisioterapêutico, vários tipos de procedimentos são relatados e vão desde a eletroterapia e acupuntura até técnicas de tração cervical, de mobilizações vertebrais, alongamentos e relaxamentos. OBJETIVO: Examinar a evolução de seis pacientes com diagnóstico de cefaléia do tipo tensional, submetidos a um protocolo de tratamento fisioterapêutico de terapia manual. MATERIAL E MÉTODO: Foram acompanhados seis indivíduos, três com alterações vertebrais associadas (indivíduos portadores - IP) e três sem alterações vertebrais (indivíduos não-portadores – INP), sendo cinco mulheres e um homem, submetidos a um tratamento constituído por dez sessões de tração cervical manual, alongamentos, mobilização vertebral e massagem. FORAM MEDIDOS: a intensidade da dor por meio da escala visual analógica (EVA) e o limiar de dor por pressão (LDP) no músculo trapézio superior, por meio do algômetro de pressão analógico (PDT – Pain, Diagnostic & Treatment). Os dados, para análise, foram dispostos em um sistema de linha de base múltipla associado a um seguimento. RESULTADOS: Embora o tratamento tenha apresentado resultados eficazes em todos os casos, em relação à intensidade da dor, verificou-se maior dificuldade na remissão completa dos sintomas por parte dos indivíduos não-portadores de alterações vertebrais e, em relação ao LDP, verificou-se que os indivíduos portadores apresentaram melhora acentuada. Palavras-chave: terapia manual; cefaléia; tratamento fisioterapêutico. INTRODUÇÃO No contexto das dores vivenciadas pelo ser humano, a cefaléia do tipo tensional é uma das que mais prevalecem, acometendo cerca de 90% da população em geral e, segundo Rabello, Forte e Galvão1, caracteriza-se como "qualquer dor referida no segmento cefálico". Vários autores2,3,4 apontam a cefaléia como a dor que mais prevalece em jovens trabalhadores, caracterizando-se como um importante problema de saúde pública com forte impacto socioeconômico. É muito comum, na prática clínica do fisioterapeuta, a necessidade de lidar com ocorrências de cefaléias, associadas ou não a dores referidas na coluna cervical. Hammill et al.5 verificaram que, nos casos de associação de ambos os sintomas, após o tratamento da cervicalgia, os pacientes relatavam que suas cefaléias tinham diminuído ou mesmo desaparecido. Em relação ao tipo de tratamento, é possível observar vários tipos de técnicas relatadas na literatura específica, tais como a eletroterapia6,7, a acupuntura8, a tração cervical e a cinesioterapia9 e tratamentos constituídos por alongamentos, relaxamentos musculares e mobilizações vertebrais5. Nesse contexto, o objetivo foi examinar a evolução de seis pacientes com diagnóstico de cefaléia, submetidos a um protocolo de tratamento fisioterapêutico de terapia física manual. MATERIAL E MÉTODO Pacientes Foram observados seis pacientes (cinco mulheres e um homem), com idade entre 18 e 55 anos, com diagnóstico médico de cefaléia do tipo tensional, sendo que três deles apresentavam pelo menos uma das seguintes alterações na coluna cervical: presença de osteófitos, diminuição do espaço intervertebral, esclerose óssea subcondral e vértebra em cunha. Os indivíduos que apresentaram tais alterações foram considerados portadores (IP) e os que não as apresentaram foram considerados não-portadores (INP). Os IPs tinham estas característica: IP1: 55 anos, hiperlordose cervical, dores de intensidade forte, mais de 23 anos na mesma profissão, presença de osteófitos, diminuição do espaço intervertebral e esclerose óssea; IP2: 18 anos, diminuição do perfil lordótico cervical, dores de intensidade forte, calcificação do espaço discal de C5-C6, estudante; IP3: 22 anos, diminuição do perfil lordótico cervical, dores de intensidade forte, osteófito posterior em C5, estudante. Em relação aos INPs, as características eram as seguintes: todos os indivíduos apresentaram lordoses cervicais normais, não havia pontos de degeneração articular, as dores eram de intensidade violenta (INP1), forte (INP2) e moderada (INP3) e, as idades eram as seguintes: INP1 tinha 22 anos, INP2, 20 anos e o INP3, 35 anos. As alterações citadas bem como os perfis lordóticos foram identificados por um médico radiologista e um fisioterapeuta por meio de radiografia convencional. Da mesma forma, o diagnóstico de cefaléia do tipo tensional foi realizado por um médico neurologista de acordo com os critérios do Comitê Internacional de Cefaléias. Todos os participantes assinaram Termo de Consentimento Livre e Esclarecido e o estudo foi desenvolvido e aprovado de acordo com o Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de São Carlos sob número 033/2002. Tratamento O protocolo de tratamento foi aplicado por um mesmo terapeuta durante um período de dez sessões, com freqüência de três vezes por semana e constou de: tração cervical manual; alongamento bilateral dos músculos trapézio superior, escaleno, elevador da escápula e esternocleidomastóideo; mobilização vertebral e massagem clássica nas regiões cervical, frontal, temporal e suboccipital. A tração cervical foi realizada com o paciente em decúbito dorsal e o terapeuta posicionado atrás de sua cabeça. O terapeuta realizava força de tração no sentido cranial por um período de 20 segundos, repetindo a manobra por cinco vezes. Os alongamentos foram realizados durante 20 segundos e com cinco repetições cada um, da seguinte maneira: a) o trapézio superior foi alongado com uma das mãos desenvolvendo força de tração cervical e a outra deprimindo o ombro ipsilateral; b) para o escaleno foi palpada a cabeça da primeira costela, imobilizando-a com uma das mãos, enquanto a outra realizava força de tração cervical; c) o elevador da escápula foi alongado, utilizando uma das mãos para fixar a inserção e a outra para realizar força de tração cervical e d) o esternocleidomastóideo foi alongado por meio da realização associada dos movimentos de extensão, inclinação e rotação do pescoço para o lado oposto ao que se queria alongar, enquanto que, com a outra mão, se realizava a fixação (no esterno). As mobilizações das vértebras cervicais foram realizadas da seguinte forma: foram localizadas as apófises transversas das vértebras cervicais; o terapeuta posicionou seus dedos indicadores sobre as apófises de C2; com os dedos posicionados, foi realizado o deslocamento desta vértebra no sentido ântero-posterior e, em seguida, o mesmo movimento foi executado nas demais vértebras. Medidas A intensidade de dor foi medida pela escala visual analógica (EVA) e o limiar de dor por pressão (LDP), por meio do algômetro de pressão analógico. Com o paciente sentado, avaliou-se, bilateralmente, o músculo trapézio superior direito e o esquerdo em um ponto marcado a nove cm lateralmente à apófise espinhosa de C7. A pressão foi aplicada com uma velocidade constante de 1 Kg/cm2/seg10. As medidas foram tomadas antes do início do tratamento para construção de uma Linha de Base Múltipla, e essa fase foi denominada de Fase A. Em seguida, as medidas foram tomadas nos dias em que o paciente era tratado (Fase B), logo após a sessão de tratamento. Após o final do tratamento, as variáveis continuaram sendo medidas por dez dias para efeito de seguimento. RESULTADOS Os pacientes apresentaram variações semelhantes, com curvas indicando redução da intensidade de dor ao longo do tratamento (Figura 1). Na Fase A, a intensidade dolorosa tanto nos IP como nos INP apresentou oscilações acentuadas. Na fase B, ocorreu, em todos os casos, redução desse sintoma para valores próximos a zero (sem dor). Em relação às medidas tomadas após o final do tratamento, com exceção do IP1, todos permaneceram sem dor. No que tange ao LDP (Figura 2) é possível observar, em todos os pacientes, um aumento gradativo do limiar desde a primeira sessão da Fase A até a última sessão do seguimento. Na Fase B, houve um incremento do LDP tanto para os IP como para os INP. DISCUSSÃO Houve dificuldade na remissão completa da sensação dolorosa nos INP, quando comparados com os IP. Os primeiros, principalmente o INP1 e o INP2 necessitaram das dez sessões para obter alívio completo da sensação dolorosa, e, no INP3, só se obteve esse alívio na quinta sessão de tratamento. Os IPs alcançaram remissão completa das dores na terceira sessão, exceto o IP1. Um aspecto que pode estar associado a essa ocorrência é que o INP1 e o INP2, na anamnese, descreveram suas dores como sendo de intensidade "violenta" e "forte", respectivamente, enquanto que o INP3 classificou sua dor como "moderada". Assim, a intensidade inicial da dor talvez tenha tido influência no resultado do tratamento. No que tange ao comportamento da dor do IP1, pode-se sugerir que o fato de esse indivíduo ter idade superior aos demais (55 anos) e ter relatado maior tempo de exposição a posturas inadequadas no ambiente de trabalho (23 anos) pode ter determinado maior resistência à remissão da dor. Como foi verificado, o tratamento foi eficaz no combate à cefaléia tensional dos IPs e dos INPs. Esse fato vem ao encontro do relato de Olson9 que demonstrou que o uso da tração cervical como recurso terapêutico é eficaz para alívio das cefaléias. Hammill et al.5 também demonstraram eficácia no alívio da dor de cabeça quando utilizaram um protocolo de tratamento baseado na massagem dos músculos da coluna cervical e dos ombros, além de alongamentos dos músculos escalenos, elevador da escápula e peitoral maior. O alongamento muscular pode induzir relaxamento pela estimulação dos órgãos tendinosos de Golgi. Complementarmente, a massagem tem a capacidade de gerar informações aferentes significativas mediante a estimulação direta dos mecanoceptores, promovendo a liberação de opióides endógenos no local massageado, além de aumentar a circulação local e remover os metabólitos da dor11,12. Os valores referentes ao LDP dos músculos trapézio superior direito e esquerdo foram superiores ao final do tratamento quando comparados aos valores do final do seguimento, provavelmente pelo fato da interrupção do tratamento. Segundo Ashina et al.13, a rigidez muscular e, conseqüentemente, a sensibilidade do músculo trapézio superior estão significativamente aumentadas tanto nos dias em que o paciente apresenta cefaléia quanto nos dias em que não apresenta o sintoma. De acordo com os resultados, o tratamento por meio de terapia manual foi eficiente no alívio da cefaléia e da tensão muscular nos casos observados, como verificado em outros estudos. Carlsson et al.8 demonstraram que, nos pacientes com cefaléia, o tratamento fisioterápico (cinesioterapia associada à eletroterapia) foi mais eficaz que a acupuntura, e Torelli et al.14 conseguiram reduzir, de forma significativa, o número de dias com a sintomatologia nos pacientes que seguiram tratamento fisioterápico baseado em alongamentos e relaxamentos musculares. Da mesma forma, Ettekoven e Lucas15 relataram que a fisioterapia é efetiva, por tempo prolongado, no controle da cefaléia crônica. Por outro lado, segundo Lenssinck et al.16, experimentos com delineamento bem conduzidos por longo tempo de tratamento são necessários para fornecer evidência de que a fisioterapia pode ser efetiva no tratamento de indivíduos com CTT. Em síntese, pode-se verificar que o protocolo de tratamento por terapia manual foi eficaz no alívio da cefaléia tensional e no aumento do limiar de dor por pressão dos indivíduos observados. Considerando as limitações do delineamento utilizado quanto à possibilidade de generalizações, o próximo passo deverá ser a aplicação do protocolo em amostra representativa e randomizada de indivíduos cefaleicos, preferencialmente com o desenho de ensaio clínico controlado. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Rabello GD, Forte LV, Galvão ACR. Avaliação clínica da eficácia da combinação paracetamol e cafeína no tratamento da cefaléia tipo tensão. Arq Neuropsiquiatr. 2000;58(1):90-8. [ Links ] 2. Antonov K, Isacson D. Headache in Swden: The importance of working conditions. Headache. 1997;37:228-34. [ Links ] 3. Jensen R. Mechanismis of spontaneios tension-type headaches: an analysis of tenderness, pain thresholds and EMG. Pain. 1995;64:251-6. [ Links ] 4. Jensen R. The tension-type headache alternative. Peripheral pathophysiological mechanisms. Cephalalgia. 1999;19(25):9-10. [ Links ] 5. Hammil JM, Cook TM, Rosecrance JC. Effectiveness of a physical therapy regimen in the treatment tension type headache. Headache. 1996;36(3):149-53. [ Links ] 6. Jay GW, Brunson J, Branson SJ. The effectiveness of physical therapy in the treatment of chronic daily headaches. Headache. 1989;29:156-62. [ Links ] 7. Ahmed HE, White PF, Craig WF, Hamza MA, Ghoname EA, Gajraj NM. Use of percutaneous electrical nerve stimulation (PENS) in the short-term management of headache. Headache. 2000;40(4):311-5. [ Links ] 8. Carlsson J, Augustinsson LE, Blomstrand C, Sullivan M. Health status in patients with tension headache treated with acupunture or physiotherapy. Headache. 1990;30:593-9. [ Links ] 9. Olson VL. Whiplash-associated chronic headache treated with home cervical traction. Phys Ther. 1997;20(5):326-30. [ Links ] 10. Vanderweën L, Oostendorp RAB, Vaes P, Duquet W. Pressure algometry in manual therapy. Man Ther. 1996;1(5):258-65. [ Links ] 11. Wilmore J, Costill D. Fisiologia do esporte e do exercício. São Paulo: Manole; 2001. [ Links ] 12. Smith KL, Weiss EL, Lehmkuhl LD. Cinesiologia clínica de Brunnstrom. 5ª ed. São Paulo: Manole; 1997. [ Links ] 13. Ashina M, Bendtsen L, Jensen R, Sakai F, Olesen J. Measurement of muscle hardness: a methodological study. Cephalalgia. 1998;18:106-11. [ Links ] 14. Torelli P, Jensen R, Olesen J. Physioterapy for tension-type headache: a controlled study. Cephalalgia. 2004;24:29-36. [ Links ] 15. van Ettekoven H, Lucas C. Efficacy of physioterapy including a craniocervical training programme for tensión-type headache; a randomized clinical trial. Cephalalgia. 2006;26:983-91. [ Links ] 16. Lenssinck M L B, Damen L, Verhagen A P, Berger M Y, Passchier J, Koes B W. The effectiveness of physiotherapy and manipulation in patients with tension-type headache: a systematic review. Pain. 2004;112:381-8. [ Links ] Correspondência para: José Rubens Rebelatto Departamento de Fisioterapia, Universidade Federal de São Carlos Rodovia Washington Luís, KM 235 CEP 13565-905, São Carlos, SP – Brasil e-mail: rubens@power.ufscar.br

Avaliação isocinética da musculatura envolvida na flexão e extensão do tronco: efeito do método Pilates®

Avaliação isocinética da musculatura envolvida na flexão e extensão do tronco: efeito do método Pilates® Inélia Ester Garcia Garcia Kolyniak1, Sonia Maria de Barros Cavalcanti1,2 e Marcelo Saldanha Aoki2 ARTIGO ORIGINAL Palavras-chave: Treinamento. Pilates ©. Músculos. Extensão. Flexão. Tronco. Palabras-clave: Entrenamiento. Pilates © . Músculos. Extensión. Flexión. Tronco. RESUMO O desequilíbrio entre a função dos músculos extensores e fle- xores do tronco é um forte indício para o desenvolvimento de dis- túrbios da coluna lombar. O objetivo do presente trabalho foi ava- liar o efeito do método Pilates ® sobre a função de extensores e flexores do tronco. Para tanto, foram selecionadas 20 pessoas (16 mulheres com idade média de 34,06 ± 7,21; quatro homens com idade média de 33,5 ± 6,68 anos) com habilidade para executar os exercícios do nível intermediário-avançado, que completaram 25 sessões durante 12 semanas. Os voluntários foram submetidos ao teste isocinético de avaliação da flexão e extensão do tronco no início e ao final do período de treinamento. A função dos extenso- res do tronco apresentou aumento em todos parâmetros analisa- dos (pico de torque – 25%, p = 0,0004; trabalho total – 28%, p = 0,0002; potência – 30%, p = 0,0002; quantidade total de trabalho – 21%, p = 0,002) em relação ao período pré-treinamento. Com rela- ção aos músculos flexores, foi detectado discreto aumento para trabalho total (10%, p = 0,0003) e para quantidade total de traba- lho (10%, p = 0,002). Analisando a razão flexor:extensor, em todos os parâmetros, foi detectada redução significativa em relação aos índices obtidos no pré-treinamento (pico de torque – 24%, p = 0,0001; trabalho total – 23%, p = 0,002; potência – 25%, p = 0,01; quantidade total de trabalho – 14%, p = 0,04). O método Pilates ® (nível intermediário-avançado) mostrou-se uma eficiente ferramenta para o fortalecimento da musculatura extensora do tronco, atenu- ando o desequilíbrio entre a função dos músculos envolvidos na extensão e flexão do tronco. RESUMEN Evaluación isocinética de la musculatura comprendida en la flexion y en la extensión del tronco: efecto del método Pila- tes ® El desequilibrio entre la función de los músculos extensores y flexores del tronco es un fuerte indicio para el desarrollo de disturbi- os de la columna lumbar. El objetivo del presente trabajo fue avalu- ar el efecto del método Pilates ® sobre la función de los extensores y flexores del tronco. Por tanto, fueron seleccionadas 20 personas (16 mujeres con edad media: 34,06 ± 7,21; 4 hombres con edad media 33,5 ± 6,68) con habilidad para ejecutar los ejercicios de nivel intermediario-avanzado, que completaran 25 sesiones duran- te 12 semanas. Los voluntarios fueron sometidos al test isocinéti- co de evaluación de la flexión y extensión del tronco en el inicio y al final del período de entrenamiento. La función de los extensores del tronco presentó aumento en todos los parámetros analizados (pico de torque – 25%, p = 0,0004; trabajo total – 28%, p = 0,0002; potencia – 30%, p = 0,0002; cantidad total de trabajo – 21%, p = 0,002) en relación al período pre-entrenamento. Con relación a los músculos flexores, fue detectado un discreto aumento para traba- jo total (10%, p = 0,0003) y para cantidad total de trabajo (10%, p = 0,002). Analizando la relación flexo-extensor en todos los pará- metros fue detectado una reducción significativa en relación a los índices obtenidos en el pre-entrenamiento (pico de torque – 24%, p = 0,0001; trabajo total – 23%, p = 0,002; potencia – 25%, p = 0,01; cantidad total de trabajo – 14%, p = 0,04). El método Pilates ® (nivel intermediario–avanzado) se mostró como una eficiente he- rramienta para el fortalecimiento de la musculatura extensora del tronco, atenuando el desequilibrio entre la función de los múscu- los comprendidos en la extensión y flexión del tronco. INTRODUÇÃO A incapacidade de estabilização da coluna vertebral causada pelo desequilíbrio entre a função dos músculos extensores e flexores do tronco é um forte indício para o desenvolvimento de distúrbios da coluna lombar(1). Atualmente, existem evidências que sugerem a inclusão de exercícios voltados para o fortalecimento dos mús- culos envolvidos na flexão e extensão do tronco nos programas de prevenção e reabilitação da dor na região da coluna lombar (lom- balgia)(2,3). A lombalgia é um dos mais comuns problemas da sociedade moderna, representando grande parcela de gastos na área de saú- de pública. Dados epidemiológicos demonstram que, nos Estados Unidos da América, a lombalgia é a causa mais freqüente de inca- pacidade física para o trabalho em pessoas com menos de 45 anos(4). Estima-se que o gasto anual relacionado a esse problema (custos médicos e indenizações) ficou em torno de 20 bilhões de dólares durante a década de 90(5,6). A previsão para a próxima déca- da é de que esses gastos superem 50 bilhões de dólares(5,6). A dificuldade de prevenção e tratamento da lombalgia é devida a sua etiologia ser multifatorial e também devido ao fato de que muitas das suas causas ainda permanecem desconhecidas. Fre- qüentemente, a lombalgia está associada ao sedentarismo, sendo considerada uma das mais comuns doenças hipocinéticas(7-10). Ape- sar de evidências teóricas apontarem para a importância da ativi- dade física na prevenção da lombalgia, não existem recomenda- ções específicas para a elaboração de programas de treinamento na prevenção desse problema(11). O método Pilates ® desenvolvido por Jopeph Pilates no início da década de 1920 tem como base um conceito denominado de con- trologia(12). Segundo Pilates(12), contrologia é o controle consciente de todos os movimentos musculares do corpo. É a correta utiliza- ção e aplicação dos mais importantes princípios das forças que atuam em cada um dos ossos do esqueleto, com o completo co- nhecimento dos mecanismos funcionais do corpo, e o total enten- dimento dos princípios de equilíbrio e gravidade aplicados a cada movimento, no estado ativo, em repouso e dormindo. Os exercí- 488 Rev Bras Med Esporte _ Vol. 10, Nº 6 – Nov/Dez, 2004 cios do método Pilates ® são, na sua maioria, executados na posi- ção deitada, havendo diminuição dos impactos nas articulações de sustentação do corpo na posição ortostática e, principalmente, na coluna vertebral, permitindo recuperação das estruturas muscula- res, articulares e ligamentares particularmente da região sacrolom- bar(12,13). O sistema básico inclui um programa de exercícios que fortalecem a musculatura abdominal e paravertebral, bem como os de flexibilidade da coluna, além de exercícios para o corpo todo. Já no sistema intermediário-adiantado são introduzidos, gradual- mente, exercícios de extensão do tronco, além de outros exercí- cios para o corpo todo, procurando melhorar a relação de equilíbrio agonista-antagonista(12-14). Uma vez que o método Pilates ® preco- niza a melhoria das relações musculares (agonista e antagonista), o nosso objetivo foi testar o efeito desse método de treinamento sobre o torque isocinético dos extensores e flexores do tronco medido a velocidade angular de 120 graus por segundo. MATERIAL E MÉTODOS Amostra Participaram voluntariamente do estudo 20 pessoas (16 mulhe- res com idade média de 34,06 ± 7,21 anos; 4 homens com idade média de 33,5 ± 6,68 anos) com habilidade para executar os exer- cícios do nível intermediário-avançado, que completaram, durante 12 semanas, 25 sessões ministradas por um instrutor qualificado. Os indivíduos selecionados para participar da amostra eram exclu- sivamente praticantes do método Pilates ©, portanto, não realizan- do nenhum outro tipo de treinamento físico. Também foram sele- cionados para participar do estudo indivíduos que já teriam passado pelo nível inicial do método Pilates ©. Seguindo a resolução especí- fica do Conselho Nacional de Saúde (no 196/96), todos os partici- pantes foram informados detalhadamente sobre os procedimen- tos utilizados e concordaram em participar de maneira voluntária do estudo, assinando um termo de consentimento informado e proteção da privacidade. Descrição do método Pilates ® As sessões de treinamento, com duração média de 45 minutos, foram dadas em cinco turmas de quatro participantes por vez, em nível intermediário-avançado, usando-se aparelhos específicos do método: Reformer, Cadilac, Wunda-chair, Electric-chair, Pedi-pull, Barrel, Magic circles , bem como, exercícios sem aparelhos ( Mat )(13). A sessão de treinamento iniciou-se no aparelho Reformer , no qual foram realizados os seguintes exercícios: foot work series, the hundred, short spine massage, coordination, rowing III-IV-V-VI , pulling straps I e II , backstroke with reverse, teaser, short box se- ries, long stretch, down stretch, elephant, stomach massage (round, hands back, reach up, twist), tendon stretch, semi-circle, chest- expansion, thigh stretch, arm-circles with variation, corkscrew, leg circles frog, knee stretch series, running, pelvic lift. Entre o exercí- cio rowing e o pulling straps , foi realizado o exercício swan no apa- relho Barrel. Subseqüentemente, foram realizados os exercícios sem aparelhos ( Mat ): single leg stretch, double leg stretch, single straight, double straight, criss cross. Após os exercícios sem apa- relhos ( Mat ), foi utilizado o aparelho Wunda-chair com os respecti- vos exercicícios: pushing down with hands, pull up, balance con- trol front, the table, teaser . Na seqüência foi utilizado o aparelho Cadillac com os respectivos exercícios: leg circle, walking, beats, pull up hanging . A sessão foi finalizada no aparelho Pedi-pull , no qual foi realizado o exercício chest expansion seguido da série de Magic circles . Os exercícios para alongamento e fortalecimento dos extenso- res da coluna, realizados sem hiperextensão do tronco, são short box ( round, flat side to side e tree); stomach massage (round, han- ds back, reach up, twist ). Posteriormente, são introduzidos no sis- tema avançado os exercícios: rowing III, IV, V e VI. Já os exercícios introduzidos no sistema intermediário, com hiperextensão do tronco são: pulling straps I e II e swan on the barrel . E finalmente, os exercícios de fortalecimento do power house : stomach masage, short box, teaser, long stretch, realizados no Reformer ; série dos abdominais do Mat ( single leg stretch, double leg stretch, single straight, double straight, criss cross) e na Wunda-chair, os exercí- cios: pushing down with hands, pull e teaser . Avaliação isocinética da função de flexão e extensão do tronco O método de avaliação isocinética utilizado é objetivo e reprodu- tível da avaliação muscular(15,16). Os indivíduos foram avaliados, antes e após as sessões de treinamento, através do equipamento Cy- bex ® 6000 , módulo TFE ( Trunk Flexion Extension ), de maneira idên- tica: com fixação dos mesmos na altura dos membros inferiores, deixando livre, apenas o movimento de flexão e extensão do tron- co. O eixo do movimento é fixado na altura da articulação L5-S1, tendo sido feitas duas repetições isocinéticas concêntricas a 120 graus por segundo em cada avaliação; foi permitido ao indivíduo fazer todo o movimento de que fosse capaz, dentro dos parâme- tros mensuráveis do equipamento. A velocidade angular de 120 graus por segundo foi escolhida por ser considerada mais segura para testes de flexão e extensão de coluna(17). Os parâmetros ava- liados foram: pico de torque (máximo de torque atingido na veloci- dade em que o teste foi realizado, dado em newtons por metro), trabalho total da melhor repetição expresso em joules, potência (indicador do trabalho na unidade do tempo expressa em watts) e quantidade total de trabalho e a relação entre os valores encontra- dos na flexão e extensão do tronco. Os testes isocinéticos foram realizados no Instituto de Ortopedia e Traumatologia do HC-FMUSP. TABELA 1 Determinação do pico de torque (PT), trabalho total (TT), potência e quantidade de trabalho total (QTT) no teste isocinético realizado a 120 graus de velocidade angular dos extensores do tronco PT (N.m-1) TT (J) Potência (W) QTT (J) Pré (n = 20) 132,6 ± 36,0* 128,9 ± 39,4* 136,2 ± 36,8* 479,2 ± 147,2* Pós (n = 20) 166,8 ± 34,4* 166,1 ± 40,9* 177,9 ± 40,1* 580,0 ± 149,0* P 0,0004 0,0002 0,0002 0,002 * diferença estatística em relação à situação pré-treinamento. O nível mínimo de significância (P) estabelecido foi de p < 0,05. N.m-1 = newtons por metro; J = joules; W = watts. TABELA 2 Determinação do pico de torque (PT), trabalho total (TT), potência e quantidade de trabalho total (QTT) no teste isocinético realizado a 120 graus de velocidade angular dos flexores do tronco PT (N.m-1) TT (J) Potência (W) QTT (J) Pré (n = 20) 169,0 ± 22,6 187,9 ± 29,1* 202,0 ± 40,6* 715,2 ± 022,8* Pós (n = 20) 171,6 ± 21,3 206,6 ± 25,7* 213,2 ± 25,9* 780,8 ± 106,9* P 0,1 0,0003 0,2 0,002 * diferença estatística em relação à situação pré-treinamento. O nível mínimo de significância (P) estabelecido foi de p < 0,05. N.m-1 = newtons por metro; J = joules; W = watts. TABELA 3 Determinação da razão flexor:extensor no pico de torque (PT), trabalho total (TT), potência e quantidade total de trabalho (QTT) durante o teste isocinético realizado a 120 graus de velocidade angular dos extensores do tronco PT (N.m-1) TT (J) Potência (W) QTT (J) Pré (n = 20) 133,9 ± 40,6* 158,3 ± 48,5* 160,5 ± 54,2* 162,1 ± 50,4* Pós (n = 20) 107,6 ± 29,4* 128,9 ± 40,0* 128,3 ± 38,0* 142,1 ± 45,0* P 0,0001 0,002 0,01 0,04 * diferença estatística em relação à situação pré-treinamento. O nível mínimo de significância (P) estabelecido foi de p < 0,05. N.m-1 = newtons por metro; J = joules; W = watts. Rev Bras Med Esporte _ Vol. 10, Nº 6 – Nov/Dez, 2004 489 Análise estatística Os valores médios dos dados obtidos nas duas avaliações pré- treinamento e pós-treinamento foram comparados através do tes- te t de Student para amostras dependentes com nível de signifi- cância de p < 0,05. RESULTADOS A função dos extensores do tronco apresentou aumento em todos parâmetros analisados (pico de torque – 25%, p = 0,0004; trabalho total – 29%, p = 0,0002; potência – 30%, p = 0,0002; quantidade total de trabalho – 21%, p = 0,002) em relação ao pe- ríodo pré-treinamento. Com relação aos músculos flexores, foi de- tectado discreto aumento para trabalho total (10%, p = 0,0003) e para quantidade total de trabalho (10%, p = 0,002). Analisando a razão flexor:extensor, em todos os parâmetros foi detectada redu- ção significativa em relação aos índices obtidos no pré-treinamen- to (pico de torque – 24%, p = 0,0001; trabalho total – 23%, p = 0,002; potência – 25%, p = 0,01; quantidade total de trabalho – 14%, p = 0,04). DISCUSSÃO O funcionamento da coluna lombar de seres humanos é único. Em outros primatas, observa-se postura curvada para frente sem lordose. A lordose é freqüente em quadrúpedes; entretanto, nes- ses animais a espinha não funciona sobre força axial, como em seres humanos, que mantêm a postura ereta. O músculo respon- sável pela manutenção da postura lordódica nos seres humanos é o multífido. A função desse músculo está relacionada à extensão do tronco. Tem sido demonstrado que a função do multífido está prejudicada em pacientes com lombalgia(18-21). Por outro lado, a fun- ção dos flexores do tronco parece não ser alterada em pacientes com lombalgia, reforçando a maior importância da realização de exercícios para a musculatura extensora(22). O sedentarismo está diretamente relacionado ao enfraquecimento da musculatura en- volvida na extensão do tronco e, conseqüentemente, é considera- do fator de risco para a etiologia da lombalgia(23,24). Em um recente estudo(25) foi observado que pacientes com lom- balgia apresentavam 40% de decréscimo na força de extensores do tronco em relação a indivíduos assintomáticos (grupo controle). Após o treinamento de força com ênfase nos extensores do tron- co por oito semanas, os pacientes apresentaram ganho de 100% na força desses músculos em relação ao início do treinamento. Já no grupo controle o ganho foi de apenas 10% em relação ao valor inicial. Ainda nesse estudo foram realizadas imagens de ressonân- cia magnética na secção transversa do multífido, que demonstra- ram que em pacientes com lombalgia foi detectada hipertrofia desse músculo após o treinamento. Uma limitação do presente estudo foi a falta do grupo controle, porém, de acordo com estudo condu- zido por Mooney et al. (25), ficou comprovado que em indivíduos sedentários (grupo controle) o ganho de força foi insignificante em relação ao marcante aumento observado no grupo treinado. Nos- sos resultados demonstraram que em todos parâmetros avaliados (pico de torque, 25%; trabalho total, 30%; potência, 30%; e quan- tidade de trabalho total, 21%), foi constatado aumento significati- vo no valor pós-treinamento em relação ao valor pré-treinamento. Outro estudo, também utilizando treinamento de força para mús- culos extensores do tronco, acompanhou 400 indivíduos que re- portavam lombalgia por um ano(26). Após oito semanas de treina- mento (duas vezes por semana), 80% dos participantes reportaram atenuação dos sintomas da lombalgia. Após um ano de estudo, houve apenas 11% de reutilização de serviços médicos devido à lombalgia. Em um estudo de caso, Blum(14) reportou que o método Pilates ® foi eficiente no tratamento de uma paciente com escoliose. Nos- sos resultados demonstraram que o método Pilates ® foi eficiente em promover aumento em todos os parâmetros avaliados (pico de torque, trabalho total, potência e quantidade de trabalho total) du- rante a extensão do tronco em relação ao valor pré-treinamento. Além disso, também verificamos que esse aumento foi responsá- vel pela queda na relação flexores:extensores em todos os parâ- metros avaliados (pico de torque, trabalho total, potência e quanti- dade de trabalho total), aproximando-a do valor ideal considerado 100 (equilíbrio entre flexores e extensores). Com relação aos flexores foi detectada melhora discreta no tra- balho total e na quantidade de trabalho total. No estudo de Greve et al. (27), ao comparar indivíduos sedentários e treinados, foi cons- tatado que a função dos flexores do tronco (torque, trabalho e po- tência) era semelhante, indicando que a musculatura flexora do tronco é menos suscetível à falta de treinamento. Através dos nossos resultados podemos constatar que a musculatura envolvi- da na flexão também foi menos responsiva ao estímulo do método Pilates ®. Apesar de existir uma crença de que o reforço da muscu- latura flexora do tronco (músculos abdominais) é uma prioridade nos programas de exercício e reabilitação da coluna lombar, evi- dências recentes não confirmam essa hipótese(28). Acreditava-se que o aumento da pressão intra-abdominal reduziria a compressão sobre a espinha e os discos intervertebrais, atenuando dessa for- ma a lombalgia. Entretanto, em uma recente revisão da literatura não foi possível comprovar essa relação entre aumento da pres- são intra-abdominal e atenuação da lombalgia(28). Além disso, a pres- são intra-abdominal não é aumentada durante a contração dos músculos abdominais(29). Também foi observado que o treinamen- to de força com ênfase sobre essa musculatura não foi eficiente em promover aumento da pressão intra-abdominal(29). CONCLUSÃO Existem evidências convincentes de que a realização de um pro- grama de exercícios com ênfase no fortalecimento da musculatu- ra extensora do tronco restaura a função da coluna lombar e pode prevenir o surgimento da lombalgia. O método Pilates ® (nível inter- mediário-avançado) mostrou-se eficiente para promover aumento do pico de torque, trabalho total, potência e quantidade de traba- lho total dos músculos relacionados à extensão do tronco. Esses resultados indicam que esse método de treinamento pode ser uti- lizado como estratégia para o fortalecimento dessa musculatura, atenuando o desequilíbrio entre a função dos músculos envolvidos na extensão e flexão do tronco. AGRADECIMENTOS Agradecemos ao Prof. José Elias de Proença e ao Instituto de Ortopedia e Traumatologia do HC-FMUSP o inestimável auxílio para a realização des- te trabalho. Todos os autores declararam não haver qualquer potencial conflito de interesses referente a este artigo. REFERÊNCIAS 1. Lee J-H, Hoshino Y, Nakamura K, Kariya Y, Saita K, Ito K. Trunk muscles weak- ness as a risk factor for low back pain: a 5-year prospective study. Spine 1999; 24:54-7. 2. Rissanen A, Kalimo H, Alaranta H. Effect of intensive training on the isokinetic strength and structure of lumbar muscles in patients with chronic low back pain. Spine 1995;20:333-40. 3. Flory PD, Rivenburgh DW, Stinson JT. Isokinetic back testing in the athlete. Clin Sports Med 1993;12:529-46. 4. Cunningham LS, Kelsey JL. Epidemiology of musculoskeletal impairments and associated disability. Am J Public Health 1984;74:574-9. 5. Frymoyer JW, Cats-Baril WL. An overview of the incidences and costs of low back pain. Orthop Clin North Am 1991;22:263-71. 490 Rev Bras Med Esporte _ Vol. 10, Nº 6 – Nov/Dez, 2004 6. Nachemson AL. Newest knowledge of low back pain: a critical look. Clin Orthop 1992;279:8-20. 7. Cady ID, Bischoff DP, O’Connell ER, Thomas PC, Allan JH. Strength and fitness and subsequent back injuries in firefighters. J Occup Med 1979;21:269-72. 8. Nachemson AL, Lindh M. Measurements of abdominal and back muscle strength with and without low back pain. Scand J Rehabil Med 1969;1:60-3. 9. Tan JC, Parnianpour M, Nordin M, Hofer H, Willems B. Isometric maximal and submaximal trunk extension at different flexed positions in standing. Triaxial torque output and EMG. Spine 1993;18:2480-90. 10. Bortz W. The disuse syndrome. West J Med 1984;141:691-4. 11. Bigos SJ, Bower R, Braen G. Acute low back pain problems in adults. Clinical practice guideline, quick reference guide no. 14. AHCPR Pub. no. 95-0643. Rock- ville, MD: US. Department of Health and Human Services, Public Health Ser- vice, Agency for Health Care Policy and Research, 1994. 12. Pilates JH. The complete writings of Joseph H. Pilates: Return to life through contrology and your health. In: Sean P, Gallagher PT, Romana Kryzanowska, ed- itors. Philadelphia: Bain Bridge Books, 2000. 13. Gallagher SP, Kryzanowska R, editors. The Pilates® method of body condition- ing. Philadelphia: Bain Bridge Books, 1999. 14. Blum CL. Chiropractic and Pilates therapy for the treatment of adult scoliosis. J Manipulative Physiol Ther 2002;25:E3. 15. Madsen O. Trunk extensor and flexor strength measured by the Cybex 6000 dynamometer: assessment of short-term and long-term reproducibility of sever- al strength variables. Spine 1996;21:2770-6. 16. Karatas GK, Göðüs F, Meray J. Reliability of isokinetic trunk muscle strength measurement. Am J Phys Med Rehabil 2002;81:79-85. 17. Watkins MP, Harris BA. Evaluation of isokinetic muscle performance. Clin Sports Med 1983;2:37-53. 18. Alaranta H, Tallroth K, Soukka A, Heliovaara M. Fat content in lumbar extensor muscles and low back disability: a radiographic and clinical comparison. J Spinal Disord 1993;6:137-40. 19. Parkkola R, Rytokoski U, Kormano M. Magnetic resonance imaging of the discs and trunk muscles in patients with chronic low back pain and healthy control subjects. Spine 1993;18:830-6. 20. Robinson ME, Cassisi JE, O’Connor PD, Macmillan M. Lumbar iEMG during isotonic exercise: chronic low back pain patients versus controls. J Spinal Dis- ord 1992;5:8-15. 21. Shirado O, Kaneda K, Ito T. Trunk-muscle strength during concentric and eccen- tric contraction: a comparison between healthy subjects and patients with chronic low-back pain. J Spinal Disord 1992;5:175-82. 22. Flicker PL, Fleckenstein JL, Ferry K, Payne J, Ward C, Mayer T, et al. Lumbar muscle usage in chronic low back pain. Magnetic resonance image evaluation. Spine 1993;18:582-6. 23. Davies JE, Gibson T, Tester L. The value of exercises in the treatment of low back pain. Rheumatol Rehabil 1979;18:243-7. 24. Grimby G, Hook O. Physical training of different patient groups. Scand J Rehabil Med 1971;3:15-25. 25. Mooney V, Gulick J, Perlman M, Levy D, Pozos R, Legget S, Resnick D. Rela- tionships between myoelectric activity, strength and MRI of lumbar extensor muscles in back pain and normal subjects. J Spinal Disord 1997;10:348-56. 26. Legget S, Mooney V, Matheson LN, Nelson B, Dreisinger T, Van Zytveld J, et al. Restorative exercise for clinical low back pain. A prospective two-center study with 1-year follow-up. Spine 1999;24:889-98. 27. Greve JMD, Terreri AS, Plapler PG. Avaliação do torque isocinético flexor e ex- tensor do tronco em atletas e sedentários normais. Rev Hosp Clin Fac Med Sao Paulo 1997;52:154-8. 28. Van Poppel MN, De Looze MP, Koes BW, Smid T, Bouter LM. Mechanisms of action of lumbar supports: a systematic review. Spine 2000;25:2103-13. 29. Hemborg B, Moritz U, Lowing H. Intra-abdominal pressure and trunk muscle activity during lifting. IV. The causal factors of intra-abdominal pressure rise. Rehabil Med 1985;17:25-38 http://ebrafim.com/administrador/arquivos/artigos/c16a5320fa475530d9583c34fd356ef5.pdf