Lesões Traumáticas da coluna

LESÕES TRAUMÁTICAS DA COLUNA

Até recentemente, ainda se dizia com desespero que “ele quebrou o pescoço” ou, com um pouco menos de pessimismo, que “ele quebrou a espinha”. Admitia-se que a fratura da coluna, se não causasse a morte produziria inevitavelmente paralisia e talvez paraplegia. Essas noções, é obvio, não são verdadeiras. Fraturas e luxações da coluna são o mesmo que lesões traumáticas em outras regiões. O paciente deve ser tranqüilizado desde o início. As fraturas e luxações da coluna vertebral se assemelham a fratura e luxações dos membros. Quase sempre evoluem para a recuperação completa.

Fraturas dos processos transversos e espinhosos

As fraturas dos processos transversos na região lombar, e dos processos espinhosos na região torácica, constituem lesões banais. Acompanham-se, é claro, de desconforto, o qual exige repouso para permitir a absorção do exsudado hemorrágico, passando-se em seguida à atividade progressiva a fim de se evitarem aderências intramusculares.
Fraturas dos processos transversos lombares. O músculo quadrado lombar se estende na crista do osso ilíaco aos processos transversos lombares; uma súbita contração do músculo, contra resistência, pode arrancar a sua inserção nos processos transversos – exatamente como acontece quando a tração do quadríceps, contra resistência corporal, fratura a patela, e a tração do músculo tríceps, ao se cair, arranca o olecrânio. As lesões são bem comparáveis, exceto que nos arrancamentos de processos transversos lombares, aceita-se reparo fibroso simples, mesmo com algum alongamento da inserção, músculo-tendinosa. Importa pouco se há fratura por avulsão de um, de três, ou de quatro processos transversos lombares, desde que constituam arrancamentos dos simples e comuns.
Todavia, uma advertência se torna necessária. Se a violência for ainda maior, uma linha de lesão pode ser traçada de umas fraturas de todos os cinco processos transversos lombares, indicando rompimento extenso de músculos e rigidez abdominais, e evidência de perda sanguínea com choque profundo. O quadro deve ser reconhecido não como fraturas isoladas dos processos transversos lombares, mas como rompimento de toda a parede abdominal posterior. Deve ser considerado não somente como fraturas dos processos transversos lombares, mas como importante lesão abdominal.
Fraturas dos processos espinhosos torácicos. Esta lesão foi descrita como “fratura dos cavoucadores de argila”, porque era freqüentemente sofrida por homens que trabalhavam introduzindo pás em terreno firme e forçando a terra para cima; em conseqüência, experimentavam forte dor nas escápulas. Exame radiográfico mostrava arrancamento da extremidade do processo espinhoso da sétima vértebra cervical ou da primeira torácica. Trata-se, de novo, não mais do que simples separação muscular de um fragmento ósseo, a exigir apenas repouso por uma semana ou duas, talvez com a ajuda de injeção local de Novocaína e hidrocortisona. Fato interessante é que, como o desenvolvimento da previdência social, e os operários trabalhando menos pesadamente, essa lesão desapareceu.

FRATURAS E LUXAÇÕES DA COLUNA VERTEBRAL

Causas: - antigamente acidentes de trabalho e atividades esportivas.
- atualmente acidentes de tráfego.
Tipos: - flexão forçada simples com leve compressão dos corpos vertebrais.
- hiperflexão com força rotacional, rompendo os ligamentos posteriores.
- compressão vertical violenta.
- hiperextensão.



FRATURAS E LUXAÇÕES DA COLUNA COM PARAPLEGIA

Três mil anos antes de Cristo um cirurgião desconhecido registrou num papiro egípcio a sua crença de que fratura de coluna com paralisia era uma enfermidade que não devia ser tratada. Não é de admirar que naquela época fosse considerado desaconselhável perpetuar um estado de miséria que não podia ser mitigado; porém, talvez seja estranho que 50 séculos se passaram para que qualquer atenuação desse trágico destino estivesse disponível para as vítimas de paraplegia traumática, tão freqüentemente atingidas em plena juventude. Até 30 anos atrás, todo paciente que sofresse fratura-luxação da coluna vertebral com paralisia permanente morria em pouco tempo. Permaneciam deitados na cama, com grandes e fétidas úlceras de decúbito que cresciam em tamanho à medida que os ossos da pelve e do sacro estivessem expostos; com perda da sensibilidade eram incapazes de se moverem, tinham freqüentemente aflitivos espasmos involuntários e contraturas secundárias das articulações, sem controle de urina e fezes, com infecção de uretra, bexiga e trato renal. Eram condenados à morte em poucos anos por inanição, uremia e pneumonia.
Dos soldados americanos, vítimas da paraplegia traumática na Primeira Guerra Mundial, somente um estava vivo 20 anos mais tarde. O mesmo acontecia na Grã-Bretanha e em qualquer outro lugar no mundo. Todos morriam, e morriam miseravelmente. Apesar dos primeiros empenhos de Gordon Holmes na Inglaterra, o major Gowlland escreveu do Star and Garter Home for Paraplegics: “Bastante sedativos devem ser dados para neutralizar o choque intensificado pela previsão de anos de inércia e invalidez; mais morfina, atropina e hioscina são usadas nesta do que em qualquer outro lugar do mesmo tamanho”. Havia apenas um traço de otimismo em seu relatório: “Depois de estabelecida a complacência, a vida, nesses casos, não é necessariamente miserável”. Eram esses os lugares comuns relacionados com a paraplegia traumática – inércia e invalidez, morfina, hioscina, complacência e miséria, úlcera de decúbito e definhamento, infecção urinária e uremia, exaustão e morte.
Surgiu então uma nova esperança. Hoje é bem mais que uma esperança – é uma experiência provada. Munro, de Boston, o grande pioneiro, disse: “Se apresentarem normais os membros superiores e se forem inteligentes, podemos assegurar-lhes que terão capacidade para andar, se bem que talvez com o auxilio de aparelhos ortopédicos; eles terão vinte e quatro horas de controle de completo da bexiga e dos intestinos; que ganharão seu próprio sustento e levarão uma vida quase normal”. Claro que se trata de uma espantosa inversão de atitude; uma inversão, hoje geralmente aceita e desconhecida. Ao contraio do único sobrevivente de paraplegia traumática da Primeira Guerra Mundial, dos 4000 soldados americanos paralisados por lesão espinhal, na Segunda Guerra Mundial, mais de 2000 sobreviventes e destes, 80 por cento tornaram-se aptos para andar e trabalhar. Em Toronto, Botterell e seus colegas reabilitaram paraplégicos, muitos deles dirigindo seus próprios carros até o local de trabalho, utilizando cadeiras de rodas e andando com o auxilio de muletas, o bastante para levar uma vida ativa.
Resultados notáveis também foram conseguidos por Guttman no Stoke Mandeville Hospital, perto de Londres. Não somente curou úlceras de decúbito negligenciadas, contraturas articulares e espasmos dos membros inferiores em pacientes com paraplegia traumática de longa data, como, sobretudo, transmitiu-lhes fé e esperança no futuro. Somente os que visitaram e permaneceram nesse centro para paraplégicos podem compreender o alcance do sucesso em restituir aos pacientes espírito de confiança e autodependência. Os visitantes voltam humildes, porém inspirados.
Em Sheffield, Holdsworth e Hardy mostraram a verdadeira resposta a todo o problema – isto é, a imediata internação dos pacientes com paraplegia traumática em centro especial, dentro das primeiras 48 horas, de modo que as úlceras de decúbito e as infecções renais nunca cheguem a ocorrer. A função das raízes nervosas não lesadas é preservada, e a reeducação para o ortostatismo, a marcha e o trabalho começam em poucas semanas ou meses, muito antes da recuperação ser ameaçada pelo desespero e pelo desânimo.
Não se usam sedativos, mas exercícios, recreação e trabalho. Desde o início procura-se averiguar qual o tipo de trabalho que o paciente gostaria de aprender, pois com adequadas medidas de reabilitação, poderá ele levar uma vida útil e produtiva. Apesar das dificuldades, das depressões psicológicas e dos imensos problemas que, no início, se revelam quase insolúveis, esses pacientes, com uma disposição infinita, ajudados por enfermeiras e fisioterapeutas com igual devoção, não mais são levados rápida e miseravelmente para a cova. Prestam serviços úteis à comunidade e o fazem alegremente. Um dos milagres da Medicina.

- Histórico:
- Egito.
- Primeira Guerra Mundial:
“Bastante sedativos devem ser dados para neutralizar o choque intensificado pela previsão de anos de inércia e invalidez; mais morfina, atropina e hioscina é usada nesta casa do que em qualquer outro lugar do mesmo tamanho” (Gowlland, 1934).
Inércia e invalidez, morfina, hioscina, complacência e miséria, úlcera de decúbito e definhamento, infecção urinária e uremia, exaustão e morte. Dos soldados americanos paraplégicos - após 20 anos um vivo.

- Segunda Guerra Mundial:
“Se apresentarem normais os membros superiores e se forem inteligentes, podemos assegurar-lhes que terão capacidade para andar, se bem que talvez como auxílio de aparelhos ortopédicos; eles terão 24 horas de controle completo da bexiga e dos intestinos; que ganharão seu próprio sustento e levarão uma vida quase normal” (Munro, 1948).
4000 soldados americanos paraplégicos - mais de 2000 sobreviveram e destes, 80% tornaram-se aptos para andar e trabalhar.

Tratamento de urgência das fraturas da coluna vertebral com paraplegia

Internação imediata em centro especializado. A primeira importante tarefa do médico, chamado para examinar um paciente com fratura-luxação da coluna e paraplegia, consiste em providenciar, onde for possível, pronta admissão em centro especializado. Pode acontecer que não exista um centro desses por perto, mas é melhor que o paciente seja levado em ambulância, dirigida cuidadosamente e devagar, por 100 ou 200 quilômetros, ou de preferência transportado por helicóptero, do que perder os primeiros preciosos dias num hospital local onde não existem facilidades especificas e falte ao corpo clínico e auxiliar, suficiente experiência no assunto. A tendência do leigo é levar o paciente para o hospital o mais rapidamente possível, não importa qual hospital, conduta inteiramente errada. É verdade que faltam centros especializados na maioria dos países; mas onde existir um centro especializado acessível, o paciente deve ser transferido para lá dentro das primeiras 48 horas após o traumatismo.
Transporte do paciente no tratamento de urgência. Quando se move um paciente traumatizado da coluna com paralisia, do lugar onde está deitado, para uma padiola, ambulância ou avião, é essencial manter a coluna vertebral em posição neutra, nem fletida nem escondida. É perigoso levantar um paciente que está deitado de costas pelos ombros e quadris, porque a coluna, assim, verga entre os pontos de apoio e a flexão forçada resultante pode esmagar a medula. Se o paciente estiver em posição de decúbito ventral, levantá-lo dessa maneira é relativamente inofensivo, pois a coluna acha-se estendida, e em alguns casos de fratura-luxação a extensão da coluna reduz o desvio e alivia a compreensão da medula. Antigamente aconselhava-se transportar o acidentado com suspeita de fratura de coluna, com a barriga para baixo. A conduta oferece algum perigo se a coluna for levada à extensão forçada, especialmente em fratura-luxação do segmento lombar, com bloqueio de facetas, e também em muitas lesões cervicais. Assim, no local do acidente é essencial fazer todo o possível para manter a coluna em posição neutra, nem fletida, nem estendida. Coloca-se lado do paciente uma tábua ou padiola e, cuidadosamente, por mais de uma pessoa o paciente é levantado pela cabeça, pescoço, tórax, região lombar, pelve e membros inferiores e colocado na tábua ou padiola, mantendo sempre a coluna vertebral em posição neutra. Uma vez sobre a padiola ou maca, daí o paciente não deve ser retirado até que exames médicos e radiográficos tenham revelado o local exato da lesão e o tipo de luxação.
Cuidados urgentes de enfermagem ao paciente. Se não for possível imediata internação numa unidade especial para paraplégicos, os cuidados de enfermagem devem ser planejados como se fora em um desses centros. Utilizando-se travesseiros, no mínimo de dez ou uma dúzia, sustentando as curvaturas da coluna em posição neutra e separando os membros inferiores um do outro, a fim de evitar contato de pressão. O paciente deve ser rolado cuidadosamente de uma posição para outra, primeiro para a esquerda, depois para a direita, algumas vezes para o decúbito dorsal, e também para d decúbito ventral, repetindo-se as manobras regularmente de duas em duas horas, durante o dia e a noite. É importante agir-se assim, pois a ulceração por pressão de áreas insensíveis pode instalar-se de um dia para o outro. Contra-indica-se colete de gesso, bem como leito gessado. Está provado, sem sombra de dúvidas, que a imobilização gessada, mesmo por dois ou três dias, leva consigo tal risco de ulceração por pressão da pele e dos tecidos subcutâneos, que aumenta a imortalidade em, pelo menos, 10 pro cento.
Conduta de urgência na bexiga paralítica. Cada centro de tratamento para fratura da coluna com paraplegia possui o seu método próprio bem provado e bm sucedido para tratar da bexiga paralisada. Interessa-nos aqui fixar o tratamento de urgência, isto é, aliviar a retenção, até que se possa transferir o paciente sem, de algum modo, interferir na conduta para o tratamento da bexiga paralítica a ser adotada no centro onde irá iniciar-se a reabilitação do paciente. Muitas vezes, a bexiga do paciente paralisado não se apresenta distendida quando da internação, podendo evidenciar eliminação involuntária de urina na hora da secção da medula. Uma bexiga vazia, combinada com eliminação urinária inevitavelmente reduzida que coincida com o choque traumático, justifica às vezes, contemporizar a drenagem vesical por até 24 horas. Nessas circunstâncias, admite-se transferir o pacientem, sem antes drenar a bexiga, mas somente se for curta a viagem até o centro especializado e somente após cuidadoso exame clínico para excluir distenção vesical.
A caracterização intermitente, em geral a intervalos de seis ou oito horas, é o melhor tratamento de urgência tanto para aliviar a distenção da bexiga quanto para evitar infecção, já que, com uma cuidadosa, o trato urinário pode ser mantido estéril por várias semanas; é essencial que a caterização intermitente seja efetuada com técnica estritamente asséptica. Em momento algum a mão do operador deve tocar o cateter. Depois de lavado cuidadosamente com sabão anti-séptico o meato urinário externo, apanha-se o cateter perto de sua ponta, com pinça esterilizada, introduzindo-o para dentro do meato; em seguida, repegando o cateter em intervalos de 2,5 cm, introduz-se o tubo suavemente na uretra, até surgir um fluxo, e aguarda-se até que a bexiga seja esvaziada, retirando-se então o cateter.

Patologia das fraturas da coluna com paraplegia

Após o tratamento de emergência, não importa onde ele tenha sido efetuado, o paciente deve ser transferido para um centro especializado dentro de 48 horas. No centro especializado, imediata investigação clínica e radiográfica estabelecerá o nível e o tipo de lesão da medula e das raízes nervosas. Antes de considerarmos essas investigações, das quais depende por completo o tratamento, estudaremos a neuropatologia das lesões da medula e das raízes nervosas, distinguindo quatro tipos.

Quatro tipos de lesões da medula e das raízes nervosas

As fraturas-luxações das vértebras podem acompanhar-se de lesões da medula e das raízes nervosas em virtude de simples contusão e concussão, ou por uma compressão real ou esmagamento, resultando em transecção. A força de compressão pode decorrer dos desvios das lâminas ou dos corpos vertebrais ou, algumas vezes, de material do disco intervertebral deslocado para frente, ou do ligamento flavo, deslocado atrás.
Tais detalhes anátomo-patológicos carecem de importância. Basta considerar que a medula ou as raízes nervosas podem lesar-se pela pressão de osso, base do tratamento, deve distinguir paralisia por: (1) concussão da medula; (2) esmagamento da medula; (3) esmagamento das raízes nervosas; e (4) esmagamento tanto da medula quanto das raízes nervosas.
1. Concussão da medula. Um deslocamento momentâneo das vértebras ou dos discos ou ligamentos pode causar concussão espinhal sem destruição real das fibras ou das células nervosas. O traumatismo causa, às vezes, paralisia motora, sensorial e visceral, mas a perda é raramente completa e quase sempre se observa, em poucas horas, indício de alguma recuperação. Se houver qualquer evidência de capacidade motora voluntária ou de sensibilidade, a medula não foi lesada. Se desde o início existir perda total de todas as sensibilidades e perda da capacidade motora, e se esses sintomas persistirem por mais de 12 horas, admite-se seguramente que não se trata apenas de concussão – deve haver também destruição da medula ou das raízes nervosas, ou de ambas.
2. Esmagamento da medula. Se a medula for lesada, haverá imediatamente uma completa perda da sensibilidade e paralisia de todos os músculos cuja inervação se origina dos segmentos da medula abaixo do nível da lesão. Em geral, haverá também uma completa ausência dos reflexos controlados pelos segmentos abaixo da lesão, incluindo os da bexiga e do reto. Essa supressão total de função é devida ao choque espinhal. A paralisia dos músculos é flácida e os reflexos estão presentes. O choque espinhal desaparece rapidamente em animais, mas no homem pode persistir por vários dias ou semanas. Somente quando o choque espinhal tiver desaparecido é que a parte da medula abaixo do nível da transecção readquire sua função reflexa, com as respostas descontroladas e simples de um “animal espinhal” ou do “animal descerebrado” de Sherrington.
A volta de qualquer atividade reflexa abaixo do nível da lesão representa sinal de desaparecimento do choque espinhal nesses segmentos, e portanto qualquer persistência de paralisia e anestesia deve ser devida à lesão dos tratos longos. Assim, em presença de paralisia total sensorial motora do tronco e dos membros inferiores, persistindo por mais de 12 horas, a persistência ou o ressurgimento da atividade reflexa do tronco ou dos membros inferiores significa que aparte distal da medula terá sido separada do controle cerebral por lesão da medula. Desses reflexos, os três mais importantes são: (1) o reflexo anal – um estímulo ao períneo causa uma contração ao esfíncter anal externo; (2) o reflexo bulbo-glande – a compressão da glande do pênis causa contração dos músculos perineais; e (3) a resposta plantar, extensora ou flexora – um estímulo na planta do pé causa movimento do hálux. Após a transecção da medula, apesar do choque espinhal, podem reaparecer bastante precocemente um ou mais desses reflexos ou, de fato, eles podem nunca desaparecer. Portanto, em geral, é possível saber, em poucas horas, pela presença de uma paralisia motora e sensorial completas, associadas a esses reflexos, que a medula foi seccionada e que a recuperação é impossível.
A parte distal separada da medula comporta-se, então, independentemente, sem passar pelo controle dos centros superiores. Os músculos paralisados não mais se mostram flácidos: tornam-se espásticos. Qualquer estímulo, tal como um toque inesperado ou uma pressão aplicada aos membros inferiores, pode causar movimentos espasmódicos difundidos ou um reflexo em massa nos quais os músculos adutores dominam os outros músculos do quadril, os músculos do jarrete dominam os extensores dos joelhos e dos músculos da panturrilha dominam os dorsoflexores do tornozelo. Esses espasmos podem mesmo ser iniciados pela simples irritabilidade de úlceras de decúbito, ou pelo estímulo de uma bexiga cheia demais ou de um reto distendido. Em conseqüência do desequilíbrio espástico dos músculos, observa-se tendência a contraturas dos adutores do quadril, dos flexores do joelho e dos flexores plantares do tornozelo. A função da bexiga torna-se completamente reflexa, automática, ou “bexiga medular”. Estímulos aferentes à pelve ma região inguinal ou no pênis despertam o esvaziamento inconsciente da bexiga, o que não corresponde ao estágio infantil antes de desenvolver-se o controle cerebral superior do reflexo vesical no segundo e terceiro segmentos sacrais.
Síndrome de Brown-Sequard. Às vezes, em fratura-luxação da coluna torácica, a medula é lesada somente de um lado, podendo determinar sinais clássicos de hemissecção – isto é, paralisia motora e perda da sensibilidade de vibração e proprioceptiva do lado da lesão, com perda da sensibilidade dolorosa, térmica e tátil no lado oposto. Um exame neurológico incompleto com radiografias imperfeitas pode resultar pode resultar em incorreta interpretação do caso, como sendo de origem funcional. Cuidado com lesão torácica superior que não aparece e, radiografia de emergência!
3. Esmagamento das raízes nervosas e da causa eqüina. Enquanto os feixes nervosos não medulados da medula são incapazes de regeneração após ruptura, pode haver completa recuperação em caso de lesão às raízes nervosas ou à cauda eqüina, regeneração que se assemelha à de qualquer nervo periférico lesado. Uma fratura-luxação da coluna abaixo do nível da segunda vértebra lombar pode lesar somente as raízes da cauda eqüina (apesar de que, na realidade, existe tanto espaço dentro da luz do canal espinhal lombar, que estas raízes nervosas raramente são lesadas). Se por acaso as raízes nervosas da cauda eqüina são rompidas, haverá completa perda de função motora, perda da sensibilidade, abolição dos reflexos, e uma bexiga isolada ou autônoma, esvaziada pela atividade mioneural local. Se falha a regeneração com irrecuperável paralisia motora e sensorial, os músculos permanecerão flácidos. Não há espasticidade porque não existe o controle reflexo proveniente da parte inferior da medula. A bexiga isolada permanente autônoma, sem atividade reflexa, e o seu esvaziamento é incompleto pelo reflexo local simples, iniciado pelo estiramento do músculo vesical.
4. Esmagamento tanto da medula como das raízes nervosas na junção tóraco-lombar. O local mais comum de fratura-luxação da coluna vertebral com lesão nervosa é na junção tóraco-lombar, onde os segmentos lombares e sacrais da medula estão concentrados em nível que vai da décima vértebra torácica à primeira lombar. A coluna espinhal é bem mais curta que a coluna vertebral; ela termina como cone medular, na margem inferior da primeira vértebra lombar. Acima da décima vértebra torácica, os segmentos medulares e as raízes nervosas emergentes se encontram mais perto do nível dos corpos vertebrais correspondentes do que na junção tóraco-lombar. Na décima vértebra torácica até a primeira lombar se encontram lado a lado os segmentos lombares e sacrais da medula e todas as raízes nervosas lombares e sacrais.
Abaixo da segunda vértebra lombar existem somente raízes nervosas sem segmentos de medula.
Nesse nível da junção tóraco-lombar da coluna, as fraturas e fraturas-luxações podem (a) transeccionar a medula e deixar intactas as raízes nervosas; (b) transeccionar a medula e lesar todas as raízes nervosas. Se por um lado não haverá recuperação em caso de transecção da medula ou da lesão do cone medular, por outro pode haver recuperação em caso de lesão das raízes nervosas. A preservação ou regeneração dessas raízes lombares pode permitir recuperação de importantes grupos musculares, que controlam movimentos do quadril e joelho, imprescindíveis quanto à capacidade de marcha. Cumpre proteger as raízes nervosas lombares nos traumatismos de junção tóraco-lombar. É da maior importância diferenciar precocemente as lesões irrecuperáveis da medula das lesões recuperáveis concomitantes atingindo raízes nervosas lombares.

Estudo clínico, radiográfico e neurológico de pacientes com paraplegia traumática

Exame radiográfico. Radiografias devem ser tiradas primeiro para determinar o nível da lesão dos corpos vertebrais e das articulações intervertebrais. Em geral, pode aceitar-se a imagem radiográfica como expressão do nível de lesão à medula e as raízes nervosas. Já assinalamos que o desvio dos fragmentos em fratura do corpo vertebral, mostrado em radiografias, não representa necessariamente o desvio que ocorreu no momento do traumatismo. Alguma correção ou mesmo redução completa não raro ocorre espontaneamente quando o paciente é deitado no chão ou em maca. Portanto, as radiografias de fratura da coluna vertebral devem ser interpretadas com cuidado. Além disso, há freqüentemente desvio em rotação da coluna, sem imagem radiográfica que evidencie grande desvio.
Exame neurológico. Cumpre realizar completo e meticuloso exame neurológico. Não é suficiente apenas pedir ao paciente que mova suas pernas, nem testar com alfinete os níveis superiores da perda sensorial, ou tentar despertar uma resposta plantar. Cada músculo deve ser testado individualmente quanto aos movimentos e cada dermatomo quanto à sensibilidade, e uma tentativa deve ser feita para despertar todos os reflexos, porque o mais discreto movimento voluntário ou sensibilidade abaixo do nível da lesão medular constitui evidencia certa de continuidade medular, enquanto que a total ausência de capacidade motora e de sensibilidade, persistindo por mais de 12 horas junto com reflexos ativos, indica completa transecção.
O estudo radiográfico deve então ser correlacionado com o exame clínico neurológico. Na fratura-luxação do segmento torácico será observado que o nível da lesão óssea vertebral, visto nas radiografias, corresponde, em rigor, ao nível da lesão medular, determinado pelo exame neurológico. Na fratura-luxação entre a décima vértebra torácica e a primeira lombar, pode observa-se disparidade entre o nível da lesão óssea radiográfica e os sinais clínicos de uma falha da continuidade dos ligamentos interespinhais e o nível da lesão nervosa, como mostrado pelo exame neurológico. Caso positivo, significa que além da lesão medular existe também comprometimento das raízes nervosas.
Consideremos dois ex. simples:
1. Em caso de fratura-luxação da coluna, mostrada em radiografias, entre a décima segunda vértebra torácica e a primeira lombar e se o exame neurológico revela paraplegia motora e sensitiva completa do primeiro segmento neurológico lombar para baixo, então a lesão nervosa é devida à transecção da medula do primeiro segmento sacral juntamente com lesão de todas as raízes nervosas lombares, pois o primeiro segmento sacral da medula acha-se ao nível da fratura, como também todas as raízes nervosas lombares.
2. Em caso de idêntica fratura-luxação da décima segunda vértebra torácica e o exame neurológico revelar paraplegia completa do primeiro segmento rompido medular no primeiro segmento sacral, mas neste ex. todas as raízes lombares foram poupadas. Podem ocorrer muitas variações de integridade radicular, facilmente reconhecíveis.
As raízes nervosas lombares são de grande importância, pois controlam a flexão do quadril, a extensão do joelho e muito da sensibilidade da perna. A integridade ou a recuperação radicular após traumatismo fará toda a diferença entre uma existência permanente em cadeira de rodas e uma vida mais vigorosa, de pé e andando; assim, todo o esforço deve ser feito para protegê-las de lesões ulteriores e para aliviá-las de pressões. Nessa oportunidade se encontra a justificativa para a fixação interna precoce das fraturas-luxações instáveis na junção tóraco-lombar, por meio de placas e parafusos com porcas, corrigindo os desvios e evitando redeslocamentos futuros, conduta de proteção das raízes nervosas. Cumpre, entretanto, ressaltar, que a osteossíntese das fraturas-luxações da coluna vertebral nunca representam substituto de uma boa assistência ao traumatizado. A primeira é a parte mais importante no tratamento do paciente paraplégico é assisti-lo de tal maneia que não se instale nenhuma úlcera de decúbito, não ocorra nenhuma contratura, nenhuma infecção urinaria se desenvolva. É lamentável a atitude de alguns cirurgiões, ao julgar dispensáveis especiais cuidados de enfermagem aos pacientes, desde que se proceda à fixação interna da coluna vertebral fraturada.
O emprego da laminectomia imediata. Antigamente, se aconselhava laminectomia imediata nas fraturas-luxações de coluna com paraplegia, não só com o objetivo de descomprimir a medula e as raízes nervosas, mas também para determinar, por inspeção direta, a natureza exata da lesão. Hoje se admite que o exame clínico neurológico fornece melhores informações do que a inspeção proporcionada pela laminectomia.
A laminectomia só se indica em três situações definidas: (1) no caso raro de fratura achatada de uma lâmina com protrusão de osso para dentro do canal espinhal, especialmente na junção tóraco-lombar, onde a lesão poderá ser mais de raízes nervosas do que de medula; (2) em lesões incompletas, quando sinais neurológicos, progressivamente crescentes, sugerem o desenvolvimento de um hematoma epidural; essa rara complicação está, em geral, confinada às regiões cervical ou torácica superior; (3) em paraplegia completa ou incompleta, sem evidencia radiográfica de fratura ou luxação, mas com bloqueio do liquido cefalorraquidiano, demonstrado em punção lombar.

PATOLOGIA DAS FRATURAS DA COLUNA COM PARAPLEGIA

1-Concusão da medula:
- não há destruição real das fibras ou células nervosas;
- pode ser observado paralisia motora, sensorial e visceral com recuperação em poucas horas;
- se esses sintomas persistirem por mais de 12 horas não se trata só de concussão;

2-Esmagamento da medula:
- completa perda sensorial e motora abaixo do nível da lesão;
- ausência dos reflexos abaixo do nível da lesão (bexiga e reto);
- choque espinhal
- volta da atividade reflexa abaixo do nível da lesão;
- reflexo anal
- reflexo bulbo-glande
- resposta plantar
- ausência da atividade sensorial e motora;
- secção medular
Obs: na secção medular observa-se músculos espásticos com domínio dos músculos adutores, no quadril, dos músculos de jarrete, no joelho e dos flexores plantares do tornozelo.
Obs: Síndrome de Brown-Sequard: hemissecção medular com paralisia motora e sensitiva (vibração e propriocepção) do lado da lesão e perda da sensibilidade dolorosa, térmica e tátil do lado oposto.

3-Esmagamento das raízes nervosas e da cauda eqüina:
- completa perda sensorial e motora abaixo do nível da lesão;
- abolição dos reflexos;
- pode haver completa recuperação das raízes e da cauda eqüina de forma semelhante aos nervos periféricos;
- se não houver a regeneração a paralisia é flácida;
Obs: não há espasticidade porque não existe o controle reflexo proveniente da parte inferior da medula.

4-Esmagamento tanto da medula como das raízes nervosas na junção tóraco-lombar:
- mais comum na transição tóraco-lombar;
- transecção da medula com raízes intactas;
- transecção da medula e lesão parcial das raízes;
- transecção da medula e lesão total das raízes;
Obs: se não houver recuperação da transecção da medula, pode haver recuperação da lesões das raízes.

Sumário da investigação neurológica e radiográfica nos traumatismos vertebrais com lesões da medula e das raízes nervosas

1. Concussão espinhal causa paralisia motora e sensitiva abaixo do nível da lesão, mas as alterações motoras e sensoriais mostram-se quase sempre incompletas e em geral surgem sinais de recuperação dentro de poucas horas.
2. Esmagamento da medida torácica ou cervical causa completa paralisia sensitiva, motora e visceral, no início obscurecida pelo choque espinhal com supressão da atividade reflexa na parte distal separada da medula, de modo que a paralisia é flácida, os reflexos ausentes e a bexiga flácida funciona apenas por transbordamento incontinente. Dentro de poucas horas, a atividade reflexa torna-se aparente, com o ressurgimento dos reflexos anal e glande-bulbo, associados à perda motora e sensorial além do nível da lesão. Dentro de poucos dias ou semanas, surge atividade reflexa completa na parte separada da medula, talvez com espasticidade dos músculos e uma tendência a contratura, e com esvaziamento reflexo da bexiga.
3. Esmagamento das raízes nervosas lombares da cauda eqüina no segmento lombar causa perda de sensibilidade e paralisia flácida com uma bexiga isolada ou automática, no início com transbordamento incontinente e depois esvaziamento imperfeito da bexiga pela atividade reflexa mioneural local. Se por um lado é impossível a recuperação após transecção da medula, por outro, completa recuperação pode ocorrer nas lesões das raízes nervosas da cauda eqüina.
4. Esmagamento da medula e também das raízes nervosas ao longo dela, da décima torácica à segunda lombar, é talvez o maior problema, pois ocorre no nível mais freqüente das fraturas-luxações – a junção tóraco-lombar da coluna. A disparidade entre o nível da lesão nervosa, como ente o estudo radiográfico e o neurológico, fará a distinção ente o acometimento da medula e o das raízes. A persistente perda total de poder muscular e de sensibilidade abaixo do nível da lesão medular, especialmente com retorno da atividade reflexa nesses segmentos, indica uma transecção da medula, lesão irrecuperável; mas uma paralisia das raízes e a anestesia podem regredir. Portanto, lesadas ou não, as raízes devem ser protegidas porque fazem a diferença entre uma vida em cadeira de rodas e uma vida de razoável deambulação com muletas.
Lesão da medula e das raízes nervosas em nível cervical baixo. Embora tenhamos colocado ênfase especial no estudo das lesões combinadas da medula e raízes nervosas na junção tóraco-lombar porque acarretam problemas terapêuticos muito especiais – devemos reconhecer que também na junção cérvico-torácica ocorrem lesões combinadas.
Lesões em nível da quinta cervical. Em lesões nesse nível, os braços estarão completamente paralisados, como também todo o tronco e membros inferiores. O movimento respiratório é, então, mantido apenas pelo diagrama, suprido pelos nervos frênicos, que emergem em nível mais alto, estando todos os músculos intercostais paralisados.
Lesão ao nível da sexta cervical. A lesão nesse nível acompanha de poder muscular normal dos deltóides e nos músculos flexores do cotovelo, de modo que o paciente deitado apresenta os ombros abduzidos e os cotovelos fletidos, com o antebraço supinado. Na fratura-luxação de C6 em C7, em geral a raiz de C6 é poupada. Com esta raiz intacta, o paciente terá extensão ativa do punho, a permitir o uso da cadeira de rodas.
Lesão ao nível da sétima cervical. Em lesão da sétima cervical e primeira torácica haverá paralisia dos músculos intrínsecos da mão com a deformidade de mão em garra.

SUMÁRIO DA INVESTIGAÇÃO NEUROLÓGICA NOS TRAUMATÍSMOS VERTEBRAIS COM LESÕES DA MEDULA E DAS RAIZES NERVOSAS

1. Concussão espinhal:
- paralisia motora e sensitiva incompletas, abaixo da lesão;
- sinais de recuperação surgem dentro de poucas horas.

2. Esmagamento da medula torácica ou cervical:
- completa paralisia motora, sensitiva e visceral, obscurecida pelo choque espinhal, supressão da atividade reflexa na parte distal, separada da medula, tornando a paralisia flácida;
- dentro de poucas horas volta a atividade reflexa;
- dentro de dias ou semanas surge a espasticidade.

3. Esmagamento das raízes nervosas lombares da cauda eqüina:
- perda da sensibilidade e paralisia flácida;
- se, por um lado é impossível a recuperação da medula, por outro se pode observar a recuperação das raízes da cauda eqüina

4. Esmagamento da medula tóraco-lombar e suas raízes:
- perda sensório-motora abaixo do nível da lesão;
- retorno da atividade reflexa.

5. Lesão da medula e das raízes nervosas em nível cervical baixo:
- quinta vértebra cervical:
- paralisia total dos MMSS, tronco e MMII;
- respiração somente diafragmática.
- sexta vértebra cervical:
- deltóide e flexores do cúbito normais;
- se C6 for poupada PCT com extensão ativa do punho.
- sétima vértebra cervical:
- paralisia dos músculos intrínsecos da mão (mão em garra).



Enfermagem de pacientes com paraplegia traumática

Cumpre exercitar a mais cuidadosa enfermagem, de modo que não surja nenhuma úlcera de decúbito, nenhuma contratura e nenhuma infecção do trato urinário. O paciente deve ser assistido em colchão espesso, com muitos travesseiros e almofadas. Deve ser movido de uma posição para outra em intervalos regulares de duas horas. Contra-indica-se imobilização em colete de gesso, aparelho gessado pelvepodálico e leite de gesso que quase invariavelmente determinam graves escaras. Durante as primeiras semanas o paciente deve ser movido com grande cuidado, de modo que a coluna seja mantida em posição neutra – nem hiperfletida, nem hiperestendida. Isto exige habilidade e treinamento especiais de times de enfermeiras e de auxiliares de enfermagem que tenham aprendido como mover o paciente, mantendo firme seu tronco, de modo que sejam evitadas flexão, extensão e rotação.
Prevenção da úlcera de decúbito. Escara, úlcera de pressão, úlcera de decúbito, ou qualquer outro nome que se queira dar, constitui tragédia: não é menor tragédia em paciente com paraplegia traumática do que em qualquer paciente em algum hospital. Todavia, não se diga que esse ideal de tratamento seja fácil de conseguir. Não é suficiente prover alguns travesseiros extras, ou uma enfermeira olhar para o paciente duas ou três vezes por dia. Cumpre adotar regime rígido e rigorosamente cuidadoso. Por cima de um espesso colchão apropriado colocam-se, no mínimo, dez ou doze travesseiros a proteger o quadril, as coxas e as pernas, e entre as coxas, para evitar contato de pressão. Colocados corretamente os travesseiros, mantêm-se a posição necessária de leve extensão da coluna, com os quadris estendidos e levemente abduzidos, os joelhos estendidos e os tornozelos dorsifletidos. Alguns podem preferir usar almofadas mais elásticas de borracha espessa.
Não menos importante que a correta colocação dos travesseiros ou das almofadas é o constante reajustamento da posição do paciente, que deve ser virado primeiro para a esquerda, depois para a direita, depois de costas e algumas vezes em decúbito ventral, regularmente, em intervalos de duas horas, durante o dia e à noite. Que isto seja estendido bem claramente – o paciente deve ser virado à noite do mesmo modo como é virado durante o dia. Não raro é possível virar o paciente sem acordá-lo. Uma vez que o paciente acha-se completamente insensível e incapaz de movimento ativo, as escaras podem surgir em poucas horas. Toda vez que ele for assim virado, a pele deve ser examinada e no primeiro sinal da mais leve vermelhidão sobre qualquer proeminência óssea, a atenção do cirurgião deve ali se fixar. Também é importante lembrar que a úlcera de decúbito pode aparecer sem o aviso preliminar de vermelhidão da pele. A pressão continuada por algumas horas freqüentemente causa necrose dos tecidos subcutâneos, cuja extensão não se torna necessariamente óbvia por um ferimento superficial, o qual só surgira depois de algum tempo. Portanto, é indispensável virar o paciente em intervalos regulares de duas horas. Com tal regime, numa série consecutiva de mais de 100 pacientes com paraplegia traumática tratados desde o início em centro especial, o falecido Sir Frank Holdsworth pôde escrever: “Durante os últimos sete anos não tivemos nenhum caso de escara grave de pacientes assim tratados”. Uma vez por dia, a pele sobre as proeminências ósseas, nas áreas paralisadas, é suavemente massageada com sabonete e água, secada com toalhas macias e empoada. Mais tarde, a freqüência de virar pode ser reduzida de uma vez de duas horas para uma vez de três horas, e depois para uma vez cada quatro horas.
O Stoke Mandeville Hospital desenvolveu uma cama de virar e reclinar, operada por motores elétricos, a qual pode ser reclinada de um lado para outro, com o mínimo de esforço dos enfermeiros, e pouquíssimo esforço para a paciente. É equipada com uma unidade de tração para a cabeça que a torna particularmente útil no tratamento de casos de quadriplegia.
Prevenção de contraturas. Já que o paciente perdeu o controle ativo das articulações dos membros inferiores, a amplitude de movimentos das articulações paralisadas deve ser preservada por movimentos passivos assistidos. Os dedos dos pés devem ser fletidos, os tornozelos dorsifletidos, os joelhos fletidos além do ângulo reto, e as articulações do quadril estendidas e abduzidas. Nunca se admite movimento nem estiramento forçado ou violento passivos, não só porque a conduta pode causar espasmos e reflexo em massa, como também aumentar a tendência para rigidez articular, e ainda porque representa convite a ossificação difusa nos tecidos moles.
Utilização da piscina para movimentos passivos das articulações paralisadas

Após o segundo ou terceiro mês, suaves movimentos, com proteção das articulações paralisadas, podem ser realizados na piscina, auxiliados pelo esforço próprio do paciente. Mesmo quando há paralisia em nível torácico alto, os pacientes conseguem nadar em piscina aquecida, movendo passivamente os membros paralisados, os quais bóiam na água, enquanto se desenvolve a capacidade dos membros superiores pelo esforço próprio do paciente.

TRATAMENTO DE PACIENTES COM PARAPLEGIA

Prevenção de ulceras de decúbito
- colchão adequado e travesseiros extras;
- posicionar o paciente de forma correta;
- mudança de posição de duas em 2 horas;
- uma vez por dia, a pele sobre as proeminências ósseas, nas áreas paralisadas, devem ser suavemente massageada com sabonete e água, e secada com toalhas macias.
Obs: a úlcera de decúbito pode aparecer sem o aviso preliminar de vermelhidão da pele.

Prevenção de contraturas
- movimentos passivos assistidos;
- nunca se admite movimento nem estiramento forçado ou violento passivo, porque essa conduta pode causar:
- espasmos e reflexo em massa;
- aumento da tendência da rigidez articular;
- convite a ossificação difusa dos tecidos moles.

Reativação dos músculos dos membros superiores em pacientes paraplégicos
- ensinar o paciente a sentar: - músculos do quadril e das coxas;
- músculo latissimus dorsi.
- ganhar equilíbrio nesta posição
- fortalecimento dos membros superiores
- paciente na posição ortostática
- início da marcha nas barras paralelas: - fixação das articulações dos membros inferiores.
- marcha com dispositivos auxiliares.