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Araraquara, São Paulo, Brazil
Graduado em Fisioterapia pela Universidade Paulista. Especialização em Quiropraxia pela ANAFIQ- Associação Nacional de Fisioterapia em Quiropraxia. Pós Graduação em Fisioterapia Ortopédica e Desportiva pela Universidade Cidade de São Paulo- UNICID Coordenador do Grupo de Estudos em Postura de Araraquara. –GEP Membro da Associação Nacional de Fisioterapia em Quiropraxia- ANAFIQ/ Membro da Associação Brasileira de Fisioterapia Manipulativa- ABRAFIM/ Membro da Associação Brasileira de Pesquisa em Podoposturologia –ABPQ PODO/ Formação em RPG, SGA, Estabilização Segmentar Lombar e Cervical, Pilates, Podoposturologia, Quiropraxia,Reabilitação Funcional, Kinesyo Tape ,Dry Needling,Mobilização Neurodinâmica, Técnica de Flexão-Distração para Hérnias Lombares e Cervicais. Formação no Método Glide de Terapia Manual. Atualização nas Disfunções de Ombro, Quadril , Joelho e Coluna ( HÉRNIAS DISCAIS LOMBARES E CERVICAIS). ÁREA DE ATUAÇÃO: Diagnóstico cinético-funcional e reabilitação das disfunções musculoesqueléticas decorrentes das desordens da coluna vertebral. AGENDAMENTO DE CONSULTAS PELO TELEFONE 16 3472-2592

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terça-feira, 23 de junho de 2009

Cuide bem da sua coluna












sexta-feira, 19 de junho de 2009




quinta-feira, 18 de junho de 2009

acerte a postura para correr sem dor

Acerte a postura para correr sem dor
Encaixe os passos, preservando seu corpo contra as lesões e o cansaço exagerado
Os atletas profissionais preocupam-se com ela do início ao fim do treino, não importa o nível de cansaço a que estejam submetidos. Uma boa postura é segredo para correr bem e com segurança. Isso porque, além de provocar ou agravar lesões, o encaixe desorganizado dos músculos e do esqueleto consome mais energia do seu corpo.Normalmente, entretanto, a postura incorreta durante a corrida tem causas anteriores à pratica esportiva. A atividade física, nesse caso, pode até piorar alguns problemas (se não houver orientação profissional adequada). Quem sente algum tipo de dor, precisa consultar um ortopedista ou um fisioterapeuta antes de começar a correr.Mas, encontrando um treino que respeite suas limitações, aproveite. O esporte aumenta o tônus e o alongamento muscular, aliviando a sobrecarga de peso em algumas regiões do corpo um abdômen flácido, por exemplo, força demais a coluna. E importante: nunca deixe de fazer alongamentos. Eles aumentam a amplitude dos seus movimentos, evitando cãibras e lesões. Sentindo necessidade, caminhe um pouco antes de correr. A postura e os movimentos são os mesmos da corrida, mas em velocidade mais lenta. Por isso, andar melhora a coordenação motora e percepção do espaço (ajudando você a correr numa linha reta, por exemplo, sem precisar ficar olhando para o chão).Raio-X do corredor No movimento do trote ou da corrida, o cotovelo deve formar um ângulo de 90º entre braço e antebraço. As costas permanecem eretas, com o tronco levemente curvado para frente. O olhar também deve se fixar à frente, mantendo o pescoço relaxado. O movimento dos braços ajuda no equilíbrio e na coordenação das passadas de forma cadenciada. Os joelhos elevam-se a media altura, empurrando os pés à frente (pés e braços combinam-se de forma alternada: pé direito acompanha braço esquerdo e vice-versa

Joelho : diagnóstico, prevenção e tratamento

Joelho: diagnóstico, prevenção e tratamento
O problema é muito comum e não atinge apenas os atletas Por André Pedrinelli - Ortopedia
O joelho é uma articulação dividida entre o pivô central, composto pelos ligamentos cruzados e pelos meniscos e a porção periférica, formada pelos ligamentos colaterais, pelos tendões e músculos que envolvem a articulação. As lesões ligamentares mais leves incluem pequenos estiramentos e contusões, sem intercorrências biomecânicas mais graves. Há as lesões intermediárias, acometendo os ligamentos laterais do joelho até as lesões graves, acometendo os ligamentos centrais, comuns e temidas entre os profissionais do esporte. Os meniscos são duas estruturas de fibrocartilagem que tem como uma das suas funções absorver o impacto do joelho. Quando lesados, podem apresentar roturas de diferentes extensões e localizações e diversas manifestações clínicas. A cartilagem articular, os tendões e os músculos também podem ser lesionados. Após a entorse do joelho, é recomendado manter-se repouso articular e iniciar a aplicação de gelo o mais breve possível, com duração de 15 minutos, várias vezes ao dia e evitando-se o contato direto com a pele para impedir uma lesão térmica. Outro cuidado necessário é evitar-se a carga sobre a perna lesionada, utilizando-se um par de muletas até a avaliação da extensão da lesão por um médico ortopedista. As tendinites e as contusões do joelho costumam melhorar após o repouso, o uso de meios físicos e de fisioterapia. As lesões dos ligamentos colaterais necessitam de uma imobilização mais prolongada para a correta cicatrização dos mesmos. Já as lesões dos ligamentos cruzados e dos meniscos podem necessitar de tratamento cirúrgico. Atualmente, procedimentos por artroscopia, menos invasivos, são realizados para o diagnóstico e o tratamento, possibilitando o retorno precoce à atividade física. As lesões crônicas do joelho possuem um amplo espectro de limitação funcional. São causas: síndromes de desequilíbrio muscular, lesões da cartilagem articular e a artrose do joelho. As dores crônicas do joelho podem ser tratadas com o uso contínuo de medicamentos protetores da cartilagem e analgésicos, o re-equilíbrio muscular e a fisioterapia.Caso não haja melhoria com o tratamento conservador e exista degeneração articular grave, a artroplastia total do joelho pode ser indicada como último recurso. A melhor prevenção para evitar as lesões no joelho se faz com uma boa preparação muscular e proprioceptiva para as atividades físicas, além da prática esportiva em piso adequado e utilização de equipamentos esportivos corretos. Concluindo, o diagnóstico preciso e o exercício físico bem orientado por profissional capacitado é essencial para se prevenir o aparecimento e eventualmente tratar as lesões do joelho.

Esporão de calcaneo

Como surge o esporão de calcanhar?
Atente-se para os cuidados necessários com esta região
A cada ano, cerca de um milhão de brasileiros e 2,5 milhões de americanos procuram os consultórios de ortopedistas queixando-se de dores no calcanhar. A maior parte desses pacientes apresenta um problema chamado fasceíte plantar, ou fascite plantar, uma inflamação no tecido que recobre os músculos da sola do pé, comumente chamada de esporão. Para entender a origem do esporão de calcanhar é importante lembrar que a planta do pé é composta por estruturas elásticas (músculo) e rígidas (fáscia), que potencializam a força dos músculos flexores curtos dos dedos e funcionam como um braço de alavanca. Na prática, essas estruturas aumentam a eficiência do impulso, que é acionado quando o calcanhar se distancia do solo. Um estresse excessivo nesta região provoca um estiramento da fáscia, originando fissuras e inflamação. Entre as principais causas estão a retração do tendão calcâneo conhecido popularmente como tendão de Aquiles e pés com a curvatura acentuada, rígidos, pouco flexíveis ou pronados. As pessoas mais suscetíveis ao problema são mulheres com idade entre 40 e 50 anos, praticantes de esportes como caminhada, corridas e maratonas. Há, ainda, incidência significativa de casos entre as que trabalham em pé por longos períodos ou que sofrem com sobrepeso. O tratamento é principalmente clínico, realizado por meio de exercícios de alongamento do tendão de Aquiles e da fascia plantar. Estudos revelam que 80% dos portadores de esporão de calcanhar melhoram após seis a oito semanas de tratamento. Além da fisioterapia, medicamentos para amenizar as dores e conter a inflamação podem ser benéficos. Ao persistir a doença, especialistas recomendam a terapia de ondas de choque extracopórea. Os tratamentos cirúrgicos costumam ser raros, cabendo a casos muito específicos.

Consequencia de um treinamento exagerado

Consequencias de um treinamento exagerado
Não compense o sedentarismo com exercícios pesados
Por Ricardo Munir Nahas - Ortopedia

Todos nós procuramos tirar sempre o máximo do que fazemos em nossas vidas. Com a atividade física não é diferente e com bônus: a evolução do treinamento nos deixa mais alerta, com bom humor e disposição para enfrentar as ciladas que o dia nos apresenta. Já que faz tão bem, porque não aumentar? É possível, mas lembre-se que, como tudo na vida, isso também tem um limite e ultrapassá-lo, nesse caso, significa ficar doente. O exagero na atividade física regular acontece quando a quantidade total de treinamento, ou seja, o produto da freqüência pela intensidade e duração do exercício, exceder a capacidade de adaptação do organismo. As manifestações desses excessos são as mais variadas possíveis. Para aqueles que controlam a freqüência cardíaca, observar seu aumento quando em repouso é uma delas, freqüente e fidedigna. Fazem parte também deste quadro o cansaço que substitui o bem estar proporcionado pelo exercício regular, noites de sono agitado ou mesmo períodos de insônia, mau humor e irritabilidade no relacionamento de trabalho e familiar, entre outras. Os músculos, tendões, ossos e articulações também sofrem com a fadiga acumulada pela falta de repouso, que permite a recuperação, necessário a qualquer programa de treinamento. Uma manifestação comum aos exageros são as tendinites, processo inflamatório que ocorre quando um músculo é solicitado a contrair para executar movimentos repetitivos sem que seus limites sejam respeitados, com sobrecarga de sua ligação com o osso, ou seja, o tendão. As tendinites estão relacionadas com o gesto da atividade física praticada, mudando de localização conforme a região, dos braços na natação para as pernas na corrida, por exemplo. As associações bem como as mudanças no treinamento devem ser bem planejadas para que os novos limites sejam respeitados. Perder peso, por exemplo, exige uma dieta associada ao exercício, impondo uma adaptação ao planejamento inicial, evitando assim exercícios em excesso. O melhor caminho é, sem dúvida, a prevenção. A decisão de praticar uma atividade física regular pode mudar sua vida e uma avaliação inicial, com aconselhamentos periódicos, pode garantir que esta mudança seja definitiva. Procure um médico, especializado em medicina do esporte se possível, e pratique seu exercício com segurança, obtendo o máximo que ele tem a oferecer.

Mergulho x hipertensão

Mergulho X hipertensão arterial
Nada de se aventurar nos esportes sem a orientação médica A hipertensão arterial (HAS) é caracterizada quando os níveis tensionais do indivíduo estão acima de 140x85 mmHg (alguns autores consideram acima de 140x90 mmHg). Estas medidas devem ser feitas em pelo menos 2 ocasiões diferentes, num ambiente tranqüilo (nada de fazer as medidas na rua, shopping centers ou em porta de farmácias) e com pelo menos 5 minutos de descanso. Normalmente quando uma possível hipertensão arterial é identificada o médico solicita um mapeamento ambulatorial da pressão arterial (MAPA) e/ou um teste ergométrico. Falando especificamente sobre o mergulho, sabemos que durante a imersão o sangue periférico é redirecionado para a área central do corpo. Além do aumento da quantidade de sangue que o coração necessita bombear (ao que chamamos em medicina de "sobrecarga de volume") há também um aumento da resistência vascular periférica (o coração tem de fazer mais força para empurrar o sangue para as artérias dos braços e pernas). Os dois fatores associados fazem com que haja um aumento da tensão arterial (TA). Some-se a isso tudo o fato de eventualmente nadarmos contra a correnteza, aumentando assim a freqüência cardíaca (FC) e por conseguinte a tensão arterial. Outro risco da associação de HAS não controlada e mergulho é o chamado edema pulmonar chamado edema pulmonar da imersão. Embora ainda com sua causa principal não definida, o sangue que circula nos vasos pulmonares pode não retornar completamente ao coração após ter sido oxigenado levando ao seu acúmulo nos alvéolos e impedindo assim uma troca gasosa adequada. É como se o indivíduo se afogasse com seu próprio sangue. Além disso, a HAS é um dos fatores de risco para infarto agudo do miocárdio (IAM) e a principal causa de acidente vascular cerebral (AVC). Se quaisquer destes problemas acontecer no ambiente aquático a chance de afogamento por perda de consciência é extremamente alta. Portanto, a TA tem de estar muito bem controlada para que uma pessoa possa praticar o mergulho. Normalmente o tratamento é feito com uso de medicamentos e alteração dos hábitos de vida como controlar o excesso de peso, fazer uma alimentação mais adequada e praticar exercícios físicos regularmente (recomendação mínima de 30 min, 3 vezes por semana).

10 dicas para a mulher evitar lesões no esporte

10 dicas para mulher evitar lesão no esporte

1) Procure uma avaliação médica e faça exames antes de iniciar um programa de exercícios. A orientação é antiga, mas deve ser sempre lembrada, já que mesmo em indivíduos jovens no qual o índice de coronariopatias é baixo, sempre existe o risco de doenças congênitas cardíacas, que se constitui a principal causa de morte súbita nos jovens. Os exames são simples e na maioria das vezes além do exame médico, o texte ergométrico além de exames sangue rotineiros são suficientes para avaliação inicial.

2) Procure orientação de um treinador ou especialista na área esportiva desejada, para que haja uma orientação específica, fazendo com que você atinja seus objetivos traçados, evite lesões e não se desmotive durante os treinos.

3) Nos casos de mulheres que possuem conhecimento da área e vão traçar sozinhas seu próprio treinamento, a orientação é que tudo seja feito de maneira progressiva, tanto em termos de freqüência, tempo e intensidade dos treinamentos, sempre respeitando os limites do seu corpo e a condição física em que se encontra no momento. Bom senso é fundamental.

4) O que usar e calçar deve ser o mais apropriado para a modalidade. Hoje a diferenciação neste item é total, estando a disposição artigos para todas as modalidades esportivas. Procure sempre equipamentos de boa qualidade, já que muitas vezes o barato pode sair caro tanto para seu bolso, quanto para o teu corpo. Tênis de má qualidade pode muitas vezes não cumprir com suas funções, levando a maior impacto das articulações do pé, tornozelo e joelho, resultando em processos inflamatórios dos tendões e músculos e podendo chegar até a fraturas por estresse dependendo do impacto empregado. Lembre-se que o mesmo deve ser trocado de tempos em tempos, pois mesmo os tênis de boa qualidade perdem seu poder de amortecimento. As roupas devem ser confortáveis e promover adequada ventilação, evaporação do suor e secagem rápida além de conservar a temperatura do corpo nos dias frios.

5) Alonge-se, pois esta é uma medida essencial para se evitar lesões. Os alongamentos devem ser realizados antes das atividades para que a fibra muscular ganhe comprimento máximo,diminuindo os riscos de lesão, associados a um bom aquecimento. O alongamento após as atividades, devolve a fibra muscular o comprimento prévio, já que durante o exercício existe um encurtamento das mesmas.

6) Lembre-se o tipo de piso pode representar uma agressão a mais para as articulações, pois atividades esportivas em superfícies mais endurecidas tem relação maior com aparecimento de processos inflamatórios osteo articulares, a corrida por exemplo na esteira ou grama proporcionam menor impacto ao organismo

7) Quanto a alimentação, o que na verdade se recomenda é um jejum de pelo menos 2 horas antes das atividades, evite-se ingestão protéica, fazendo uso de carboidratos como fonte de energia antes dos exercícios. As refeições normais devem ser balanceadas, lembrando-se que a atividade física traz fome, e se não houver um controle adequado da ingestão, não vai haver emagrecimento, por outro, se a alimentação for restrita, o organismo vai queimar massa magra e não gordura.

8) Hidrate-se, pois a perda de eletrólitos e líquidos, dependendo da situação em que a esportista se expõe pode resultar em desidratação, e promover contrações involuntárias das fibras musculares (câimbras). Por isso a ingestão de líquidos deve ocorrer durante a prática esportiva, a períodos de 20 a 30 minutos, e dependendo do tempo e duração a reposição de eletólitos deve ser considerada.

9) O uso de gelo ou banhos frios após as atividades físicas é uma boa opção para diminuir o processo inflamatório e as dores que ocorrem a nível muscular, muitas vezes dispensando até o uso de sintomáticos e relaxantes musculares.

10) A persistência de dor após a atividade física, por períodos maiores que a clássica dor muscular, pode representar o início processo patológico ou lesão que ocorreu durante a atividade física. Nestes casos o ideal é procurar um médico especializado, para que o problema seja sanado e você possa voltar o mais breve possível as suas atividades.

Quiropraxia

Quiropraxia se dedica ao tratamento de problemas do sistema músculo-esquelético. Através de técnicas de terapia manual, exercícios e orientação postural, os quiropraxistas procuram diminuir a dor e tensão, restaurando a movimentação normal.Quem deve procurar um Quiropraxista?

As principais condições tratadas com Quiropaxia são:
Dores na coluna vertebral
Dores de cabeca
Dores e tensão muscular
Dores articulares

Restrições a movimentação
Como é o tratamento?O tratamento proposto, após uma entrevista e exame clínico minuciosos, consiste de três fases integradas:

Terapia manual e métodos físicos
Exercícios para reabilitação
Orientação
Como é a terapia manual?

Varias técnicas foram desenvolvidas para restaurar a movimentação livre e indolor:
Articulações: manipulação ou ajustamento articular e um movimento rápido e preciso, normalmente acompanhado por um estalido. Após o ajustamento observa-se diminuição da dor, relaxamento muscular e aumento da mobilidade.

Músculos: realiza-se uma delicada palpação para localizar e dissipar áreas de tensão muscular seguida pelo alongamento passivo dos músculos.

Postura: dores músculo-esqueléticas costumam causar alterações posturais. Nestes casos são utilizados métodos de tração suave de forma a auxiliar a recuperação de uma postura normal.O que são métodos físicos?

Aplicação de compressas frias e quentes, ultrassom e eletroterapia tem um rápido efeito no alivio da dor sendo especialmente úteis para permitir o inicio da realização de exercicios.Quál o objetivo dos exercícios?

Permanecer em atividade é uma orientacão importante para pessoas com dores musculo-esqueléticas. São prescritos exercícios para estabilizar e fortalecer as áreas afetadas, bem como alongamentos para aumentar a flexibilidade e diminuir a tensão muscular.Qué orientação e dada aos pacientes?

Durante o tratamento sao oferecidas instruções sobre como manter uma postura e atividades adequadas para evitar novos episódios de dor, considerando-se o estilo de vida de cada pessoa.Quánto tempo dura o tratamento?

Inicialmente os pacientes são tratados uma a tres vezes por semana, com reducão da frequencia conforme a melhora dos sintomas. E comum tratamentos durarem entre um e quatro meses.Quais são os riscos?

Como todo metodo terapeutico. Os tratamentos realizados por quiropraxistas tem indicações e contra-indicações precisas. Quando realizado por profissionais qualificados, os riscos são extremamente reduzidos.

Ao procurar um quiropraxista, certifique-se de que ele possua uma formacão compativel com os padrões preconizados internacionalmente.Como surgiu a Quiropraxia?

Em 1895, nos Estados Unidos. Daniel D. Palmer começou a tratar pessoas através de manobras manuais, dando a profissão seu nome atual.Como é a formação de um quiropraxista?
A quiropraxia é um curso universitário com duração de cinco anos. 0 curriculo consiste de uma extensa educação em ciências biomédicas, métodos diagnósticos e terapêuticos. e prática clínica.Aonde são oferecidos cursos de Quiropraxia?

Terapia manual/ Ponpage cervical no tratamento da dor de cabeça

Estudo de caso
A EFICÁCIA DA POMPAGE, NA COLUNA CERVICAL, NO TRATAMENTO DA CEFALÉIA DO TIPO TENSIONAL
THE EFFECTVENESS OF THE POMPAGE, IN THE CERVICAL COLUMN, IN THE TREATMENT OF THE MIGRAINE OF
THE TYPE TENSIONALY
Jociane Hoffmann *
Rita de Cássia Clark Teodoroski **
..............................................................................................................................................................................................
*Acadêmica do curso de fisioterapia da Universidade do Sul de Santa Catarina – UNISUL
** Professora MSc. do curso de fisioterapia da Universidade do Sul de Santa Catarina – UNISUL
INTRODUÇÃO
Atualmente, a cefaléia tem sido um dos sintomas que mais acometem os indivíduos. O estabelecimento de posturas
errôneas e a sua manutenção combinada ao ritmo intenso diário, à ansiedade, à depressão ou até mesmo à outras
patologias que geram contração excessiva da musculatura cervical que provocam dor, são considerados fatores etiológicos
para a determinação deste tipo de cefaléia.
A cefaléia é caracterizada por dor na cabeça, sendo esta classificada de diferentes maneiras, como latejante, em
pressão, pontadas, entre outras; e dependendo da situação pode ser intolerável. Possui uma gama de etiologias e
apresenta uma diversidade de variações incluindo enxaqueca, cefaléia em salvas, cefaléia cervicogênica, tendo sido
portanto, constatadas pela medicina 150 formas de cefaléias em média. Uma delas é a cefaléia do tipo tensional (CTT),
considerada a “variante de cefaléia mais comum de todas, que costuma ser bilateral e com predominância temporal,
occipital ou frontal. Originando uma dor surda e constante, como plenitude, aperto ou pressão.” (ADAMS; VICTOR;
ROPPER, 1998, p. 123-124). Em alguns casos envolve a cabeça dando a sensação de “capacete”.
A CTT comumente não está associada com náuseas ou vômitos e também não há interferência considerável nas
atividades rotineiras do cotidiano, mas sendo persistente e incapacitante leva o portador a procurar ajuda.
A fisioterapia compreende uma imensa área de condutas terapêuticas para a promoção da reabilitação, sendo que ela
atua dentre outros sistemas, no sistema músculo-esquelético. A técnica de tratamento proposta para este estudo, a
pompage é realizada neste sistema, com o intuito de proporcionar alívio da dor apresentada pelo paciente. A pompage
constitui uma técnica de terapia manual que, de acordo com Bienfait (1999) “[...] tensiona lenta, regular e progressivamente
um segmento corporal [...]”, proporcionando o alongamento das estruturas envolvidas, estimulando a circulação de líquidos
e, consequentemente, promovendo um alívio da tensão na musculatura atingida. Logo, justifica-se este estudo pela
necessidade de proporcionar o alívio da dor, melhorando assim a qualidade de vida do portador de cefaléia.
Com base nas informações acima relatadas, tem-se como problema deste estudo qual a eficácia da pompage, na
coluna cervical, no tratamento da cefaléia do tipo tensional?
O presente estudo foi caracterizado por uma pesquisa do tipo experimental, sendo um estudo de caso, com apenas
um indivíduo comparado antes e depois. Tem por objetivo avaliar o efeito da técnica de terapia manual, a pompage na
diminuição do quadro álgico em uma portadora de CTT. Para tanto foi realizado uma entrevista para a confirmação do
diagnóstico de CTT. Foram então listados alguns pontos a serem averiguados como: a intensidade, a duração e a
frequência da dor. Também verificações através da palpação como: em relação ao trofismo, pontos-gatilhos, espasmos e
encurtamentos de determinados músculos.
METODOLOGIA
1- Tipo de pesquisa
A pesquisa foi um estudo de caso, de natureza experimental, sendo uma variação do plano clássico apresentando pré
e pós-teste sem grupo controle.
2- Caracterização do sujeito
O estudo foi realizado com uma paciente do sexo feminino, 20 anos de idade, de etnia branca, residente no município
de Tubarão portadora de cefaléia do tipo tensional com diagnóstico confirmado pela avaliação fisioterapêutica, através da
ficha de avaliação preenchendo os critérios de inclusão. O tratamento fisioterapêutico foi realizado na Clínica Escola de
Fisioterapia da UNISUL no período da noite.
3- Instrumentos
Para proceder este estudo, foram utilizados os seguintes instrumentos: ficha de avaliação elaborada pela autora deste
estudo, para diagnóstico fisioterapêutico de cefaléia de tensão, tendo sido realizado processo de validação. A entrevista
constou de perguntas abertas e fechadas, sendo que a validade de conteúdo foi titulado por dez profissionais que estão
diretamente envolvidos com o tratamento da CTT; simetógrafo; escala análoga visual da dor para determinação subjetiva
da intensidade da dor (adaptado de KNIGHT, 2000); máquina fotográfica digital Mavica-MVC-SD 75; maca pertencente à
Clínica Escola, de 50 cm; um banco de rodas, para deslocamento do terapeuta.
PROCEDIMENTOS
A paciente chegou à Clínica-Escola de Fisioterapia da UNISUL através de informações referentes ao possível
tratamento de cefalaléia. Num primeiro momento a mesma foi avaliada (pré-teste), através de uma ficha de avaliação de
cefaléia de tensão, elaborada pela terapeuta deste estudo, para confirmar o diagnóstico de CTT. Na ficha de avaliação
constaram itens sobre a anamnese com dados específicos e exame físico, também foi realizado uma avaliação postural
com o auxílio do simetógrafo.
Logo após, foi realizado um programa de tratamento que incluiu a técnica de terapia manual, a pompage embasada
em Bienfait (1999) realizada nos músculos posteriores e laterais da coluna cervical. Devido as retrações musculares de
tonicidade cervical influenciarem a cintura escapular, torna-se necessário um trabalho nesta região para a liberação da
tensão. As sessões foram realizadas semanalmente, cinco dias da semana, em um tempo de 50 minutos compreendendo
10 atendimentos. No início e final de cada atendimento era mostrado uma escala de dor e a paciente quantificava a
intensidade da dor que estava sentindo naquele momento.
A paciente permaneceu em decúbito dorsal sobre um tatame, em posição relaxada com os membros inferiores em
flexão de quadril e joelho, sem brincos e colar, com uma blusa adequada, liberando assim a musculatura da região cervical,
onde então foram aplicadas as técnicas propostas para o tratamento.
O tratamento proposto é baseado em Bienfait (1999, p. 71-72), onde o mesmo descreve que para a realização desta
manobra há uma técnica que deve ser seguida preconizando três tempos. A mesma é descrita da seguinte maneira:
tensionamento: o terapeuta alonga lenta, regular e progressivamente, aquilo que a fáscia cede. Vai apenas até o limite da
elasticidade fisiológica, sendo dosado pela sensibilidade; manutenção da tensão: constitui o tempo principal da pompage,
são fenômenos lentos, pois os miofilamentos de actina só podem deslizar lentamente entre os miofilamentos de miosina.
Neste estudo foi mantido por 20 segundos cada manobra; tempo de retorno: deve ser o mais lento possível, a fáscia que
puxa a mão do terapeuta, mas este controla a tração. É realizado desta forma para não provocar o reflexo contrátil do
músculo.
De acordo com o mesmo autor as pompages foram realizadas bilateralmente e a paciente permaneceu na mesma
posição que foi descrita anteriormente, sendo que o terapeuta ficou à sua cabeceira. São elas:
• Pompage do semi-espinhal da cabeça: o terapeuta com uma das mãos apóia a base do crânio, ficando na palma
de sua mão, de tal forma que o conjunto polegar- indicador afastados aplique-se ao longo da linha occipital superior. O
polegar apóia-se sobre a mastóide, o indicador ou o médio sobre a outra. Para tal pompage, o indicador da outra mão vem
apoiar-se sobre a espinha saliente de D1. O tensionamento é obtido por uma tração da mão occipital.
• Pompage dos escalenos: o terapeuta coloca a mão oposta aos escalenos a serem tratados, realiza a preensão do
occipital como foi descrito anteriormente. O polegar da outra mão apóia-se sobre a face posterior da primeira costela. O
polegar dirigido para frente, afunda-se no pescoço na região do ângulo do trapézio superior sobre o
esternocleidomastoideo. A tração é obtida pela tração da mão occipital.
• Pompage do trapézio superior: o terapeuta coloca a mão do lado do trapézio a ser tratado apoiando a base do
crânio. A outra mão, com os dois antebraços se cruzando, apóia-se sobre o ombro do lado a ser tratado. A tensão é obtida
por um afastamento das duas mãos. Porém no tratamento, a técnica proposta por Bienfait nesta manobra foi modificada,
pois com os antebraços não cruzados houve maior adaptação da autora desta pesquisa em relação a mesma, possuindo
assim, um melhor braço de alavanca.
• Pompage do elevador: as posições são exatamente as mesmas que as da pompage precedente, com a diferença
de que a mão sobre o ombro ultrapassa, colocando o polegar em posição posterior em apoio sobre a espinha de escápula.
• Pompage do esternoclido-occipito-mastóideo: o paciente encontra-se na mesma posição, mas com a cabeça em
rotação do lado oposto ao músculo a ser tratado, o que coloca este músculo ao mesmo eixo do esterno. A mão do lado do
músculo a ser tratado apoia a base do crânio, a outra se apóia sobre o esterno. O tensionamento é obtido por uma pressão
no sentido caudal da mão esternal, que acompanha uma expiração do paciente. Para o retorno lento respeitando o ritmo da
pompage, o terapeuta não se preocupa mais coma respiração até que uma nova expiração realize a tensão.
Limitações do estudo
O estudo ficou limitado devido a população ser restrita, sendo difícil o paciente ser encaminhada com o diagnóstico
médico e odontológico de cefaléia do tipo tensional. Para tanto é necessário que haja uma interdisciplinariedade entre os
profissionais da área da saúde, promovendo assim mais reconhecimento das atuações em que cada profissão pode atuar.
A escolha em relação a este tipo de pesquisa para a realização deste estudo deve-se ao fato de a população ser limitada
devido a não procura do paciente portador desta disfunção a um profissional adequado e também pelo fato do portador de
CTT não compreender sobre os recursos que a fisioterapia pode atuar para minimizar o desconforto ocasionado pela dor.
As informações individuais, precisas e únicas relatadas pela paciente contribuíram para a concretização do referido
tratamento fisioterapêutico.
DISCUSSÃO
Serão apresentados os dados obtidos através da ficha de avaliação e da ficha de evolução, coletados a partir do
tratamento fisioterapêutico. A paciente ao ser avaliada (pré-teste) confirmo-se ser portadora de CTT, do sexo feminino com
20 anos de idade e estudante, relata não fazer atividade física. A mesma refere que o aspecto emocional possui muita
influência em sua cefaléia e confessa que quando está mais estressada e nervosa a dor ocorre com mais frequência, maior
duração e com intensidade aumentada. Chaitow (2001) afirma que perturbações emocionais podem causar aumento do
tônus muscular, devido ao uso excessivo ou inadequado ou abuso das estruturas musculoesqueléticas.
Esta portadora de CTT possui um tipo de dor em pressão, principalmente na região occipital, com duração de uma
semana, apresentando fonofobia no período da crise, sendo uma dor intensa e contínua. Confirmando Fragoso (1998)
descreve que para ser considerada CTT a dor pode ser do tipo pressão, com uma duração de trinta minutos à sete dias, e a
portadora pode apresentar foto ou fonofobia, mas não ambas no momento da crise. Zukerman (2000); Adams, Victor e
Ropper (1998) e Okeson (1998) concordam com a autora anterior sobre as características referentes a CTT. No exame
físico foi verificado inclinação e rotação da cabeça para o lado esquerdo e a posição cervical apresentava lordose cervical
normal. Nos movimentos da coluna cervical houve pouca limitação na flexão cervical, a paciente também apresentou
hipertonia e pontos-gatilhos principalmente na região dos músculos esternocleidomastoídeo e trapézio superior.
Para Pegas (2003) as cefaléias de origem muscular são devidas as dores isquêmicas relacionadas aos músculos que
se inserem sobre o crânio e aos músculos mastigadores. Sendo que esses músculos podem apresentar em seu seio pontos
trigger. Travell (apud PEGAS, 2003) coloca em evidência os territórios de dores referidas dos músculos que se inserem
sobre o crânio. Caracterizando os seguintes:
• Suboccipitais: occipital, temporal;
• Esplênio da cabeça: temporal;
• Trapézio superior: parte lateral do pescoço e no hemicrânio.
A paciente foi então submetida a técnica de terapia manual, a pompage e todos os dados são referentes ao quadro
álgico foram coletados de maneira subjetiva. Knight (2000) evidencia que a dor nunca foi objetivamente definida nem
medida de modo adequado.
Gráfico 1: Intensidade da dor.
O gráfico 1 é referente à intensidade da dor verificada no período de dez sessões, sendo quantificada pela escala
adaptada de dor percebida de Borg.
Knight (2000) menciona que as escalas numéricas são usadas para quantificar a intensidade da dor, consistindo em
uma lista de números, de um a dez e de palavras associadas para indicar vários níveis de intensidade de dor que variam de
nenhuma à máxima. A mesma é apresentada ao paciente no início e final de cada sessão e o portador refere a intensidade
da dor que está sentindo naquele momento.
No gráfico 1 está demonstrado que a paciente apresentou CTT na 1ª sessão com grau de intensidade quatro (pouco
forte) e na 2ª sessão grau de intensidade nove (muito, muito forte), o que é explicado por Okeson (1998), que relata que a
maioria das cefaléias tipo tensão são de intensidade baixa ou moderada, entretanto com a CTT crônica, a dor pode tornarse
de moderada a severa. Cailliet (1997) também descreve que a dor da CTT é considerada leve na maioria dos casos,
mas pode se tornar severa, persistente e incapacitante.
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10





Intensidade da
Dor
No restante das sessões, ou seja, da terceira à décima, a paciente refere que obteve alívio da dor não possuindo mais
crise de CTT, grau referente a zero (nenhuma).
COLETAS DURAÇÃO DA DOR
1ª sessão (pré-teste) Uma semana
10ª sessão (pós-teste) Menos de trinta minutos
Quadro 1: Dados referente à duração da dor na 1ª sessão (pré-teste) e na 10ª sessão (pós-teste).
O presente quadro 1 é caracterizado pela duração da dor, sendo a paciente avaliada em um pré e pós-teste.
Na primeira sessão foi realizado o pré-teste, onde a paciente referiu que sua dor permanecia por uma semana,
confirmando Fragoso (1998), que afirma que a dor de cabeça para ser considerada CTT consiste em uma duração de trinta
minutos à sete dias. Contrapondo Okeson (1998), que menciona que a duração da dor pode variar de trinta minutos à
setenta e duas horas para a CTT episódica, mas para a sua forma crônica a dor ultrapassa quinze dias de um mês.
Após o tratamento proposto, na décima sessão foi realizado um pós-teste. A duração da dor relatada pela portadora
diminuiu consideravelmente, resultando em uma crise de menos de trinta minutos.
COLETAS FREQUÊNCIA DA DOR
1ª sessão (pré-teste) Contínua
10ª sessão (pós-teste) intermitente
Quadro 2: Dados referentes à frequência da dor na 1ª sessão (pré-teste) e na 10ª sessão (pós-teste).
No quadro 2 pode-se observar a diminuição da frequência da dor durante o período de tratamento. Foi realizado um
pré-teste na primeira sessão e a portadora de CTT referiu que a frequência da dor era contínua. Após a realização da
décima sessão foi verificado, através de um pós-teste, que a frequência da dor havia diminuído, passando para uma
frequência intermitente. Não foram encontrados dados referentes à frequência da dor na CTT, porém, conforme afirma
Bienfait (1999), a pompage pode procurar obter um relaxamento muscular, uma vez que o deslizamento dos tecidos uns em
relação aos outros, promovem a circulação dos fluidos favorecendo para que não haja a estase sangüínea, nutrindo assim
os tecidos que estão sendo tensionados.
COLETAS 1ª SESSÃO 10ª SESSÃO
ECM TS ECM TS
Hipertonia Apresenta Apresenta Diminuiu Diminuiu
Hipotonia ---------- ------------ --------- ------------
Eutônica ---------- ------------ --------- ------------
Pontos-gatilhos Apresenta Apresenta Diminuiu Diminuiu
Espasmos ------------ ------------ ----------- ------------
Encurtamentos ----------- ----------- ---------- -----------
Quadro 3: Dados referentes à palpação na musculatura da coluna cervical, compreendendo os músculos
estenocleidomastoídeo (ECM), trapézio superior (TS), realizados na primeira sessão (pré-teste) e na décima sessão (pósteste).
O quadro 3 está representando a palpação nos músculos posteriores da coluna cervical, já citados, caracterizando um
pré e um pós-teste.
Foi constatado, na primeira sessão (pré-teste) que a paciente apresentava na região posterior da coluna cervical,
principalmente na musculatura do trapézio superior, hipertrofia e pontos-gatilhos.
Chaitow (2001) ressalta que os pontos-gatilhos do trapézio superior é uma fonte principal de dor de tensão no pescoço
e de dor referida, quando intensa, estende-se para a cabeça, sendo assim a causa não vista de dores de cabeça, que
algumas vezes afetam o occipício. O mesmo autor ainda refere que a potencial influência negativa da disfunção do trapézio
é diretamente sobre a função occipital, parietal e temporal.
Também foram observados pontos-gatilhos no esternocleidomastoídeo, confirmando Chaitow (2001) descreve que
pontos-gatilhos nesta região podem reportar para a área frontal gerando dor de cabeça.
Greenman (apud CHAITOW 2001) sugere que os músculos suboccipitais hipertrofiados estão envolvidos em graves
problemas de dor de cabeça.
Após a décima sessão, foi realizado um pós-teste, onde pôde ser verificado, como é confirmado no quadro 3, que a
hipertonia muscular e os pontos-gatilhos localizados na região posterior da coluna cervical, nos referidos músculo,
diminuíram.
CONCLUSÃO
A cefaléia do tipo tensional (CTT) é considerada a variante mais comum de todos os tipos de cefaléia. Muitas pessoas
apresentam dores de cabeça por vários dias na semana, mas não procuram assistência para identificar qual o tipo de
cefaléia que possuem, e consequentemente automedicam-se. Este é um dos fatores para o aparecimento da CTT em sua
forma crônica, sendo esta caracterizada por uma dor de intensidade leve a moderada, fazendo com que as pessoas que
apresentam este sintoma não se ausentem de suas atividades rotineiras. Contudo, em alguns portadores crônicos deste
tipo de cefaléia esta dor pode tornar-se intolerável. Para isso, tem-se a necessidade de uma área na fisioterapia para o
tratamento da CTT, minimizando a dor em relação a intensidade, a duração e a frequência, proporcionando uma melhor
qualidade de vida para o portador deste tipo de cefaléia.
Neste concluiu-se que a pompage promoveu a diminuição da dor em todos seus aspectos, como na intensidade, na
duração e na frequência. Também foi prioridade deste trabalho a diminuição da hipertonia e dos pontos-gatilhos, tendo um
resultado satisfatório, afirmando deste modo, que este recurso pode ser utilizado pelos fisioterapeutas na disfunção citada.
A pompage é uma técnica de terapia manual que vem sendo implantada dentre os recursos terapêuticos que a
fisioterapia dispõe. No entanto, a mesma deve ser estudada com mais ênfase, buscando assim alternativas que possam
contribuir para o tratamento das mais diversas disfunções. No Brasil as técnicas de terapia manual têm sido divulgadas nos
últimos anos, o que justifica a limitação de estudo na referida temática. Também é necessário que haja
interdisciplinariedade entre os profissionais da área da saúde para que ocorra maiores informações em relação as atuações
que a fisioterapia pode promover à várias patologias, sendo assim mais fácil haver encaminhamento médico ou
odontológico dentre outras áreas para algum possível tratamento fisioterapêutico.
Devido a grande evidência de casos clínicos, a CTT tem sido alvo de muitos estudos. Foi constatado que os diversos
autores citados se encontram em busca de conhecimento acerca da temática. Com isso, nos instiga a aprimorar cada vez
mais não só a causa da referida disfunção, mas a forma de tratamento.
Dessa forma, espera-se que este trabalho possa despertar interesse para a realização de novas pesquisas e que a
utilização da pompage se estenda no campo da fisioterapia em relação às disfunções cranianas e cervicais.
REFERÊNCIAS
ADAMS, R. D.; VICTOR, M.; ROPPER, A. H. Neurologia. 6. ed. Rio de Janeiro: Mc Graw-Hill, 1998.
BIENFAIT, M. Fáscias e pompages: estudo e tratamento do esqueleto friboso. 2ed. São Paulo: Summus, 1999.
CAILLIET, R. Síndromes dolorosas da cabeça e da face. Rio de Janeiro: Revinter, 1997.
CHAITOW, L. Técnicas de palpação: avaliação e diagnóstico pelo toque. São Paulo: Manole, 2001.
FRAGOSO, Y. D. Cefaléia do tipo tensional. Revista Médica Virtual. 1998. Disponível em: Medpress.med.br/art/cefaleia.htm>. Acesso em : 24/dez/2000.
KNIGHT, K. L. Crioterapia no tratamento das lesões esportivas. São Paulo: Manole, 2000.
OKESON, J. P. Dor orofacial: guia de avaliação, diagnóstico e tratamento. São Paulo: Quintessence, 1998.
PEGAS, A. Cefaléias e algias craniofaciais em osteopatia. Terapia manual, Londrina, v. 1, n. 4, abr./jun. 2003, 126-129.
ZUKERMAN, E. Cefaléia de tipo tensional. In: MELO-SOUZA, S. E. Tratamento das doenças neurológicas. Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan, 2000. cap. 160.

sexta-feira, 12 de junho de 2009

Lesões musculo tendineas e seu tratamento

Lesões musculotendíneas e seu tratamento
JOÃO GILBERTO CARAZZATO1
INTRODUÇÃO
O músculo é a estrutura motora do corpo humano. É ele
que aciona voluntária ou involuntariamente o corpo humano.
Os músculos de contração involuntária (musculatura lisa
– músculo cardíaco) apresentam características próprias e
não serão abordados neste momento.
Ater-nos-emos à musculatura estriada, de contração voluntária,
a denominada musculatura esquelética.
Também não entraremos em detalhes dos tipos de fibras
musculares (contração lenta – aeróbica; contração rápida –
anaeróbica).
A unidade muscular consta de origem tendão-músculotendão-
inserção, na maior parte dos músculos. Em alguns,
com percentagem tendínea mínima ou quase inexistente; em
outros, com longos tendões e baixa quantidade de músculo
propriamente dito. Não podemos deixar de mencionar o
“mioentésio”, importante estrutura de transição entre tendão
e periósteo.
O assunto a ser abordado é a lesão muscular.
Existem basicamente quatro tipos de lesões musculares,
a saber: ferida, necrose, contusão e ruptura.
As feridas devem ser tratadas como tal, ou seja, com a
devida e perfeita sutura.
A necrose é lesão grave, que, uma vez verificada, leva à
necessidade quase absoluta de exérese do tecido necrosado.
A contusão, verdadeiro esmagamento do corpo muscular,
caracteriza-se por micro ou macrorrupturas, acrescidas
de abundante sangramento e edema. Devem ser tratadas de
maneira semelhante às rupturas musculares, com os devidos
cuidados quanto aos fenômenos de compressão intrafascial
provocados pelas microrrupturas vasculares comuns neste tipo
de lesão. A crioterapia prolongada se impõe desde o momento
do trauma.
Iremos abordar com maior profundidade a ruptura muscular,
por sua alta incidência e importância.
1. Chefe do Grupo de Medicina Esportiva do IOT do HC da FMUSP; Membro
da Comissão Médica do Comitê Olímpico Brasileiro.
Rev Bras Ortop – Vol. 29, Nº 10 Outubro, 1994
Dividiremos nosso estudo em nove itens, a saber: definição,
tipos, causas, quadro clínico, diagnóstico, prognóstico,
tratamento, complicações e músculos mais lesados.
DEFINIÇÃO
A ruptura muscular pode ser dividida em dois tipos básicos:
“ruptura propriamente dita”, com lesão transversal ao
corpo muscular (de maior gravidade); “estiramento” – microlesões
de “alongamento” (de menor gravidade).
Os termos “ruptura” e “estiramento” devem ser utilizados
em função da gravidade,
Devem ser abolidos os termos “distensão” e “contratura”.
O termo “distensão” tem utilização pelos leigos para substituir
“ruptura” quando, na realidade, se assemelha lingüisticamente
ao “estiramento”, que é lesão menos grave.
O termo “contratura”, utilizado pelos leigos como sinônimo
de “estiramento”, também é inadequado, pois, por definição,
significa “estado do músculo em contração”, não apresentando
qualquer tipo de lesão, pois, ao extinguir-se a contração
muscular, ele volta à sua integridade anatomofuncional.
Para maior compreensão, lembre-se do termo “contratura
antálgica”, que é a contração de determinados músculos para
posicionar melhor o segmento corpóreo, eliminando a dor,
principalmente nos casos de lesão articular.
Abordaremos aqui a lesão mais grave, que é a ruptura
muscular.
TIPOS
1) Pelo nível da lesão: músculo, transição miotendínea,
tendão e arrancamento ósseo.
2) Pela gravidade: parcial; total.
As lesões mais graves seriam a ruptura total do tendão,
que exigiria tenorrafia, e o arrancamento ósseo, que necessitaria
de reinserção.
3) Pelo tempo de lesão: aguda; crônica.
Lesão aguda é aquela que ocorre pela primeira vez em
determinado músculo, com tempo de evolução inferior às
três semanas necessárias para sua perfeita cicatrização.
723
J.G. CARAZZATO
Fig. 1 - Tipos de lesão
A lesão crônica poderia ser decorrente de lesão aguda,
levada à presença de fibrose cicatricial abundante em conseqüência
da gravidade da lesão ou de terapêutica inadequada,
ou mesmo inveterada (que não foi tratada). Pode ser subdividida,
em função do segmento comprometido, com fibrose no
corpo muscular ou com microlesões inflamatórias ao nível
do mioentésio.
Estas lesões do mioentésio (transição tendão-periósteo)
caracterizam as denominadas “mioentesites’’, tão comuns nos
esportes de alto nível, através de mecanismos intensamente
repetitivos e que não serão abordados neste artigo.
CAUSAS
As causas das rupturas musculares podem ser divididas
em: 1) predisponentes; e 2) por erro de mecanismo.
1) Predisponentes
As predisponentes estariam presentes antes da lesão e
aquelas por erros de mecanismo ocorreriam no momento da
lesão.
Dentre as “causas predisponentes”, podemos citar:
724
Fadiga muscular, que ocorre com a deposição excessiva
de ácido láctico em músculo não adequado para determinada
prática desportiva;
Fadiga nervosa, que, pelo momentâneo desequilíbrio
psicoemocional, poderia intervir no automatismo da contração
muscular;
Condições climáticas, temperatura baixa e percentagem
elevada de umidade, facilitando o advento das rupturas;
Práticas extemporâneas, tentativa em participar de movimentos
corpóreos acima das condições atuais de funcionamento,
quer musculares quer articulares.
Erro de treinamento : a) força-velocidade: contrapondo
e intensificando o treinamento de força, simultaneamente em
época de competição, o que acarretaria distúrbios na velocidade
de contração muscular; b) aeróbica-anaeróbica: desenvolvendo,
em época errônea, o maior condicionamento de
determinadas fibras, em detrimento de outras mais utilizadas
e mais necessárias em determinada fase de treinamento
ou competição.
Enfim, quaisquer destas causas poderiam predispor a uma
ruptura do músculo.
2) Por erro de mecanismo
Podem ocorrer por três formas distintas: erro de transmissão
por falta de automatismo, impulso voluntário interrompendo
o automatismo e distúrbio externo ao movimento.
O erro de transmissão pode ocorrer por falta de automatismo
decorrente de treinamento insuficiente. Sabemos que
repetimos infinitamente o movimento esportivo durante o
treinamento para tornar automático o “ato atlético”.
Qualquer impulso voluntário que modifique o automatismo
(como, por exemplo, uma parada brusca da trajetória
corpórea) pode levar à ruptura do músculo.
Finalmente, o distúrbio externo ao movimento pode também
determinar a mudança do funcionamento das alavancas,
levando a tensões indevidas e à ruptura do músculo (como
prender o pé em irregularidades do terreno, por exemplo).
QUADRO CLÍNICO
1. Objetivos
São aqueles realmente encontrados no paciente: dor, impotência
funcional, solução de continuidade, edema e hematoma.
Dentre os sintomas objetivos, a “dor” ocupa lugar de destaque.
É o primeiro sinal de alarme e ocorre em todos os
casos. Tende a declinar com a evolução e é mais intensa à
contração ou alongamento do músculo.
Rev Bras Ortop – Vol. 29, N° 10 - Outubro, 1994
LESÕES MUSCULOTENDÍNEAS E SEU TRATAMENTO
A “impotência funcional” é total nas rupturas completas
(que são raras) e parcial nas demais, tendendo a desaparecer
em poucos dias.
A “solução de continuidade”, proporcional à gravidade
de cada caso, pode ser facilmente visualizada nas rupturas
graves de músculos superficiais.
O “edema” pode coexistir, mas pode passar despercebido
nas rupturas de músculos mais profundos.
O “hematoma” ocorre com freqüência e é proporcional
à espessura dos vasos lesados e não à intensidade da estrutura
muscular comprometida.
2. Subjetivos
São os sintomas referidos pelo paciente. São conhecidos
os termos “levei uma pedrada na barriga da perna” ou “levei
um pontapé por trás”, que são rotina na anamnese dos pacientes
com ruptura do tríceps sural.
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico deve estar baseado principalmente na
“anamnese”, no “mecanismo de lesão” e no “exame físico”.
A “anamnese” deve principalmente caracterizar se a lesão
é aguda ou recidivada e qual o tempo decorrido até o
atendimento.
O “mecanismo de lesão” é fundamental, não só para detectarmos
a causa da lesão, mas também para estabelecermos
o planejamento terapêutico. A maioria das lesões ocorre
na musculatura antagonista ao movimento executado.
Finalmente, o “exame físico” deve basear-se não só na
inspeção estática e dinâmica, quando poderemos observar as
irregularidades com saliências ou depressões no corpo muscular.
É, porém, na palpação que podemos constatar a devida
extensão da lesão. A palpação executada com o músculo em
contração contra certa resistência, acrescida da dor e impotência
funcional, leva ao diagnóstico definitivo.
O diagnóstico deve ser preciso, sendo citados o músculo,
o local da lesão e a gravidade do caso.
PROGNÓSTICO
Na realidade, é o grande questionamento do atleta. Ele
questiona sua participação em competição importante a ser
realizada em dias, sem, muitas vezes, preocupar-se com o
diagnóstico ou mesmo coma terapêutica a ser utilizada. Ele,
na realidade, quer “o prognóstico”.
O prognóstico deve ser encarado em “tempo” e em “qualidade”.
Quanto ao tempo, não devemos nos esquecer daquele
necessário para a cicatrização de partes moles (em torno de
três semanas). Dificilmente poderemos abreviar este período
para retorno às atividades competitivas normais. As lesões
mais graves evidentemente deverão necessitar de um tempo
proporcional para sua resolução.
Quanto à “qualidade”, podemos dividir o prognóstico em
relação ao “esporte” ou ao “atleta”. Se ele pode continuar
praticando o mesmo esporte ou ainda qualquer esporte.
Dificilmente um atleta tem que abandonar seu esporte
ou mesmo a prática de outro esporte, em função de uma ruptura
muscular. Não podemos nos esquecer, porém, que a lesão
de certos músculos pode dificultar muito a prática de
determinados esportes (um exemplo típico é a lesão do músculo
supra-espinhal, para a prática do beisebol ou do voleibol).
Nesses casos, podemos orientar o paciente quanto às
diversificações de que ele poderá dispor.
Os critérios da “idade” do atleta, da lesão ser “aguda ou
recidivada” ou ainda do “músculo atingido” ser importante
para determinado esporte devem também ser utilizados no
prognóstico de qualidade e tempo a ser proferido.
TRATAMENTO
O tratamento deve ser determinado em função do nível
de lesão.
Em caso de desinserção, o tratamento cirúrgico se impõe
com a fixação do fragmento ósseo desprendido.
Nas rupturas ao nível de tendão, as tenorrafias simples
ou com reforço são indispensáveis, na sua grande maioria.
As rupturas dos tendões de Aquiles, tibial anterior, tibial posterior
e fibulares são exemplos claros.
As rupturas ao nível do músculo merecem atenção especial.
Nas rupturas totais de músculos importantes, a miorrafia
pode se impor e deve ser feita com cuidadosa hemostasia,
Fato importante deve ser analisado, além dos cuidados
com a hemostasia. É a técnica da sutura do músculo, que
preocupa muito o ortopedista. Deve ser feita com fio absorvível
e de maneira a evitar necrose por compressão (quando
se dá o ponto pegando quantidade maior dos rebordos músculares)
ou então a soltura do ponto, por compreender massa
muscular insuficiente que desliza entre os pontos. O tamanho
do ponto, sua profundidade e sua técnica não admitem
erro maior que possa levar a um mau resultado, o qual não
terá justificativa na preferência pelo tratamento cirúrgico.
Já para o tratamento das rupturas musculares subtotais,
aborda-se fundamentalmente o hematoma.
Rev Bras Ortop - Vol. 29, Nº 10 – Outubro, 1994 725
J.G. CARAZZATO
Quando ocorre a ruptura, nota-se no local um afastamento
das fibras musculares proximais e distais, com a formação
de um hematoma cuja extensão será de enorme importância
no diagnóstico e prognóstico da lesão.
O tratamento pode ser dividido em: 1) termoterápico; 2)
medicamentoso; 3) funcional; 4) fisioterápico e 5) reabilitação
e retorno às atividades.
QUADRO 1
COMPETIÇÃO TREINAMENTO
LESÃO
MUSCULAR
TRATAMENTO ORTOPÉDICO
TERMOTERAPIA
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
TRATAMENTO FUNCIONAL
FISIOTERAPIA
REABILITAÇÃO
FÍSICA
TÉCNICA
TÁTICA
PSÍQUICA
1) Termoterápico
A termoterapia é dirigida diretamente ao hematoma.
Assim, de início devemos evitar sua formação através da “crioterapia”.
O gelo promovendo a vasoconstrição local evitará a
formação de grandes hematomas. Deve ser prolongado por
24 horas, deixando sempre períodos de repouso. O mais correto
seria a aplicação de gelo por cada 15 minutos por dez
minutos de descanso, para evitar a lesão de estruturas nervosas
na região atingida.
Após as primeiras 24 horas, poderemos iniciar a absorção
do hematoma através da aplicação de “contraste térmico”
(gelo + compressas quentes), sendo de início com o tempo
do gelo quatro vezes maior do que o do calor, tendendo a
igualar-se no final do período.
Após as 48 horas iniciais, ativamos mais a absorção do
hematoma, através da introdução de “ondas curtas”.
Após outras 48 horas, acrescentamos o “ultra-som”, que,
por rnicromassagem profunda, promove a fase final de absorção
do hematoma, bem como a tentativa de bom direcionamento
das fibras musculares.
A termoterapia com ondas curtas e ultra-som deve ser
executada até completar-se um mínimo de 240 horas a partir
do momento da lesão.
726
2) Medicamentoso
O tratamento medicamentoso deve abordar basicamente
um produto que apresente potente ação antiinflamatória, ação
esta mais importante do que as ações analgésicas e miorrelaxantes
que possam coexistir. A ação antiinflamatória do
medicamento vai proporcionar menor afluxo de células e,
em conseqüência, menor percentagem de fibrose cicatricial.
A via oral é a mais utilizada, podendo porém ser indicado
o uso tópico, caso a lesão tenha ocorrido em músculo
superficial.
Não devemos de forma alguma nos valer das infiltrações,
quer de anestésicos, quer de corticóides, pelas graves
lesões que eles podem provocar no músculo ou na região
perimuscular. Tal fato pudemos comprovar através de trabalhos
que fizemos publicar na Revista Brasileira de Ortopedia
(vol. 15 (2): 61-65, 1980): “Estudo experimental das alterações
histológicas e biomecânicas induzidas pela infiltração
local de corticóide e anestésico”.
3) Funcional
Sempre que possível, nos primeiros dias, devemos
promover o repouso do músculo atingido, impedindo seu
estiramento e aumento do hematoma.
4) Fisioterápico
A “cinesioterapia” ocupa lugar de destaque na terapêutica
fisioterápica.
Deve iniciar-se com as contrações isométricas sem resistência,
assim que o quadro inflamatório e antálgico o permita,
e devem persistir por todo o tratamento.
Logo que for possível, devemos passar à isometria resistida,
com o grau de resistência aumentando com o correr dos
dias.
A isotonia simples só deve ser iniciada dez a 15 dias
após a ocorrência da lesão.
A isotonia resistida deverá vir apenas no período final
das três semanas de lesão.
Ao contrário do que alguns terapeutas possam preconizar,
os exercícios de alongamento passivo são proibidos nas
primeiras dez semanas de lesão.
5) Reabilitação
Na realidade, o processo de reabilitação deve iniciar-se
desde o momento da lesão, evitando a imobilidade dos segmentos
não comprometidos. A simples contração dos músculos
não lesados pode proporcionar melhor afluxo sanguíneo,
inclusive ao músculo lesado, assim que o perigo do sangramento
extinguir-se.
Se o músculo atingido permitir, não devemos interromper
o processo de condicionamento físico até então em anda-
Rev Bras Ortop - Vol. 29, Nº 10 - Outubro, 1994
LESÕES MUSCULOTENDÍNEAS E SEU TRATAMENTO
mento (por exemplo: lesão de músculo do membro superior,
permitindo a continuidade de treinamento aeróbico e anaeróbico
através de corridas).
Após desenvolvidas as quatro primeiras fases, devemos
concluir a reabilitação psíquica, técnica e tática, promovendo
o retorno do atleta à competição apenas com 100% de
suas condições.
COMPLICAÇÕES
Podemos citar seis tipos de complicações das lesões musculares:
1) hemorragia grave; 2) supuração; 3) necrose; 4)
calcificação; 5) ossificação; 6) hémia muscular.
1. Hemorragia grave – As hemorragias mais intensas
e que se prolongam muito a1ém do tempo de coagulação sanguínea
são raras e, caso ocorram, apresentam gravidade para
o lado das síndromes compartimentais, que devem ser prevenidas.
2. Supuração – A coexistiência de processo infeccioso
corpóreo (amigdalite, por exemplo) pode levar à contaminação
do hematoma, que seria de alta gravidade, exigindo drenagem
cirúrgica. Felizmente, trata-se de complicação muito
rara.
3. Necrose – A necrose do tecido muscular, também rara,
poderia ocorrer nos grandes traumatismos com esmagamento
extenso, o que tambem exigiria intervenção cirúrgica
com retirada do segmento muscular necrosado.
4. Calcificação – Dependendo da extensão do hematoma
e de alterações do metabolismo do cálcio, podemos ter
deposições anômalas de sais de cálcio no músculo lesado,
formando verdadeiras calcificações de difícil resolução.
5. Ossificação – Nos casos mais graves, as calcificações
evoluem para verdadeiras ossificações, cuja tentativa
de ressecção quase sempre leva a recidivas. A função muscular
se apresenta muito comprometida e dificilmente volta à
normalidade.
6. Hérnia muscular – A hernia ocorre na ruptura da
fáscia muscular. O tecido muscular hernia, formando verdadeiro
“tumor”. Caso não haja sintomatologia com dor ou alteração
de função, não se necessita de grandes medidas terapêuticas.
A sutura da fáscia só deve ser feita nos casos mais
graves.
MÚSCULOS MAIS LESADOS
Se formos analisar individualmente, vamos encontrar que
os músculos mais lesados na prática desportiva são os dos
Rev Bras Ortop – Vol. 29. N° 10 – Outubro, 1994
membros inferiores, em particular o tríceps sural, os isquiotibiais,
o quadríceps e os adutores.
Para confirmarmos a importância do estudo das rupturas
musculares, basta citar as estatísticas apresentadas em nosso
artigo publicado na Revista Brasileira de Ortopedia (vol. 27
(10): 745-758, 1992), sobre 20 anos de atendimento de lesões
em atletas de alto nivel de clube poliesportivo de São
Paulo.
De 6.955 lesões ocorridas, 887 foram rupturas musculares,
num total de 12,75% (tabela 1).
TABELA 1
Tipos de lesão Número %
Entorse 2.140 30,77
Ruptura muscular 887 12,75
Contusão 638 9,17
L. men. Iigam. joelho 622 8,94
Mioentesite 477 6,86
Rótula sub luxans 407 5,85
Fraturas 347 4,99
Algias na coluna 334 4,80
Tendinite 199 2,86
Osteocondrite 186 2,67
Cifoescoliose 146 2,10
Neurite 94 1,35
Bursite 86 1,24
Luxação 82 1,18
Espondilolistese 78 1,12
Periostite 71 0,30
Inst. cron. joelho 21 0,30
Artrose 7 0,10
Outros 133 1,91
Total 6.955 100,00
Das 887 rupturas musculares, a coxa foi o segmento mais
comprometido com 610 lesões (68,78%) (tabela 2).
TABELA 2
lncidência segmentar de rupturas musculares
Segmento corpóreo
Coxa
Coluna
Perna
Ombro
Mão
Bacia
Braço
Tornozelo
Joelho

Total
Número %
610
80
74
56
21
19
18
5
3
1
887
68,78
9,02
8,34
6,31
2,37
2,14
2,03
0,56
0,34
0,11
100,00
727
J.G. CARAZZATO
Em resumo, para facilitar o esquema terapêutico, apresentamos a seguir o quadro cronológico do tratamento das rupturas
musculares (quadro 2).
728
QUADRO 2
CRONOLOGIA DO TRATAMENTO DA RUPTURA MUSCULAR
Termoterapia
00-24h - crioterapia
24-48h - contraste
48-96h - ondas curtas
96-240h - ondas curtas + ultra-som
Funcional
repouso
Medicamentoso
antiinflamatórios
miorrelaxantes
analgésicos
Fisioterápico
exercícios isométricos simples
exercícios isométricos resistidos
exercícios isotônicos sem carga
exercícios isotônicos com carga
Reabilitação
desde o início até o retorno à
prática esportiva com
“restitutio ad integrum”
Rev Bras Ortop - Vol. 29, Nº10 - Outubro, 1994

Lesão do tendão de Aquiles com tratamento conservador

M.A. FERRER, L.A. FERRER, E.G. FILGUEIRA, R.F.L. DELAZZARI, E.A. ALENCAR JR. & F.A.J. MARTINS
290 Rev Bras Ortop _ Vol. 35, Nº 8 – Agosto, 2000
ARTIGO ORIGINAL
Lesão do tendão de Aquiles: tratamento conservador*
MARCELO DE ALMEIDA FERRER1, LUCIANO DE ALMEIDA FERRER1, ÉRIKO GONÇALVES FILGUEIRA2, RODRIGO
FABIANO LOPES DELAZZARI2, EDGAR ALVES DE ALENCAR JÚNIOR2, FRANCISCO DE ASSIS JULIANO MARTINS3
* Trabalho realizado na Fundação Hospitalar do Distrito Federal, Hospital
de Base do Distrito Federal, Unidade de Traumatologia e Ortopedia
(FHDF-HBDF-UTO).
1. Membro Titular da SBOT e Médico Assistente do Serviço.
2. Membro Titular da SBOT e Médico ex-Residente do Serviço.
3. Membro Titular da SBOT e Coordenador da Residência Médica.
Endereço para correspondência: Hospital de Base, Distrito Federal, SMHS
Quadra 101, Área Especial, 10º andar – 70330-150 – Brasília, DF.
Recebido em 20/3/00. Aprovado para publicação em 25/8/00.
Trabalho enviado à RBO pela CET
Copyright RBO2000
ABSTRACT
Achilles tendon rupture: conservative treatment
Achilles tendon rupture is a constant pathology in emergency
wards. This injury occurs in a hypovascular area
between 2 and 6 centimeters from its insertion in the calcaneus.
Between September 1994 and June 1999, 24 patients
totaling 25 acute and closed Achilles tendon ruptures
were treated and followed up. The lesion was diagnosed
by a physical examination and thereafter an
ultrasound examination was performed. If at a foot flexion
of 20º the lesion was smaller than 5 mm, conservative treatment
through successive plaster cast immobilizations was
indicated for eight weeks. The authors found two cases (8%)
of re-ruptures without any complications. A conservative
treatment was once again successfully indicated in both
cases. Results were analyzed through Thompson’s test,
muscular effort, width of movements, ankle at rest position,
distance of calcaneus from the soil, and test of tiptoes.
Results were good in 24 cases. One case presented
poor results. The authors conclude that the treatment should
be individualized and when a conservative treatment is indicated
in acute cases of patients with more than 30 years
of age and less than 5 mm in the ultrasonographic diastase,
good results are achieved according to the protocol
used.
Key words – Achilles tendon rupture; conservative treatment; ultrasonography
INTRODUÇÃO
A lesão do tendão de Aquiles é conhecida desde a época
de Hipócrates(1), tendo seu tratamento inicialmente descrito
por Ambroise Paré, em 1575(2,3). Estudos angiográficos
posteriores mostraram que a lesão ocorre em uma área hipovascular,
localizada entre 2 e 6cm proximais à inserção
no calcâneo(4). As teorias fisiopatológicas mais aceitas para
essa injúria são a degenerativa, na qual microtraumas re-
RESUMO
A lesão do tendão de Aquiles é uma patologia constante
em atendimentos de pronto-socorro. Essa injúria
ocorre em uma área hipovascular entre 2 e 6cm de sua
inserção no calcâneo. Entre setembro de 1994 e junho
de 1999, foram tratados e acompanhados prospectivamente
24 pacientes portadores de 25 lesões agudas e
fechadas do tendão de Aquiles. Após exame físico, que
diagnosticou a lesão, foi realizado exame ultra-sonográfico.
Caso a lesão fosse menor do que 5mm a 20º de flexão
plantar, era indicado tratamento conservador através
de imobilizações gessadas sucessivas por oito semanas.
Encontraram-se dois casos (8%) de rerrupturas,
sem nenhuma outra complicação. Um novo tratamento
conservador foi instituído com sucesso nesses casos. Os
resultados, analisados através do teste de Thompson,
força muscular, amplitude de movimentos, posição do
tornozelo em repouso, distância calcâneo-solo e prova
da ponta dos pés, mostraram-se bons em 24 casos. Um
paciente apresentou resultado pobre. Os autores concluem
que o tratamento deve ser individualizado. Com
tratamento conservador – nos casos agudos em pacientes
com mais de 30 anos e menos do que 5mm de diástase
ao ultra-som – bons resultados são conseguidos conforme
protocolo utilizado.
Unitermos – Lesão do tendão de Aquiles; tratamento conservador;
ultra-sonografia
Rev Bras Ortop _ Vol. 35, Nº 8 – Agosto, 2000 291
LESÃO DO TENDÃO DE AQUILES: TRATAMENTO CONSERVADOR
petitivos em uma área hipovascular provocariam a lesão e
a falência do mecanismo inibitório da unidade musculotendínea(
5). Os principais mecanismos de trauma indireto
sugeridos são flexão plantar do tornozelo com joelho estendido,
no início da corrida; dorsoflexão súbita do tornozelo
e dorsoflexão violenta após flexão plantar, como uma
queda de altura(6). A lesão por trauma direto leva a uma
lesão aberta na maioria das vezes.
Essa é a terceira lesão tendinosa mais freqüente, superada
apenas pela lesão do manguito rotador e do mecanismo
extensor quadricipital(1). O crescente aumento das atividades
esportivas em adultos vem contribuindo para o aumento
na incidência dessas lesões. A maioria dos casos ocorre
em homens, entre 30 e 50 anos de idade, durante práticas
de atividades esportivas, tendo pequena predileção pelo lado
esquerdo(1,6,7).
O tratamento ainda é alvo de controvérsia na literatura(1-
3,5,8-14). Trabalhos mostram resultados conflitantes. Arner e
Lindholm, em 1959, foram os primeiros a propor tratamento
conservador, através de imobilizações gessadas, apresentando
apenas seis casos(6). A partir de 1972, esse tratamento
ganhou impulso, com os bons resultados mostrados
por Lea e Smith(15,16). Desde então outros autores também
relataram seus êxitos com essa modalidade terapêutica(1,7,
8,13,17).
O objetivo do trabalho consiste em mostrar os resultados
do tratamento conservador em lesões agudas fechadas
do tendão de Aquiles, valorizando o diagnóstico precoce e
exame ultra-sonográfico.
MATERIAIS E MÉTODOS
Entre setembro de 1994 e junho de 1999, foram tratados
e acompanhados prospectivamente 24 pacientes portadores
de 25 lesões agudas de tendão de Aquiles. O diagnóstico
foi essencialmente clínico, através da anamnese, dor
local, edema, limitação de movimentos e teste de Thompson.
Os pacientes foram submetidos a exame ultra-sonográfico,
no qual foi feita mensuração da diástase dos cotos
tendinosos. A 20º de flexão plantar, uma lesão de até 5mm
nos autorizou a instituir o tratamento conservador (fig. 1).
Foram excluídos do protocolo aqueles com lesão na inserção
no calcâneo, presença de avulsão óssea, lesão aberta e
casos com mais de cinco dias de evolução. Os pacientes
foram orientados quanto aos tratamentos possíveis e acataram
o conservador proposto.
Nossa casuística consiste de 23 homens e uma mulher,
com média de 38,2 anos de idade (variando de 28 a 51
anos), sendo o lado direito afetado em 13 casos, contra 12
do lado esquerdo, havendo um caso bilateral. A prática de
atividades esportivas foi a causa da lesão em 22 casos, sendo
20 em futebol, um em tênis e um em salto. Três outros
casos ocorreram sem relação com esportes (tabela 1). Em
nenhum caso houve associação com uso de esteróides, antibióticos
tipo quinolona, patologia reumática ou infiltrações
locais. Nenhum deles exercia atividade atlética profissional.
O protocolo instituído consistiu em imobilizações gessadas
sucessivas por oito semanas. No início é feito gesso
inguinopodálico em 45º de flexão do joelho e eqüinismo.
Após duas semanas, o gesso é trocado por um suropodálico,
mantendo-se o eqüino. Duas semanas após, é feita uma
nova imobilização suropodálica, com leve correção do eqüinismo.
Nas duas últimas semanas de imobilização, é colocado
um salto nesse último gesso e o paciente é autorizado
a fazer carga. Ao final de oito semanas, não há mais necessidade
de imobilização, porém uma elevação do salto por
mais um mês é prescrita, visando manter o tornozelo em
discreta flexão plantar. O paciente é então encaminhado
para reabilitação fisioterápica.
Para a análise dos resultados levamos em consideração
o teste de Thompson; amplitude de movimentos; posição
do tornozelo em repouso, que deve ser de 20º de flexão
plantar; força de flexo-extensão mensurada com o paciente
em decúbito ventral e solicitando que o mesmo faça
movimentos de flexão e extensão contra resistência e distância
calcâneo-solo, além da avaliação pessoal do pacien-
Fig. 1 – Lesão de
1cm em posição
neutra. Há
diástase de até
5mm, ao exame
dinâmico, a 20º de
flexão plantar
M.A. FERRER, L.A. FERRER, E.G. FILGUEIRA, R.F.L. DELAZZARI, E.A. ALENCAR JR. & F.A.J. MARTINS
292 Rev Bras Ortop _ Vol. 35, Nº 8 – Agosto, 2000
te, a qual incluiu retorno às atividades diárias, a práticas
desportivas, capacidade de subir escadas e correr. Um exame
ultra-sonográfico foi realizado ao final do tratamento
(fig. 2). O acompanhamento médio foi de 18,2 meses, variando
de três a 60 meses.
Analisamos os resultados segundo Hooker(7), que descreveu
como excelentes os casos sem sintomas, com contorno
anormal do tendão e sem diferença significativa de
força e amplitude de movimentos. Satisfatórios são os pacientes
sem sintomas, mas com fadiga após exercícios e
limitação da dorsoflexão passiva do tornozelo, e pobres os
pacientes com sintomas.
RESULTADOS
Todos os pacientes da nossa série apresentaram flexão
plantar do tornozelo à compressão da panturrilha, mostrando
que houve união tendinosa. Para avaliarmos se houve
encurtamento ou alongamento do tendão, analisamos a posição
do pé em repouso, que deve ser de aproximadamente
20º de flexão plantar, comparando-se com o outro membro,
assim como a amplitude de movimentos. Encontramos
dois casos (21 e 25) nos quais houve diminuição da
flexão dorsal do tornozelo ao redor de 8º. O paciente 14
apresentou diminuição de força ao exame contra resistência,
quantificada como 2+/4+. Todos os demais não apresentaram
diferença significativa entre os dois tornozelos.
Em todos os casos, em posição ortostática, na ponta dos
pés, não houve diferença na distância calcâneo-solo comparando-
se com o lado íntegro (fig. 3). A capacidade de
TABELA 1
Pacientes tratados de lesão de tendão de Aquiles,
discriminados por sexo, idade, lado afetado, esporte
precipitante e tempo de acompanhamento em meses
Nome Sexo Idade Lado Esporte* Tempo de
acompanhamento
1 RSP M 36 D – 60
2 MM F 32 D T 39
3 JA M 40 D F 34
4 NES M 39 D F 30
5 EM M 38 D F 27
6 CRS M 36 E F 21
7 GJOR M 42 E F 21
8 KO M 47 E F 21
9 JLB M 35 E – 20
10 RRO M 39 E F 20
11 KO M 47 D F 17
12 CSL M 41 E – 17
13 PO M 39 D F 17
14 JCLL M 46 E F 16
15 RB M 41 E F 15
16 MSO M 51 E F 14
17 JACP M 48 D S 11
18 JCS M 36 E F 10
19 MLS M 34 E F 9
20 DAA M 46 D F 9
21 APS M 29 D F 8
22 VG M 29 D F 8
23 HCSC M 29 D F 6
24 CGS M 28 D F 3
25 AFT M 32 E F 3
* F = futebol; T = tênis; S = salto; – = sem relação com esporte
Fonte: FHDF-HBDF-UTO
Fig. 2
Redirecionamento
das fibras
tendíneas
evidenciando
união após
tratamento
conservador
Fig. 3
Resultado final
do tratamento
conservador à
esquerda após 18
meses. Distância
calcâneo-solo
simétrica.
Rev Bras Ortop _ Vol. 35, Nº 8 – Agosto, 2000 293
LESÃO DO TENDÃO DE AQUILES: TRATAMENTO CONSERVADOR
deambular nessa posição também não sofreu alteração.
Atrofia de panturrilha foi notada em todos os casos. Os
pacientes retornaram às suas atividades cotidianas em média
com nove semanas. Um paciente (14) não retornou às
atividades físicas no mesmo nível anterior à lesão. Os demais
foram liberados para esportes em média com cinco
meses.
A ultra-sonografia realizada após o tratamento mostrou
união tendinosa, com redirecionamento das fibras tendíneas
em todos os casos.
As complicações encontradas foram dois casos (4 e 7)
de rerruptura (8%), ambos quando ainda estavam no período
de reabilitação por submeterem-se a esforços ainda não
liberados: saltar e empurrar veículo. Foi novamente instituído
tratamento conservador por mais oito semanas, com
bom resultado. Nenhuma outra complicação como escaras,
infecção ou trombose venosa foi encontrada.
Portanto, caracterizamos um caso como resultado pobre,
dois casos satisfatórios e os demais como excelentes,
segundo Hooker(7).
DISCUSSÃO
A lesão do tendão de Aquiles é freqüente em adultos
durante a prática de atividades esportivas, notadamente
aquelas que exigem salto ou aceleração súbita(3). Mais de
25% dos casos são negligenciados no primeiro atendimento,
tornando mais difícil o tratamento(6,7,11,15). Enfatizamos
aqui o diagnóstico precoce, para melhor resultado.
Alguns fatores predisponentes podem contribuir para
maior incidência dessa lesão. Podemos citar doença reumática,
utilização de antimicrobianos ou esteróides e infiltrações
locais. Há citação de relação com o grupo sanguíneo
O(5).
O sexo masculino é mais acometido devido à maior atividade
esportiva desenvolvida. A faixa etária varia de 30 a
50 anos, com média em torno de 38 anos(6,13), semelhante à
encontrada na nossa casuística. Com relação ao lado acometido,
encontramos resultados semelhantes com apenas
um caso a mais do lado direito, ao contrário do descrito,
que cita ser o lado esquerdo mais envolvido.
A literatura é controversa quanto ao tipo de tratamento a
ser instituído(6,9,11). Alguns autores advogam procedimentos
cirúrgicos, através das mais variadas técnicas, enfatizando
o menor número de recidivas, porém apresentando
grande número de complicações maiores como infecção,
deiscência de ferida, fístula, necrose de pele e tromboembolismo,
que afetam o resultado final(1,11,13). Na quase totalidade
das técnicas descritas a imobilização é necessária
no pós-operatório(2,3,18). Já com relação ao tratamento conservador,
essas complicações maiores não ocorreram, como
demonstrado na nossa casuística, e o índice de recidivas
foi baixo, salientando-se que um novo tratamento foi efetivo
nesses casos. Os trabalhos mais diversos mostram índices
de recidiva que variam entre 7 e 30%. Nistor relata
recidiva semelhante à nossa com índice de aproximadamente
8%(13). Atrofia de panturrilha é algo encontrado na
lesão, após qualquer tipo de tratamento(2,3,6).
A força muscular após o tratamento é algo muito discutido.
Para mensurá-la utilizamos a prova de ponta de pés,
solicitando que o paciente caminhe na ponta dos pés, e a
prova contra resistência. Com o advento de aparelhos tipo
Cybex II® é possível realizar a quantificação da força(18).
Os dados mostram que há diminuição de força, mais acentuada
nos tratados sem cirurgia, porém não há repercussão
clínica significativa(13). Estudos experimentais mostram não
haver diferença quanto à resistência mecânica após os tipos
de tratamento(10,12).
O exame ultra-sonográfico foi de grande valia na mensuração
da diástase, pois está relacionado com a indicação
do tratamento a ser realizado(18). Distâncias de até 5mm
comportam-se bem conservadoramente, com baixo índice
de recidivas, sendo que aquelas com até 2mm apresentam
excelentes resultados(19). Lembramos que esse deve ser realizado
por especialista, visto ser examinador-dependente.
Outro fator que também deve ser enfatizado é a diminuição
dos custos hospitalares e retorno precoce às atividades
cotidianas(3,10,13,15).
CONCLUSÕES
O diagnóstico de lesões de tendão de Aquiles deve ser
precoce, para melhor resultado final. Concluímos que o
tratamento a ser instituído deve ser individualizado, levando-
se em conta a idade, o nível de atividade esportiva e a
mensuração da distância entre os cotos tendinosos. Em
paciente acima de 30 anos de idade, com diástase de até
5mm e 20º de flexão plantar, o tratamento conservador apresenta
bons resultados, sendo uma opção terapêutica viável.
AGRADECIMENTO
Agradecimento especial aos Drs. Ronato Honorato e Arthemísio
Rocha, da Unidade de Radiologia do Hospital de Base, os
M.A. FERRER, L.A. FERRER, E.G. FILGUEIRA, R.F.L. DELAZZARI, E.A. ALENCAR JR. & F.A.J. MARTINS
294 Rev Bras Ortop _ Vol. 35, Nº 8 – Agosto, 2000
quais foram de fundamental importância na realização do trabalho,
pelo excelente padrão dos exames ultra-sonográficos.
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Tratamento de lesões totais do tendão de aquiles

Rev Bras Ortop _ Vol. 31, Nº 12 – Dezembro, 1996 969
ESTUDO CLÍNICO, DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DAS LESÕES TOTAIS DO TENDÃO DE AQUILES
Estudo clínico, diagnóstico e tratamento
das lesões totais do tendão de Aquiles*
ARNALDO SANTHIAGO LOPES1, ROBERTO KATTAN2, SERAFIM COSTA2,
CARLOS E. MOURA2, RODRIGO SANTHIAGO LOPES3
* Trab. realiz. no Hosp. da Ordem Terceira de São Francisco da Penitência
– Serv. de Ortop. e Traumatol.; clínica privada; Dep. Médico do Fluminense
Football Club.
1. Chefe do Serv. de Ortop. e Traumatol., Hosp. da Ordem 3ª de São Francisco
da Penitência; Diretor do Centro Médico Esportivo São Francisco
da Penitência; Prof. Livre-Docente da Univ. Gama Filho; Mestre em Ortop.
e Traumatol. pela UFRJ; Chefe-médico do Comitê Olímpico Brasileiro.
2. Méd. Assist. do Serv. de Ortop. e Traumatol. do Hosp. da Ordem 3ª de
São Francisco da Penitência; Centro Médico São Francisco da Penitência.
3. Residente do Serv. de Ortop. e Traumatol. do Hosp. Miguel Couto.
RESUMO
No período de 15 anos (1977 a 1992), 18.095 pacientes
foram cadastrados na clínica privada, Centro Médico Esportivo
São Francisco da Penitência e no Serviço Médico
do Fluminense Football Clube. Observamos, que entre os
18.095 pacientes tratados, 10.719 (59,23%) foram diagnosticados
com lesões esportivas e 2.670 (24%), portadores
de lesões musculares, sendo 66 pacientes com lesões
totais do tendão de Aquiles. Apresentamos os meios de
diagnóstico, que são baseados na observação clínica evolutiva
de atletas de alto nível, com minucioso registro diário
e na escolha de exames complementares para orientação
do tratamento conservador ou cirúrgico.
SUMMARY
Classification and clinical study of muscular injuries
During 15 years working in private practice, in the medical
department of Fluminense Football Club, and in the Sport
Medical Center of the Hospital São Francisco da Penitência
the authors treated 18,095 patients. 10,719 (59.23%) of them
had the diagnose of sports injuries, of which 2,670 (24%)
were muscular injuries – 66 patients had the diagnosis of
total rupture of the Achilles tendon. The authors present in
this paper a diagnostic approach based on evolutive clinical
observation of high performance athletes, consisting of detailed
diary notes and cost-benefit reasoning concerning the
use of complementary diagnostic methods aiming to achieve
a consistent database, to decide between the conservative or
surgical treatment.
INTRODUÇÃO
Este é o último de uma série de quatro estudos clínicos,
que foram publicados a partir de 1983 na seção do Comitê
de Trauma Esportivo e que correspondem ao tema desenvolvido
na tese do concurso de habilitação a Prof. Livre-Docente
da Universidade Gama Filho em 1992 – Lesões musculares
do atleta.
As lesões musculares dos esportistas continuam sendo tema
atualizado e apaixonante para os especialistas que têm a grande
responsabilidade de manter em excelentes condições a
estrutura osteomioarticular dos atletas, possibilitando assim
melhor rendimento físico, técnico e tático.
O aperfeiçoamento dos meios de diagnóstico e a evolução
das pesquisas de laboratório possibilitaram a análise das alterações
bioquímicas celulares, permitindo melhor conhecimento
das modificações anatomofisiopatológicas que acontecem
nas lesões do aparelho locomotor.
Nossas observações são experiências vividas, inicialmente,
ao longo de uma vida ativa como atleta de competição e,
posteriormente, nos poucos mais de 25 anos de atividades
profissionais, especializadas em cuidar de atletas.
O diagnóstico precoce correto e o prognóstico de tempo
para voltar às atividades são as primeiras informações que
devem chegar ao departamento técnico, para avaliação das
interferências no desempenho da equipe e, muitas vezes, no
resultado financeiro da competição.
Devemos fazer sempre estudo clínico minucioso de cada
lesão, com observações práticas anotadas na evolução diáA.
S. LOPES, R. KATTAN, S. COSTA, C.E. MOURA & R.S. LOPES
970 Rev Bras Ortop _ Vol. 31, Nº 12 – Dezembro, 1996
ria, interpretando e valorizando os meios de pesquisa clínico-
laboratoriais que nos ofereceram as melhores condições
para um diagnóstico e que possibilitaram uma classificação(31):
A) Lesões musculares produzidas por fatores causais extrínsecos
– Contusão muscular: a) leve; b) moderada; c) grave.
B) Lesões musculares produzidas por fatores causais intrínsecos
– a) Sem roturas de fibras: 1) cãimbras; 2) contratura
muscular; 3) estiramento; b) Com roturas de fibras: 1)
lesões parciais; 2) lesões totais.
Após o diagnóstico, iniciamos imediatamente o tratamento,
seja conservador ou cirúrgico, com planejamento adequado.
ETIOPATOGENIA E ESTUDO CLÍNICO
As lesões totais do tendão de Aquiles causadas por fatores
intrínsecos são observadas no início da prática esportiva,
quando o alongamento e o aquecimento não são realizados
de forma adequada; durante a prática esportiva, quando há
condicionamento físico deficiente, e no final do exercício
físico, quando, apesar de um bom rendimento atlético, houve
excesso de atividade, ocorrendo exaustão.
Os fatores causais mais freqüentes, já estudados na etiopatogenia
das lesões musculares, são relatados por diversos
autores na literatura internacional.
O alongamento e o aquecimento (Safran)(6,9,11,25,26,29) aumentam
a temperatura, a eficiência da contração muscular e a
amplitude do movimento das articulações pela redução da
rigidez muscular.
Garret desenvolveu estudos de fisiopatologia e biomecânica(
14) que permitiram grande avanço nos cuidados profiláticos,
diagnóstico e no tratamento das lesões musculares.
Comprovaram o grande consumo de energia nas contrações
tetânicas, quando comparadas com as contrações sinérgicas,
e que as roturas musculares resultam de contrações violentas(
13), durante um alongamento forçado e excessivo.
Além disso, é essencial a escolha de calçados adequados,
fabricados com reforço de solado e contra-sola, específicos
para cada modalidade esportiva, confeccionados com materiais
de última geração como o acetato de etilenovinil e o gel
de poliuretano, que são configurados para se adaptarem às
exigências cinéticas e mecânicas de determinado esporte,
principalmente no que tange à absorção de impacto(26). Também
os problemas biomecânicos gerados por alterações estruturais
(pé cavo, pé plano e suas associações ao calcâneo
pronado e supinado, etc.) têm que ser analisados e corrigidos
através da utilização de palmilhas compensatórias.
É lícito salientar que a utilização de roupas adequadas ao
clima e ao tipo de exercício a ser praticado, como também o
estado de conservação e o tipo de relevo do terreno onde
ocorrerá o treinamento, merecem atenção, pois a correção
de irregularidades evitará que os mesmos se tornem causas
ativas das lesões musculares.
Deve-se ter em mente que a fadiga é um fator predisponente
na determinação da lesão muscular. Condições climáticas
desfavoráveis, como por exemplo temperaturas elevadas,
que aumentam a perda de líquidos e eletrólitos através
da transpiração, concentração no músculo de produtos metabólicos,
que podem levar a distúrbios de coordenação entre
agonistas e antagonistas, participam também da gênese das
roturas musculares.
O alongamento e o aquecimento dos membros superiores,
inferiores e da coluna vertebral, com a obediência das regras
básicas, propiciarão melhor flexibilidade e permitirão arranques
e alternâncias de ritmo sem risco de lesões.
No repouso, somente 5% dos capilares estão abertos à circulação
sanguínea no músculo; à medida que a atividade
muscular aumenta, abrem-se, paralela e proporcionalmente,
os capilares que fornecerem ao músculo o sangue de que
este vai necessitando para seu trabalho. Porém estão contraindicadas
as manobras passivas, abruptas para o alongamento
muscular, produzindo micro-hemorragias(10), e posteriormente
lesões localizadas sobretudo na área das inserções musculares.
O alongamento deverá ser sempre constituído de movimentos
ativos, utilizando-se, às vezes passivamente, o peso
do próprio corpo, como para alongar a musculatura posterior
da coxa e da perna.
Os raios de movimento, que eram inicialmente limitados,
gradualmente vão-se ampliando e o sinergismo muscular é
atingido, ao mesmo tempo em que há o início da transpiração.
Nos esportes de precisão, verifica-se, a partir deste estágio,
uma melhora qualitativa na execução técnica dos movimentos,
havendo implementação da resposta muscular ao
complexo estímulo-sensorial do sistema nervoso, decorrente
das exigências solicitadas pelo desporto em questão.
Após o encerramento dos exercícios técnicos e táticos, o
planejamento será complementado com outra sessão de alongamento,
para prevenção das dores musculares, produzidas
pelo encurtamento das fibras durante a execução de movimentos
velozes, saltos e utilização de alavancas com grande
potência articular.
O exame clínico minucioso identificará os indivíduos de
flexibilidade diminuída, ao medirmos o grau de amplitude
Rev Bras Ortop _ Vol. 31, Nº 12 – Dezembro, 1996 971
ESTUDO CLÍNICO, DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DAS LESÕES TOTAIS DO TENDÃO DE AQUILES
de movimento das suas articulações, principalmente a abdução,
rotação interna e externa do quadril e flexão do tronco,
quando ordenamos tocar os pés com as extremidades dos
quirodáctilos.
Durante o exame físico, serão observadas as medidas antropométricas
e, às vezes, encontramos discrepâncias no desenvolvimento
do tronco e membros inferiores, que alteram
o teste da flexibilidade.
A convivência diária na preparação física facilita uma identificação
perfeita no relacionamento instrutor-atleta, possibilitando
a exploração das valências positivas e negativas,
na adequação do bom rendimento técnico.
O condicionamento atlético (somatório do estado físico,
técnico e tático) deficiente é um fator determinante das lesões
esportivas do aparelho osteomioarticular.
Inicialmente planejamos a estratégia de treinamento básico,
para atingirmos o mais rápido possível o condicionamento
atlético ideal, e finalmente o que é mais complexo: sua manutenção
durante a temporada de competição.
A carga de exercícios deverá ser programada, dividindo o
grupo em subgrupos e, dentro de cada subgrupo, devemos
respeitar a individualidade biológica, considerando o biótipo,
peso, característica da massa muscular, faixa etária, características
do esporte que pratica e posicionamento na equipe
de esporte coletivo.
O uso da biópsia muscular(16) no treinamento é de grande
interesse na determinação de fatores como tamanho, tipo,
bioquímica da fibra muscular e respostas de adaptação a determinados
tipos de treinamentos específicos.
As fibras vermelhas são lentas e as fibras brancas são rápidas.
O padrão de pigmentação varia de acordo com a concentração
de proteínas contendo ferro, constituindo a mioglobina
e as mitocôndrias das fibras, que estão relacionadas
com o potencial de consumo de oxigênio.
As fibras vermelhas possuem concentração menor de glicogênio
do que as fibras brancas. Isso quer dizer que as fibras
vermelhas são lentas e altamente oxidativas e as fibras
brancas são rápidas e lançam mão da degradação do glicogênio
para lactato, como fonte primária na produção do ATP.
Biópsias de quadríceps atrofiados(2), em atletas portadores
de instabilidades do joelho, comparadas com as de joelhos
com lesões agudas, porém não portadores de instabilidades,
comprovaram uma diminuição de tamanho das fibras rápidas
(tipo II, branca). Isso explica as observações na prática
esportiva, na deficiência do arranque nos atletas portadores
de instabilidade do joelho.
Garrett et al., em 1984(13), estudando a composição histoquímica
dos músculos posteriores da coxa, observaram uma
proporção elevada de fibras tipo II, que são responsáveis por
exercícios de grande força e intensidade; está comprovado
que estes músculos produzem forças intrínsecas de grande
magnitude.
A metodologia do condicionamento físico tem sofrido evolução
constante, com aprimoramento das condições aeróbicas
e anaeróbicas, e qualidades de propriocepção, do treinamento
com circuito em estações para o desenvolvimento da
força, flexibilidade e velocidade e da estruturação muscular,
com máquinas isocinéticas que propiciam um músculo mais
forte, mais rápido, mais flexível, mais resistente e menos
exposto a lesão.
A prática do exercício através dos anos ensina o atleta experimentado
a conhecer o funcionamento detalhado do seu
corpo diante do esforço físico e a dosar a carga básica e a
máxima diária para conseguir determinado rendimento. Esta
particularidade caracteriza uma diferenciação entre o atleta
de elite e o principiante. O processo torna-se ainda mais complexo
quando intervêm os fenômenos da área de equilíbrio
emocional, gerando estresse, que são proporcionais à qualidade
da competição.
Para a prática de uma corrida saudável, sugerimos os seguintes
requisitos essenciais: usar equipamento de qualidade,
calçado adequado e roupas leves. Escolher com cuidado
o local de treinamento e o horário que ofereça as melhores
condições climáticas. É prejudicial a preocupação constante
com a marcação do tempo e a distância percorrida.
Nas corridas solitárias, é recomendável a utilização de um
walkman jogging, o exercício é sempre mais descontraído
com um fundo musical.
As preocupações constantes em nossos afazeres diários
produzem hipertonicidade na musculatura eretora da espinha
e na da cintura escapular.
Em trabalho detalhado, Brody (1980)(4) caracterizou as lesões
dos corredores de acordo com o nível e tipo de treinamento.
Ele enfatiza que a intensidade não pode ser aumentada
de forma abrupta e indica as alternativas do treinamento,
para evitarmos as lesões osteomioarticulares.
Corredores nível I-Esporte recreação – Praticam corridas
de 5-32km por semana, ritmo de 5 a 8min/km. Vinte e cinco
por cento apresentam lesões como: dores no tríceps sural,
síndrome de estresse patelofemoral(8,17), contraturas musculares,
dores nos músculos posteriores da coxa, dores lombares,
tendinite do tibial posterior, fascite plantar e tendinite
do Aquiles.
A.S. LOPES, R. KATTAN, S. COSTA, C.E. MOURA & R.S. LOPES
972 Rev Bras Ortop _ Vol. 31, Nº 12 – Dezembro, 1996
Corredores nível II-Esporte competição – Praticam corridas
de 32-64km por semana, ritmo de 5-6min/km. Trinta por
cento apresentam lesões como: tendinite do Aquiles, fascite
plantar e fraturas de estresse(24) (fadiga).
Corredores nível III-Longa distância – Praticam corridas
de 64-112km por semana, ritmo de 4-6min/km. Trinta e cinco
por cento apresentam lesões musculares e ciatalgias.
Corredores nível IV-Maratonistas – São atletas de alto
nível, praticam corridas de 112-280km por semana, ritmo de
3,5-4min/km. Cinco por cento dos atletas apresentam lesões.
Triatletas nível V – Praticam exercícios combinados de
corrida, bicicleta e natação, 160 a 480km por semana.
Observamos neste nível de atletas uma incidência muito
grande de lesões por overuse(3), produzidas pelas múltiplas
atividades, falhas de preparo com aquecimento insuficiente,
aumento exagerado da intensidade da corrida, dentro da programação,
abuso dos treinamentos de corridas intervaladas,
isto é, alternância de corridas rápidas e lentas. Na escolha do
local, devemos evitar superfícies com grandes elevações ou
revestidas de concreto e asfalto.
Em cada passada o impacto na superfície é transmitido
para o pé, tornozelo, perna, joelho, quadril e coluna vertebral(
15). Nas corridas subindo a ladeira, as estruturas mais atingidas
são: o tendão de Aquiles e músculos eretores da coluna
vertebral lombar. Nas corridas descendo a ladeira, aumenta
o impacto ao nível dos calcanhares.
Os fatores biomecânicos causam maiores problemas e com
mais freqüência nos corredores de níveis I e II; isso é compreensível,
porque qualquer anormalidade impedirá o corredor
de atingir os níveis de alto rendimento.
Durante a corrida(18), observamos que o pé entra em contato
com o solo de 500 a 1.300 vezes por km, o que corresponde
a 50-70 vezes por minuto para cada pé, com uma força de
duas a quatro vezes o peso corporal, na dependência da superfície
do terreno.
O impacto tem que ser absorvido por um calçado especificamente
desenhado, ou será transmitido diretamente para a
perna e coluna. Alterações estruturais anatômicas que não
produzem qualquer tipo de problema na marcha podem produzir
lesões durante a corrida.
Os corredores de longa distância, usualmente, tocam o chão
levemente na fase de apoio, com o calcanhar-antepé, enquanto
que o maratonista de elite toca inicialmente com o antepé e
calcanhar levemente, antes da fase final de impulsão, produzida
pela flexão do primeiro pododáctilo.
Como os corredores de níveis I e II expõem ao impacto a
região lateral do calcanhar, as modificações estruturais diagnosticadas
no exame clínico deverão ser corrigidas, para que
não haja produção de lesões do sistema osteomioarticular.
Nas arcadas plantares hiperdesenvolvidas (pé cavo), as alterações
de apoio são específicas, o mesmo acontecendo com
a deficiência do arco plantar medial (pé plano).
As modificações de pronação e supinação do pé não envolvem
somente a articulação subtalar; os movimentos são
complexos e atingem o membro inferior envolvido.
A supinação participa da estabilização durante o apoio do
calcanhar e a fase de propulsão, enquanto a pronação oferece
uma melhor capacidade de adaptação à superfície e absorção
de choque.
No impacto do calcanhar, o pé está levemente supinado e
a tíbia em rotação externa; após o impacto do calcanhar, o pé
prona e permanece nesta posição, durante a fase de suporte.
Durante a pronação, a tíbia sofre uma rotação sobre o tálus,
proporcional ao nível de pronação.
O ângulo Q formado pela linha do músculo quadricipital e
o tendão patelar se altera com a pronação e a supinação. No
impacto do calcanhar, a tíbia está em rotação externa e o
tendão patelar é angulado lateralmente. A pronação determina
um grau considerável de rotação interna, reduzindo o ângulo
Q.
Qualquer interferência no mecanismo da pronação-supinação
produzirá sobrecargas anormais no membro inferior
correspondente.
Se a pronação é excessiva, o tornozelo se desloca medialmente
e aumenta a rotação interna da tíbia, com repercussões
nas estruturas do joelho e pé(22).
A hiperpronação é um mecanismo compensador para o
genuvaro, tíbia vara, encurtamento do tendão de Aquiles,
gastrocnêmio e sóleo.
O joelho usualmente flete em 30º a 40º, dependendo do
tamanho da passada durante a corrida; passadas curtas propiciam
angulações de 15º a 20º; a extensão máxima é atingida
logo após a fase da impulsão motora, com flexão do primeiro
pododáctilo e passagem para a fase aérea.
A posição rotacional do pé é determinada pelo grau de
rotação externa ou interna do quadril, torção da tíbia, fêmur
e anteversão do colo do fêmur.
A bacia gira sobre o eixo longitudinal do corpo, proporcionalmente
à intensidade do balanço dos braços, o qual, através
da linha média do corpo, aumenta a rotação da bacia e
tronco, podendo causar dores nas inserções dos músculos
toracolombares, na crista ilíaca.
No plano frontal a bacia se desloca para cima e para baixo,
o lado não apoiado permanece mais baixo, produzindo,
Rev Bras Ortop _ Vol. 31, Nº 12 – Dezembro, 1996 973
ESTUDO CLÍNICO, DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DAS LESÕES TOTAIS DO TENDÃO DE AQUILES
nos movimentos de apoio alternado, força de cisalhamento
sobre a articulação sacroilíaca e a sínfise púbica. Nas corridas
em aclive, tem-se flexão excessiva e permanente da coluna
lombar, que determina grande estresse nos músculos
eretores da espinha em seu segmento lombar.
Nas corridas em declive, a coluna lombar está hiperestendida,
podendo causar dores lombares, especialmente nos esportistas
portadores de hiperlordoses lombares.
A postura deve ser estabelecida com relaxamento total, o
tronco perpendicular à superfície do terreno, parte superior
do corpo, pescoço e membros superiores relaxados, cotovelos
fletidos com angulações de 90-100º e as mãos posicionadas
de maneira casual.
Os cotovelos fletidos a 45-50º, membros superiores contraturados
colocados no corpo e músculos da face contraídos
produzem dores nos ombros, trapézios e músculos peitorais,
diminuindo o rendimento e o prazer do exercício.
A prática de exercícios físicos exclusivamente em finais
de semana deve ser desaconselhada, pois não permite um
condicionamento adequado, sendo as lesões musculares muito
mais freqüentes, como, por exemplo, nas atividades esportivas
de feriados longos.
As lesões são produzidas quando a preparação é insuficiente,
mas também ocorrem quando o planejamento é inadequado
ou se observa exagero na execução, que leva à exaustão,
com sérias conseqüências, como desequilíbrio metabólico
e eletrolítico.
A excelência do preparo atlético é freqüentemente acompanhada
de estados eufóricos, durante o treinamento esportivo.
Este efeito secundário do exercício físico é atribuído à
exacerbação momentânea da secreção de certos neuropeptídeos
endógenos como a endorfina, que participam dos sistemas
de controle fisiológicos da dor, como por exemplo o
gate control medular, fenômeno de grande valia na análise
de certos casos de excesso de execução. Assim, quando for
detectado um desvio prejudicial das diretrizes de planejamento
de um atleta, no sentido de uma prática exagerada,
ele terá de ser sanado de pronto ou correr-se-ão graves riscos
de lesão do complexo osteomioarticular.
Embora o treinamento intensivo(23) propicie efeitos benéficos
para a criança, pode causar lesões musculares graves,
lesões cardiovasculares e sérias perturbações psicológicas,
como desequilíbrios emocionais.
O microtrauma de repetição e excessos de carga(28) podem
causar síndromes compartimentais, dores e contraturas musculares
e uma variedade de processos degenerativos e inflamatórios
nos tendões.
Os fatores extrínsecos, como erros de planejamento, técnicas
ineficientes e superfícies inapropriadas, e fatores intrínsecos,
incluindo mau alinhamento e desequilíbrio muscular,
são os responsáveis.
Em animais (ratos) submetidos a esforços e exercícios extenuantes(
30) (oito horas de corridas a uma velocidade de 17
metros/minuto), observaram-se necrose de fibras e uma resposta
de atividade proteolítica seletiva na musculatura.
A capacidade proteolítica ácida estava aumentada no 4º
dia, após os exercícios, e parcialmente diminuída após dez
dias.
A capacidade proteolítica alcalina não foi afetada na miopatia
causada pelo exercício extenuante. Acredita-se que a
resposta proteolítica nas lesões agudas, assim como nas atrofias
crônicas, é altamente seletiva nas fibras musculares.
As alterações produzidas pelo excesso de calor(27) são muito
comuns na prática do futebol americano, com registro de mortes
por intermação, segundo relatos de Murphy (1984).
Recomenda-se o uso de roupas apropriadas, com o máximo
de pele exposta ao ar, avaliação das condições do campo
de jogo e provisões de água e eletrólitos. Após a competição,
o uso de soluções eletrolíticas e dieta rica em cloreto de sódio.
Kretsch et al.(21) fizeram um levantamento de todos os problemas
médicos que aconteceram na maratona de Melbourne
(1980), com 5.423 participantes, cuja maioria não eram
atletas de alto nível. Observaram que no treinamento as lesões
músculo-esqueléticas eram as de maior incidência (30%).
Antes da competição, somente 4% dos participantes possuíam
um sistema adequado de reidratação; 33% eram portadores
de problemas principalmente mioarticulares, outros apresentavam
doenças viróticas ou gastrintestinais (41%). Estes participantes
teriam suas chances diminuídas em 60% de terminar
a corrida.
Durante a prova foram registradas queixas diversas, na
maioria sem grande importância, em 92% dos participantes.
Somente 6% não terminaram a maratona.
Finalmente, devemos abordar o excesso de peso, que, além
de ser extremamente prejudicial ao rendimento técnico do
esportista, é também fator predisponente para as lesões musculares.
Devemos recomendar dieta alimentar hipocalórica
e, como atividades físicas para auxiliar a perda de peso, a
prescrição de exercícios: natação e exercícios aeróbicos como
bicicleta ergométrica, para evitar sobrecargas nas articulações
dos membros inferiores, coluna vertebral e estrutura
muscular.
A.S. LOPES, R. KATTAN, S. COSTA, C.E. MOURA & R.S. LOPES
974 Rev Bras Ortop _ Vol. 31, Nº 12 – Dezembro, 1996
DIAGNÓSTICO
A literatura relata inúmeras tentativas na utilização de exames
diversificados para auxílio do diagnóstico diferencial
dos diversos tipos de lesões musculares, que facilitassem a
programação do tratamento imediato e colocassem o atleta
em condições ideais de competição, o mais rápido possível.
Nas roturas totais do tendão de Aquiles, o exame clínico
minucioso permite o diagnóstico. Na inspeção, observamos
aumento de volume localizado causado pelo edema e hematoma,
as alterações grosseiras em relação à morfologia topográfica
muscular típica, uma depressão e dores à palpação
do tendão ao nível da rotura. A mobilização ativa em flexão
plantar é determinada pela ação do músculo plantar delgado
e às vezes confunde os menos experientes no diagnóstico
diferencial da rotura completa e incompleta. O diagnóstico é
confirmado quando colocamos o paciente em postura ortostática
com apoio do antepé do membro inferior lesado e observamos
a incapacidade funcional de sustentação do peso
do corpo.
As dosagens das atividades enzimáticas (transaminases,
CPK, aldolase, etc.), a eletromiografia, o exame radiográfico
e a termografia em nada favoreceram o diagnóstico diferencial
das lesões musculares.
A radiografia será usada(1) para diagnóstico diferencial com
lesões ósseas e arrancamentos das inserções tendinosas.
Giannini (1987) enfatizou a importância do exame complementar
da ultra-sonografia no diagnóstico e na escolha do
tratamento(7,12,15).
A ressonância magnética é um método de investigação de
grande utilidade(1): não invasivo, confirma, localiza e avalia
a lesão muscular traumática, permitindo uma decisão segura
na indicação do tratamento cirúrgico.
A ressonância magnética é o exame complementar essencial
para caracterizar as lesões das fibras musculares e planejar
a indicação de intervenção cirúrgica precoce, para evitar
sérias complicações e seqüelas mioarticulares.
TRATAMENTO
As lesões totais do tendão de Aquiles são produzidas por
fatores causais intrínsecos que determinam as roturas das fibras
musculares e o tratamento será sempre cirúrgico.
A cirurgia reparadora do músculo ou tendão deverá ser
realizada obedecendo as regras básicas, que permitam um
tecido cicatricial com ausência de aderências musculares no
pós-operatório.
O prognóstico de retorno para as atividades de campo, após
a regeneração total, foi de oito a dez semanas. O retorno
precoce sem uma programação de reabilitação adequada produzirá
lesões recidivantes graves.
DESCRIÇÃO TÉCNICA
Descrição da técnica cirúrgica para reparação da lesão total
do tendão de Aquiles (Peres Teuffer)(32): O paciente sob
anestesia geral ou peridural é colocado em decúbito ventral;
fazemos a limpeza mecânica, com água e sabão, do membro
inferior correspondente ao tendão de Aquiles lesionado. Em
seguida, procedemos da seguinte forma: 1) instalação do torniquete
(Zimmer 2000); 2) anti-sepsia de todo o membro inferior,
com três banhos alternados de solução de álcool iodado
e éter; 3) os campos cirúrgicos são tecnicamente coloca-
Fig. 1a – Lesão total – tendão de Aquiles Fig. 1b – Lesão total – tendão de Aquiles
Rev Bras Ortop _ Vol. 31, Nº 12 – Dezembro, 1996 975
ESTUDO CLÍNICO, DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DAS LESÕES TOTAIS DO TENDÃO DE AQUILES
dos, deixando a descoberto o terço médio e inferior da perna,
tornozelo e pé (figs. 1a, 1b, 1c, 1d); 4) a via de acesso se
faz por uma incisão longitudinal lateral ao tendão de Aquiles,
extensão média de 6cm, tendo como limite inferior a
inserção no calcâneo, interessando pele, tecido celular subcutâneo
e bainha de tendão, evitando dissecções excessivas
que causem complicações operatórias relacionadas com a nutrição
vascular da pele. O traçado da incisão em baioneta é
usado em casos específicos; 5) identificação do nível da lesão
completa do tendão de Aquiles; 6) eliminação do tecido
degenerado das extremidades rotas do tendão (fig. 1e); 7)
Fig. 1c – Traçado da incisão em baioneta
Fig. 1e – Lesão
total – tendão de
Aquiles –
extremidades dos
cotos
Fig. 1d – Traçado
da incisão na
inserção do fibular
curto
abertura da loja lateral dos músculos fibulares, com identificação
do fibular curto (fig. 1f). Incisão transversa de 1,5cm
ao nível da base do 5º metatarsiano e identificação da inserção
do fibular curto, que é tenotomizado (fig. 1g); 8) as extremidades
rotas do tendão de Aquiles são aproximadas. Abertura
da aponeurose com liberação do músculo fibular curto
Fig. 1f – Lesão
total do tendão de
Aquiles –
individualização do
fibular curto
A.S. LOPES, R. KATTAN, S. COSTA, C.E. MOURA & R.S. LOPES
976 Rev Bras Ortop _ Vol. 31, Nº 12 – Dezembro, 1996
Fig. 1g – Trajeto
do fibular curto
Fig. 1h – Sutura reparadora das extremidades dos cotos
em toda sua extensão, desde a inserção até 3cm acima do
ponto de lesão total do tendão de Aquiles, permitindo boa
mobilização e evitando uma torção; 9) o cabo distal do tendão
de Aquiles roto é transfixado transversalmente por uma
pinça hemostática, 1cm acima de sua inserção no calcâneo,
criando um espaço para passagem da extremidade distal do
tendão do músculo fibular curto, que fará um arco de apoio
em torno da lesão total do tendão, estendendo até a extremidade
distal do coto proximal do tendão de Aquiles; 10) a
sutura das extremidades dos cabos proximal e distal do tendão
de Aquiles será reforçada com a sutura do arco de refor-
Fig. 1j – Sutura do arco de reforço – individualização do plantar delgado
ço do tendão do músculo fibular curto – fio mononáilon 3
zeros (figs. 1h, 1i, 1j); 11) após a retirada do torniquete, fazemos
uma hemostasia com instalação de drenagem de sucção
a vácuo; 12) fechamento da ferida operatória em três planos,
subcutâneo e bainha do tendão com categute 3 zeros e pele
com fios mononáilon 3 zeros; 13) curativo compressivo e
acolchoado; 14) tala gessada (goteira) – pé em posição neutra
(angulação de 90º em relação ao eixo da perna); 15) retirada
do dreno de sucção após 24 horas e curativo de revisão.
Os pontos são retirados com 10-12 dias de pós-operatório
e trocamos a goteira gessada por uma bota gessada; marcha
com auxílio de muletas canadenses, sem apoio do membro
inferior operado. A bota gessada será retirada com 30 dias de
pós-operatório; iniciamos o tratamento de reabilitação funcional
do tornozelo e pé, estruturação muscular com mano-
Fig. 1i – Arco de reforço do fibular curto
Rev Bras Ortop _ Vol. 31, Nº 12 – Dezembro, 1996 977
ESTUDO CLÍNICO, DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DAS LESÕES TOTAIS DO TENDÃO DE AQUILES
bras passivas de contra-resistência para os flexores dorsais,
plantares, inversores e eversores, massagens e mobilizações
passivas da médio társica e articulações interfalangianas dos
pododáctilos.
Numa fase mais avançada, iniciam-se exercícios aeróbicos
com bicicleta ergométrica e corridas de ritmo moderado,
intensifica-se a estruturação muscular com o uso de aparelhos:
mesa flexoextensora e legg-press.
Fazemos um planejamento de exercícios para quadríceps,
músculos posteriores da coxa, estabilizadores mediais e laterais
do joelho, tríceps sural, flexores dorsais, inversores e
eversores do pé, seguindo sempre a mesma rotina de acompanhamento
com a fisioterapeuta e professor de educação
física.
Os aparelhos isocinéticos(20) permitem uma avaliação e
reabilitação com detalhes de precisão; infelizmente, o custo
elevado impede sua utilização em larga escala no nosso país.
Fig. 1l – Resultado final – 15 meses pós-operatório – T.A. esquerdo – rotura
bilateral.
O período de retorno às atividades normais de competição
oscila em torno de 12 semanas (figs. 1k, 1l).
MATERIAL E MÉTODO
Período de observação: maio/1977 a maio/1992
Nº de pacientes Pacientes Pacientes
observados com lesões com lesões
esportivas musculares
Total % Total % Total %
18.095 100 10.719 59,23 2.670 24,90
No período de 15 anos, 18.095 pacientes foram cadastrados
na clínica privada, Centro Médico Esportivo São Francisco
da Penitência e no Serviço Médico do Fluminense Football
Club.
Observamos que 10.719 (59,23%) pacientes eram portadores
de lesões esportivas, das quais 2.670 (24,9%) correspondiam
a lesões musculares.
Sexo – Lesões musculares
Nº de pacientes Masculino Feminino
observados
Total % Total % Total %
2.670 100 2.136 75 534 25
Fig. 1k – Resultado final – três meses de pós-operatório – T.A. direito, rotura
bilateral.
A.S. LOPES, R. KATTAN, S. COSTA, C.E. MOURA & R.S. LOPES
978 Rev Bras Ortop _ Vol. 31, Nº 12 – Dezembro, 1996
Na nossa amostragem, as lesões musculares predominam
no sexo masculino (75%).
Faixa etária
12 a 17 anos 236 (8,83%)
18 a 28 anos 2.241 (83,93%)
acima de 28 anos 193 (7,24%)
As lesões musculares foram mais freqüentes na faixa etária
de 18 a 28 anos, período ativo de atletas de competição.
São mais raras na faixa etária abaixo de 18 anos, pela jovialidade
da fibra muscular, e acima dos 28 anos, quando
diminui a intensidade da atividade esportiva competitiva.
Lesões musculares – Total de pacientes: 2.670
Tratamento conservador 2.514 (94,16%)
Tratamento cirúrgico 156 (5,84%)
O tratamento conservador apresentou incidência de 94,16%
dos pacientes atendidos.
O tratamento cirúrgico ficou reservado para 5,84% dos pacientes,
o que corresponde aos índices da literatura internacional.
Lesões musculares 2.670
Tratamento cirúrgico 156 (5,84%)
Tipo da lesão Total %
Contusões graves 42 26,92
Lesões parciais 28 17,35
Lesões totais 86 55,13
Total geral 156 100,00
Lesões musculares 2.670
Tratamento cirúrgico 156
Contusões graves 42 (26,92%)
Região da lesão Total %
Coxa 35 83,34
Região posterior da perna 3 7,14
Região glútea 2 4,76
Região anterior do antebraço 2 4,76
Total geral 42 100,00
Lesões musculares 2.670
Tratamento cirúrgico 156
Lesões parciais 28 (17,94%)
Região da lesão Total %
Coxa 23 82,14
Região posterior da perna 5 17,86
Total geral 28 100,00
Lesões musculares 2.670
Tratamento cirúrgico 156
Lesões totais 86 (55,12%)
Região da lesão Total %
Tendão de Aquiles 66 76,74
Manguito rotador 5 5,81
Longa porção do bíceps 4 4,65
Inserção distal do bíceps
(tuberosidade do rádio) 1 1,16
Tendão quadricipital 3 3,49
Tendão patelar 2 2,33
Tibial anterior 2 2,33
Tibial posterior 2 2,33
Fibular curto 1 1,16
Total geral 86 100,00
Modalidades esportivas Nº pacientes %
Futebol 34 51,51
Jogging 11 16,66
Voleibol 9 13,63
Basquete 7 10,6
Tênis 2 3,03
Squash 2 3,03
Handebol 1 1,54
Total de pacientes 66 100,00
Complicações
Hematoma pós-operatório 6 casos
Necrose avascular das bordas de ferida operatória 3 casos
Infecção superficial 3 casos
Os hematomas pós-cirúrgicos foram drenados com boa
cicatrização da ferida operatória; em um caso, houve a necessidade
de complementação cirúrgica com enxerto livre
da pele. As infecções superficiais foram tratadas com antibioticoterapia
e não houve seqüelas.
RESULTADOS
Todos os atletas portadores de lesões que se submeteram
ao tratamento conservador ou cirúrgico voltaram às suas atividades
esportivas habituais, após um período de reabilitação
funcional articular, força e resistência muscular.
Período médio de afastamento do treinamento após lesão
muscular foi de 8-10 semanas.
CONCLUSÃO
1) Os cuidados profiláticos das lesões musculares deverão
ser a preocupação permanente do médico, responsável
pelo cumprimento do programa de treinamento e da manutenRev
Bras Ortop _ Vol. 31, Nº 12 – Dezembro, 1996 979
ESTUDO CLÍNICO, DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DAS LESÕES TOTAIS DO TENDÃO DE AQUILES
ção do estado físico-técnico do atleta de alto nível, durante
toda a temporada.
2) Consideramos medidas profiláticas essenciais das lesões
musculares esportivas: a) o exame físico criterioso na
fase preparatória de iniciação de jovens esportistas, ou no
início da temporada dos atletas consagrados; b) o estudo
minucioso do planejamento de condicionamento físico de
um grupo de atletas, que serão divididos em subgrupos e em
determinados momentos terão sua programação individualizada;
c) estudo de possíveis correções osteomioarticulares;
d) a pesagem antes da iniciação das atividades diárias, a verificação
de excessos, assim como as deficiências na recuperação
do peso perdido, serão anotadas e as causas investigadas;
e) a manutenção diária do campo de treinamento, evitando
irregularidades e dureza da superfície do terreno; f) o
estudo das condições climáticas: observaremos o equilíbrio
hidroeletrolítico, principalmente nos países de clima tropical
ou no verão dos países de estações bem definidas. Chamamos
ainda a atenção para a participação de competições
no exterior, quando teremos, às vezes, que fazer adaptações
para os rigores de um clima frio, visto que o desgaste aumenta
extraordinariamente, pois o tempo de alongamento e
aquecimento tem que ser prolongado. A altitude exige um
período de adaptação ao ar rarefeito; um regime de treinamento
especializado é adotado e a musculatura do atleta reage
de forma diversificada e individualizada.
3) É muito importante a presença do médico especializado
no local da competição, para definir a possibilidade de o atleta
continuar competindo, ou seu afastamento imediato, para
evitar que a lesão muscular se agrave, iniciando o tratamento.
4) Nos acidentes esportivos, o diagnóstico precoce correto
e o prognóstico de tempo para voltar às atividades são a
primeira informação que deve chegar ao departamento técnico,
para uma avaliação imediata da performance da equipe
e as interferências no setor econômico.
5) A evolução e aperfeiçoamento dos recursos complementares
e meios de diagnóstico, assim como os resultados
das pesquisas laboratoriais que estudam os fenômenos fisiopatológicos,
para se conhecer as alterações bioquímicas celulares,
permitiram o aprimoramento do estudo clínico das lesões
musculares, para se chegar ao diagnóstico conclusivo e
traçar seu planejamento terapêutico.
6) A utilização da ultra-sonografia e da ressonância magnética
contribuiu para a criação de uma classificação e avaliação
segura do quadro clínico e orientação do diagnóstico
e tratamento. São métodos de investigação de grande utilidade,
não invasivos; confirmam, localizam e avaliam a lesão
muscular traumática, permitindo uma decisão segura na
indicação do tratamento e evitando complicações e seqüelas
mioarticulares.
7) Na história clínica, é obrigatória a investigação para
definir os fatores causais, que serão eliminados após o tratamento
do atleta, antes que sejam liberados para os treinamentos.
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