Ortopedia Funcional
Cinesioterapia como método de fortalecimento do VMO, para paciente portador de condromalácia patelar bilateral
INTRODUÇÃO:Nos dias atuais cresce o número de adolescentes em busca de um corpo “sadio”, corpo bonito, procurando chegar até a uma estética perfeita; Sendo capaz de usar-se das drogas “anabolizantes” para um perfil corporal de fisiculturismo ilusório, pondo a vida em risco. A maioria das academias de ginásticas está cada vez mais lucrando com esse mundo contemporâneo, que de um lado pode melhorar a qualidade de vida e contribuir para uma velhice saudável, dando maior longividade ao ser humano. Segundo o CENSO/ 2000, a população brasileira chegará a apresentar cerca de 70% de idosos no ano 2020. Isto demonstra a responsabilidade do governo sobre esta população, pois como ficará a classe economicamente ativa se o governo não investir nas políticas públicas de saúde neste país?
Cabe a nós profissionais da saúde pensarmos em trabalhos preventivos e não somente curativo, começando pelas academias de ginásticas, de não pensar apenas em fazer “Aviões”, “Homem-Bomba”, porém pensar em exercícios que promovam qualidade de vida, ou seja, atividades físicas que retirem o Stress, que não provoquem lesões osteomioarticulares como: tentidinites, artroses, etc. Já existem algumas academias que utilizam recursos materiais de prevenção de lesões nas atividades aeróbicas como o mini-tremp, ao invés do famoso STEP, que é um dos grandes vilões responsáveis pelos desgastes das articulações do joelho e principalmente da articulação patelofemoral.
Com o avanço das pesquisas em Fisioterapia, Ortopedia e Biomecânica do movimento nas últimas décadas, fica cada vez mais evidente o envolvimento da articulação femuropatelar em grande parte dos problemas de joelho, principalmente nos casos relacionados com o mecanismo extensor.
Este trabalho tem como objetivo geral utilizar-se de técnicas capazes de trazer um melhor equilíbrio do mecanismo extensor do joelho e com objetivo específico através da cinesioterapia, em realizar exercícios de fortalecimento do músculo VMO (Vasto Medial Oblíquo) para pacientes portadores de condromalácea patelar bilateral.
ANATOMIA DO JOELHO
Articulação do Joelho- As estruturas ósseas que formam articulações no joelho são o fêmur, a tíbia e a patela. Essas três estruturas formam duas articulações distintas: a femoropatelar e a tibiofemoral.Todavia essas articulações não podem ser consideradas separadamente, pois existe relação mecânica entre elas. O aspecto proximal do joelho é constituído pelo fêmur distal; Um ângulo valgo normal é formado entre o fêmur orientado medialmente e a tíbia lateralmente, formando assim a junção do joelho. O aspecto distal do fêmur dilata-se em um par de grandes côndilos, apresentando uma articulação tanto com a patela quanto com a tíbia. Os próprios côndilos articulares são grandes e convexos em ambos os planos divididos por um sulco central que forma a superfície da patela. Este sulco é chamado de “cavidade troclear”. Posteriormente os côndilos são divididos e separados pelos ligamentos cruzados. Os côndilos são cobertos pela cartilagem hialina que bastante espessa para resistir a forças extremas localizadas sobre as superfícies articulares durante descarga de peso. (GOULD III, 1993, p. 324)
Cápsula do joelho- As superfícies articulares do joelho estão alojadas na mais extensa cápsula do corpo. Essa cápsula obtém suporte tanto estático quanto dinâmico dos ligamentos adjacentes e estruturas musculotentinosas. A inserção da cápsula do joelho segue a superfície articular das articulações femoropatelar e tibiofemoral e insere-se perifericamente nas margens articulares. (GOULD III,1993, p. 326)
Ligamentos meniscopatelares e ligamentos patelofemorais- Quando a cápsula separa-se do tendão patelar no lado medial ou lateral, obtém suporte da expansão aponeurótica do mecanismo do quadríceps. Na expansão aponeurótica, vários espessamentos têm sido denominados de ligamentos meniscopatelares e patelofemorais.(GOULD III, 1993, p.326)
A porção médio-medial da cápsula é reforçada pelo Ligamento colateral tibial, este ligamento se origina no côndilo femoral medial e se inseri no côndilo da tíbia, estabilizando assim a articulação tibiofemoral contra um estresse em valgo. Todavia o maior grau de tensão é observado na posição de extensão. Na porção látero-lateral da cápsula é reforçada pelo Ligamento colateral fibular que se origina no côndilo femoral lateral e se inseri na cabeça da fíbula, este estabiliza o joelho contra estresse em varo. Estes ligamentos são considerados extracapsulares. (Ibid, p.326)
Duas estruturas do joelho que tem recebido grande atenção são os ligamentos cruzados posterior e anterior. Estas estruturas repousam na cavidade intercondilar do fêmur e são revestidas por suas próprias bainhas sinoviais, separando da cápsula da articulação do joelho. O termo “cruzado” é descritivo, pois os ligamentos formam um padrão entrelaçado quando o joelho se move em seu arco de movimento. (GOULD III, 1993 p.327)
Bursas- Existem duas dúzias de bursas localizadas na área do joelho humano. Cada uma dessas funciona para reduzir a fricção entre músculo e tendão, entre tendões, ou tendão osso. Quatro dessas bursas são rotineiramente observadas como estando envolvidas em processo inflamatório: pré-patelar, infrapatelar, infrapatelar e da pata de ganso (anserina). As bursas supra, infra e pré-patelar são geralmente lesadas como resultado de trauma direto. Os esportes principalmente o futebol é comum as lesões destas bursas, pois localizam no aspecto anterior do joelho.
A bursa da pata anserina está localizada logo distal e medial ao espaço articular medial, é geralmente lesada como um resultado de trauma mecânico repetitivo, como por exemplo um corredor participa de uma corrida de longa duração. A causa mecânica de inflamação para esta bursa específica pode ser resultado de técnica incorreta e/ou uma disfunção biomecânica, como a pronação do pé. (GOULD III,1993, p. 327)
Articulação patelofemoral- É formada é formada pela superfície anterior do fêmur (cavidade troclear) e as facetas posteriores da patela. A patela é o maior osso sesamóide de forma triangular quando vista no plano frontal e está interposta no mecanismo do quadríceps. Apresenta um vértice superior servindo como sítio de inserção do mecanismo extensor do quadríceps e um vértice posterior, que divide as superfícies articulares nas facetas medial e lateral. A região do vértice inferior da patela à tuberosidade tibial é denominada de tendão patelar ou tendão do quadríceps e/ou ligamento patelar. Posteriormente, a patela é dividida por um sulco vertical em regiões de faceta medial e lateral. Cada lado subdivide em três facetas: superior, medial e inferior, onde essas entram em contato com o fêmur nos diferentes pontos de amplitude do movimento. As facetas patelares são de forma convexa para acomodarem a superfície femoral côncava. A cartilagem articular sobre a superfície posterior da patela é a mais espessa no corpo humano, sendo de aproximadamente 5 mm de densidade. (GOULD III,1993 p.325)
Musculatura do joelho
a)Anterior: quadríceps (reto femoral, vasto lateral, vasto medial longo e vasto medial oblíquo, vasto intermédio;
b)Posterior: jarrete> semimembranoso, semitentinoso e bíceps femoral (Ísquios Tibiais )
c)“Pata de ganso: sartório, grácil e semitentinoso e bíceps femoral contribuem dinamicamente para estabilidade da articulação patelofemoral, pois controlam a rotação interna e rotação externa da tíbia, que pode influenciar de maneira significativa no deslocamento da patela”.
Musculatura lateral e medial:- Raramente a musculatura lateral e medial é mencionada como sendo importante; Todavia um estudo indica que ambos os grupos têm um importante papel na estabilidade do joelho, afetando-o indiretamente através de sua influência sobre a pélvis. A musculatura lateral fraca pode causar um movimento na direção superior do inominado, resultando em uma diferença funcional no comprimento do membro. O enfraquecimento da musculatura medial pode causar um movimento do púbis que pode gerar dor na extremidade inferior, criando assim um desequilíbrio funcional no comprimento do membro. A musculatura medial também serve para estabilizar o fêmur durante atividade, prevenindo rotação e conseqüentemente a função normal. O encurtamento e tensionamento da banda íliotibial, descritos como síndrome compressiva lateral excessiva, pode estar relacionado com uma subluxação da patela. (BLAIR apud DANIELA et al 2002, p. 328)
Biomecânica- Os movimentos complexos das articulações tibiofemoral e patelofemoral são coordenados e direcionados pela ação da musculatura e das estruturas ligamentares previamente descritas. A articulação tibiofemoral é melhor descrita como uma articulação em dobradiça rodando, deslizando e rolando. A contribuição de cada uma destas ações é requerida para a articulação funcionar em seu estado normal.
O movimento desta articulação é descrito como helicoidal ou espiral. Gould apud (Frankel e Nordin, 1980, p.13), realizaram estudos que indicam que a tíbia é o eixo do centróide que permite rotação ou o ponto do eixo para os movimentos durante flexão e extensão.
Isso distribui a tensão de superfície, permitindo um desgaste normal das superfícies articulares. (BLAIR apud DANIELA, et al 2002, p.328)
A mecânica da articulação femoropatelar é significantemente influenciada pelo músculo quadríceps, a forma do sulco troclear, a forma patelar, restrições do tecido mole e biomecânicas do quadril e pé. 23 (Kaufer, 1971)
O papel da patela é de aumentar a distância dos eixos articulares, para prover uma superfície articular plana (preferivelmente permitir que o tendão do quadríceps se articule) e proteger o joelho anterior. (Brattstron, 1964). A função normal da patela é deslizar na cavidade troclear em um padrão rítmico, melhorando o sistema de alavanca do músculo quadríceps. Todavia, para realizar essa atividade, a patela deve resistir ao cisalhamento e forças compressivas localizadas sobre as superfícies articulares. (GOULD III, 1993, p.328)
Na posição de extensão, a patela situa-se acima da cavidade troclear, repousando sobre o panículo adiposo e a membrana sinovial suprapatelar. Essa posição é levemente lateral porque no ponto extremo de extensão a tíbia rodou externamente graças ao valgismo fisiológico do joelho. Mesmo na posição de extensão, pode-se sentir a patela deslizando superiormente em aproximadamente 1 cm com a contração do quadríceps. (OUTERBRIDGE, 1961). 44
A Patela é tensionada distalmente durante a flexão na cavidade troclear. Esse movimento distal permite à patela passar sobre o côndilo medial em virtude do destravamento da articulação tibiofemoral enquanto esta roda internamente. (Op.Cit, p.329).
De acordo com Outerbridge, desenvolve-se ocasionalmente uma leve hipertrofia da junção osteocondral. O cisalhamento constante da patela sobre o sulco pode induzir uma tensão degenerativa medial-distal precoce. Nos 20 a 30 graus de flexão, a patela está bem fixada no sulco troclear e direciona-se ao aspecto lateral, colocando forças compressivas através das facetas medial e lateral. A Continuação da flexão permite a uma menor porção do aspecto medial da patela ser contactada com uma pressão resultante maior. Enquanto a flexão continua, a patela desliza através da cavidade troclear com aumento na pressão lateral em virtude da tensão das estruturas laterais. Assim, durante a flexão há uma maior pressão na porção lateral do joelho e durante a extensão ocorre maior pressão medial.
A observação clínica dos pacientes que realizam exercícios ativos resistidos progressivos de uma posição flexionada a uma estendida demonstra que as facetas mediais são freqüentemente a fonte de crepitação e também observar-se um deslocamento lateral da patela quando o joelho se aproxima da extensão final. (GOULD III, 1993 p. 329)
Movimentos cinesiológicos e músculos do joelho (KISNER, 1987 ):A tabela a seguir demonstra a cinesiologia fisiológica da articulação do joelho com seus respectivos músculos como motores principais dos movimentos:
Movimento
Músculos
EXTENSÃO Quadríceps
FLEXÃO=Isquiotibiais (jarrete)
ROTAÇÃO INTERNA=Poplíteo
ROTAÇÃO EXTERNA=Bíceps femoral
CONDROMALÁCIA PATELAR BILATERAL
Fisiopatologia:É um desgaste na cartilagem articular da rótula, por um desequilíbrio de forças entre o vasto lateral e o vasto medial, desviando-o para a lateral. A musculatura extensora do joelho mantém um papel importante sobre a patela, atuando em quatro forças, 2 forças verticais para cima do reto femoral e vasto intermédio, uma força oblíqua esquerda para cima do vasto lateral e uma força oblíqua direita para cima representada pelo vasto medial oblíquo. A tração conjunta destes músculos possibilita que a patela deslize corretamente sobre a fossa intercondilar ou sulco troclear.
A condromalácia secundária evolui de acordo com o tempo por trauma, microtraumas em que provocará um desgaste da cartilagem do osso subcondral da rótula. (XAVIER, 2003)
Observando em uma vista anterior a articulação do joelho apresenta um ângulo lateral em torno de 170º. Este ângulo é formado pela posição aduzida da diáfise do fêmur e a direção compensatória que a tíbia assume, para que o peso do corpo seja transmitido perpendicularmente em relação ao pé e ao solo.
Segundo Xavier (2003, p. 454), nos primeiros 30 a 40° de flexão do joelho, a patela adentra o sulco troclear, podendo-se perceber um trajeto sinuoso com recentragem brusca quando em presença de alteração de sua implantação.
De acordo com esta estrutura oblíqua denomina um efeito em arco de corda, onde o tendão do quadríceps e o ligamento patelar forma um Aº (ângulo) em relação ao centro da patela, denominado Aº Q > que 15º é motivo de diagnóstico da condromalácea. O normal para homens é de 13 a 15º; mulheres são de até 20º.
Fatores estruturais:- Alterações em valgo, varo, recurvato e flexo;- Tipos de patela e de posicionamento;- Tipos de troclear femoral (incompatibilidade e displasia);- Displasia do vasto medial com Aº > que 55º (fibras longitudinais). As fibras oblíquas do vasto medial (VMO), devem se inserir aproximadamente de 50-55º na borda superior da patela para exibir um efeito estabilizador; (XAVIER, p. 481, 2003)
- Aumento da anteversão da cabeça femoral;- Tipo de pé;Incidência: mais freqüentes em mulheres, proporção 4:1 (devido as mulheres apresentarem um quadril mais largo, o fêmur roda internamente provocando a lateralização da patela.
Grupos musculares envolvidos:Vários grupos musculares contribuem para dor patelofemoral. A diminuição da flexibilidade do músculo isquiotibiais pode contribuir para a dor femoropatelar por exigir maior força de contração do quadríceps para estender o joelho contra um isquiotibial inflexível. A diminuição da flexibilidade do Reto femoral pode alterar a mecânica da marcha. Durante a fase de marcha um pé pronado ocorre uma rotação interna da tíbia favorecendo assim uma semiflexão do joelho, e conseqüentemente pode aumentar a pressão da patela sobre a troclear. A retração do retináculo lateral (Trato Íliotibial, Vasto lateral e Tensor da fáscia lata) confirmando através do teste de Ober positivo, tem sido associado com dor femoropatelar. A retração do gastrocnêmio não permite a dorsoflexão necessária para uma marcha normal, pois produz um movimento excessivo na subtalar, aumenta a rotação interna da tíbia e aumenta o vetor de força em valgo. (XAVIER, p.478-9, 2003)
Estágios da condromalácia segundo Outerbridge apud TUREK, 2003:- Estág:io I : amolecimento e inchaço- Estágio II: fragmentação e fissuras numa área de 0,5 polegada ou menor- Estágio III: fragmentação e fissuras numa área de 0,5 polegada ou maior- Estágio IV: Erosão da cartilagem até chegar ao ossoClassificação. Segundo o índice patelar, Wiberg (1941) classifica em três tipos:Tipo I: faces interna e externa são praticamente iguais (10%)Tipo II: face externa é maior que a interna, em uma proporção de 3:2 (65%)Tipo III: a face interna é quase inexistente (25%)Tipos de patela-Tilt patelar : inclinação da patela girando um pouco para fora;-Glide patelar: desliza sobre uma linha horizontal, olha para frente;-Patela alta: a patela olha para cima em 30º de flexão após um raio x. Índice for superior a 1,2-Patela baixa: o índice for inferior a 0,8-RotaçõesFatores funcionais:- Déficit de flexibilidade musc. (Ísquios, TFL, TIT, Ileopsoas e Reto femoral)- Comportamento dinâmico do pé- Déficit isotônico excêntrico do quadríceps;- Hipotrofia quadricipital;- Desequilíbrio entre agonista e antagonista (o quadríceps deve ser 2 vezes mais potente do que os ísquios)Sinais e sintomas (Turek,1994):- Dor para desacelerar; Está associada a um aumento de estresse patelar e a degeneração basal da cartilagem;- Derrame articular;- Falseios (Giving Way);-“Movie Sign” (sinal do cinema) muito tempo sentado que se levanta;- Dor de localização anterior e difusa retropatelar;
Anamnese:Neste momento da avaliação que o profissional,
terá um diagnóstico clínico da patologia como: na Queixa principal? O paciente relata qual o momento que se refere dor, relatando assim os sintomas; Quando? Em que momento relata a dor; Como? Como senti esta dor por trauma, ou é todo momento; Mecanismo de trauma ou que provoca dor? A dor surgiu após um trauma; Dor espontânea? Sem esforço ou a dor surge após subir e descer escadas; Intensidade e freqüência da dor? Esta dor tem intensidade leve, moderada ou grave, é freqüente; Localização da dor? Em que ponto do joelho apresenta dolorido; Outra dor? Existe uma dor reflexa fora do joelho; Insegurança? O paciente sente sensação de fraqueza quando força o movimento de extensão do joelho na marcha; Movie Sign? È o momento em que o paciente permanece sentado por muito tempo;
1-Queixa Principal
2-Quando?
3-Como? (Trauma, Sintomas progressivos)
4- Mecanismo de trauma ou que provoca dor?
5-Dor espontânea ou provocada após subir /descer escadas; STEP de academia?
6-Intensidade e freqüência da dor (moderada a alta; quando exacerba?)
7- Localização da dor?
8-Outra dor?
9-Insegurança a falseio para desacelerar?
10- “Movie Sign” sinal do cinema
Exame Físico:Avaliação Postural estática do membro inferior (valgo, varo, recurvato e flexo)
1- Análise da marcha
2- Posicionamento patelar
3- Derrame articular
4-Trofismo quadricipital (especialmente o VMO)
5- Flexibilidade muscular (TFL, TIT, Isquiostibiais)
6-Palpação do ápice, faceta medial, retináculo patelar lateral a inserção do Trato íleo tibial (TIT)7-Teste de Clarck (Sinal de Rabot, consiste na compressão da patela contra a tróclea, com o joelho em extensão, com movimentos de vaivém de alto e baixo. Pode-se sentir a crepitação quando houver alterações cartilaginosas na patela ou na tróclea e o paciente sentir dor). (Xavier, p. 454-5, 2003)
8-Mobilidade fêmuro-patelar passiva acessória e fisiológica
9- Controle quadricipital excêntrico
As forças entre o tendão patelar e o músculo quadríceps não são iguais em toda a ADM (amplitude de movimento articular) do joelho. Essas forças são iguais em aproximadamente 45° de flexão. Durante o movimento de extensão final do joelho, a força desenvolvida no tendão patelar é maior do que a do quadríceps devido à vantagem mecânica do quadríceps; assim, esses exercícios podem causar irritação do tendão patelar. É necessário que o paciente evite exercícios nessa amplitude durante certos estágios da reabilitação femoropatelar. (XAVIER,p.474,2003)
TRATAMENTO:Fase Aguda:
Alongamento do retináculo lateral: ísquios, tensor da fáscia lata, trato íliotibial, íleopsoas e o reto femoral. Exercícios de SLR (Striting Lag Rease) em cochonetes com travesseiro em forma de triângulo de apoio nas costas do paciente, são exercícios de Flexão do quadril com o membro contra-lateral flexionado de apoio no solo, com o paciente em decúbito dorsal (cadeia cinética aberta), com séries iniciais de 1série de 20 repetições;
Exercícios isométricos com a mesma posição anterior, sendo 10 repetições de 10s;
Exercícios de ABDUÇÃO, ADUÇÃO, EXTENSÃO do quadril; Esses exercícios serão progredidos com caneleiras (cargas de 1kg, 2kg, 3kg, até 6kg, suficientes para o paciente iniciar exercícios nas máquinas de musculação.
Nesta fase, pode-se acrescentar o tratamento da crioterapia durante 20 minutos para fins analgésicos e anti-inflamatórios após os exercícios. Trabalhamos também com o uso de tubos elásticos em cadeia cinética fechada, paciente de pé mantendo os mesmos exercícios anteriores;
Para o VMO, propriamente dito realizaremos exercícios da seguinte forma (Xavier, 2003 apud Delgado, 1987))
:Exercícios de flexão do joelho até 20º;
Exercícios isométricos de rotação externa do quadril em 10rep. De 10s. Repeti a técnica em 3 séries de 10 repetições
Fase Subaguda: Exercícios de extensão do quadríceps de 20 a 45º;
Exercícios de flexão do joelho nos primeiros 30°;Repete a técnica em 3 séries de 10 repetições
Sugestões para o tratamento:
- Palmilhamento adaptativo
- Mobilização passiva patelar e dissociação do aprelho extensor
- Alongamento do retináculo lateral patelar
- Correção patelar transcutânea (“tape patelar” uso de esparadrapo)
- Exercícios de reeducação proprioceptiva
- Hidroterapia
Radiologia:As radiografias patelofemorais na forma de incidências axiais em diferentes graus de extensão mostram que a patela não está deslocada lateralmente. Acredita-se que a dor seja resultante de uma excessiva carga lateral sobre a crista patelar. Uma excessiva tensão ligamentar lateral, também pode contribuir para a síndrome. (TUREK, p. 591, 1994)
Ressonância Magnética e Ultra-sonografia:Exames complementares de essencial importância para visibilidade das partes moles principalmente do VMO (vasto medial oblíquo), antes e após seu fortalecimento específico, pois é de fundamental importância para o acompanhamento da recuperação da condromalácia, uma vez que o trofismo deste músculo trará tanto estabilidade da articulação fêmoropatelar, além de alinhar a patela no sulco troclear, diminuindo seu desgaste, quanto de estabilizar a articulação do joelho como um todo. (TUREK, p.591, 1994)
IMAGENS: Condromalácia patelar
De acordo com a figura1 acima podemos observar a imagem de um joelho com incidência oblíqua, apresentando uma rótula com desgaste de sua cartilagem, além do desgaste da cartilagem do fêmur. Diagnóstico visível da condromalácia. Na figura2 abaixo o joelho se encontra em perfil, com imagem de uma patela alta, com sinais de desgaste articular.
CONCLUSÃOA condromalácia patelar atualmente está sendo muito comum, como vimos anteriormente, em jovens adolescentes em busca da boa forma, em que se dedicam nas atividades de musculação com exercícios de agachamento com cargas excessivas, além de atividades aeróbicas de movimentos repetitivos de subida e descida do “step”, nas academias de ginásticas, sobrecarregando assim a articulação patelofemoral especialmente a cartilagem da rótula propriamente dita. Nosso trabalho foi baseado nos tipos de exercícios específicos de fortalecimento do VMO (vasto medial oblíquo), utilizando recursos crioterápicos, para fins analgésicos e antiinflamatórios pós-exercícios, além do trabalho de fortalecimento da musculatura da coxa com técnicas de exercícios SLR, de cadeia cinética aberta e fechada com a utilização do tubo elástico para melhor reforço da potência muscular, como também associamos ao trabalho da hidroterapia como meio de melhorar a performance dentro das qualidades físicas, nas quais a água oferece ao indivíduo, além do mecanismo proprioceptivo oferecendo ao paciente maior segurança, equilíbrio e coordenação.
REFERÊNCIASDELGADO, Claudionor- Cinesioterapia nos problemas causados nos fatores extrínsecos. Exercícios de Fortalecimento para o Vasto Medial Oblíquo. Ed. 6. V 2. R. de Janeiro, Abril/Junho 1987, p. 106-8.FRANKEL, VH e NORDIN M. Biomecânica básica do sistema esquelético. Filadélfia, 1980GOULD, James A. Fisioterapia Ortopedia na Medicina Esportiva. Ed.2. Ed. Manole. São Paulo, 1993, cap.15, p.324-29 KISNER, Carolyn, M.S. Exercício Terapêutico. Fundamentos e Técnicas. Ed. Manole, 1987.KAUFER H. Mecânica funcional da patela.53:1153, 1971SIZÍNIO H. & XAVIER R. Ortopedia e Traumatologia. Princípios e Prática.3ªEd. Ed. Artmed. Poto Alegre, cap.18; p.454-5;p. 474,p.478-9, 2003TUREK. Ortopedia.5ª ed. Ed. Manole. p.591, 1994
Dr.Lucas Nogueira Mendes Ft. Dip Chiro. Fisioterapeuta Quiropraxista pela Anafiq/Coffito. Especialista em Fisioterapia Ortopédica e Desportiva.
- Dr. Lucas Nogueira Mendes FT,Dip.Quiro
- Araraquara, São Paulo, Brazil
- Graduado em Fisioterapia pela Universidade Paulista. Especialização em Quiropraxia pela ANAFIQ- Associação Nacional de Fisioterapia em Quiropraxia. Pós Graduação em Fisioterapia Ortopédica e Desportiva pela Universidade Cidade de São Paulo- UNICID Coordenador do Grupo de Estudos em Postura de Araraquara. –GEP Membro da Associação Nacional de Fisioterapia em Quiropraxia- ANAFIQ/ Membro da Associação Brasileira de Fisioterapia Manipulativa- ABRAFIM/ Membro da Associação Brasileira de Pesquisa em Podoposturologia –ABPQ PODO/ Formação em RPG, SGA, Estabilização Segmentar Lombar e Cervical, Pilates, Podoposturologia, Quiropraxia,Reabilitação Funcional, Kinesyo Tape ,Dry Needling,Mobilização Neurodinâmica, Técnica de Flexão-Distração para Hérnias Lombares e Cervicais. Formação no Método Glide de Terapia Manual. Atualização nas Disfunções de Ombro, Quadril , Joelho e Coluna ( HÉRNIAS DISCAIS LOMBARES E CERVICAIS). ÁREA DE ATUAÇÃO: Diagnóstico cinético-funcional e reabilitação das disfunções musculoesqueléticas decorrentes das desordens da coluna vertebral. AGENDAMENTO DE CONSULTAS PELO TELEFONE 16 3472-2592
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sexta-feira, 11 de setembro de 2009
Musculação na infancia e na Adolecência
Musculação para Crianças e Adolescentes - CDOFPágina Principal
Musculação - Como ficar forte com segurança
Musculação - Como ficar forte com segurança
Suzanne M. TAmer, MD, e Jacqueline White (Publicado pela revista The Physician Sports Medicine, vol 21 - Nº6, jun93)
Você é criança ou adolescente e quer ficar forte?
Deseja melhorar nos esportes com maquinários e pesos livres da Musculação?
Isso é possível, mas, se não usar as sobrecargas de maneira correta, pode se machucar seriamente. Por isso, em primeiro lugar, seu médico deve aprovar e durante os treinamentos vai precisar ter sempre umprofissional da área de E.F.junto de você!
A melhor maneira de fortalecer músculos é levantar pequenas cargas (pesos), diversas vezes e gradualmente ir aumetando este peso.
Então, antes de começar dê uma olhada em alguns ítens importantes para usufruir 100% de seu treinamento:
Seu Médico: Ele deve fazer um exame completo antes de iniciar seu treinamento. Ele deve conferir se você não tem qualquer problema de coração, pressão sanguínea, ou quaisquer lesões osteo-articulares, que por ventura não tenham se curado por completo
Suporte do Professor: Quando estiver utilizando os pesos ou debaixo de equipamentos de musculação, deve ter certeza que seu professor estará lhe dando um suporte, lhe explicando sobre a execução do exercício e ainda para qualquer dificuldade que porventura surgir;
Sala adequada:A fim de prevenir acidentes, uma boa sala de musculação deve ser limpa, bem ventilada e ainda ter boa iluminação.
Além disso, deveser espaçosa o suficiente, para que ao executar seus exercícios não fique se esbarrando nos outros colegas ou equipamentos.
Dê uma olhada também se nem o piso ou seu tênis são escorregadios;
Equipamento: É interessante utilizar todo tipo de material na sala de musculação como: pesos livres, maquinários e barras. Mas dependendo da idade e tamanho do praticante certos aparelhos podem simplesmente parecerem gigantescos, sendo recomendado para crianças pesos leves e livre ,assim como o peso do próprio corpo em exercícios como abdominais, flexões de braço, levantamentos, etc...;
Aquecimento: Antes de iniciar seu treinamento na musculação você precisa passar pelo aquecimento. Pode fazer isso caminhando ou correndo na esteira, peladalando, pulando corda e em seguida fazer alongamentos para as principais articulações;
Postura e Execução correta: A postura e a correta execução dos exercícios são fundamentais para um bom resultado.
Por exemplo: nas flexões e extensões, execute o movimento com total amplitude levando o peso no caminho completo, de cima para baixo (ex: biceps, triceps).
Mantenha a coluna sempre ereta, cotovelos e joelhos relaxados. Faça os movimentos lentos e equilibrados;
Carga: Para cada exercício, se você for uma criança, terá que descobrir o peso ideal para executar repetições de 15-20. Então, faça uma a duas séries.
Se consiguir fazer 20 repetições adequadamente, poderá acrescentar carga (sempre com moderação)
Crianças de 0,5 - 1,50 kg.
Adolescentes podem levantar cargas de 6-10 repetições de 3-5 séries e pode aumentar a carga quando conseguir executar os exercícios 10 vezes de maneira adequada.
Obs: Caso o praticante seja uma criança, é importante observar que poderá correr sérios riscos de fratura se forçar carregar mais peso do que poderia.
Nunca tente carregar excesso de peso !
No caso do adolescente, poderá, desde que o médico aprove.
Equilíbrio Muscular: Os maiores grupos musculares estão no peito, costas e pernas, os quais deve dar prioridade na elaboração dos exercícios. Sobrando tempo poderá desenvolver outros grupos musculares, como braços e ombros. Outro aspecto importante é o equilíbrio dos exercícios.
Por exemplo, se exercitar os bíceps, deve também exercitar os tríceps. Ou seja, frente e costas dos braços. Mas se você por ser criança, está acostumado a só fazer abdominais na escola ou flexões de braço, você poderá acabar tendo um problema sério de postura ou quem sabe problemas de coluna.
É preciso equilibrar tais exercícios com outros para a região das costas como puxadas e remadas.
Frequência de Treinamento: Para obter melhores resultados do treinamento, divida-o em 2-3 vezes por semana. Para crianças o tempo de treinamento deve ficar entre 20-30 minutos e adolescentes podem treinar mais tempo.
Sempre pule um dia entre os treinamentos para que seus músculos descansem. E não saia do treinamento sem alongamentos para obter um bom desaquecimento. Obs: é claro que o treinamento de força em si não garante o sucesso total nos esportes. Exercícios que melhoram a flexibilidade e condicionamento aeróbico também são muito importantes !
Divirtam-se ! ________________________________ Recomendações para o Treinamento de Musculação para Crianças ( outro ponto de vista )
EXERCÍCIOS E ALONGAMENTOS NO TRATAMENTO NA DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR (DTM)
UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO
Curso de Pós Graduação em Fisioterapia Ortopédica e Desportiva
EXERCÍCIOS E ALONGAMENTOS NO TRATAMENTO NA DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR (DTM)
Lucas Nogueira Mendes
Trabalho apresentado para a conclusão do curso de
Pós Graduação em Fisioterapia ortopédica e desportiva
pela Universidade Cidade de São Paulo.
Orientadora: Prof: Ms. Djamile Cordeiro de Matos
RESUMO
A Disfunção Temporomandibular é um conjunto de fatores coadjuvantes ou predisponentes em alterações de nível oclusal, desencadeados por um desequilíbrio do sistema estomatognático, caracterizado por alguns sintomas, sendo os mais comuns sons articulares (estalidos), limitação da amplitude de movimento articular, hiperalgia à palpação muscular ou articular e dor principalmente na região periarticular. O presente estudo teve como objetivo avaliar a efetividade de tratamento elaborado na melhoria dos sintomas da Disfunção Temporomandibular (DTM). Foram estudados 5 pacientes do sexo feminino com idades de 17 a 38 anos, moradoras da cidade de Araraquara que procuraram a Clínica de Fisioterapia apresentando Disfunções Temporomandibulares (DTM). No grupo em estudo, a região dolorosa indicada foi sobre a Articulação Temporomandibular entre os músculos da mastigação e o músculo temporal, durante suas atividades funcionais, descrevendo suas dores como periódicas e intermitentes, sendo realizadas 06 sessões fisioterápicas com intervalo de 7 dias cada uma, com orientação para que as pacientes repetissem os exercícios em casa duas vezes ao dia entre as sessões. Pôde-se observar uma melhora da dor observada através da escala visual analógica (EVA),
Palavras-chaves: Protocolo, Disfunção Temporomandibular (DTM), Escala visual analógica, Amplitude de movimento, Escala analógica (EVA).
ABSTRACT
Dysfunction Temporomandibular (DTM) is a joint of supporting or predisposing factors in alterations of oclusal level, provoked by an imbalance of the stomatognatic system, characterized for some symptoms, which a the most common are: articulate sounds, limitation of amplitude movement, hyperalsegesia to muscle or articulation palpation and pain in the periarticular region. These events can occur during the normal functioning of the mastic system, which influences its function and your origin can be local (as traumas and bruxism episodes) or systemic (as stress and systemic diseases). Each person answers in a different way for each one of these events. This individual variation is called physiological tolerance. Five patients of the feminine sex with ages between 17 and 38 years that presented Dysfunction Temporomandibulares (DTM) were put in discussion. All of these women, who are resident of Araraquara, had physiotherapy clinic. In the group, the painful region was on the Temporomandibular Articulation, between the chew muscle and temporal muscle, during its functional activities. The patients described their pain as periodic and intermittent, so they were submitted to a treatment of 06 physiotherapies sessions with an interval of 7 days each one, with an orientation so that the patients could be repeating the exercises at home two a day between the sessions. A relief of the pain could be noted by looking at the analogical visual scale (EVA).
Key-words: Protocol, Dysfunction Temporomandibular (DTM), Analogical Visual Scale (EVA), Amplitude of movement.
INTRODUÇÃO
A Articulação Temporomandibular (ATM), como a maioria das estruturas do sistema estomatognático, origina-se do primeiro arco braquial, pois a partir dele surgem às estruturas ósseas da face, da cavidade oral, do osso hióide e da própria articulação, assim como os músculos da mastigação.
O sistema mastigatório envolve um crânio estático portador de um arco dental fixo e uma mandíbula móvel que sustenta o arco dental inferior compreendendo a articulação os dois sistema, bilateralmente. (GONZALES, 2005)
A ATM é um conjunto de estruturas que permite a mandíbula realizar vários movimentos entorno de um osso fixo durante a mastigação. Essa articulação possui uma relação íntima com os dentes sendo por isso denominada por alguns autores como articulação têmporo-mandíbulo- dental,com variações na escala zoológica,relacionadas ao regime alimentar específicos das espécies.
A ATM é uma articulação complexa e tem sido classificada de várias formas, assim termos como gínglimo-artroidal complexa, diartrose bicondilar ou articular dupla e gínglimo-atroidal com movimentos de rotação e translação (deslizamento) são geralmente utilizados nessa classificação.
Uma das características mais relevantes é ter suas superfícies articulares revestidas por fibrocartilagem e não por cartilagem hialina,a articulação é constituída por um componente fixo
(osso temporal) , um componente móvel (processo condilar da mandíbula) e um disco articular fibrocartilaginoso interposto entre os dois componentes ósseos .(GONZALES,2005)
A uma relação de interdependência da ATM com a oclusão dos dentes de ambos os arcos, que a torna peculiar e extremamente complexa . Por isso , falhas na dentição ou defeitos na oclusão podem provocar sobrecarga na articulação.
Os principais ossos da ATM são : o temporal e uma região do processo condilar da mandíbula, a cabeça da mandíbula ,compreendendo a cabeça da mandíbula e o ramo da mandíbula (onde se encontram os processo condilar e coronóide e o angulo da mandíbula). (GONZALES, 2005)
A cápsula articular é mais espessa nas camadas internas (extrato sinovial) onde se encontra inserida nas margens da superfície articulares da fossa mandibular .
Formada por um tecido fibroso que envolve totalmente a ATM em suas partes superior e inferior; e que contem veias ,nervos e fibras colágenas ;suas fibras internas penetram na porção bilaminar do disco articular , cercando todo o fluido sinovial alem de orientar os movimentos da mandíbula. (GONZALES,2005)
A viscosidade do líquido sinovial pode ser alterada em decorrência de alguma patologia como inflamação, infecção ou hemartrose, a diminuição da viscosidade pode tornar a cartilagem vulnerável a enzimas degradativas, dando início ao processo degenerativo. (GONZALES,2005)
O disco articular é formado pelo processo condilar que se une ao tubérculo articular. Havendo necessidade de uma superfície côncava para tornar a ATM mais estável. Por isso há um disco articular , interpondo-se a estas estruturas ,transformando a ATM uma articulação côncavo–convexa , estável ,sendo classificada como uma articulação composta em que o disco articular é um componente ativo da articulação . Sem o disco ou com seu mau funcionamento, a ATM não se move harmoniosamente. (KAPANDIJ, 2000)
O tecido que compõe o disco se estende posteriormente na banda posterior do disco articular , formando duas lâminas de tecidos conectivos denso , consideradas quase ligamentosa com extratos superiores e inferiores. (KAPANDIJ, 2000)
Os ligamentos que fazem parte da ATM são responsáveis por direcionar os movimentos mandibulares, que se originam nas contrações dos músculos da mastigação, proporcionando estabilidade a articulação sinovial.
Flexíveis e constituídos por espessas bandas de tecido fibroso com algumas fibras elásticas entre elas . Estes ligamentos são denominados :Ligamentos colaterais, Ligamento capsular, Ligamento temporomandibular, Ligamento esfenomandibular e estilo mandibular: (KAPANDIJ, 2000)
Os Musculos responsáveis pelos movimentos da mastigação, que constituem a parte ativa da articulação .A força do músculo depende da sua massa contrátil, sendo os movimentos mandibulares resultado das ações dos músculos mandibulares e cervicais .
A musculatura cervical estabiliza a cabeça para aumentar a eficiência dos movimentos mandibulares .
Considera-se a existência de Quatro músculos pertencentes ao grupo da mastigação . Onde dois são de fácil palpação por serem superficiais e os outros dois não serem precisamente palpáveis por serem profundos; no entanto, todos ligam a mandíbula ao crânio.
Trabalham mais em grupo do que individualmente, movimentando a mandíbula em todos os planos de movimento da ATM. (GONZALES, 2005).
Estes musculos são denominados Músculo Temporal, Músculo masseter, Músculo pterigóideo lateral e medial e Músculos supra-hiódeos
Os Músculos complementares estarão intimamente relacionados entre a ATM, a cabeça e o pescoço são músculos do sistema estomatognático, influenciando direta e indiretamente a postura mandibular. Sendo estes denominados de Músculo esternocleidomastóideo (ECM), Músculo Trapézio, Músculos Escalenos, Músculo levantador da escápula e esplênio da cabeça
A relação dos músculos da mastigação com os dentes está intimamente ligados durante a função mastigatória, por isso a posição dentária influência diretamente no posicionamento da ATM. (SEATON, M. R. 1979.)
Todo o movimento mandibular ocorre em decorrência da contração muscular guiada pelos dentes na oclusão e desoclusão, dependendo do posicionamento dentário.( SEATON, M. R. 1979.)
Qualquer interferência oclusal interfere diretamente na musculatura e na própria ATM. (GONZALES, 2005).
A ATM por se tratar de uma articulação dupla realiza movimentos complexos, mas mobiliza apenas um osso (mandíbula).
Cada articulação pode trabalhar separada ou em conjunto, mas uma sofre influência direta da outra.
A biomecânica da ATM se define em função dos movimentos artrocinéticos, pois a ATM possui um disco e dois movimentos independentes. Para isso o disco, zona bilaminar e cápsula devem funcionar perfeitamente. (GONZALES, 2005).
Os movimentos da ATM são denominados de Posição de repouso ,Rotação, Abertura Funcional, Translação,Fechamento, Lateralidade, Protrusão e retrusão
A DTM (Disfunção Temporomandibular) é um conjunto de fatores coadjuvantes ou predisponentes em alterações de nível oclusal, desencadeados por um desequilíbrio do sistema estomatognático, caracterizado por alguns sintomas, sendo os mais comuns sons articulares (estalidos), limitação da amplitude de movimento articular, cefaléias, hiperalsegia à palpação muscular ou articular e dor principalmente na região periarticular.
James B. Costen em 1934, um otorrinolaringologista, relatou uma série de sintomas associados a problemas oclusais como dor, desconforto, vertigens, sinais auditivos alterados, zumbidos e tinidos que ficaram conhecidos como Síndrome de Costen. Sendo freqüentemente observados e enquadrados nas várias alterações temporomandibulares.
Até a década de 1980, as disfunções temporomandibulares eram definidas como um conjunto de sinais e sintomas manifestados e decorrência de alterações do sistema estomatognático, cuja sua etiologia envolvia alterações emocionais, perda ou má posição dentária, interferências oclusais, alterações da musculatura funcional ou adjacente, alterações intrínsecas ou extrínsecas dos componentes estruturais da articulação temporomandibular e a combinação destes fatores. (GONZALES,2005)
São vários os termos empregados para definir as DTMs com síndrome miofascial, síndrome da disfunção dolorosa da articulação temporomandibular, disfunção crânio- cérvico- mandibular, tornando estas inúmeras denominações mais um dos aspectos para dificultar sua identificação. (GARCIA, AL; LACERDA, N. J.; PEREIRA, S. L. S.1997)
Sua etiologia é tão variada quanto sua sintomatologia, pois inúmeros fatores podem afetar o equilíbrio dinâmico das estruturas deste complexo. Sendo a ATM e todo o sistema estomatognático afetado por uma ampla variedade de causas, apresentando infinitas conseqüências, pode-se dizer que a etiologia da DTM é multifatorial.
Os sinais e sintomas, em geral, são comuns, o que acaba dificultando o diagnóstico diferencial do paciente avaliando individualmente cada evento.
A DTM ocorre em todas as faixas etárias, mas principalmente dos 20 aos 45 anos. Entre os 15 e 40 anos a causa mais comum é a miogênica (de origem muscular) e apartir dos 40 anos, artrogênica (origem articular degenerativa).
A incidência é maior em mulheres em uma proporção estimada em 5:1 em relação aos homens. E apenas 10% da população acometida buscam ajuda terapêutica. (GONZALES,2005)
Fatores objetivos e subjetivos que contribuem com o processo diagnóstico. A sintomatologia subjetiva refere-se ao relato do paciente, por exemplo: a dor; a objetiva refere-se aos achados clínicos ,que somados ao relato do paciente ,contribuem para o diagnóstico.
A dor é sempre uma percepção subjetiva que resulta da combinação de diferentes fatores e raramente sua intensidade corresponde à severidade da patologia clínica. Alguns autores classificam a patologia através da queixa variável conforme o sexo, a ocupação, a cultura os grupos étnicos, o humor e a motivação. Sendo assim a escolha por uma medida de avaliação da dor deve contemplar os diferentes aspectos da formulação da queixa, a fim de refletir o conceito adotado , sendo altamente válido e confiável permitindo assim a comparação a magnitude da mudança do quadro doloroso, livre de elementos influenciadores e tendenciosos.Deve ser ressaltado que a completa avaliação da dor requer a colaboração do sujeito,anotações verbais e motoras que reflitam sua experiência com a dor .Quando essas forças excedem um nível suportável , os tecidos e as estruturas entram em colapso . Um nível anterior a este pode ser classificável como tolerância estrutural. (GARCIA, AL; LACERDA, N. J.; PEREIRA, S. L. S.1997)
Qualquer estrutura que sofrer uma força superior a sua capacidade com certeza ocorrerá um colapso e as conseqüências aparecerão em forma de dor, desequilíbrios, desarranjos, ruídos etc. Esta tolerância estrutural é influenciada pela forma anatômica e traumas prévios.
A atividade da musculatura mastigatória pode ser divida em dois tipos:
Funcional: influenciada por estímulos periféricos dos músculos que permitem ao sistema mastigatório desempenhar as funções necessárias com um dano mínimo para qualquer estrutura como mastigar, falar e deglutir.
Parafuncional: predominante influenciada por estímulos do sistema nervoso central como bruxismo e outros hábitos orais.
Os tipos de DTM variam de acordo com cada estrutura do sistema estomatognático apresentando um grau de tolerância às forças exercidas sobre ela.
Vários eventos podem ocorrer durante o funcionamento normal do sistema mastigatório, influenciando sua função. Estes eventos podem ser de origem local como traumas e episódios de bruxismo, ou de origem sistêmica como estresse e doenças sistêmicas. Cada indivíduo vai responder de uma maneira diferente para cada um destes eventos, esta variação individual é denominada de tolerância fisiológica. Dependendo da estabilidade da articulação, o sistema mastigatório pode ser capaz de tolerar tais eventos, ou então, eventos insignificantes podem alterar o funcionamento do sistema. (GERRITSEN et al, 1985)
Quando estes fatores se associam, sobrecarregam o sistema estomatognático, e sua capacidade de adaptação poderá não responder favoravelmente. (BARBOSA et al, 1997)
O desequilíbrio da musculatura traz como conseqüência o quadro clínico de espasmo muscular , que por compressão dos vasos sangüíneos, diminui o fluxo circulatório produzindo, desta forma uma isquemia muscular, que dará origem de um ciclo viscioso de auto abastecimento , espasmo-dor-espasmo. (SEATON, 1979)
Devido a grande variedade de queixas, o diagnóstico da DTM é feito pela associação de sinais e sintomas, uma vez que mesmo em população não-paciente algumas das características apresentadas acima podem ser encontrados (GARCIA, LACERDA & PEREIRA, 1997).
OBJETIVO.
Avaliar o efeito ds exercícios e alongamentos na dor em pacientes com DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR previamente diagnosticado por um odontólogo.
METODOLOGIA
1. Tipo de Estudo
Este trabalho foi do tipo Prospectivo e Qualitativo de séries de casos.
Tendo sido aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Sociedade Educacional Cidade de São Paulo sob o número do protocolo13427807 registrado no CAA desta instituição ( ANEXO1)
2. Local da Pesquisa
A Pesquisa foi realizada atravéz da Sociedade Educacional Cidade de São Paulo, na cidade de Araraquara-SP no consultório de Fisioterapia de Lucas Nogueira Mendes
3. SUJEITOS da Pesquisa
Foram selecionados para este estudo 5 sujeitos do sexo feminino com idades entre
17 a 38 anos que Procuraram a Clínica de Fisioterapia. Foram incluídas neste estudo pacientes que apresentavam diagnóstico de DTM elaborado por um Odontólogo em um período mínimo de 1 ano, que fizessem uso de Placa Miorelaxante no período noturno, apresentassem dores de cabeça , nos músculos mastigatórios ,episódios de Bruxismo (ranger os dentes).
Foram excluídos deste estudo pacientes com o uso de algum tipo de prótese dentária, falha dentária, Histórico de Artrite ou Artrose e Diabetes pois pode apresentar algum tipo de alteração do líquido sinovial compreendido na ATM, ou que faltaram das sessões sem prévia justificativa.
As pacientes foram orientadas a não ingerirem medicação analgésica durante o tratamento para não mascarar os sintomas, e tambem não fazer o uso de hábitos como o de mascar goma.
Foram fornecidas informações as pacientes sobre a pesquisa e e seus riscos atravez de um termo de livre consentimento previamente assinado pelas pacientes após ter sido explicado a finalidade do presente estudo. (ANEXO2)
Procedimentos
1 AVALIAÇÃO
As voluntárias foram submetidas à avaliação terapêutica através da ficha de avaliação fisioterápica para DTM, constando de anamnese, inspeção, palpação dos músculos mastigatórios, medida ADM da articulação temporomandibular questionário de história médica, escala visual analógica, avaliação postural.
Na própria anamnese é possível extrair posições clínicas do comportamento funcional do paciente e direcionar de forma mais clara e minuciosa uma posterior avaliação clínica e funcional. (Anexo 3)
Na Palpação Muscular foram palpados os músculos Temporais, Masseter, Pterigóideo medial, Pterigóideo lateral, Digástrico , todos bilateralmente.
A palpação foi realizada nas 01ª,03ª e 06ª sessões sempre antes do início da sessão.
As medidas de amplitude de movimento da abertura, lateralização à direita e esquerda e protrusão da mandíbula foi utilizado um paquímetro. As medidas foram realizadas na 01ª,03ª e 06ª sessões
As pacientes foram submetidas à avaliação de dor utilizando uma Escala Visual Analógica (EVA) elaborada por OKESSON(2000). Na 1ª e nas 3ª e 6ª sessões. As pacientes foram orientadas a estarem marcando um ponto na escala de dor que representa se a sua dor naquele momento, esta escala é composta por uma linha de dez centímetros de comprimento, contendo dez pontos eqüidistantes ,onde na extremidade esquerda indica sem dor e na extremidade direita dor insuportável .
2 Aplicação do protocolo
Exercícios para Articulação Temporomandibular
-Exercício Proprioceptivo que consiste em colocar a ponta da língua sob o Palato Duro (céu da boca) abrindo a boca 10 mm e em seguida fechá-la repetindo o movimento por 10 repetições.
-Abaixamento e Elevação da mandíbula chegando ao limite máximo da abertura e preservando a linha média sendo realizada de frente a um espelho para melhor treino de coordenação,ativando os músculos Temporais, Masseter, Pterigóideo medial na Elevação da mandíbula e Pterigóideo lateral e Digástrico no Abaixamento, realizando 10 repetições.
-Lateralidade desencostando os dentes e em movimentos sucessivos de levar a mandíbula ao máximo de um lado para o outro da hemiface, buscando a coordenação e harmonia dos músculos Pterigóideos laterais em contração bilateral, realizando 10 repetições para cada lado.
-Protrusão movimento da mandíbula no sentido anterior e retornar a posição inicial ,sendo os músculos responsáveis o Pterigóideo Lateral em ação bilateral, realizando 10 repetições. (GONZALES,2005)
Todos os movimentos foram realizados contra uma leve resistência manual da mão do paciente que foi previamente instruido pelo fisioterapeuta como realizar estes exercícios em casa.
Técnica de Liberação Articular
-Tração bilateral realizada pelo paciente em decúbito dorsal com os indicadores na boca apoiados nos incisivos centrais e inferiores deixando os outros dedos apoiados na região mentoniana. O paciente deve morder levemente a mão e aplicar uma pressão de aproximadamente 100g realizando uma tração no sentido caudal e anterior. (GONZALES,2005)
O movimento fora realizado contra uma leve resistência manual da maõ do paciente que foi previamente instruido pelo fisioterapeuta a como realizar estes exercícios em casa.
Alongamentos
Alongamentos passivos dos músculos complementares realizados pelo Paciente mantendo durante 60 segundos cada músculo (esternocleidomastóideo, trapézio fibras superiores, escalenos, esplênios). Tendo sido estes alongamentos orientados pelo terapeuta previamente no início do tratamento.
RESULTADOS
Os músculos palpados durante a anamnese foram classificados como alterados.
As medidas de amplitude de movimento (ADM) são apresentadas na tabela 1.
Um aumento na ADM foi observado nas 6 pacientes no movimento de abertura da boca, onde a média na avaliação inicial foi entre 3,7cm a 5,6cm, e na avaliação final ficou entre 5,3cm a 5,9cm.
Durante o movimento de deslocamento para a lateral direita da mandíbula na primeira avaliação foi entre 0,7cm a 1,1cm, e na ultima avaliação ficou entre 0,9cm a 1,3cm.
No movimento de deslocamento para a lateral esquerda da mandíbula na primeira avaliação foi entre 0,1cm a 1,1cm, e na ultima avaliação foi de 0,3cm a 1,3cm. Onde apenas uma paciente no início do tratamento tinha 0,1cm de deslocamento da mandíbula para a lateral esquerda devido ao fator dor que ao longo do tratamento foi aliviado melhorando os sintomas durante a realização do movimento.
No movimento de retrusão na primeira avaliação foi entre 0,0cm a 0,9 cm, na ultima avaliação foi entre 0,0cm a 1,3 cm. Duas pacientes não tiveram alteração e continuaram a não realizar o movimento de retrusão devido a uma alteração na arcada dentária superior onde os dentes eram deslocados para frente de maneira parafuncional, classificada em classe III por uma anteriorização mandibular em que se tem a perda da relação chave molar, com o primeiro molar inferior localizado a frente do superior.
No movimento de protrusão na primeira avaliação foi entre 0,2cm a 0,9cm e na ultima avaliação foi de 0,4cm a 1,3cm.
Os resultados obtidos através das avaliações mostram um ganho significativo de ADM nos movimentos mandibulares, uma redução qualitativa dos valores de dor na escala de EVA, onde as pacientes passaram a não se queixar de episódios de dor aguda ou desconforto muscular, apenas relatando dor em episódios de estresse.
Podendo ser notado um ganho nos valores de ADM iniciais se comparados com os finais, demonstrando um efeito no tratamento em relação à intensidade da dor. (Anexo 4)
MATERIAIS E MÉTODOS
Os materiais utilizados neste estudo foram : computador, livros ,artigos de revistas, CD ROOM, um paquímetro de plástico da marca trident para a avaliação dos movimentos de abertura, lateralizações e protusão da mandíbula das pacientes, luvas de procedimentos descartáveis.Os Métodos utilizados foram encontrados na internet acessando os sites da Bireme e Pubmed, com as palavras chaves : DTM, Disfunção Temporomandibular , Escala visual analógica, Amplitude de movimento, Escala analógica (EVA).
E com o Livro GONZALEZ, D.A. Abordagem Interdisciplinar das Disfunções Temporomandibulares. 1ªed. São Paulo: Ed. Manole, 2005.
LIMITAÇÕES DO ESTUDO
O estudo apresentou algumas limitações:
O estudo não possui sujeitos suficientes devido a falta de informação dos próprios pacientes que demoram muito a procurar ajuda especializada na área.
A desinformação de alguns profissionais da área quanto a encaminharem estes sujeitos no início da Disfunção quando os primeiros sintomas aparecem, para um fisioterapeuta habilitado tratar desta patologia.
O descaso do nosso órgão público que não informam de acordo a população brasileira quanto à saúde bucal devido a grande quantidade de sujeitos que procuraram a Clínica de Fisioterapia com falha dentária, prótese dental.
As inúmeras variações anatômicas individuais, dificultando a comparação.
A pequena quantidade de estudo e artigo sobre o assunto na área de Fisioterapia
DISCUSSÃO
A ação do estudo pode ser explicada através do relaxamento da musculatura mastigatória e ganho da ADM nos movimentos da mandíbula pela teoria de comportas e estimulação das fibras Aβ (mielínicas) que foram recrutadas no fechamento do portão de dor quebrando o ciclo dor-espasmo-dor.
GERRISTEN, 1985 atribui ao estresse emocional o apertamento dentário e o aumento da tensão dos músculos mastigatórios que levam a alterações circulatórias na musculatura causando um acumulo metabólico, sensibilização e compressão de terminações nervosas livres e nocioceptores onde o protocolo adotado induziu um aumento do fluxo sangüíneo local e alívio da dor.
Através do alívio da dor pode-se observar que houve um aumento na ADM de abertura, lateralização para a direita e para a esquerda, retrusão e protrusão da mandíbula.
Pode ser observado uma melhora na classificação de dor das pacientes através da escala de EVA .
MOLINA (1989) e CLAYTON (1990) consideram a abertura bucal limitada quando a distância intersticial medida for inferior a 40 mm.
Neste estudo apenas 2 pacientes apresentaram medidas de retrusão e abertura bucal inferior à classificada normal na avaliação inicial, havendo ganho de ADM na medida final.
OKESON (1992) estabelece 0,9cm, o valor de anormalidade para o movimento de protrusão da mandíbula, portanto segundo este autor, todas as pacientes deste estudo estariam com limitação neste movimento.
Mesmo havendo restrições de alguns movimentos mandibulares apresentados pelas pacientes, segundo os padrões médios de amplitude sugeridos por alguns autores segundo OKESON (1992) sugere que para portadores de DTM, uma relação de 3 cm de abertura para cada 1 cm de lateralidade, seja suficiente.
Quanto à diminuição da intensidade da dor diante de um estímulo palpatório GONZALES, 2005 sugere o controle da dor devido a um relaxamento muscular, pela diminuição da hiperatividade ou espasmo muscular e melhora do alinhamento mandibular.
CONCLUSÃO
Através dos resultados obtidos em relação à analgesia e ganho de amplitude da articulação temporomandibular através do protocolo aplicado, pode-se sugerir que os resultados foram satisfatórios para o tratamento da dor muscular.
Outros estudos são necessários com a inclusão de avaliações posteriores das pacientes para um acompanhamento longitudinal, a fim de avaliar a efetividade do protocolo elaborado a longo prazo.
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Ficha de avaliação para o tratamento da DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR
1)Nome: ______________________________________________________________,
RG.: _______________________________________, sexo ____________ idade_____
Nascido em ____________________, residente à _____________________________________
na cidade de ______________.
2)Encaminhado pelo Odontólogo:__________________________________________________
3)Faz uso de placa Miorrelaxante:___________________________________________________
4)A quanto tempo e qual periodo do dia:______________________________________________
5)O que o trouxe aqui?___________________________________________________________
6)Onde se localiza sua dor?_______________________________________________________
7)Há quanto tempo você apresenta esta dor ou alteração?________________________________
____________________________________________________________________________
8)Já sofreu algum tipo de cirurgia?__________________________________________________
____________________________________________________________________________
9)Já sofreu algum tipo de acidente?_________________________________________________
____________________________________________________________________________
10)Em que lado você mastiga os alimentos?__________________________________________
_____________________________________________________________________________
11)Possui Algum tipo de falha dentária ou protese dentaria
________________________________________________________________________
12)Apresenta algum tipo de cansaço quando acorda, depois das refeições ou mesmo durante as refeições ?__________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
13)Apresenta dores de cabeça , com qual a freqüência? ________________________________
__________________________________________________________________________
14)Palpação Muscular:
(-) quando o paciente não relata dor ou desconforto à palpação do músculo, (+) quando o paciente relata desconforto à palpação, (++) quando o paciente sente dor ou desconforto definidos, (+++) quando o paciente adota uma ação evasiva, lacrimejamento ou desejo de não quere que seja palpada a área novamente.
A) Músculos Temporais__________________________________________________________
B)Músculos Masseter____________________________________________________________ C)Músculos Pterigóideo medial____________________________________________________ D)Músculos Pterigóideo lateral____________________________________________________ E)Músculos Digástrico___________________________________________________________ F)MúsculosTrapézio ____________________________________________________________
G)Músculos Escalenos___________________________________________________________
15)Palpação da Articulação Temporomandibular
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
16)Avaliação Postural
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
17)A graduação de dor (Escala de EVA)
Nenhuma Muito Forte
marque um ponto na reta que indique a intensidade da sua dor neste momento.
18)Medidas de Amplitude de Movimento
Movimento de abertura___________________________________________________________
Lateralização à direita e esquerda___________________________________________________
Protrusão da mandíbula __________________________________________________________
19)Avaliação de ruidos Articulares e estalidos caso sejam presentes
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________20)Exames e Avaliações complementares de outros profissionais
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Curso de Pós Graduação em Fisioterapia Ortopédica e Desportiva
EXERCÍCIOS E ALONGAMENTOS NO TRATAMENTO NA DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR (DTM)
Lucas Nogueira Mendes
Trabalho apresentado para a conclusão do curso de
Pós Graduação em Fisioterapia ortopédica e desportiva
pela Universidade Cidade de São Paulo.
Orientadora: Prof: Ms. Djamile Cordeiro de Matos
RESUMO
A Disfunção Temporomandibular é um conjunto de fatores coadjuvantes ou predisponentes em alterações de nível oclusal, desencadeados por um desequilíbrio do sistema estomatognático, caracterizado por alguns sintomas, sendo os mais comuns sons articulares (estalidos), limitação da amplitude de movimento articular, hiperalgia à palpação muscular ou articular e dor principalmente na região periarticular. O presente estudo teve como objetivo avaliar a efetividade de tratamento elaborado na melhoria dos sintomas da Disfunção Temporomandibular (DTM). Foram estudados 5 pacientes do sexo feminino com idades de 17 a 38 anos, moradoras da cidade de Araraquara que procuraram a Clínica de Fisioterapia apresentando Disfunções Temporomandibulares (DTM). No grupo em estudo, a região dolorosa indicada foi sobre a Articulação Temporomandibular entre os músculos da mastigação e o músculo temporal, durante suas atividades funcionais, descrevendo suas dores como periódicas e intermitentes, sendo realizadas 06 sessões fisioterápicas com intervalo de 7 dias cada uma, com orientação para que as pacientes repetissem os exercícios em casa duas vezes ao dia entre as sessões. Pôde-se observar uma melhora da dor observada através da escala visual analógica (EVA),
Palavras-chaves: Protocolo, Disfunção Temporomandibular (DTM), Escala visual analógica, Amplitude de movimento, Escala analógica (EVA).
ABSTRACT
Dysfunction Temporomandibular (DTM) is a joint of supporting or predisposing factors in alterations of oclusal level, provoked by an imbalance of the stomatognatic system, characterized for some symptoms, which a the most common are: articulate sounds, limitation of amplitude movement, hyperalsegesia to muscle or articulation palpation and pain in the periarticular region. These events can occur during the normal functioning of the mastic system, which influences its function and your origin can be local (as traumas and bruxism episodes) or systemic (as stress and systemic diseases). Each person answers in a different way for each one of these events. This individual variation is called physiological tolerance. Five patients of the feminine sex with ages between 17 and 38 years that presented Dysfunction Temporomandibulares (DTM) were put in discussion. All of these women, who are resident of Araraquara, had physiotherapy clinic. In the group, the painful region was on the Temporomandibular Articulation, between the chew muscle and temporal muscle, during its functional activities. The patients described their pain as periodic and intermittent, so they were submitted to a treatment of 06 physiotherapies sessions with an interval of 7 days each one, with an orientation so that the patients could be repeating the exercises at home two a day between the sessions. A relief of the pain could be noted by looking at the analogical visual scale (EVA).
Key-words: Protocol, Dysfunction Temporomandibular (DTM), Analogical Visual Scale (EVA), Amplitude of movement.
INTRODUÇÃO
A Articulação Temporomandibular (ATM), como a maioria das estruturas do sistema estomatognático, origina-se do primeiro arco braquial, pois a partir dele surgem às estruturas ósseas da face, da cavidade oral, do osso hióide e da própria articulação, assim como os músculos da mastigação.
O sistema mastigatório envolve um crânio estático portador de um arco dental fixo e uma mandíbula móvel que sustenta o arco dental inferior compreendendo a articulação os dois sistema, bilateralmente. (GONZALES, 2005)
A ATM é um conjunto de estruturas que permite a mandíbula realizar vários movimentos entorno de um osso fixo durante a mastigação. Essa articulação possui uma relação íntima com os dentes sendo por isso denominada por alguns autores como articulação têmporo-mandíbulo- dental,com variações na escala zoológica,relacionadas ao regime alimentar específicos das espécies.
A ATM é uma articulação complexa e tem sido classificada de várias formas, assim termos como gínglimo-artroidal complexa, diartrose bicondilar ou articular dupla e gínglimo-atroidal com movimentos de rotação e translação (deslizamento) são geralmente utilizados nessa classificação.
Uma das características mais relevantes é ter suas superfícies articulares revestidas por fibrocartilagem e não por cartilagem hialina,a articulação é constituída por um componente fixo
(osso temporal) , um componente móvel (processo condilar da mandíbula) e um disco articular fibrocartilaginoso interposto entre os dois componentes ósseos .(GONZALES,2005)
A uma relação de interdependência da ATM com a oclusão dos dentes de ambos os arcos, que a torna peculiar e extremamente complexa . Por isso , falhas na dentição ou defeitos na oclusão podem provocar sobrecarga na articulação.
Os principais ossos da ATM são : o temporal e uma região do processo condilar da mandíbula, a cabeça da mandíbula ,compreendendo a cabeça da mandíbula e o ramo da mandíbula (onde se encontram os processo condilar e coronóide e o angulo da mandíbula). (GONZALES, 2005)
A cápsula articular é mais espessa nas camadas internas (extrato sinovial) onde se encontra inserida nas margens da superfície articulares da fossa mandibular .
Formada por um tecido fibroso que envolve totalmente a ATM em suas partes superior e inferior; e que contem veias ,nervos e fibras colágenas ;suas fibras internas penetram na porção bilaminar do disco articular , cercando todo o fluido sinovial alem de orientar os movimentos da mandíbula. (GONZALES,2005)
A viscosidade do líquido sinovial pode ser alterada em decorrência de alguma patologia como inflamação, infecção ou hemartrose, a diminuição da viscosidade pode tornar a cartilagem vulnerável a enzimas degradativas, dando início ao processo degenerativo. (GONZALES,2005)
O disco articular é formado pelo processo condilar que se une ao tubérculo articular. Havendo necessidade de uma superfície côncava para tornar a ATM mais estável. Por isso há um disco articular , interpondo-se a estas estruturas ,transformando a ATM uma articulação côncavo–convexa , estável ,sendo classificada como uma articulação composta em que o disco articular é um componente ativo da articulação . Sem o disco ou com seu mau funcionamento, a ATM não se move harmoniosamente. (KAPANDIJ, 2000)
O tecido que compõe o disco se estende posteriormente na banda posterior do disco articular , formando duas lâminas de tecidos conectivos denso , consideradas quase ligamentosa com extratos superiores e inferiores. (KAPANDIJ, 2000)
Os ligamentos que fazem parte da ATM são responsáveis por direcionar os movimentos mandibulares, que se originam nas contrações dos músculos da mastigação, proporcionando estabilidade a articulação sinovial.
Flexíveis e constituídos por espessas bandas de tecido fibroso com algumas fibras elásticas entre elas . Estes ligamentos são denominados :Ligamentos colaterais, Ligamento capsular, Ligamento temporomandibular, Ligamento esfenomandibular e estilo mandibular: (KAPANDIJ, 2000)
Os Musculos responsáveis pelos movimentos da mastigação, que constituem a parte ativa da articulação .A força do músculo depende da sua massa contrátil, sendo os movimentos mandibulares resultado das ações dos músculos mandibulares e cervicais .
A musculatura cervical estabiliza a cabeça para aumentar a eficiência dos movimentos mandibulares .
Considera-se a existência de Quatro músculos pertencentes ao grupo da mastigação . Onde dois são de fácil palpação por serem superficiais e os outros dois não serem precisamente palpáveis por serem profundos; no entanto, todos ligam a mandíbula ao crânio.
Trabalham mais em grupo do que individualmente, movimentando a mandíbula em todos os planos de movimento da ATM. (GONZALES, 2005).
Estes musculos são denominados Músculo Temporal, Músculo masseter, Músculo pterigóideo lateral e medial e Músculos supra-hiódeos
Os Músculos complementares estarão intimamente relacionados entre a ATM, a cabeça e o pescoço são músculos do sistema estomatognático, influenciando direta e indiretamente a postura mandibular. Sendo estes denominados de Músculo esternocleidomastóideo (ECM), Músculo Trapézio, Músculos Escalenos, Músculo levantador da escápula e esplênio da cabeça
A relação dos músculos da mastigação com os dentes está intimamente ligados durante a função mastigatória, por isso a posição dentária influência diretamente no posicionamento da ATM. (SEATON, M. R. 1979.)
Todo o movimento mandibular ocorre em decorrência da contração muscular guiada pelos dentes na oclusão e desoclusão, dependendo do posicionamento dentário.( SEATON, M. R. 1979.)
Qualquer interferência oclusal interfere diretamente na musculatura e na própria ATM. (GONZALES, 2005).
A ATM por se tratar de uma articulação dupla realiza movimentos complexos, mas mobiliza apenas um osso (mandíbula).
Cada articulação pode trabalhar separada ou em conjunto, mas uma sofre influência direta da outra.
A biomecânica da ATM se define em função dos movimentos artrocinéticos, pois a ATM possui um disco e dois movimentos independentes. Para isso o disco, zona bilaminar e cápsula devem funcionar perfeitamente. (GONZALES, 2005).
Os movimentos da ATM são denominados de Posição de repouso ,Rotação, Abertura Funcional, Translação,Fechamento, Lateralidade, Protrusão e retrusão
A DTM (Disfunção Temporomandibular) é um conjunto de fatores coadjuvantes ou predisponentes em alterações de nível oclusal, desencadeados por um desequilíbrio do sistema estomatognático, caracterizado por alguns sintomas, sendo os mais comuns sons articulares (estalidos), limitação da amplitude de movimento articular, cefaléias, hiperalsegia à palpação muscular ou articular e dor principalmente na região periarticular.
James B. Costen em 1934, um otorrinolaringologista, relatou uma série de sintomas associados a problemas oclusais como dor, desconforto, vertigens, sinais auditivos alterados, zumbidos e tinidos que ficaram conhecidos como Síndrome de Costen. Sendo freqüentemente observados e enquadrados nas várias alterações temporomandibulares.
Até a década de 1980, as disfunções temporomandibulares eram definidas como um conjunto de sinais e sintomas manifestados e decorrência de alterações do sistema estomatognático, cuja sua etiologia envolvia alterações emocionais, perda ou má posição dentária, interferências oclusais, alterações da musculatura funcional ou adjacente, alterações intrínsecas ou extrínsecas dos componentes estruturais da articulação temporomandibular e a combinação destes fatores. (GONZALES,2005)
São vários os termos empregados para definir as DTMs com síndrome miofascial, síndrome da disfunção dolorosa da articulação temporomandibular, disfunção crânio- cérvico- mandibular, tornando estas inúmeras denominações mais um dos aspectos para dificultar sua identificação. (GARCIA, AL; LACERDA, N. J.; PEREIRA, S. L. S.1997)
Sua etiologia é tão variada quanto sua sintomatologia, pois inúmeros fatores podem afetar o equilíbrio dinâmico das estruturas deste complexo. Sendo a ATM e todo o sistema estomatognático afetado por uma ampla variedade de causas, apresentando infinitas conseqüências, pode-se dizer que a etiologia da DTM é multifatorial.
Os sinais e sintomas, em geral, são comuns, o que acaba dificultando o diagnóstico diferencial do paciente avaliando individualmente cada evento.
A DTM ocorre em todas as faixas etárias, mas principalmente dos 20 aos 45 anos. Entre os 15 e 40 anos a causa mais comum é a miogênica (de origem muscular) e apartir dos 40 anos, artrogênica (origem articular degenerativa).
A incidência é maior em mulheres em uma proporção estimada em 5:1 em relação aos homens. E apenas 10% da população acometida buscam ajuda terapêutica. (GONZALES,2005)
Fatores objetivos e subjetivos que contribuem com o processo diagnóstico. A sintomatologia subjetiva refere-se ao relato do paciente, por exemplo: a dor; a objetiva refere-se aos achados clínicos ,que somados ao relato do paciente ,contribuem para o diagnóstico.
A dor é sempre uma percepção subjetiva que resulta da combinação de diferentes fatores e raramente sua intensidade corresponde à severidade da patologia clínica. Alguns autores classificam a patologia através da queixa variável conforme o sexo, a ocupação, a cultura os grupos étnicos, o humor e a motivação. Sendo assim a escolha por uma medida de avaliação da dor deve contemplar os diferentes aspectos da formulação da queixa, a fim de refletir o conceito adotado , sendo altamente válido e confiável permitindo assim a comparação a magnitude da mudança do quadro doloroso, livre de elementos influenciadores e tendenciosos.Deve ser ressaltado que a completa avaliação da dor requer a colaboração do sujeito,anotações verbais e motoras que reflitam sua experiência com a dor .Quando essas forças excedem um nível suportável , os tecidos e as estruturas entram em colapso . Um nível anterior a este pode ser classificável como tolerância estrutural. (GARCIA, AL; LACERDA, N. J.; PEREIRA, S. L. S.1997)
Qualquer estrutura que sofrer uma força superior a sua capacidade com certeza ocorrerá um colapso e as conseqüências aparecerão em forma de dor, desequilíbrios, desarranjos, ruídos etc. Esta tolerância estrutural é influenciada pela forma anatômica e traumas prévios.
A atividade da musculatura mastigatória pode ser divida em dois tipos:
Funcional: influenciada por estímulos periféricos dos músculos que permitem ao sistema mastigatório desempenhar as funções necessárias com um dano mínimo para qualquer estrutura como mastigar, falar e deglutir.
Parafuncional: predominante influenciada por estímulos do sistema nervoso central como bruxismo e outros hábitos orais.
Os tipos de DTM variam de acordo com cada estrutura do sistema estomatognático apresentando um grau de tolerância às forças exercidas sobre ela.
Vários eventos podem ocorrer durante o funcionamento normal do sistema mastigatório, influenciando sua função. Estes eventos podem ser de origem local como traumas e episódios de bruxismo, ou de origem sistêmica como estresse e doenças sistêmicas. Cada indivíduo vai responder de uma maneira diferente para cada um destes eventos, esta variação individual é denominada de tolerância fisiológica. Dependendo da estabilidade da articulação, o sistema mastigatório pode ser capaz de tolerar tais eventos, ou então, eventos insignificantes podem alterar o funcionamento do sistema. (GERRITSEN et al, 1985)
Quando estes fatores se associam, sobrecarregam o sistema estomatognático, e sua capacidade de adaptação poderá não responder favoravelmente. (BARBOSA et al, 1997)
O desequilíbrio da musculatura traz como conseqüência o quadro clínico de espasmo muscular , que por compressão dos vasos sangüíneos, diminui o fluxo circulatório produzindo, desta forma uma isquemia muscular, que dará origem de um ciclo viscioso de auto abastecimento , espasmo-dor-espasmo. (SEATON, 1979)
Devido a grande variedade de queixas, o diagnóstico da DTM é feito pela associação de sinais e sintomas, uma vez que mesmo em população não-paciente algumas das características apresentadas acima podem ser encontrados (GARCIA, LACERDA & PEREIRA, 1997).
OBJETIVO.
Avaliar o efeito ds exercícios e alongamentos na dor em pacientes com DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR previamente diagnosticado por um odontólogo.
METODOLOGIA
1. Tipo de Estudo
Este trabalho foi do tipo Prospectivo e Qualitativo de séries de casos.
Tendo sido aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Sociedade Educacional Cidade de São Paulo sob o número do protocolo13427807 registrado no CAA desta instituição ( ANEXO1)
2. Local da Pesquisa
A Pesquisa foi realizada atravéz da Sociedade Educacional Cidade de São Paulo, na cidade de Araraquara-SP no consultório de Fisioterapia de Lucas Nogueira Mendes
3. SUJEITOS da Pesquisa
Foram selecionados para este estudo 5 sujeitos do sexo feminino com idades entre
17 a 38 anos que Procuraram a Clínica de Fisioterapia. Foram incluídas neste estudo pacientes que apresentavam diagnóstico de DTM elaborado por um Odontólogo em um período mínimo de 1 ano, que fizessem uso de Placa Miorelaxante no período noturno, apresentassem dores de cabeça , nos músculos mastigatórios ,episódios de Bruxismo (ranger os dentes).
Foram excluídos deste estudo pacientes com o uso de algum tipo de prótese dentária, falha dentária, Histórico de Artrite ou Artrose e Diabetes pois pode apresentar algum tipo de alteração do líquido sinovial compreendido na ATM, ou que faltaram das sessões sem prévia justificativa.
As pacientes foram orientadas a não ingerirem medicação analgésica durante o tratamento para não mascarar os sintomas, e tambem não fazer o uso de hábitos como o de mascar goma.
Foram fornecidas informações as pacientes sobre a pesquisa e e seus riscos atravez de um termo de livre consentimento previamente assinado pelas pacientes após ter sido explicado a finalidade do presente estudo. (ANEXO2)
Procedimentos
1 AVALIAÇÃO
As voluntárias foram submetidas à avaliação terapêutica através da ficha de avaliação fisioterápica para DTM, constando de anamnese, inspeção, palpação dos músculos mastigatórios, medida ADM da articulação temporomandibular questionário de história médica, escala visual analógica, avaliação postural.
Na própria anamnese é possível extrair posições clínicas do comportamento funcional do paciente e direcionar de forma mais clara e minuciosa uma posterior avaliação clínica e funcional. (Anexo 3)
Na Palpação Muscular foram palpados os músculos Temporais, Masseter, Pterigóideo medial, Pterigóideo lateral, Digástrico , todos bilateralmente.
A palpação foi realizada nas 01ª,03ª e 06ª sessões sempre antes do início da sessão.
As medidas de amplitude de movimento da abertura, lateralização à direita e esquerda e protrusão da mandíbula foi utilizado um paquímetro. As medidas foram realizadas na 01ª,03ª e 06ª sessões
As pacientes foram submetidas à avaliação de dor utilizando uma Escala Visual Analógica (EVA) elaborada por OKESSON(2000). Na 1ª e nas 3ª e 6ª sessões. As pacientes foram orientadas a estarem marcando um ponto na escala de dor que representa se a sua dor naquele momento, esta escala é composta por uma linha de dez centímetros de comprimento, contendo dez pontos eqüidistantes ,onde na extremidade esquerda indica sem dor e na extremidade direita dor insuportável .
2 Aplicação do protocolo
Exercícios para Articulação Temporomandibular
-Exercício Proprioceptivo que consiste em colocar a ponta da língua sob o Palato Duro (céu da boca) abrindo a boca 10 mm e em seguida fechá-la repetindo o movimento por 10 repetições.
-Abaixamento e Elevação da mandíbula chegando ao limite máximo da abertura e preservando a linha média sendo realizada de frente a um espelho para melhor treino de coordenação,ativando os músculos Temporais, Masseter, Pterigóideo medial na Elevação da mandíbula e Pterigóideo lateral e Digástrico no Abaixamento, realizando 10 repetições.
-Lateralidade desencostando os dentes e em movimentos sucessivos de levar a mandíbula ao máximo de um lado para o outro da hemiface, buscando a coordenação e harmonia dos músculos Pterigóideos laterais em contração bilateral, realizando 10 repetições para cada lado.
-Protrusão movimento da mandíbula no sentido anterior e retornar a posição inicial ,sendo os músculos responsáveis o Pterigóideo Lateral em ação bilateral, realizando 10 repetições. (GONZALES,2005)
Todos os movimentos foram realizados contra uma leve resistência manual da mão do paciente que foi previamente instruido pelo fisioterapeuta como realizar estes exercícios em casa.
Técnica de Liberação Articular
-Tração bilateral realizada pelo paciente em decúbito dorsal com os indicadores na boca apoiados nos incisivos centrais e inferiores deixando os outros dedos apoiados na região mentoniana. O paciente deve morder levemente a mão e aplicar uma pressão de aproximadamente 100g realizando uma tração no sentido caudal e anterior. (GONZALES,2005)
O movimento fora realizado contra uma leve resistência manual da maõ do paciente que foi previamente instruido pelo fisioterapeuta a como realizar estes exercícios em casa.
Alongamentos
Alongamentos passivos dos músculos complementares realizados pelo Paciente mantendo durante 60 segundos cada músculo (esternocleidomastóideo, trapézio fibras superiores, escalenos, esplênios). Tendo sido estes alongamentos orientados pelo terapeuta previamente no início do tratamento.
RESULTADOS
Os músculos palpados durante a anamnese foram classificados como alterados.
As medidas de amplitude de movimento (ADM) são apresentadas na tabela 1.
Um aumento na ADM foi observado nas 6 pacientes no movimento de abertura da boca, onde a média na avaliação inicial foi entre 3,7cm a 5,6cm, e na avaliação final ficou entre 5,3cm a 5,9cm.
Durante o movimento de deslocamento para a lateral direita da mandíbula na primeira avaliação foi entre 0,7cm a 1,1cm, e na ultima avaliação ficou entre 0,9cm a 1,3cm.
No movimento de deslocamento para a lateral esquerda da mandíbula na primeira avaliação foi entre 0,1cm a 1,1cm, e na ultima avaliação foi de 0,3cm a 1,3cm. Onde apenas uma paciente no início do tratamento tinha 0,1cm de deslocamento da mandíbula para a lateral esquerda devido ao fator dor que ao longo do tratamento foi aliviado melhorando os sintomas durante a realização do movimento.
No movimento de retrusão na primeira avaliação foi entre 0,0cm a 0,9 cm, na ultima avaliação foi entre 0,0cm a 1,3 cm. Duas pacientes não tiveram alteração e continuaram a não realizar o movimento de retrusão devido a uma alteração na arcada dentária superior onde os dentes eram deslocados para frente de maneira parafuncional, classificada em classe III por uma anteriorização mandibular em que se tem a perda da relação chave molar, com o primeiro molar inferior localizado a frente do superior.
No movimento de protrusão na primeira avaliação foi entre 0,2cm a 0,9cm e na ultima avaliação foi de 0,4cm a 1,3cm.
Os resultados obtidos através das avaliações mostram um ganho significativo de ADM nos movimentos mandibulares, uma redução qualitativa dos valores de dor na escala de EVA, onde as pacientes passaram a não se queixar de episódios de dor aguda ou desconforto muscular, apenas relatando dor em episódios de estresse.
Podendo ser notado um ganho nos valores de ADM iniciais se comparados com os finais, demonstrando um efeito no tratamento em relação à intensidade da dor. (Anexo 4)
MATERIAIS E MÉTODOS
Os materiais utilizados neste estudo foram : computador, livros ,artigos de revistas, CD ROOM, um paquímetro de plástico da marca trident para a avaliação dos movimentos de abertura, lateralizações e protusão da mandíbula das pacientes, luvas de procedimentos descartáveis.Os Métodos utilizados foram encontrados na internet acessando os sites da Bireme e Pubmed, com as palavras chaves : DTM, Disfunção Temporomandibular , Escala visual analógica, Amplitude de movimento, Escala analógica (EVA).
E com o Livro GONZALEZ, D.A. Abordagem Interdisciplinar das Disfunções Temporomandibulares. 1ªed. São Paulo: Ed. Manole, 2005.
LIMITAÇÕES DO ESTUDO
O estudo apresentou algumas limitações:
O estudo não possui sujeitos suficientes devido a falta de informação dos próprios pacientes que demoram muito a procurar ajuda especializada na área.
A desinformação de alguns profissionais da área quanto a encaminharem estes sujeitos no início da Disfunção quando os primeiros sintomas aparecem, para um fisioterapeuta habilitado tratar desta patologia.
O descaso do nosso órgão público que não informam de acordo a população brasileira quanto à saúde bucal devido a grande quantidade de sujeitos que procuraram a Clínica de Fisioterapia com falha dentária, prótese dental.
As inúmeras variações anatômicas individuais, dificultando a comparação.
A pequena quantidade de estudo e artigo sobre o assunto na área de Fisioterapia
DISCUSSÃO
A ação do estudo pode ser explicada através do relaxamento da musculatura mastigatória e ganho da ADM nos movimentos da mandíbula pela teoria de comportas e estimulação das fibras Aβ (mielínicas) que foram recrutadas no fechamento do portão de dor quebrando o ciclo dor-espasmo-dor.
GERRISTEN, 1985 atribui ao estresse emocional o apertamento dentário e o aumento da tensão dos músculos mastigatórios que levam a alterações circulatórias na musculatura causando um acumulo metabólico, sensibilização e compressão de terminações nervosas livres e nocioceptores onde o protocolo adotado induziu um aumento do fluxo sangüíneo local e alívio da dor.
Através do alívio da dor pode-se observar que houve um aumento na ADM de abertura, lateralização para a direita e para a esquerda, retrusão e protrusão da mandíbula.
Pode ser observado uma melhora na classificação de dor das pacientes através da escala de EVA .
MOLINA (1989) e CLAYTON (1990) consideram a abertura bucal limitada quando a distância intersticial medida for inferior a 40 mm.
Neste estudo apenas 2 pacientes apresentaram medidas de retrusão e abertura bucal inferior à classificada normal na avaliação inicial, havendo ganho de ADM na medida final.
OKESON (1992) estabelece 0,9cm, o valor de anormalidade para o movimento de protrusão da mandíbula, portanto segundo este autor, todas as pacientes deste estudo estariam com limitação neste movimento.
Mesmo havendo restrições de alguns movimentos mandibulares apresentados pelas pacientes, segundo os padrões médios de amplitude sugeridos por alguns autores segundo OKESON (1992) sugere que para portadores de DTM, uma relação de 3 cm de abertura para cada 1 cm de lateralidade, seja suficiente.
Quanto à diminuição da intensidade da dor diante de um estímulo palpatório GONZALES, 2005 sugere o controle da dor devido a um relaxamento muscular, pela diminuição da hiperatividade ou espasmo muscular e melhora do alinhamento mandibular.
CONCLUSÃO
Através dos resultados obtidos em relação à analgesia e ganho de amplitude da articulação temporomandibular através do protocolo aplicado, pode-se sugerir que os resultados foram satisfatórios para o tratamento da dor muscular.
Outros estudos são necessários com a inclusão de avaliações posteriores das pacientes para um acompanhamento longitudinal, a fim de avaliar a efetividade do protocolo elaborado a longo prazo.
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KAPANDIJ, A. I. Fisiologia Articular. 5°ed. Rio de Janeiro, Ed. Manole, 2000.
KISNER, C. & COLBY, L. A Exercícios Terapêuticos 3°ed. Rio de Janeiro, Ed. Manole, 2001.
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STEENKS, M.H. &WIJER, A. Disfunções da articulação temporomandibular do ponto de vista da fisioterapia e odontologia – diagnóstico e tratamento. São Paulo, Santos Livraria e Editora, 1996.
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Hansson TL, Minor CAC, Taylor DLW. Physical therapy in craniomandibular disorders. Illinois. Quintesssence Books. 1992.
Ficha de avaliação para o tratamento da DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR
1)Nome: ______________________________________________________________,
RG.: _______________________________________, sexo ____________ idade_____
Nascido em ____________________, residente à _____________________________________
na cidade de ______________.
2)Encaminhado pelo Odontólogo:__________________________________________________
3)Faz uso de placa Miorrelaxante:___________________________________________________
4)A quanto tempo e qual periodo do dia:______________________________________________
5)O que o trouxe aqui?___________________________________________________________
6)Onde se localiza sua dor?_______________________________________________________
7)Há quanto tempo você apresenta esta dor ou alteração?________________________________
____________________________________________________________________________
8)Já sofreu algum tipo de cirurgia?__________________________________________________
____________________________________________________________________________
9)Já sofreu algum tipo de acidente?_________________________________________________
____________________________________________________________________________
10)Em que lado você mastiga os alimentos?__________________________________________
_____________________________________________________________________________
11)Possui Algum tipo de falha dentária ou protese dentaria
________________________________________________________________________
12)Apresenta algum tipo de cansaço quando acorda, depois das refeições ou mesmo durante as refeições ?__________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
13)Apresenta dores de cabeça , com qual a freqüência? ________________________________
__________________________________________________________________________
14)Palpação Muscular:
(-) quando o paciente não relata dor ou desconforto à palpação do músculo, (+) quando o paciente relata desconforto à palpação, (++) quando o paciente sente dor ou desconforto definidos, (+++) quando o paciente adota uma ação evasiva, lacrimejamento ou desejo de não quere que seja palpada a área novamente.
A) Músculos Temporais__________________________________________________________
B)Músculos Masseter____________________________________________________________ C)Músculos Pterigóideo medial____________________________________________________ D)Músculos Pterigóideo lateral____________________________________________________ E)Músculos Digástrico___________________________________________________________ F)MúsculosTrapézio ____________________________________________________________
G)Músculos Escalenos___________________________________________________________
15)Palpação da Articulação Temporomandibular
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
16)Avaliação Postural
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
17)A graduação de dor (Escala de EVA)
Nenhuma Muito Forte
marque um ponto na reta que indique a intensidade da sua dor neste momento.
18)Medidas de Amplitude de Movimento
Movimento de abertura___________________________________________________________
Lateralização à direita e esquerda___________________________________________________
Protrusão da mandíbula __________________________________________________________
19)Avaliação de ruidos Articulares e estalidos caso sejam presentes
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________20)Exames e Avaliações complementares de outros profissionais
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
JOELHO: PRINCIPAIS FORMAS DE TRATAMENTO E PREVENSÃO
Joelho: Lesões, principais formas de tratamento e prevenção
Bruno Fischer11/10/2002
O joelho é uma das maiores articulações do corpo humano e também uma das que mais sofre lesões. Essa articulação é formada pela extremidade distal do fêmur, extremidade proximal da tíbia, patela, ligamentos, meniscos e tendões de músculos que o cruzam. O joelho pode ser lesionado de várias formas por ser muito vulnerável ao trauma direto (pancadas) ou indireto (entorse), além de ser lesionado principalmente pelo excesso de uso ou uso inadequado (regiões condrais e tendíneas são as mais acometidas). Nos Estados Unidos e Canadá mais de 4 milhões de pessoas necessitam, anualmente, de tratamento médico para as patologias do joelho. As lesões no joelho são muito comuns no meio esportivo. Atletas das modalidades que possuem corridas e/ou saltos, geralmente se queixam de dores em algum estágio de suas vidas competitivas, muitas vezes tendo que abandonar o esporte. Os atletas recreativos ou mesmo praticantes de academias, também são acometidos a estas lesões. Praticamente todas as estruturas do joelho podem ser lesionadas, neste texto daremos enfoque às lesões mais comuns: Lesões ligamentares (distensões), tendinite patelar, condromalácia patelar e lesões dos meniscos. Lesões ligamentares Existem quatro grandes ligamentos no joelho: Ligamento Cruzado Anterior (LCA), Ligamento Cruzado Posterior (LCP), Ligamento Colateral Medial (LCM) e Ligamento Colateral Lateral (LCL). Dentre os quais a maior incidência de lesões ocorre no LCA e no LCM. O joelho é estável em extensão, passível de rotação axial (quando flexionado), fazendo com que essa articulação seja menos estável na flexão. Quanto às lesões, o estiramento dos ligamentos é uma das mais comuns nos tecidos moles do joelho, podendo ser classificado como:1oGrau - Leve estiramento, com pequena tumefação e sem perda da estabilidade. Neste caso o ligamento permanece íntegro e após o trauma o indivíduo consegue andar. A dor acontece somente no movimento e, em alguns casos, ao toque. 2oGrau - Estiramento de cerca de 50% das fibras, presença de sinais flogísticos, com grande dificuldade de movimentos, sendo a estabilidade preservada na maioria dos casos. 3oGrau - Estiramento de cerca de 75% das fibras, com presença de hematoma acentuado e perda da estabilidade, com diástese de 10mm. 4oGrau - Ruptura ligamentar total ou avulsão, com rompimento da cápsula e possível ruptura meniscal que consiste em uma lesão grave. Distensão do ligamento cruzado anterior (LCA) A ruptura isolada do LCA pode acontecer, porém geralmente, é mais comum que esse ligamento seja danificado junto com outros ligamentos e/ou cornos posteriores de menisco. O mecanismo básico da lesão do LCA envolve a hiperextensão do joelho, como por exemplo, um golpe direto na parte frontal do fêmur com o pé fixo no chão. O LCA também se distende em atividades que exigem mudanças rápidas de direção como no futebol, handebol e basquete (momento da “finta” ou em freadas rápidas, arrancadas) e em esportes de salto quando não acontece uma aterrissagem firme. Durante a reabilitação deve-se evitar alongamentos agressivos dos isquiotibiais e os exercícios devem ser executados inicialmente com os joelhos ligeiramente flexionados. Os exercícios de cadeia cinética fechada são mais indicados. O fortalecimento dos isquiotibias é de suma importância, uma vez que eles ajudam na estabilização do joelho. Atualmente a reabilitação desse tipo de lesão tem sido feita utilizando o agachamento como principal exercício, pois durante sua execução não existe forças tensionais significativas no LCA. Isso se deve em parte pela moderada ativação dos isquiotibiais que ajudam a aliviar a tensão no LCA devido ao mecanismo de co-contração (ESCAMILLA, 2001). O interessante é que à medida que aumenta-se o ângulo de flexão de joelhos aumenta-se a contração dos isquiotibiais, fazendo com que o agachamento profundo possa ser utilizado em estágios mais avançados de recuperação. A frouxidão ligamentar do LCA lesionado pode ser controlado em exercício de cadeia cinética fechada (ECCF) mas, não em exercício de cadeia cinética aberta (ECCA) (KVIST & GILLQUIST, 2001). Durante o agachamento a maior compressão no LCA acorre nos ângulos menores que 50 graus (TOUTOUNGI et al, 2000). Distensão do ligamento colateral medial (LCM)Uma das lesões mais comuns no esporte. Geralmente é resultante de uma força externa direcionada ao aspecto lateral do joelho, ou seja, ocorre muitas vezes por trauma na face lateral (externa), sendo relacionada a esportes como o futebol, judô, karatê, etc. O tratamento consiste em fortalecer todos os músculos que cruzam a articulação dos joelhos (quadríceps, isquiotibiais, adutores e abdutores) isso após a interrupção do quadro álgico. Distensão do ligamento cruzado posterior (LCP)Distensões nesse ligamento são pouco comuns no meio esportivo e geralmente outras estruturas são afetadas. A hiperextensão do joelho é o mecanismo mais comum dessa lesão, geralmente é ocasionado por trauma direto na região anterior da parte superior da coxa. No tratamento deve-se focalizar o quadríceps, uma vez que esse músculo fortalecido tende a deslocar anteriormente a tíbia, revertendo assim o sinal de gaveta posterior. A força dos músculos posteriores da coxa deve ser estabelecida espontaneamente sem exercícios específicos. É importante o alongamento dos isquiotibiais, mas sempre tendo os devidos cuidados para não hiperextender o joelho lesionado. O fortalecimento do quadríceps deve ser priorizado com exercícios de cadeia cinética aberta (ex: cadeira extensora), mas em fases posteriores da reabilitação os exercícios de cadeia cinética fechada como agachamentos podem ser introduzidos, porém deve-se ter cuidado com a angulação, pois à medida que aumenta-se o ângulo de flexão, aumenta-se à tensão neste ligamento, sendo seguro trabalhar em ângulos menores que 50 / 60º (ESCAMILLA, 2001). Tendinite patelar (“joelho do saltador”)A dor na região infrapatelar é mais comum nesse tipo de lesão, porém outros fatores podem ocasiona-la: - Lesões da patela, como osteocondrite; - Patela com fratura de esforço ou polo inferior alongado e proeminente; - Hipertrofia do corpo adiposo infrapatelar; - Bursite ou doença de Osgood-schlatter. A tendinite patelar está associada com mais freqüência a atividades repetitivas, ela foi primeiramente descrita em atletas de salto em altura (daí o nome de joelho do saltador) mas é quase igualmente edêmica em jogadores de basquete e vôlei. Além de atividades que envolvam saltos, atividades de corrida também costumam exacerbar esse quadro. A dor da tendinite patelar normalmente é de fácil localização, e acomete geralmente o polo inferior da patela, ou mais raro, sua borda superior. No tratamento o primeiro passo é a diminuição dos sintomas, e isso deve ser feito interrompendo as atividades que causem dor. Tratamento com gelo, medicamentos, antiinflamatórios e exercícios isométricos do quadríceps são iniciados imediatamente e continuados até que os sintomas desapareçam. Deve-se fortalecer e alongar o quadríceps e os alongamentos deve ser feito pelo menos 4 vezes por dia, ao acordar, antes e depois das atividades físicas e antes de dormir. Durante o alongamento recomenda-se um mínimo de 20 segundos de manutenção da posição por 2 ou 3 séries. Os exercícios isotônicos e com mais cargas podem ser realizados assim que os sintomas de dor tiverem cessado e não causarem dor durante a execução. Condromalácia patelar (“joelho do corredor”)A condromalácia patelar é uma lesão da cartilagem patelar devido a degeneração prematura com amolecimento, fibrilação e aspereza dessa estrutura, nas quais, são semelhantes às relacionadas com a osteoartrite. A condromalácia pode ocorrer devido a trauma direto com conseqüente dano condral, ou resulta de qualquer condição que interfira com os movimentos patelofemorais normais, tais como variações anatômicas anormais. Essas variações podem ser causadas pelo aumento do ângulo Q, patela alta, insuficiência do vasto medial, oblíquo e desequilíbrio articulares. Esta lesão é mais comum em mulheres (devido principalmente ao aumento do ângulo Q) e ocorre prioritariamente em atividades como balé, corridas, ciclismo, voleibol, etc. A dor é descrita como profunda e localizada na região retropatelar e pode ser sentida ao subir e descer escadas, em atividades prolongadas, após ficar muito tempo com os joelhos flexionados e ao agachar-se para pegar um objeto no chão. Em movimentos de flexão dos joelhos a dor é acompanhado de crepitação retropatelar facilmente audível ou sentida com a mão por cima da patela. O principal sinal para um diagnóstico consiste em mover a superfície da patela contra o fêmur. O tratamento é conservador, muito parecido com o utilizado no procedimento da tendinite. Estimular o repouso evitando atividades que provoquem a dor patelar, como correr, saltar, andar em salto alto e exercícios que promovam a flexão do joelho (ex: ciclismo e subir escadas). A base do tratamento é constituída de exercícios que fortaleçam o quadríceps, principalmente o vasto medial oblíquo. Apesar de ser necessário o fortalecimento prioritário do VMO (vasto medial oblíquo), dificilmente essa musculatura pode ser isolada e fortalecida individualmente. Um estudo conduzido por MIRZABEIGI et al, em 1999 comparou a ativação do vasto medial oblíquo com o vasto lateral, vasto intermédio e reto femoral em 9 exercícios diferentes, os pesquisadores demonstraram não haver diferenças significativas entre os músculos concluindo então que o VMO não pode ser isolado durante os exercícios. É recomendado que se realize exercícios isométricos para o quadríceps, pois não exacerbam a dor, fortalecem e envolvem movimento mínimo da patela. Já os exercícios de flexão de joelhos, tais como agachamento são indicados, mas implicam em uma sobrecarga muito grande sobre a articulação patelofemoral e resultam em exarcebação dos sintomas (CORRIGAN & MAITLAND, 2000). Apesar da tensão patelofemoral aumentar concomitante à flexão do joelho no agachamento, devemos ter em mente que o agachamento profundo mesmo realizado com poucas repetições e muita carga é menos deletério que atividades cíclicas de longa duração, pois na verdade o maior problema da condromalácia está no alto volume dos treinos. Outro fator importante neste tipo de lesão é o fortalecimento e alongamento dos isquiotibiais, flexores do quadril e abdutores. Lesões de meniscos Cada um dos compartimentos laterais e mediais do joelho contém um menisco fibrocartilagíneo em forma de meia-lua e de consistência amolecida. Os meniscos ajudam a aumentar a congruência articular, estabiliza a articulação, absorve choques e limita movimentos anormais, além de ajudar na nutrição articular e na lubrificação da cartilagem. Os atletas de final de semana são os principais candidatos às lesões dos meniscos devido ao condicionamento físico inadequado. A cartilagem pode sofrer ruptura na direção horizontal ou longitudinal, sendo esta última mais comum. Quando a lesão é grande suficiente atingindo longitudinalmente desde o corno anterior até o posterior é denominada “alça de balde” e o fragmento interno pode deslocar-se e assim produzir um bloqueio articular. Em pacientes com ampla ruptura de meniscos deve ser realizada a meniscectomia, mas quando ocorrida na inserção vascular periférica, o menisco pode ser recuperado. Geralmente o tratamento visa aumentar a força do quadríceps, dos flexores e abdutores do quadril e deve ser combinado com exercícios para alongar os isquiotibiais e panturrilhas. Existem especulações quanto à sobrecarga causada pelo agachamento a estas estruturas. Estudos demonstram que o pico de força compressiva no agachamento profundo varia de 550 a 7928N, mas nenhum estudo consegue demonstrar o quanto às estruturas articulares e meniscos podem suportar (ESCAMILLA, 2001). A partir de observações empíricas podemos avaliar que provavelmente os meniscos suportam bem mais que isso, basta observarmos que os jogadores de voleibol (ou outros esportes de salto) dificilmente tem lesões nos meniscos mesmo tendo forças (durante os treinamentos / competições) compressivas atuando nessas estruturas bem acima das encontradas no agachamento profundo. Terapia com frio e calor como forma de tratamento e prevenção de LesõesAtualmente as terapias com frio e calor tem sido muito difundidas na reabilitação de lesões, sem contar que, e a terapia com frio ainda pode ser utilizada na prevenção. Crioterapia (aplicação de gelo): Crioterapia (crio = gelo, terapia = tratamento) é o nome que se dá ao tratamento à base de gelo, usado há muitos anos como agente terapêutico. Sua principal aplicação está no tratamento imediato de lesões no esporte, na qual serve para resfriar os tecidos profundos pela vasoconstrição, reduzindo assim as hemorragias. Atualmente a crioterapia tem sido utilizada como meio preventivo para lesões, sendo comumente usada pelos principais clubes e atletas competitivos. A somação do estresse nos tendões e estruturas articulares pode promover uma deficiência nutricional nessas regiões com conseqüente isquemia local, e a aplicação de gelo nessas regiões promove uma hipotermia, reduzindo assim os níveis metabólicos e evitando reações de hipoxia secundária, que com certeza levaria a dor e incapacidade funcional. A hipotermia causada pelo resfriamento articular também favorece a agregação molecular de líquido sinovial aumentando assim a sua viscosidade, na qual é um dos fatores determinantes na proteção da cartilagem articular. Os principais efeitos fisiológicos da crioterapia são: Anestesia, redução da dor, redução do espasmo muscular, estimula o relaxamento, redução do metabolismo local, redução da inflamação, redução da circulação com posterior estimulação, redução do edema e quebra do ciclo dor-espasmo-dor. Dicas para o uso do gelo: 1- Uso imediato nas contusões - reduz o edema e alivia a dor. 2- Aplicar gelo em qualquer traumatismo ou contusão. Ex: Lesões musculares (contraturas, distensões), lesões articulares (entorses, lesões nos ligamentos), tendinites, hematomas, etc. 3- É recomendado que a aplicação dure no máximo 30min, sendo que na maioria das regiões 20 min já são o suficiente. 4- Nas primeiras 24 horas das lesões mais importantes use gelo por meia hora a cada duas horas. LAING, DALLEY E KIRK (1973) relataram que uma aplicação de gelo durante 20 minutos teve um efeito de até duas horas no esfriamento de músculos profundos. 5- Evite pegar no sono enquanto aplica gelo. Contra-indicações: O gelo não deve ser usado em caso de redução do suprimento sanguíneo (ex: Doença vascular periférica), também é contra indicado no caso de artrite pois, aumenta a rigidez articular. Termoterapia (aplicação de calor): O calor terapêutico tem efeito trófico, promovendo a vasodilatação das arteríolas e capilares melhorando o metabolismo da nutrição dos tecidos, liviando a dor e aumentando a flexibilidade dos tecidos músculo-tendíneos, além de diminuir a rigidez da articulação, melhorar os espasmos musculares e aumentando a velocidade e volume circulatório do sangue. Geralmente a terapia com calor é utilizada em lesões crônicas, ao contrário do frio que é utilizado em lesões agudas. Contra-indicações: Não aquecer regiões do corpo que estiverem anestesiadas, edemaciadas, inflamadas, feridas com sangramento, áreas com tumores, sobre os testículos, e sobre o abdômen de gestantes. EstalosA articulação pode apresentar estalidos como de vácuo que, geralmente, não tem nenhum significado e são comuns em articulações com hipermobilidade. Estalidos podem ser ouvidos e sentidos em torno das articulações, conforme tendões ou ligamentos deslizam sobre proeminência óssea, mas geralmente ele não tem significado clínico. No caso de dor, os estalidos pode indicar lesão no menisco. Considerações Importantes- Durante o agachamento o estresse na articulação patelofemoral aumenta quando o ângulo de flexão aumenta (WALLACE et al, 2002). - As forças compressivas são maiores no agachamento realizado com as pernas mais afastas (afastamento esse de 2 x a largura da espinha ilíaca) do que com as pernas mais próximas (pés da largura da espinha ilíaca). - O agachamento deve ser feito de forma lenta e controlada na fase excêntrica, uma vez que esse movimento de descida feito de forma rápida e descontrolada aumenta muito as forças nas estruturas do joelho (ESCAMILLA, 2001). - O pico de força e o estresse na articulação patelofemoral foi observada com 90 graus de flexão do joelho (WALLACE et al, 2002). - O agachamento é considerado mais efetivo do que o leg press para o desenvolvimento muscular, porém deve ser usado cautelosamente em indivíduos com disfunções do LCP e patelofemoral, especialmente em ângulos acentuados de flexão (ESCAMILLA et al, 2001). - A maior ativação dos músculos da coxa acontece no agachamento (KVIST & GILLQUIST, 2001). - O vasto medial oblíquo não pode ser isolado de forma significativa durante os exercícios. (MIRZABEIGI et al, 1999). Um estudo feito por Escamilla e seus companheiros em 1998 no Instituto Americano de Medicina esportiva chegaram as seguintes conclusões: - O agachamento gera 2 vezes mais atividade dos isquiotibiais do que o leg press e a cadeira extensora. - A maior atividade do quadríceps acontece na máxima flexão dos joelhos em ECCF e na máxima extensão em ECCA. - ECCA produziu maior ativação do reto femoral enquanto o ECCF produz maior ativação dos vastos. - As forças compressivas tibiofemorais foram maiores na máxima flexão dos joelhos em ECCF e na máxima extensão em ECCA. - As compressões patelofemorais foram maiores na máxima flexão dos joelhos em ECCF e na máxima flexão e na metade da extensão em ECCA. Conclusões- A maioria das lesões pode ser evitada apenas utilizando medidas preventivas. - Uma musculatura forte e com boa flexibilidade ajudam na estabilização dos joelhos e outras estruturas em geral. - Aplicação de gelo nas articulações é mais utilizada após a sessão de treino. - A crioterapia é uma medida preventiva de grande valia e tem sido indicada por grandes treinadores e profissionais de saúde. - A partir do entendimento dos conteúdos listados acima, podemos sugerir que a utilização de exercícios de cadeia cinética fechada são os mais indicados, principalmente o agachamento. Além de ter uma maior ativação muscular, ele também é um exercício extremamente funcional pois, utilizamos movimentos parecidos a todo instante, por exemplo no momento de pegar um objeto no chão. Infelizmente esse excelente exercício não é bem visto por muitos “profissionais”, mas isso se deve ao fato de estarem desatualizados ou mesmo não terem domínio dos princípios que norteiam o treinamento desportivo. Com um treinamento bem elaborado, utilizando devidamente a recuperação e principalmente uma boa técnica de execução, o agachamento pode favorecer indivíduos saudáveis ou mesmo com joelhos lesionados. Veja mais em Agachamento e joelhos e Agachamento e coluna Referências BibliográficasBLACKBURN JR, MORRISSEY MC. The relationship between open and closed kinetic chain strength of the lower limb and jumping performance. J Orthop Sports Phys Ther. 1998 Jun;27(6):430-5 ESCAMILLA RF, FLEISIG GS, ZHENG N, BARRENTINE SW, WILK KE, ANDREWS JR Biomechanics of the knee during closed kinetic chain and open kinetic chain exercises. Med Sci Sports Exerc. 1998 Apr;30(4):556-69 ESCAMILLA RF, FLEISIG GS, ZHENG N, LANDER JE, BARRENTINE SW, ANDREWS JR, BERGEMANN BW, MOORMAN CT 3RD. 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Bruno Fischer11/10/2002
O joelho é uma das maiores articulações do corpo humano e também uma das que mais sofre lesões. Essa articulação é formada pela extremidade distal do fêmur, extremidade proximal da tíbia, patela, ligamentos, meniscos e tendões de músculos que o cruzam. O joelho pode ser lesionado de várias formas por ser muito vulnerável ao trauma direto (pancadas) ou indireto (entorse), além de ser lesionado principalmente pelo excesso de uso ou uso inadequado (regiões condrais e tendíneas são as mais acometidas). Nos Estados Unidos e Canadá mais de 4 milhões de pessoas necessitam, anualmente, de tratamento médico para as patologias do joelho. As lesões no joelho são muito comuns no meio esportivo. Atletas das modalidades que possuem corridas e/ou saltos, geralmente se queixam de dores em algum estágio de suas vidas competitivas, muitas vezes tendo que abandonar o esporte. Os atletas recreativos ou mesmo praticantes de academias, também são acometidos a estas lesões. Praticamente todas as estruturas do joelho podem ser lesionadas, neste texto daremos enfoque às lesões mais comuns: Lesões ligamentares (distensões), tendinite patelar, condromalácia patelar e lesões dos meniscos. Lesões ligamentares Existem quatro grandes ligamentos no joelho: Ligamento Cruzado Anterior (LCA), Ligamento Cruzado Posterior (LCP), Ligamento Colateral Medial (LCM) e Ligamento Colateral Lateral (LCL). Dentre os quais a maior incidência de lesões ocorre no LCA e no LCM. O joelho é estável em extensão, passível de rotação axial (quando flexionado), fazendo com que essa articulação seja menos estável na flexão. Quanto às lesões, o estiramento dos ligamentos é uma das mais comuns nos tecidos moles do joelho, podendo ser classificado como:1oGrau - Leve estiramento, com pequena tumefação e sem perda da estabilidade. Neste caso o ligamento permanece íntegro e após o trauma o indivíduo consegue andar. A dor acontece somente no movimento e, em alguns casos, ao toque. 2oGrau - Estiramento de cerca de 50% das fibras, presença de sinais flogísticos, com grande dificuldade de movimentos, sendo a estabilidade preservada na maioria dos casos. 3oGrau - Estiramento de cerca de 75% das fibras, com presença de hematoma acentuado e perda da estabilidade, com diástese de 10mm. 4oGrau - Ruptura ligamentar total ou avulsão, com rompimento da cápsula e possível ruptura meniscal que consiste em uma lesão grave. Distensão do ligamento cruzado anterior (LCA) A ruptura isolada do LCA pode acontecer, porém geralmente, é mais comum que esse ligamento seja danificado junto com outros ligamentos e/ou cornos posteriores de menisco. O mecanismo básico da lesão do LCA envolve a hiperextensão do joelho, como por exemplo, um golpe direto na parte frontal do fêmur com o pé fixo no chão. O LCA também se distende em atividades que exigem mudanças rápidas de direção como no futebol, handebol e basquete (momento da “finta” ou em freadas rápidas, arrancadas) e em esportes de salto quando não acontece uma aterrissagem firme. Durante a reabilitação deve-se evitar alongamentos agressivos dos isquiotibiais e os exercícios devem ser executados inicialmente com os joelhos ligeiramente flexionados. Os exercícios de cadeia cinética fechada são mais indicados. O fortalecimento dos isquiotibias é de suma importância, uma vez que eles ajudam na estabilização do joelho. Atualmente a reabilitação desse tipo de lesão tem sido feita utilizando o agachamento como principal exercício, pois durante sua execução não existe forças tensionais significativas no LCA. Isso se deve em parte pela moderada ativação dos isquiotibiais que ajudam a aliviar a tensão no LCA devido ao mecanismo de co-contração (ESCAMILLA, 2001). O interessante é que à medida que aumenta-se o ângulo de flexão de joelhos aumenta-se a contração dos isquiotibiais, fazendo com que o agachamento profundo possa ser utilizado em estágios mais avançados de recuperação. A frouxidão ligamentar do LCA lesionado pode ser controlado em exercício de cadeia cinética fechada (ECCF) mas, não em exercício de cadeia cinética aberta (ECCA) (KVIST & GILLQUIST, 2001). Durante o agachamento a maior compressão no LCA acorre nos ângulos menores que 50 graus (TOUTOUNGI et al, 2000). Distensão do ligamento colateral medial (LCM)Uma das lesões mais comuns no esporte. Geralmente é resultante de uma força externa direcionada ao aspecto lateral do joelho, ou seja, ocorre muitas vezes por trauma na face lateral (externa), sendo relacionada a esportes como o futebol, judô, karatê, etc. O tratamento consiste em fortalecer todos os músculos que cruzam a articulação dos joelhos (quadríceps, isquiotibiais, adutores e abdutores) isso após a interrupção do quadro álgico. Distensão do ligamento cruzado posterior (LCP)Distensões nesse ligamento são pouco comuns no meio esportivo e geralmente outras estruturas são afetadas. A hiperextensão do joelho é o mecanismo mais comum dessa lesão, geralmente é ocasionado por trauma direto na região anterior da parte superior da coxa. No tratamento deve-se focalizar o quadríceps, uma vez que esse músculo fortalecido tende a deslocar anteriormente a tíbia, revertendo assim o sinal de gaveta posterior. A força dos músculos posteriores da coxa deve ser estabelecida espontaneamente sem exercícios específicos. É importante o alongamento dos isquiotibiais, mas sempre tendo os devidos cuidados para não hiperextender o joelho lesionado. O fortalecimento do quadríceps deve ser priorizado com exercícios de cadeia cinética aberta (ex: cadeira extensora), mas em fases posteriores da reabilitação os exercícios de cadeia cinética fechada como agachamentos podem ser introduzidos, porém deve-se ter cuidado com a angulação, pois à medida que aumenta-se o ângulo de flexão, aumenta-se à tensão neste ligamento, sendo seguro trabalhar em ângulos menores que 50 / 60º (ESCAMILLA, 2001). Tendinite patelar (“joelho do saltador”)A dor na região infrapatelar é mais comum nesse tipo de lesão, porém outros fatores podem ocasiona-la: - Lesões da patela, como osteocondrite; - Patela com fratura de esforço ou polo inferior alongado e proeminente; - Hipertrofia do corpo adiposo infrapatelar; - Bursite ou doença de Osgood-schlatter. A tendinite patelar está associada com mais freqüência a atividades repetitivas, ela foi primeiramente descrita em atletas de salto em altura (daí o nome de joelho do saltador) mas é quase igualmente edêmica em jogadores de basquete e vôlei. Além de atividades que envolvam saltos, atividades de corrida também costumam exacerbar esse quadro. A dor da tendinite patelar normalmente é de fácil localização, e acomete geralmente o polo inferior da patela, ou mais raro, sua borda superior. No tratamento o primeiro passo é a diminuição dos sintomas, e isso deve ser feito interrompendo as atividades que causem dor. Tratamento com gelo, medicamentos, antiinflamatórios e exercícios isométricos do quadríceps são iniciados imediatamente e continuados até que os sintomas desapareçam. Deve-se fortalecer e alongar o quadríceps e os alongamentos deve ser feito pelo menos 4 vezes por dia, ao acordar, antes e depois das atividades físicas e antes de dormir. Durante o alongamento recomenda-se um mínimo de 20 segundos de manutenção da posição por 2 ou 3 séries. Os exercícios isotônicos e com mais cargas podem ser realizados assim que os sintomas de dor tiverem cessado e não causarem dor durante a execução. Condromalácia patelar (“joelho do corredor”)A condromalácia patelar é uma lesão da cartilagem patelar devido a degeneração prematura com amolecimento, fibrilação e aspereza dessa estrutura, nas quais, são semelhantes às relacionadas com a osteoartrite. A condromalácia pode ocorrer devido a trauma direto com conseqüente dano condral, ou resulta de qualquer condição que interfira com os movimentos patelofemorais normais, tais como variações anatômicas anormais. Essas variações podem ser causadas pelo aumento do ângulo Q, patela alta, insuficiência do vasto medial, oblíquo e desequilíbrio articulares. Esta lesão é mais comum em mulheres (devido principalmente ao aumento do ângulo Q) e ocorre prioritariamente em atividades como balé, corridas, ciclismo, voleibol, etc. A dor é descrita como profunda e localizada na região retropatelar e pode ser sentida ao subir e descer escadas, em atividades prolongadas, após ficar muito tempo com os joelhos flexionados e ao agachar-se para pegar um objeto no chão. Em movimentos de flexão dos joelhos a dor é acompanhado de crepitação retropatelar facilmente audível ou sentida com a mão por cima da patela. O principal sinal para um diagnóstico consiste em mover a superfície da patela contra o fêmur. O tratamento é conservador, muito parecido com o utilizado no procedimento da tendinite. Estimular o repouso evitando atividades que provoquem a dor patelar, como correr, saltar, andar em salto alto e exercícios que promovam a flexão do joelho (ex: ciclismo e subir escadas). A base do tratamento é constituída de exercícios que fortaleçam o quadríceps, principalmente o vasto medial oblíquo. Apesar de ser necessário o fortalecimento prioritário do VMO (vasto medial oblíquo), dificilmente essa musculatura pode ser isolada e fortalecida individualmente. Um estudo conduzido por MIRZABEIGI et al, em 1999 comparou a ativação do vasto medial oblíquo com o vasto lateral, vasto intermédio e reto femoral em 9 exercícios diferentes, os pesquisadores demonstraram não haver diferenças significativas entre os músculos concluindo então que o VMO não pode ser isolado durante os exercícios. É recomendado que se realize exercícios isométricos para o quadríceps, pois não exacerbam a dor, fortalecem e envolvem movimento mínimo da patela. Já os exercícios de flexão de joelhos, tais como agachamento são indicados, mas implicam em uma sobrecarga muito grande sobre a articulação patelofemoral e resultam em exarcebação dos sintomas (CORRIGAN & MAITLAND, 2000). Apesar da tensão patelofemoral aumentar concomitante à flexão do joelho no agachamento, devemos ter em mente que o agachamento profundo mesmo realizado com poucas repetições e muita carga é menos deletério que atividades cíclicas de longa duração, pois na verdade o maior problema da condromalácia está no alto volume dos treinos. Outro fator importante neste tipo de lesão é o fortalecimento e alongamento dos isquiotibiais, flexores do quadril e abdutores. Lesões de meniscos Cada um dos compartimentos laterais e mediais do joelho contém um menisco fibrocartilagíneo em forma de meia-lua e de consistência amolecida. Os meniscos ajudam a aumentar a congruência articular, estabiliza a articulação, absorve choques e limita movimentos anormais, além de ajudar na nutrição articular e na lubrificação da cartilagem. Os atletas de final de semana são os principais candidatos às lesões dos meniscos devido ao condicionamento físico inadequado. A cartilagem pode sofrer ruptura na direção horizontal ou longitudinal, sendo esta última mais comum. Quando a lesão é grande suficiente atingindo longitudinalmente desde o corno anterior até o posterior é denominada “alça de balde” e o fragmento interno pode deslocar-se e assim produzir um bloqueio articular. Em pacientes com ampla ruptura de meniscos deve ser realizada a meniscectomia, mas quando ocorrida na inserção vascular periférica, o menisco pode ser recuperado. Geralmente o tratamento visa aumentar a força do quadríceps, dos flexores e abdutores do quadril e deve ser combinado com exercícios para alongar os isquiotibiais e panturrilhas. Existem especulações quanto à sobrecarga causada pelo agachamento a estas estruturas. Estudos demonstram que o pico de força compressiva no agachamento profundo varia de 550 a 7928N, mas nenhum estudo consegue demonstrar o quanto às estruturas articulares e meniscos podem suportar (ESCAMILLA, 2001). A partir de observações empíricas podemos avaliar que provavelmente os meniscos suportam bem mais que isso, basta observarmos que os jogadores de voleibol (ou outros esportes de salto) dificilmente tem lesões nos meniscos mesmo tendo forças (durante os treinamentos / competições) compressivas atuando nessas estruturas bem acima das encontradas no agachamento profundo. Terapia com frio e calor como forma de tratamento e prevenção de LesõesAtualmente as terapias com frio e calor tem sido muito difundidas na reabilitação de lesões, sem contar que, e a terapia com frio ainda pode ser utilizada na prevenção. Crioterapia (aplicação de gelo): Crioterapia (crio = gelo, terapia = tratamento) é o nome que se dá ao tratamento à base de gelo, usado há muitos anos como agente terapêutico. Sua principal aplicação está no tratamento imediato de lesões no esporte, na qual serve para resfriar os tecidos profundos pela vasoconstrição, reduzindo assim as hemorragias. Atualmente a crioterapia tem sido utilizada como meio preventivo para lesões, sendo comumente usada pelos principais clubes e atletas competitivos. A somação do estresse nos tendões e estruturas articulares pode promover uma deficiência nutricional nessas regiões com conseqüente isquemia local, e a aplicação de gelo nessas regiões promove uma hipotermia, reduzindo assim os níveis metabólicos e evitando reações de hipoxia secundária, que com certeza levaria a dor e incapacidade funcional. A hipotermia causada pelo resfriamento articular também favorece a agregação molecular de líquido sinovial aumentando assim a sua viscosidade, na qual é um dos fatores determinantes na proteção da cartilagem articular. Os principais efeitos fisiológicos da crioterapia são: Anestesia, redução da dor, redução do espasmo muscular, estimula o relaxamento, redução do metabolismo local, redução da inflamação, redução da circulação com posterior estimulação, redução do edema e quebra do ciclo dor-espasmo-dor. Dicas para o uso do gelo: 1- Uso imediato nas contusões - reduz o edema e alivia a dor. 2- Aplicar gelo em qualquer traumatismo ou contusão. Ex: Lesões musculares (contraturas, distensões), lesões articulares (entorses, lesões nos ligamentos), tendinites, hematomas, etc. 3- É recomendado que a aplicação dure no máximo 30min, sendo que na maioria das regiões 20 min já são o suficiente. 4- Nas primeiras 24 horas das lesões mais importantes use gelo por meia hora a cada duas horas. LAING, DALLEY E KIRK (1973) relataram que uma aplicação de gelo durante 20 minutos teve um efeito de até duas horas no esfriamento de músculos profundos. 5- Evite pegar no sono enquanto aplica gelo. Contra-indicações: O gelo não deve ser usado em caso de redução do suprimento sanguíneo (ex: Doença vascular periférica), também é contra indicado no caso de artrite pois, aumenta a rigidez articular. Termoterapia (aplicação de calor): O calor terapêutico tem efeito trófico, promovendo a vasodilatação das arteríolas e capilares melhorando o metabolismo da nutrição dos tecidos, liviando a dor e aumentando a flexibilidade dos tecidos músculo-tendíneos, além de diminuir a rigidez da articulação, melhorar os espasmos musculares e aumentando a velocidade e volume circulatório do sangue. Geralmente a terapia com calor é utilizada em lesões crônicas, ao contrário do frio que é utilizado em lesões agudas. Contra-indicações: Não aquecer regiões do corpo que estiverem anestesiadas, edemaciadas, inflamadas, feridas com sangramento, áreas com tumores, sobre os testículos, e sobre o abdômen de gestantes. EstalosA articulação pode apresentar estalidos como de vácuo que, geralmente, não tem nenhum significado e são comuns em articulações com hipermobilidade. Estalidos podem ser ouvidos e sentidos em torno das articulações, conforme tendões ou ligamentos deslizam sobre proeminência óssea, mas geralmente ele não tem significado clínico. No caso de dor, os estalidos pode indicar lesão no menisco. Considerações Importantes- Durante o agachamento o estresse na articulação patelofemoral aumenta quando o ângulo de flexão aumenta (WALLACE et al, 2002). - As forças compressivas são maiores no agachamento realizado com as pernas mais afastas (afastamento esse de 2 x a largura da espinha ilíaca) do que com as pernas mais próximas (pés da largura da espinha ilíaca). - O agachamento deve ser feito de forma lenta e controlada na fase excêntrica, uma vez que esse movimento de descida feito de forma rápida e descontrolada aumenta muito as forças nas estruturas do joelho (ESCAMILLA, 2001). - O pico de força e o estresse na articulação patelofemoral foi observada com 90 graus de flexão do joelho (WALLACE et al, 2002). - O agachamento é considerado mais efetivo do que o leg press para o desenvolvimento muscular, porém deve ser usado cautelosamente em indivíduos com disfunções do LCP e patelofemoral, especialmente em ângulos acentuados de flexão (ESCAMILLA et al, 2001). - A maior ativação dos músculos da coxa acontece no agachamento (KVIST & GILLQUIST, 2001). - O vasto medial oblíquo não pode ser isolado de forma significativa durante os exercícios. (MIRZABEIGI et al, 1999). Um estudo feito por Escamilla e seus companheiros em 1998 no Instituto Americano de Medicina esportiva chegaram as seguintes conclusões: - O agachamento gera 2 vezes mais atividade dos isquiotibiais do que o leg press e a cadeira extensora. - A maior atividade do quadríceps acontece na máxima flexão dos joelhos em ECCF e na máxima extensão em ECCA. - ECCA produziu maior ativação do reto femoral enquanto o ECCF produz maior ativação dos vastos. - As forças compressivas tibiofemorais foram maiores na máxima flexão dos joelhos em ECCF e na máxima extensão em ECCA. - As compressões patelofemorais foram maiores na máxima flexão dos joelhos em ECCF e na máxima flexão e na metade da extensão em ECCA. Conclusões- A maioria das lesões pode ser evitada apenas utilizando medidas preventivas. - Uma musculatura forte e com boa flexibilidade ajudam na estabilização dos joelhos e outras estruturas em geral. - Aplicação de gelo nas articulações é mais utilizada após a sessão de treino. - A crioterapia é uma medida preventiva de grande valia e tem sido indicada por grandes treinadores e profissionais de saúde. - A partir do entendimento dos conteúdos listados acima, podemos sugerir que a utilização de exercícios de cadeia cinética fechada são os mais indicados, principalmente o agachamento. Além de ter uma maior ativação muscular, ele também é um exercício extremamente funcional pois, utilizamos movimentos parecidos a todo instante, por exemplo no momento de pegar um objeto no chão. Infelizmente esse excelente exercício não é bem visto por muitos “profissionais”, mas isso se deve ao fato de estarem desatualizados ou mesmo não terem domínio dos princípios que norteiam o treinamento desportivo. Com um treinamento bem elaborado, utilizando devidamente a recuperação e principalmente uma boa técnica de execução, o agachamento pode favorecer indivíduos saudáveis ou mesmo com joelhos lesionados. Veja mais em Agachamento e joelhos e Agachamento e coluna Referências BibliográficasBLACKBURN JR, MORRISSEY MC. The relationship between open and closed kinetic chain strength of the lower limb and jumping performance. J Orthop Sports Phys Ther. 1998 Jun;27(6):430-5 ESCAMILLA RF, FLEISIG GS, ZHENG N, BARRENTINE SW, WILK KE, ANDREWS JR Biomechanics of the knee during closed kinetic chain and open kinetic chain exercises. Med Sci Sports Exerc. 1998 Apr;30(4):556-69 ESCAMILLA RF, FLEISIG GS, ZHENG N, LANDER JE, BARRENTINE SW, ANDREWS JR, BERGEMANN BW, MOORMAN CT 3RD. Effects of technique variations on knee biomechanics during the squat and leg press. Med Sci Sports Exerc. 2001 Sep;33(9):1552-66 ESCAMILLA RF. Knee biomechanics of the dynamic squat exercise. Med Sci Sports Exerc. 2001 Jan;33(1):127-41 ISEAR JA JR, ERICKSON JC, WORRELL TW. EMG analysis of lower extremity muscle recruitment patterns during an unloaded squat. Med Sci Sports Exerc. 1997 Apr;29(4):532-9 KVIST J, GILLQUIST J. Sagittal plane knee translation and electromyographic activity during closed and open kinetic chain exercises in anterior cruciate ligament-deficient patients and control subjects. Am J Sports Med. 2001 Jan-Feb;29(1):72-82. MIRZABEIGI E, JORDAN C, GRONLEY JK, ROCKOWITZ NL, PERRY J. Isolation of the vastus medialis oblique muscle during exercise. Am J Sports Med. 1999 Jan-Feb;27(1):50-3 PALMITIER RA, AN KN, SCOTT SG, CHAO EY. Kinetic chain exercise in knee rehabilitation. Sports Med. 1991 Jun;11(6):402-13 TOUTOUNGI DE, LU TW, LEARDINI A, CATANI F, O'CONNOR JJ. Cruciate ligament forces in the human knee during rehabilitation exercises. Clin Biomech (Bristol, Avon). 2000 Mar;15(3):176-87 WALLACE DA, SALEM GJ, SALINAS R, POWERS CM.Patellofemoral joint kinetics while squatting with and without an external load. J Orthop Sports Phys Ther. 2002 Apr;32(4):141-8 YACK HJ, COLLINS CE, WHIELDON TJ Comparison of closed and open kinetic chain exercise in the anterior cruciate ligament-deficient knee. Am J Sports Med. 1993 Jan-Feb;21(1):49-54
HIPERTROFIA MUSCULAR
Hipertrofia Muscular
O processo de hipertrofia tem sua origem em um princípio básico dos organismos vivos: a auto-organização, conforme definido por Capra (2001). Ao afastarmos nosso organismo do equilíbrio ele reage por intermédio de reações complexas para alcançar novamente o equilíbrio. Por vezes, estas reações levam ao surgimento de uma nova configuração na qual o organismo estará mais apto a superar desafios semelhantes.
No processo de ganho de massa muscular, os estímulos que afastariam o sistema do equilíbrio poderiam ser causados pelo treinamento de força que em princípio quebraria a homeostase e logo em seguida proporcionaria um novo estado de equilíbrio, isto é, uma musculatura maior, mais forte e mais resistente às lesões, em decorrência justamente das adaptações do organismo ao treinamento. Os princípios que envolvem a hipertrofia estão em diversos elementos e poderiam ser facilmente descritos por intermédio de frases como “aquilo que não me mata me faz mais forte” do filósofo alemão Nietsche, ou os ditos populares “o que não mata, engorda” e, até mesmo, “o trabalho dignifica o homem”.
Na verdade, o que todas estas frases significam é que os sistemas podem se adaptar às adversidades tornando-se mais capazes de suportar estresses similares no futuro. Segundo o Pequeno Dicionário da Língua Portuguesa, de Aurélio Buarque de Hollanda, hipertrofia é o “aumento volumétrico de um órgão ou parte do organismo, devido ao aumento volumétrico de seus componentes constitutivos”. Aplicando à nossa realidade, podemos afirmar que a hipertrofia muscular é o crescimento do músculo por intermédio do aumento do tamanho de suas fibras. O músculo é composto basicamente de água (75%) e o principal componente orgânico é a proteína (20%).
Sabendo da fundamental importância das proteínas, sua formação e manutenção adquirem um papel primordial no ganho de massa muscular. Em nosso corpo há dois processos constantes, um de construção e outro de degradação dos tecidos, chamados anabolismo e catabolismo respectivamente, e é justamente o resultado do saldo desses processos que determinará a estrutura muscular em um determinado momento. Quando há mais degradação do que construção tecidual, ocorre perda de massa muscular; quando o anabolismo supera o catabolismo, há um aumento do volume dos músculos.
Este processo contínuo de construção e degradação é chamado remodelagem e ocorre de forma relativamente rápida. Guyton e Hall (2003), sugerem que as proteínas contráteis dos músculos pequenos podem ser totalmente substituídas no prazo de até duas semanas. Entretanto, para que o anabolismo supere o catabolismo, os músculos devem receber constantemente estímulos que favoreçam o aumento da massa muscular.
Neste sentido, os exercícios com sobrecarga e uma dieta que forneça os nutrientes necessários devem ser realizados continuamente. Da mesma forma que o treinamento de força pode causar hipertrofia, a falta dele leva a perda de massa muscular. O nosso organismo sempre fará o possível para gastar menos energia, então se o corpo detectar que não precisa de um músculo mais desenvolvido, que conseqüentemente gasta mais energia, ocorrerá a perda de massa muscular até o ponto em que manteremos apenas a quantidade de músculo necessária para as atividades que realizamos. Tendo em vista que as atividades modernas têm uma reduzida exigência neuromuscular, é praticamente inevitável isso ocorra.
Treinamento de hipertrofia Apesar do treinamento de força ser cercado de mitos e estereótipos, a ciência mostra o quanto a sua prescrição é complexa e dependente de vários fatores, tais como: intervalo de descanso entre as séries, intervalo entre os treinos, intensidade, número de séries e repetições, velocidade, forma de execução dos exercícios, métodos utilizados e planejamento. Além disso, é muito importante que a estruturação do treino seja ajustada e modificada continuamente com estímulos específicos capazes de favorecer a hipertrofia muscular.
Por isso a participação de um professor de educação física especializado é fundamental, pois comumente encontramos pessoas que praticam musculação há anos e não conseguiram bons resultados. O problema com a maioria dos treinos se resume em treinar muito com pouca ou nenhuma qualidade. Para solucionar esse problema propomos preocupar-se mais com o “como” fazer, do que com o “quanto” fazer. Esta preocupação qualitativa acaba por reduzir a importância de alguns fatores que antes eram supervalorizados como a quantidade de horas que se passa na academia e a quantidade de peso que se levanta em um exercício.
Também deve ser considerado um dos principais fatores que levam as pessoas à não praticar atividades físicas: a falta de tempo. Se levarmos em conta que treinos extensos são menos eficientes, parece contraditório que muitas pessoas insistam em treinos excessivamente longos, passando horas nas academias, tendo em vista que será mais difícil manter a assiduidade com um programa deste tipo e os resultados serão inferiores a programas melhores planejados.
É importante frisar que um dos maiores problemas na ciência do treinamento de força está em estabelecer a quantidade ideal de treino, sempre ouvimos perguntas como: “quantos exercícios devo fazer?” ou “quanto tempo devo passar na academia?”. Invariavelmente a resposta é: “depende”. Apesar de ser impossível estabelecer a série ideal para todas as pessoas em termos quantitativos e qualitativos pode-se ter certeza que o problema com o treino da maioria das pessoas é que elas simplesmente exageram na quantidade e pecam na qualidade.
Atualmente os treinadores mais conscientes e estudiosos manipulam as varáveis de modo que em poucos minutos é fornecido um estímulo eficiente para que a adaptação desejada ocorra. Artigos publicados por Kraemer em 2002, Pollock em 1998 e vários outros pesquisadores mostram que alunos iniciantes obtêm excelentes resultados com apenas uma série, direcionada para os principais grupamentos musculares, repetidas três vezes por semana. A musculação possui inúmeros métodos e diversas formas de controlar as variáveis, dentre todas elas, a última que deve ser usada é o aumento do número de séries e exercícios. Antes disso deve-se sempre tentar melhorar a qualidade do treino. Estes dados estão reforçados no livro específico sobre o tema “Bases Científicas do Treinamento de Hipertrofia”, do Mestre Paulo Gentil, o qual também apresenta uma nova proposta para elaboração de treinos mais eficientes e com menor exigência de tempo.
Um profissional qualificado saberá como e quando usar a estratégia correta para potencializar os resultados. Não podemos esquecer de alertar sobre o mito de que a musculação causa lesões, diversos estudos comprovam que esta atividade é extremamente segura, para homens e mulheres de todas as idades, inclusive para pessoas idosas e frágeis (Fiatarone, 1994). É muito comum a busca por informações em locais inadequados onde se encontra conteúdos cientificamente pobres, embasados em teorias medíocres ou mesmo no senso comum. Não será em algum website, revista ou livro de auto-ajuda que encontraremos a melhor informação, cada treino deve ser feito por um profissional especializado. Cada pessoa tem suas particularidades, que devem ser respeitadas para que haja eficiência no treinamento. Faça aqui uma busca sobre este ou outros assuntos
O processo de hipertrofia tem sua origem em um princípio básico dos organismos vivos: a auto-organização, conforme definido por Capra (2001). Ao afastarmos nosso organismo do equilíbrio ele reage por intermédio de reações complexas para alcançar novamente o equilíbrio. Por vezes, estas reações levam ao surgimento de uma nova configuração na qual o organismo estará mais apto a superar desafios semelhantes.
No processo de ganho de massa muscular, os estímulos que afastariam o sistema do equilíbrio poderiam ser causados pelo treinamento de força que em princípio quebraria a homeostase e logo em seguida proporcionaria um novo estado de equilíbrio, isto é, uma musculatura maior, mais forte e mais resistente às lesões, em decorrência justamente das adaptações do organismo ao treinamento. Os princípios que envolvem a hipertrofia estão em diversos elementos e poderiam ser facilmente descritos por intermédio de frases como “aquilo que não me mata me faz mais forte” do filósofo alemão Nietsche, ou os ditos populares “o que não mata, engorda” e, até mesmo, “o trabalho dignifica o homem”.
Na verdade, o que todas estas frases significam é que os sistemas podem se adaptar às adversidades tornando-se mais capazes de suportar estresses similares no futuro. Segundo o Pequeno Dicionário da Língua Portuguesa, de Aurélio Buarque de Hollanda, hipertrofia é o “aumento volumétrico de um órgão ou parte do organismo, devido ao aumento volumétrico de seus componentes constitutivos”. Aplicando à nossa realidade, podemos afirmar que a hipertrofia muscular é o crescimento do músculo por intermédio do aumento do tamanho de suas fibras. O músculo é composto basicamente de água (75%) e o principal componente orgânico é a proteína (20%).
Sabendo da fundamental importância das proteínas, sua formação e manutenção adquirem um papel primordial no ganho de massa muscular. Em nosso corpo há dois processos constantes, um de construção e outro de degradação dos tecidos, chamados anabolismo e catabolismo respectivamente, e é justamente o resultado do saldo desses processos que determinará a estrutura muscular em um determinado momento. Quando há mais degradação do que construção tecidual, ocorre perda de massa muscular; quando o anabolismo supera o catabolismo, há um aumento do volume dos músculos.
Este processo contínuo de construção e degradação é chamado remodelagem e ocorre de forma relativamente rápida. Guyton e Hall (2003), sugerem que as proteínas contráteis dos músculos pequenos podem ser totalmente substituídas no prazo de até duas semanas. Entretanto, para que o anabolismo supere o catabolismo, os músculos devem receber constantemente estímulos que favoreçam o aumento da massa muscular.
Neste sentido, os exercícios com sobrecarga e uma dieta que forneça os nutrientes necessários devem ser realizados continuamente. Da mesma forma que o treinamento de força pode causar hipertrofia, a falta dele leva a perda de massa muscular. O nosso organismo sempre fará o possível para gastar menos energia, então se o corpo detectar que não precisa de um músculo mais desenvolvido, que conseqüentemente gasta mais energia, ocorrerá a perda de massa muscular até o ponto em que manteremos apenas a quantidade de músculo necessária para as atividades que realizamos. Tendo em vista que as atividades modernas têm uma reduzida exigência neuromuscular, é praticamente inevitável isso ocorra.
Treinamento de hipertrofia Apesar do treinamento de força ser cercado de mitos e estereótipos, a ciência mostra o quanto a sua prescrição é complexa e dependente de vários fatores, tais como: intervalo de descanso entre as séries, intervalo entre os treinos, intensidade, número de séries e repetições, velocidade, forma de execução dos exercícios, métodos utilizados e planejamento. Além disso, é muito importante que a estruturação do treino seja ajustada e modificada continuamente com estímulos específicos capazes de favorecer a hipertrofia muscular.
Por isso a participação de um professor de educação física especializado é fundamental, pois comumente encontramos pessoas que praticam musculação há anos e não conseguiram bons resultados. O problema com a maioria dos treinos se resume em treinar muito com pouca ou nenhuma qualidade. Para solucionar esse problema propomos preocupar-se mais com o “como” fazer, do que com o “quanto” fazer. Esta preocupação qualitativa acaba por reduzir a importância de alguns fatores que antes eram supervalorizados como a quantidade de horas que se passa na academia e a quantidade de peso que se levanta em um exercício.
Também deve ser considerado um dos principais fatores que levam as pessoas à não praticar atividades físicas: a falta de tempo. Se levarmos em conta que treinos extensos são menos eficientes, parece contraditório que muitas pessoas insistam em treinos excessivamente longos, passando horas nas academias, tendo em vista que será mais difícil manter a assiduidade com um programa deste tipo e os resultados serão inferiores a programas melhores planejados.
É importante frisar que um dos maiores problemas na ciência do treinamento de força está em estabelecer a quantidade ideal de treino, sempre ouvimos perguntas como: “quantos exercícios devo fazer?” ou “quanto tempo devo passar na academia?”. Invariavelmente a resposta é: “depende”. Apesar de ser impossível estabelecer a série ideal para todas as pessoas em termos quantitativos e qualitativos pode-se ter certeza que o problema com o treino da maioria das pessoas é que elas simplesmente exageram na quantidade e pecam na qualidade.
Atualmente os treinadores mais conscientes e estudiosos manipulam as varáveis de modo que em poucos minutos é fornecido um estímulo eficiente para que a adaptação desejada ocorra. Artigos publicados por Kraemer em 2002, Pollock em 1998 e vários outros pesquisadores mostram que alunos iniciantes obtêm excelentes resultados com apenas uma série, direcionada para os principais grupamentos musculares, repetidas três vezes por semana. A musculação possui inúmeros métodos e diversas formas de controlar as variáveis, dentre todas elas, a última que deve ser usada é o aumento do número de séries e exercícios. Antes disso deve-se sempre tentar melhorar a qualidade do treino. Estes dados estão reforçados no livro específico sobre o tema “Bases Científicas do Treinamento de Hipertrofia”, do Mestre Paulo Gentil, o qual também apresenta uma nova proposta para elaboração de treinos mais eficientes e com menor exigência de tempo.
Um profissional qualificado saberá como e quando usar a estratégia correta para potencializar os resultados. Não podemos esquecer de alertar sobre o mito de que a musculação causa lesões, diversos estudos comprovam que esta atividade é extremamente segura, para homens e mulheres de todas as idades, inclusive para pessoas idosas e frágeis (Fiatarone, 1994). É muito comum a busca por informações em locais inadequados onde se encontra conteúdos cientificamente pobres, embasados em teorias medíocres ou mesmo no senso comum. Não será em algum website, revista ou livro de auto-ajuda que encontraremos a melhor informação, cada treino deve ser feito por um profissional especializado. Cada pessoa tem suas particularidades, que devem ser respeitadas para que haja eficiência no treinamento. Faça aqui uma busca sobre este ou outros assuntos
ATROFIA MUSCULAR
Atrofia muscular
Tratamento
Nomes alternativos:
atrofia dos músculos, emaciação muscular, emaciação
Definição:
Emaciação ou perda de tecido muscular resultante de uma doença ou por inatividade.
Considerações gerais:
Na população em geral, a maioria dos casos de atrofia muscular decorre da inatividade. Pessoas com atividade profissional sedentária, e os idosos com menos atividade física, podem perder o tônus muscular e desenvolver uma atrofia significativa, que é reversível com a prática de exercícios vigorosos. Pacientes acamados podem sofrer emaciação muscular acentuada, e os astronautas, livres da ação da gravidade terrestre, podem apresentar uma diminuição do tônus muscular e descalcificação, depois de apenas alguns dias de imponderabilidade.
A atrofia muscular que é resultante mais de uma doença que de inatividade, se classifica como uma de dois tipos: aquela decorrente de dano aos nervos que suprem os músculos, e a doença do próprio músculo. Entre as doenças do primeiro grupo estão: poliomielite, esclerose lateral amiotrófica (ELA ou doença de Lou Gehrig) e síndrome de Guillain-Barré. As doenças que afetam principalmente os músculos incluem a distrofia muscular, a miotonia congênita e a distrofia miotônica.
Mesmo a atrofia muscular leve geralmente resulta em alguma perda de mobilidade ou de força dos músculos.
Causas comuns:
atrofia moderada que ocorre normalmente no processo de envelhecimento
acidente cerebrovascular (derrame)
lesão da medula espinal
lesão de um nervo periférico (neuropatia periférica)
outras lesões
imobilização prolongada
osteoartrite
artrite reumatóide
terapia prolongada com corticosteróides
diabetes (neuropatia diabética)
queimaduras
poliomielite
esclerose lateral amiotrófica (ELA ou doença de Lou Gehrig)
síndrome de Guillain-Barré
distrofia muscular
miotonia congênita
distrofia miotônica
Obs.: Este problema pode ter outras causas. A lista não menciona todas as causas, nem as cita em ordem de probabilidade. As causas desse sintoma podem incluir doenças pouco comuns e medicamentos. Além disso, as causas variam conforme a idade e sexo da pessoa afetada, e os seguintes aspectos específicos dos sintomas: localização, características, evolução, fatores agravantes, fatores atenuantes e queixas associadas. Utilize a opção Sintomas para explorar as explicações possíveis para a ocorrência deste distúrbio, seja isolado ou combinado com outros problemas.
Tratamento
Nomes alternativos:
atrofia dos músculos, emaciação muscular, emaciação
Definição:
Emaciação ou perda de tecido muscular resultante de uma doença ou por inatividade.
Considerações gerais:
Na população em geral, a maioria dos casos de atrofia muscular decorre da inatividade. Pessoas com atividade profissional sedentária, e os idosos com menos atividade física, podem perder o tônus muscular e desenvolver uma atrofia significativa, que é reversível com a prática de exercícios vigorosos. Pacientes acamados podem sofrer emaciação muscular acentuada, e os astronautas, livres da ação da gravidade terrestre, podem apresentar uma diminuição do tônus muscular e descalcificação, depois de apenas alguns dias de imponderabilidade.
A atrofia muscular que é resultante mais de uma doença que de inatividade, se classifica como uma de dois tipos: aquela decorrente de dano aos nervos que suprem os músculos, e a doença do próprio músculo. Entre as doenças do primeiro grupo estão: poliomielite, esclerose lateral amiotrófica (ELA ou doença de Lou Gehrig) e síndrome de Guillain-Barré. As doenças que afetam principalmente os músculos incluem a distrofia muscular, a miotonia congênita e a distrofia miotônica.
Mesmo a atrofia muscular leve geralmente resulta em alguma perda de mobilidade ou de força dos músculos.
Causas comuns:
atrofia moderada que ocorre normalmente no processo de envelhecimento
acidente cerebrovascular (derrame)
lesão da medula espinal
lesão de um nervo periférico (neuropatia periférica)
outras lesões
imobilização prolongada
osteoartrite
artrite reumatóide
terapia prolongada com corticosteróides
diabetes (neuropatia diabética)
queimaduras
poliomielite
esclerose lateral amiotrófica (ELA ou doença de Lou Gehrig)
síndrome de Guillain-Barré
distrofia muscular
miotonia congênita
distrofia miotônica
Obs.: Este problema pode ter outras causas. A lista não menciona todas as causas, nem as cita em ordem de probabilidade. As causas desse sintoma podem incluir doenças pouco comuns e medicamentos. Além disso, as causas variam conforme a idade e sexo da pessoa afetada, e os seguintes aspectos específicos dos sintomas: localização, características, evolução, fatores agravantes, fatores atenuantes e queixas associadas. Utilize a opção Sintomas para explorar as explicações possíveis para a ocorrência deste distúrbio, seja isolado ou combinado com outros problemas.
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