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Araraquara, São Paulo, Brazil
Graduado em Fisioterapia pela Universidade Paulista. Especialização em Quiropraxia pela ANAFIQ- Associação Nacional de Fisioterapia em Quiropraxia. Pós Graduação em Fisioterapia Ortopédica e Desportiva pela Universidade Cidade de São Paulo- UNICID Coordenador do Grupo de Estudos em Postura de Araraquara. –GEP Membro da Associação Nacional de Fisioterapia em Quiropraxia- ANAFIQ/ Membro da Associação Brasileira de Fisioterapia Manipulativa- ABRAFIM/ Membro da Associação Brasileira de Pesquisa em Podoposturologia –ABPQ PODO/ Formação em RPG, SGA, Estabilização Segmentar Lombar e Cervical, Pilates, Podoposturologia, Quiropraxia,Reabilitação Funcional, Kinesyo Tape ,Dry Needling,Mobilização Neurodinâmica, Técnica de Flexão-Distração para Hérnias Lombares e Cervicais. Formação no Método Glide de Terapia Manual. Atualização nas Disfunções de Ombro, Quadril , Joelho e Coluna ( HÉRNIAS DISCAIS LOMBARES E CERVICAIS). ÁREA DE ATUAÇÃO: Diagnóstico cinético-funcional e reabilitação das disfunções musculoesqueléticas decorrentes das desordens da coluna vertebral. AGENDAMENTO DE CONSULTAS PELO TELEFONE 16 3472-2592

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segunda-feira, 19 de setembro de 2011

Tratamento dry Needling para pontos gatilhos

Needling Trigger Point agulhamento seco Address all correspondence and request for reprints to: Endereço para correspondência e pedido de reprints para: Jan Dommerholt Jan Dommerholt Bethesda Physiocare, Inc. Bethesda Physiocare, Inc. 7830 Old Georgetown Road, Suite C-15 7830 Old Georgetown Road, Suite C-15 Bethesda, MD 20814-2440 Bethesda, MD 20814-2440 dommerholt@bethesdaphysiocare.com dommerholt@bethesdaphysiocare.com Abstract: Trigger point dry needling is a treatment technique used by physical therapists Resumo: ponto de gatilho agulhamento seco é uma técnica de tratamento utilizado por fisioterapeutas around the world. em todo o mundo. In the United States, trigger point dry needling has been approved as within Nos Estados Unidos, desencadear agulhamento seco ponto foi aprovado como dentro the scope of physical therapy practice in a growing number of states. âmbito da prática de fisioterapia em um número crescente de Estados. There are several dry Existem várias seca needling techniques, based on different models, including the radiculopathy model and the técnicas de agulhamento, com base em modelos diferentes, incluindo o modelo de radiculopatia e da trigger point model, which are discussed here in detail. modelo de ponto de gatilho, que são discutidas aqui em detalhe. Special attention is paid to the clinical É dada especial atenção à clínica evidence for trigger point dry needling and the underlying mechanisms. evidência para agulhamento seco e ponto de desencadear os mecanismos subjacentes. Comparisons with Comparações com injection therapy and acupuncture are reviewed. terapia de injeção e acupuntura são revistos. Trigger point dry needling is a relatively Agulhamento seco ponto gatilho é relativamente new technique used in combination with other physical therapy interventions. nova técnica usada em combinação com outras intervenções de fisioterapia. Key Words: Myofascial Pain, Trigger Point, Acupuncture, Injection, Physical Therapy Palavras-chave: Dor Miofascial, Trigger Point, Acupuntura, Injeção, Fisioterapia Jan Dommerholt, PT, MPS, FAAPM Jan Dommerholt, PT, MPS, FAAPM Orlando Mayoral del Moral, PT Orlando Mayoral del Moral, PT Christian Gröbli, PT Christian Gröbli, PT T T rigger point dry needling (TrP-DN), also referred to agulhamento rigger ponta seca (PG-DN), também conhecido as intramuscular stimulation (IMS), is an invasive como estimulação intramuscular (IMS), é um procedimento invasivo procedure in which an acupuncture needle is inserted procedimento em que uma agulha de acupuntura é inserido into the skin and muscle. na pele e músculo. As the name implies, TrP-DN Como o nome indica, PG-DN is directed at myofascial trigger points (MTrPs), which dirige-se a pontos-gatilho miofasciais (PGM), que are defined as “hyperirritable spots in skeletal muscle são definidos como "pontos hyperirritable no músculo esquelético that are associated with a hypersensitive palpable nodule que estão associados com um nódulo palpável hipersensível in a taut band” em uma banda tensa " 1 1 . . Physical therapists around the world Fisioterapeutas de todo o mundo practice TrP-DN as part of their clinical practice and use prática PG-DN, como parte de sua prática clínica e uso the technique in combination with other physical therapy a técnica em combinação com a terapia física outros interventions. intervenções. TrP-DN falls within the scope of physical PG-DN cai no âmbito da física therapy practice in many countries, including Canada, prática terapêutica em muitos países, incluindo Canadá, Chile, Ireland, the Netherlands, South Africa, Spain, Chile, Irlanda, Países Baixos, África do Sul, Espanha, and the United Kingdom. e no Reino Unido. In 2002, two Dutch medical Em 2002, dois holandeses médica courts ruled that TrP-DN is within the scope of physical tribunais decidiu que PG-DN está dentro do escopo da física therapy practice in the Netherlands even though the prática da terapia, na Holanda, embora o Royal Dutch Physical Therapy Association has expressed Real holandesa Physical Therapy Association manifestou the opinion that TrP-DN should not be part of physical a opinião de que PG-DN não deve ser parte da física therapy practice prática da terapia 2-4 04/02 . . Of the approximately 9,000 physical Do físico de aproximadamente 9.000 therapists in South Africa, over 75% are estimated to terapeutas na África do Sul, mais de 75% são estimados em employ the technique at least once daily (Stavrou, per- empregar a técnica de pelo menos uma vez por dia (Stavrou, per- sonal communication, 2006). comunicação pessoal, 2006). Physical therapy continuing Fisioterapia contínua education programs in TrP-DN in Ireland, Switzerland, programas de educação em PG-DN, na Irlanda, Suíça, and Spain are popular among physical therapists. e Espanha são populares entre os fisioterapeutas. In Em Spain, several universities offer academic and specialist Espanha, várias universidades oferecem acadêmico e especialista certification programs featuring TrP-DN as an integral programas de certificação com PG-DN como um integrante component of invasive physical therapy componente de fisioterapia invasiva 5 5 . . In the United States (US) and Australia, TrP-DN is Nos Estados Unidos (EUA) e Austrália, PG-DN é not commonly included in physical therapy entry-level não incluídos em fisioterapia de nível de entrada educational curricula or post-graduate continuing educa- currículos de ensino de pós-graduação ou formação contínua du- tion programs. programas de aplicação. Relatively few physical therapists in those Relativamente poucos fisioterapeutas naqueles two countries have received training in and employ the dois países receberam formação em e empregar os technique. técnica. The only known US physical therapy academic O único conhecido EUA fisioterapia acadêmica program that includes course work in TrP-DN is the programa que inclui trabalho de curso na PG-DN é o entry-level doctorate of physical therapy curriculum at entrada de nível de doutorado de curriculum fisioterapia em Georgia State University (Donnelly, personal communica- Georgia State University (Donnelly, comunicação pessoal-
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Table 1: Colorado Physical Therapy Licensure; Policies of the Director; Director's Policy on Intramuscular Tabela 1: Colorado Licensure Fisioterapia; Políticas do Director; Política Director sobre Intramuscular Stimulation or IMS (Williams T. Colorado Physical Therapy Licensure Policies of the Director; Policy 3 Estimulação ou IMS (Williams T. Colorado Políticas Fisioterapia Licensure do Director; política 3 – Director's Policy on Intramuscular Stimulation . - Política de Diretor de estimulação intramuscular. Denver, CO: State of Colorado, Department of Regula- Denver, CO: Estado do Colorado, Departamento de Regula- tory Agencies, 2005). Agências de história, 2005). 1 1 IMS is a physical intervention that uses dry needles to stimulate trigger points, diagnose and IMS é uma intervenção física que usa agulhas para estimular pontos seco gatilho, diagnosticar e treat neuromuscular pain and functional movement deficits tratar a dor neuromuscular e déficits movimento funcional 2 2 IMS requires an examination and diagnosis, and it treats specific anatomic entities selected IMS requer um exame e diagnóstico, e trata específicos entidades selecionadas anatômicas according to physical signs de acordo com sinais físicos 3 3 IMS is not considered an entry-level skill IMS não é considerado uma habilidade de nível de entrada 4 4 Physical therapists receive substantial training and have sufficient knowledge in the areas Fisioterapeutas recebem treinamento substancial e ter conhecimento suficiente nas áreas of reducing the incidence and severity of physical disability, movement dysfunction, bodily de reduzir a incidência e gravidade da deficiência física movimento, disfunção, corporais malfunction, and pain mau funcionamento, dor e 5 5 There is substantial medical literature on IMS that has been subjected to peer review Não há literatura médica substancial na IMS que foi submetido a revisão por pares 6 6 Seven states (Georgia, Kentucky, Maryland, New Mexico, New Hampshire, South Carolina, Sete estados (Georgia, Kentucky, Maryland, New México, New Hampshire, Carolina do Sul, and Virginia) have found IMS to be within the scope of physical therapy as of this Policy's e Virginia) encontraram IMS a ser no âmbito da fisioterapia a partir desta Política adoption date data de adopção 7 7 The Director expects physical therapists to obtain the necessary training prior to using IMS O diretor espera fisioterapeutas para obter a formação necessária antes de usar o IMS 8 8 The Director determines that IMS falls within the scope of physical therapy as defined in O Diretor determina que a IMS cai no âmbito da fisioterapia como definido no section 12-41-103(6), CRS, and may be independently practiced by Colorado-licensed seção 12-41-103 (6), CRS, e pode ser independente praticado por Colorado-licenciados physical therapists fisioterapeutas Trigger Point Dry Needling / E71 Trigger Point agulhamento seco / E71 tion, 2006). ção, 2006). However, the physical therapy state boards No entanto, os conselhos estaduais de fisioterapia of Colorado, Georgia, Kentucky, Maryland, New Hamp- de Colorado, Geórgia, Kentucky, Maryland, New Hamp- shire, New Mexico, South Carolina, and Virginia have shire, Novo México, Carolina do Sul, e Virgínia têm determined in recent years that TrP-DN does fall within determinou nos últimos anos que PG-DN se enquadra dentro the scope of physical therapy in those states. o âmbito da fisioterapia nesses estados. Several Vários other state boards are currently reviewing whether dry placas de outro estado estão atualmente revisando se seca needling should fall within the scope of physical therapy agulhamento deve cair no âmbito da fisioterapia practice, and the Director of Regulations of the State prática, e do Director dos Regulamentos do Estado of Colorado has issued a specific “Director's Policy on de Colorado emitiu um Diretor Política "específico sobre Intramuscular Stimulation” (Table 1) A estimulação intramuscular "(Tabela 1) 6 6 . . therapy according to the 2006 Florida Statutes states that terapia de acordo com o 2006 Estatutos da Flórida afirma que among others, the practice of physical therapy “means the entre outros, a prática da fisioterapia "significa o performance of acupuncture only upon compliance with desempenho da acupuntura somente após o cumprimento com the criteria set forth by the Board of Medicine, when no os critérios estabelecidos pelo Conselho de Medicina, quando não penetration of the skin occurs” penetração da pele ocorre " 9 9 . . Whether TrP-DN would Se PG-DN seria be considered as falling under this peculiar definition ser considerados abrangidos por esta definição peculiar has not been contested, and the Florida Statutes do not não foi impugnado, e os Estatutos da Flórida não provide any guidelines as to how to perform acupuncture fornecer quaisquer orientações de como realizar a acupuntura without penetration of the skin sem penetração da pele 9 9 . . On the other hand, the Tennessee Board of Occu- Por outro lado, o Conselho de Tennessee de ocu- pational and Physical Therapy concluded in 2002 that Terapia ocupacional e física concluída em 2002, que TrP-DN is not an acceptable physical therapy technique. PG-DN não é uma técnica de terapia física aceitável. The decision of the Tennessee Board was “based on the A decisão do Conselho de Tennessee foi "com base no need for education and training” or in other words, the necessidade de educação e formação ", ou em outras palavras, o realization that TrP-DN is not commonly included in the percepção de que PG-DN não é comumente incluído no physical therapy curricula of US academic programs currículos dos programas de fisioterapia EUA acadêmica 5,7 5,7 . . Some state laws have defined the practice of physical Algumas leis estaduais definiram a prática de atividade física therapy as non-invasive, which would implicitly put TrP- terapia como não-invasivo, o que implicitamente colocar PG- DN outside the scope of physical therapy in those states. DN fora do âmbito da fisioterapia nesses estados. For example, the Hawaii Physical Therapy Practice Act Por exemplo, o Hawaii Lei Prática de Fisioterapia specifies that physical therapists not be allowed to pen- especifica que não fisioterapeutas ser autorizados a pen- etrate the skin etrate a pele 8 8 . . The definition of the practice of physical A definição da prática de atividade física The introduction of TrP-DN to American physical A introdução de PG-DN a American física therapists shares many similarities with the introduction terapeutas compartilha muitas semelhanças com a introdução of manual therapy. da terapia manual. When during the 1960s, Paris expressed Quando, durante a década de 1960, Paris manifestou his interest in manual therapy, he experienced consider- seu interesse em terapia manual, ele experimentou considerar- able resistance, not only from academia but also from resistência capaz, não só da academia, mas também de employers, the American Physical Therapy Association empregadores, a American Physical Therapy Association (APTA), and even from Dr. Janet Travell (APTA), e até mesmo de Dr. Janet Travell 10 10 . . Paris reported Paris relataram that in 1966, Dr. Travell blocked his membership in the que, em 1966, Dr. Travell bloqueou sua participação na North American Academy of Manipulative Medicine, an North American Academy of Medicine de manipulação, um organization she had founded with Dr. John Mennell, organização que ela fundou com o Dr. John Mennell, on the grounds that “manipulation is a diagnostic and com o fundamento de que "a manipulação é um diagnóstico e therapeutic tool to be reserved for physicians only” ferramenta terapêutica a ser reservados para os médicos só " 10 10 . . Similarly, the 2002 rejection of TrP-DN by the Tennessee Da mesma forma, a rejeição de 2002, PG-DN pelo Tennessee
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E72 / The Journal of Manual & Manipulative Therapy, 2006 E72 / The Journal of Terapia Manual e manipuladora de 2006 Board of Occupational and Physical Therapy was in part Conselho de Terapia Ocupacional e física foi em parte based on the testimony of an academic expert witness com base no depoimento de uma testemunha especialista acadêmico 7 7 . . In 2006, the APTA omitted an educational activity about Em 2006, a APTA omitido uma atividade educativa sobre physical therapy and dry needling from the tentative fisioterapia e agulhamento seco a partir da tentativa agenda of its annual conference, while the Royal Dutch agenda da sua conferência anual, enquanto o Real Holandesa Physical Therapy Association upheld the opinion that Fisioterapia Associação sustentou a opinião de que TrP-DN should not fall within the scope of physical PG-DN não deve cair no âmbito da física therapy practice. prática da terapia. In October 2006, the Virginia Board Em outubro de 2006, o Conselho de Virginia of Physical Therapy heard arguments from a physician de argumentos Fisioterapia ouviu de um médico organization against physical therapists using TrP-DN. organização contra fisioterapeutas utilizando PG-DN. To the contrary, physical therapists in South Africa are Ao contrário, fisioterapeutas na África do Sul allowed to perform botulinum toxin injections in the autorizados a realizar injeções de toxina botulínica no management of persons with MTrPs. gestão de pessoas com PGM. Within the context Dentro do contexto of autonomous physical therapy practice, TrP-DN does da prática da terapia física autônoma, PG-DN faz seem to fit the current practice model in spite of the parecem se encaixar no modelo de prática atual, apesar da reservations of other disciplines and some physical reservas de outras disciplinas e alguns físicos therapy professional organizations. organizações terapia profissional. In order to practice TrP-DN, physical therapists Para praticar PG-DN, fisioterapeutas need to be able to demonstrate competence or adequate precisam ser capazes de demonstrar competência ou adequada training in the technique and that they practice in a treinamento da técnica e que a prática em um jurisdiction where TrP-DN is considered within the jurisdição onde PG-DN é considerado dentro da scope of physical therapy practice. âmbito da prática de fisioterapia. Many country and Muitos países e state physical therapy statutes address the issue of com- leis estaduais de fisioterapia abordar a questão da com- petence by including language such as this: “physical cias, incluindo linguagem, como esta: "física therapists shall not perform any procedure or function terapeutas não deve realizar qualquer procedimento ou função which they are by virtue of education or training not que são em virtude de estudos ou formação não competent to perform” competente para executar " 5 5 . . Obviously, physical therapists Obviamente, fisioterapeutas employing TrP-DN must have excellent knowledge of empregando PG-DN deve ter excelente conhecimento anatomy and be very familiar with its indications, con- anatomia e estar muito familiarizado com suas indicações, con- traindications, and precautions. traindications, e precauções. This article provides Este artigo fornece an overview of TrP-DN in the context of contemporary uma visão geral da PG-DN, no contexto do contemporâneo physical therapy practice. prática da fisioterapia. Dry Needling Techniques Agulhamento seco Técnicas Because dry needling techniques emerged empiri- Porque as técnicas de agulhamento seco surgiu-empírica cally, different schools and conceptual models have been mente, diferentes escolas e modelos conceituais foram developed, including the radiculopathy model, the MTrP desenvolvidos, incluindo o modelo de radiculopatia, a PGM model, and the spinal segmental sensitization model modelo, eo modelo de sensibilização espinal segmentar 1,5,11- 1,5,11 - 13 13 . . In addition, there are other less common needling Além disso, existem outras menos comuns agulhamento approaches, such as neural acupuncture and automated abordagens, como a acupuntura neural e automatizados or electrical twitch-obtaining intramuscular stimula- ou elétrica twitch-obtenção de estimulação intramuscular- tion ção 14-22 14-22 . . In neural acupuncture, acupuncture points are Na acupuntura neural, pontos de acupuntura são infiltrated with lidocaine for the treatment of myofascial infiltrada com lidocaína para o tratamento da miofascial pain dor 14,15 14,15 . . A medical specialist, Dr. Jennifer Chu, developed Um médico especialista, Dr. Jennifer Chu, desenvolvido electrical twitch-obtaining intramuscular stimulation; twitch-obtenção de estimulação elétrica intramuscular; this approach combines aspects of the radiculopathy Esta abordagem combina os aspectos da radiculopatia model with the trigger point model modelo com o modelo de ponto de disparo 16-23 16-23 . . The radiculopathy model will be reviewed briefly, while O modelo de radiculopatia será revisto brevemente, enquanto the MTrP model will be discussed in detail. o modelo PGM serão discutidos em detalhe. The spinal A coluna vertebral segmental sensitization model and neural acupuncture modelo de sensibilização segmentar e acupuntura neural are not included in this article due to their exclusive não estão incluídos neste artigo devido ao seu exclusivo use of injections, which are outside the scope of physical uso de injeções, que estão fora do escopo da física therapy practice in most jurisdictions prática da terapia na maioria das jurisdições 5,12 5,12 . . Another classification is based on the depth of the Outra classificação é baseada na profundidade da needle insertion and distinguishes superficial dry needling inserção da agulha e distingue agulhamento seco superficial (SDN) and deep dry needling (DDN) (SDN) e agulhamento seco profunda (DDN) 24,25 24,25 . . Examples of Exemplos de SDN include Baldry's SDN approach and Fu's Subcutane- Subcutane-SDN SDN incluem Baldry de abordagem e Fu ous Needling, which fall within the trigger point (TrP) agulhamento ous, que se inserem no ponto de gatilho (PG) model modelo 24,26-29 24,26-29 . . The needling approach advocated by the A abordagem defendida pelo agulhamento radiculopathy model is a form of DDN. modelo de radiculopatia é uma forma de DDN. The TrP model O modelo de PG includes both superficial dry needling (TrP-SDN) and inclui tanto agulhamento superficial seca (PG-SDN) e deep dry needling (TrP-DDN) (Table 2). agulhamento seco profunda (TRP-DDN) (Tabela 2). Radiculopathy Model Modelo radiculopatia The radiculopathy model is based on empirical obser- O modelo é baseado em radiculopatia empírica obser- vations by Canadian medical physician Dr. Chan Gunn, vações por Canadian Medical médico Dr. Chan Gunn, who was one of the early pioneers of dry needling. que foi um dos pioneiros da agulhamento seco. A A review of TrP-DN would be incomplete without including revisão da PG-DN seria incompleto sem incluir a brief summary of Gunn's needling approach, although um breve resumo da abordagem de agulhamento Gunn, embora the radiculopathy model no longer includes TrP-DN o modelo de radiculopatia não inclui mais PG-DN 13 13 . . Initially, Gunn incorporated MTrPs in his thinking, Inicialmente, Gunn PGM incorporados em seu pensamento, but fairly soon he moved away from MTrPs and further mas muito em breve ele se afastou da PGM e mais developed and defined his DDN approach, referred to as desenvolvidos e definiu a sua abordagem DDN, referido como intramuscular stimulation or IMS estimulação intramuscular ou IMS 18-20 18-20 . . Gunn introduced Gunn introduzida the term “IMS” to distinguish his approach from other o termo "IMS" para distinguir a sua abordagem de outros needling and injection approaches, but the term is fre- agulhamento e injeção de abordagens, mas o termo é fre- quently used to describe any dry needling technique temente usado para descrever qualquer técnica de agulhamento seco 30 30 . . According to Gunn's web site, “hundreds of doctors and Segundo o site da web Gunn, "centenas de médicos e physiotherapists from all around the world” have been fisioterapeutas de todo o mundo "foram trained in the technique treinados na técnica 31 31 . . The web site also mentions O site também menciona that “some practitioners employ altered versions of que "alguns praticantes utilizam versões alteradas de IMS not endorsed by Professor Gunn or the medical IMS não aprovado pelo Professor Gunn ou o médico community” comunidade " 31 31 . . The Gunn IMS technique is based on the premise that O Gunn técnica IMS é baseado na premissa de que myofascial pain syndrome (MPS) is always the result of síndrome da dor miofascial (MPS) é sempre o resultado de peripheral neuropathy or radiculopathy, defined by Gunn neuropatia periférica ou radiculopatia, definida por Gunn Table 2: Models of Needling. Tabela 2: Modelos de agulhamento. TrP Model PG Modelo Radiculopathy Radiculopatia Model Modelo Spinal Segmental Espinal segmentar Sensitization Model Modelo de sensibilização Superficial DN DN superficial Yes Sim No Não No Não Deep DN DN profunda Yes Sim Yes Sim No Não Injection therapy Terapia de injeção Yes Sim No Não Yes Sim TrP- trigger point; DN- dry needling PG-trigger ponto; DN-agulhamento seco
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Trigger Point Dry Needling / E73 Trigger Point agulhamento seco / E73 as “a condition that causes disordered function in the como "uma condição que faz com que a função desordenado na peripheral nerve” nervo periférico " 30 30 . . In Gunn's view, shortening of the Na opinião de Gunn, encurtamento da paraspinal muscles, particularly the multifidi muscles, músculos paravertebrais, particularmente os músculos multífido, leads to disc compression, narrowing of the intervertebral leva a compressão de disco, o estreitamento das intervertebral foramina, or direct pressure on the nerve root, which forames, ou pressão direta sobre a raiz do nervo, que subsequently would result in peripheral neuropathy and posteriormente resultaria em neuropatia periférica e compression of supersensitive nociceptors and pain. compressão de nociceptores supersensível e dor. The radiculopathy model is based on Cannon and O modelo é baseado em radiculopatia Cannon e Rosenblueth's Law of Denervation, which maintains that Lei Rosenblueth de denervação, que sustenta que the function and integrity of innervated structures is a função e integridade das estruturas inervadas é dependent upon the free flow of nerve impulses depende do livre fluxo de impulsos nervosos 32 32 . . When Quando the flow of nerve impulses is restricted, all innervated o fluxo de impulsos nervosos é restrito, todos inervados structures, including skeletal muscle, smooth muscle, estruturas, incluindo o músculo esquelético, músculo liso, spinal neurons, sympathetic ganglia, adrenal glands, neurônios espinhais, gânglios simpáticos, as glândulas supra-renais, sweat cells, and brain cells become atrophic, highly ir- células, suor e as células do cérebro tornam-se atrófica, altamente ir- ritable, and supersensitive ritable e supersensível 30 30 . . Gunn suggested that many Gunn sugeriu que muitos common diagnoses, such as Achilles tendonitis, lateral diagnósticos comuns, como tendinite de Aquiles, lateral epicondylitis, frozen shoulder, chrondromalacia patel- ombro epicondilite, congelados, chrondromalacia patel- lae, headaches, plantar fasciitis, temporomandibular lae, dores de cabeça, fasceíte plantar, temporomandibular joint dysfunction, myofascial pain syndrome (MPS), and disfunção da articulação, a síndrome de dor miofascial (MPS), e others, might in fact be the result of neuropathy outros, pode de fato ser o resultado de neuropatia 30 30 . . Chu Chu has adapted Gunn's radiculopathy model in that she adaptou modelo Gunn radiculopatia em que ela has recognized that MTrPs are frequently the result of reconheceu que PGM são freqüentemente o resultado de cervical or lumbar radiculopathy radiculopatia cervical ou lombar 16,18,22,23 16,18,22,23 . . Gunn Gunn 13 13 maintained that the most effective treatment sustentou que o tratamento mais eficaz points are always located close to the muscle motor points pontos estão sempre localizados perto dos pontos motores do músculo or musculotendinous junctions, which are distributed in ou junções musculotendinosa, que são distribuídos em a segmental or myotomal fashion in muscles supplied de forma segmentar ou myotomal nos músculos fornecidos by the primary anterior and posterior rami. pelos ramos primários anteriores e posteriores. Because the Porque o primary posterior rami are segmentally linked to the para- primários rami posterior são ligados ao segmentally-para spinal muscles, including the multifidi, and the primary músculos da coluna vertebral, incluindo o multífidus, eo principal anterior rami with the remainder of the myotome, the rami anterior com o restante do myotome, o treatment must always include the paraspinal muscles tratamento deve sempre incluir os músculos paravertebrais as well as the more peripheral muscles. bem como os músculos mais periféricas. Gunn found Gunn encontrados that the tender points usually coincided with painful que os pontos dolorosos em geral coincidiu com dolorosa palpable muscle bands in shortened and contracted bandas musculares palpáveis ​​em encurtado e contratados muscles. músculos. He suggested that nerve root dysfunction is Ele sugeriu que a disfunção da raiz nervosa é particularly due to spondylotic changes. particularmente devido às mudanças espondilótica. According to Conforme Gunn, relatively minor injuries would not result in Gunn, ferimentos relativamente pequenos não resultaria em severe pain that continues beyond a “reasonable” period, dor intensa, que continua além de um período "razoável", unless the nerve root was already in a sensitized state a menos que a raiz do nervo já estava em um estado sensibilizados prior to the injury antes da lesão 13 13 . . Gunn's assessment technique is based on the evalu- Gunn técnica de avaliação baseia-se na ava- ation of specific motor, sensory, and trophic changes. ção de motor específico, sensoriais e alterações tróficas. The main objective of the initial examination is to find O principal objetivo do exame inicial é encontrar characteristic signs of neuropathic pain and to determine sinais característicos de dor neuropática e para determinar which segmental levels are involved in a given individual. que os níveis de segmentar estão envolvidos em um determinado indivíduo. The examination is rather limited and does not include O exame é bastante limitado e não inclui standard medical and physical therapy evaluation tech- terapia padrão de avaliação médica e física tech- niques, including common orthopaedic or neurological nicas, incluindo ortopédicos ou neurológicos comuns tests, laboratory tests, electromyographic or nerve con- testes, testes de laboratório, con-eletromiográfica ou nervo duction tests, or radiologic tests, such as MRI, CT, or testes de produção, ou testes radiológicos, como ressonância magnética, tomografia computadorizada ou even X-rays. mesmo raios-X. Motor changes are assessed through a few Alterações motoras são avaliados através de alguns functional motor tests and through systematic palpa- funcional testes motores e através de sistemática palpa- tion of the skin and muscle bands along the spine and ção da pele e bandas musculares ao longo da coluna vertebral e in those peripheral muscles that belong to the involved nos músculos periféricos que pertencem ao envolveu myotomes. miótomos. Gunn emphasized evaluating the paraspinal Gunn enfatizou avaliar a paraspinal regions for trophic changes, which may include orange regiões de alterações tróficas, que podem incluir laranja peel skin ( peau d'orange ), dermatomal hair loss, and pele casca (peau d'orange), perda de cabelo dermatomal, e differences in skin folds and moisture levels (dry versus diferenças nas dobras da pele e os níveis de umidade (seco x moist skin) pele úmida) 13 13 . . Although Gunn et al completed one of the first dry Embora Gunn et al concluída uma das secas primeira needling outcome studies, which demonstrated that IMS agulhamento estudos de resultados, que demonstraram que a IMS can be an effective treatment option, there are no studies pode ser uma opção de tratamento eficaz, não há estudos that substantiate the theoretical basis of the radicu- que fundamentam a base teórica do radicu- lopathy model or of the IMS needling interventions modelo espongiforme transmissível ou das intervenções agulhamento IMS 5,33 5,33 . . Although Gunn emphasized the importance of being able Embora Gunn enfatizou a importância de ser capaz to objectively verify the findings of neuropathic pain verificar objetivamente os achados de dor neuropática 34 34 , , there also are no interrater reliability studies and no também não há estudos inter confiabilidade e não studies that support the idea that the described findings estudos que suportam a idéia de que os achados descritos are indeed indicative of neuropathic pain são, de fato indicativo de dor neuropática 5 5 . . For example, Por exemplo, there is no scientific evidence that an MTrP is always a não há evidência científica de que um PGM é sempre uma manifestation of radiculopathy resulting from trauma to manifestação de radiculopatia resultantes de trauma a nerve, even though it is conceivable that one possible um nervo, embora seja concebível que um possível cause of the formation of MTrPs is indeed nerve damage causa da formação de PGM é de fato lesão do nervo or dysfunction ou disfunção 35 35 . . Interestingly, Gunn did not regard his Curiosamente, Gunn não considerar a sua model as a hypothesis but rather considered it a mere modelo como uma hipótese, mas considerou um mero “description of clinical findings that can be found by "Descrição de achados clínicos que podem ser encontrados por anyone who examines a patient for radiculopathy” qualquer pessoa que examina um paciente para radiculopatia " 34 34 . . However, without scientific validation, the radiculopathy No entanto, sem validação científica, a radiculopatia model was never developed beyond the hypothetical stage. modelo nunca foi desenvolvido além do estágio hipotético. Gunn's conclusion that relative minor injuries would Gunn conclusão de que seria parente ferimentos leves not result in chronic pain without prior sensitization não resultar em dor crônica, sem prévia sensibilização of the nerve root is inconsistent with many current da raiz nervosa é inconsistente com as actuais muitos neurophysiological studies that confirm that persistent estudos neurofisiológicos que confirmam que persistente and even relatively brief nociceptive input can result in e até mesmo de entrada relativamente breve nociceptiva pode resultar em pain-producing plastic dorsal horn changes dor de produção de plástico mudanças corno dorsal 36-42 36-42 . . Trigger Point Model Modelo Trigger Point Clinicians practicing from the perspective of the Os médicos praticando a partir da perspectiva do trigger point model specifically target MTrPs. modelo de ponto de disparo especificamente alvo PGM. The clini- O clínico cal manifestation of MTrPs is referred to as MPS and is cal manifestação de PGM é referido como MPS e é defined as the “sensory, motor, and autonomic symptoms definido como o "motor, sensorial e sintomas autonômicos caused by MTrPs” causada pela PGM " 1 1 . . Myofascial trigger points may consist Pontos-gatilho miofasciais pode consistir of multiple contraction knots, which are thought to be dos nós de contração múltipla, que são pensados ​​para ser due to an excessive release of acetylcholine (ACh) from devido a uma liberação excessiva de acetilcolina (ACh) de select motor endplates, and can be divided into active and selecione placas motoras, e pode ser dividida em ativa e latent MTrPs PGM latente 1,43,44 1,43,44 . . The release of ACh has been associated A liberação de ACh tem sido associada with endplate noise, a characteristic electromyographic com o ruído da placa terminal, uma característica eletromiográfica discharge at MTrP sites, consisting of low-amplitude descarga em locais PGM, consistindo de baixa amplitude discharges in the order of 10-50 µV and intermittent descargas na ordem de 10-50 mV e intermitente high-amplitude discharges (up to 500 µV) in painful de alta amplitude descargas (até 500 mV) na dolorosa MTrPs PGM 45-47 45-47 . . Active MTrPs can spontaneously trigger local PGM ativo pode provocar espontaneamente locais pain in the vicinity of the MTrP, or they can refer pain dor nos arredores da PGM, ou eles podem se referir a dor or paraesthesiae to more distant locations. ou parestesia para locais mais distantes. They cause Eles causam muscle weakness, range of motion restrictions, and several fraqueza muscular, amplitude de movimento restrições, e vários autonomic phenomena. fenômenos autonômicos. Latent MTrPs do not trigger PGM latente não desencadeiam local or referred pain without being stimulated, but they dor local ou referida sem ser estimulada, mas may alter muscle activation patterns and contribute to pode alterar os padrões de ativação muscular e contribuir para limited range of motion limitação dos movimentos 48 48 . . Simons, Travell, and Simons Simons, Travell e Simons documented the referred pain patterns of MTrPs in 147 documentou os padrões de dor referida de PGM em 147 muscles músculos 1 1 , while Dejung et al , Enquanto Dejung et al 49 49 published slightly different publicado ligeiramente diferente
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E74 / The Journal of Manual & Manipulative Therapy, 2006 E74 / The Journal of Terapia Manual e manipuladora de 2006 referred pain patterns based on their empirical findings. padrões de dor referida com base em suas descobertas empíricas. Several case reports and research studies have examined Vários relatos de casos e pesquisas têm examinado referred pain patterns from MTrPs referido padrões de dor de PGM 50-71 50-71 . . Following Kellgren's Seguintes Kellgren de early studies of muscle referred pain patterns, which primeiros estudos de músculo que se refere padrões de dor, que contributed to Travell's interest in musculoskeletal pain, contribuiu para o interesse Travell na dor músculo-esquelética, many studies have been published on muscle referred muitos estudos têm sido publicados sobre o músculo que se refere pain without specifically mentioning MTrPs. dor sem mencionar especificamente PGM. This brings Isto traz up the question as to whether referred pain patterns a questão de saber se os padrões de dor referida are characteristic of each muscle or can be established são característicos de cada músculo ou pode ser estabelecida for specific MTrPs para PGM específicas 72-84 72-84 . . MTrPs are identified manually by PGM são identificados manualmente using either a flat palpation—for example with palpa- usando um flat-palpação por exemplo, com palpa- tion of the infraspinatus, the masseter, temporalis, and ção da infra-, o masseter, temporal e lower trapezius—or a pincer-type palpation technique, trapézio ou inferior uma técnica palpação pinça tipo, for example with palpation of the sternocleidomastoid, por exemplo, com palpação do esternocleidomastóideo, the upper trapezius, and the gastrocnemius trapézio superior, eo gastrocnêmio 1 1 . . The interrater reliability of identifying MTrPs has A confiabilidade interavaliadores de PGM identificação tem been studied by several researchers and was established sido estudada por vários pesquisadores e foi criada in a small number of studies em um pequeno número de estudos 85-87 85-87 . . Gerwin et al Gerwin et al 86 86 concluded concluiu that training is essential to reliably identify MTrPs, while que o treinamento é essencial para identificar com segurança PGM, enquanto Sciotti et al Sciotti et al 87 87 confirmed the clinically adequate inter- confirmou a clínica adequada inter- rater reliability of locating latent MTrPs in the trapezius confiabilidade avaliador de localizar PGM latente no trapézio muscle. muscular. In an unpublished study by Bron et al, three Em um estudo inédito de Bron et al, três blinded observers were able to reach acceptable agree- observadores cegos eram capazes de chegar a acordos aceitáveis ment on the presence or absence of TrPs in the shoulder mento sobre a presença ou ausência de PG no ombro region. região. The authors concluded that palpation of MTrPs Os autores concluíram que a palpação de PGM is reliable and might be a useful tool in the diagnosis of é confiável e pode ser uma ferramenta útil no diagnóstico de myofascial pain in patients with non-traumatic shoul- dor miofascial em pacientes com não-traumática shoul- der pain der dor 85 85 . . A recent study of the intrarater reliability of Um estudo recente sobre a confiabilidade intra-examinador de identifying MTrPs in patients with rotator cuff tendonitis identificar PGM em pacientes com tendinite do manguito rotador reached perfect agreement (κ=1.0) for the taut band, spot chegou a um acordo perfeito (κ = 1,0) para o taut band local, tenderness, jump sign, and pain recognition, which the ternura, sinal de salto, e dor de reconhecimento, que o author attributed to methodological rigor autor atribuiu ao rigor metodológico 88 88 . . However, No entanto, considering the small sample size and limited variation considerando o pequeno tamanho da amostra ea variação limitada in the subjects used in this study, it might have been nos indivíduos utilizados neste estudo, que poderia ter sido inappropriate to establish the intrarater reliability using inadequado para estabelecer a confiabilidade intra-examinador usando the kappa statistic a estatística kappa 89 89 . . Diagnostically, TrP-DDN can assist in differentiating Diagnosticamente, PG-DDN pode auxiliar na diferenciação between pain that originates from a joint, an entrapped entre a dor que se origina a partir de uma articulação, um preso nerve, or a muscle. nervosas, ou um músculo. Mechanical stimulation or deforma- Estimulação mecânica ou deformação tion of a sensitized MTrP can reproduce the patient's ção de um PGM sensibilizados pode reproduzir o do paciente pain complaint due to MTrPs when the DDN technique is queixa de dor devido a PGM quando a técnica é DDN used usado 90,91 90,91 . . In most instances, it is relatively easy to trigger Na maioria dos casos, é relativamente fácil de desencadear the patient's referred pain pattern with TrP-DDN compared padrão do paciente com dor referida do PG-DDN comparação to manual techniques. às técnicas manuais. When the pain originates in deeper Quando a dor se origina no mais profundo structures, such as the multifidi, supraspinatus, psoas, estruturas, tais como o psoas multífidus, supra-espinhal, or soleus muscles, manual techniques may be inadequate ou músculos sóleo, técnicas manuais pode ser inadequado and may not provide sufficient diagnostic information. e não pode fornecer informações de diagnóstico suficiente. In addition, myofascial pain may mimic radicular pain Além disso, dor miofascial podem imitar a dor radicular syndromes síndromes 55 55 . . For example, pain resembling a C8 or L5 Por exemplo, a dor se assemelha a um C8 ou L5 radiculopathy may be due to MTrPs in the teres minor radiculopatia pode ser devido a PGM no menor teres muscle or the gluteus minimus muscle, respectively. músculo ou o músculo glúteo mínimo, respectivamente. If Se needling an MTrP elicits the patient's familiar referred agulhamento uma PGM provoca a familiares do paciente que se refere pain down the involved extremity, the cause of at least dor para baixo da extremidade envolvida, a causa de pelo menos part of the pain is likely myofascial in nature and not parte da dor miofascial é provável na natureza e não (solely) neurogenic (Exclusivamente) neurogênica 55,92 55,92 . . The ability to reproduce the A capacidade de reproduzir o patient's pain has great diagnostic value and can assist dor do paciente tem grande valor diagnóstico e pode ajudar in the differential diagnostic process. no processo de diagnóstico diferencial. One of the unique features of MTrPs is the phenom- Uma das características únicas de PGM é o fenômeno- enon of the so-called local twitch response (LTR), which meno da resposta twitch chamada local (LTR), que is an involuntary spinal cord reflex contraction of the é uma contração involuntária medula espinhal reflexo da muscle fibers in a taut band following palpation or nee- fibras musculares em uma palpação taut band seguinte ou nee- dling of the band or MTrP manuseamento adversas da banda ou por PGM 93,94 93,94 . . Local twitch responses can Respostas twitch local pode be elicited manually by snapping taut bands that harbor ser obtida manualmente, tirando bandas tenso que abrigam MTrPs. PGM. When using invasive procedures like TrP-DDN or Ao usar procedimentos invasivos como PG-DDN ou injections therapeutically, eliciting LTRs is essential injeções terapeuticamente, provocando LTRs é essencial 95 95 . . Not only is the treatment outcome much improved, but Não só é o resultado do tratamento muito melhor, mas LTRs also confirm that the needle was indeed placed LTRs também confirmam que a agulha foi de fato colocado into a taut band, which is particularly important when em uma faixa esticada, o que é particularmente importante quando needling MTrPs close to peripheral nerves or viscera, PGM agulhamento perto de nervos periféricos ou vísceras, such as the lungs como os pulmões 25 25 . . Intramuscular Electrical Stimulation Estimulação Elétrica intramuscular One of the advantages of TrP-DN is that physical Uma das vantagens da PG-DN é que físico therapists can easily combine the needling procedures terapeutas podem facilmente combinar os procedimentos agulhamento with electrical stimulation. com estimulação elétrica. Several terms have been Vários termos têm sido used to describe electrical stimulation through acupunc- usado para descrever a estimulação elétrica através de acupuntura- ture needles, including percutaneous electrical nerve agulhas estruturas, incluindo nervos percutânea elétrica stimulation (PENS), percutaneous electrical muscle estimulação (PENS), muscular percutânea elétrica stimulation, percutaneous neuromodulation therapy, estimulação, percutânea neuromodulação terapia, and electroacupuncture (EA) e eletroacupuntura (EA) 96-99 96-99 . . Mayoral del Moral Mayoral del Moral suggested using the term “intramuscular electrical sugeriu o uso do termo "elétrica intramuscular stimulation” (IES) when applied within the context of estimulação "(IES), quando aplicado no contexto da physical therapy practice prática fisioterapêutica 25 25 . . White et al White et al 99 99 demonstrated demonstraram that the best results were achieved when the needles que os melhores resultados foram obtidos quando as agulhas were placed within the dermatomes corresponding to the foram colocados dentro da dermátomos correspondentes à local pathology. locais patologia. Using the needles as electrodes offers Usando as agulhas como eletrodos oferece many advantages over more traditional transcutaneous muitas vantagens sobre os mais tradicionais transcutânea nerve stimulation (TENS). estimulação do nervo (TENS). Not only is the resistance of Não só é a resistência do the skin to electrical currents eliminated, but several a pele a correntes elétricas eliminados, mas vários studies have also demonstrated that PENS provided more estudos também têm demonstrado que PENS forneceu mais pain relief and improved functionality than TENS, for alívio da dor e funcionalidade melhorada de TENS, para example in patients with sciatica and chronic low back exemplo, em pacientes com ciática e lombar crônica pain dor 100,101 100101 . . Animal experiments have shown that EA can Experimentos com animais mostraram que a EA pode modulate the expression of N-methyl-D-aspartate in modular a expressão de N-metil-D-aspartato em primary sensory neurons with involvement of glutamate neurônios sensoriais primários com o envolvimento de glutamato receptors receptores 102,103 102103 . . Not much is known about the optimal treatment Não se sabe muito sobre o tratamento ideal parameters for IES. parâmetros para a IES. While EA units offer many options for Enquanto as unidades EA oferecem muitas opções para amplitude and frequencies, there is little research linking amplitude e freqüências, há pouca pesquisa que liga these options to the management of pain. estas opções para o tratamento da dor. Frequencies Freqüências between 2 and 4 Hz with high intensity are commonly entre 2 e 4 Hz com alta intensidade são comumente used in nociceptive pain conditions and may result in utilizado em condições de dor nociceptiva e pode resultar em the release of endorphins and enkephalins. a liberação de endorfinas e encefalinas. For neuro- Para neuro- pathic pain, it is recommended to use currents with a pática dor, é recomendado o uso de correntes com um frequency between 80 and 100 Hz, which are thought to freqüência entre 80 e 100 Hz, que são pensados ​​para affect release of dynorphin, gamma-aminobutyric acid, afetam a liberação de dinorfina, ácido gama-aminobutírico, and galanin e galanina 104 104 . . However, a study examining the effects No entanto, um estudo que examinou os efeitos of high- and low-frequency EA in pain after abdominal EA de alta e baixa freqüência de dor abdominal após surgery found that both frequencies significantly reduced cirurgia constatou que ambas as freqüências significativamente reduzido the pain a dor 105 105 . . Another study concluded that high-intensity Outro estudo concluiu que a intensidade de alta levels were more effective than low-intensity stimulation níveis foram mais eficazes do que de baixa intensidade de estimulação 97 97 . . In IES, the negative electrode is usually placed in the Em IES, o eletrodo negativo é geralmente colocado na
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Trigger Point Dry Needling / E75 Trigger Point agulhamento seco / E75 MTrP and the positive in the taut band but outside the PGM e os resultados positivos na banda tensa, mas fora do MTrP. PGM. Elorriaga recommended inserting two converg- Elorriaga recomendada inserção de duas convergir- ing electrodes in the MTrP, while Mayoral del Moral et eletrodos ing na PGM, enquanto Mayoral del Moral et al suggested inserting the electrodes at both sides of al sugerem a inserção dos eletrodos em ambos os lados an MTrP inside the taut band uma PGM dentro da banda tensa 106,107 106107 . . Chu developed an Chu desenvolveu um electrical stimulation modality that automatically elicits modalidade de estimulação elétrica que automaticamente provoca LTRs, which she referred to as “electrical twitch-obtain- LTRs, que ela se referiu como "elétrica twitch-obter- ing intramuscular stimulation” or ETOIMS ing estimulação intramuscular "ou ETOIMS 18,21,22 18,21,22 . . The O technique can also be simulated using standard EMG técnica também pode ser simulado usando o padrão EMG equipment equipamento 23 23 . . Superficial Dry Needling Agulhamento seco superficial In the early 1980s, Baldry was concerned about the No início de 1980, Baldry estava preocupado com a risk of causing a pneumothorax when treating a patient risco de causar um pneumotórax no tratamento de um paciente with an MTrP in the anterior scalene muscle. com um PGM no músculo escaleno anterior. Rather than Em vez de using TrP-DDN, he inserted the needle superficially into usando PG-DDN, ele inseriu a agulha superficialmente em the tissue immediately overlying the MTrP. o tecido que recobre a PGM imediatamente. After leaving Depois de deixar the needle in for a short time, the exquisite tenderness a agulha em um curto espaço de tempo, a extrema sensibilidade at the MTrP was abolished and the spontaneous pain was na PGM foi abolida ea dor espontânea foi alleviated aliviado 24 24 . . Based on this experience, Baldry expanded Com base nesta experiência, expandiu Baldry the practice of SDN and applied the technique to MTrPs a prática da SDN e aplicada a técnica para PGM throughout the body with good empirical results, even por todo o corpo com bons resultados empíricos, mesmo in the treatment of MTrPs in deeper muscles no tratamento de PGM na musculatura mais profunda 24 24 . . He rec- Ele reco- ommended inserting an acupuncture needle into the recomendou a inserção de uma agulha de acupuntura no tissues overlying each MTrP to a depth of 5-10 mm for tecidos sobrejacentes cada PGM a uma profundidade de 5-10 mm de 30 seconds 30 segundo 24 24 . . Because the needle does not necessarily Porque a agulha não necessariamente reach the MTrP, LTRs are not expected. alcançar a PGM, LTRs não são esperadas. Nevertheless, the No entanto, o patient commonly experiences an immediate decrease in paciente geralmente experimenta uma diminuição imediata na sensitivity following the needling procedure. sensibilidade após o procedimento de inserção. If there is Se houver any residual pain, the needle is reinserted for another qualquer dor residual, a agulha é reinserida para outro 2-3 minutes. 2-3 minutos. When using the TrP-SDN technique, Baldry Quando se utiliza a técnica de PG-SDN, Baldry commented that the amount of needle stimulation comentou que a quantidade de estímulo da agulha depends on an individual's responsiveness. depende de resposta de um indivíduo. In so-called Nos chamados average responders, Baldry recommended leaving the respondedores média, Baldry recomendado deixar a needle in situ for 30-60 seconds. agulha no local por 30-60 segundos. In weak responders, Nos doentes que responderam fraco, the needle may be left for up to 2 or 3 minutes. a agulha pode ser deixado para até 2 ou 3 minutos. There Lá is some evidence from animal studies that this respon- algumas evidências de estudos com animais que esta respon- siveness is at least partially genetically determined. usam de agressividade é pelo menos parcialmente determinada geneticamente. Mice deficient in endogenous opioid peptide receptors Camundongos deficientes em receptores de peptídeos opióides endógenos did not respond well to needle-evoked nerve stimula- não respondem bem a agulha evocado do nervo estimulação- tion ção 108 108 . . Baldry suggested that weak responders might Baldry sugeriu que responderam fraco pode have excessive amounts of endogenous opioid peptide têm quantidades excessivas de peptídeo opióide endógeno antagonists antagonistas 24 24 . . Baldry preferred TrP-SDN over TrP-DDN, Baldry preferido PG-SDN sobre PG-DDN, but indicated that in cases where MTrPs were secondary mas indicou que nos casos em que foram secundários PGM to the development of radiculopathy, he would consider para o desenvolvimento de radiculopatia, ele consideraria using TrP-DDN usando PG-DDN 24 24 . . Another SDN technique was developed in 1996 in Outra técnica SDN foi desenvolvido em 1996 China China 27,29 27,29 . . Initially, Fu's subcutaneous needling (FSN), Inicialmente, Fu subcutânea agulhamento (FSN), also referred to as “floating needling,” was developed também referido como "agulhamento flutuante", foi desenvolvido to treat various pain problems without consideration para tratar problemas de dor sem consideração vários of MTrPs, such as chronic low back pain, fibromyalgia, de PGM, tais como dor lombar crônica, fibromialgia, osteoarthritis, chronic pelvic pain, post-herpetic pain, osteoartrite, dor pélvica crônica, dor pós-herpética, peripheral neuropathy, and complex regional pain syn- neuropatia periférica, dor e complexos regionais syn- drome drome 29 29 . . In a recent paper, Fu et al Em um artigo recente, Fu et al 28 28 applied their needling aplicaram suas alfinetadas technique to MTrPs and examined whether the direction técnica para PGM e analisar se a direção of the needle is relevant in that treatment. da agulha é relevante na medida em que o tratamento. The needle A agulha Fig. Fig. 1: Trigger point dry needling of the trapezius 1: agulhamento seco ponto gatilho do trapézio muscle músculo Fig. Fig. 2: Trigger point dry needling of the thoracic multifidi 2: ponto de gatilho agulhamento seco do multífidus torácica muscles using a Japanese needle plunger músculos usando um êmbolo agulha japonês Fig. Fig. 3: Trigger point dry needling of the gluteus medius 3: agulhamento seco ponto de disparo do glúteo médio muscle músculo
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E76 / The Journal of Manual & Manipulative Therapy, 2006 E76 / The Journal of Terapia Manual e manipuladora de 2006 was either directed across muscle fibers or along muscle foi direcionada através de fibras musculares ou ao longo do músculo fibers toward an MTrP. fibras em direção a uma PGM. The authors concluded that FSN Os autores concluíram que FSN had an immediate effect on inactivating MTrPs in the teve um efeito imediato na PGM inativação na neck, irrespective of the direction of the needle pescoço, independentemente do sentido da agulha 28 28 . . The FSN needle consists of three parts: a 31 mm A agulha FSN consiste em três partes: a 31 mm beveled-tip needle with a 1 mm diameter, a soft tube chanfrada ponta de agulha com um diâmetro de 1 mm, um tubo macio similar to an intravenous catheter, and a cap. semelhante a um cateter intravenoso, e um boné. The needle A agulha is directed toward a painful spot or MTrP at an angle é direcionado para um local doloroso ou PGM em um ângulo of 20–30 de 20-30 0 0 with the skin but does not penetrate muscle com a pele, mas não penetra muscular tissue. tecido. The technique acts solely in the subcutaneous A técnica atua apenas no subcutâneo layers. camadas. The needle is advanced parallel to the skin surface A agulha é avançada paralelo à superfície da pele until the soft tube is also under the skin. até que o tubo flexível é também sob a pele. At that time, Naquele tempo, the needle is moved smoothly and rhythmically from side a agulha é movido de forma suave e ritmicamente de um lado to side for at least two minutes, after which the needle ao lado de pelo menos dois minutos, após o que a agulha is removed from the soft tube, which stays in place. é removido do tubo macio, que permanece no local. Patients go home with the soft tube still inserted under Pacientes vão para casa com o tubo macio ainda inserido no the skin. a pele. The soft tube can move slightly underneath the O tubo macio pode mover-se ligeiramente abaixo do skin because of patients' movements and is thought to pele por causa dos movimentos dos pacientes e é pensado para continue to stimulate subcutaneous connective tissues continuar a estimular os tecidos subcutâneos conjuntivo while in place enquanto que em lugar 27-29 27-29 . . The soft tube is kept under the skin for O tubo macio é mantida sob a pele para a few hours for acute injuries and for at least 24 hours algumas horas para lesões agudas e durante pelo menos 24 horas for chronic pain problems, after which it is removed para problemas de dor crônica, após o que é removido 27,29 27,29 . . According to Fu et al, the technique has no adverse or De acordo com Fu et al, a técnica não tem adversos ou side effects and usually induces an immediate reduction efeitos colaterais e geralmente induz a uma redução imediata of pain. da dor. The needle technique should not be painful as A técnica de agulha não deve ser doloroso como subcutaneous layers are poorly innervated subcutâneo são mal inervados 27-29 27-29 . . Because Porque FSN was only recently introduced to the Western world, FSN só recentemente foi introduzido no mundo ocidental, the technique has not been used much outside of China a técnica não tem sido muito usado fora da China and there are no other clinical outcome studies. e não há outros estudos de resultados clínicos. Effectiveness of Trigger Point Dry Needling Eficácia do agulhamento seco Trigger Point The effectiveness of TrP-DN is, to some extent, de- A eficácia da PG-DN é, em certa medida, de- pendent upon the ability to accurately palpate MTrPs. independente sobre a capacidade de precisão apalpar PGM. Without the required excellent palpation skills, TrP-DN can Sem a necessária habilidades palpação excelente, PG-DN pode be a rather random process. ser um processo bastante aleatória. In addition to being able to Além de ser capaz de palpate MTrPs before using TrP-DN, it is equally important palpar PGM antes de usá-PG-DN, é igualmente importante that clinicians develop the skills to accurately needle the que os clínicos a desenvolver as habilidades com precisão a agulha MTrPs identified with palpation. PGM identificados com a palpação. Physical therapists need Fisioterapeutas precisam to learn how to visualize a 3-dimensional image of the para aprender a visualizar uma imagem 3-dimensional do exact location and depth of the MTrP within the muscle. localização exata ea profundidade da PGM dentro do músculo. The level of kinaesthetic perception needed to perform O nível de percepção cinestésica necessários para executar TrP-DN safely and accurately is a learned skill. PG-DN com segurança e precisão é uma habilidade aprendida. Noë Noë 109 109 maintained that such perception is constituted in part sustentou que tal percepção é constituída, em parte, by sensori-motor knowledge but also depends on having pelo sensório-motor conhecimento, mas também depende de se ter sufficient knowledge of the subject. conhecimento suficiente sobre o assunto. The ability to perceive A capacidade de perceber the end of the needle and the pathways the needle takes o fim da agulha e os caminhos a agulha leva inside the patient's body is a developed skill on the part dentro do corpo do paciente é uma habilidade desenvolvida por parte of the physical therapist, a process Noë referred to as do fisioterapeuta, um processo conhecido como Noë an “enactive” approach to perception uma abordagem "enativa" à percepção 109 109 . . A high degree Um alto grau of kinaesthetic perception allows a physical therapist da percepção cinestésica permite um fisioterapeuta to use the needle as a palpation tool and to appreciate usar a agulha como uma ferramenta de palpação e de apreciar changes in the firmness of those tissues pierced by the mudanças na firmeza dos tecidos perfurado pela needle agulha 25 25 . . For example, a trained clinician will appreciate Por exemplo, um médico treinado irá apreciar the difference between needling the skin, the subcutane- a diferença entre agulhas na pele, o subcutane- ous tissue, the anterior lamina of the rectus abdominis ous tecido, a lâmina anterior do músculo reto abdominal muscle, the muscle itself, a taut band in the muscle, músculo, o músculo em si, uma banda tensa do músculo, the posterior lamina, and the peritoneal cavity, thereby a lâmina posterior, e na cavidade peritoneal, assim increasing the accuracy of the needling procedure and aumentando a precisão do procedimento de inserção de agulhas e reducing the risks associated with it redução dos riscos a ela associados 25 25 . . Considering the invasive nature of TrP-DN, it is Considerando a natureza invasiva da PG-DN, é very difficult to develop and implement double blind muito difícil de desenvolver e implementar duplo-cego and randomized placebo-controlled studies e randomizados controlados com placebo 110-113 110-113 . . When Quando researchers use minimal, sham, superficial, or placebo pesquisadores uso mínimo, sham, superficial, ou placebo needling, there is growing evidence that even light touch agulhamento, há evidências crescentes de que até mesmo toques leves of the skin can stimulate mechanoreceptors coupled da pele pode estimular mecanorreceptores acoplados to slow conducting afferents, which causes activity in para retardar a realização de aferentes, que causa a atividade em the insular region and subsequent increased feelings of a região insular e subsequente aumento das sensações de well-being and decreased feelings of unpleasantness bem-estar e diminuição da sensação de desconforto 114- 114 - 117 117 . . However, several case reports, review articles, and No entanto, vários relatos de casos, artigos de revisão, e research studies have attested to the effectiveness of estudos têm comprovado a eficácia do TrP-DN. PG-DN. Ingber Ingber 118 118 documented the successful TrP-DN documentou o sucesso do PG-DN treatment of the subscapularis muscles in three patients tratamento dos músculos subescapular em três pacientes diagnosed with chronic shoulder impingement syndrome. diagnosticado com síndrome crônica do ombro do impacto. One patient required a total of 6 TrP-DN treatments out Um paciente necessitou de um total de 6 PG-DN tratamentos fora of a total of 11 visits. de um total de 11 visitas. The treatments were combined Os tratamentos foram combinados with a progressive therapeutic stretching program and com um programa terapêutico de alongamento e progressiva later with muscle strengthening. mais tarde, com fortalecimento muscular. The second patient had O segundo paciente tinha a 1-year history of shoulder impingement. uma história de 1 ano de impacto do ombro. He required Ele exigiu 11 treatments with TrP-DN before returning to playing 11 tratamentos com PG-DN, antes de voltar a jogar racquetball. racquetball. Both patients had failed previous physical Ambos os pacientes tinham falhado físico anterior therapy treatments, which included ice, electrical stimula- tratamentos de terapia, que inclui gelo, estimulação elétrica tion, ultrasound, massage, shoulder limbering, isotonic ção, ultra-som, massagem no ombro, limbering, isotônico strengthening, and the use of an upper body ergometer. fortalecimento e da utilização de um ergômetro parte superior do corpo. The third patient was a competitive racquetball player O terceiro paciente era um jogador de squash competitivo with a 5-month history of sharp anterior shoulder pain, com uma história de 5 meses de dor no ombro anterior aguda, who was unable to play in spite of medical treatment. que era incapaz de jogar, apesar de tratamento médico. After one session of TrP-DN, he was able to compete in Após uma sessão de PG-DN, ele foi capaz de competir em a racquetball tournament. um torneio de squash. Throughout the tournament, Ao longo do torneio, he required twice weekly TrP-DN treatments. ele precisava de duas vezes por semana PG-DN tratamentos. Following Seguinte the tournament, he had just a few follow-up visits. o torneio, ele tinha apenas algumas visitas de acompanhamento. The O patient reported a return of full power on serves and paciente relatou um retorno do poder total sobre serve e forehand strokes golpes de forehand 118 118 . . In 1979, Czech medical physician Karel Lewit pub- Em 1979, checo Karel médico médicos Lewit pub- lished one of the first clinical reports on the subject cido um dos primeiros relatos clínicos sobre o assunto 119 119 . . Lewit confirmed the findings of Steinbrocker that the Lewit confirmou as conclusões de que o Steinbrocker effects of needling were primarily due to mechanical efeitos da inserção foram principalmente devido a mecânica stimulation of MTrPs. estimulação da PGM. As early as 1944, Steinbrocker Já em 1944 Steinbrocker, had commented on the effects of needle insertions on tinha comentado sobre os efeitos de inserções de agulhas em musculoskeletal pain without using an injectable dor músculo-esquelética sem o uso de um injectável 120 120 . . Lewit found that dry needling of MTrPs caused immedi- Lewit descobriu que agulhamento seco de PGM causou imediata- ate analgesia in nearly 87% of needle sites. comeu analgesia em quase 87% dos sites de agulha. In over 31% Em mais de 31% of cases, the analgesia was permanent, while 20% had dos casos, a analgesia era permanente, enquanto 20% tinham several months of pain relief, 22% several weeks, and vários meses de alívio da dor, 22% várias semanas, e 11% several days; 14% had no relief at all 11% por vários dias, 14% não tiveram alívio em todos os 119 119 . . Cummings Cummings 121 121 reported a case of a 28-year-old female relataram um caso de uma mulher de 28 anos de idade with a history of a left axillary vein thrombosis, a subse- com história de trombose venosa axilar esquerdo, uma subse- quent venoplasty, and a trans-axillary resection of the left venoplasty freqüentes, e uma ressecção trans-axilar da esquerda first rib. primeira costela. The patient developed chronic chest pain with A paciente evoluiu com dor torácica crônica com left arm, forearm, and hand pain. braço esquerdo, antebraço e dor na mão. The symptoms were Os sintomas foram initially attributed to traction on the intercostobrachial inicialmente atribuído à tração na intercostobraquial nerve, rotator cuff atrophy, Raynaud's phenomenon, and nervo, atrofia do manguito rotador, fenômeno de Raynaud, e possible scarring around the C8/T1 nerve root. possíveis cicatrizes ao redor da raiz do nervo C8/T1. After 7 Após 7
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Trigger Point Dry Needling / E77 Trigger Point agulhamento seco / E77 months of chronic pain, the patient consulted with a meses de dor crônica, o paciente consultou um clinician familiar with MTrPs, who identified an MTrP médico familiarizado com PGM, que identificou uma PGM in the left pectoralis major muscle. no músculo peitoral maior esquerdo. She was treated with Ela foi tratada com only 2 gentle and brief needle insertions of 10 seconds apenas 2 suave e breve agulha inserções de 10 segundos each, combined with a home stretching program. cada um, combinada com um programa de alongamento em casa. After Depois 2 weeks, she had few remaining symptoms. Duas semanas, ela teve alguns sintomas restantes. One addi- Um adicio- tional treatment with two TrP-DN insertions resolved tratamento internacional com dois PG-DN inserções resolvida the symptoms within two hours os sintomas dentro de duas horas 121 121 . . In another case Em outro caso report, Cummings described a 33-year-old woman with relatório, Cummings descreveu uma mulher de 33 anos de idade, com an 8-year history of knee pain, who was successfully uma história de 8 anos de dor no joelho, que foi sucesso treated with two sessions of EA directed at an MTrP in tratados com duas sessões de EA dirigida a um PGM no the ilopsoas muscle o músculo ilopsoas 54 54 . . Weiner and Schmader Weiner e Schmader 64 64 described the successful use descreveu a utilização bem sucedida of TrP-DN in the treatment of five persons with post- de PG-DN no tratamento de cinco pessoas com pós- herpetic neuralgia. neuralgia herpética. For example, a 71-year-old female Por exemplo, uma fêmea de 71 anos de idade with post-herpetic neuralgia for 18 months required com neuralgia pós-herpética por 18 meses exigidos only 3 TrP-DN sessions during which LTRs were elicited. apenas 3 PG-DN sessões durante as quais foram LTRs provocou. Previous treatments included gabapentin, oxycodone, Tratamentos anteriores incluídos gabapentina, oxicodona, acetaminophen, chiropractic manipulations, and epi- acetaminofeno, manipulações quiropraxia, e epi- dural corticosteroids. corticosteróides dural. Another patient was treated with Outro paciente foi tratado com a combination of cervical percutaneous electrical nerve uma combinação de nervo cervical percutânea elétrica stimulation and TrP-DN for 4 sessions resulting in a estimulação e PG-DN de 4 sessões, resultando em uma dramatic decrease in pain. diminuição drástica na dor. The authors suggested that Os autores sugeriram que prospective studies of the correlation between MTrPs and estudos prospectivos da correlação entre PGM e post-herpetic neuralgia are desperately needed neuralgia pós-herpética são desesperadamente necessários 64 64 . . Only one Apenas um previous report has described the relevance of MTrPs in relatório anterior descreveu a relevância de PGM no the symptomatology of post-herpetic neuralgia a sintomatologia da neuralgia pós-herpética 52 52 . . A recent study comparing the effects of therapeutic Um estudo recente comparou os efeitos da terapêutica and placebo dry needling on hip straight leg raising, agulhamento seco e placebo no quadril elevação da perna reta, internal rotation, muscle pain, and muscle tightness in rotação interna, dor muscular e rigidez muscular em subjects recruited from Australian Rules football clubs indivíduos recrutados a partir da Austrália clubes de futebol Regras found no differences in range of motion and reported não encontraram diferenças na amplitude de movimento e relataram pain between the two groups dor entre os dois grupos 122 122 . . Unfortunately, the Infelizmente, o researchers attempted to treat MTrPs in the gluteal pesquisadores tentaram tratar PGM no glúteo muscles of presumably well-trained athletes with a 25 músculos, presumivelmente, atletas bem treinados com um 25 mm needle, which most likely is too short to reach agulha mm, o que provavelmente é muito curta para chegar deeper points in conditioned individuals. pontos mais profundos em indivíduos condicionados. In other words, Em outras palavras, both interventions may have been placebos, as direct ambas as intervenções podem ter sido placebos, como direta needling of pertinent MTrPs may not have occurred. agulhamento de PGM pertinentes não pode ter ocorrido. At the same time, there are many other muscles that Ao mesmo tempo, há muitos outros músculos que may need to be treated before changes in hip range of podem precisar de ser tratados antes que as mudanças na faixa de hip motion would be measurable, including the piriformis movimento seria mensurável, incluindo o piriforme and other hip rotators, the abductor magnus, and the e outros rotadores do quadril, o abdutor magno e os hamstrings. isquiotibiais. Hamstring pain is frequently due to MTrPs Isquiotibiais dor é freqüentemente devido à PGM in the hamstrings or the adductor magnus and not from nos tendões ou o adutor magno e não de gluteal MTrPs PGM glútea 123 123 . . Another Australian study considered the effects of Outro estudo australiano considerou os efeitos de latent MTrPs on muscle activation patterns in the shoul- PGM latente sobre os padrões de ativação muscular na-shoul der region der região 48 48 . . During the first phase of the study, subjects Durante a primeira fase do estudo, os indivíduos with latent MTrPs were found to have abnormal muscle com PGM latente foram encontrados para ter muscular anormal activation patterns compared to healthy control subjects. padrões de ativação em comparação com indivíduos saudáveis ​​de controle. The time of onset of muscle activity of the upper and O tempo de início da atividade muscular dos membros superiores e lower trapezius, the serratus anterior, the infraspinatus, trapézio inferior, o serrátil anterior, a infra- and middle deltoid muscles was determined using surface e os músculos deltóide médio foi determinada utilizando superfícies electromyography. eletromiografia. During the second phase, the subjects Durante a segunda fase, os sujeitos with latent MTrPs and abnormal muscle activation patterns com PGM latente e padrões de ativação muscular anormal were randomly assigned to either a treatment group or foram aleatoriamente designados para um grupo de tratamento ou a placebo group. um grupo placebo. Subjects in the treatment group were Indivíduos no grupo de tratamento foram treated with TrP-DN and passive stretching. tratadas com PG-DN e alongamento passivo. Subjects Assuntos in the placebo group received sham ultrasound. no grupo placebo receberam de ultra-som simulado. After Depois TrP-DN and stretching, the muscle activation patterns PG-DN e alongamento, os padrões de ativação muscular of the treated subjects had returned to normal. dos assuntos tratados havia voltado ao normal. Subjects Assuntos in the placebo treatment group did not change after the no grupo de tratamento placebo não se alterou após a sham treatment. tratamento simulado. This study confirmed that latent MTrPs Este estudo confirmou que PGM latente could significantly impair muscle activation patterns poderia prejudicar significativamente os padrões de ativação muscular 48 48 . . The authors also established that TrP-DN combined Os autores também estabelecido que PG-DN combinado with muscle stretches facilitated an immediate return com o músculo se estende facilitou um retorno imediato to normal muscle activation patterns, which may be aos padrões de ativação muscular normal, que pode ser especially relevant when optimal movement efficiency a eficiência do movimento especialmente relevante quando óptima is required in sports participation, musical performance, é necessária a participação desempenho esportivo, musical, and other demanding motor tasks, for example. e outras tarefas exigentes motor, por exemplo. A 2005 Cochrane review aimed to “assess the effects Uma revisão Cochrane 2005 teve como objetivo "avaliar os efeitos of acupuncture for the treatment of non-specific low back da acupuntura para o tratamento de não-específica lombar pain and dry needling for myofascial pain syndrome in the dor e agulhamento seco para a síndrome de dor miofascial na low back region” região lombar " 124 124 . . Cochrane reviews are highly regarded, Revisões Cochrane são altamente considerados, rigorous reviews of the available evidence of clinical treat- avaliações rigorosas das evidências disponíveis de tratamento clínico ments. mentos. The reviews become part of the Cochrane Database Os comentários tornam-se parte da base de dados Cochrane of Systematic Reviews, which is published quarterly as de Revisões Sistemáticas, que é publicado trimestralmente, como part of the Cochrane Library. parte da Biblioteca Cochrane. For this 2005 review, the Para esta revisão de 2005, o researchers reviewed the CENTRAL, MEDLINE, and pesquisadores revisaram os CENTRAL, MEDLINE, e EMBASE databases, the Chinese Cochrane Centre database Bases de dados EMBASE, o banco de dados Cochrane Centre chinês of clinical trials, and Japanese databases from 1996 to de ensaios clínicos e bancos de dados japonesa de 1996 a February 2003. Fevereiro de 2003. Only randomized controlled trials were Apenas ensaios clínicos randomizados foram included in this review using the strict guidelines from incluídos nesta revisão usando as diretrizes rigorosas de the Cochrane Collaboration. Cochrane Collaboration. Although the authors did Embora os autores fizeram not find many high-quality studies, they concluded that Não é possível encontrar muitos estudos de alta qualidade, eles concluíram que dry needling might be a useful adjunct to other therapies agulhamento seco pode ser um complemento útil a outras terapias for chronic low back pain. para a dor lombar crônica. They did call for more and Eles fizeram apelo a mais e better quality studies with greater sample sizes melhor qualidade de estudos com tamanhos de amostra maior 124 124 . . Recent research by Shah et al Uma pesquisa recente por Shah et al 125 125 at the US National na Nacional dos EUA Institutes of Health underscored the importance of elic- Institutes of Health ressaltou a importância da elic- iting LTRs with TrP-DDN. iting LTRs com PG-DDN. Those authors sampled and Esses autores amostrados e measured the in vitro biochemical milieu within normal medidos in vitro meio bioquímicos dentro do normal muscle and at active and latent MTrPs in near real-time muscular e na PGM ativos e latentes em quase em tempo real at the sub-nanogram level of concentration; they found ao nível sub-nanograma de concentração, eles encontraram significantly increased concentrations of bradykin, calci- concentrações significativamente aumentado de bradykin, calci- tonin-gene-related-peptide, substance P, tumor necrosis tonina gene-related-peptídeo substância P, necrose do tumor factor-α, interleukin-1α, serotonin, and norepinephrine fator α, IL-1α, a serotonina, noradrenalina e in the immediate milieu of active MTrPs only no meio imediato de PGM ativo somente 125 125 . . After Depois the researchers elicited an LTR at the active and latent os pesquisadores provocou uma LTR na ativa e latente MTrPs, the concentrations of the chemicals in the im- PGM, as concentrações das substâncias químicas no im- mediate vicinity of active MTrPs spontaneously reduced to mediar proximidades de PGM ativos espontaneamente reduzida a normal levels. níveis normais. Not only did this study suggest that LTRs Não só deste estudo sugerem que LTRs might normalize the chemical environment near active pode normalizar o ambiente químico perto ativos MTrPs and reduce the concentration of several nociceptive PGM e reduzir a concentração de vários nociceptiva substances, it also confirmed that the clinical distinction substâncias, também confirmou que a distinção clínica between latent and active MTrPs was associated with a entre PGM latente e ativa foi associada com uma highly significant objective difference in the nocicep- diferença objectiva altamente significativo na nocicep- tive milieu tiva meio 125 125 . . Another study confirmed the importance Outro estudo confirmou a importância of eliciting LTRs with TrP-DDN de LTRs provocando com PG-DDN 126 126 . . In a rabbit study of Em um estudo de coelho the effect of LTRs on endplate noise, Chen et al found o efeito de LTRs sobre o ruído placa terminal, Chen et al encontrado that eliciting LTRs actually diminished the spontaneous que LTRs provocando, na verdade diminuiu a espontânea
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E78 / The Journal of Manual & Manipulative Therapy, 2006 E78 / The Journal of Terapia Manual e manipuladora de 2006 electrical activity associated with MTrPs atividade elétrica associada a PGM 44,126 44126 . . Dilorenzo et al DiLorenzo et al 127 127 conducted a prospective, open-label, realizado um estudo prospectivo, aberto, randomized study on the effect of DDN on shoulder estudo randomizado sobre o efeito da DDN no ombro pain in 101 patients with a cerebrovascular accident. dor em 101 pacientes com acidente vascular cerebral. The patients were randomly assigned to a standard re- Os pacientes foram aleatoriamente designados para um padrão de re- habilitation-only group or to a standard rehabilitation habilitação, apenas o grupo ou para uma reabilitação padrão and DDN group. e DDN grupo. Subjects in the DDN group received 4 Indivíduos no grupo DDN recebeu 4 DDN treatments at 5- to 7-day intervals into MTrPs in the Tratamentos DDN, 5 - a 7 dias de intervalo em PGM no supraspinatus, infraspinatus, upper and lower trapezius, supra-espinhal, trapézio superior e inferior, levator scapulae, rhomboids, teres major, subscapularis, levantador da escápula, rombóides, redondo maior, subescapular, latissimus dorsi, triceps, pectoralis, and deltoid muscles. grande dorsal, tríceps, peitoral, deltóide e músculos. Compared to subjects in the rehabilitation-only group, Comparação com indivíduos no grupo de reabilitação-somente, subjects in the DDN group reported significantly less indivíduos no grupo DDN relataram significativamente menos pain during sleep and during physical therapy treatments, dor durante o sono e durante os tratamentos de fisioterapia, had more restful sleep, and experienced significantly less tinha mais sono reparador, e significativamente menos experientes frequent and less intense pain. freqüentes e menos dor intensa. They reduced their use Eles reduziram a sua utilização of analgesic medications and demonstrated increased de medicamentos analgésicos e demonstraram aumento compliance with the rehabilitation program. cumprimento do programa de reabilitação. The authors Os autores concluded that DDN might provide a new therapeutic concluiu que DDN pode fornecer uma nova terapêutica approach to managing shoulder pain in patients with abordagem da dor no ombro em pacientes com gestão hemiparesis. hemiparesia. Several studies have compared SDN to DDN Vários estudos têm comparado a SDN DDN 128-130 128-130 . . Ceccherelli et al Ceccherelli et al 128 128 randomly assigned 42 patients with aleatoriamente 42 pacientes com lumbar myofascial pain into two groups. dor miofascial lombar em dois grupos. The first group O primeiro grupo was treated with a shallow needle technique to a depth foi tratado com uma técnica de agulha a uma profundidade rasa of 2 mm at 5 predetermined traditional acupuncture de 2 mm a 5 acupuntura tradicional predeterminado points, while the second group received intramuscular pontos, enquanto o segundo grupo recebeu por via intramuscular needling at 4 arbitrarily selected MTrPs. agulhamento em 4 PGM, arbitrariamente selecionadas. The DDN tech- O tech-DDN nique resulted in significantly better analgesia than the nique resultou em analgesia significativamente melhor do que o SDN technique SDN técnica 128 128 . . Another randomized controlled clinical Outro clínico randomizado e controlado study compared the efficacy of standard acupuncture, estudo comparou a eficácia da acupuntura padrão, SDN, and DDN in the treatment of elderly patients with SDN, e DDN no tratamento de pacientes idosos com chronic low back pain dor lombar crônica 129 129 . . The standard acupuncture group O grupo acupuntura padrão received treatment at traditional acupuncture points with tratamento recebido em pontos de acupuntura tradicional com the needles inserted into the muscle to a depth of 20 as agulhas inseridas no músculo a uma profundidade de 20 mm. mm. The points were stimulated with alternate pushing Os pontos foram estimuladas com alternativas empurrando and pulling of the needle until the subjects felt dull pain e puxar da agulha, até os assuntos sentia dor maçante or the “de qi” acupuncture sensation, after which the ou "de qi" sensação de acupuntura, após o qual o needle was left in place for 10 minutes. agulha foi deixado no local por 10 minutos. This “de qi” sen- Este "de qi" sen- sation is a desired sensation in traditional acupuncture. zação é uma sensação desejada em acupuntura tradicional. The TrP-DN groups received treatment at MTrPs in the Os grupos PG-DN receberam tratamento no PGM no quadratus lumborum, iliopsoas, piriformis, and gluteus quadrado lombar, iliopsoas, piriforme, e glúteo maximus muscles, among others. maximus músculos, entre outros. In the SDN group, No grupo SDN, the needles were inserted into the skin over MTrPs to a as agulhas foram inseridas na pele sobre PGM para um depth of approximately 3 mm. profundidade de aproximadamente 3 mm. Once a subject reported Uma vez que um assunto relatado dull pain or the “de qi” sensation mentioned above, dor maçante ou "de qi" sensação mencionado acima, the needle was kept in place for 10 more minutes. a agulha foi mantida no lugar por mais 10 minutos. In Em the DDN group, the needle was advanced an additional o grupo DDN, a agulha foi avançada um adicional 20 mm. 20 mm. Using the same alternate pushing and pulling Usando o mesmo empurrando e puxando alternativo needle technique, the needle was again kept in place for agulha técnica, a agulha foi novamente mantida no lugar por an additional 10 minutes once an LTR was elicited. um adicional de 10 minutos uma vez uma LTR foi provocado. The O authors concluded that DDN might be more effective autores concluíram que DDN pode ser mais eficaz in the treatment of low back pain in elderly patients no tratamento da dor lombar em pacientes idosos than either standard acupuncture or SDN do que qualquer acupuntura padrão ou SDN 129 129 . . While the Enquanto o authors of both studies concluded that DDN might be autores de ambos os estudos concluíram que DDN pode ser the most effective treatment option, it is important to a opção de tratamento mais eficaz, é importante realize that the protocols used in these studies for both perceber que os protocolos utilizados nestes estudos para ambos SDN and DDN do not reflect common clinical practice SDN e DDN não refletem a prática clínica comum for either needling technique. para qualquer técnica de agulhamento. For example, needles are Por exemplo, as agulhas são rarely kept in place for 10 minutes. raramente se mantém no lugar por 10 minutos. Also, Baldry Além disso, Baldry 24 24 did fez not recommend inserting the needle to only a 2 mm Não recomendamos a inserção de agulha a apenas milímetros a 2 depth. profundidade. In the second study, only one LTR was required No segundo estudo, apenas uma era necessária LTR in the DDN group. no grupo DDN. In clinical practice, multiple LTRs Na prática clínica, LTRs múltiplas are elicited per MTrP são eliciadas por PGM 95 95 . . The second study had a rela- O segundo estudo teve uma rela- tively small sample size of only 9 subjects per group, tamanho da amostra relativamente pequena de apenas 9 indivíduos por grupo, which may make any definitive conclusions somewhat o que pode fazer quaisquer conclusões definitivas pouco premature. prematura. Neither study considered Baldry's notion Nem estudo considerou noção de Baldry of differentiating the technique based on the response de diferenciar a técnica com base na resposta pattern of the patient. padrão do paciente. Edwards and Knowles Edwards e Knowles 131 131 conducted a randomized conduzido um estudo randomizado prospective study of superficial dry needling combined estudo prospectivo de agulhamento seco superficial combinada with active stretching. com alongamento ativo. Subjects received either SDN Os indivíduos receberam SDN combined with active stretching exercises, stretching combinado com exercícios de alongamento ativo, que se estende exercises alone, or no treatments. exercícios sozinho, ou nenhum tratamento. After 3 weeks, there Após 3 semanas, não were no statistically significant differences between houve diferença estatisticamente significativa entre the three groups. os três grupos. However, after another 3 weeks, the No entanto, após mais 3 semanas, o SDN group had significantly less pain compared to the SDN grupo teve significativamente menos dor em comparação com o no-intervention group and significantly higher pressure não-intervenção e grupo de pressão significativamente mais elevados threshold measures compared to the active stretching- medidas de limiar em comparação com o alongamento ativo- only group. apenas um grupo. This study did support the SDN technique, Este estudo teve o apoio da técnica SDN, even though not all outcome measures were blinded embora nem todas as medidas de desfecho foram cegos 131 131 . . Macdonald et al Macdonald et al 132 132 demonstrated the efficacy of SDN in demonstraram a eficácia da SDN em a randomized study of subjects with chronic lumbar um estudo randomizado de indivíduos com lombar crônica MTrPs. PGM. The active group received SDN with the needles O grupo ativo recebeu SDN com as agulhas inserted to a depth of 4 mm over the MTrPs. inserido a uma profundidade de 4 mm sobre a PGM. The control O controle group received sham electrotherapy. grupo recebeu eletroterapia farsa. The researchers Os pesquisadores concluded that SDN was significantly better than this concluiu que a SDN foi significativamente melhor do que este placebo placebo 132 132 . . Unfortunately, these studies did not follow Infelizmente, esses estudos não seguiram Baldry's procedures either. Procedimentos Baldry de qualquer um. However, the techniques are No entanto, as técnicas são similar with some variations in duration and depth of semelhante com algumas variações na duração e profundidade da insertion. inserção. Lastly, a study comparing superficial versus Por último, um estudo comparando superficial contra deep acupuncture found no statistical difference in acupuntura profunda não encontraram nenhuma diferença estatística em reduction of idiopathic anterior knee pain between the redução de idiopática dor anterior do joelho entre os two methods. dois métodos. Pain measurements decreased significantly Medições de dor diminuiu significativamente for both groups para ambos os grupos 133 133 . . Mechanisms of Trigger Point Dry Needling Mecanismos de agulhamento seco Trigger Point In spite of a growing body of literature exploring Apesar de um crescente corpo de literatura explorando the etiology and pathophysiology of MTrPs, the exact a etiologia e fisiopatologia de PGM, a exata mechanisms of TrP-DN remain elusive mecanismos de PG-DN permanecem ilusórios 5 5 . . The finding A descoberta that LTRs can normalize the chemical environment of LTRs que pode normalizar o ambiente químico de active MTrPs and diminish endplate noise associated PGM ativos e diminuir o ruído de placa terminal associado with MTrPs in rabbits nearly instantaneously is critical com PGM em coelhos quase instantaneamente é crítica in understanding the effects of TrP-DN, but neither has na compreensão dos efeitos da PG-DN, mas também não tem been explored in depth sido explorado em profundidade 125,126 125126 . . Simons, Travell, and Simons Simons, Travell e Simons 1 1 indicated that the therapeutic effect of TrP-DDN was indicaram que o efeito terapêutico do PG-DDN foi mechanical disruption of the MTrP contraction knots. perturbação mecânica dos nós de contração por PGM. Since MTrPs are associated with dysfunctional motor Desde PGM estão associados com motor disfuncional endplates, it is conceivable that TrP-DDN damages or placas terminais, é concebível que PG-DDN danos ou even destroys motor endplates and causes distal axon até mesmo destrói placas motoras e as causas do axônio distal denervations when the needle hits an MTrP. denervations quando a agulha atinge um por PGM. There is some Há alguma evidence that this could trigger specific changes in the evidência de que isso poderia desencadear mudanças específicas na
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Trigger Point Dry Needling / E79 Trigger Point agulhamento seco / E79 endplate cholinesterase and ACh receptors as part of the colinesterase placa motora e receptores ACh como parte do normal muscle regeneration process processo de regeneração muscular normais 134,135 134135 . . Needles used Agulhas usadas in TrP-DDN have a diameter of approximately 160–300 na PG-DDN tem um diâmetro de cerca de 160-300 µm, which would cause very small focal lesions without M, o que causaria muito pequenas lesões focais sem any significant risk of scar tissue formation. qualquer risco significativo de formação de tecido cicatricial. In compari- Em compa- son, the diameter of human muscle fibers ranges from filho, o diâmetro das fibras musculares humanas varia de 10–100 µm. 1-10 mM. Muscle regeneration involves satellite cells, Regeneração muscular envolve células satélites, which repair or replace damaged myofibers que reparar ou substituir danificado miofibras 136 136 . . Satellite Satélite cells may migrate from other areas in the muscle and células podem migrar de outras áreas no músculo e are activated following actual muscle damage but also são ativados após lesão muscular real, mas também after light pressure as used in manual trigger point após uma leve pressão, usado no ponto de disparo manual therapy terapia 134,137 134137 . . Muscle regeneration following TrP-DN is Regeneração muscular após PG-DN é expected to be complete in approximately 7-10 days deve ser concluída em aproximadamente 7-10 dias 138 138 . . It is not known whether repeated needling during the Não se sabe se repetidas durante o agulhamento regeneration phase in the same area of a muscle can fase de regeneração na mesma área de um músculo pode exhaust the regenerative capacity of muscle tissue, giving esgota a capacidade de regeneração do tecido muscular, dando rise to an increase in connective tissue and impairing origem a um aumento no tecido conjuntivo e prejudicando the reinnervation process o processo de reinervação 138 138 . . An accurately placed needle Uma agulha colocada com precisão may also provide a localized stretch to the contractured também pode fornecer um trecho localizado à contractured cytoskeletal structures, which would allow the involved estruturas do citoesqueleto, que permitiria que os envolvidos sarcomeres to resume their resting length by reducing the sarcômeros para retomar seu comprimento de repouso, reduzindo o degree of overlap between actin and myosin filaments grau de sobreposição entre filamentos de actina e miosina 5 5 . . To provide ultra-localized stretch to the contractured Para fornecer ultra-localizada esticar ao contractured structures, it may be beneficial to rotate the needle estruturas, pode ser benéfico para girar a agulha 139 139 . . In addition, the mechanical pressure exerted via the Além disso, a pressão mecânica exercida através do needle may electrically polarize muscle and connective agulha pode polarizar eletricamente muscular e conjuntivo tissues. tecidos. A physical characteristic of collagen fibers is Uma característica física das fibras de colágeno é their intrinsic piezoelectricity, a property that allows sua intrínseca piezeletricidade, uma propriedade que permite tissues to transform mechanical stress into electrical tecidos para transformar tensão mecânica em elétrica activity necessary for tissue remodeling atividade necessária para remodelação do tecido 140 140 . . TrP-SDN involves a very light stimulus aimed at PG-SDN envolve um estímulo muito leve que visa minimizing pain responses minimizando a dor respostas 24 24 . . Based on their studies Com base em seus estudos on rats and mice, Swedish researchers have suggested em ratos e camundongos, pesquisadores suecos sugeriu that the reduction of pain after TrP-SDN may partially que a redução da dor após PG-SDN podem parcialmente be due to the central release of oxytocine ser devido à liberação de oxitocina centrais 141,142 141142 . . Baldry Baldry 24 24 suggested that with TrP-SDN, the acupuncture needle sugeriu que, com PG-SDN, a agulha de acupuntura stimulates Aδ sensory nerve afferents, an assumption estimula aferentes Aδ nervosas sensoriais, uma suposição based primarily on the work of Bowsher, who main- baseada principalmente no trabalho de Bowsher, que principal- tained that sticking a needle into the skin is always sustentado que enfiar uma agulha na pele é sempre a noxious stimulus um estímulo nocivo 143 143 . . According to Baldry, Aδ nerve De acordo com Baldry, nervosas Aδ fibers are stimulated for as long as 72 hours after fibras são estimuladas por tanto tempo quanto 72 horas após needle insertion. inserção da agulha. Prolonged stimulation of the sensory Estimulação prolongada do sensoriais afferent Aδ nerve fibers may activate enkephalinergic, aferentes fibras nervosas Aδ pode ativar encefalinérgicos, serotonergic, and noradrenergic inhibitory systems, serotoninérgicos e noradrenérgicos sistemas inibidores, which would imply that TrP-SDN could cause opioid- o que implicaria que PG-SDN poderia causar opióides mediated pain suppression supressão da dor mediada 144 144 . . However, other than No entanto, que não in so-called “strong responders,” TrP-SDN is usually nos chamados "resposta forte", PG-SDN é normalmente painless even when applied over painful MTrPs. indolor, mesmo quando aplicado sobre PGM doloroso. It is, Trata-se, therefore, questionable that the effects of TrP-SDN can portanto, questionável que os efeitos da PG-SDN pode be explained through their alleged stimulation of Aδ ser explicado através de sua estimulação Aδ alegada fibers. fibras. As Millan has summarized in his comprehensive Como Millan resumiu em seu abrangente review revisão 145 145 , Aδ fibers are divided into two types: Type I Aδ , As fibras Aδ são divididos em dois tipos: Tipo I Aδ fibers are high-threshold, rapidly conducting mechano- fibras são de alto limiar, conduzindo rapidamente mecano- receptors and are activated only by mechanical stimuli receptores e são ativados apenas por estímulos mecânicos in the noxious range while type II Aδ fibers are more na faixa nocivos, enquanto as fibras do tipo II Aδ são mais responsive to thermal stimuli. resposta a estímulos térmicos. Superficial trigger point Ponto de disparo superficial dry needling as advocated by Baldry does not seem to agulhamento seco como defendido por Baldry não parece be able to stimulate either type of Aδ fiber, unless the ser capaz de estimular qualquer tipo de fibra Aδ, a menos que o patient experiences the needling as a noxious event. paciente experimenta a inserção como um evento nocivo. As an alternative to invasive procedures, several quartz Como uma alternativa aos procedimentos invasivos, quartzo várias stimulators have been developed. estimuladores têm sido desenvolvidos. When pressed against Quando pressionado contra the skin, they cause a small painful spark, similar to a pele, podem causar uma pequena faísca doloroso, semelhante ao an electric barbecue igniter. um dispositivo de ignição churrasqueira elétrica. While these devices are Embora esses dispositivos são likely to cause Aδ fiber activation, and at least theoreti- susceptível de causar a ativação de fibras Aδ, e pelo menos teórico- cally could be used as an alternative to TrP-SDN, the mente poderia ser usado como uma alternativa ao PG-SDN, o US Food and Drug Administration has not approved EUA Food and Drug Administration não tenha aprovado their use seu uso 146 146 . . Skin and muscle needle stimulation of Aδ and C Pele e estimulação muscular agulha de Aδ e C afferent fibers in anaesthetized rats was capable of fibras aferentes em ratos anestesiados foi capaz de producing an increase in cortical cerebral blood flow, produzindo um aumento do fluxo sanguíneo cerebral cortical, which was thought to be due to a reflex response of que foi pensado para ser devido a uma resposta reflexa de the afferent pathway, including group II and IV afferent via aferente, incluindo o grupo II e IV aferentes nerves, and the efferent intrinsic nerve pathway, includ- nervos, e ao trajeto do nervo eferente intrínseco, incluindo- ing cholinergic vasodilators vasodilatadores ing colinérgicos 147 147 . . Superficial needling of Agulhamento superficial de certain acupuncture points in patients with chronic determinados pontos de acupuntura em pacientes com doenças crônicas pain showed similar changes in cerebral blood flow dor mostraram mudanças semelhantes no fluxo sangüíneo cerebral 148 148 . . Takeshige et al Takeshige et al 149 149 determined that direct needling into determinada agulhamento que direta the gastrocnemius muscle and into the ipsilateral L5 do músculo gastrocnêmio e no L5 ipsilateral paraspinal muscles of a guinea pig resulted in significant músculos paravertebrais de uma cobaia resultou em significativa recovery of the circulation, after ischaemia was intro- recuperação da circulação, depois de isquemia foi intro- duced to the muscle using tetanic muscle stimulation. duzido para o músculo usando estimulação muscular tetânica. They also confirmed that needling of acupuncture points Eles também confirmaram que agulhamento dos pontos de acupuntura and non-acupuncture points involved the descending e acupuntura não envolveu a pontos descendente pain inhibitory system, although the actual afferent sistema inibitórias da dor, embora o aferentes real pathways were distinctly different. caminhos eram distintamente diferentes. Acupuncture anal- Acupuntura anal- gesia involved the medial hypothalamic arcuate nucleus analgesia envolveu o núcleo arqueado do hipotálamo medial of the descending pain inhibitory system, while non- do sistema descendente inibitório da dor, enquanto os não- acupuncture analgesia involved the anterior part of the acupuntura analgesia envolveu a parte anterior do hypothalamic arcuate nucleus. núcleo arqueado hipotalâmico. In both kinds of needle Em ambos os tipos de agulha stimulation, the posterior hypothalamic arcuate nucleus estimulação, o núcleo arqueado posterior do hipotálamo was involved estava envolvido 149-151 149-151 . . Several other acupuncture studies Vários outros estudos de acupuntura reported specific changes in various parts of the brain relataram mudanças específicas em várias partes do cérebro with needling of acupuncture points in comparison with com agulhamento dos pontos de acupuntura em comparação com control points pontos de controle 152,153 152153 . . While traditional acupuncturists Enquanto acupunturistas have maintained that acupuncture points have unique sustentaram que pontos de acupuntura têm uma única clinical effects, the findings of these studies are not efeitos clínicos, os resultados desses estudos não são specific necessarily to acupuncture but may be more específico necessariamente a acupuntura, mas pode ser mais related to the patients' expectations relacionadas às expectativas dos pacientes 154 154 . . It is likely that É provável que any needling, including TrP-DN, causes similar changes, qualquer agulhamento, incluindo PG-DN, faz com que mudanças semelhantes, although there is no research to date that provides embora não haja nenhuma investigação até à data que fornece definitive evidence for the role of the descending pain prova definitiva para o papel da dor descendente inhibitory system when needling MTrPs sistema inibitório quando agulhamento PGM 155 155 . . Recent studies by Langevin et al Estudos recentes realizados por Langevin et al 139,156-161 139,156-161 are of são de particular interest even though they did not consider interesse particular, mesmo que não considerou TrP-DN in their work. PG-DN em seu trabalho. A common finding when using Um achado comum quando se utiliza acupuncture needles is the phenomenon of the “needle agulhas de acupuntura é o fenômeno da agulha " grasp,” which has been attributed to muscle fibers con- compreender ", que tem sido atribuída às fibras musculares con- tracting around the needle and holding the needle tightly Contratante ao redor da agulha e segurando a agulha firmemente in place no lugar 162 162 . . During needle grasp, a clinician experiences Durante agarrar agulha, um médico experiências an increased pulling at the needle and an increased um aumento de puxar a agulha e um aumento resistance to further movement of the inserted needle. resistência ao movimento adicional da agulha inserida. The studies by Langevin et al provided evidence that Os estudos de Langevin et al forneceram evidências de que
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E80 / The Journal of Manual & Manipulative Therapy, 2006 E80 / The Journal of Terapia Manual e manipuladora de 2006 needle grasp is not necessarily due to muscle contrac- agulha compreender não é necessariamente devido à contração do músculo- tions, but that subcutaneous tissues play a crucial role, ções, mas que os tecidos subcutâneos desempenhar um papel crucial, especially when the needle is manipulated. especialmente quando a agulha é manipulado. Rotation Rotação of the needle did not only increase the force required da agulha não só aumentar a força necessária to remove the needle from connective tissues, but it para remover a agulha do tecido conjuntivo, mas also created measurable changes in connective tissue também criou mudanças mensuráveis ​​no tecido conjuntivo architecture, due to winding of connective tissue and arquitetura, devido ao enrolamento de tecido conjuntivo e creation of a tight mechanical coupling between needle criação de uma forte ligação mecânica entre a agulha and tissue e tecido 159 159 . . Even small amounts of needle rotation Mesmo pequenas quantidades de rotação da agulha caused pulling of collagen fibers towards the needle causados ​​puxar das fibras de colágeno para a agulha and initiated specific changes in fibroblasts further e iniciou mudanças específicas em fibroblastos mais away from the needle. longe da agulha. The fibroblasts responded by Os fibroblastos respondeu changing shape from a rounded appearance to a more mudando a forma de uma aparência arredondada para um mais spindle-like shape, which the researchers described fusiformes forma, que os pesquisadores descreveram as “large and sheet-like'' como "grandes e folhas como'' 139,156,157,159 139156157159 . . The transduction A transdução of the mechanical signal into fibroblasts can lead to do sinal mecânico em fibroblastos pode levar a a wide variety of cellular and extracellular events, in- uma grande variedade de eventos celulares e extracelulares, in- cluding mechanoreceptor and nociceptor stimulation, cluindo mecanorreceptores e estimulação nociceptor, changes in the actin cytoskeleton, cell contraction, mudanças no citoesqueleto de actina, a contração das células, variations in gene expression and extracellular matrix variações na expressão gênica e da matriz extracelular composition, and eventually to neuromodulation composição, e, eventualmente, a neuromodulação 156,163,164 156163164 . . Although the significance of these studies is not yet Embora a importância desses estudos ainda não está clear for TrP-DDN, it is likely that loose connective claro para PG-DDN, é provável que frouxo tissue plays an important role in TrP-SDN. tecido desempenha um papel importante na PG-SDN. Fu et al Fu et al 28 28 attributed the effects of their subcutaneous needle ap- atribuídos os efeitos de sua agulha subcutânea ap- proach to the manipulation of the needle and referred gem para a manipulação da agulha e se refere to this groundbreaking research done by Langevin et a esta pesquisa inovador feito por Langevin et al. al. To increase the effectiveness of TrP-SDN, it may Para aumentar a eficácia da PG-SDN, pode prove beneficial to rotate the needle rather than leave benéfico para girar a agulha em vez de deixar it in place without manipulation, especially in weak -lo no lugar sem manipulação, especialmente em fracos responders. respondedores. Needle rotation may stimulate Aδ fibers Agulha de rotação pode estimular as fibras Aδ and activate enkephalinergic, serotonergic, and norad- e ativar a serotonina, encefalinérgicos e NORAD- renergic inhibitory systems renergic sistemas inibidores 24,143 24143 . . With TrP-DDN, rota- Com PG-DDN, rota- tion of a needle placed within an MTrP can facilitate ção de uma agulha colocada dentro de uma PGM pode facilitar the eliciting of typical referred pain patterns. provocando o de padrões típicos de dor referida. More Mais research is needed to determine the various aspects of pesquisas são necessárias para determinar os vários aspectos da the mechanisms of TrP-DN. os mecanismos de PG-DN. Trigger Point Dry Needling versus Injection Therapy Agulhamento seco Trigger Point Therapy contra Injection The term “dry needling” is used to differentiate this O "agulhamento seco" é usado para diferenciar esta technique from MTrP injections. técnica de injeção PGM. Myofascial trigger point Ponto gatilho miofascial injections are performed with a variety of injectables, injeções são feitas com uma variedade de injetáveis, such as procaine, lidocaine, and other local anesthetics; tais como procaína, lidocaína e outros anestésicos locais; isotonic saline solutions; non-steroidal anti-inflamma- solução salina isotônica; não-esteróides anti-inflamatório tories; corticosteroids; bee venom; botulinum toxin; and tories; corticosteróides; veneno de abelha; toxina botulínica, e serotonin antagonists antagonistas da serotonina 165-173 165-173 . . There is no evidence that Não há evidências de que MTrP injections with steroids are superior to lidocaine PGM injeções com esteróides são superiores à lidocaína injections injeções 174 174 . . In fact, intramuscular steroid injections Na verdade, intramuscular injeções de esteróides may lead to muscle breakdown and degeneration pode levar a ruptura muscular e degeneração 175,176 175176 . . Travell preferred to use procaine Travell preferiu usar procaína 173,177 173177 . . As procaine is Como a procaína é difficult to obtain, it is now recommended to use a difíceis de obter, agora é recomendado usar um 0.25% lidocaine solution 0,25% de solução de lidocaína 169 169 . . Recent studies in Germany Recentes estudos na Alemanha demonstrated that injections with tropisetron, which is demonstrou que injeções com tropisetron, que é a serotonin receptor antagonist, were superior to injec- um antagonista do receptor da serotonina, foram superiores a injeção- tions with local anesthetics ções com anestésicos locais 171,178 171178 . . However, injectable No entanto, injetável serotonin receptor antagonists are not available in the antagonistas dos receptores da serotonina não estão disponíveis no US. Dos EUA. Myofascial trigger point injections are generally Injeções ponto gatilho miofascial são geralmente limited to medical practice only, although in some limitada a prática médica apenas, embora em alguns jurisdictions, such as South Africa and the State of jurisdições, como África do Sul eo Estado de Maryland, physical therapists are legally allowed to Maryland, fisioterapeutas estão legalmente autorizados a perform MTrP injections. realizar injeções por PGM. Similarly, physical therapists Da mesma forma, fisioterapeutas in the UK are allowed to perform joint and soft tissue no Reino Unido são autorizados a realizar o tecido comum e macio injections injeções 179 179 . . When comparing MTrP injection therapy with TrP- Ao comparar a terapia de injeção PGM com PG- DN, many authors have suggested that “dry needling DN, vários autores têm sugerido que o agulhamento "seca of the MTrP provides as much pain relief as injection da PGM proporciona alívio da dor, tanto quanto a injeção of lidocaine but causes more post-injection sore- de lidocaína, mas causa mais dor pós-injeção- ness” ness " 180 180 . . Usually, these authors reference a study by Normalmente, esses autores de referência um estudo realizado pela Hong Hong 95 95 comparing lidocaine injections with TrP-DN; lidocaína comparando com as injecções de PG-DN; however, this author compared lidocaine injections No entanto, este autor comparou lidocaína injeções with TrP-DN using a syringe and not an acupuncture com PG-DN com uma seringa e não uma acupuntura needle. agulha. Recently, Kamanli et al Recentemente, Kamanli et al 181 181 updated the 1994 atualizados de 1994 Hong study and compared the effects of lidocaine injec- Hong estudo e compararam os efeitos da lidocaína injeção- tions, botulinum toxin injections, and TrP-DN. ções, as injeções de toxina botulínica, e PG-DN. In this Nesta study, the researchers also used a syringe and not an estudo, os pesquisadores também usaram uma seringa e não um acupuncture needle, and they did not consider LTRs. acupuntura, e eles não consideraram LTRs. In clinical practice, TrP-DN is typically performed with Na prática clínica, PG-DN é normalmente realizada com an acupuncture needle. uma agulha de acupuntura. There are no scientific studies Não há estudos científicos that compare TrP-DN with acupuncture needles to MTrP que comparam PG-DN com agulhas de acupuntura para PGM injections with syringes. injeções com seringas. Based on published research Baseado em pesquisas publicadas studies, the assumption that TrP-DN would cause more estudos, a suposição de que PG-DN causaria mais post-needling soreness when compared to lidocaine pós-agulhamento dor quando comparada à lidocaína injections cannot be substantiated when acupuncture injeções não podem ser justificados quando a acupuntura needles are used. agulhas são usadas. Prior to the development of TrP-DN, MTrPs were Antes do desenvolvimento da PG-DN, foram PGM treated primarily with injections, which explains why tratada primeiramente com injeções, o que explica many clinical outcome studies are based on injection muitos estudos sobre os resultados clínicos são baseados em injeção therapy terapia 67,165,166,169,174,176,182-188 67,165,166,169,174,176,182-188 . . Several recent studies have Vários estudos recentes têm confirmed that TrP-DN is equally effective as injection confirmou que a PG-DN é tão eficaz como a injeção therapy, which may justify extrapolating the effects of terapia, o que pode justificar a extrapolação dos efeitos da injection therapy to TrP-DN terapia de injeção de PG-DN 25,95,176,181,189,190 25,95,176,181,189,190 . . Cummings Cummings and White e branco 190 190 concluded, “the nature of the injected concluiu, "a natureza da injeção substance makes no difference to the outcome, and wet substância não faz diferença para o resultado, e molhada needling is not therapeutically superior to dry needling”. agulhamento não é terapeuticamente superior ao agulhamento seco ". A possible exception may be the use of botulinum Uma possível exceção pode ser o uso de botulinum toxin for those MTrPs that have not responded well to toxina para aqueles PGM que não responderam bem ao other interventions outras intervenções 166,191-196 166,191-196 . . A recent consensus paper Um artigo recente consenso specifically recommended that botulinum toxin should toxina botulínica recomendou especificamente que deve only be used after physical therapy and TrP-DN do not ser utilizado apenas após a terapia física e PG-DN não provide satisfactory relief fornecer alívio satisfatório 193 193 . . Botulinum toxin does A toxina botulínica tem not only prevent the release of ACh from cholinergic não apenas impedir a libertação de ACh a partir colinérgicos nerve endings, but there is also growing evidence that terminações nervosas, mas também há evidências crescentes de que it inhibits the release of other selected neuropeptide inibe a liberação do neuropeptídeo selecionados outros transmitters from primary sensory neurons transmissores de neurônios sensoriais primários 192,197,198 192197198 . . Many patients with chronic pain conditions fre- Muitos pacientes com condições de dor crônica fre- quently report having received previous MTrP injections. temente relatório ter recebido injeções PGM anterior. However, many also report that they never experienced No entanto, muitas também relatam que eles nunca experimentaram LTRs, which raises the question as to how well trained LTRs, o que levanta a questão de como bem treinados and skilled physicians are in identifying and injecting e médicos qualificados são na identificação e injetando MTrPs. PGM. A recent study revealed that MTrP injections were Um estudo recente revelou que por PGM injeções foram the second most common procedure used by Canadian o segundo procedimento mais comum utilizado pelos canadenses pain anaesthesiologists after epidural steroid injections. anestesistas dor após injeções esteróides epidural.
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Trigger Point Dry Needling / E81 Trigger Point agulhamento seco / E81 The study did not mention whether these anaesthesi- O estudo não mencionou se esses-anaesthesi ologists had received any training in the identification ologists tinha recebido qualquer formação na identificação and treatment of MTrPs with injections e tratamento com injeções de PGM 199 199 . . Trigger Point Dry Needling versus Acupuncture Agulhamento seco Trigger Point contra Acupuntura Although some patients erroneously refer to TrP-DN Embora alguns pacientes referem-se erroneamente PG-DN as a form of acupuncture, TrP-DN did not originate as como uma forma de acupuntura, PG-DN não se originou como part of the practice of traditional Chinese acupuncture. parte da prática da acupuntura tradicional chinesa. When Gunn started exploring the use of acupuncture Quando Gunn começou a explorar o uso da acupuntura needles in the treatment of persons with chronic pain agulhas no tratamento de pessoas com dor crônica problems, he used the term “acupuncture” in his problemas, ele usou a "acupuntura" termo em seu earlier papers. artigos anteriores. However, his thinking was grounded in No entanto, seu pensamento foi fundamentado em neurology and segmental relationships, and he did not neurologia e relações segmentar, e ele não consider the more esoteric and metaphysical nature considerar a natureza mais esotérico e metafísico of traditional acupuncture da acupuntura tradicional 200-202 200-202 . . As reviewed previ- Como revisado ante- ously, Gunn advocated needling motor points instead previamente, Gunn motor de agulhamento defendia pontos em vez of traditional acupuncture points dos pontos de acupuntura tradicional 33,203,204 33203204 . . Baldry has Baldry tem not advocated using the traditional system of Chinese não defendeu usando o sistema tradicional dos chineses acupuncture with energy pathways or meridians either acupuntura com vias de energia ou meridianos ou and he has described them as “not of any practical e ele os descreveu como não "de qualquer prática importance” importância " 24 24 . . A few researchers have attempted to link the two Alguns pesquisadores têm tentado ligar os dois needling approaches abordagens agulhamento 205-211 205-211 . . In an older study, Melzack Em um estudo mais antigo, Melzack et al et al 206,211 206211 concluded that there was a 71% overlap concluiu que havia uma sobreposição de 71% between MTrPs and acupuncture points based on their entre PGM e pontos de acupuntura com base em suas anatomical location. anatômicas de localização. This study had a profound impact Este estudo teve um impacto profundo particularly on the development of the theoretical foun- particularmente sobre o desenvolvimento do teóricas funda- dations of acupuncture. dações da acupuntura. Many researchers and clinicians Muitos pesquisadores e clínicos quoted this study by Melzack et al as evidence that citados neste estudo por Melzack et al como prova de que acupuncture had an established physiologic basis and acupuntura teve uma base estabelecida fisiológicas e that acupuncture practice could be based on reported que a prática da acupuntura pode ser baseada em relataram correlations with MTrPs correlações com PGM 205 205 . . More recently, Dorsher Mais recentemente, Dorsher 207 207 compared the anatomical and clinical relationships em comparação as relações anatômicas e clínicas between 255 MTrPs described by Travell and Simons, entre 255 PGM descritos por Travell e Simons, and 386 acupuncture points described by the Shanghai e 386 pontos de acupuntura descritos pela Shanghai College of Traditional Medicine and other acupuncture Faculdade de Medicina Tradicional e acupuntura outros publications. publicações. He concluded that there is a significant Ele concluiu que há uma significativa overlap between MTrPs and acupuncture points and sobreposição entre PGM e pontos de acupuntura e argued that “the strong correspondence between trigger argumentou que "o forte correspondência entre trigger point therapy and acupuncture should facilitate the terapia do ponto e acupuntura deve facilitar a increased integration of acupuncture into contemporary maior integração da acupuntura contemporânea em clinical pain management”. manejo da dor clínica ". While these studies appear Embora estes estudos parecem to provide evidence that TrP-DN could be considered a para fornecer evidências de que a PG-DN poderia ser considerado um form of acupuncture, both studies assume that there forma de acupuntura, ambos os estudos supor que há are distinct anatomical locations of MTrPs and that são distintas localizações anatômicas de PGM e que acupuncture points have point specificity. pontos de acupuntura têm especificidade ponto. It is questionable whether MTrPs have distinct É questionável se PGM têm distintas anatomical locations and whether these can be reli- localizações anatômicas e se estas podem ser reli- ably used in comparisons with other points habilmente utilizado em comparações com outros pontos 212 212 . . In part, Em parte, the Trigger Point Manuals are to blame for suggesting os Manuais de Trigger Point são os culpados por sugerir that MTrPs have distinct locations PGM que têm posições distintas 1,213 1213 . . Simons, Travell, Simons, Travell, and Simons e Simons 1 1 described specific MTrPs in numbered descrito PGM específico em numeradas sequences based on their “approximate order of ap- seqüências com base em sua ordem "aproximado de ap- pearance” and may have contributed to the widely ac- a aparência estética "e pode ter contribuído para o amplamente ac- cepted impression that indeed MTrPs do have distinct impressão de que na verdade já aceitos PGM têm distintas anatomical locations. localizações anatômicas. There is no scientific research Não há nenhuma pesquisa científica that validates the notion that MTrPs have distinctive que valida a noção de que PGM tem distintivo anatomical locations, other than their close proximity localizações anatômicas, além da sua proximidade to motor endplate zones. às zonas de placa motora. Based on empirical evidence, Com base em evidências empíricas, the numbering sequences are inconsistent with clini- as seqüências de numeração são inconsistentes com clinica- cal practice and do not reflect patients' presentations. cal a prática e não refletem apresentações dos pacientes. On the other hand, Dorsher's observation Por outro lado, a observação do Dorsher 207 207 that MTrP que por PGM referred pain patterns have striking similarities with padrões de dor referida tem notáveis ​​semelhanças com described courses of acupuncture meridians may be of cursos descritos de meridianos da acupuntura pode ser de interest. interesse. However, the same dilemma arises: Are referred No entanto, o mesmo dilema surge: são referidos pain patterns MTrP-specific or should they be described padrões de dor por PGM-específico ou devem ser descritos for muscles in general or perhaps for certain parts of para os músculos em geral, ou talvez para certas partes muscles? músculos? Recent studies of experimentally induced Estudos recentes da induzida experimentalmente referred pain have suggested that referred pain pat- dor referida têm sugerido que a dor referida pat- terns might be characteristic of muscles rather than terns pode ser característica dos músculos ao invés de of individual MTrPs as Simons, Travell, and Simons de PGM indivíduo como Simons, Travell e Simons suggested sugerido 1,77,82,83,214 1,77,82,83,214 . . Birch Vidoeiro 205 205 re-assessed the Melzack et al 1977 paper and re-avaliou o Melzack et al 1977 de papel e concluded that the study was based on several “poorly concluiu que o estudo foi baseado em vários "mal conceived aspects” and “questionable” assumptions. concebido aspectos "e" questionável "suposições. According to Birch, Melzack et al mistakenly assumed De acordo com Birch, Melzack et al erroneamente assumido that all acupuncture points must exhibit pressure pain que todos os pontos de acupuntura deve apresentar dor à pressão and that local pain indications of acupuncture points e que a dor locais indicações dos pontos de acupuntura are sufficient to establish a correlation. são suficientes para estabelecer uma correlação. He determined Ele determinou that only approximately 18% – 19% of acupuncture que apenas cerca de 18% - 19% da acupuntura points examined in the 1977 study could possibly cor- pontos examinados no estudo de 1977 poderia cor- relate with MTrPs, but he did suggest that there may relacionar com PGM, mas ele fez sugerem que pode be a relevant correlation between the so-called “Ah haver uma correlação relevante entre o chamado "Ah Shi” points and MTrPs. Shi "pontos e PGM. In traditional acupuncture, the Na acupuntura tradicional, o Ah Shi points belong to one of three major classes of Ah Shi pontos pertencem a uma das três principais classes de acupuncture points. pontos de acupuntura. There are 361 primary acupunc- Existem 361 primário acupuntura- ture points referred to as “channel” points. tura pontos referidos como "canal" pontos. There are Há hundreds of secondary class acupuncture points, known centenas de pontos de acupuntura classe secundária, conhecida as “extra” or “non-channel” points. como "extra" ou "canais" não-pontos. The third class of A terceira classe de acupuncture points is referred to as “Ah Shi” points. pontos de acupuntura é referido como "Ah Shi" pontos. By definition, Ah Shi points must have pressure pain. Por definição, os pontos Ah Shi deve ter dor de pressão. They are used primarily for pain and spasm conditions. Eles são usados ​​principalmente para condições de dor e espasmos. Melzack et al did not consider the Ah Shi points in their Melzack et al não considerou os pontos Shi Ah em suas study but focused exclusively on the channel points and estudo, mas voltada exclusivamente para o canal e pontos extra points. pontos extra. Hong Hong 209 209 , as well as Audette and Binder , Bem como Audette e Binder 210 210 , , agreed that acupuncturists might well be treating MTrPs concordaram que os acupunturistas poderia muito bem estar tratando PGM whenever they are treating Ah Shi points. sempre que eles estão tratando pontos Shi Ah. Whether TrP-DN could be considered a form of Se PG-DN poderia ser considerado uma forma de acupuncture depends partially on how acupuncture is acupuntura depende parcialmente como a acupuntura é defined. definido. For example, the New Mexico Acupuncture and Por exemplo, o Novo México e Acupuntura Oriental Medicine Practice Act defined acupuncture in a Acupuntura Lei Prática Oriental Medicine definidos em um rather generic and broad fashion as “the use of needles bastante genérica e ampla da moda como "o uso de agulhas inserted into and removed from the human body and inseridos e removidos do corpo humano e the use of other devices, modalities, and procedures at o uso de outros dispositivos, modalidades e procedimentos em specific locations on the body for the prevention, cure, locais específicos do corpo para a prevenção, cura, or correction of any disease, illness, injury, pain, or ou correção de qualquer doença, doença, lesão, dor ou other condition by controlling and regulating the flow outra condição, controlando e regulando o fluxo and balance of energy and functioning of the person e equilíbrio de energia e de funcionamento da pessoa to restore and maintain health” para restaurar e manter a saúde " 215 215 . . According to this De acordo com este definition of acupuncture, nearly all physical therapy definição de acupuntura, terapia com quase todos os físicos and medical interventions could be considered a form e intervenções médicas pode ser considerada uma forma of acupuncture, including TrP-DN, but also any other da acupuntura, incluindo PG-DN, mas também qualquer outro
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E82 / The Journal of Manual & Manipulative Therapy, 2006 E82 / The Journal of Terapia Manual e manipuladora de 2006 modality or procedure. modalidade ou procedimento. Physicians and nurses could be Médicos e enfermeiros poderiam ser accused of practicing acupuncture as they “insert and acusados ​​de praticar a acupuntura como eles "inserir e remove needles.” From a physical therapy perspective, remover as agulhas. "De uma perspectiva de fisioterapia, TrP-DN has no similarities with traditional acupuncture PG-DN não tem semelhanças com a acupuntura tradicional other than the tool. além da ferramenta. The objective of TrP-DN is not to O objetivo do PG-DN não é control and regulate the flow and balance of energy and is controlar e regular o fluxo e equilíbrio de energia e é not based on Eastern esoteric and metaphysical concepts. não com base em Eastern esotéricos e conceitos metafísicos. Trigger point dry needling and other physical therapy Agulhamento seco e ponto de gatilho fisioterapia outros procedures are based on scientific neurophysiological procedimentos são baseados em neurofisiológicos científica and biomechanical principles that have no similarities e os princípios biomecânicos que não têm semelhanças with the hypothesized control and regulation of the com o controle hipótese e regulação do flow and balance of energy fluxo e equilíbrio de energia 5,24 5,24 . . In fact, there is growing Na verdade, há uma crescente evidence against the notion that acupuncture points provas contra a noção de que pontos de acupuntura have unique and reproducible clinical effects têm uma única e reprodutível efeitos clínicos 155 155 . . Three Três recent well-designed randomized controlled clinical recente bem concebido clínico controlado randomizado trials with 302, 270, and 1007 patients, respectively, ensaios com 302, 270 e 1.007 pacientes, respectivamente, demonstrated that acupuncture and sham acupuncture demonstraram que a acupuntura ea acupuntura placebo treatments were more effective than no treatment at tratamentos foram mais eficazes do que nenhum tratamento all, but there was no statistically significant difference todos, mas não houve diferença estatisticamente significativa between acupuncture and sham acupuncture entre a acupuntura e acupuntura sham 216-218 216-218 . . As Como Campbell pointed out, acupuncture does not appear to Campbell apontou, a acupuntura não parece have unique effects on the central nervous system, or tem efeitos únicos sobre o sistema nervoso central, ou on pain and pain modulation, which implies that the na dor e na modulação da dor, o que implica que o discussion whether TrP-DN is a form of acupuncture discussão acerca de PG-DN é uma forma de acupuntura becomes irrelevant torna-se irrelevante 155 155 . . Summary and Conclusions Resumo e Conclusões Trigger point dry needling is a relatively new treat- Agulhamento seco ponto gatilho é um novo relativamente tratar- ment modality used by physical therapists worldwide. modalidade de equipamentos utilizados por fisioterapeutas em todo o mundo. The introduction of trigger point dry needling to Ameri- A introdução de agulhamento seco para acionar ponto Ameri- can physical therapists has many similarities with the pode fisioterapeutas tem muitas semelhanças com o introduction of manual therapy during the 1960s. introdução da terapia manual durante a década de 1960. During the past few decades, much progress has been Durante as últimas décadas, muito progresso tem sido made toward the understanding of the nature of MTrPs feito para a compreensão da natureza de PGM and, thereby, of the various treatment options. e, assim, de várias opções de tratamento. Trigger Gatilho point dry needling has been recognized by prestigious agulhamento seco ponto foi reconhecido pela prestigiosa organizations such as the Cochrane Collaboration and is organizações como a Colaboração Cochrane e é recommended as an option for the treatment of persons recomendado como uma opção para o tratamento de pessoas with chronic low back pain. com dor lombar crônica. Several clinical outcome Resultado clínico vários studies have demonstrated the effectiveness of trigger estudos demonstraram a eficácia do disparo point dry needling. ponto de agulhamento seco. However, questions remain regard- No entanto, questões permanecem relação- ing the mechanisms of needling procedures. ção dos mecanismos de procedimentos de inserção. Physical Físico therapists are encouraged to explore using trigger point terapeutas são encorajados a explorar o uso do ponto do disparador dry needling techniques in their practices. agulhamento seco técnicas em suas práticas. 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Texto original em inglês:
In the United States, trigger point dry needling has been approved as within
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