SÍNDROME DE RAYNAUD ou Sindrome do Dentista

SÍNDROME DE RAYNAUD
A relação entre a Síndrome de Raynaud e o Cirurgião-Dentista
Trabalho apresentado à professora Andrea B. do Valle, da disciplina Fisiologia II como requisito para avaliação.
Governador Valadares/MG
2009
RESUMO
Síndrome de Raynaud é uma perturbação da circulação sanguínea principalmente das mãos, nariz, orelhas, e língua. Trata-se de uma reação exagerada de vasoconstrição dos pequenos vasos sanguíneos perante estímulos como o frio, ou estímulos emocionais, ocorrendo uma sucessão de alterações repentinas e consecutivas da coloração dos dedos, às vezes acompanhados por formigamentos e sensações incomodas; primeiro ficam pálidos, ao fim de certo tempo ficam azulados, depois ficam vermelhos e, por fim, voltam a adquirir a sua tonalidade normal. A Síndrome de Raynaud pode se apresentar em sua forma Primária, quando é um evento isolado, ou Secundária, quando tal está associada à outra doença. O diagnóstico é imprescindível, pois o tratamento odontológico deverá ser diferenciado e direcionado de acordo com quaisquer agravantes. Tomaram-se por base o artigo “O que o Cirurgião-Dentista deveria saber sobre a síndrome de Raynaud”, conceitos reunidos na literatura e artigos acadêmicos, para a afirmação das relações entre o Profissional em Odontologia e tal síndrome.
Palavras-Chave: Síndrome de Raynaud, Odontologia, vasoconstrição, diagnóstico.
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO ....................................................................................................... 4
2. SÍNDROME DE RAYNAUD ................................................................................... 5
3. A SÍNDROME DE RAYNAUD E O CIRURGIÃO-DENTISTA ................................ 8
4. RELATO DO CASO CLÍNICO ............................................................................. 11
5. CONCLUSÃO ...................................................................................................... 12
6. BIBLIOGRAFIA .................................................................................................... 13
7. ANEXO ................................................................................................................. 14
1 INTRODUÇÃO
Trabalho realizado a partir do artigo “O que o Cirurgião-Dentista deveria saber sobre a síndrome de Raynaud” com o objetivo de aprofundar e estabelecer de forma concreta as relações entre o profissional em Odontologia e a síndrome de Raynaud.
Desenvolvemos uma revisão de literatura ilustrada por um caso clínico compilando informações para apresentar mais uma referencia de conteúdo.
A síndrome de Raynaud é de etiologia desconhecida e caracteriza-se pela isquemia, mais freqüente nos dedos, também aparecendo no nariz, orelha, queixo e língua, induzida pelo frio ou estímulo emocional, e aliviado pelo calor, podendo evoluir para estágios mais graves, associados com outras doenças, ou sujeita a agravantes, como a utilização de substâncias vasoconstritoras.
A sua variação secundária deve ser observada pelo dentista, pois, por estar associada a outras doenças o tratamento odontológico deverá ser diferenciado de acordo com este agravante.
“Cabe, portanto, ao cirurgião-dentista, estar atento no estabelecimento da anamnese, às queixas de seu paciente e expandir sua visão do sistêmico, o que sem dúvidas trará maior benefício à saúde deste e da profissão.” (BORTOLUZZI, Marcelo Carlos et al. 2005. p. 175.)
2 SÍNDROME DE RAYNAUD
A Síndrome de Raynaud é uma alteração da coloração da pele que ocorre em crises, sendo caracterizada por palidez, cianose e rubor de aparecimento seqüencial. Na maioria das vezes acomete as mãos e os dedos, porém também pode envolver os pés, língua, nariz e orelha. Costuma ser simétrico, mas pode acometer um dedo isoladamente.
Foi relatado pela primeira vez em 1862, por um médico francês chamado Maurice Raynaud que escreveu uma tese intitulada “Asfixia local e gangrena simétrica das extremidades”, representando a primeira descrição deste fenômeno.
Cianose é a coloração azulada da pele, das membranas mucosas ou leito das unhas, causada por uma falta de oxigênio no sangue. A sintomatologia da Síndrome de Raynaud é seguida pela rubosidade, apresentando tons do vermelho escuro ao roxo.
Habitualmente, seu início é gradual com crises apenas no inverno. Os episódios podem ser raros ou ocorrer várias vezes ao dia; podem durar alguns minutos nos casos moderados ou até duas horas ou mais nos casos graves. Estresse e fortes emoções também podem desencadear o fenômeno.
Segundo o Dr. Marlos Coelho,
O fenômeno de Raynaud habitualmente segue o seguinte cronograma: na primeira fase ocorre vasoespasmo com conseqüente diminuição do fluxo sanguíneo para a rede capilar das extremidades causando a palidez. Na segunda fase, desaparecendo o espasmo das arteríolas e dos capilares arteriais, surge espasmo dos capilares venosos e vênulas, com estase sanguínea levando a maior extração de oxigênio com aumento de hemoglobina reduzida, resultando na cianose. Na terceira fase, desaparece o vasoespasmo e ocorre vasodilatação com a rede capilar preenchida por sangue arterializada e portanto causando o rubor. A hiperidrose pode estar associada.
Seguindo este raciocínio: a ocorrência de vasoespasmos pode estar relacionada com uma resposta fisiológica ao frio ou decorrente de uma ação de nervos simpáticos, que com a liberação de substâncias (noradrenalina) acarretará em vasoconstrição sistêmica ou localizada (das artérias digitais, pré-capilares e plexo artério-venoso subcutâneo), visando que o Sistema Nervoso Simpático tem efeito vasoconstritor para a maioria das regiões do corpo. Esta falta de irrigação sanguínea gerará palidez principalmente nas extremidades (dedos dos pés e mãos, nariz, orelha). Na segunda fase também há a constrição de vênulas e capilares venosos, elevando a taxa de extração de oxigênio da célula hemoglobina; quando o O2 está ausente na hemoglobina designa-se desoxi-hemoglobina ou hemoglobina reduzida. Segue-se então uma vasodilatação repentina da rede capilar – aumenta-se a circulação do sangue rico em oxigênio, dando uma coloração avermelhada aos dedos anteriormente isquêmicos – hiperemia.
A sudorese é também regulada pelo Sistema Nervoso Autônomo Simpático, e quando há a hiperatividade das glândulas sudoríparas este quadro pode levar à perspiração excessiva, condição conhecida como Hiperidrose. Consequentemente a elevada atuação deste sistema pode ocasionar a existência simultânea destas duas doenças.
A Síndrome de Raynaud classifica-se, quanto à severidade, em quatro estágios, partindo do primeiro, leve, com ataques ocasionais, afetando um ou mais dedos e raramente outras extremidades do corpo, ao mais severo (quarto estágio) onde o fluxo sangüíneo na área pode se tornar permanentemente menor, fazendo com que os dedos das mãos tornem-se finos e estreitos, com unhas lisas, brilhantes e de crescimento lento. Se uma artéria for completamente bloqueada, pode haver gangrena ou ulceração da pele.
O Dr. Marlos Coelho classifica a Síndrome de Raynaud em Fenômeno de Reynaud Secundário, ou Doença de Reynaud, quando tal está associada à outra doença, e Fenômeno de Reynaud Primário, ou apenas Fenômeno de Reynaud, quando é um evento isolado. Já Marcelo Carlos BORTOLUZZI (et al. 2005), co-autor do Artigo em discussão, defende a classificação do Fenômeno de Raynaud apenas em Primária e Secundária, tratando Síndrome, Doença e Fenômeno de Raynaud como sinônimos.
As doenças subjacentes ao Fenômeno de Reynaud Secundário, listam-se entre: síndrome de Sjögren; hipotireoidismo, diabetes mellitus; compressão neurovascular: síndrome do desfiladeiro torácico, síndrome do túnel carpiano; doenças do tecido conjuntivo: lupus eritematoso sistêmico, esclerodermia, artrite reumatóide, polimiosite; doenças arteriais: trombangeite obliterante, arterites, artereoesclerose obliterante; dentre outras.
A etiologia ainda é incerta, mas consideram-se causas prováveis de sua origem indivíduos submetidos à vibração excessiva (como operadores de britadeiras), tabagismo, histórico de congelamento de extremidades, contato com solventes orgânicos (como o cloreto de polivinil), pacientes que usam medicamentos como os beta-bloqueadores (usados no tratamento da hipertensão arterial), ou derivados do ergotamina (usados no tratamento de enxaquecas).
“Mulheres são mais afetadas em uma variação de proporção de 2:1 à 4:1, com idade média dos pacientes diagnosticados de 42 (± 5,8) anos.” (SPENCER-GREEN, 1998; ROMAN, Ivorra et al., 2001 apud BORTOLUZZI, Marcelo Carlos et al., 2005. p. 173)
Recomenda-se avaliação com exames para o diagnóstico diferencial entre os pacientes com as variações Primária e Secundária da doença. Indica-se: avaliação da circulação digital por Doppler e eventualmente a arteriografia nos pacientes refratários ao tratamento ou suspeitos de terem lesões proximais; hemograma completo; capilaroscopia periungueal. (COELHO, Marlos. 2007)
3 A SÍNDROME DE RAYNAUD E O CIRURGIÃO-DENTISTA
Qualquer alteração do diâmetro das pequenas arteríolas periféricas, quer seja uma contração (vasoconstrição) ou uma dilatação (vasodilatação), provoca alterações na pressão arterial, visto que o coração responde bombeando o sangue, respectivamente, com maior ou menor força nas suas contrações.
É sabido que a principal característica da síndrome de Raynaud é a vasoconstrição de arteríolas e vênulas periféricas, esta condição pode alterar a pressão arterial, principalmente quando a doença se apresenta em seu estágio severo, chegando até ao bloqueamento local de uma artéria.
Afirmando este pensamento temos o relato do caso clínico de um paciente do sexo masculino, branco, com 67 anos, tendo como antecedentes pessoais: hipertensão arterial sistêmica, acidente vascular cerebral há 18 meses e trombose venosa profunda há quatro anos (tratada cirurgicamente):
Após raquianestesia com bupivacaína 0,5% hiperbárica, e período de latência de três minutos, ocorreu hipotensão arterial. Tentou-se o tratamento com efedrina (10 mg) em bolus. Após a segunda dose ainda não se obteve sucesso. Optou-se, então, por etilefrina (1 mg) por via venosa, tendo sido feitas duas doses com intervalo de aproximadamente cinco minutos. Após a segunda dose houve melhora da pressão arterial, mas o paciente apresentou cianose intensa nas mãos, na face e nas orelhas, queixando-se também de parestesia e frialdade das mesmas. Embora a pressão arterial tenha se mantido estável após a segunda dose de etilefrina, o pulso radial apresentava-se filiforme e a cianose era tão intensa que se temia a evolução para necrose das extremidades. Foi feito o diagnóstico de Síndrome de Raynaud e instituído tratamento com droperidol (5 mg), por via venosa, e compressas quentes nos locais afetados. Após trinta minutos houve melhora da vasoconstrição com regressão da cianose e ausência da queixa de parestesia. (ABRÃO, João; RODRIGUES, Renato de Oliveira. 2000. p. 450-451.)
Desenvolvendo: na tentativa de normalização da pressão arterial, que havia caído decorrente a utilização da raquianestesia (anestesia causadora de uma vasodilatação) foi ministrado uma dose de efedrina, não obtendo sucesso. Optou-se, então, a utilização da etilefrina causando vasocontrição, estabilizando a pressão arterial após a aplicação intravenosa da segunda dose desta.
A vasoconstrição resultante da utilização da etilefrina, agravou o quadro de cianose, o que caracterizou o paciente como portador da síndrome de Raynaud, havendo um risco eminente de necrose das extremidades (estágio quatro da síndrome).
Traçando um paralelo é importante a observância do profissional em odontologia a respeito dos fatores causais e agravantes da doença de Raynaud, já que este faz uso constante de anestésicos vasoconstritores. Em seu consultório, pacientes portadores de tal síndrome podem evoluir para um quadro clínico semelhante ao relatado acima.
A anamnese deve ser vista como um instrumento preventivo de grande valor com resultados extremamente positivos, principalmente se feita minuciosamente e encarada de forma sistêmica (vendo o corpo como um circuito interdependente, onde qualquer patologia irá afetar o aparelho estomatognático, direto ou indiretamente; a curto, médio ou longo prazo).
É um meio de salvaguardar tanto a integridade física do paciente quanto a profissional do cirurgião-dentista.
Em vista a síndrome de Raynaud, por apresentar-se também em sua forma secundária – onde está associada à outra doença, que por sua vez, com grande probabilidade, é mais prejudicial ao organismo – pode ser o meio pelo qual o dentista estará detectando e prevenindo seu paciente de alguma patologia subjacente que nem mesmo este tenha ainda o conhecimento de possuir. Cabe também ao profissional o encaminhamento deste paciente a algum médico especializado a fim de eximirem qualquer dúvida, iniciando o mais cedo possível algum tratamento, caso o seja necessário.
Seria interessante e importante que só após uma anamnese detalhada o odontólogo definisse que tipo de tratamento deveria ser ministrado a determinado paciente.
Ilustrando o pensamento anterior podemos tomar por base a Diabetes Mellitus, doença já relatada de surgimento relacionado à síndrome de Raynaud. Em um caso de exodontia, por exemplo, onde uma pessoa necessitará passar por um tempo de reabilitação, até que ocorra a total cicatrização da estrutura ofendida, é por certo que o procedimento deverá ganhar nota de maior seriedade, pois se sabe que a decorrente deficiência de glicose circulante, alterará o processo de cicatrização, sendo que é da glicose, que o tecido retira energia.
O relato por parte do paciente de sintomas característicos da síndrome de Raynaud, levou a detecção desta síndrome e a partir dela a também detecção da Diabete.
4 RELATO DO CASO CLÍNICO
O caso clínico explanado pelo artigo “O que o Cirurgião-Dentista deveria saber sobre a síndrome de Raynaud” relata uma paciente atendida na clínica de odontologia da Universidade do Oeste de Santa Catarina – UNOESC, do sexo feminino, 32 anos de idade.
Esta indicava condição de saúde bucal comprometida: falta de higiene oral, utilização de prótese parcial removível provisória desadaptada e com instabilidade de função, levando a um quadro de candidiase crônica do palato associado a áreas de papilomatose.
O processo de anamnese foi importante, pois a partir dele diagnosticou-se a síndrome de Raynaud, através da detecção de sinais de degeneração e cicatrizes nos dedos de ambas as mãos, com quadros de cianose.
A síndrome foi classificada em Primária, após testes laboratoriais, significando que esta não estava associada a nenhuma outra doença subjacente. E enquadrando-se no estágio quatro, devido ao comprometimento severo das extremidades dos dedos.
Extração dentária realizada sem comprometimentos, sob regime de antibióticos.
A observação clínica da paciente em longo prazo é imperativa, pois o risco de desenvolvimento de doença secundária é latente.
5 CONCLUSÃO
É cada vez mais evidente a importância de se trabalhar a odontologia tendo em vista a sua interdependência com todo o corpo.
Não se enxerga a importância da Síndrome de Raynaud, pois é normalmente negligenciado o fato desta síndrome ser precursora de outras patologias, e isso ocorre muitas vezes pela falta de informação.
Estar atento a menores sinais, quaisquer que sejam, utilizando-se, principalmente o processo de anamnese, reduz os riscos de diagnósticos imprecisos e auxilia na elaboração de um tratamento adequado, além de aproxima o paciente ao profissional em odontologia.
6 BIBLIOGRAFIA
ABRÃO, João; RODRIGUES, Renato de Oliveira. Síndrome de Raynaud após o Uso de Etilefrina. Revista Brasileira de Anestesiologia, Uberaba. vol. 50. n. 6. 450 – 451, 2000.
FENÔMENO DE RAYNAUD/DOENÇA DE RAYNAUD (on-line). COELHO, Marlos. Disponível na Internet. URL: http://www.marloscoelho.com.br/conteudo.php?acao=raynaud&area=fenomeno_raynaud&idioma=1. Acessado em: 04 de Junho de 2009.
BORTOLUZZI, Marcelo Carlos, et al. O que o Cirurgião-Dentista deveria saber sobre a síndrome de Raynaud. Revista Brasileira de Patologia Oral (on-line). Disponível na Internet. URL: http://www.patologiaoral.com.br/
TIERNEY, Lawrence M.; MCPHEE, Stephen J.; PAPADAKIS, Maxine A. Diagnóstico & tratamento: um livro médico. São Paulo: Atheneu, 2001. 1665 p.
WOOD, Norman K. Diagnóstico e plano de tratamento em clínica odontológica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1983. 352 p.
7 ANEXO
O QUE O CIRURGIÃO-DENTISTA DEVERIA SABER SOBRE SINDROME DE RAYNAUD
WHAT THE DENTIST MUST KNOWS CONCERNING RAYNAUD`S SYNDROME
1Doutor em Estomatologia Clínica; Professor de Patologia Oral, Semiologia e Cirurgia da Faculdade de Odontologia da Universidade do Oeste de Santa Catarina (UNOESC), Joaçaba/SC
2Mestre em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, Professor de cirurgia e radiologia da Faculdade de Odontologia da Universidade do Oeste de Santa Catarina (UNOESC), Joaçaba/SC.
3Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, Professor de cirurgia da Faculdade de Odontologia da Universidade do Oeste de Santa Catarina (UNOESC), Joaçaba/SC.
4Mestre em Saúde Coletiva , Professora de Semiologia da Faculdade de Odontologia da Universidade do Oeste de Santa Catarina (UNOESC), Joaçaba/SC.
5Acadêmica do curso de odontologia da Faculdade de Odontologia da Universidade do Oeste de Santa Catarina (UNOESC), Joaçaba/SC
Correspondência para:
Marcelo Carlos Bortoluzzi
e-mail: bortoluzzi@unoescjba.edu.br
Programa de Mestrado em Saúde Coletiva, Av. Getúlio Vargas, 2125, Bairro: Flor da Serra
Joaçaba, Santa Catarina
Cep: 89600-000
Resumo
Palavras-Chave: Síndrome de Raynaud, fenômeno de Raynaud, doença de Raynaud, Odontologia
A síndrome, fenômeno ou doença de Raynaud, embora de patogênese desconhecida, caracteriza-se por ser uma desordem vasoespástica definida por quadro isquêmico transitório causado, principalmente, pela vasoconstrição das artérias digitais, pré-capilares e plexo artério-venoso subcutâneo. As manifestações clínicas ocorrem principalmente nas mãos (dedos), porém, pode ocorrer em pés, ponta do nariz, língua e orelha, sendo que o órgão afetado pode apresentar como características, a pele branca e isquêmica, com duração variável, seguida de fase cianótica e, posteriormente, hiperêmica. O fenômeno é particularmente importante porque pode representar uma indicação de desenvolvimento futuro (média de 10,4 anos a partir do aparecimento da doença de Raynaud) de doenças secundárias como esclerose sistêmica, artrite reumatóide, dermatopolimiosite, lúpus eritematoso sistêmico, síndrome de Sjögren, entre outras. O caso relatado é de paciente do sexo feminino, 32 anos, leucoderma, com a classificação mais alta na escala de Taylor-Pelmear (estágio: 4; graduação: muito severa). A anamnese e exame físico revelaram a condição com evolução de 3 anos, com sinais e sintomas clássicos. A paciente apresentava importantes cicatrizes nas extremidades digitais de ambas as mãos, referente a quadros severos de isquemia. Exames hematológicos e sorológicos mostraram-se dentro dos limites normais e a paciente não apresentava indícios de doença secundária, entretanto, a observação em longo prazo é imperativa.
Introdução
A síndrome, fenômeno ou doença de Raynaud (SR) caracteriza-se por ser uma desordem vasoespástica definida por quadro isquêmico transitório causado, principalmente, pela vasoconstrição das artérias digitais, pré-capilares e plexo artério-venoso subcutâneo. A desordem típica caracteriza-se pela mudança de coloração dos dedos desencadeados pelo frio ou estresse emocional (Gemne et al., 1987; Grassi et al., 1998; Suter et al., 2005).
Ainda que ocorram questionamentos quanto a real prevalência da doença, estima-se que esta ocorra em cerca de 2% a 11% na população geral, com provável variação geográfica (Spencer-Green, 1998; Palmer et al., 2000; Roman Ivorra et al., 2001; Suter et al., 2005). Não existem dados seguros referentes à prevalência da doença na população brasileira (após pesquisa dos autores por “Síndrome de Raynaud and prevalência and incidência, via BIREME/LILACS - www.bireme.br).
Segundo Gemne et al. (1987), a SR classifica-se, quanto à severidade, em quatro estágios e graduações com variação do leve (1), com ataques ocasionais afetando um ou mais dedos; ao muito severo (4), com ataques freqüentes envolvendo o total comprimento de um ou mais dígitos, com dano à pele e possível gangrena na ponta desses.
O fenômeno pode ainda ser classificado como na forma primária (idiopática) ou secundária, que por sua vez, representa uma manifestação secundária de doença subjacente, entre elas: esclerose sistêmica, lúpus eritematoso sistêmico, síndrome de Sjögren, artrite reumatóide, miosite, vasculite, dermatopolimiosite, síndrome do túnel carpal, aterosclerose, hiperlipidemia, hipertensão, hipotireoidismo, e diabetes mellitus (Grassi et al., 1998; Spencer-Green, 1998; Brevetti et al., 2000; Mathieu et al., 2000; Eenennaam et al., 2002; Kahaleh, 2004), ou ainda, pode estar associada à sarcoidose (Nigro et al., 2004) ou à infecção pelo vírus da hepatite C (HCV) (Nissen et al., 2005). Grassi et al (1998) verificaram, em um estudo multicêntrico, que 50% dos pacientes avaliados para SR possuíam alguma doença do tecido conjuntivo, principalmente, esclerose sistêmica.
Embora diagnosticados como portadores da SR primária, o desenvolvimento de desordem secundária pode ocorrer nesses pacientes, contudo, não está bem estabelecida a freqüência e o tipo de doença envolvida. A transição de uma SR primária para uma secundária pode ocorrer em uma percentagem que abrange entre 3% a 26% dos pacientes, em um período de tempo médio de 10,4 anos do início do fenômeno (Spencer-Green, 1998; Kahaleh, 2004).
De patogênese ainda não completamente elucidada a SR primária ou secundária, pode representar anormalidades nos vasos sanguíneos, anormalidades nos mecanismos de controle neurais, ou ainda, indicar falha de fatores intravasculares como, a ativação de plaquetas e estresse oxidativo (Herrick, 2005). Tem sido estabelecido associação da SR com o uso de instrumentos vibratórios (origem ocupacional), certas drogas como o tartarato de ergotamina, tabagismo, história de congelamento de extremidades e exposição ao cloreto de vinil (Palmer et al., 2000; Wigley, 2002). Gasbarrini et al. (1998) demonstraram relação entre a SR e a infecção pelo Helicobacter pylori, sendo que, a erradicação da bactéria produziu, em 18% dos pacientes tratados, o desaparecimento completo dos sintomas, enquanto que, a freqüência e duração dos ataques foram reduzidos em 68% dos pacientes restantes. Uma possível etiologia genética também tem sido argumentada (Smyth et al., 1999; Oskay e Olmez, 2004).
Mulheres são mais afetadas em uma variação de proporção de 2:1 à 4:1, com idade média dos pacientes diagnosticados de 42 (± 5,8) anos (Spencer-Green, 1998; Roman Ivorra et al., 2001). As manifestações clínicas ocorrem principalmente nas mãos (dígitos), porém, pode ocorrer em pés (dígitos), ponta do nariz, língua e orelha, sendo que o órgão afetado pode apresentar como características, a pele branca, isquêmica, com duração variável seguida de fase cianótica e, posteriormente, hiperêmica (Grassi et al., 1998; Smyth et al., 1999; Westbuty et al., 2003). Os distúrbios em vasos sanguíneos presentes na SR devem ser considerados entre as primeiras manifestações da esclerose sistêmica (ES), e de fato, o fenômeno de Raynaud pode preceder entre alguns meses a vários anos o desenvolvimento da fibrose (Brevetti et al., 2000; Dziankowska-Bartkowiak, 2004).
Devido a grande variedade de doenças sistêmicas que podem estar associadas a SR, recomenda-se uma avaliação com exames complementares no sentido de estabelecer o diagnóstico diferencial. Entre estes está indicado, principalmente, a capilaroscopia periungueal, que permite o diagnóstico diferencial precoce entre indivíduos com SR primário e secundário (Kayser e Andrade, 2004) ou ainda a fluxometria doppler à laser (Stoyneva, 2004). A avaliação hematológica e sorológica deve incluir o hemograma completo, anticorpo anti-nuclear (ANA), fator reumatóide, velocidade de hemossedimentação; anticorpo anti-centrômero, anticorpo anti-topoisomerase e outros (Smyth et al., 1999; RTSI, 2000; Wigley, 2002; Kahaleh, 2004)
Relato Caso
A paciente leucoderma, sexo feminino, 32 anos de idade, procurou atendimento junto a clínica de odontologia da Universidade do Oeste de Santa Catarina (UNOESC), apresentando condição bucal precária. A necessidade de reabilitação protética indicava a extração de dentes e, ainda, o uso permanente de prótese parcial removível provisória desadaptada e apresentando instabilidade de função, associado a má qualidade de higiene oral, levaram ao desenvolvimento de candidíase crônica de palato
associada áreas de papilomatose. A anamnese revelou a SR, com evolução de 3 anos. Ao exame das mãos verificamos o desencadeamento espontâneo do fenômeno, mostrando um quadro isquêmico dos dedos de ambas as mãos, com evolução à um quadro de cianose (Figura 1). A pele da ponta dos dedos indicador, médio e anular da mão direita mostrava sinais de degeneração e cicatrizes (Figura 2), enquanto que na mão esquerda a ponta do dedo anular mostrava degeneração mais acentuada (Figura 3). Os exames de capilaroscopia de leito ungueal, e testes laboratoriais indicaram tratar-se de SR primária, conforme a solicitação de avaliação junto a reumatologia. A apresentação clínica do caso enquadra-se na classificação de Taylor-Pelmear (Gemne et al., 1987) como estágio 4 e graduação muito severa. Cirurgia bucal para extração dentária foi realizada, sob regime de antibiótico profilaxia, e a cicatrização evoluiu sem complicações. O tratamento para a candidíase foi estabelecido juntamente com o início da reabilitação protética e a paciente encontra-se sob observação. Discursão
Recentemente, a tentativa de envio de relato de caso de SR, via pôster, à importante congresso do cenário nacional, resultou em negativa de aceite, com o argumento de que a SR pouco tinha haver com a odontologia. Tamanha surpresa representa, ainda, depois de tantas tentativas de mudança, a visão míope de relacionar odontologia apenas com dente ou no máximo a boca. Ora, em uma breve revisão da literatura foi o suficiente para encontrarmos relatos de associações da SR com pelo menos quinze doenças sistêmicas, de maior ou menor gravidade, o que deve, necessariamente, refletir sob a conduta clínica para o paciente odontológico. Um exemplo simplório seria a utilização de agentes simpaticomiméticos, que deve ser evitado (Wigley, 2002), o que, por sua vez, repercute na seleção de drogas vasoconstrictoras comumente associadas a anestésicos locais, largamente utilizados em odontologia.
A elaboração deste trabalho baseia-se, ainda, na carência de literatura relacionando a síndrome à odontologia. Tendo em mente a patogênese da doença, dúvidas clínicas sobre a evolução da ferida cirúrgica, por exemplo, na necessidade de extrações dentárias, também se tornaram pertinentes (Santana et al., 2005).
Embora a SR primária não represente uma condição que seja, por si mesma, um problema sério de saúde, a não averiguação da situação pode deixar subdiagnosticadas doenças de maior severidade como o lúpus eritematoso sistêmico, esclerose sistêmica, diabetes ou aterosclerose (Suter et al., 2005). O diagnóstico precoce de doenças sistêmicas pode influenciar no curso desta e, portanto, pode influenciar no prognóstico do paciente.
Cabe, portanto, ao cirurgião-dentista, estar atento no estabelecimento da anamnese, às queixas de seu paciente e expandir sua visão do sistêmico, o que sem dúvidas trará maior benefício à saúde deste e da profissão.


Figura 1 - Síndrome de Raynaud primária: aspecto cianótico observado, principalmente, nos dedos indicador e médio, desencadeados espontaneamente durante avaliação clínica.



Figura 2 - Síndrome de Raynaud primária: mão direita mostrando alteração degenerativa da pele da ponta dos dedos indicador, médio e anular.


Figura 3 - Síndrome de Raynaud primária: mão esquerda mostrando degeneração mais profunda em ponta de dedo anular

Abstract
The Raynaud’s syndrome, phenomenon or disease (RS), has not yet full pathogenesis understood and, it is characterized by a vasospastic disorder which produce a transitory feature caused, mainly, by the vasoconstrictions of fingers arteries, pre-capillaries and subcutaneous arteriovenous plexus. The clinical manifestations occur mainly on the hand’s fingers, but it can also occur on feet fingers, the nose’s tip, tongue and ears, and the affected organ shows as characteristics, a white pale skin, ischemic, with variable duration of time, followed by a cyanotic phase and later a hyperemic phase. The phenomenon is particularly important because it can represent a future development of secondary disease (about 10.4 years by the first signs of the RS) as systemic sclerosis, rheumatoid arthritis, dermatopolymyositis, systemic lupus erythematosus, Sjögren’s syndrome and others. The case report is about a white female patient, 32 years old showing the highest score on the Taylor-Pelmear scale (stage 4, grade: very severe). The anamnesis and physical examination revealed a three years evolution and classical signs and symptoms. The patient showed skin scars on the tip of the fingers of the both hands related to severe ischemic attacks. Hematological evaluation and specific tests showed no signs of secondary disease; however, the patient’s follow-up is mandatory.
Keywords: Raynaud’s syndrome, Raynaud’s phenomenon, Raynaud’s disease, dentistry
Referências Bibliográficas
Brevetti G, De Caterina M, Martone VD, et al. Measurement of soluble adhesion molecules in primary Raynaud's phenomenon and in Raynaud's phenomenon secondary to connective tissue diseases. Int J Clin Lab Res 2000, 30(2), 75-81.
Dziankowska-Bartkowiak B, Zalewska A, Sysa-Jedrzejowska A. Duration of Raynaud's phenomenon is negatively correlated with serum levels of interleukin 10 (IL-10), soluble receptor of interleukin 2 (sIL2R), and sFas in systemic sclerosis patients. Med Sci Monit 2004, 10(5), CR202-8.
Gasbarrini A, Serricchio M, Tondi P, et al. Raynaud's Phenomenon and Helicobacter Pylori Infection. Int. J. Angiol 1998, 7(4), 307-9.
Gemne G, Pyykko I, Taylor W, et al. The Stockholm Workshop scale for the classification of cold-induced Raynaud's phenomenon in the hand-arm vibration syndrome (revision of the Taylor-Pelmear scale). Scand J Work Environ Health 1987, 13(4), 275-8.
Grassi W, De Angelis R, Lapadula, G, et al. Clinical diagnosis found in patients with Raynaud's phenomenon: a multicentre study. Rheumatol Int 1998, 18(1), 17-20.
Herrick AL. Pathogenesis of Raynaud's phenomenon. Rheumatology (Oxford) 2005, 44(5), 587-96.
Kahaleh MB. Raynaud phenomenon and the vascular disease in scleroderma.
Curr Opin Rheumatol 2004, 16 (6), 718-22.
Kayser C, Andrade LEC. Capilaroscopia periungueal: importância para a investigação do fenômeno de Raynaud e doenças do espectro da esclerose sistêmica. Rev. bras. reumatol 2004, 44(1), 46-52.
Mathieu A, Sanna G, Passiu G, et al. Raynaud's syndrome in systemic lupus erythematosus. Lancet 2000, 355(9209), 1102-3.
Nigro A, Iannone F, Grattagliano V, et al. Sarcoidosis presenting with Raynaud's syndrome: a case report .Reumatismo 2004, 56(4), 278-81.
Nissen MJ, Fontanges E, Allam Y, et al. Rheumatological manifestations of hepatitis C: incidence in a rheumatology and non-rheumatology setting and the effect of methotrexate and interferon. Rheumatology (Oxford) 2005, 44 (8), 1016-20.
Oskay, T.; Olmez, U. Primary Raynaud's phenomenon in monozygotic twins. Ann Rheum Dis 2004, 63(2), 219.
Palmer KT, Griffin MJ, Syddall H, et al. Prevalence of Raynaud's phenomenon in Great Britain and its relation to hand transmitted vibration: a national postal survey. Occup Environ Med 2000, 57(7), 448-52.
Roman Ivorra JA, Gonzalvez Perales JL, Fernandez Carballido C, et al. Prevalence of Raynaud's phenomenon in general practice in the east of Spain. Clin Rheumatol 2001, 20(2), 88-90.
RTSI, [No authors listed] Comparison of sustained-release nifedipine and temperature biofeedback for treatment of primary Raynaud phenomenon. Results from a randomized clinical trial with 1-year follow-up. Arch Intern Med 2000, 160(8), 1101-8.
Santana AN, Ramos RG, Zanandrea EF, et al. Bone marrow necrosis successfully treated with corticosteroid. Eur J Haematol 2005, 74(1), 75-6.
Smyth, A.E.; Hughes, A.E.; Bruce, I.N.; et al. A case-control study of candidate vasoactive mediator genes in primary Raynaud's phenomenon. Rheumatology (Oxford) 1999, 38(11), 1094-8.
Spencer-Green G. Outcomes in primary Raynaud phenomenon: a meta-analysis of the frequency, rates, and predictors of transition to secondary diseases. Arch Intern Med 1998, 158(6), 595-600.
Stoyneva, Z. Laser Doppler-recorded venoarteriolar reflex in Raynaud's phenomenon. Auton Neurosci 2004, 116(1-2), 62-8.
Suter LG, Murabito JM, Felson DT, et al. The incidence and natural history of Raynaud's phenomenon in the community. Arthritis Rheum 2005, 52(4), 1259-63.
Van Eenennaam H, Vogelzangs JH, Bisschops L, et al. Autoantibodies against small nucleolar ribonucleoprotein complexes and their clinical associations. Clin Exp Immunol 2002, 130(3), 532-40.
Westbury CB, Harrington KJ, Rhys-Evans P, et al. Raynaud's phenomenon after radical radiotherapy for tumours of the head and neck. Postgrad Med J 2003, 79(929), 176-7.
Wigley, F.M. Clinical practice. Raynaud's Phenomenon. N Engl J Med 2002, 347(13), 1001-8.