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Araraquara, São Paulo, Brazil
Graduado em Fisioterapia pela Universidade Paulista. Especialização em Quiropraxia pela ANAFIQ- Associação Nacional de Fisioterapia em Quiropraxia. Pós Graduação em Fisioterapia Ortopédica e Desportiva pela Universidade Cidade de São Paulo- UNICID Coordenador do Grupo de Estudos em Postura de Araraquara. –GEP Membro da Associação Nacional de Fisioterapia em Quiropraxia- ANAFIQ/ Membro da Associação Brasileira de Fisioterapia Manipulativa- ABRAFIM/ Membro da Associação Brasileira de Pesquisa em Podoposturologia –ABPQ PODO/ Formação em RPG, SGA, Estabilização Segmentar Lombar e Cervical, Pilates, Podoposturologia, Quiropraxia,Reabilitação Funcional, Kinesyo Tape ,Dry Needling,Mobilização Neurodinâmica, Técnica de Flexão-Distração para Hérnias Lombares e Cervicais. Formação no Método Glide de Terapia Manual. Atualização nas Disfunções de Ombro, Quadril , Joelho e Coluna ( HÉRNIAS DISCAIS LOMBARES E CERVICAIS). ÁREA DE ATUAÇÃO: Diagnóstico cinético-funcional e reabilitação das disfunções musculoesqueléticas decorrentes das desordens da coluna vertebral. AGENDAMENTO DE CONSULTAS PELO TELEFONE 16 3472-2592

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sexta-feira, 4 de fevereiro de 2011

tratamento das lesões totais do tendão de Aquiles

.: Dezembro - 1996

Estudo clínico, diagnóstico e tratamento das lesões totais do tendão de Aquiles*

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ARNALDO SANTHIAGO LOPES, ROBERTO KATTAN, SERAFIM COSTA, CARLOS E. MOURA, RODRIGO SANTHIAGO LOPES
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INTRODUÇÃO

Este é o último de uma série de quatro estudos clínicos, que foram publicados a partir de 1983 na seção do Comitê de Trauma Esportivo e que correspondem ao tema desenvolvido na tese do concurso de habilitação a Prof. Livre-Docente da Universidade Gama Filho em 1992 – Lesões musculares do atleta.

As lesões musculares dos esportistas continuam sendo tema atualizado e apaixonante para os especialistas que têm a grande responsabilidade de manter em excelentes condições a estrutura osteomioarticular dos atletas, possibilitando assim melhor rendimento físico, técnico e tático.

O aperfeiçoamento dos meios de diagnóstico e a evolução das pesquisas de laboratório possibilitaram a análise das alterações bioquímicas celulares, permitindo melhor conhecimento das modificações anatomofisiopatológicas que acontecem nas lesões do aparelho locomotor.

Nossas observações são experiências vividas, inicialmente, ao longo de uma vida ativa como atleta de competição e, posteriormente, nos poucos mais de 25 anos de atividades profissionais, especializadas em cuidar de atletas.

O diagnóstico precoce correto e o prognóstico de tempo para voltar às atividades são as primeiras informações que devem chegar ao departamento técnico, para avaliação das interferências no desempenho da equipe e, muitas vezes, no resultado financeiro da competição.

Devemos fazer sempre estudo clínico minucioso de cada lesão, com observações práticas anotadas na evolução diária, interpretando e valorizando os meios de pesquisa clínico-laboratoriais que nos ofereceram as melhores condições para um diagnóstico e que possibilitaram uma classificação(31):

A) Lesões musculares produzidas por fatores causais extrínsecos – Contusão muscular: a) leve; b) moderada; c) grave.

B) Lesões musculares produzidas por fatores causais intrínsecos – a) Sem roturas de fibras: 1) cãimbras; 2) contra-tura muscular; 3) estiramento; b) Com roturas de fibras: 1) lesões parciais; 2) lesões totais.

Após o diagnóstico, iniciamos imediatamente o tratamento, seja conservador ou cirúrgico, com planejamento adequado.

ETIOPATOGENIA E ESTUDO CLÍNICO
As lesões totais do tendão de Aquiles causadas por fatores intrínsecos são observadas no início da prática esportiva, quando o alongamento e o aquecimento não são realizados de forma adequada; durante a prática esportiva, quando há condicionamento físico deficiente, e no final do exercício físico, quando, apesar de um bom rendimento atlético, houve excesso de atividade, ocorrendo exaustão.

Os fatores causais mais freqüentes, já estudados na etiopatogenia das lesões musculares, são relatados por diversos autores na literatura internacional.

O alongamento e o aquecimento (Safran)(6,9,11,25,26,29) aumentam a temperatura, a eficiência da contração muscular e a amplitude do movimento das articulações pela redução da rigidez muscular.

Garret desenvolveu estudos de fisiopatologia e biomecânica(14) que permitiram grande avanço nos cuidados profiláticos, diagnóstico e no tratamento das lesões musculares. Comprovaram o grande consumo de energia nas contrações tetânicas, quando comparadas com as contrações sinérgicas, e que as roturas musculares resultam de contrações violen-(13), durante um alongamento forçado e excessivo.

Além disso, é essencial a escolha de calçados adequados, fabricados com reforço de solado e contra-sola, específicos para cada modalidade esportiva, confeccionados com materiais de última geração como o acetato de etilenovinil e o gel de poliuretano, que são configurados para se adaptarem às exigências cinéticas e mecânicas de determinado esporte, principalmente no que tange à absorção de impacto(26). Também os problemas biomecânicos gerados por alterações estruturais (pé cavo, pé plano e suas associações ao calcâneo pronado e supinado, etc.) têm que ser analisados e corrigidos através da utilização de palmilhas compensatórias.

É lícito salientar que a utilização de roupas adequadas ao clima e ao tipo de exercício a ser praticado, como também o estado de conservação e o tipo de relevo do terreno onde ocorrerá o treinamento, merecem atenção, pois a correção de irregularidades evitará que os mesmos se tornem causas ativas das lesões musculares.

Deve-se ter em mente que a fadiga é um fator predisponente na determinação da lesão muscular. Condições climáticas desfavoráveis, como por exemplo temperaturas elevadas, que aumentam a perda de líquidos e eletrólitos através da transpiração, concentração no músculo de produtos metabólicos, que podem levar a distúrbios de coordenação entre agonistas e antagonistas, participam também da gênese das roturas musculares.

O alongamento e o aquecimento dos membros superiores, inferiores e da coluna vertebral, com a obediência das regras básicas, propiciarão melhor flexibilidade e permitirão arranques e alternâncias de ritmo sem risco de lesões.

No repouso, somente 5% dos capilares estão abertos à circulação sanguínea no músculo; à medida que a atividade muscular aumenta, abrem-se, paralela e proporcionalmente, os capilares que fornecerem ao músculo o sangue de que este vai necessitando para seu trabalho. Porém estão contraindicadas as manobras passivas, abruptas para o alongamento muscular, produzindo micro-hemorragias(10), e posterior-mente lesões localizadas sobretudo na área das inserções musculares. O alongamento deverá ser sempre constituído de movimentos ativos, utilizando-se, às vezes passivamente, o peso do próprio corpo, como para alongar a musculatura posterior da coxa e da perna.

Os raios de movimento, que eram inicialmente limitados, gradualmente vão-se ampliando e o sinergismo muscular é atingido, ao mesmo tempo em que há o início da transpiração.

Nos esportes de precisão, verifica-se, a partir deste estágio, uma melhora qualitativa na execução técnica dos movimentos, havendo implementação da resposta muscular ao complexo estímulo-sensorial do sistema nervoso, decorrente das exigências solicitadas pelo desporto em questão.

Após o encerramento dos exercícios técnicos e táticos, o planejamento será complementado com outra sessão de alongamento, para prevenção das dores musculares, produzidas pelo encurtamento das fibras durante a execução de movimentos velozes, saltos e utilização de alavancas com grande potência articular.

O exame clínico minucioso identificará os indivíduos de flexibilidade diminuída, ao medirmos o grau de amplitude de movimento das suas articulações, principalmente a abdução, rotação interna e externa do quadril e flexão do tronco, quando ordenamos tocar os pés com as extremidades dos quirodáctilos.

Durante o exame físico, serão observadas as medidas antropométricas e, às vezes, encontramos discrepâncias no desenvolvimento do tronco e membros inferiores, que alteram o teste da flexibilidade. A convivência diária na preparação física facilita uma identificação perfeita no relacionamento instrutor-atleta, possibilitando a exploração das valências positivas e negativas, na adequação do bom rendimento técnico. O condicionamento atlético (somatório do estado físico, técnico e tático) deficiente é um fator determinante das lesões esportivas do aparelho osteomioarticular. Inicialmente planejamos a estratégia de treinamento básico, para atingirmos o mais rápido possível o condicionamento atlético ideal, e finalmente o que é mais complexo: sua manutenção durante a temporada de competição. A carga de exercícios deverá ser programada, dividindo o grupo em subgrupos e, dentro de cada subgrupo, devemos respeitar a individualidade biológica, considerando o biótipo, peso, característica da massa muscular, faixa etária, características do esporte que pratica e posicionamento na equipe de esporte coletivo.

O uso da biópsia muscular(16) no treinamento é de grande interesse na determinação de fatores como tamanho, tipo, bioquímica da fibra muscular e respostas de adaptação a determinados tipos de treinamentos específicos.

As fibras vermelhas são lentas e as fibras brancas são rápidas. O padrão de pigmentação varia de acordo com a concentração de proteínas contendo ferro, constituindo a mioglobina e as mitocôndrias das fibras, que estão relacionadas com o potencial de consumo de oxigênio.

As fibras vermelhas possuem concentração menor de glicogênio do que as fibras brancas. Isso quer dizer que as fibras vermelhas são lentas e altamente oxidativas e as fibras brancas são rápidas e lançam mão da degradação do glicogênio para lactato, como fonte primária na produção do ATP.

Biópsias de quadríceps atrofiados(2), em atletas portadores de instabilidades do joelho, comparadas com as de joelhos com lesões agudas, porém não portadores de instabilidades, comprovaram uma diminuição de tamanho das fibras rápidas (tipo II, branca). Isso explica as observações na prática esportiva, na deficiência do arranque nos atletas portadores de instabilidade do joelho.

Garrett et al., em 1984(13), estudando a composição histoquímica dos músculos posteriores da coxa, observaram uma proporção elevada de fibras tipo II, que são responsáveis por exercícios de grande força e intensidade; está comprovado que estes músculos produzem forças intrínsecas de grande magnitude.

A metodologia do condicionamento físico tem sofrido evolução constante, com aprimoramento das condições aeróbicas e anaeróbicas, e qualidades de propriocepção, do treinamento com circuito em estações para o desenvolvimento da força, flexibilidade e velocidade e da estruturação muscular, com máquinas isocinéticas que propiciam um músculo mais forte, mais rápido, mais flexível, mais resistente e menos exposto a lesão.

A prática do exercício através dos anos ensina o atleta experimentado a conhecer o funcionamento detalhado do seu corpo diante do esforço físico e a dosar a carga básica e a máxima diária para conseguir determinado rendimento. Esta particularidade caracteriza uma diferenciação entre o atleta de elite e o principiante. O processo torna-se ainda mais complexo quando intervêm os fenômenos da área de equilíbrio emocional, gerando estresse, que são proporcionais à qualidade da competição.

Para a prática de uma corrida saudável, sugerimos os seguintes requisitos essenciais: usar equipamento de qualidade, calçado adequado e roupas leves. Escolher com cuidado o local de treinamento e o horário que ofereça as melhores condições climáticas. É prejudicial a preocupação constante com a marcação do tempo e a distância percorrida.

Nas corridas solitárias, é recomendável a utilização de um walkman jogging, o exercício é sempre mais descontraído com um fundo musical.

As preocupações constantes em nossos afazeres diários produzem hipertonicidade na musculatura eretora da espinha e na da cintura escapular.

Em trabalho detalhado, Brody (1980)(4) caracterizou as lesões dos corredores de acordo com o nível e tipo de treinamento. Ele enfatiza que a intensidade não pode ser aumentada de forma abrupta e indica as alternativas do treinamento, para evitarmos as lesões osteomioarticulares.

Corredores nível I-Esporte recreação – Praticam corridas de 5-32km por semana, ritmo de 5 a 8min/km. Vinte e cinco por cento apresentam lesões como: dores no tríceps sural, síndrome de estresse patelofemoral(8,17), contraturas musculares, dores nos músculos posteriores da coxa, dores lombares, tendinite do tibial posterior, fascite plantar e tendinite do Aquiles.

Corredores nível II-Esporte competição – Praticam corridas de 32-64km por semana, ritmo de 5-6min/km. Trinta por cento apresentam lesões como: tendinite do Aquiles, fascite plantar e fraturas de estresse(24) (fadiga).

Corredores nível III-Longa distância – Praticam corridas de 64-112km por semana, ritmo de 4-6min/km. Trinta e cinco por cento apresentam lesões musculares e ciatalgias.

Corredores nível IV-Maratonistas – São atletas de alto nível, praticam corridas de 112-280km por semana, ritmo de 3,5-4min/km. Cinco por cento dos atletas apresentam lesões.

Triatletas nível V – Praticam exercícios combinados de corrida, bicicleta e natação, 160 a 480km por semana.

Observamos neste nível de atletas uma incidência muito grande de lesões por overuse(3), produzidas pelas múltiplas atividades, falhas de preparo com aquecimento insuficiente, aumento exagerado da intensidade da corrida, dentro da programação, abuso dos treinamentos de corridas intervaladas, isto é, alternância de corridas rápidas e lentas. Na escolha do local, devemos evitar superfícies com grandes elevações ou revestidas de concreto e asfalto.

Em cada passada o impacto na superfície é transmitido para o pé, tornozelo, perna, joelho, quadril e coluna verte-bral(15). Nas corridas subindo a ladeira, as estruturas mais atingidas são: o tendão de Aquiles e músculos eretores da coluna vertebral lombar. Nas corridas descendo a ladeira, aumenta o impacto ao nível dos calcanhares.

Os fatores biomecânicos causam maiores problemas e com mais freqüência nos corredores de níveis I e II; isso é compreensível, porque qualquer anormalidade impedirá o corredor de atingir os níveis de alto rendimento.

Durante a corrida(18), observamos que o pé entra em contato com o solo de 500 a 1.300 vezes por km, o que corresponde a 50-70 vezes por minuto para cada pé, com uma força de duas a quatro vezes o peso corporal, na dependência da superfície do terreno.

O impacto tem que ser absorvido por um calçado especificamente desenhado, ou será transmitido diretamente para a perna e coluna. Alterações estruturais anatômicas que não produzem qualquer tipo de problema na marcha podem produzir lesões durante a corrida.

Os corredores de longa distância, usualmente, tocam o chão levemente na fase de apoio, com o calcanhar-antepé, enquanto que o maratonista de elite toca inicialmente com o antepé e calcanhar levemente, antes da fase final de impulsão, produzida pela flexão do primeiro pododáctilo.

Como os corredores de níveis I e II expõem ao impacto a região lateral do calcanhar, as modificações estruturais diagnosticadas no exame clínico deverão ser corrigidas, para que não haja produção de lesões do sistema osteomioarticular.

Nas arcadas plantares hiperdesenvolvidas (pé cavo), as alterações de apoio são específicas, o mesmo acontecendo com a deficiência do arco plantar medial (pé plano).

As modificações de pronação e supinação do pé não envolvem somente a articulação subtalar; os movimentos são complexos e atingem o membro inferior envolvido.

A supinação participa da estabilização durante o apoio do calcanhar e a fase de propulsão, enquanto a pronação oferece uma melhor capacidade de adaptação à superfície e absorção de choque.

No impacto do calcanhar, o pé está levemente supinado e a tíbia em rotação externa; após o impacto do calcanhar, o pé prona e permanece nesta posição, durante a fase de suporte. Durante a pronação, a tíbia sofre uma rotação sobre o tálus, proporcional ao nível de pronação.

O ângulo Q formado pela linha do músculo quadricipital e o tendão patelar se altera com a pronação e a supinação. No impacto do calcanhar, a tíbia está em rotação externa e o tendão patelar é angulado lateralmente. A pronação determina um grau considerável de rotação interna, reduzindo o ângulo Q.

Qualquer interferência no mecanismo da pronação-supi-nação produzirá sobrecargas anormais no membro inferior correspondente.

Se a pronação é excessiva, o tornozelo se desloca medial-mente e aumenta a rotação interna da tíbia, com repercussões nas estruturas do joelho e pé(22).

A hiperpronação é um mecanismo compensador para o genuvaro, tíbia vara, encurtamento do tendão de Aquiles, gastrocnêmio e sóleo.

O joelho usualmente flete em 30º a 40º, dependendo do tamanho da passada durante a corrida; passadas curtas propiciam angulações de 15º a 20º; a extensão máxima é atingida logo após a fase da impulsão motora, com flexão do primeiro pododáctilo e passagem para a fase aérea.

A posição rotacional do pé é determinada pelo grau de rotação externa ou interna do quadril, torção da tíbia, fêmur e anteversão do colo do fêmur.

A bacia gira sobre o eixo longitudinal do corpo, proporcionalmente à intensidade do balanço dos braços, o qual, através da linha média do corpo, aumenta a rotação da bacia e tronco, podendo causar dores nas inserções dos músculos toracolombares, na crista ilíaca.

No plano frontal a bacia se desloca para cima e para baixo, o lado não apoiado permanece mais baixo, produzindo, nos movimentos de apoio alternado, força de cisalhamento sobre a articulação sacroilíaca e a sínfise púbica. Nas corridas em aclive, tem-se flexão excessiva e permanente da co-luna lombar, que determina grande estresse nos músculos eretores da espinha em seu segmento lombar.

Nas corridas em declive, a coluna lombar está hiperestendida, podendo causar dores lombares, especialmente nos esportistas portadores de hiperlordoses lombares.

A postura deve ser estabelecida com relaxamento total, o tronco perpendicular à superfície do terreno, parte superior do corpo, pescoço e membros superiores relaxados, cotovelos fletidos com angulações de 90-100º e as mãos posicionadas de maneira casual.

Os cotovelos fletidos a 45-50º, membros superiores contraturados colocados no corpo e músculos da face contraídos produzem dores nos ombros, trapézios e músculos peitorais, diminuindo o rendimento e o prazer do exercício.

A prática de exercícios físicos exclusivamente em finais de semana deve ser desaconselhada, pois não permite um condicionamento adequado, sendo as lesões musculares muito mais freqüentes, como, por exemplo, nas atividades esportivas de feriados longos.

As lesões são produzidas quando a preparação é insuficiente, mas também ocorrem quando o planejamento é inadequado ou se observa exagero na execução, que leva à exaustão, com sérias conseqüências, como desequilíbrio metabólico e eletrolítico.

A excelência do preparo atlético é freqüentemente acompanhada de estados eufóricos, durante o treinamento esportivo. Este efeito secundário do exercício físico é atribuído à exacerbação momentânea da secreção de certos neuropeptídeos endógenos como a endorfina, que participam dos sistemas de controle fisiológicos da dor, como por exemplo o gate control medular, fenômeno de grande valia na análise de certos casos de excesso de execução. Assim, quando for detectado um desvio prejudicial das diretrizes de planejamento de um atleta, no sentido de uma prática exagerada, ele terá de ser sanado de pronto ou correr-se-ão graves riscos de lesão do complexo osteomioarticular.

Embora o treinamento intensivo(23) propicie efeitos benéficos para a criança, pode causar lesões musculares graves, lesões cardiovasculares e sérias perturbações psicológicas, como desequilíbrios emocionais.

O microtrauma de repetição e excessos de carga(28) podem causar síndromes compartimentais, dores e contraturas musculares e uma variedade de processos degenerativos e inflamatórios nos tendões.

Os fatores extrínsecos, como erros de planejamento, técnicas ineficientes e superfícies inapropriadas, e fatores intrínsecos, incluindo mau alinhamento e desequilíbrio muscular, são os responsáveis.

Em animais (ratos) submetidos a esforços e exercícios ex-tenuantes(30) (oito horas de corridas a uma velocidade de 17 metros/minuto), observaram-se necrose de fibras e uma resposta de atividade proteolítica seletiva na musculatura.

A capacidade proteolítica ácida estava aumentada no 4º dia, após os exercícios, e parcialmente diminuída após dez dias.

A capacidade proteolítica alcalina não foi afetada na miopatia causada pelo exercício extenuante. Acredita-se que a resposta proteolítica nas lesões agudas, assim como nas atrofias crônicas, é altamente seletiva nas fibras musculares.

As alterações produzidas pelo excesso de calor(27) são muito comuns na prática do futebol americano, com registro de mor-tes por intermação, segundo relatos de Murphy (1984).

Recomenda-se o uso de roupas apropriadas, com o máximo de pele exposta ao ar, avaliação das condições do campo de jogo e provisões de água e eletrólitos. Após a competição, o uso de soluções eletrolíticas e dieta rica em cloreto de sódio.

Kretsch et al.(21) fizeram um levantamento de todos os problemas médicos que aconteceram na maratona de Melbourne (1980), com 5.423 participantes, cuja maioria não eram atletas de alto nível. Observaram que no treinamento as lesões músculo-esqueléticas eram as de maior incidência (30%). Antes da competição, somente 4% dos participantes possuíam um sistema adequado de reidratação; 33% eram portadores de problemas principalmente mioarticulares, outros apresentavam doenças viróticas ou gastrintestinais (41%). Estes participantes teriam suas chances diminuídas em 60% de terminar a corrida.

Durante a prova foram registradas queixas diversas, na maioria sem grande importância, em 92% dos participantes. Somente 6% não terminaram a maratona.

Finalmente, devemos abordar o excesso de peso, que, além de ser extremamente prejudicial ao rendimento técnico do esportista, é também fator predisponente para as lesões musculares. Devemos recomendar dieta alimentar hipocalórica e, como atividades físicas para auxiliar a perda de peso, a prescrição de exercícios: natação e exercícios aeróbicos como bicicleta ergométrica, para evitar sobrecargas nas articulações dos membros inferiores, coluna vertebral e estrutura muscular.

DIAGNÓSTICO
A literatura relata inúmeras tentativas na utilização de exames diversificados para auxílio do diagnóstico diferencial dos diversos tipos de lesões musculares, que facilitassem a programação do tratamento imediato e colocassem o atleta em condições ideais de competição, o mais rápido possível.

Nas roturas totais do tendão de Aquiles, o exame clínico minucioso permite o diagnóstico. Na inspeção, observamos aumento de volume localizado causado pelo edema e hematoma, as alterações grosseiras em relação à morfologia topográfica muscular típica, uma depressão e dores à palpação do tendão ao nível da rotura. A mobilização ativa em flexão plantar é determinada pela ação do músculo plantar delgado e às vezes confunde os menos experientes no diagnóstico diferencial da rotura completa e incompleta. O diagnóstico é confirmado quando colocamos o paciente em postura ortostática com apoio do antepé do membro inferior lesado e observamos a incapacidade funcional de sustentação do peso do corpo.

As dosagens das atividades enzimáticas (transaminases, CPK, aldolase, etc.), a eletromiografia, o exame radiográfico e a termografia em nada favoreceram o diagnóstico diferencial das lesões musculares.

A radiografia será usada(1) para diagnóstico diferencial com lesões ósseas e arrancamentos das inserções tendinosas.

Giannini (1987) enfatizou a importância do exame complementar da ultra-sonografia no diagnóstico e na escolha do tratamento(7,12,15).

A ressonância magnética é um método de investigação de grande utilidade(1): não invasivo, confirma, localiza e avalia a lesão muscular traumática, permitindo uma decisão segura na indicação do tratamento cirúrgico.


A ressonância magnética é o exame complementar essencial para caracterizar as lesões das fibras musculares e planejar a indicação de intervenção cirúrgica precoce, para evitar sérias complicações e seqüelas mioarticulares.

TRATAMENTO
As lesões totais do tendão de Aquiles são produzidas por fatores causais intrínsecos que determinam as roturas das fibras musculares e o tratamento será sempre cirúrgico.

A cirurgia reparadora do músculo ou tendão deverá ser realizada obedecendo as regras básicas, que permitam um tecido cicatricial com ausência de aderências musculares no pós-operatório.

O prognóstico de retorno para as atividades de campo, após a regeneração total, foi de oito a dez semanas. O retorno precoce sem uma programação de reabilitação adequada produzirá lesões recidivantes graves.

DESCRIÇÃO TÉCNICA
Descrição da técnica cirúrgica para reparação da lesão total do tendão de Aquiles (Peres Teuffer)(32): O paciente sob anestesia geral ou peridural é colocado em decúbito ventral; fazemos a limpeza mecânica, com água e sabão, do membro inferior correspondente ao tendão de Aquiles lesionado. Em seguida, procedemos da seguinte forma: 1) instalação do torniquete (Zimmer 2000); 2) anti-sepsia de todo o membro inferior, com três banhos alternados de solução de álcool iodado e éter; 3) os campos cirúrgicos são tecnicamente colocados, deixando a descoberto o terço médio e inferior da perna, tornozelo e pé (figs. 1a, 1b, 1c, 1d); 4) a via de acesso se faz por uma incisão longitudinal lateral ao tendão de Aquiles, extensão média de 6cm, tendo como limite inferior a inserção no calcâneo, interessando pele, tecido celular subcutâneo e bainha de tendão, evitando dissecções excessivas abertura da loja lateral dos músculos fibulares, com identifique causem complicações operatórias relacionadas com a nutrição vascular da pele. O traçado da incisão em baioneta é usado em casos específicos; 5) identificação do nível da lesão completa do tendão de Aquiles; 6) eliminação do tecido degenerado das extremidades rotas do tendão (fig. 1e); 7) abertura da loja dos músculos fibulares, com identificação do fibular curto (fig. 1f). Incisão transversa de 1,5cm ao nível da base do 5º metatarsiano e identificação da inserção do fibular curto, que é tenotomizado (fig. 1g); 8) as extremidades rotas do tendão de Aquiles são aproximadas. Abertura da aponeurose com liberação do músculo fibular curto em toda sua extensão, desde a inserção até 3cm acima do ponto de lesão total do tendão de Aquiles, permitindo boa mobilização e evitando uma torção; 9) o cabo distal do tendão de Aquiles roto é transfixado transversalmente por uma pinça hemostática, 1cm acima de sua inserção no calcâneo, criando um espaço para passagem da extremidade distal do tendão do músculo fibular curto, que fará um arco de apoio em torno da lesão total do tendão, estendendo até a extremidade distal do coto proximal do tendão de Aquiles; 10) a sutura das extremidades dos cabos proximal e distal do tendão de Aquiles será reforçada com a sutura do arco de reforço do tendão do músculo fibular curto – fio mononáilon 3 zeros (figs. 1h, 1i, 1j); 11) após a retirada do torniquete, faze-mos uma hemostasia com instalação de drenagem de sucção a vácuo; 12) fechamento da ferida operatória em três planos, subcutâneo e bainha do tendão com categute 3 zeros e pele com fios mononáilon 3 zeros; 13) curativo compressivo e acolchoado; 14) tala gessada (goteira) – pé em posição neutra (angulação de 90º em relação ao eixo da perna); 15) retirada do dreno de sucção após 24 horas e curativo de revisão.



















Os pontos são retirados com 10-12 dias de pós-operatório e trocamos a goteira gessada por uma bota gessada; marcha com auxílio de muletas canadenses, sem apoio do membro inferior operado. A bota gessada será retirada com 30 dias de pós-operatório; iniciamos o tratamento de reabilitação funcional do tornozelo e pé, estruturação muscular com manobras passivas de contra-resistência para os flexores dorsais, plantares, inversores e eversores, massagens e mobilizações passivas da médio társica e articulações interfalangianas dos pododáctilos.



Numa fase mais avançada, iniciam-se exercícios aeróbicos com bicicleta ergométrica e corridas de ritmo moderado, intensifica-se a estruturação muscular com o uso de aparelhos: mesa flexoextensora e legg-press.

Fazemos um planejamento de exercícios para quadríceps, músculos posteriores da coxa, estabilizadores mediais e laterais do joelho, tríceps sural, flexores dorsais, inversores e eversores do pé, seguindo sempre a mesma rotina de acompanhamento com a fisioterapeuta e professor de educação física.

Os aparelhos isocinéticos(20) permitem uma avaliação e reabilitação com detalhes de precisão; infelizmente, o custo elevado impede sua utilização em larga escala no nosso país.



O período de retorno às atividades normais de competição oscila em torno de 12 semanas (figs. 1k, 1l).

MATERIAL E MÉTODO
No período de 15 anos, 18.095 pacientes foram cadastrados na clínica privada, Centro Médico Esportivo São Francisco da Penitência e no Serviço Médico do Fluminense Football Club.



Observamos que 10.719 (59,23%) pacientes eram portadores de lesões esportivas, das quais 2.670 (24,9%) correspondiam a lesões musculares.



Na nossa amostragem, as lesões musculares predominam no sexo masculino (75%).



As lesões musculares foram mais freqüentes na faixa etária de 18 a 28 anos, período ativo de atletas de competição.

São mais raras na faixa etária abaixo de 18 anos, pela jovialidade da fibra muscular, e acima dos 28 anos, quando diminui a intensidade da atividade esportiva competitiva.



O tratamento conservador apresentou incidência de 94,16% dos pacientes atendidos.

O tratamento cirúrgico ficou reservado para 5,84% dos pacientes, o que corresponde aos índices da literatura internacional.





Os hematomas pós-cirúrgicos foram drenados com boa cicatrização da ferida operatória; em um caso, houve a necessidade de complementação cirúrgica com enxerto livre da pele. As infecções superficiais foram tratadas com antibioticoterapia e não houve seqüelas.

RESULTADOS
Todos os atletas portadores de lesões que se submeteram ao tratamento conservador ou cirúrgico voltaram às suas atividades esportivas habituais, após um período de reabilitação funcional articular, força e resistência muscular.

Período médio de afastamento do treinamento após lesão muscular foi de 8-10 semanas.

CONCLUSÃO
1) Os cuidados profiláticos das lesões musculares deverão ser a preocupação permanente do médico, responsável pelo cumprimento do programa de treinamento e da manuten-ção do estado físico-técnico do atleta de alto nível, durante toda a temporada.

2) Consideramos medidas profiláticas essenciais das lesões musculares esportivas: a) o exame físico criterioso na fase preparatória de iniciação de jovens esportistas, ou no início da temporada dos atletas consagrados; b) o estudo minucioso do planejamento de condicionamento físico de um grupo de atletas, que serão divididos em subgrupos e em determinados momentos terão sua programação individualizada; c) estudo de possíveis correções osteomioarticulares; d) a pesagem antes da iniciação das atividades diárias, a verificação de excessos, assim como as deficiências na recuperação do peso perdido, serão anotadas e as causas investigadas; e) a manutenção diária do campo de treinamento, evitando irregularidades e dureza da superfície do terreno; f) o estudo das condições climáticas: observaremos o equilíbrio hidroeletrolítico, principalmente nos países de clima tropical ou no verão dos países de estações bem definidas. Chamamos ainda a atenção para a participação de competições no exterior, quando teremos, às vezes, que fazer adaptações para os rigores de um clima frio, visto que o desgaste au-menta extraordinariamente, pois o tempo de alongamento e aquecimento tem que ser prolongado. A altitude exige um período de adaptação ao ar rarefeito; um regime de treinamento especializado é adotado e a musculatura do atleta rea-ge de forma diversificada e individualizada.

3) É muito importante a presença do médico especializado no local da competição, para definir a possibilidade de o atleta continuar competindo, ou seu afastamento imediato, para evitar que a lesão muscular se agrave, iniciando o tratamento.

4) Nos acidentes esportivos, o diagnóstico precoce correto e o prognóstico de tempo para voltar às atividades são a primeira informação que deve chegar ao departamento técnico, para uma avaliação imediata da performance da equipe e as interferências no setor econômico.

5) A evolução e aperfeiçoamento dos recursos complementares e meios de diagnóstico, assim como os resultados das pesquisas laboratoriais que estudam os fenômenos fisiopatológicos, para se conhecer as alterações bioquímicas celulares, permitiram o aprimoramento do estudo clínico das lesões musculares, para se chegar ao diagnóstico conclusivo e traçar seu planejamento terapêutico.

6) A utilização da ultra-sonografia e da ressonância magnética contribuiu para a criação de uma classificação e avaliação segura do quadro clínico e orientação do diagnóstico e tratamento. São métodos de investigação de grande utilidade, não invasivos; confirmam, localizam e avaliam a lesão muscular traumática, permitindo uma decisão segura na indicação do tratamento e evitando complicações e seqüelas mioarticulares.

7) Na história clínica, é obrigatória a investigação para definir os fatores causais, que serão eliminados após o tratamento do atleta, antes que sejam liberados para os treinamentos.

REFERÊNCIAS

1. Alanen, A.: Magnetic resonance imaging of hematomas in a 0,02T magnetic field. Acta Radiol Diagn Stockh 27: 589-593, 1986.

2. Baugher, W.H., Warren, R.F. & Marshall, J.L.: Quadriceps atrophy in the anterior cruciate insufficient knee. Am J Sports Med 12: 192-195, 1984.

3. Brewer, B.J.: Mechanism of injury to the muscle tendinous unit. AAOS Instruct Lect 17: 354-358, 1960.

4. Brody, D.M.: Techniques in the evaluation and treatment of the injured runner. Orthop Clin North Am 13: 541, 1982.

5. Ciullo, J.V. & Zarins, B.: Biomechanics of the muscle tendinous unit: relation to athletic performance and injury. Clin Sports Med 2: 71-86, 1983.

6. Click, J.M. apud Safran, M.R.: The role of warm up in muscular injury prevention. Am J Sports Med 16: 123-127, 1988.

7. Commandre, F.A. & Valdener, J.: Echotomographie en pathologie musculaire et osteo-articulaire des membres inferieurs, Congrès National de la F.F.F., Bastia, 1981, Med du Sud-Est, 18, 1992. p. 6014-6022.

8. Cox, J.S.: Patello femoral problems in runners. Clin Sports Med 4: 699, 1982.

9. Cureton, T.K. apud Safran, M.R.: The role of warm up in muscular injury prevention. Am J Sports Med 16: 123-127, 1988.

10. Dalton, J.D. et al: The effects of passive stretch on muscle pulled to failure, in American Orthopaedic Society for Sports Medicine 16th annual meeting, Sun Valley Inn, Idaho, 1990.

11. Ekstrand, J. & Gillquist, J. apud Safran, M.R.: The role of warm up in muscular injury prevention. Am J Sports Med 16: 123-127, 1988.

12. Fornage, B.D., Touche, D.H. & Segal, P.: Ultrasonography in the evaluation of muscular trauma. J Ultrasound Med 2: 549-554, 1983.

13. Garrett, W.E., Califf, J.C. & Bassett, F.H.: Histochemical correlates of hamstrings injuries. Am J Sports Med 12: 98-103, 1984.

14. Garrett Jr., W.E., Safran, R.M. & Seaber, V.A.: Biomechanical comparison of stimulated and nonstimulated skeletal muscle pulled to failure. Am J Sports Med 15: 448-453, 1987.

15. Giannini, S., Lipparini, M. & Della Villa, S.: Ultrasonography in pathological conditions of muscles, tendons and joints. Ital J Orthop Traumatol 13: 253-259, 1987.

16. Gollnick, P.D. & Matoba, H.: The muscle fiber composition of skeletal muscle as a predictor of athletic success. Am J Sports Med 12: 212-217, 1984.

17. Insall, J.: Current concepts review patellar pain. J Bone Joint Surg [Am] 64: 147, 1982.

18. James, S.L. & Bates, B.J.: Injuries to runners. Am J Sports Med 6: 40, 1978.

19. Jozsa, L., Balint, B.J. & Reffy, A.: Fine structural alterations of collagen fibers in degenerative tendinopathy. Arch Orthop Traum Surg 103: 47- 51, 1984.

20. Kouvalchouk, J.F., Rodinean, J. & Wating Augouard, L.: Ruptures of the Achilles tendon – Comparison of the results of surgical and non surgical treatment. Rev Chir Orthop 70: 473-478, 1984.

21. Kretsch, A., Grogan, R. & Duras, P.: Melbourne marathon study. Med J Aust 141: 809-814, 1984.

22. Lutter, L.D.: The knee and running. Clin Sports Med 4: 685, 1985.

23. Maffulli, N. & Pintore, E.: Intensive training in young athletes. Br J Sports Med 24: 237-239, 1990.

24. McBryde, A.J.: Stress fractures in runners. Clin Sports Med 4: 737, 1985.

25. McNamee, J. apud Safran, M.R.: The role of warm up in muscular injury prevention. Am J Sports Med 16: 123-127, 1988.

26. Millar, A.P. apud Safran, M.R.: The role of warm up in muscular injury prevention. Am J Sports Med 16: 123-127, 1988.

27. Murphy, R.J.: Heat illness in the athlete. Am J Sports Med 12: 258-261, 1984.

28. Renstrom, P. & Johnson, R.J.: Overuse injuries in sports. A review. Sports Med 2: 316-333, 1985.

29. Safran, M.R.: The role of warm up in muscular injury prevention. Am J Sports Med 16: 123-127, 1988.

30. Salminen,A. & Vihko, V.: Exercise myopathy selectively enhanced proteolytic capacity in rat skeletal muscle after prolonged running. Exp Mol Pathol 38: 61-68, 1983.

31. Santhiago, A.L., Kattan, R., Costa, S. et al: Estudo clínico e classificação das lesões musculares. Rev Bras Ortop 28: 707-717, 1993.

32. Teuffer, P.A.: Tratamento de rotura do tendão de Aquilles, in Conferência Médica Internacional, patrocinada pela FIFA, Rio de Janeiro, 1971.

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