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Araraquara, São Paulo, Brazil
Graduado em Fisioterapia pela Universidade Paulista. Especialização em Quiropraxia pela ANAFIQ- Associação Nacional de Fisioterapia em Quiropraxia. Pós Graduação em Fisioterapia Ortopédica e Desportiva pela Universidade Cidade de São Paulo- UNICID Coordenador do Grupo de Estudos em Postura de Araraquara. –GEP Membro da Associação Nacional de Fisioterapia em Quiropraxia- ANAFIQ/ Membro da Associação Brasileira de Fisioterapia Manipulativa- ABRAFIM/ Membro da Associação Brasileira de Pesquisa em Podoposturologia –ABPQ PODO/ Formação em RPG, SGA, Estabilização Segmentar Lombar e Cervical, Pilates, Podoposturologia, Quiropraxia,Reabilitação Funcional, Kinesyo Tape ,Dry Needling,Mobilização Neurodinâmica, Técnica de Flexão-Distração para Hérnias Lombares e Cervicais. Formação no Método Glide de Terapia Manual. Atualização nas Disfunções de Ombro, Quadril , Joelho e Coluna ( HÉRNIAS DISCAIS LOMBARES E CERVICAIS). ÁREA DE ATUAÇÃO: Diagnóstico cinético-funcional e reabilitação das disfunções musculoesqueléticas decorrentes das desordens da coluna vertebral. AGENDAMENTO DE CONSULTAS PELO TELEFONE 16 3472-2592

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sexta-feira, 4 de fevereiro de 2011

Fratura de "stress" bilateral da tíbia: um raro caso de tratamento cirúrgico *

Fratura de "stress" bilateral da tíbia: um raro caso de tratamento cirúrgico *

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ALEXANDRE ALVES RODRIGUES, SÉRGIO REMIGIO DOS SANTOS COELHO, JOSÉ DA SILVA RODRIGUES
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INTRODUÇÃO

Fraturas de stress acometem principalmente pessoas que estão submetidas a atividade física intensa; tais como bailarinos, recrutas militares, corredores e atletas (4,6,11) . Essas fraturas teoricamente seriam provocadas por forças cíclicas repetidas que ultrapassariam a resistência máxima do tecido ósseo(1). Normalmente, o tratamento dessas lesões é de abordagem conservadora, porém eventualmente pode precisar de intervenção cirúrgica(4). É apresentado um caso de fratura de stress bilateral da tíbia em uma bailarina profissional que necessitou de tratamento cirúrgico.

RELATO DO CASO
V.A.R., sexo feminino, 34 anos, branca, bailarina profissional. Em janeiro de 1988, começou a sentir do-res na face anterior de ambas as pernas. Inicialmente, referia que as dores aconteciam após os exercícios de balé, principalmente saltos. As dores foram piorando gradativamente, tornando-se presentes até em longas caminhadas. Em abril do mesmo ano, procurou assistência médica no Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Pernambuco.

No exame físico, apresentava dor à palpação da crista tibial, 1/3 médio superior à direita e 1/3 médio à esquerda, bem como aumento de volume nas referidas regiões. Naquele momento, foram realizadas radiografias nas incidências ântero-posterior, perfil e oblíquas; eviden-ciou-se solução de continuidade e espessamento da cortical ântero-medial de ambas as tíbias, associados a reação periostal (figs. 1 — A e B e 2 — A e B). Nessa ocasião, foi diagnosticada fratura de stress de ambas as tíbias.

Decidiu-se pela interrupção das atividades profissionais da paciente e observação. Não se cogitou de nenhum tipo de imobilização, em virtude da bilateralidade da fratura.

Em setembro, a paciente foi à Europa, acompanhando o cônjuge. Na Suécia, consultou-se com um ortopedista, que realizou exames radiográficos, inclusive tomografia computadorizada, e recomendou continuar em repouso relativo, concordando com nossa orientação.

Em janeiro de 1989, portanto um ano após o início dos sintomas, procurou um ortopedista na Holanda, que solicitou novas radiografias e disse que as fraturas estavam consolidadas e que a paciente poderia voltar a dançar. Confiando nas orientações médicas, a paciente voltou às suas atividades profissionais, inclusive tendo-se apresentado como solista no Teatro Municipal de Groningen (Holanda); porém, a paciente voltou a sentir do-res. Retornou ao mesmo médico, que falou que o problema da dor era “desnutrição”, já que a mesma era do Brasil. Continuando a sentir dores, entrou em contato telefônico com seu médico no Brasil, que lhe recomendou parar novamente de dançar, até o retorno definitivo ao seu país.



De volta em agosto de 1989, persistiam as dores aos esforços fisicos. Foi realizado exame radiográfico, que comprovou a permanência da fratura. Continuou sem exercer as atividades profissionais.

Em abril de 1990, após dois anos do diagnóstico, continuavam presentes as fraturas nas radiografias (fig. 3 — A e B). Nessa ocasião, decidiu-se pelo tratamento cirúrgico, que consistiu em enxertia óssea por deslizamento segundo a técnica de Albee(2) (fig. 4). No pós-operatório imediato, foi utilizado aparelho gessado coxopodálico bilateralmente, por dez dias. Após esse período, colo-camos tutores de polipropileno para tíbia tipo ‘‘Sarmiento”, liberando a deambulação completamente. Três semanas após o procedimento cirúrgico, quando a paciente se vestia sem os tutores, sofreu uma queda, que provocou fratura na tíbia direita, ao nível do limite superior da corticotomia. Novamente colocamos aparelho gessado coxopodálico à direita, até o desaparecimento das dores, e voltamos a utilizar o tutor por cinco semanas no lado direito, quando então a fratura acidental já estava consolidada (fig. 5).



Em novembro de 1990, as radiografias mostravam total integração do enxerto (fig. 6); liberamos a paciente para retornar às suas atividades profissionais.



A radiografia mais recente, de 25 de outubro de 1991, mostra total ausência da linha de fratura de stress em ambas as tíbias (fig. 7).

DISCUSSÃO
Fratura de stress geralmente ocorre em grupos de pessoas jovens submetidas a atividades físicas intensas, tais como recrutas militares, bailarinos, corredores e atletas em geral(4,6,11) .

Em concordância com a literatura, nossa paciente é uma bailarina professional, estando portanto incluída em grupo de risco para sofrer tal lesão.

Esse tipo de fratura ocorre principalmente em ossos das extremidades inferiores, tais como metatarso, fíbula, fêmur, calcâneo e, com mais freqüência, a tíbia(6,9) , podendo nesta estar localizada no terço médio, inferior ou superior. Segundo Burrows(4), em bailarinos a fratura se localiza mais freqüentemente no terço médio, como ocorreu em nosso caso.

Fraturas por fadiga são um problema de medicina esportiva, mas a verdadeira incidência em atletas e corredores não é completamente conhecida, variando de 2 a 31% em trabalhos realizados em recrutas militares(3,9) . Parece que pessoas da raça branca têm probabilidade duas vezes maior para desenvolver este tipo de lesão do que indivíduos da raça negra(3), assim como o sexo feminino seria dez vezes mais propenso a adquirir estas fraturas do que o masculino(11).



Giladi & col.(7), em 1987, acharam correlação entre o diâmetro médio-lateral da tíbia e a incidência de fratura de stress. Segundo esses autores, quanto menor o diâmetro, maior a possibilidade de ocorrer fratura, o que explicaria o fato desta lesão ser muito mais freqüente em mulheres.

Teoricamente, estas fraturas ocorrem em tecido ósseo normal submetido a forças cíclicas repetidas que ultrapassariam a resistência máxima do osso, porém sem serem suficientes para provocar uma fratura aguda completa. Excesso de exercícios provocaria fadiga muscular alterando a distribuição do stress e levando a produção de altas forças de compressão e tensão(l). Indivíduos submetidos a treinamento severo podem desenvolver forças várias vezes superiores ao peso de seu corpo, na interface entre o pé e o chão durante corridas ou saltos (8). Supõe-se que a absorção pelo osso dessas forças cíclicas repetidas e daquelas produzidas pela ação muscular dinâmica produziria fratura de stress (5).

Em relação aos bailarinos, parece que o momento do salto durante os treinamentos poderia provocar este tipo de fratura(4). Nossa paciente referia que a maior intensidade da dor ocorria durante os exercícios de salto.

Clinicamente, a fratura de stress se apresenta com uma história de dor que vai se tornando mais severa com o passar do tempo. Inicialmente, a dor é sentida no final dos exercícios, mas gradualmente vai se tornando mais freqüente. Pode ocorrer discreto edema localizado nas fases iniciais e posteriormente um espessamento definido na superfície subcutânea da tíbia no local da fratura. Pode não haver alterações radiológicas, que geralmente se manifestam duas a quatro semanas após o início dos sintomas. Elas caracterizam-se por reação periosteal e uma estreita linha transversa radioluscente que geralmente acomete um único córtex, podendo acometer ambos. É importante salientar a importância das incidências oblíquas, já que algumas vezes são as únicas que podem mostrar a formação de osso novo, antes que qualquer linha de fratura seja visível(5).

A cintilografia óssea é um método diagnóstico bastante útil nestes casos, principalmente nas fases iniciais, quando ainda não há alterações radiológicas(5,9,10) . Ape-sar de não termos realizado este método propedêutico, devido ao nosso primeiro estudo radiológico já ter apresentado as fraturas, pensamos que, na suspeita clínica de fratura de stress, este exame deverá ser realizado, por ser um método de alta sensibilidade, apesar da baixa especificidade.

O tratamento da fratura de stress tem como objetivo o retorno do paciente às suas atividades completas, através da reintrodução gradativa destas atividades num ritmo adequado que permita a remodelação do tecido ósseo adaptando-o aos stresses físicos necessários.

O repouso é extremamente importante e provavelmente a única parte essencial do tratamento (5). O paciente deverá abster-se de todas as atividades que produzam sintomas. Naqueles que continuam a apresentar dor com as atividades diárias comuns, pode-se usar um aparelho gessado abaixo do joelho(4). Vale salientar que nossa paciente só sentia dores aos esforços físicos intensos, razão pela qual não utilizamos imobilização para o tratamento das fraturas.

Apesar do tratamento conservador ser efetivo na grande maioria destas lesões, alguns casos requerem intervenção cirúrgica (4).

Em nosso caso, não houve evolução satisfatória com o simples afastamento das atividades e o repouso relativo. Após dois anos do diagnóstico e início do tratamento conservador, a paciente continuava com sintomas e o traço de fratura permanecia evidente nas radiografias. Decidimos então pelo tratamento cirúrgico, o qual mos-trou-se efetivo, permitindo o retorno da paciente às suas atividades integrais num periodo de dez meses. Até este momento, a paciente continua exercendo suas atividades profissionais sem limitações.

REFERÊNCIAS

Baker, J., Frankel, V. & Burstein, A.: Fatigue fractures: biomechanical considerations. J Bone Joint Surg [Am] 54: 1345-1346, 1972.

Boyd, H.B.: Delayed union and nonunion of fractures, in Creshaw, A.H.: Campbell’s operative orthopaedics, Saint Louis, 1963. Cap. 8, p. 633.

Brudvíg, T.J.S., Gudger, T.D. & Obermeyer, L.: Stress fractures in 295 trainees: a one-year study of incidence as related to age, sex and race. Milit Med 148: 666-667, 1983.

Burrows, J.H.: Fatigue in fracture of the middle of the tibia in ballet dancers. J Bone Joint Surg [Br] 38: 83-94, 1956.

Devas, M.D.: Stress fractures of the tibia in athletes or “Shin Soreness”. J Bone Joint Surg [Br] 40: 227-239, 1958.

Giladi, M., Milgron, C., Kashtan, H., Stein, M., Chisin. R. & Dizian, R.: Recurrent stress fractures in military recruits. J Bone Joint Surg [Br] 68: 439-441, 1986.

Giladi, M., Milgron, C., Sinkin, A., Stein, M., Kashtan, H., Margulies, J., Rand, N., Chisin, R., Steinberg, Z., Aharonson, Z., Kenden, R. & Frankel, V.H.: Stress fractures and tibial bone width: a risk factor. J Bone Joint Surg [Br] 69: 326-329, 1987.

Mann, R.A., Hagy, J.L., White, V. & Liddel, D.: The initiation of gait. J Bone Joint Surg [Am] 61: 232-239, 1979.

Milgron, C., Giladi, M., Stein, M., Kashtan, H., Margulies, J., Chisin, R., Steinberg, R. & Aharonson, Z.: Stress fractures in military recruits: a prospective study showing an unusually high incidence. J Bone Joint Surg [Br] 67: 732-735, 1985.

Prather, J.L., Nusynowitz, M.L., Snowdy, H.A., Hughes, A.A., Maccartney, W.H. & Bagg, R.J.: Scintigraphic findings in stress fractures. J Bone Joint Surg [Am] 59: 869-874, 1977.

Protzman, R.R. & Griffis, G.G.: Stress fractures in men and women undergoing military training. J Bone Joint Surg [Am] 59: 825. 1977.

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