Estimulação Elétrica Muscular

EENM
A História do EENM
A EENM no fortalecimento muscular

Breve histórico da EENM no fortalecimento muscular

O desenvolvimento histórico da Estimulação Elétrica Neuromuscular (EENM) foi caracterizado por um padrão cíclico, alternando entre períodos de grande popularidade e de total desprezo.

Nas últimas décadas, dois fatores precipitaram um interesse renovado sobre os efeitos da EENM em músculos inervados. O primeiro, foi o desenvolvimento de novos tipos de estimuladores, mais versáteis e mais acessíveis para EENM. O segundo fator se refere aos relatórios na metade dos anos 70, sobre a eficácia dos programas de EENM para desenvolver a força em atletas de elite, em indivíduos saudáveis e, por extensão, sua utilidade no tratamento de músculos enfraquecidos (Alon, 1999).

Em 1976, nos Jogos Olímpicos de Montreal, atletas soviéticos foram observados utilizando EENM associada aos exercícios voluntários como técnica de fortalecimento muscular. No ano seguinte, durante um simpósio sobre aplicações da EENM, o cientista soviético Yakov Kots afirmou que produzia contrações musculares intensas - de 110 a 130% da Contração Voluntária Máxima - sem nenhum desconforto, em atletas de elite. O treinamento de 3 a 4 semanas teria produzido ganhos de força de 30 a 40%, bem como ganhos funcionais. Pesquisadores ocidentais reconheceram rapidamente o potencial de tal técnica e logo iniciaram estudos planejados para comprovar os resultados do pesquisador soviético.

É bem evidente que as limitações documentais de metodologia, procedimentos e análise estatística, impediram a reprodutibilidade dos trabalhos do Dr. Kots. Embora os estudos ocidentais não tenham confirmado seus achados, eles sustentaram o ponto de vista de que a EENM poderia vir a fortalecer um músculo inervado. Os trabalhos mais recentes nesta área focalizaram não somente os efeitos da EENM sobre o músculo normal, mas também no controle de uma variedade de desordens musculares, comumente encontradas em pacientes.


Princípios
A Estimulação Elétrica Neuromuscular (EENM) “é a ação de estímulos elétricos terapêuticos aplicados sobre o tecido muscular, através do sistema nervoso periférico íntegro” (APTA, 1990). Há várias décadas, especialistas em Fisioterapia, Medicina Esportiva e Fisiologia do Exercício têm expressado o seu interesse na utilização desses estímulos como coadjuvante dos exercícios, na cura de enfermidades e na melhora do condicionamento físico humano.

Nos últimos anos, vários autores avaliaram os efeitos da EENM na recuperação da força muscular e, de modo geral, há ainda muita polêmica quanto à indicação e eficácia deste recurso. Um dos aspectos que impedem essa avaliação é a dificuldade em se comparar os resultados de diferentes estudos apresentados na literatura, realizados com parâmetros distintos, tanto no que se refere à EENM, quanto aos protocolos de exercício utilizados (para revisão, leia Brasileiro e Salvini, 2004).

As dúvidas que envolvem o uso da EENM na prática clínica concentram-se, sobretudo, na sua capacidade de produzir níveis de contração que induzam ao fortalecimento. Ganhos de força com EENM têm sido observados apenas em protocolos que atinjam níveis percentuais de torques maiores que 50% da capacidade voluntária máxima (Hortobagyi, 1992, Lieber, 1996). Desta forma, intervenções que produzam baixos níveis de contração seriam ineficazes no processo de fortalecimento muscular.

A capacidade de geração de força constitui-se assim, em um dos pré-requisitos para a eficiência dos equipamentos de EENM. Essa capacidade seria dependente tanto da ativação direta de grandes unidades motoras, como do efeito facilitatório produzido pelo feedback sensorial, sobre os grandes neurônios motores, conforme proposto por Trimble e Enoka (1991).

O fato é que os estudos atuais demonstram que o uso da EENM, com objetivo de aumentar a força de um músculo saudável, raramente apresenta resultados melhores do que os obtidos por meio dos exercícios voluntários (Swearingen, 1999, Brasileiro e Salvini, 2004). Delitto (2002) observa claramente um atual redirecionamento do uso da EENM, que passa a ser considerada um coadjuvante dos programas de fortalecimento em populações com desordens músculo-esqueléticas.

A justificativa para a maior efetividade dos programas de reabilitação que incluem EENM, estaria apoiada na inibição reflexa do músculo, que freqüentemente ocorre após traumas e procedimentos cirúrgicos (Urbach, 1999, Konishi et al, 2002). Os indivíduos teriam uma reserva funcional de unidades motoras morfologicamente normais, que não seriam ativadas voluntariamente, mas que poderiam ser recrutadas por meio da EENM. Isso permitiria ao sujeito exercer uma maior força contrátil durante a associação desta com os exercícios voluntários, o que equivaleria dizer que, um maior número de fibras musculares estaria sendo recrutado através desta sobreposição. Desta forma, os efeitos deletérios do desuso seriam minimizados (Hortobagyi et al, 1992).

Willians et al (1986), um dos primeiros a avaliarem os efeitos da EENM em pacientes com cirurgias de menisco, observaram que o grupo que associou EENM aos exercícios voluntários teve ganhos de força significativamente maiores que os obtidos no grupo apenas exercitado.

Snyder-Mackler et al (1994), após observarem os resultados de 52 sujeitos submetidos à reconstrução do LCA, recomendaram o uso da EENM associada ao exercício voluntário, sobretudo nas fases iniciais de treinamento.

Delitto et al (1988) observaram que os resultados de pacientes submetidos a programas de reabilitação com o uso da EENM contrastavam com estudos prévios realizados em indivíduos saudáveis. Analisando dois grupos de pacientes submetidos à reconstrução do LCA, um treinando apenas com EENM e outro somente com exercícios voluntários, os pacientes do primeiro grupo terminaram o regime de treinamento com maior percentagem de força, tanto para o grupo extensor como para o flexor do joelho. Os indivíduos se encontravam entre a 2ª e a 3ª semana após a cirurgia.

Snyder-Mackler et al (1994) analisando a curva dose-resposta para os regimes de EENM no quadríceps femoral, em indivíduos entre a 2ª e 6ª semana após a reconstrução do LCA, observaram ganhos significativos na força do músculo quando intensidades próximas a 70% da contração voluntária máxima do membro não acometido foram produzidas pelo membro acometido. O princípio da sobrecarga de treinamento seria assim mantido para os exercícios estimulados eletricamente, ou seja, o estimulador deve ser capaz não só de gerar um percentual significativo da contração voluntária nas fases iniciais do tratamento, mas estar apto para continuar produzindo altas forças contráteis durante todo o processo de recuperação.

A justificativa para o uso da EENM nos programas de reabilitação seria que uma alteração no recrutamento de unidades motoras, morfologicamente normais, seria a causa primária da perda de força voluntária observada nos membros acometidos dos indivíduos. Essas alterações seriam causadas por uma ruptura no feedback sensorial e pelo próprio desuso, e a EENM corrigiria esse déficit de ativação, já que o seu recrutamento independe do controle voluntário. Essas proposições explicariam o sucesso dos programas que fazem uso da EENM quando comparados aos grupos que utilizam apenas exercícios voluntários.

Em contraste, nos estudos envolvendo sujeitos na etapa tardia da reabilitação, os efeitos da EENM sobre o aumento da força são bastante limitados. Após esse tempo de recuperação, os programas de exercício voluntário podem compensar alguma possível diferença na restauração da força muscular. Desta forma, nossa experiência na área tem demonstrado que a EENM estará indicada como coadjuvante dos exercícios voluntários, naqueles sujeitos onde possíveis mecanismos inibitórios ainda estejam presentes. Normalmente isto ocorre nas etapas iniciais da reabilitação.
Parâmetros Ondas
Parâmetros manipuláveis clinicamente na EENM

As Formas de Onda

De uma forma geral, as correntes usadas na eletroterapia clínica contemporânea podem ser divididas em três tipos: as contínuas, as alternadas e as pulsadas. A corrente contínua (também chamada de galvânica) é caracterizada por um fluxo contínuo de partículas carregadas e não é usada nos programas de EENM. A corrente alternada é um fluxo bidirecional contínuo de partículas carregadas. Os íons corporais movem-se primeiro em uma direção e, quando o campo elétrico é revertido, eles movem-se para suas posições originais. Esta forma de corrente é usada em várias aplicações terapêuticas sendo que seu uso contemporâneo mais comum, sob o aspecto clínico, é a corrente interferencial. A corrente pulsada é amplamente utilizada na EENM, sendo definida como um fluxo uni ou bidirecional de partículas carregadas que periodicamente são interrompidas, por um período de tempo finito (Robinson & Snyder-Mackler, 2001).

A corrente pulsada é caracterizada por uma unidade elementar: o pulso elétrico. Um único pulso é definido como um evento elétrico isolado, separado por um tempo finito do próximo evento (Robinson & Snyder-Mackler, 2001). Cada pulso normalmente dura apenas uns poucos mili ou microsegundos, seguidos então por um intervalo interpulso. Pulsos elétricos podem exibir formas diferentes e, como conseqüência disso, vários nomes apareceram na literatura ao longo dos anos, tais como a forma farádica, a exponencial, a senoidal, a quadrada e a triangular, dentre outras.

Além do formato do pulso, os tipos de corrente apresentam outra forma de classificação: monofásica ou bifásica. Por definição, monofásica indica que existe apenas uma fase para cada pulso e, desta forma, o fluxo da corrente é unidirecional, sendo que a polaridade de um eletrodo será sempre positiva e a do outro, sempre negativa. Quando duas fases opostas estão contidas em um único pulso, a forma de onda é definida como um pulso bifásico e a polaridade é uma mera convenção.

Um estudo conduzido por MacNeal & Baker (1988) comparou a capacidade de geração de torque entre as formas de onda monofásica e bifásica, e conclui que as últimas produzem cerca de 20 a 25% mais torque que as primeiras. Os autores analisam que, atualmente não existe razão para o uso de forma de onda monofásica, principalmente quando a estimulação de grandes grupos musculares, como o quadríceps femoral, for necessária.

Snyder-Mackler et al (1989) testaram a capacidade de geração de torque de três estimuladores comerciais, com diferentes características de corrente. O primeiro foi um gerador de “corrente russa” (utilizando uma onda senoidal com freqüência de 2.500 Hz), o segundo um gerador de corrente interferencial e o terceiro um gerador de EENM de baixa freqüência, com ondas quadradas: todos os três equipamentos foram capazes de gerar torques entre 40 e 61% da Contração Isométrica Voluntária Máxima (CIVM).

Assim, a forma do pulso parece não constituir um fator diferencial na construção do equipamento: podemos assumir que tanto as formas triangulares, como as senoidais e quadradas são capazes de produzir contrações musculares intensas, o suficiente para induzir ao fortalecimento muscular.
Parâmetros Intensidade
A intensidade da corrente: amplitude e duração do pulso
Nos regimes de treinamento existe uma relação direta entre a intensidade da contração produzida eletricamente e o aumento da força muscular. Os sujeitos têm de estar capacitados para suportar contrações produzidas eletricamente em altas intensidades (Delitto & Rose, 1986). Quanto maior a intensidade tolerada, maior será o número de unidades motoras recrutadas e maior a profundidade da ativação msucular (Swearingen, 1999).
A amplitude é uma medida da magnitude com referência à linha base de corrente zero e é normalmente medida em Ampére ou suas subunidades. Dependendo do estimulador específico, as amplitudes geralmente não excedem os valores máximos de 100 a 200 mA. Já a duração do pulso, equivale ao tempo decorrido entre o início e o término de todas as fases de um único pulso, sendo normalmente medido em ms, ou pelas subunidades destes; em estimuladores clínicos, a duração do pulso é muitas vezes erroneamente classificada com “largura do pulso”. Um pulso excessivamente longo torna-se desconfortável para a estimulação transcutânea; por outro lado, pulsos muito curtos são ineficazes para desencadear o processo de contração. McNeal & Baker (1988) têm sugerido que uma duração de pulso de 300 microsegundos tem se mostrado preferida, nesta relação conforto/eficácia. Enquanto que nos equipamentos de EENM convencionais este parâmetro é ajustável, nos geradores de “corrente russa” a duração normalmente é fixa em 200µs.
A estimulação elétrica normalmente provocará respostas sensitivas antes das respostas motoras. Se a amplitude ou a duração do estímulo for suficientemente aumentada, respostas motoras serão produzidas e sobrepostas à estimulação sensitiva. Se a intensidade é aumentada ainda mais, a estimulação provocará uma resposta dolorosa, a qual ocorrerá simultaneamente às respostas sensitivas e motoras, conforme demonstrado na Figura 01.
Figura 01: Relação entre amplitude e duração do pulso para os três níveis clínicos comuns de estimulação elétrica (em “Eletrofisiologia Clínica”, de Robinson & Snyder-Mackler, 2001, Artmed, p. 113).
De uma forma geral, quanto maior a força de contração em treinamento provocada eletricamente, maiores ganhos de força serão gerados. Assim, o parâmetro de intensidade do treinamento no músculo será dado pela força de contração gerada, e não pela intensidade de corrente produzido pelo estimulador. Uma relação linear entre a dosagem de estimulação e a recuperação de força muscular já foi observada entre grupos de pacientes fazendo uso de estimuladores clínicos (Snyder-Mackler et al, 1994).


Parâmetros Frequência
A freqüência dos pulsos

No passado, e com base apenas em definição elétrica, a freqüência sempre foi considerada como inversamente proporcional à duração do pulso; entretanto, os estimuladores modernos, particularmente os de corrente pulsada, são projetados para produzir pulsos de durações muito pequenas, com intervalo entre eles relativamente longos. Tal construção leva a uma total independência entre a freqüência e a duração do pulso, ao menos sob uma perspectiva fisiológica (Alon, 1999).

Diversos estudos já avaliaram as resposta neuromusculares diante de diferentes freqüências de estimulação, pois sempre se observou que, nas contrações voluntárias existe uma relação direta entre a freqüência de ativação de unidades motoras e a tensão gerada pelo músculo. Esta freqüência, em contrações voluntárias máximas contínuas, está em torno de 30 a 70 Hz (Kosarov apud Kramer, 1987).

Em um clássico estudo sobre a relação freqüência do equipamento/geração de torque, observou-se que nenhuma diferença significativa foi registrada entre os torques gerados por freqüências de 50 e 100 Hz, embora ambas tenha produzido significativamente mais torque que a estimulação a 20 Hz. Os pesquisadores concordam que o aumento na freqüência de estimulação além da freqüência de tetania, não altera a força do músculo, pois a máxima tensão já havia sido encontrada. Como os torques da EENM em 50 e 100 Hz são similares, essa tetania pode ser a mesma para ambas as freqüências de estimulação.

O uso de freqüências de estimulação de 2.200 e 2.500 Hz pode ser atribuído aos trabalhos de Kots. Esta corrente, conhecida popularmente como “corrente russa”, é administrada sob forma de envelopes a 50 Hz, o que minimizaria o desconforto sensorial na pele, e permitiria assim, uma estimulação motora de maior intensidade, resultando em maior força de contração. Estudos recentes, entretanto, têm demonstrado que não existe diferença na efetividade das contrações geradas por correntes de 2.500 Hz, comparando-as com as de baixa freqüência, quando elas são usadas para produzir contrações musculares (Holcomb et al, 2000; Brasileiro et al, 2001).



Parâmetros Ciclo On Off
Os controles de ciclo "on/off" ( taxa de repetição de trens de pulso)

Nos programas de EENM, sobretudo quando se objetiva o fortalecimento muscular, os controles “on time/off time” são essenciais, já que a contração estimulada contínua do músculo esquelético leva a uma fadiga muscular muito rápida, o que implica numa queda da força gerada. O período “on time” de estimulação muscular para muitas aplicações são geralmente ajustados entre 5 e 15 segundos; já o “off time” são geralmente descritos como de 3 a 6 vezes o valor do “on time”.

Tem sido sugerido pela literatura que esse intervalo seja longo o suficiente para prevenir fadiga muscular durante o processo de fortalecimento com EENM. Evidências sugerem que altas forças contráteis são necessárias para aumentar a força muscular (isso é, treiná-lo efetivamente); a geração desses níveis de contração apenas podem ser alcançada usando-se altas intensidades de estimulação. Esse tipo de contração é muito fatigante e leva a uma rápida queda de força se o “off time” for muito curto. Significativos ganhos de força no quadríceps femoral de pacientes foram conseguidos usando-se um período “on time” de 10 segundos, seguido por um “off time” de 30 a 60 segundos, com 10 a 15 contrações por sessão (Binder-Macleod & Snyder-Mackler, 1993).

Um estudo avaliou duas diferentes relações “on/off” em distintos protocolos de estimulação: em um grupo foi utilizado a relação 15 segundos “on” para 50 “off”, enquanto que no segundo foi usado 12 segundos “on” para 8 “off”. A intensidade da contração isométrica induzida eletricamente para o modelo 12/8 foi cerca de 50% da intensidade do modelo 15/50. Assim, parece que, com um período maior de estimulação elétrica, o músculo trabalha em uma intensidade de contração menor e com uma maior quantidade de fadiga. Desta forma, o modelo 15/50 seria adequado para programas que objetivassem maior ganho de força, enquanto que o modelo 12/8 seria apropriado para o desenvolvimento de uma maior resistência à fadiga (Parker et al, 1986).


Parâmetros Rampa
Os controles de rampa

Essa forma de modulação da corrente está associada com a parte “on” do ciclo. Com a rampa, a carga do pulso pode aumentar gradativamente dentro de um determinado período de tempo, normalmente variando de 1 a 5 segundos, permitindo então um aumento progressivo da contração muscular. Muitos estimuladores permitem também uma rampa de descida, resultando em uma diminuição gradual da carga até o fim do tempo de contração.

As modulações de rampa no início e no fim do período de estimulação oferecem uma forma mais confortável de contração em uma variedade de aplicações, especialmente quando níveis de estimulação muito altos são requeridos. Em aplicações de EENM, a inclusão de um tempo de rampa de subida leva a um recrutamento gradual de unidades motoras e, como conseqüência, uma ativação gradativa das fibras musculares, o que resulta em uma elevação suave na geração de força no músculo.

O início gradual de estimulação muscular produz contrações que imitam aquelas produzidas em atividades funcionais durante a ativação muscular voluntária, sendo mais confortável para o indivíduo que recebe a estimulação (Robinson & Snyder-Mackler, 2001).

Parâmetros Protocolo
Os protocolos de estimulação

O objetivo das aplicações de EENM quando se procura o fortalecimento muscular é atingir o máximo tolerável de contrações. À medida que o tratamento é continuado, a amplitude de estimulação deve ser aumentada gradualmente até que o limiar motor seja alcançado e excedido. Nas situações em que o paciente não suporte a EENM em intensidades suficientes para se produzir fortalecimento, alguns dias de adaptação podem ser necessários. Nas sessões iniciais, baixas amplitudes de estimulação são administradas por períodos de contração menores que 10 segundos.

Não existe um protocolo definitivo que inclua todas as variações possíveis em um programa de fortalecimento muscular. Em uma revisão na literatura disponível, observa-se que o número de contrações por sessão varia de seis a dez repetições, sendo que a maioria dos autores tem usado dez. O número de sessões de exercícios registrados variou de dois a cinco por semana.

Em outros estudos, observam-se protocolos que incluem dez contrações de quinze segundos, três vezes por semana (Currier & Mann, 2003), ou cinco dias por semana (Laughman et al, 2003). Lieber et al (1996) utilizou a EENM por um período de 30 minutos, consistindo de 10 segundos de contração muscular por 20 de repouso, cinco dias por semana.

A maioria dos estudos freqüentemente aponta para um número de três a cinco sessões por semana e o período de treinamento irá variar muito em função dos objetivos do programa, bem como das respostas do paciente frente à EENM.


Tipos de EENM
EENM Convencional x Corrente Russa

Em 1976, nos Jogos Olímpicos de Montreal, atletas soviéticos foram observados utilizando EENM associada aos exercícios voluntários como técnica de fortalecimento muscular. No ano seguinte, o cientista soviético Yakov Kots afirmou um treinamento de 3 a 4 semanas teria produzido ganhos de força de 30 a 40%, bem como ganhos funcionais em seus atletas (Delitto et al, 2001). Pesquisadores ocidentais reconheceram rapidamente o potencial de tal técnica e logo iniciaram estudos planejados para comprovar os resultados do pesquisador soviético.

Kots afirmou que era necessário que se cumprissem algumas exigências para que a EENM pudesse aumentar a força muscular de forma satisfatória: primeiro, a amplitude usada na EENM deveria ser em intensidades suficiente para recrutar o máximo de fibras musculares; segundo, que o recrutamento de todas as fibras musculares deveria ocorrer em sua máxima freqüência de ativação. Kots afirmou ainda que a “técnica russa” utilizada para EENM produziria um bloqueio relativo das fibras sensoriais aferentes, permitindo uma estimulação suficiente dos axônios motores de modo a recrutar todas as fibras em sua máxima freqüência de ativação, com pouca ou nenhuma sensação de dor (Swearingen, 2001).

Os estudos ocidentais não confirmaram esses achados e os resultados atuais demonstram que a EENM (isolada ou associada ao exercício) com o objetivo de aumentar a força de um músculo saudável não apresenta resultados melhores do que os obtidos através dos exercícios voluntários (Swearingen, 1999). Apesar disso, os achados de Kots sustentaram o ponto de vista de que a EENM poderia vir a fortalecer um músculo inervado. A plasticidade do músculo esquelético, em resposta às alterações no seu nível de atividade, forma as bases da aplicação clínica da EENM para efeitos terapêuticos (Robinson & Snyder-Mackler, 2001).

A avaliação do desconforto parece ser um item essencial dentro da prática clínica, pois muitas vezes é o fator limitante do uso da EENM, sobretudo quando altas forças contráteis são solicitadas, como nos regimes de treinamento de força (Delitto et al, 2001). Assim, a comparação entre o grau de recrutamento muscular e o desconforto produzido pela diferentes formas de corrente – particularmente a russa – tornaram-se um novo alvo de estudos clínicos: usando uma forma de onda mais confortável para um paciente individualmente, pode-se aumentar a intensidade da contração produzida.

Snyder-Mackler et al (1989) testaram a capacidade de geração de torque de três estimuladores comerciais, com diferentes características de corrente. O primeiro era um gerador de “corrente russa” (utilizando uma onda senoidal com freqüência de 2.500 Hz), o segundo um gerador de corrente interferencial e o terceiro um gerador de EENM de baixa freqüência (FES convencional). Nenhum dos três equipamentos foi considerado mais confortável.

Holcomb et al (2000) e Brasileiro et al (2001) compararam a capacidade de produção de torque entre os estimuladores convencionais de baixa freqüência e os geradores de “corrente russa” e não observaram diferenças na efetividade de nenhum deles, quando se objetivou a produção de contrações musculares vigorosas. Quanto ao item desconforto, nenhum dos equipamentos mostrou-se superior, embora tenha sido observada uma preferência individual dos sujeitos por uma ou por outra forma de onda. Ambas as formas de corrente produziram níveis de contração capazes de induzir ao fortalecimento muscular.

Desta forma, podemos assumir hoje que a corrente russa é uma abordagem diferente – e não mais efetiva – de Estimulação Elétrica Neuromuscular, quando comparada aos geradores convencionais.
A Importância dos Eletrodos de Estimulação
Um eletrodo é um material condutor que serve como interface entre o estimulador e os tecidos do paciente. Nas aplicações de EENM, os eletrodos são fixados sobre a pele, sendo assim chamados de eletrodos de superfície. O material com que este é construído, sua distribuição pelo corpo e o seu tamanho são considerados hoje condições essenciais para o desenvolvimento de uma contração muscular efetiva.
Os eletrodos de estimulação usados em eletroterapia são geralmente feitos de uma borracha de silício eletricamente condutora, de polímeros condutores auto-adesivos ou ainda de metais. No caso dos eletrodos de borracha, um agente de acoplamento, como um gel, um creme ou algum líquido eletrolítico, torna-se necessário para fornecer um caminho de menor resistência a passagem da corrente elétrica. No caso de eletrodos de metal – bem menos utilizados atualmente - esponjas embebidas em água são mais comumente utilizadas enquanto que os eletrodos auto-adesivos são recobertos por um condutor que serve de agente de acoplamento (Robinson & Snyder-Mackler, 2001).
Segundo Alon (1999), um bom eletrodo deverá atender as seguintes exigências:
Condutibilidade alta e uniforme;
Flexibilidade para se adaptar as várias áreas do corpo;
Durabilidade e resistência à quebra por forças mecânicas ou elétricas;
Pressão e colocação uniforme;

Lieber & Kelly (1991) avaliaram os três tipos de eletrodos relacionados anteriormente, no que se refere à capacidade de produção de força. Os eletrodos de borracha produziram o maior torque absoluto, quando comparados aos demais, apresentando maior corrente e menor impedância. Já Binder-Macleod (apud Lieber & Kelly, 1991) defende que a maior parte dos eletrodos utilizados na clínica, independente do tipo de material utilizado, tem uma resistência extremamente baixa, e chama atenção para outras variáveis que também podem afetar a resistência dos eletrodos, tais como o seu tamanho, o meio de acoplamento e sobretudo a pressão de aplicação destes sobre a pele. O autor constatou que é essencial uma pressão firme e uniforme sobre os eletrodos, para que possa haver uma condutibilidade também uniforme entre eletrodo e a pele. Se isso não for adequado, observa-se uma significativa queda na tolerância do sujeito à corrente. A intensidade da estimulação, o tamanho dos eletrodos, bem como sua adequada fixação passam a ser, desta forma, condições essenciais para a obtenção de uma contração muscular efetiva.

A área dos eletrodos necessária para a estimulação depende em parte da área de tecidos excitáveis a ser estimulada. Um eletrodo muito grande ou que foi selecionado de forma errada pode fazer com que a corrente se espalhe para as estruturas excitáveis que não o nervo ou músculo de interesse.

Por outro lado, a densidade de corrente (quantidade de corrente pela área do eletrodo) é inversamente proporcional ao tamanho do eletrodo. Desta forma, à medida que a área de contato do eletrodo diminui, a densidade de corrente aumenta; um eletrodo excessivamente pequeno para uma determinada área de ativação poderá assim, gerar um desconforto sensorial muito intenso, antes mesmo que uma contração muscular efetiva seja desencadeada. Na utilização da EENM sobre o músculo quadríceps femoral, por exemplo, grandes eletrodos de estimulação (de 8x12 ou 10x15 cm) deveriam ser utilizados; isso reduz o desconforto por uma densidade de corrente excessiva ao mesmo tempo em que garante a estimulação do grupo muscular selecionado.

A colocação dos eletrodos na EENM também é decisiva para a obtenção do efeito desejado. A orientação da técnica de colocação de eletrodos mais freqüente para esses programas é a bipolar, com eletrodos iguais em tamanho; neste caso, a habilidade relativa de cada eletrodo para ativar um nervo ou um músculo será igual, quando ondas bifásicas simétricas forem aplicadas.


Introdução
O Trampolim Terapêutico é um recurso da Fisioterapia largamente difundido, que utiliza a cama-elástica como um meio de recuperação e prevenção de diversas desordens.

Esse método, advindo do Trampolim Acrobático (prática esportiva atualmente chamada de Ginástica de Trampolim), foi aprimorado e adaptado com base nos princípios mecânicos e físicos de tal esporte, com o intuito de adequá-lo para a reabilitação de indivíduos lesionados e/ou potencialmente predispostos para tanto.

A partir de então, o precursor desta técnica (Eduardo Mário Mederdrut) criou o Método Mederdrut, o qual é fundamentado primordialmente nos efeitos proprioceptivos que o trampolim é capaz de fornecer.

Sucintamente, a propriocepção pode ser definida como a sensação que o indivíduo tem do próprio corpo em relação ao espaço, à sua postura e aos seus movimentos. Para tanto, utiliza um conjunto de sistemas funcionais de regulação que fornece ao indivíduo condições de controle do esquema corporal.

O uso do trampolim para a reabilitação de diferentes lesões, especialmente as ortopédicas como um pós-operatório de reconstrução ligamentar, se justifica por trabalhar com a percepção cinestésica, visto que após uma lesão, estruturas/receptores que informam o Sistema Nervoso sobre a angulação e velocidade de movimento são danificados, prejudicando a percepção do segmento lesado em relação ao espaço e a ele mesmo. Para prevenir a movimentação anormal da articulação e o risco de reagudização do quadro, é necessário realizar um trabalho proprioceptivo. Neste momento o trampolim é essencial, uma vez que fornece o feedback necessário para o paciente perceber novamente a posição da articulação, aprender a seqüência correta dos movimentos e a ter reações rápidas de proteção para não haver futuras lesões semelhantes ou não à inicial.

Dentre outros benefícios desta prática, incluem o treino de resistência, força e potência muscular localizada e/ou global (dependendo do objetivo almejado), trabalho multiarticular, desenvolvimento da coordenação e equilíbrio, efeitos cárdio-vasculares de acordo com a repetição e tratamento de distúrbios neurológicos.

Além disso, atualmente o trampolim tem sido utilizado em programas de condicionamento físico visando o aprimoramento das capacidades cárdio-respiratórias e musculares, principalmente por ser um método eficaz e uma atividade de baixo impacto, o que beneficia o aparelho locomotor.

Além dos inúmeros benefícios já citados, é uma atividade lúdica e prazerosa. Caso haja interesse, há a possibilidade também da prática esportiva e recreacional com uma especialista da área.
História no Mundo/Brasil
Texto de Eduardo Mederdrut – Criador do Método Terapêutico

... um pouco de historia que alguns já a conhecem dos congressos e simpósios, mas, sempre é bom saber de que lugar vem as coisas, e que nada é por acaso. Em 1991 inicio a minha pesquisa com trampolim, a casualidade como sempre, é a mãe das grandes idéias (e das não tão grandes assim) tive uma paciente que tinha luxado o cotovelo ao escorregar do trampolim para descer do mesmo (não num salto pois já tinha terminado o treino) e após a recuperação do cotovelo fiquei curioso por pular no trampolim, pois é, quem não gostaria de fazer isso? Quem não pulou na cama dos pais quando criança? Ou seja, nesse momento entendi uma coisa, se eu pudesse inventar alguma coisa de recuperação física no trampolim, no mínimo meus pacientes iam adorar! E assim foi um mês depois a mesma paciente retorna com uma lesão meniscal (futebol de salão) e fez uma artroscopia, e pela sua insistência trabalhamos no trampolim a partir do 5to PO , sim 5to PO, conheci então Renato Marino Prof. de Educação física que na época tinha feito estagio na universidade de Konstanz Alemanha, e tornou-se o técnico da seleção brasileira de trampolim acrobático, ele me ensinou a saltar no trampolim, as regras de segurança e alguns exercícios que ele usava para dar mais musculatura aos praticantes da modalidade sem ter que fazer musculação ou outros aparelhos, achei muito interessante, aprendi a lição, me tornei aluno da técnica de trampolim acrobático enquanto desenvolvia outros exercícios com a minha paciente, que retorna ao esporte em 20 dias após a cirurgia, e desenvolvi nesse tempo praticamente toda a base da técnica, mas não ficamos por ali. O meu parceiro na aquela época era o Dr. Moises Cohen, e convidei-o para sentir como a lona do trampolim funcionava, foi mito engraçado vê-lo saltando no trampolim com um misto de medo e satisfação, mas o que chamou a atenção dele foi- Não tem impacto- pois é, todos nos temos que experimentar as coisas antes de emitir uma opinião a respeito delas (do que ter uma opinião formada sobre tudo, vocês lembram?). Desde aquele dia fomos parceiros ele mandava os pacientes e eu os fazia fazer trampolim, foram 4 anos de experimentação ate chegarmos ao modelo que hoje temos de trabalho.

A primeira vez que a comunidade de fisioterapeutas tomou contato com a técnica do trampolim foi em 1995 no congresso brasileiro de artroscopia, no rio de janeiro numa mesa redonda de reabilitação do joelho o trabalho recebeu criticas e elogios, mas surpreendeu pela novidade, o interessante é que ainda é novidade para muitos colegas, mas, a 16 anos que estamos na modernidade, as vezes achamos que olhamos pro futuro de forma muito precoce, mas por causa disto também ouvimos muitas criticas não fundamentadas, e durante esse período descobrimos que, é muito difícil derrubar mitos, medos e esquemas tradicionais, e é muito mais fácil destruir do que construir, portanto, nos acostumamos a fazer nosso trabalho, divulga-lo e quem gostar pode aprender conosco. No mesmo ano esse trabalho foi apresentado no WCPT de Washington, julho de 1995 foi a primeira vez que atravessei o equador, minha surpresa foi à acolhida positiva do trabalho por parte de fisioterapeutas que sempre foram meus ídolos, Tab Blackboune, Barney Poole, dentro outros, e fisioterapeutas da Austrália, Israel, Argentina, França, Bélgica e Inglaterra ficaram surpresos com o trabalho e conversamos muito a respeito dele após a apresentação, esse dia virei o Trampolim Boy!!!. Muitas vezes fazemos coisas que parecem ser simples e fáceis de usar e as fazemos com o menor esforço, mas muito depois descobrimos a importância e grandiosidade desta pequena coisa somente quando os outros percebem, e isso foi nesse congresso. Lamentavelmente a vida nos leva para o lado pratico das coisas, ou seja, a utilização pratica desta técnica, e não a comprovação teórica do método, mas para isso sempre encontramos tempo, pois ninguém mais do que nos, conhece a fundo como isto funciona. Ainda tem muito a aprender, mas não termino por aqui, no próximo tópico mostraremos um pouco da técnica.
Efeitos Fisiológicos e Funcionais
O que nos tínhamos que ler para ter uma base cientifica que se apóia nossa idéia? Pois bem não encontramos muita coisa, Hunnekens, Khipard e Rihle, foram os quer pesquisaram inicialmente entre 1968 e 1978 sobre educação e trampolim acrobático e sobre a biomecânica aplicada ao salto no trampolim (salto acrobático), mas, éramos os primeiros a usar a superfície do trampolim com fins terapêuticos e isso é uma grande responsabilidade. Muitas vezes me perguntam se eu tenho evidências sobre o que a utilização do trampolim produz no corpo dos seres humanos e como isso interfere na recuperação funcional das patologias do membro inferior ou superior.

Minha resposta é simples, já foram mais de 4000 pacientes os que utilizaram o trampolim como elemento coadjuvante em diferentes fases da recuperação pos cirúrgica ou traumática de lesões durante os últimos 16 anos, e nunca tivemos “tempo” de analisar “como” funciona exatamente o trampolim pois estávamos preocupados em desenvolver a técnica, e pela pratica sabíamos que funcionava. Mas hoje estamos iniciando uma línea de pesquisa nesse sentido, mas, é muito caro comprar os equipamentos (EMG de contato, Plataforma de forças, etc.) e mais difícil ainda aprender a usá-los corretamente.

Por outro lado, a leitura dos psicomotricistas franceses (de Fontaine, Picq e Vayer, Lê Bulch,) e o Donald Chu com o seu livro sobre treinamento pliométrico, abriram fronteiras para entender os efeitos fisiológicos do trampolim sobre o corpo humano.

O trampolim produz, em hipótese, uma inibição do reflexo miotatico, monosináptico, produzindo uma sensação de dificuldade para saltar numa superfície dura após saltar durante 1 minuto seguido no trampolim, isto produzido pela falta da gravidade e pela hiperestimulação do fusoneuromuscular já que as contrações musculares são quase na sua totalidade excêntricas o que inhibe o reflexo, e no caso de espasticidade esta diminui, e no caso de hipotonicidade estimula. E isto foi observado clinicamente com pacientes cerebelares, com ELA, Hemiplégicos e tetraparéticos pos trauma, e a melhora após os exercícios no trampolim foram de 20% em quatro semanas de treino duas vezes por semana 1 hora, o que evidenciou que o trampolim é uma ferramenta excelente para o tratamento destas patologias. Mas.. e nos pacientes com deficiências neuropsicomotoras como os que sofreram lesões traumáticas dos ligamentos dos joelhos ou tornozelos, como o trampolim atua? Bom simples de entender, a superfície do trampolim fornece ao paciente uma grande instabilidade corporal, e seguindo o pensamento fisiológico, quanto maior o estimulo maior a resposta, voila! Um equipamento perfeito para este fim. Ao usar o trampolim o importante é saber como dosar a dificuldade dos exercícios, e o importante é o fisioterapeuta saber executá-los já que desta forma poderá ensiná-los com maestria, pois saberá traduzir pro paciente exatamente aquilo que ele vai sentir, dessa forma o paciente vai sentir segurança, pois o fisioterapeuta descreveu exatamente o que ele sentiu durante a execução do exercício. Mas esqueçam em serem especialistas em trampolim terapêutico, pois, aquele que usa uma ferramenta só, corre certos riscos, pois quem tem martelo só pode ver prego... O trampolim é mais uma ferramenta, mas nunca a única ferramenta a ser utilizada no processo de recuperação física do paciente lesado.

Literatura

A utilização do trampolim como medida terapêutica de movimento não específica, é relatada na bibliografia há alguns anos (Mealey, 1960; Kiphard, 1961,1963,1970; Hunnekens, 1965; Winthers, 1965; Krause, 1971). Exemplos destes estudos seguem-se abaixo:

Mealey (1960) explora em seu estudo, o benefício do trampolim como terapia geral de movimento para indivíduos cegos.

Krause (1971) demonstrou a importância terapêutica do trampolim através de um estudo realizado com crianças autistas, as quais obtiveram melhora de 86% no rendimento motor após um treinamento de seis meses.

Os efeitos do trampolim em relação aos aspectos físicos e fisiológicos são relatados na literatura em época semelhante (Matthias, 1966; Bag, 1971; Dreisbach, 1971; Braecklein, 1977).

Os estudos mostram as possibilidades positivas do trampolim, tais como:

- domínio físico consciente- sensação espacial e de posição- coordenação e ritmo- ativação da circulação- fortalecimento do aparelho locomotor e de eixo- aumento da capacidade de reação

Modalidade Esportiva

Efeitos Cárdio-vasculares:
Esporte predominantemente anaeróbico promovendo efeitos cárdio-vasculares de acordo com a repetição. Dreisbach (1971), comprovou a eficácia do esporte sobre o sistema cárdio-circulatório. Em seu estudo, mensurou-se na fase de treinamento, a freqüência cardíaca dos atletas durante os saltos, obtendo-se uma média de pulso de 176 bpm.

Há a possibilidade de um treinamento especial para melhora da resistência, mas isso não corresponde aos hábitos de treinamento dos saltadores, principalmente por motivos de segurança. A duração dos saltos deve ser curta para favorecer a capacidade de concentração e coordenação suficiente.

Efeitos musculares:
- Apoio dos pés na lona: função estática para fixação do corpo e extremidades (principalmente eretor espinhal e glúteo máximo para permitir uma posição ereta no momento do apoio dos pés). A musculatura assume uma ação predominantemente isométrica.

- Saída da lona: Emprego da força é menor uma vez que deve ser mantido o equilíbrio dinâmico (atuação constante e conjunta dos agonistas e antagonistas musculares). A musculatura das pernas trabalha preponderantemente de forma dinâmica para alcançar a altura desejada do salto (Braecklein, 1977).

De uma forma global, nota-se que há uma alternância entre momentos estáticos e dinâmicos durante o salto. Isso proporciona efeitos como: carga e descarga, fortalecimento e alongamento, alternância dos agonistas e antagonistas, contração e relaxamento e movimentos isotônicos e isométricos.

- Trabalho muscular específico

Fortalecimento do aparelho locomotor e de sustentação:

Musculatura posterior e anterior de tronco (eixo corporal)
Cintura pélvica (especialmente o glúteo máximo)
Cintura escapular e MMSS: admite-se a reivindicação da cintura escapular e membros superiores para reforço do impulso, equilíbrio, início e fim de giros, fixação de movimentos rotatórios, entre outros.
MMII (isometria para manter os mesmos estendidos). Reivindicação estática e dinâmica da musculatura.

Outros efeitos:

Desenvolvimento da coordenação, ritmo, equilíbrio e percepção cinestésica:

O saltador deve adaptar-se constantemente à superfície instável para manter o equilíbrio estático-dinâmico. Na fase aérea, o processo de orientação é mais complexo, uma vez que todas as reações corporais devem ocorrer em uma forma de contração sem qualquer ponto fixo.

Aumento da velocidade de resposta motora.

Formação psíquica: Atenção, concentração, motivação.

Em um treino desportivo, visa-se principalmente o domínio, direção, orientação e controle dos movimentos, além da capacidade de coordenação. Concomitantemente, trabalha-se a resistência, força e potência muscular.
O Equipamento
Estrura

Medidas interiores da estrutura, com a rede sob tensão, mas sem as proteções de mola:

Comprimento 5050mm +/- 60mmLargura 2910mm +/- 50mmAltura da rede (a partir do solo) 1155mm +/- 05mm

Por razões de segurança as laterais da estrutura devem ser arredondadas.

Rede de Trampolim

Dimensões da rede sob tensão, pronta para uso:

Comprimento 4280mm +/- 60mmLargura 2140mm +/- 50mm

A rede deve ser construída com tiras, fios, cordões etc. de cores claras, que devem ser unidos de tal forma que eles não se desloquem durante o uso.

Construção com tiras:
Largura das tiras sob tensão 5,5mm +/- 1,5mmDistância entre quaisquer duas tiras 16mm (máx.)

Construção com fios:
Largura dos fios sob tensão 3mm +/- 1mmDistância entre quaisquer dois fios não maior que 10mm

OBS: O trampolim utilizado na fisioterapia normalmente é constituído por tiras mais espessas (40 a 45 mm), o que o torna menos repulsivo. Isso ocorre porque o objetivo do mesmo em um programa de reabilitação, não é a altura que o saltador atinge, mas sim a força, potência, coordenação, enfim, qualquer variável que se tenha como finalidade terapêutica.

A rede deve ser forte o suficiente para suportar a pressão do uso, e não romper quando em uso.

A zona de salto deve ser marcada claramente em vermelho no meio da rede:

Comprimento 2150mm +/- 40mmLargura 1080mm +/- 40mm
O centro da rede deve ser indicado com uma cruz vermelha.Dimensões 700mm /- 30mm

Suspensão

A rede deve ser suspensa por molas de forma a não apresentar perigo aos usuários.
A tensão da rede deve adequada para que a mesma se estabilize dentro de 1 (um) segundo após o contato.

Área livre de obstrução abaixo da rede

O trampolim deve ser construído de forma que o saltador não toque qualquer parte da estrutura abaixo da rede (estrutura de sustentação do trampolim).

Proteção de Segurança

A estrutura e as molas devem ser inteiramente cobertas por uma proteção que absorva choque, sua espessura máxima não deve ser maior que 55mm. A proteção não deve cobrir qualquer parte da rede.

A proteção deve ser firmemente fixada à estrutura, sem obstruir a ação normal da rede e molas. Não deve causar um barulho intenso com o bater das abas.

O final da proteção, do lado voltado para a rede, não deve projetar-se para cima do nível da rede por mais de 50 mm.
Medidas de Segurança
- Não utilizar relógio, pulseiras, brincos, anéis, piercing e outros acessórios.- Utilizar sapatilha ou meia.- Utilizar o cabelo preso.- Não sair do trampolim “pulando”.- Não saltar em duas ou mais pessoas simultaneamente.- Saltar sempre voltado (a) para frente (nunca para as laterais).- Não pisar ou saltar nas molas de proteção.- Altura do recinto onde se encontra o trampolim: reabilitação: máximo 5 m (para não estimular saltos altos e possíveis acidentes); esporte: mínimo 8 m.- Não saltar na ausência de um profissional capacitado.- Não saltar com qualquer tipo de alimento na boca.- Usar roupa adequada para a prática de exercícios.
Técnica Terapêutica
Baseados nos princípios do esporte citados acima, os principais efeitos do trampolim são:

- Reflexo miotático (inibição)- Pliometricidade- Excentricidade- Resistência, força e potência muscular localizada- Trabalho multiarticular em todos os planos e eixos- Estabilidade dinâmica- Contração agonista-antagonista contínua- Estímulos proprioceptivos (receptores superficiais e profundos)- Coordenação muscular e capacidade e tempo de recrutamento

GRANDE QUANTIDADE DE ESTÍMULOS PARA OBTENÇÃO DE RESPOSTAS MOTORAS

Critérios para a utilização do trampolim

O bom senso é fundamental para a utilização do trampolim como recurso terapêutico, assim como qualquer outro instrumento de reabilitação.

Normalmente as “regras” válidas para o início de um trabalho proprioceptivo, são cabíveis para o trampolim terapêutico. Além disso, a individualidade deve ser respeitada.

Condições:

- Familiarização do paciente com o aparelho: exercícios de adaptação, ensino do poder de reação do trampolim, capacidade de controle dos movimentos e coordenação.

- Aquecimento: Os exercícios devem ser iniciados de forma progressiva. Primeiramente o paciente deve sentir o molejo do trampolim para se evitar respostas motoras desorganizadas e/ou acidentes. Exemplo: caminhar no trampolim.

- Não é indicado o uso do trampolim em um paciente agudo, especialmente nas fases de resposta inflamatória e de reparo fibroblástico.

- ADM: A amplitude de movimento deve estar restabelecida de forma que não haja sobrecarga e prejuízo às estruturas (especialmente no pós-cirúrgico, imobilizações prolongadas, entre outros).

- Condições musculares: A resistência e força devem estar restabelecidas para se dar início a um trabalho neuromuscular.
Exercícios Básicos
Exercícios básicos e exemplos de evoluções

Informações visuais e auditivas são imprescindíveis

MMII- Caminhar ao redor do trampolim (Vídeo 01)- Caminhar em “8” (Vídeo 02)- Caminhar de costas (Vídeo 03)- Salto em pé (Vídeo 04)- Aprender a parar o movimento com flexão de joelhos (Vídeo 05)- Descarga de peso Â-P e L-L (Vídeo 06)- Apoio unipodal (Vídeo 07)- “Corrida” no lugar (Vídeo 08)- Cavalgada com MMII em leve abdução (Vídeo 09)- Cavalgada com MMII em posição neutra (Vídeo 10)- Cavalgada alternando ambos os anteriores (Vídeo 11)- Cavalgada com um MI na frente do outro (bilateral) (Vídeo 12)- Cavalgada alterando os três itens anteriores (Vídeo 13)- Cavalgada lateral (Vídeo 14)- Cavalgada unipodal (Vídeo 15)- Cavalgada alta (Vídeo 16)- Gesto esportivo, uso de bola, etc (Vídeo 17)

MMSS- Posição gato - Apoio pés e mãos- Saltos na posição anterior- Flexão de cotovelos (Vídeo 18)- Uso da bola para apoio dos pés
Lesões e acidentes típicos
Relacionados com o equipamento e ambiente

- Ausência de proteção: pisar ou cair entre as molas ou armação.- Ganchos das molas virados para cima: perfuração cutânea.- Luminosidade insuficiente.

Acidentes dentro do trampolim



- Cerca de 90% dos acidentes ocorridos no trampolim, são resultantes de aterrissagens incorretas geralmente advindas de movimentos de rotação.- Aterrissagem incorreta: hiperflexão ou hiperextensão da coluna e/ou joelhos (reação de impulso da mola).- Abrasão de pele.
Acidentes fora do trampolim
- Ao sair do trampolim: sair “pulando”.- Cair para fora do trampolim (falta de controle e capacitação do saltador).