Gelo nas Lesões esportivas

Crioterapia Nas lesões esportivas
Introdução
Crioterapia significa literalmente, “terapia com frio“. Assim todo e qualquer uso de gelo ou aplicações de frio com fins terapêutico é crioterapia, em outras palavras, crioterapia é a aplicação terapêutica de qualquer substância ao corpo, resultando numa retirada do calor corporal e, por meio disso, rebaixando a temperatura tecidual.

Segundo Michlovitz (1996) a crioterapia é administrada de várias maneiras. A escolha do agente a utilizar depende da acessibilidade da parte do corpo a ser tratada e do tamanho da área a ser resfriada. O pé pode ser melhor coberto por um banho de imersão frio, por exemplo, e o joelho por um bolsa fria amarrada ao redor do mesmo. O tratamento do tornozelo e da perna pode ser feito mais eficientemente por bolsas frias do que massagem com gelo.

Freqüentemente a pele sob o agente resfriador irá ficar vermelha. Isso pode ocorrer por uma das duas razões. Primeiro, o O2 não se dissocia tão livremente da hemoglobina a baixas temperaturas, portanto, o sangue, passando através do sistema venoso, está altamente oxigenado, dando uma cor mais vermelha à pele. Seguindo depois de 10 a 15 min da utilização da crioterapia, ao se mover o estímulo frio, uma "hiperemia" pode ocorrer, trazendo maior quantidade de sangue para o local.

Calor X Frio na Dor
O uso do Calor ou Frio para o alívio da dor

A aplicação do calor ou do frio são recursos valiosos na prática da fisioterapia. As terapias usando o calor (termoterapia) e usando o frio (crioterapia) não levam à cura de nenhuma enfermidade, porém são instrumentos importantes que auxiliam no tratamento de várias patologias ortopédicas e neurológicas. São recursos sintomáticos, que quando aplicados adequadamente, reduzem o espasmo muscular e a sintomatologia dolorosa, preparando a região afetada para a aplicação das técnicas terapêuticas.

Calor = Frio
Há vários tipos de distúrbios onde o calor e o frio produz efeitos semelhantes. O espasmo muscular que acompanha a hérnia de disco, lombalgias, cervicalgias, e problemas articulares podem ser reduzida por esses dois processos.

Calor

Efeitos Terapêuticos do Calor:
1. Alivia a dor.2. Aumenta a flexibilidade dos tecidos músculo-tendíneos.3. Diminui a rigidez das articulações.4. Melhora o espasmo muscular.5. Melhora a circulação.

A aplicação do calor promove alteração das propriedades físicas dos tecidos que compõem os tendões, cápsulas articulares e cicatrizes, melhorando suas respostas ao alongamento.

Contra-indicações

Não aquecer regiões do corpo que estiverem anestesiadas, edemaciadas, inflamadas, feridas com sangramento, em áreas onde haja tumores, sobre os testículos, sobre o abdome de gestantes ou em áreas do corpo de pessoas inconscientes.

Técnica de Tratamento

O tratamento domiciliar pelo calor deve ocorrer na freqüência de três vezes ao dia, durante 20 a 30 minutos, usando bolsas quentes nos locais a serem tratados.

Frio

Efeitos Terapêuticos do Frio:

1. Diminui o espasmo muscular.2. Alivia a dor.3. Nos traumatismos (entorses, contusões, distensões musculares, etc.), previne o edema e diminui as reações inflamatórias.

Para se ter um efeito mais efetivo, o resfriamento deve ser aplicado imediatamente após o trauma, antes que o edema esteja formado.



Efeitos fisiológicos
Efeitos circulatórios

Há uma grande divergência na literatura encontrada em relação à resposta circulatória local, durante e após a aplicação da crioterapia no que se diz respeito a vasoconstrição e vasodilatação.

Segundo Hocutt "Baseado no conhecimento fisiológico determinado pelo uso da crioterapia verifica-se que o frio causa vasoconstrição diminuindo o fluxo sangüíneo regional e conseqüentemente, a hemorragia na área traumatizada. A mudança da temperatura dos tecidos causa diminuição do metabolismo, das ações químicas das células e conseqüentemente da quantidade de oxigênio e de nutrientes. O decréscimo do fluxo através da lesão dos vasos limita o edema; há menor liberação de histamina e interrupção no processo de evolução da ruptura do capilar, o que normalmente ocorreria após a lesão. Há melhor drenagem linfática devida menor pressão no liquido extravascular".

Alguns autores acreditam que após um período de vasoconstrição há um período de vasodilatação,a vasoconstrição segundo Knight (1995) permanece por um período relativamente longo após a retirada do estímulo hipotérmico, resposta esta que não confirma a crença de alguns fisioterapeutas que acreditam na ocorrência de uma vasodilatação induzida pela crioterapia. Não se pode dizer que há uma vasodilatação induzida, e sim urna redução parcial da vasoconstrição, uma vez que o diâmetro do vaso após a crioterapia não ultrapassa seu diâmetro inicial. Estudos mostram que um vaso de aproximadamente 5 de diâmetro (unidade arbitrária) tem durante a aplicação da crioterapia seu diâmetro reduzido para 1 após o término da terapia o diâmetro torna-se 3 concluí-se que não ocorre uma vasodilatação propriamente dita e sim um retorno do diâmetro normal, sem a técnica da crioterapia.

Segundo Lianza. Após 10 a 15 min. da vasoconstrição inicial ocorre uma vasodilatação reflexa profunda, sem aumento da atividade metabólica local. Esta redução do metabolismo determinado pela queda da temperatura leva a uma diminuição de oxigênio e nutrientes necessários, na área afetada. Fica, portanto, evidente a indicação da crioterapia imediatamente após traumas esportivos.

Frio X Inflamação
Efeitos Inflamatórios

Os efeitos da crioterapia no processo inflamatório será explicado através de estudos realizados sobre o assunto.

Estudos da Crioterapia na Inflamação

Em um estudo, Ducan e Brooks utilizaram injeções subcutâneas, nas costas de coelhos, de cultura de stafilococus aureus , que são cocos gram-positivos que formam grumos semelhantes a cachos e que provocam lesões cutâneas. Quando essas lesões estão localizadas na pele, ossos ou valvas cardíacas provocam inflamação piogênica.

- Algumas feridas não foram tratadas- Outras feridas foram tratadas com água a uma temperatura de 40Cº.- Outras feridas foram tratadas com água a uma temperatura de 10Cº

Os resultados obtidos após 24h, a resposta inflamatória era maior nas feridas tratadas com água a 40ºC e as feridas tratadas com água a 10ºC as respostas inflamatórias quase não existiam.
Após 24h de interrupção do tratamento as lesões tratadas pela crioterapia pareciam com as não tratadas nas primeiras 24h da lesão.

Com esses dados os autores chegaram a uma conclusão que a crioterapia não alterou a resposta inflamatória, e sim, a adiou.

Rodrigues (1995) conclui que o efeito que desencadeou o processo inflamatório ainda estava presente, o que reforça o fato de que a crioterapia alterou o início e controlou a intensidade do processo inflamatório. A resposta obtida, após a retirada da crioterapia, deve-se ao fato de que o processo que desencadeou a reação inflamatória ainda estava em estado ativo e, portanto, a crioterapia deveria ter sido aplicado por mais tempo. Aqui deparamos com os parâmetros: tipo do frio, tempo de aplicação e duração da conduta preventiva, para que a reação inflamatória não se manifestasse.

Um outro estudo citado por Rodrigues (1995), foi o estudo realizado por McCorskery e Harris sobre o efeito da "Colagenase Sinovial", uma enzima produzida na articulação pelo sinóvio reumático e que destrói o colágeno da cartilagem articular.

Aplicação de colagenase sinovial, cartilagem articular, a temperaturas de 300C, 330C, 360C.

· * Com 36C, a degradação do colágeno foi em torno de 38%.· * Com 33ºC, a degradação do colágeno foi em torno de 12%.· * Com 30ºC, a degradação do colágeno foi em torno de 3%.

Para Rodrigues (1995), os dados recolhidos na pesquisa de McCorskery e Harris, indicam como tratar uma articulação com o processo inflamatório do tipo reumatóide instalada, assim como, nos auxilia na prevenção do processo inflamatório, após submetermos uma articulação reumática (osteoartrose) a trabalhos físicos.

Durante qualquer trabalho físico existe sempre um aumento na temperatura articular, promovendo a liberação da colagenase sinovial, conseqüentemente, estimula a síntese de cálcio, o que aumenta a destruição da cartilagem articular. Utilizando a crioterapia imediatamente após qualquer atividade física, estaremos abaixando a temperatura articular e, teoricamente, estaremos reduzindo ou limitando a liberação desse colagenase sinovial, reduzindo ou eliminando a resposta inflamatória.
Sendo assim, é necessária a aplicação da crioterapia logo após essas atividades físicas.

Frio x Metabolismo
Efeito da Temperatura Corporal sobre o Metabolismo

Na maioria dos casos em que se emprega a hipotermia, o principal objetivo é reduzir a atividade metabólica, de modo que um órgão que tenha sofrido lesão grave ou não receba irrigação suficiente, tenha melhores possibilidades de sobrevida. Isso é verdadeiro porque, quando a temperatura corporal é mantida em nível subnormal , os órgãos precisam de menos sangue. Hipotermia é empregada clinicamente para proteger tecidos e órgãos da isquemia durante uma diminuição ou interrupção da circulação. Delorme explicou como o resfriamento controlado dos tecidos pode reduzir a atividade respiratória das células, sem deprimir a função de tecidos essenciais para níveis incompatíveis com a vida. Afirmou que o resfriamento leva um organismo superior ao nível dos organismos inferiores, mais resistentes, e com isso possibilita que ele tolere a isquemia a qual, de outra forma poderia ser letal.

A hipotermia reduz a necessidade de energia celular , diminuindo, assim, a necessidade de oxigênio do tecido. Quanto mais profundo for o resfriamento de um organismo, mais profunda será a depressão do metabolismo.

O consumo de oxigênio em músculos dos membros traseiros de ratos perfundidos a 15ºC foi um terço do valor a 35ºC. O consumo de oxigênio em 21 antebraços de seres humanos imersos em banhos de água a 45ºC, 32ºC e 17 ºC diminuiu em media 2,5 vezes a cada 10 ºC de redução de temperatura.

Blalock ap Rodrigues (1995) induziu lesão letal no tecido brando da perna traseira de 50 cães. Após, estabeleceu os protocolos tratando 50% com o calor e 50% com a crioterapia e mediu o tempo de sobrevida desses animais (crioterapia após o trauma). O calor levou a um aumento de aproximadamente 8ºC na perna lesada e a crioterapia levou a uma redução de aproximadamente 2,9ºC. O resultado desse experimentou foi que os animais tratados com o frio viveram duas vezes mais que os animais tratados com o calor, respectivamente 11:24 min. e 5:49 min.

Outro trabalho foi feito agora para verificar o uso da crioterapia durante o trauma, Ducan e Blalok ap Rodrigues (1995) colocaram animais em uma prensa mecânica por 5 horas e aplicaram a crioterapia durante este período. Concluíram, que se a crioterapia fosse aplicada durante o trauma, ocorreria uma influência protetiva definitiva. Porém, se a crioterapia fosse aplicado 5 horas após o trauma, não ocorreria beneficio algum, pois a anóxia já teria exercido os seus efeitos nocivos aos tecidos.

Frio X propriocepção
Segundo Knight 2000, a propriocepção parece não ser afetada pelas aplicações de frio curtas de 20 minutos, mas esse assunto ainda carece de mais estudos para que uma conclusão definitiva seja dada.

Frio X Dor
Redução da Dor

Segundo Rodrigues (1995) "Diversas condições, clínica e funcional, indicam a presença do frio, como: durante o tratamento de entorses articulares, para reduzir a dor e facilitar o exercício ativo. A redução da dor, pelo frio, é um fato que ainda é um pouco difícil de explicar, assim como, explicar a dor em si, também o é. Svacina relatou que a dor não é muito bem medida objetivamente, nem definida apropriadamente. Sempre alguém irá sentir-se propenso a perguntar se realmente importa que saibamos como o frio reduziu a dor, já que ele o faz. Embora os sucessos das técnicas clínicos não dependam necessariamente da compreensão de seu funcionamento, ele pode ser melhorado pela descoberta do mecanismo fisiológico envolvido. Infelizmente, no momento, ainda não é possível dar uma resposta definitiva".

Existem muitas teorias avançadas explicando os efeitos da redução das dores pelo frio:

· Redução da transmissão nervosa das fibras de dor· Redução da excitabilidade das extremidades nervosas livres.· Redução do metabolismo que alivia os efeitos nocivos da isquemia nos tecidos.· Assincronia na transmissão das fibras de dor.· Elevação do limite da dor.· A ação como contra-irritante.· Liberação de endorfinas.

A aplicação do gelo promove a estimulação dos receptores térmicos, que utilizam a via espinotalâmico lateral, uma das quais transmite os estímulos dolorosos. Segundo Knight, o resfriamento faz com que ocorra um aumento na duração do potencial de ação dos nervos sensoriais, e conseqüentemente um aumento do período refratário, acarretando uma diminuição na quantidade de fibras que irão despolarizar no mesmo período de tempo. Conclui-se, então, que ocorre uma diminuição na freqüência de transmissão do impulso e uma diminuição da sensibilidade dolorosa. A aplicação do gelo faz com que aumente o limiar de excitação das células nervosas em função do tempo de aplicação, ou seja, quanto maior o tempo menor a transmissão dos impulsos relacionados à temperatura o que pode gerar analgesia ou diminuição da dor.

Redução do espasmo muscular com Crioterapia (Foto 01)


Técnicas de Aplicação
Compressas de Gelo





Compressas de gelo são recipientes com gelo picado, raspado ou partido, aplicados ao corpo. Os recipientes podem ser toalhas, sacos de plástico e recipientes especiais para gelo. As compressas de gelo resfriam mais o corpo do que as compressas comerciais e duram mais fora do freezer. Assim, podem ser preparadas com antecedência e transportadas em um isopor para os treinos ou jogos, sem perder a eficácia.

Siga os procedimentos abaixo para aplicar a compressa de gelo:

1 Coloque o gelo no saco plástico2 Remova o excesso de ar apertando ou sugando com a boca.3 Faça um nó na boca do saco4 Coloque a compressa diretamente sobre a pele e prenda-a com uma faixa ou bandagens elásticas.

Massagem com Gelo (Vídeo 01)

Segundo Rodrigues (1995) a massagem com gelo já é bastante conhecida e utilizada, mas seus efeitos fisiológicos ainda não foram discutidos e interpretados para que a mesma possa ser indicada.

A massagem com gelo é feita geralmente sobre uma área pequena, sobre um músculo, um tendão ou sobre pontos gatilhos. Essa técnica é simples e pode ser ensinada a pacientes confiáveis para aplicação doméstica.

A água é congelada em copo de papel para facilitar o manuseio do gelo pelo terapeuta. Outra alternativa seria colocar um palito no copo com água e teria assim o formato de um "pirulito" e seu manuseio seria através do palito para aplicação dessa técnica.

Uma área de 10 a 15 cm pode ser coberta em 5 a 10 min. O gelo é aplicado sobre a pele em movimentos circulatórios ou no sentido de "vai-e-vem". Durante a massagem com gelo o paciente experimentará provavelmente quatro sensações distintas incluindo frio intenso, queimadura, dor e então analgesia. Os estágios de queimadura e dor devem passar rapidamente dentro de 1 a 2 min. Uma fase mais prolongada de dor e queimação pode ocorrer se a área coberta for muito grande ou se uma resposta hipersensitiva for iminente. A temperatura da pele normalmente não cairá abaixo de 15ºC quando esta técnica for empregada e assim o risco de dano ao tecido é mínimo.

As respostas fisiológicas podem ser afetadas por dois fatores:

Aplicação é fásica: conforme a área é massageado, o gelo fica em contato com uma área específica e o tecido é exposto de novo à temperatura ambiente, tomando assim o resfriamento mais lento;

Ação da massagem com gelo estimula os receptores mecânicos: quando executada por movimentos curto e breve; facilita a inibição neural, quando executada por movimento lento e prolongado. Esta é uma boa técnica para a aplicação sobre áreas pequenas.

Banho de Imersão (Foto 05 Foto 06)
Essa técnica é utilizada para cobrir um seguimento corporal, utilizando água misturada com gelo. O tempo de aplicação é regulado por quanto se quer reduzir a temperatura do local a ser tratado. É importante destacar que essa técnica leva a uma diminuição da temperatura muito rápida, em comparação com as outras técnicas.

Quando o objetivo for resfriar as extremidades, é mais prático o banho de imersão, a menos que seja desejável uma elevação simultânea. Essa técnica assegura contato circunferencial do agente resfriador.

Podemos utilizar essa técnica em extremidades como: cotovelo, braço, mão e tornozelo, mas também pode ser utilizada em grandes áreas como a região lombar ou membro inferior.

É necessário um recipiente com tamanho suficiente para cobrir a área a ser tratada. Iremos dosar a quantidade de gelo em relação à água para obtermos a temperatura desejada para realizar a terapia. A temperatura ideal para imersão em gelo ainda não foi determinada. Alguns fisioterapeutas usam 2ºC a 4ºC para áreas como cotovelo, braço, mão e tornozelo e 10ºC a 15ºC para áreas como a região lombar em razão da grande quantidade de tecido resfriado.

A perda da temperatura dessa técnica pode ocorrer à medida que o gelo derrete. Para mantermos a temperatura, devemos repor o gelo constantemente e monitorarmos a temperatura com um termômetro dentro do recipiente. Outro fator importante é o aquecimento da película da água que circunda a região tratada após 5 min. iniciais da imersão, para que isso não interfira no tratamento devemos movimentar a água constantemente.

Cryo Cuff (Foto 07 Foto 08 Foto 09)

Cryo Cuff é uma combinação de frio e dispositivo de compressão Aircast ©. Consiste em manguitos de nylon de parede dupla conectados a um recipiente térmico de cerca de 3 litros. O recipiente é cheio com água e gelo, e um pouco flui para o manguito . Ao se elevar o recipiente, mais água vai para o manguito, aumentando a pressão; quanto mais alto ele estiver, maior será a pressão no manguito. A água nessa parte pode ser refrigerada de novo abaixando-se o recipiente para drená-lo, misturando a água mais quente que vem dele com a água mais gelada do recipiente; ao elevar o recipiente, o manguito se enche outra vez. Temos observado bons resultados elevando o recipiente a cada 5 minutos em uma terapia de 20 minutos.

Gelo, Compressão e Elevação



Essa técnica é usada universalmente nos cuidados imediatos das lesões agudas nos esporte.

Foi a única técnica que encontramos com trabalho experimental, randomizado e provou sua eficácia no tratamento de pós-operatório em artroplastia total de joelho.

Efeitos do gelo durante o atendimento imediato:

Existem duas teorias importantes para o frio limita o edema após a lesão aguda : uma teoria é a circulatória e a outra é a do metabolismo. A teoria circulatória afirma que as aplicações de frio diminuem a temperatura do tecido, os vasos sanguíneos são resfriados e constringem –se, reduzindo sua permeabilidade e, portanto, limitando a hemorragia para o tecido. Menos hemorragia significa menos edema. Os pontos fortes desta teoria são que o frio provoca vasoconstrição e diminui a permeabilidade vascular. Seus pontos fracos são que a hemorragia não ocorre em conseqüência da maior permeabilidade vascular e a que ocorre devido aos vasos rompidos em geral cessa antes que as compressas frias sejam aplicadas.

Segundo a teoria do metabolismo, as aplicações de frio tem pouco efeito sobre a hemorragia; mais precisamente, limitam a magnitude de lesão hipóxica secundária e edema. Sem a aplicação de frio, as células no interior do tecido lesado que escaparam ao dano ultra-estrutural do trauma e muitas células da periferia da lesão primária sofrem alterações metabólicas que levam a lesão hipóxica secundária devido à insuficiência de oxigênio. As aplicações de frio, no entanto, reduzem as necessidades metabólicas dessas células, de modo que passam a exigir menos oxigênio; são colocadas em um estado de “ hibernação temporária”. Tais células ficam, portanto, mais resistentes ao período de hipóxia decorrente do comprometimento circulatório. O resultado é menos lesão hipóxica secundária.

Além dos efeitos da crioterapia temos os efeitos da elevação e compressão. A compressão é feita por faixa elástica ou por aparelhos que possuem um recipiente de espuma com elástico e uma faixa com crepe. A compressão atua aumentando a pressão externa da vasculatura. Dado que a pressão externa está no denominador da fórmula da pressão de filtração capilar, essa técnica pode ajudar no controle da formação do edema e, também, poderá ajudar a reduzir o inchaço, ao promover a reabsorção do fluído. A pressão externa é mais efetiva quando o edema começa a ocorrer e será efetiva enquanto houver edema.

Segundo Knight et al, 1985 "a pressão hidrostática resulta do peso da água. Na medida em que mergulhamos, por exemplo, no mar, a pressão hidrostática capilar é menor quando o segmento corporal está em porção fluida do sangue. A pressão hidrostática capilar é maior quando o segmento corporal está em posição pendente do que quando elevado em função do maior peso da água. A elevação, assim, é benéfica durante os cuidados imediatos, por diminuir a pressão hidrostática capilar, o que faz baixar a pressão de filtração capilar. Embora a elevação também diminua a pressão hidrostática tecidual, seu valor normal é muito menor do que da pressão hidrostática capilar, de tal modo que a variação absoluta na pressão hidrostática tecidual devida a elevação será negligenciável".
Basur et al. Trataram 30 pacientes de dois grupos. Um deles foi tratado com crioterapia por 48 horas, seguida por aplicação de bandagem crepe. A terapia constituiu em aplicação de compressa fria de criogel a cada 4 horas. O segundo grupo foi tratado somente com bandagem. Após 4 dias, a recuperação do edema era total em 42% dos participantes do grupo tratado com crioterapia e 29% do grupo controle. Após 7 dias, a recuperação era total em 84 % e 60% dos respectivos grupos.

Banho de Contraste (Vídeo 02)

Essa técnica consiste numa alternância entre o calor e o frio, onde os objetivos são vasomotores, isso é, alterações circulatórias que o agente frio e o calor promovem nos tecidos. É realizado dois recipientes, um deles contendo uma mistura de gelo e águas, e o outro com água quente numa temperatura que varia de 40ºC a 45ºC.

A água quente deve ser iniciada com duração de 5 min. para promover uma vasodilatação alterando o fluxo sangüíneo de 1,6 lt/s para 1,71 lt/s. Em seguida deve ser usado o frio por 5 min que provocará uma queda imediata da temperatura subcutânea e profunda.

Devemos terminar a técnica utilizando o frio com duração de 3 min. com o objetivo de resfriar os tecidos e reduzir as necessidades metabólicas dos mesmos.

Criocinesioterapia (Vídeo 03 Vídeo 4 Vídeo 5)

Trata-se de uma combinação de aplicações de frio para causar hipoestesia à área do corpo lesionadas combinada com exercícios ativo, graduado e progressivo. A Criocinesioterapia permite que a reabilitação comece antes, e pode reduzir o tempo de reabilitação em dias e até mesmo em semana.

Indicações :

Entorses articulares ( sem rupturas totais de ligamentos )
Distensões musculares

Observação : Não realizar exercícios se o paciente relatar dor mesmo com a hipoestesia induzida pelo gelo.


Contra-indicações
1. Não aplicar qualquer tipo de crioterapia diretamente sobre a pele por mais de 1 hora seguida; ela pode causar ulceração pelo frio.

2. A compressa de gel congelado não deve ser aplicada sob uma bandagem de compressão ; isso pode causar ulceração pelo frio.

3. Nunca aplicar crioterapia de qualquer tipo a indivíduos com algumas das seguintes afecções:

- Doença de Raynaud ou outra doença vasoespástica



- Hipersensibilidade ao frio- Distúrbio cardíaco - Comprometimento da circulação local