Reprogramação Postural com Palmilhas

Reprogramação Postural com Palmilhas
As Palmilhas Ortopédicas proprioceptivas são órteses plantares e foram criadas um pouco antes de 1980 por Bourdiol. O princípio das palmilhas proprioceptivas está fundamentado na ação dos elementos e barras muito finos que são colocados sob a pele e os músculos plantares, reprogramando a postura.
As estimulações visuais, cutâneas, podais ou bucais ativam os reflexos posturais permitindo a correção das alterações da postura estimulando ou inibindo as cadeias musculares (VILLENEUVE PARPAY - Jornada de Podoposturologia Paris, 1996). A escolha de uma palmilha proprioceptiva esta ligada, não a uma sintomatologia intrínseca do pé, mas às dores músculo tendíneas do membro inferior e ou da coluna vertebral (MONTHÉARD et al, 1994).Nos casos de pés planos, os receptores musculares serão estimulados por uma barra ântero calcaniana de 1 mm (criança) a 2 mm (adulto) que estará situada no corpo muscular do abdutor do primeiro (principalmente) e quinto metatarseano. Segundo Sullivan e Schmitz (1993, p. 291), “as técnicas de estimulação proprioceptiva muscular e articular alteram as respostas musculares” e posturais. O alongamento facilita a contração muscular e atua primariamente através das terminações primárias do fuso muscular. Estas terminações são sensíveis às alterações de duração e velocidade dos músculos e produzem facilitação reflexa do músculo sob alongamento. Este alongamento sustentado serve para recrutar tanto motoneurônios alfa quanto gama favorecendo não só a contração muscular extrafusal, mas também intrafusal.
Nos casos de pés cavos serão estimulados os receptores neurotendíneos para diminuir o tônus muscular. É utilizada uma barra retrocapital de 1 mm (criança) a 2 mm (adulto). Sullivan e Schmitz (1993, p. 294) descrevem que “uma pressão inibitória firme e moderada aplicada ao tendão do músculo resulta em inibição do tônus muscular”. Terapeuticamente, a técnica de inibição por pressão através do alongamento prolongado pode ser aplicada mecanicamente com o uso de uma barra e sob ação da gravidade e do peso corporal (indivíduo na posição ortostática).
O tônus postural está sob controle e dependência das informações: visuais, vestibulares, proprioceptivas, oculomotoras e mandibular. Boa postura é uma atitude raramente atingida, freqüentemente uma pessoa destra apresenta um deslocamento de pequena amplitude para a direita e para trás em torno de 4 graus, com um apoio a D predominante. Estes deslocamentos para direita nos destros e para esquerda nos canhotos correspondem à normalidade (NAHMANI L. Kinesiologie, 1990. Tome 1).
O pé é um dos receptores do sistema postural e suas informações estão integradas ao sistema visual, auditivo e proprioceptivo para controle do tônus postural. O pé pode controlar a postura pelo trabalho dos receptores mecânicos e sensoriais. A quase totalidade dos receptores plantar está sob ordem e controle do nervo tibial posterior por intermédio de seus três ramos de divisão: nervo calcaniano medial, nervo plantar medial e lateral.
Receptores de adaptação lenta codificam a sensibilidade à pressão (Disco de Merkel) e/ou ao estiramento (Corpúsculo de Ruffini). Receptores de adaptação intermediária (Corpúsculo de Meissner) controlando a velocidade. Receptores de adaptação rápida (Corpúsculo de Paccini) são sensíveis à aceleração da deformação cutânea.
Os ligamentos e cápsulas do pé são ricos em receptores encapsulados (Corpúsculo de Golgi Manzoni, de Ruffini e de Paccini). Estes mecanorreceptores informam sobre os movimentos articulares. Os músculos do pé possuem uma função muito importante graças a dois tipos de mecanorreceptores: a) os órgãos tendinosos de Golgi controlam as variações de tensão muscular e b) as terminações primárias e secundárias dos fusos neuromusculares são sensíveis ao alongamento. A integração das informações é realizada ao nível da medula e cérebro com informações das aferências visuais, vestibulares, cervicais, auditivas e as do aparelho locomotor.
A Reprogramação Postural ocorre quando os mecanorreceptores da região plantar (possuem limiares muito sensíveis detectando pressões na ordem de 300 milesegundos) são ativados por uma deformação mínima da pele (a partir de 5 microns) através de micro relevos que são colocados nas palmilhas (em torno de 1 a 3 mm). Estes elementos e/ou barras colados nas palmilhas posturais estimulam o sistema postural fino (GERTTHOFFERT, J. Ann Kinesith, 1982). Existem regiões específicas na planta dos pés cuja estimulação provoca uma modificação do tônus postural e um reposicionamento da obliqüidade da pelve, assimetria muscular da coluna vertebral (BRICOT, 1999; GAGEY; WEBER, 2000). Estes elementos e barras podem ser coladas nas palmilhas (que são a base de sustentação).
Os receptores cutâneos estão localizados na camada da pele e que são sensíveis às excitações exteriores (térmica, táteis, compressão). Os proprioceptores, situados aos níveis dos ossos, dos músculos, dos tendões e que são sensíveis à pressão ou à tensão: 1. os fusos neuromusculares sensíveis à compressão medem o grau de contração do músculo; 2. os corpúsculos tendinosos de Golgi são sensíveis ao estiramento, medem o alongamento tendinoso; 3. os interoceptores interessam aos vasos e às vísceras.
A compressão dos fusos neuromusculares (seja por estiramento, seja por compressão), fornecem uma informação (reflexo miotático) veiculado até ao como anterior da medula espinhal, e a ordem será dada a uma fibra aferente para comandar a contração. A ativação dos corpúsculos de Golgi (por estiramento do tendão) provoca uma inibição dos neurônios do músculo estirado e relaxamento muscular. Esta ação de contração ou inibição atinge igualmente todos os músculos agonistas ou antagonistas. Contrai os agonistas e inibe os antagonistas. O reflexo miotático é o mais rápido das respostas sensitivas motoras e ajusta a resistência do músculo no seu próprio estiramento. Constitui um sistema de integração do tônus de um grupo de músculo em função da postura.
Existem dois tipos de contração muscular: tônica e fásica. A contração tônica não leva a nenhum movimento nem deslocamento, como a contração fásica. O reflexo miotático se comporta como um servo mecanismo graças ao qual o músculo resiste a toda força tendendo a se alongar. Se trabalhassem isoladamente, imporia ao músculo um comprimento invariável. Uma contra reação se produz pela intervenção do sistema gama que mantém um leque de fusos neuromusculares e intervém nos ajustes posturais. O tônus muscular fixa as articulações nas posições determinadas, sempre solidárias umas com as outras, e compõem a atitude em conjunto. As contrações reflexas dos músculos, que é o tônus, permitem conservar o indivíduo dentro do polígono de sustentação, graças às correções dos deslocamentos do centro de gravidade (pressão).
Clinicamente, se o reflexo tônico é equilibrador, a má postura será reduzida, e se o reflexo tônico é insuficiente a má postura se instala. A respiração será igualmente um elemento determinante da postura e de suas possibilidades de modificações. O diafragma tem inserções nas arcadas dos músculos psoas e do quadrado lombar. A ação entre o diafragma e estes músculos deve ser sinérgica.
Um gesto repetitivo (profissional ou esportivo) pode induzir a uma modificação do equilíbrio postural por uma assimetria de forças musculares. Uma dor pode induzir a uma atitude antálgica que interfere na memorização no cerebelo e que persistirá mesmo após o desaparecimento dos sinais dolorosos. A fadiga, estresse, calor, frio, vários fatores podem intervir na atitude postural. O paciente geralmente não tem idéia de que estes fenômenos intervêm na sua postura. O indivíduo se mantém de pé segundo uma posição que ele ignora completamente e seus gestos igualmente escapam a sua consciência em sua definição precisa.
A tomada de consciência pelo paciente da sua postura no espaço não é sempre uma coisa fácil. É mais fácil no atleta que possui uma melhor consciência do seu corpo. Mesmo que ele não conheça a anatomia, o atleta possui uma idéia da função de cada músculo. Portanto, corrigirá sua posição postural e a ajuda de seu treinador corrigirá seu gesto esportivo se necessário. Um adulto também poderá melhor entender a postura, pois a dor vai levá-lo a correções necessárias. No adolescente a situação será mais complicada, pois normalmente não existe dor dificultando a tomada de consciência necessária a uma boa postura. O adolescente deve controlar freqüentemente a evolução postural. Esta tomada de consciência facilita o entendimento da ergonomia doméstica ou profissional, como fator desencadeante de uma atitude ou um gesto em uma má postura.
Existem vários tipos de palmilhas ortopédicas. A escolha será feita em função da avaliação fisioterápeutica (protocolo CNT). Existem dois tipos de palmilhas: a) as de estimulação e b) as termomoldadas. As de estimulação comportam três tipos de elementos: estimuladores, inibidores e proprioceptivas. Os elementos estimuladores são aplicados sob o ventre dos múscu1os plantares a fim de comprimir os fusos neuromusculares e favorecer uma contração muscular. Os elementos inibidores vão entrar em contato com os receptores de Golgi, situados no tendão de inserção, de maneira a desencadear a sua ação inibitória que irá frear o reflexo miotático e a contração muscular. Os elementos proprioceptivos vão ter uma ação mecânica e modificar a posição do pé para obter uma melhor congruência articular e uma resposta de adaptação postural (tanto no plano sagital como frontal). Estes elementos são destinados a receber uma carga (peso do indivíduo), são finas e bem toleradas em calçados sociais.
As palmilhas termomoldadas ou termoformadas utilizam um conceito novo. Em relação à palmilha clássica, ela é mais fina, leve, macia e flexível. Os elementos e barras (relevos) são mais finos, menos traumatizantes e mais fáceis de limpar. Estas palmilhas são adaptáveis ao calçados esportivos e sociais. A moldagem ocorre pela influência do calor gerado por uma Termoprensa Ortopédica. O processo inicia com o plantigrama dos pés do indivíduo, seguido da gabaritagem, do desenho dos elementos e barras, do corte e da preparação dos mesmos. A colagem é feita na placa LUX. A palmilha PODALY de EVA é superficial, a placa LUX é intermédia e o complemento de tecido é inferior. A palmilha sendo retirada da prensa, junto com o pé, é colocada dentro de um plástico. Em seguida será utilizado um aspirador para retirar o calor (para evitar queimar a pele do pé) e favorecer a compressão da palmilha na forma plantar. Este plástico será colocado sobre um moldador e o indivíduo permanece na posição ortostática, com carga, por 60 segundos (sempre olhando para frente para evitar que a impressão dos artelhos seja muito pronunciada na palmilha), em posição de correção. Após esta fase de moldagem sobre o pé, a palmilha está terminada e poderá ser utilizada imediatamente. A palmilha termomoldada possui uma ação mecânica importante na medida em que o aumento da superfície de apoio plantar diminui a pressão em centímetros quadrados. Sendo assim, favorece de forma notável no alívio das metatarsalgias e talalgias mecânicas, no indivíduo com sobrecarga ponderal ou em um pé com uma superfície de apoio reduzida, a palmilha termomoldada proporciona o aumento da superfície de apoio e contribui no conforto.
Durante a marcha normal, o peso é multiplicado em torno de três vezes. Durante a corrida o peso multiplica-se por cinco ou seis. Durante a recepção de saltos, notavelmente pelo jogador de basquete que vai pegar um rebote, o peso pode ser multiplicado por oito. Os impactos se propagam a 120 Km/h nas fibras tendinosas, na trama óssea do calcâneo e do tibial, no tendão de Aquiles e na aponeurose plantar. Estas estruturas serão as primeiras a absorver a onda de choque. É fundamental que se utilize materiais que absorvam esta vibração e a impeçam de se propagar para evitar lesões.
Das patologias mais freqüentemente encontradas e tratadas nas clínicas por palmilhas posturais, as metatarsalgias as principais. A primeira cabeça metatarsiana com seus dois sesamóides poderá ser objeto de fenômenos dolorosos. Uma sobrecarga ântero interna pode acompanhar ou estar acompanhada de uma inflamação dos sesamóides. Uma posição de antepulsão da pelve irá contribuir para essa sobrecarga anterior do pé. Um hálux rígido com limitação mais ou menos importante, o hálux valgus encontrado freqüentemente na mulher, que utilizou calçado com bicos finos e saltos altos, podem gerar dor. A palmilha ortopédica tem uma ação limitada sobre o conflito gerado pela exostose lateral da primeira cabeça metatarsiana (joanete). Na configuração do antepé, onde o primeiro raio é curto irá levar a uma sobrecarga na segunda cabeça metatarsiana, será igualmente uma fonte de dor durante a marcha. Neste caso a palmilha precisa oferecer um apoio ao primeiro raio.
O terceiro e quarto raio podem ser também ser objetos de um hiper apoio no caso de uma queda global do antepé. O quinto raio será solicitado no caso de um pé em varo que pode estar associado a um joelho varo ou a um desvio lateral da bacia. A correção desta alteração postural aliviará este hiper apoio.
As apofisítes de crescimento ou doença de Freyberg da criança são raras e são tratadas como patologias mecânicas. Sempre observar primeiro se o caso é um problema de postura. Tratar inicialmente a postura (Protocolo CNT) com uma palmilha proprioceptiva. Se a sobrecarga ponderal é importante, se a posição ortostática é prolongada ou se as dores são muito agudas, optar por uma palmilha termomoldada de conforto (se necessário colar os elementos e barras), modifica o apoio e levará a um alívio da dor. No quadro das patologias inflamatórias, tipo artrite utilizar as palmilha termoformadas (conforto). A região média társica pode ser um local de dor ligada a um problema estático, onde numa queda do arco longitudinal interno (hiperlassidão ligamentar), o escafóide poderá estar saliente e doloroso. Usar as palmilhas termoformadas. Nas dores de inserção do tibial posterior, colocado em tensão por um valgo importante, agravado pela corrida ou marcha em locais de vários tipos de relevos poderá ser aliviado colocando uma palmilha termoformada com diminuição da tensão insercional com uma cunha varizante aliviando a dor. A queda do arco longitudinal interno leva a uma tensão dos ligamentos interósseos astrágalo-escafo-cuneiformes, muitos dolorosos a pressão, que estarão igualmente aliviados por uma correção deste valgo, se ele for reduzível.
A pronação e a supinação permitem a absorção de choques. Uma etiologia dos pés flexíveis plano valgus é a hiperlassidão ligamentar onde a aparência clínica é a ausência do arco longitudinal. Nos pés cavos o rígido do arco longitudinal dificulta a adaptação de cargas compressivas às irregularidades de terreno. O arco interno é mais longo, mais alto e mais importante dos três arcos dos pontos de vista estático e dinâmico e comporta cinco peças ósseas: o primeiro metatarso, o cuneiforme medial, o navicular, o tálus e o calcâneo. O pé deve ter flexibilidade na fase de apoio total durante a marcha e rigidez e solidez durante a fase de impulsão (DONATELLI, 1992). Quando a pelve é basculada lateralmente o peso recai sobre um pé e ocorre rotação externa do cubóide. A posição lateral da mandíbula, encontrada em 70% dos casos, pode desencadear uma mudança de apoio no solo.
O cubóide poderá igualmente estar doloroso por uma tensão do ligamento dorsal-escafóide-cuboidiano. Em determinadas configurações do pé a estilóide do quinto metatarseano pode estar proeminente e dolorosa. A tensão dos fibulares laterais e do ligamento lateral do tornozelo no varo do pé são as principais patologias ao nível da tíbio-társica.
O calcâneo é o local de dores variadas. A mioaponeurose plantar é freqüentemente encontrada em indivíduos com sobrecarga ponderal ou com uma posição antepulsada da pelve. Ela se traduz por uma dor sobre a inserção aponeurótica calcaniana seguida de uma calcificação (esporão calcâneo). É tratada como alteração postural (Protocolo CNT), que é a causa, associada com palmilha termoformada. A dor embaixo do calcâneo pode ser decorrente também de saltos e repetições onde a onda de choque sobre o calcâneo desencadeia dor. Poderá ser aliviada com palmilha de conforto termoformada, material denso e macio. Na criança são encontradas as apofisítes posteriores do calcâneo (Doença de Sever), que surge mais ou menos com a idade de 10 anos, em crianças com grande atividade esportiva. São utilizadas palmilhas que absorvem as ondas de choque. Na criança, é freqüente o joelho valgo (menos freqüente o joelho varo), associado ou não ao calcâneo valgo ou varo. As palmilhas termomoldadas de estimulação e proprioceptiva são uma indicação considerável.
A inserção do tendão de Aquiles (calcâneo) poderá estar dolorosa pela tensão ou tendinite de Aquiles ou presença de uma bursite retrocalcaneana. Investigar a causa desta tendinite e corrigir, se necessário, a alteração postural (Protocolo CNT). O amortecimento da onda de choque será um fator determinante no tratamento. Podem ocorrer, na fáscia plantar, seqüelas de cicatrizes e nas zonas de hiperqueratose mecânicas (sob as cabeças metartasianas ou sob o calcâneo) que serão melhoradas com palmilhas termomoldadas, evitando o apoio somente na área da cicatriz (distribuindo as pressões em outros locais). Nos mal perfurantes plantares (pé diabético) a palmilha termomoldada terá uma função determinante para a cicatrização. Uma patologia muito freqüente na pessoa idosa, magra, tornado os apoios metatarsianos e calcaneanos muito dolorosos.
Nos atletas ocorrem as dores decorrentes da periostíte tibial. Estas periostites são freqüentes em pés cavos com torsões tibiais externas ou sobre pés valgus com torção externa da perna. As correções destas torções são feitas por palmilhas termomoldadas com elementos anti-rotação externa e cunha valgizante ou varizante. Na fratura de fadiga ao nível tíbia ou fíbula é indicada uma palmilha termomoldada. No quadro de uma atividade esportiva o conforto e a absorção da onda de choque é uma indicação formal.
Um joelho flexo unilateral exige uma imediata investigação. Pode ocorrer em decorrência de uma báscula lateral da pelve (DEJET). Do lado oposto, este joelho flexo é compensatório, do mesmo lado leva a báscula.
Ao nível do fêmur e da zona trocanteriana, são encontradas tendinites do músculo glúteo médio e também dores de inserção do músculo piramidal. Este último, sendo rotador externo femural, será colocado em tensão no quadro de uma rotação interna do fêmur exagerada e dolorosa quando palpado na zona de inserção trocanteriana. Os músculos adutores são o local de uma patologia freqüente no jogador de futebol com estiramentos negligenciados. As dores dos adutores decorrentes de um joelho varam com rotação externa do membro inferior são melhoradas pela colocação de palmilhas termomoldadas agindo sobre estas rotações. Os ísquios tibiais, quando muito solicitados, apresentam dores nas inserções altas ou sobre a massa muscular. Um joelho flexo, uma anteversão do quadril ou uma posição antepulsada serão fatores que podem solicitar uma sobrecarga dos ísquios tibiais. Como rotina formal, o Protocolo CNT deverá ser sempre aplicado, além de complementar com outras observações posturais.
A inserção Pata de Ganso (sartório, semitendinoso e grácil), pode ser um local doloroso ligado a um problema postural. As patologias do quadríceps são menos freqüentes (joelho flexo / síndrome rotuliana). A pelve pode ser colocada em posições complexas com uma associação dos movimentos nos três planos do espaço. É ilusório pensar que um calço corrige a obliqüidade da pelve, pois ela acompanha sempre os movimentos no plano horizontal e sagital. É necessário visualizar todas as posições (Protocolo CNT), e dispor os elementos e a barra sobre a palmilha postural.
As articulações sacroilíacas são solicitadas pelos movimentos dos ilíacos e da coluna lombar. A reprogramação postural com palmilhas leva mais freqüentemente a soluções eficazes. As palmilhas podem intervir sobre a posição antepulsada da bacia e sobre os desvios laterais (elemento infra cuboideano com ação sobre o cubóide). As torções do tronco podem igualmente ser reduzidas, seja suprimindo-se o joelho flexo ou com uma anti-rotação interna ou externa do membro inferior. As lombalgias são freqüentes. A nível vertebral por pinçamentos articulares ou musculares por contraturas do músculo quadrado lombar ou do psoas. Na hérnia discal ou estenose, uma alternativa é a cirurgia. Recomendável antes utilizar a palmilha termomoldável (Protocolo CNT). O tratamento destas deformidades não será feito isoladamente, outras técnicas do domínio da fisioterapia poderão ser associadas.
A posição da cabeça pode desencadear um problema postural nos casos de alterações visuais, auditivas e oclusais. Se a posição da cabeça é de origem compensatória, a reharmonização da postura corrigirá a posição da cabeça e, portanto suprimirá a tensão dos trapézios ou dos esplênios do pescoço, esternocleidomastoideos e escalenos. Poderá ser necessário tratar a causa principal da alteração postural, seja visual, oclusal ou cicatrizes. Sempre analisar a postura pelos parâmetros do Protocolo CNT. A utilização das palmilhas posturais e mecânicas complementa os tratamentos paleativos (analgésico e antinflamatório).