Condromalácia patelar

Condromalácia patelar
Condromalácia patelar (também conhecida como síndrome da dor patelo-femoral, ou "joelho de corredor") consiste em uma patologia crônica degenerativa da cartilagem articular da superfície posterior da patela e dos côndilos femorais correspondentes, que produz desconforto e dor ao redor ou atrás da patela. É comum em jovens adultos, especialmente jogadores de futebol, ciclistas, jogadores de tênis e corredores.
A condromalácia patelar refere-se ao joelho que foi estruturalmente danificado, enquanto que o termo mais genérico síndrome da dor patelo-femural se refere aos estágios iniciais dessa condição, na qual os sintomas ainda podem ser completamente revertidos. Porém, eventualmente, mudanças causadas por reações inflamatórias internas da cartilagem produzem um dano estrutural muito mais difícil de ser tratado.
Classificação
Segundo a classificação descrita por Outerbridge (1961), existem 3 níveis de condromalácia patelar, de acordo com o estágio de deterioração da cartilagem.[1]
GRAUS E CARACTERÍSTICAS
• I - amolecimento da cartilagem e edemas
• II - fragmentação de cartilagem ou fissuras com diâmetro < 1,3cm diâmetro
• III - fragmentação ou fissuras com diâmetro > 1,3cm
[editar] Sintomas
Os principais sintomas são: dor profunda no joelho ao subir e descer escadas, ao levantar-se de uma cadeira, ao correr, muitas vezes restringindo atividades físicas. Dores atrás ou ao redor da patela do joelho ocorrem principalmente se joelho é forçado quando flexionado - como ao subir escadas ou agachar-se, por exemplo. Uma ardência ou dor ao ficar com o joelho flexionado por longos períodos, mesmo sem forçá-lo, também é um sintoma comum na condromalácia patelar, além de crepitação e estalos, muitas vezes audíveis. É possível também a presença de derrame intra-articular (edema).
[editar] Causas
A causa exata ainda permanece desconhecida, porém segundo a literatura, acredita-se que esteja ligada a fatores anatômicos, histológicos e fisiológicos, que resultam no enfraquecimento e amolecimento da cartilagem envolvida.
O fator mais comum é o traumatismo, seja por um trauma crônico por fricção crônica entre a patela e o sulco patelar do fêmur - por onde ela passa durante a flexão do joelho - em razão do uso inadequado de aparelhos de ginástica, exercícios em step, agachamentos ou leg press, bem como pela prática inadequada de esportes, com força excessiva aplicada na patela; ou por um trauma distinto, como uma pancada ou choque do joelho sobre um objeto, e lesão aguda da cartilagem femoropatelar, com impedimento da nutrição ideal dessa estrutura devido às rachaduras originadas.
As anomalias biomecânicas, como a super pronação dos pés, também podem resultar em incongruência entre a direção em que a patela é puxada pelo músculo do quadríceps e o formato do sulco patelo-femural por onde ela se desloca.
[editar] Recomendações
• Excluir exercícios e esportes de alto impacto (futebol, vôlei, basquete, corrida, ciclismo) ou atividades suspeitas de causarem a lesão. Natação é um bom exercício para manter o condicionamento físico sem afetar o joelho.
• Reforçar os músculos fracos, fazendo exercícios leves e de baixo impacto. É especialmente importante reforçar o músculo vasto medial para equilibrar as forças atuantes sobre a patela - fazendo extensão de cada perna separadamente, por exemplo.
• É importante avaliar o limite de extensão e flexão do joelho durante os exercícios, para não agravar o quadro. Peça ao profissional para demonstrar. Evite a sobrecarga.
• Alongar quadríceps, banda iliotibial (lateral), posterior da coxa, tendões e panturrilha regularmente. Não esquecer de alongar bem antes e depois dos exercícios.
• Colocar gelo no joelho após os exercícios.
• Evitar subir e descer escadas.
• Garantir lugar suficiente para a perna no carro ou no seu lugar de trabalho, evitando manter o joelho flexionado mais de 90 graus por muito tempo.
• Manter boa postura e evitar cruzar as pernas por longos períodos.
• Quando estiver deitado, não deixar o peso do corpo pressionar ou mover a patela, usando um travesseiro para manter os joelhos levemente separados e as patelas no lugar.
• Usar sapatos confortáveis, principalmente durante os exercícios.
• Evitar aplicar peso excessivo na articulação afetada, perdendo peso se necessário.
• É imprescindível fazer uma avaliação com um reumatologista, um ortopedista, seguido de um fisioterapia ou professor de educação física para receber o tratamento correto.
[editar] Diagnóstico e tratamento
O diagnóstico mais detalhado é feito, normalmente, através de um exame de Ressonância Magnética e em vários casos é recomendado o uso de anti-inflamatórios, fisioterapia e até mesmo cirurgia (casos mais graves).
Caso se trate de doença crônica, o tratamento baseia-se apenas na redução da dor. Não há um protocolo rígido de indicação de tratamento. É necessário estudar a forma mais eficaz para cada paciente de acordo com o grau da lesão adquirida, e que, principalmente, não cause dor.
O fortalecimento do quadríceps é primordial, e é preciso também recuperar a potência do membro inferior, executando exercícios com um grau de dificuldade progressiva, evitando uma sobrecarga na articulação fêmoro-patelar.[2]
Referências
1. ↑ MACHADO, F. A. e AMORIM, A. A. - Condromalácia patelar: aspectos estruturais, moleculares, morfológicos e biomecânicos
2. ↑ PRANDO, T.G. - Condromalácia patelar: uma intervenção do educador físico
Introdução

O objetivo do presente trabalho é desenvolver de forma didática, através de revisão de literatura, a patologia da condromálácia em todos os seus aspectos, definindo-a, descrevendo as suas possíveis causa, além de uma revisão anatomofuncional do Joelho, finalizando com as formas de tratamento e diagnóstico.

A condromalácia da patela (antiga rótula) é uma lesão da cartilagem articular deste osso devido ao excesso das forças de cisalhamento ( "atrito" ) entre a patela e a porção distal do fêmur durante ou após esforços repetitivos de flexão do joelho. O sintoma mais comum é a dor atrás da patela, especialmente nas subidas ou durante longos percursos com pedaladas lentas. O cisalhamento se dá devido à ação dos músculos anterior da coxa (o quadríceps) que força a patela contra o fêmur para poder estender a perna no momento da marcha. Tal compressão é maior no início da extensão. A presença de um mau alongamento da musculatura isquiotibial (posterior da coxa) é um agravante do quadro.

Algumas pessoas têm predisposição a apresentar este tipo de lesão devido ao que se chama de desalinhamento da patela, ou seja, ao invés da patela percorrer o "trilho" formado pelos côndilos do fêmur na flexão e extensão, ela tende a deslocar-se para os lados ( geralmente para lateral ), aumentando o atrito entre os dois ossos. As mulheres costumam ser mais susceptíveis a tal lesão pois, em geral, possuem o quadril mais largo.

É uma síndrome dolorosa na rótula, cada vez mais frequente nos jovens a ponto de estatisticamente serem tão numerosas nos jovens quanto as lesões mais simples nos meniscos. Ela é uma espécie de amolecimento da cartilagem da rótula pelo atrito incorreto contra os côndilos do fêmur. O desalinhamento da rótula e a sua posição mais alta que o normal são fatores predisponentes.


Possíveis causas

Encurtamento do mecanismo extensor:

O mecanismo extensor é composto pêlos ísquios tibiais (semitendinoso, semimembranoso e bíceps femoral). Esses músculos quando apresentam-se em tensão devido ao seu uso excessivo levam a uma diminuição do seu comprimento, com isso, o mesmo tracionará o osso ilíaco posteriormente que causará um reflexo de estiramento da musculatura do quadríceps tracionando a patela mais superior. Com a mesma intensidade que o quadríceps traciona a patela superiormente, o tendão patelar a traciona inferiormente, com isso, teremos duas forças de mesma intensidade, porém, em sentidos opostos aluando sobre a patela e aumentando a sua compressão sob o encaixe femoral.

Alterações do ângulo:

O aumento do ângulo Q do joelho, que é formado pelo tendão do quadríceps da coxa e o ligamento patelar, leva a um desvio lateral da patela devido a resultante formada pêlos vetores de força vindos da espinha ilíaca ântero-superior e do terço superior da tíbia. Se eu tiver uma diminuição desse ângulo terei um desvio medial da patela, também como resultado da resultante dos dois vetores já citados aumentando a compressão patelo-femoral.

Os valores considerados como normais, do ângulo Q são de aproximadamente 12° para os homens e de 15° para as mulheres. Essa diferença de valores se dá pela estrutura da bacia feminina. Ângulos superiores a 20° têm uma incidência mais alta de anormalidades da articulação patelo-femoral, tais como a condromalácia patelar que vem a ser uma conseqüência da instabilidade.

Entorse de tornozelo por inversão:

Embora em primeiro momento uma entorse de tornozelo por inversão não aparente ter nenhuma relação direta com uma instabilidade fêmuro-patelar se formos analisar todo o mecanismo desta lesão veremos que a relação realmente existe. Em uma entorse de tornozelo por inversão, devido aos movimentos de flexâo-plantar, supinaçâo e adução teremos como conseqüência a anteriorização do tálus e da tíbia que por sua vez também anteriorizam a fíbula. Com a anteriorização da fíbula teremos o tensionamento do músculo bíceps femoral que tem uma de suas inserções na mesma. Este tensionamento causará um reflexo de estiramento na musculatura anterior da coxa (quadríceps) que irá tracionar a patela superiormente aumentando o contato fêmuro-patelar.

Enfraquecimento do vasto medial oblíquo:

O vasto medial oblíquo é considerado como o estabilizador mediano primário da patela. Uma falta de equilíbrio entre o vasto medial oblíquo e o vasto lateral pode contribuir para a subluxação da patela, A maioria dos autores atribui para este desequilíbrio dinâmico a insuficiência do vasto medial oblíquo.

As fibras do vasto medial oblíquo se inserem dentro da rótula a um ângulo de 50 a 55° desde o plano sagital. O vasto medial oblíquo é ativado através da flexão total do joelho e é o único estabilizador dinâmico medial da patela. A insuficiência do vasto medial oblíquo irá contribuir para o arrastamento lateral da patela.

Estudos eletromiográficos feitos em pacientes sem dor no joelho mostram que a relação do vasto medial oblíquo com o vasto lateral é de 1:1 e que a atividade do vasto medial oblíquo é tónica por natureza. Em joelhos com dor patelo-femoral a relação vasto medial oblíquo / vasto lateral é menor do que 1:1 e a atividade do vasto medial oblíquo adquire uma natureza fásica. Essa mudança na atividade do vasto medial oblíquo pode ser resultante de uma assimetria localizada no músculo quadríceps. São necessários 20 a 30 ml de líquidos para inibir o vasto medial oblíquo enquanto a 50 e 60 ml de fluído são necessários para inibir a atividade do vasto lateral.

Articulação do Joelho

É a maior das junturas sinoviais do corpo humano é também uma das mais complexas e discutidas. A complexidade resulta principalmente das numerosas estruturas que dela fazem parte e as controvérsias giram em torno de uma classificação funcional, pois além de permitir os movimentos de uma articulação do tipo gínglimo (flexão e extensão), ela também permite um certo grau de rotação. A articulação do joelho envolve 3 ossos: fêmur, tíbia e patela. Assim, os conditos femorais articulam-se com os da tíbia e a face patelar recebe a patela quando a perna está fletida. Como em todas as articulações do tipo gínglimo, as partes mais resistentes e reforçadas da cápsula articular situam-se nos lados da articulação para impedir os deslocamentos lateral e medial. Por outro lado, para facilitar a flexão, as porções anterior e posterior da cápsula são mais fracas. São estruturas da articulação do joelho: cápsula articular, estruturas extracapsulares, estruturas intracapsulares e membrana sinovial.

A cápsula articular é delgada e membranosa posteriormente, enquanto que anteriormente, ela é substituída em grande parte pelo tendão do músculo quadríceps, patela e o ligamento patelar. Ela se insere, posteriormente, em torno das margens das superfícies articulares dos côndilos do fêmur e na linha intercondilar. Na tíbia ela fixa-se não só nas bordas dos côndilos tibiais, mas também nas suas faces anteriores ao longo de linhas oblíquas que se estendem até a tuberosidade da tíbia. Entretanto, a cápsula está ausente entre o tendão do quadríceps e a face anterior do fêmur, permitindo que a membrana sinovial forme uma ampla prega nessa região e constitua a bolsa suprapatelar.

Na articulação do joelho, 2 ligamentos são considerados extracapsulares, isto é, estão isolados da cápsula articular. São os ligamentos colaterais tibiais e o fibular. A disposição diferente dos dois ligamentos tem importância nos movimentos de rotação da articulação do joelho.

As estruturas intracapsulares do joelho são: meniscos, ligamento transverso e ligamentos cruzados do joelho. O ligamento transverso do joelho une as porções anteriores dos meniscos lateral e medial. A estabilidade da articulação do joelho deve muito a presença dos ligamentos cruzados que impedem os deslocamentos no sentido ântero-posterior. Os dois ligamentos cruzados do joelho estão relativamente esticados em todos os estágios de movimento da articulação, mas o estiramento máximo é alcançado na extensão completa da perna.

Existem doze músculos que atuam na articulação ao joelho que são classificados com três grupos:

JARRETE > semimembranoso, semitendinoso e bíceps femoral (ISQUIOS TIBIAIS)

QUADRÍCEPS > reto femoral, vasto lateral longo, vasto lateral oblíquo, vasto medial longo; vasto medial oblíquo e vasto intermédio.

Ainda temos o sartório, grácil, poplíteo, gastrocnêmio e plantar.

A patela é um pequeno osso localizado na face anterior do joelho. Ela é composta por uma camada lisa (cartilagem articular) em seu lado inferior que a permite deslizar facilmente. A patela encaixa-se no fêmur num encaixe denominado de encaixe femoral que também é coberto por cartilagem articular. O tendão patelar é uma estrutura grossa que conecta o fundo da patela com o topo da tíbia. Os músculos do quadríceps endireitam o joelho puxando ao tendão patelar pela patela. O vasto medial puxa a patela medialmente e o vasto lateral lateralmente.


Anatomia fisiológica da região anterior do joelho direito, que torna possível a visualização do trilho onde percorre a patela ( entre os côndilos femurais ). A patela foi retirada propositalmente.

Biomecânica do Joelho

A função do mecanismo da articulação patelo-femoral é influenciada vigorosamente por estabilizadores tanto dinâmicos (estruturas contrateis) quanto estáticos (estruturas não contrateis) da articulação. Essa estabilidade se baseia na interação entre a geometria óssea, as contenções ligamentares e retinaculares e os músculos.

Um estabilizador dinâmico, o quadríceps, é constituído por 4 músculos, todos inervados pelo nervo femoral. Os 4 músculos são: o vasto lateral, vasto intermédio, vasto medial e reto femoral. O vasto medial possui 2 cabeças; a cabeça longa mais superior e a cabeça oblíqua mais inferior. O VML é descrito como possuindo fibras com uma orientação vertical, desviando-se medial do eixo longitudinal do fêmur em 18°, ao passo que as fibras do VMO são mais horizontais, com um desvio medial em relação ao eixo longitudinal do fêmur de aproximadamente 55°. As fibras do V. L. se desviam lateralmente do eixo longitudinal do fêmur em aproximadamente 12° para as fibras mais centrais e em aproximadamente 40° para as fibras laterais.

O alinhamento dos músculos determina sua função na articulação do joelho. O V. L., vasto intermédio, VML e o reto femoral, produzem todos um torque em extensão do joelho.

O VMO é incapaz de produzir qualquer extensão do joelho, mas exerce função extrema, importante no sentido de conferir a esta articulação uma contenção dinâmica contra as forças que poderiam deslocar a patela lateralmente.

O grupo muscular da pata de ganso e o bíceps femoral também afeiam dinamicamente a estabilidade patelar, pois controlam a R.l. e R. E. da tíbia, que pode influenciar de maneira significativa o deslocamento patelar.

Os estabilizadores estáticos da articulação patelo-femoral incluem a parte lateral projetada mais anteriormente do sulco femoral; o retináculo extensor (com os ligamentos patelo-femoral e patelotibial associados), o trato iliotibial, o tendão quadríceps e o patelar. O retináculo lateral e os tratos iliotibiais proporcionam estabilidade contra as forças responsáveis pelo deslocamento medial, ao passo que o retináculo medial e a parte lateral do sulco femoral proporcionam estabilidade contra as forças responsáveis pelo deslocamento lateral. As estruturas passivas de tecidos moles que resistem ao deslocamento medial da patela são mais espessas e mais resistentes do que as estruturas passivas de tecido mole que resistem às forças de deslocamento lateral. O tendão patelar controla as forças que causam o deslocamento inferior da patela.

Uma vez que a patela está presa ao tubérculo tibial por intermédio do tendão patelar, a posição no plano transverso (RI e RE) da tíbia parece exercer vigorosa influência sobre o grau de inclinação, de desvio e de rotação da patela. A rotação tibial externa acarreta aumento na inclinação lateral, no desvio lateral e na R. E. da patela, ao passo que ocorre o oposto com a rotação tibial interna.

A contração do quadríceps cria uma força dirigida superiormente que é suportada por uma força dirigida inferiormente oriunda do tendão patelar. A resolução dessas duas forças origina um vetor de força resultante dirigido posteriormente que causa compressão da patela com o fêmur.

A magnitude desse vetor de força resultante, e portanto da força de compressão, é influenciada pelo ângulo de flexão do joelho e pela força de contração do quadríceps.

Para qualquer força constante do quadríceps, à medida que a flexão do joelho aumenta, o mesmo ocorre com o vetor de força resultante, e, portanto, com a força de compressão patelo-femoral. Para qualquer ângulo específico de flexão do joelho superior a 10°, à medida que aumenta a força de contração do quadríceps, o mesmo ocorre com o vetor de força resultante e, juntamente com este, com a força de compressão patelo-femoral. A força de compressão é conhecida como força de Reação da articulação patelo femoral (RAPF). Portanto, a RAPF é influenciada pelo grau de flexão do joelho e pela quantidade de força produzida pela contração do quadríceps.

É importante reconhecer que, para ângulos inferiores a 30°, até forças quadríceps bastante significativas não produzem forças de compressão extremas, pois é pequeno o ângulo entre as forças do quadríceps e do tendão patelar. Isso significa que o vetor de força resultante dirigido posteriormente também será pequeno.

Durante o exercício de extensão do joelho na posição sentada, a medida que a força do quadríceps aumenta, o mesmo ocorre com a RAPF. Enquanto o joelho está sendo estendido, a patela está se movimentando superiormente no sulco femoral. Portanto, a área de contato entre o fêmur e a patela diminui à medida que a extensão progride. A combinação entre a RAPF cada vez maior e uma área de contato cada vez menor gera estresses de contato muito mais altos na articulação patelofemoral.

O estresse de contato máximo alcança um pico com aproximadamente 35° e 40° e, a seguir declina à medida que a extensão prossegue, por causa do ângulo do joelho reduzido. O estresse de contato é influenciado por aumentos ou reações do ângulo Q, que podem produzir uma distribuição irregular da pressão com estresses máximos mais altos em algumas áreas e falta relativa de cargas em outras. O estresse de contato é irrelevante desde aproximadamente 10° até a extensão perna; por causa da perda de contato entre a pateta e o fêmur. Na extensão plena a patela apoia-se sobre o coxim gorduroso supratroclear. Reilly e Marins calcularam a força de compressão criada por uma elevação da perna estendida como sendo 0,5 ver o peso corporal. Essa força de compressão é absorvida entre a patela, o coxim adiposo supratroclear e o fêmur.

Ao ficar de pé com o joelho em extensão plena e o centro de gravidade posicionado adiante de Sz, a linha da força de gravidade cai sobre ou imediatamente adiante de eixo da articulação do joelho. Isso significa que, para manter o joelho nessa posição, será necessária para ou nenhuma força do quadríceps. Ao se realizar um agachamento, a linha de força da gravidade cairá atrás do eixo do joelho, acarretando a sua flexão. O maior momento de flexão criado pela gravidade ocorrerá quando a linha de força da gravidade ficar mais afastada do eixo da articulação do joelho. Isto ocorre especialmente quando o fêmur fica paralelo ao solo. Para controlar a flexão do joelho, a força do quadríceps terá que aumentar com o aumento do momento de flexão da gravidade. Assim sendo, durante essa atividade, a força do quadríceps aumenta, enquanto o ângulo de flexão aumenta. Isso acarreta aumento na RAPF. Entretanto, nessa atividade, a medida que a RAPF está aumentando, a área de contato entre o fêmur e a patela também aumenta. Ocorre o inverso ao ser retomada a posição ereta, à medida que o ângulo de flexão do joelho é reduzido, o movimento de flexão da gravidade diminui ( a linha de força da gravidade está sendo desviada na direção do eixo da articulação do joelho), ocorrendo o mesmo com a força do quadríceps. Isto acarreta uma diminuição na força de reação da articulação patelo-femoral.

As forças no plano frontal que devem ser equilibradas pelo mecanismo extensor também se originam de outras desenvolvidas pelo quadríceps. Como ocorre com as forças no plano sagital, a contração do VL, do vasto intermédio, do reto femural e do VML produz uma força orientada superiormente que é suportada por uma força dirigida inferiormente do tendão patelar. No plano frontal essas duas oponentes não formam uma linha reta, mas, pelo contrário, formam um ângulo semelhante à angulação fisiológica em valgo entre o fêmur e a tíbia. A decomposição dessas duas forças proporciona outra resultante que é dirigida lateralmente designada de vetor em valgo. Assim sendo quando o VL, o vasto intermédio, o reto femural e o VML se contraem simultaneamente a patela exibe certa tendência para desviar-se lateralmente. Essa tendência para a lateralização é equilibrada dinamicamente pelo VMO com a ajuda das contenções estáticas da porção medial do retináculo extensor. Depois que a patela se encaixa o sulco femural, a parede lateral do sulco também ajudará a resistir o vetor de força resultante dirigido lateralmente.

Vários fatores influenciam a magnitude desse vetor em valgo, incluindo a posição do quadril, a extensibilidade das estruturas retinaculares laterais, a competência das estruturas retinaculares mediais, o alinhamento femural e tibial, o derrame da articulação do joelho, a posição e a contração ineficaz ou a fraqueza do VMO. A rotação interna excessiva do quadril durante uma resposta de sobrecarga ( aplanamento do pé) na marcha ou na corrida acarreta um aumento funcional no valgo fisiológico do fêmur e da tíbia. Isso origina um maior vetor em valgo, que faz aumentar a probabilidade de deslocamento lateral da patela. Vários fatores podem contribuir para a rotação interna excessiva do quadril durante a marcha, incluindo a fraqueza do glúteo médio, a resistência do tensor da faseia lata, a fraqueza dos rotadores laterais do quadril e a pronação excessiva do pé.


Teste diagnóstico

O exame ortopédico aliado a exames radiológicos não tem dificuldade para se firmar um diagnóstico. Como sinal básico, estando o joelho levemente fletido e a coxa relaxada, quando se empurra a rótula lateralmente, aparece uma dor aguda (Teste de compressão da Patela).

O exame clínico minucioso é fundamental para um correio diagnóstico e conduta adequada, mais do que qualquer exame complementar a semiologia permiti-nos realizar a maioria dos diagnósticos da vasta patologia do joelho.

A confiança do paciente não se ganha com palavras, mas, sobretudo com o toque cuidadoso do terapeuta.

> Inspeção estática:

Antes de proceder-se o exame regional do joelho devemos avaliar o membro inferior como um todo, iniciando com uma inspeção estática observando o indivíduo de pé e por todos os ângulos.

Nesse momento deve-se avaliar a postura dando especial atenção ao alinhamento dos membros. Observar a altura da crista ilíaca para verificar desnivelamento ou báscula, atitudes viciosas como abdução e adução ou flexão.

Devemos analisar se existe alinhamento em valgo, varo, flexão da articulação ou recurvado.
Ao nível do pé ou tornozelo devemos verificar o apoio plantar observando se existe tendência para pé chato ou cavo, retropé varo ou valgo e o posicionamento do antepé.

Todas essas alterações podem interferir na postura do joelho.

Devemos ainda procurar por marcas ou cicatrizes.


> Inspeção dinâmica:

A análise da marcha é um dos pontos de maior importância na inspeção dinâmica. Devemos inicialmente avaliar o andar do indivíduo, se é natural ou apresenta alterações como piora do alinhamento do membro de apoio, claudicações, dificuldade ou assimetrias.

Uma das principais alterações é o aumento do varismo, também chamado de flambagem, que significa já haver comprometimento dos ligamentos do joelho.


> Inserções ósseas e ligamentos:

São palpados os pólos superior e inferior da patela com suas bordas medial e lateral o que é melhor realizado com o paciente deitado, a procura dos pontos dolorosos.

A seguir são palpados os côndilos medial e lateral e a tuberosidade anterior da fíbula.

Todos os pontos dolorosos são locais de origem e inserção de ligamentos e tendões. São palpados os complexos ligamentares medial e lateral do joelho, os tendões quadriceptal e patelar, os tendões isquiotibiais mediais e pata de ganso (grácil, semimembranoso e sartório) e os laterais.

A palpação da região posterior da articulação permite apenas a abordagem das partes moles do cavo poplíteo e do pulso da artéria poplítea.


> Femuro-patelar:

O exame dessa articulação deve ser sempre dinâmico, pois é nessa situação que as instabilidades manifestam-se.

Uma boa maneira de avalia-la é a partir da posição sentada solicitando ao paciente que realize a extensão contra uma resistência manual e observando a trajetória da patela sobre o fêmur que apresenta apenas ligeira tendência a lateralização ao final da extensão. Caso esse movimento seja excessivo ou reproduza os sintomas deve ser considerada sugestiva de instabilidade. A manobra pode sensibilizada através da rotação externa da perna ao mesmo tempo que se opõe resistência a subluxação lateral. A rotação interna diminui essa tend6encia e os sintomas também, exceto nos casos de instabilidade medial, geralmente de origem iatrogênica.


> Existem outros testes que podem ser realizados:

Condromalácia patelar - Uma das mãos fixadas na superfície inferior da patela e com a outra deslizar os três dedos no centro da patela realizando movimentos circulares.
Crepitação - flexo-extensão passiva do joelho com uma das mãos na interlinha e a outra no pé.

Lachman - gaveta anterior em 15° de flexão.

Mc murray - flexão total de coxofemoral, examinador fixa uma das mãos no joelho e a outra no tornozelo.

Apley - realizada em decúbito ventral com joelho em 90° de flexão, aplica-se a compressão axial à perna e realizando rotações variando o grau de flexão para buscar o local da lesão.

Compressão patelar - paciente em DD, terapeuta inferioriza a patela do mesmo e solicita uma contração lenta do quadríceps enquanto realiza uma compressão da patela sob a maca.



É possível visualizar a lesão cartilaginosa - condromalácia

Tratamento

O tratamento se dá com medicamentos anti-inflamatórios , meios físicos e cinesioterapia e a evolução costuma ser favorável.

Inicialmente, o tratamento é conservado, com fortalecimento do músculo quadríceps, principalmente do vasto medial oblíquo. Perda de peso é recomendada para diminuir o estresse sobre a articulação patelofemural. Órteses podem ser benéficas, bem como o uso de medicações antiinflamatórias.

Em seguida iniciam-se exercícios de hipertrofia do quadríceps através de exercícios isotônicos assistidos. Outra técnica com excelente resultado, é a RPG (Reeducação Postural Global). Na técnica o paciente é mantido em posturas corretoras que se relacionam com a articulação e as estruturas músculo-esqueléticas envolvidas direta e indiretamente.

A reabilitação da disfunção patelo-femoral, após a avaliação abrangente, deverá concentrar-se no recrutamento do vasto medial obliquo, na normalização da mobilidade patelar e no aumento da flexibilidade geral e do controle muscular de toda a extremidade inferior. Não existem exercícios específicos que se tenha revelado capazes de isolas o vasto medial obliquo. A extensão do joelho com rotação tibial interna, a adução do quadril com contração do quadríceps e a rotação externa do quadril com contração do quadríceps foram propostas coma intenção de isolar o VMO, porém não existe nenhuma prova de sua eficácia.

Considerando que a dor patelo-femoral é reproduzida tipicamente com atividades que são associadas com maior força de contato patelo-femoral, parece que um programa de exercício deveria ser projetado para aumentar o fortalecimento do quadríceps. Isto é particularmente importante durante a fase aguda da dor quando os seus sintomas são exacerbados.

Durante exercícios de cadeia cinética aberta a quantidade de força exigida do quadríceps para estender o joelho aumenta com o movimento de extensão do joelho.

Estudos demonstraram que a força do quadríceps aumenta em 60° nos últimos 15° de extensão do joelho, além deste aumento de força também foi constatado que a área de contato patelo-femoral era diminuída. Esta combinação do quadríceps aumentando a força e diminuindo a área de contato durante a extensão do joelho resulta em um maior estresse de contato patelo-femoral comparado com maiores ângulos de flexão do joelho onde a força do quadríceps não é grande mas a área de contato é maior. Já durante exercícios de cadeia cinética fechada a força do quadríceps é relativamente mínima quando o Joelho está estendido.

Com tudo que foi descrito conclui-se que o tratamento da dor patelo-femoral é principalmente direcionado ao fortalecimento da musculatura do quadríceps por este ser o mais importante estabilizador da patela.

Como a insuficiência do vasto medial oblíquo é vista como uma das principais causas de dor patelo-femoral devemos dar ênfase a este músculo no nosso tratamento.

As atividades de fortalecimento em cadeia aberta para o quadríceps são mais seguras de 50° a 90° e de O a 10° ao passo que atividades em cadeia cinética fechada são mais seguras se forem feitas de 0° a 50° porque acima desse valor o contato fêmuro-patelar é muito excessivo.

Somente quando o tratamento conservador não obteve resultado, o tratamento cirúrgico é considerado. Alteração do alinhamento da articulação patelofemural pode ser útil na artralgia patelofemural. Liberação do retináculo lateral seguido de um período de reabilitação pode ser útil. Realinhamento distal pode ser necessário para se ter um alinhamento e redução da dor nos casos em que há anormalidade na angulação do joelho. A persistência da dor ou sua reagudização pode requerer a necessidade de uma cirurgia para realinhamento da rótula. Um dos procedimentos mais comuns é a liberação do retináculo lateral na qual este último é seccionado, assim liberando medialmente a patela. Apesar desta técnica cirúrgica ter sido popular no passado, atualmente o procedimento é realizado somente após um exame muito mais minucioso.


Conclusão

O tratamento fisioterapêutico baseia-se no fortalecimento da musculatura do quadríceps, bem como de todo o membro inferior. A síndrome dolorosa do joelho se desenvolve de forma silenciosa e gradual e é caracterizada por uma dor difusa na área da patela. A dor é um fator significante desde que ela irá alterar as funções e inibir a atividade muscular.

Contudo, os fatores etiológicos necessitam de um maior esclarecimento, já que se demonstram pouco controverso, para que de forma mais segura e eficaz, possa se desenvolver um programa de reabilitação individualizado capaz de reverter o quadro patológico. Entretanto inúmeros estudos já estão em desenvolvimento para tal propósito.



Bibliografia

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* www.fisioterapia.com.br

Obs.:
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- Publicado em 03/08/05

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INCIDENCIA DE CADA 10 CASOS DE TRRAUMAS DE JOELHO
Condromalácia patelar com 9 casos, 1,62% do total.
Condromalácia patelar: 4 atendidos, correspondendo à 44,44% deste grupo;

Cinesioterapia como método de fortalecimento do VMO, para paciente portador de condromalácia patelar bilateral

INTRODUÇÃO:

Nos dias atuais cresce o número de adolescentes em busca de um corpo “sadio”, corpo bonito, procurando chegar até a uma estética perfeita; Sendo capaz de usar-se das drogas “anabolizantes” para um perfil corporal de fisiculturismo ilusório, pondo a vida em risco. A maioria das academias de ginásticas está cada vez mais lucrando com esse mundo contemporâneo, que de um lado pode melhorar a qualidade de vida e contribuir para uma velhice saudável, dando maior longividade ao ser humano. Segundo o CENSO/ 2000, a população brasileira chegará a apresentar cerca de 70% de idosos no ano 2020. Isto demonstra a responsabilidade do governo sobre esta população, pois como ficará a classe economicamente ativa se o governo não investir nas políticas públicas de saúde neste país?

Cabe a nós profissionais da saúde pensarmos em trabalhos preventivos e não somente curativo, começando pelas academias de ginásticas, de não pensar apenas em fazer “Aviões”, “Homem-Bomba”, porém pensar em exercícios que promovam qualidade de vida, ou seja, atividades físicas que retirem o Stress, que não provoquem lesões osteomioarticulares como: tentidinites, artroses, etc. Já existem algumas academias que utilizam recursos materiais de prevenção de lesões nas atividades aeróbicas como o mini-tremp, ao invés do famoso STEP, que é um dos grandes vilões responsáveis pelos desgastes das articulações do joelho e principalmente da articulação patelofemoral.

Com o avanço das pesquisas em Fisioterapia, Ortopedia e Biomecânica do movimento nas últimas décadas, fica cada vez mais evidente o envolvimento da articulação femuropatelar em grande parte dos problemas de joelho, principalmente nos casos relacionados com o mecanismo extensor.

Este trabalho tem como objetivo geral utilizar-se de técnicas capazes de trazer um melhor equilíbrio do mecanismo extensor do joelho e com objetivo específico através da cinesioterapia, em realizar exercícios de fortalecimento do músculo VMO (Vasto Medial Oblíquo) para pacientes portadores de condromalácea patelar bilateral.


ANATOMIA DO JOELHO

Articulação do Joelho

- As estruturas ósseas que formam articulações no joelho são o fêmur, a tíbia e a patela. Essas três estruturas formam duas articulações distintas: a femoropatelar e a tibiofemoral.Todavia essas articulações não podem ser consideradas separadamente, pois existe relação mecânica entre elas. O aspecto proximal do joelho é constituído pelo fêmur distal; Um ângulo valgo normal é formado entre o fêmur orientado medialmente e a tíbia lateralmente, formando assim a junção do joelho. O aspecto distal do fêmur dilata-se em um par de grandes côndilos, apresentando uma articulação tanto com a patela quanto com a tíbia. Os próprios côndilos articulares são grandes e convexos em ambos os planos divididos por um sulco central que forma a superfície da patela. Este sulco é chamado de “cavidade troclear”. Posteriormente os côndilos são divididos e separados pelos ligamentos cruzados. Os côndilos são cobertos pela cartilagem hialina que bastante espessa para resistir a forças extremas localizadas sobre as superfícies articulares durante descarga de peso. (GOULD III, 1993, p. 324)


Cápsula do joelho

- As superfícies articulares do joelho estão alojadas na mais extensa cápsula do corpo. Essa cápsula obtém suporte tanto estático quanto dinâmico dos ligamentos adjacentes e estruturas musculotentinosas. A inserção da cápsula do joelho segue a superfície articular das articulações femoropatelar e tibiofemoral e insere-se perifericamente nas margens articulares. (GOULD III,1993, p. 326)


Ligamentos meniscopatelares e ligamentos patelofemorais

- Quando a cápsula separa-se do tendão patelar no lado medial ou lateral, obtém suporte da expansão aponeurótica do mecanismo do quadríceps. Na expansão aponeurótica, vários espessamentos têm sido denominados de ligamentos meniscopatelares e patelofemorais.(GOULD III, 1993, p.326)

A porção médio-medial da cápsula é reforçada pelo Ligamento colateral tibial, este ligamento se origina no côndilo femoral medial e se inseri no côndilo da tíbia, estabilizando assim a articulação tibiofemoral contra um estresse em valgo. Todavia o maior grau de tensão é observado na posição de extensão. Na porção látero-lateral da cápsula é reforçada pelo Ligamento colateral fibular que se origina no côndilo femoral lateral e se inseri na cabeça da fíbula, este estabiliza o joelho contra estresse em varo. Estes ligamentos são considerados extracapsulares. (Ibid, p.326)

Duas estruturas do joelho que tem recebido grande atenção são os ligamentos cruzados posterior e anterior. Estas estruturas repousam na cavidade intercondilar do fêmur e são revestidas por suas próprias bainhas sinoviais, separando da cápsula da articulação do joelho. O termo “cruzado” é descritivo, pois os ligamentos formam um padrão entrelaçado quando o joelho se move em seu arco de movimento. (GOULD III, 1993 p.327)


Bursas

- Existem duas dúzias de bursas localizadas na área do joelho humano. Cada uma dessas funciona para reduzir a fricção entre músculo e tendão, entre tendões, ou tendão osso. Quatro dessas bursas são rotineiramente observadas como estando envolvidas em processo inflamatório: pré-patelar, infrapatelar, infrapatelar e da pata de ganso (anserina). As bursas supra, infra e pré-patelar são geralmente lesadas como resultado de trauma direto. Os esportes principalmente o futebol é comum as lesões destas bursas, pois localizam no aspecto anterior do joelho. A bursa da pata anserina está localizada logo distal e medial ao espaço articular medial, é geralmente lesada como um resultado de trauma mecânico repetitivo, como por exemplo um corredor participa de uma corrida de longa duração. A causa mecânica de inflamação para esta bursa específica pode ser resultado de técnica incorreta e/ou uma disfunção biomecânica, como a pronação do pé. (GOULD III,1993, p. 327)


Articulação patelofemoral

- É formada é formada pela superfície anterior do fêmur (cavidade troclear) e as facetas posteriores da patela. A patela é o maior osso sesamóide de forma triangular quando vista no plano frontal e está interposta no mecanismo do quadríceps. Apresenta um vértice superior servindo como sítio de inserção do mecanismo extensor do quadríceps e um vértice posterior, que divide as superfícies articulares nas facetas medial e lateral. A região do vértice inferior da patela à tuberosidade tibial é denominada de tendão patelar ou tendão do quadríceps e/ou ligamento patelar. Posteriormente, a patela é dividida por um sulco vertical em regiões de faceta medial e lateral. Cada lado subdivide em três facetas: superior, medial e inferior, onde essas entram em contato com o fêmur nos diferentes pontos de amplitude do movimento. As facetas patelares são de forma convexa para acomodarem a superfície femoral côncava. A cartilagem articular sobre a superfície posterior da patela é a mais espessa no corpo humano, sendo de aproximadamente 5 mm de densidade. (GOULD III,1993 p.325)


Musculatura do joelho

a)Anterior: quadríceps (reto femoral, vasto lateral, vasto medial longo e vasto medial oblíquo, vasto intermédio;

b)Posterior: jarrete> semimembranoso, semitentinoso e bíceps femoral (Ísquios Tibiais )

c)“Pata de ganso: sartório, grácil e semitentinoso e bíceps femoral contribuem dinamicamente para estabilidade da articulação patelofemoral, pois controlam a rotação interna e rotação externa da tíbia, que pode influenciar de maneira significativa no deslocamento da patela”.


Musculatura lateral e medial:

- Raramente a musculatura lateral e medial é mencionada como sendo importante; Todavia um estudo indica que ambos os grupos têm um importante papel na estabilidade do joelho, afetando-o indiretamente através de sua influência sobre a pélvis. A musculatura lateral fraca pode causar um movimento na direção superior do inominado, resultando em uma diferença funcional no comprimento do membro. O enfraquecimento da musculatura medial pode causar um movimento do púbis que pode gerar dor na extremidade inferior, criando assim um desequilíbrio funcional no comprimento do membro. A musculatura medial também serve para estabilizar o fêmur durante atividade, prevenindo rotação e conseqüentemente a função normal. O encurtamento e tensionamento da banda íliotibial, descritos como síndrome compressiva lateral excessiva, pode estar relacionado com uma subluxação da patela. (BLAIR apud DANIELA et al 2002, p. 328)


Biomecânica

- Os movimentos complexos das articulações tibiofemoral e patelofemoral são coordenados e direcionados pela ação da musculatura e das estruturas ligamentares previamente descritas. A articulação tibiofemoral é melhor descrita como uma articulação em dobradiça rodando, deslizando e rolando. A contribuição de cada uma destas ações é requerida para a articulação funcionar em seu estado normal. O movimento desta articulação é descrito como helicoidal ou espiral. Gould apud (Frankel e Nordin, 1980, p.13), realizaram estudos que indicam que a tíbia é o eixo do centróide que permite rotação ou o ponto do eixo para os movimentos durante flexão e extensão. Isso distribui a tensão de superfície, permitindo um desgaste normal das superfícies articulares. (BLAIR apud DANIELA, et al 2002, p.328)

A mecânica da articulação femoropatelar é significantemente influenciada pelo músculo quadríceps, a forma do sulco troclear, a forma patelar, restrições do tecido mole e biomecânicas do quadril e pé. 23 (Kaufer, 1971)

O papel da patela é de aumentar a distância dos eixos articulares, para prover uma superfície articular plana (preferivelmente permitir que o tendão do quadríceps se articule) e proteger o joelho anterior. (Brattstron, 1964). A função normal da patela é deslizar na cavidade troclear em um padrão rítmico, melhorando o sistema de alavanca do músculo quadríceps. Todavia, para realizar essa atividade, a patela deve resistir ao cisalhamento e forças compressivas localizadas sobre as superfícies articulares. (GOULD III, 1993, p.328)

Na posição de extensão, a patela situa-se acima da cavidade troclear, repousando sobre o panículo adiposo e a membrana sinovial suprapatelar. Essa posição é levemente lateral porque no ponto extremo de extensão a tíbia rodou externamente graças ao valgismo fisiológico do joelho. Mesmo na posição de extensão, pode-se sentir a patela deslizando superiormente em aproximadamente 1 cm com a contração do quadríceps. (OUTERBRIDGE, 1961). 44

A Patela é tensionada distalmente durante a flexão na cavidade troclear. Esse movimento distal permite à patela passar sobre o côndilo medial em virtude do destravamento da articulação tibiofemoral enquanto esta roda internamente. (Op.Cit, p.329). De acordo com Outerbridge, desenvolve-se ocasionalmente uma leve hipertrofia da junção osteocondral. O cisalhamento constante da patela sobre o sulco pode induzir uma tensão degenerativa medial-distal precoce. Nos 20 a 30 graus de flexão, a patela está bem fixada no sulco troclear e direciona-se ao aspecto lateral, colocando forças compressivas através das facetas medial e lateral. A Continuação da flexão permite a uma menor porção do aspecto medial da patela ser contactada com uma pressão resultante maior. Enquanto a flexão continua, a patela desliza através da cavidade troclear com aumento na pressão lateral em virtude da tensão das estruturas laterais. Assim, durante a flexão há uma maior pressão na porção lateral do joelho e durante a extensão ocorre maior pressão medial. A observação clínica dos pacientes que realizam exercícios ativos resistidos progressivos de uma posição flexionada a uma estendida demonstra que as facetas mediais são freqüentemente a fonte de crepitação e também observar-se um deslocamento lateral da patela quando o joelho se aproxima da extensão final. (GOULD III, 1993 p. 329)


Movimentos cinesiológicos e músculos do joelho (KISNER, 1987 ):

A tabela a seguir demonstra a cinesiologia fisiológica da articulação do joelho com seus respectivos músculos como motores principais dos movimentos:

Movimento Músculos
EXTENSÃO Quadríceps
FLEXÃO Isquiotibiais (jarrete)
ROTAÇÃO INTERNA Poplíteo
ROTAÇÃO EXTERNA Bíceps femoral


CONDROMALÁCIA PATELAR BILATERAL

Fisiopatologia:

É um desgaste na cartilagem articular da rótula, por um desequilíbrio de forças entre o vasto lateral e o vasto medial, desviando-o para a lateral. A musculatura extensora do joelho mantém um papel importante sobre a patela, atuando em quatro forças, 2 forças verticais para cima do reto femoral e vasto intermédio, uma força oblíqua esquerda para cima do vasto lateral e uma força oblíqua direita para cima representada pelo vasto medial oblíquo. A tração conjunta destes músculos possibilita que a patela deslize corretamente sobre a fossa intercondilar ou sulco troclear. A condromalácia secundária evolui de acordo com o tempo por trauma, microtraumas em que provocará um desgaste da cartilagem do osso subcondral da rótula. (XAVIER, 2003)

Observando em uma vista anterior a articulação do joelho apresenta um ângulo lateral em torno de 170º. Este ângulo é formado pela posição aduzida da diáfise do fêmur e a direção compensatória que a tíbia assume, para que o peso do corpo seja transmitido perpendicularmente em relação ao pé e ao solo.

Segundo Xavier (2003, p. 454), nos primeiros 30 a 40° de flexão do joelho, a patela adentra o sulco troclear, podendo-se perceber um trajeto sinuoso com recentragem brusca quando em presença de alteração de sua implantação.

De acordo com esta estrutura oblíqua denomina um efeito em arco de corda, onde o tendão do quadríceps e o ligamento patelar forma um Aº (ângulo) em relação ao centro da patela, denominado Aº Q > que 15º é motivo de diagnóstico da condromalácea. O normal para homens é de 13 a 15º; mulheres são de até 20º.


Fatores estruturais:

- Alterações em valgo, varo, recurvato e flexo;
- Tipos de patela e de posicionamento;
- Tipos de troclear femoral (incompatibilidade e displasia);
- Displasia do vasto medial com Aº > que 55º (fibras longitudinais). As fibras oblíquas do vasto medial (VMO), devem se inserir aproximadamente de 50-55º na borda superior da patela para exibir um efeito estabilizador; (XAVIER, p. 481, 2003)
- Aumento da anteversão da cabeça femoral;
- Tipo de pé;

Incidência: mais freqüentes em mulheres, proporção 4:1 (devido as mulheres apresentarem um quadril mais largo, o fêmur roda internamente provocando a lateralização da patela.


Grupos musculares envolvidos:

Vários grupos musculares contribuem para dor patelofemoral. A diminuição da flexibilidade do músculo isquiotibiais pode contribuir para a dor femoropatelar por exigir maior força de contração do quadríceps para estender o joelho contra um isquiotibial inflexível. A diminuição da flexibilidade do Reto femoral pode alterar a mecânica da marcha. Durante a fase de marcha um pé pronado ocorre uma rotação interna da tíbia favorecendo assim uma semiflexão do joelho, e conseqüentemente pode aumentar a pressão da patela sobre a troclear. A retração do retináculo lateral (Trato Íliotibial, Vasto lateral e Tensor da fáscia lata) confirmando através do teste de Ober positivo, tem sido associado com dor femoropatelar. A retração do gastrocnêmio não permite a dorsoflexão necessária para uma marcha normal, pois produz um movimento excessivo na subtalar, aumenta a rotação interna da tíbia e aumenta o vetor de força em valgo. (XAVIER, p.478-9, 2003)

Estágios da condromalácia segundo Outerbridge apud TUREK, 2003:
- Estág:io I : amolecimento e inchaço
- Estágio II: fragmentação e fissuras numa área de 0,5 polegada ou menor
- Estágio III: fragmentação e fissuras numa área de 0,5 polegada ou maior
- Estágio IV: Erosão da cartilagem até chegar ao osso

Classificação. Segundo o índice patelar, Wiberg (1941) classifica em três tipos:
Tipo I: faces interna e externa são praticamente iguais (10%)
Tipo II: face externa é maior que a interna, em uma proporção de 3:2 (65%)
Tipo III: a face interna é quase inexistente (25%)

Tipos de patela
-Tilt patelar : inclinação da patela girando um pouco para fora;
-Glide patelar: desliza sobre uma linha horizontal, olha para frente;
-Patela alta: a patela olha para cima em 30º de flexão após um raio x. Índice for superior a 1,2
-Patela baixa: o índice for inferior a 0,8
-Rotações

Fatores funcionais:
- Déficit de flexibilidade musc. (Ísquios, TFL, TIT, Ileopsoas e Reto femoral)
- Comportamento dinâmico do pé
- Déficit isotônico excêntrico do quadríceps;
- Hipotrofia quadricipital;
- Desequilíbrio entre agonista e antagonista (o quadríceps deve ser 2 vezes mais potente do que os ísquios)

Sinais e sintomas (Turek,1994):
- Dor para desacelerar; Está associada a um aumento de estresse patelar e a degeneração basal da cartilagem;
- Derrame articular;
- Falseios (Giving Way);
-“Movie Sign” (sinal do cinema) muito tempo sentado que se levanta;
- Dor de localização anterior e difusa retropatelar;


Anamnese:

Neste momento da avaliação que o profissional, terá um diagnóstico clínico da patologia como: na Queixa principal? O paciente relata qual o momento que se refere dor, relatando assim os sintomas; Quando? Em que momento relata a dor; Como? Como senti esta dor por trauma, ou é todo momento; Mecanismo de trauma ou que provoca dor? A dor surgiu após um trauma; Dor espontânea? Sem esforço ou a dor surge após subir e descer escadas; Intensidade e freqüência da dor? Esta dor tem intensidade leve, moderada ou grave, é freqüente; Localização da dor? Em que ponto do joelho apresenta dolorido; Outra dor? Existe uma dor reflexa fora do joelho; Insegurança? O paciente sente sensação de fraqueza quando força o movimento de extensão do joelho na marcha; Movie Sign? È o momento em que o paciente permanece sentado por muito tempo;

1-Queixa Principal
2-Quando?
3-Como? (Trauma, Sintomas progressivos)
4- Mecanismo de trauma ou que provoca dor?
5-Dor espontânea ou provocada após subir /descer escadas; STEP de academia?
6-Intensidade e freqüência da dor (moderada a alta; quando exacerba?)
7- Localização da dor?
8-Outra dor?
9-Insegurança a falseio para desacelerar?
10- “Movie Sign” sinal do cinema


Exame Físico:

Avaliação Postural estática do membro inferior (valgo, varo, recurvato e flexo)
1- Análise da marcha
2- Posicionamento patelar
3- Derrame articular
4-Trofismo quadricipital (especialmente o VMO)
5- Flexibilidade muscular (TFL, TIT, Isquiostibiais)
6-Palpação do ápice, faceta medial, retináculo patelar lateral a inserção do Trato íleo tibial (TIT)
7-Teste de Clarck (Sinal de Rabot, consiste na compressão da patela contra a tróclea, com o joelho em extensão, com movimentos de vaivém de alto e baixo. Pode-se sentir a crepitação quando houver alterações cartilaginosas na patela ou na tróclea e o paciente sentir dor). (Xavier, p. 454-5, 2003)
8-Mobilidade fêmuro-patelar passiva acessória e fisiológica
9- Controle quadricipital excêntrico

As forças entre o tendão patelar e o músculo quadríceps não são iguais em toda a ADM (amplitude de movimento articular) do joelho. Essas forças são iguais em aproximadamente 45° de flexão. Durante o movimento de extensão final do joelho, a força desenvolvida no tendão patelar é maior do que a do quadríceps devido à vantagem mecânica do quadríceps; assim, esses exercícios podem causar irritação do tendão patelar. É necessário que o paciente evite exercícios nessa amplitude durante certos estágios da reabilitação femoropatelar. (XAVIER,p.474,2003)


TRATAMENTO:

Fase Aguda:

Alongamento do retináculo lateral: ísquios, tensor da fáscia lata, trato íliotibial, íleopsoas e o reto femoral. Exercícios de SLR (Striting Lag Rease) em cochonetes com travesseiro em forma de triângulo de apoio nas costas do paciente, são exercícios de Flexão do quadril com o membro contra-lateral flexionado de apoio no solo, com o paciente em decúbito dorsal (cadeia cinética aberta), com séries iniciais de 1série de 20 repetições; Exercícios isométricos com a mesma posição anterior, sendo 10 repetições de 10s; Exercícios de ABDUÇÃO, ADUÇÃO, EXTENSÃO do quadril; Esses exercícios serão progredidos com caneleiras (cargas de 1kg, 2kg, 3kg, até 6kg, suficientes para o paciente iniciar exercícios nas máquinas de musculação. Nesta fase, pode-se acrescentar o tratamento da crioterapia durante 20 minutos para fins analgésicos e anti-inflamatórios após os exercícios. Trabalhamos também com o uso de tubos elásticos em cadeia cinética fechada, paciente de pé mantendo os mesmos exercícios anteriores;
Para o VMO, propriamente dito realizaremos exercícios da seguinte forma (Xavier, 2003 apud Delgado, 1987)):

Exercícios de flexão do joelho até 20º; Exercícios isométricos de rotação externa do quadril em 10rep. De 10s. Repeti a técnica em 3 séries de 10 repetições


Fase Subaguda:

Exercícios de extensão do quadríceps de 20 a 45º;Exercícios de flexão do joelho nos primeiros 30°;Repete a técnica em 3 séries de 10 repetições


Sugestões para o tratamento:

- Palmilhamento adaptativo
- Mobilização passiva patelar e dissociação do aprelho extensor
- Alongamento do retináculo lateral patelar
- Correção patelar transcutânea (“tape patelar” uso de esparadrapo)
- Exercícios de reeducação proprioceptiva
- Hidroterapia


Radiologia:

As radiografias patelofemorais na forma de incidências axiais em diferentes graus de extensão mostram que a patela não está deslocada lateralmente. Acredita-se que a dor seja resultante de uma excessiva carga lateral sobre a crista patelar. Uma excessiva tensão ligamentar lateral, também pode contribuir para a síndrome. (TUREK, p. 591, 1994)


Ressonância Magnética e Ultra-sonografia:

Exames complementares de essencial importância para visibilidade das partes moles principalmente do VMO (vasto medial oblíquo), antes e após seu fortalecimento específico, pois é de fundamental importância para o acompanhamento da recuperação da condromalácia, uma vez que o trofismo deste músculo trará tanto estabilidade da articulação fêmoropatelar, além de alinhar a patela no sulco troclear, diminuindo seu desgaste, quanto de estabilizar a articulação do joelho como um todo. (TUREK, p.591, 1994)


IMAGENS: Condromalácia patelar




De acordo com a figura1 acima podemos observar a imagem de um joelho com incidência oblíqua, apresentando uma rótula com desgaste de sua cartilagem, além do desgaste da cartilagem do fêmur. Diagnóstico visível da condromalácia. Na figura2 abaixo o joelho se encontra em perfil, com imagem de uma patela alta, com sinais de desgaste articular.





CONCLUSÃO

A condromalácia patelar atualmente está sendo muito comum, como vimos anteriormente, em jovens adolescentes em busca da boa forma, em que se dedicam nas atividades de musculação com exercícios de agachamento com cargas excessivas, além de atividades aeróbicas de movimentos repetitivos de subida e descida do “step”, nas academias de ginásticas, sobrecarregando assim a articulação patelofemoral especialmente a cartilagem da rótula propriamente dita. Nosso trabalho foi baseado nos tipos de exercícios específicos de fortalecimento do VMO (vasto medial oblíquo), utilizando recursos crioterápicos, para fins analgésicos e antiinflamatórios pós-exercícios, além do trabalho de fortalecimento da musculatura da coxa com técnicas de exercícios SLR, de cadeia cinética aberta e fechada com a utilização do tubo elástico para melhor reforço da potência muscular, como também associamos ao trabalho da hidroterapia como meio de melhorar a performance dentro das qualidades físicas, nas quais a água oferece ao indivíduo, além do mecanismo proprioceptivo oferecendo ao paciente maior segurança, equilíbrio e coordenação.


REFERÊNCIAS

DELGADO, Claudionor- Cinesioterapia nos problemas causados nos fatores extrínsecos. Exercícios de Fortalecimento para o Vasto Medial Oblíquo. Ed. 6. V 2. R. de Janeiro, Abril/Junho 1987, p. 106-8.

FRANKEL, VH e NORDIN M. Biomecânica básica do sistema esquelético. Filadélfia, 1980

GOULD, James A. Fisioterapia Ortopedia na Medicina Esportiva. Ed.2. Ed. Manole. São Paulo, 1993, cap.15, p.324-29

KISNER, Carolyn, M.S. Exercício Terapêutico. Fundamentos e Técnicas. Ed. Manole, 1987.

KAUFER H. Mecânica funcional da patela.53:1153, 1971

SIZÍNIO H. & XAVIER R. Ortopedia e Traumatologia. Princípios e Prática.3ªEd. Ed. Artmed. Poto Alegre, cap.18; p.454-5;p. 474,p.478-9, 2003

TUREK. Ortopedia.5ª ed. Ed. Manole. p.591, 1994