Medidas de Eficácia Terapêutica nas Desordens da Coluna Lombar
(de Clinical Outcome Measures for Disorders of the Lumbar Spine)
David Thompson, B. Phty, M. Phty (Manip), MPA, MCSP, MMACP
As dores lombares custam ao mundo industrializado bilhões de dólares em dias perdidos no trabalho, seguros e tratamento. Apesar desse prejuízo à sociedade, a ciência médica ainda está para identificar o tratamento mais efetivo. A dificuldade em se distinguir claramente a vantagem que um tratamento tem em relação a outro está na variabilidade da avaliação do efeito desses tratamentos. É por isso que medidas de resultados padronizadas, confiáveis (repetitíveis) e válidas devem ser aplicadas. Medidas do resultado do tratamento na prática clínica proveem o mecanismo pelo qual o paciente, o público e os custeadores (compahias de seguro, departamentos governamentais) são capazes de avaliar o resultado final do tratamento e seu efeito sobre a sociedade e saúde do paciente.
Para se monitorar efetivamente uma mudança no estado do paciente uma medida de resultado precisa ser repetitível, válida e sensível. A repetitibilidade simplesmente se refere a capacidade em que um procedimento de medida ou avaliação pode ser acuradamente reproduzido em diversas medições (Waddell, Somerville et al 1992; Deyo, Battie et al, 1998). Validade, ainda que um termo complexo, pode ser considerado simplesmente como a capacidade que uma ferramenta de medida ou um procedimento de avaliação tem de medir aquilo que supostamente deve ser medido (Wadell, Somerville et al 1992; Karus, McIntosh et al, 1997; Kopec 2000). Sensibilidade é definida simplesmente como a sensibilidade de se detectar diferenças em medidas subsequentes (Wadell, Somerville et al 1992; Kopec 2000). Clinicamente, fisioterapeutas usam uma variedade de testes para se estabelecer a progressão da condição de um paciente e para se determinar um tratamento apropriado. O resto desse artigo irá revisar algumas das ferramentas e medidas de avaliação comumente usadas na clínica prática, e apontar suas fraquezas e qualidades.
A amplitude do movimento lombar é quase sempre avaliada em pacientes sofrendo de dores lombares e a maioria dos fisioterapeutas irá fazer julgamentos relacionado a severidade e a natureza da patologia do paciente baseado em quanto o mesmo pode se mover. Mas quão confiáveis são os métodos de se quantificar as amplitudes dos movimentos lombares? Newton e Wadell (1991) avaliaram a repetitibilidade da medida da distância dos dedos do paciente até o chão (em flexão da coluna) e a repetitibilidade usando um inclinômetro elétrico. O estudo mostrou que a distância de dedos ao chão (r=0.98) e do inclinômetro (0.89) eram métodos confiáveis (repetitíveis) para a medição da função lombar. A comparação com um RX plano em flexão lombar demonstrou que o inclinômetro é uma medida válida da amplitude de flexão lombar enquanto a medida dos dedos ao chão não é. Anteriormente a isso, Gillet al (1988) encontraram que a técnica de dedos ao chão era repetitível em medidas subsequentes, assim como a técnica de Schober modificada (Gill, Krag et al, 1988). Mais recentemente Nitschke e colegas puseram em disputa os resultados acima citando o uso de uma análise estatística inapropriada (Nitschke, Nattrass et al, 1999). Em seu estudo de 30 pacientes com dores lombares crônicas, as medidas da amplitude de flexão lombar usando inclinômetros concluiu que a técnica faltava boa concordância intra e entre examinadores (coeficiente de correlação intraclasse).
Independentemente da repetitibilidade e da validade das medidas de amplitude lombar, os fisioterapeutas devem estar conscientes que, até a presente data, todos os estudos falharam ao tentar estabelecer uma relação positiva entre amplitude de movimento e a incapacidade relatada pelo paciente. (Wadell e Main 1984; Wadekk, Main et al, 1984; McCombe, Fairbank et al, 1989; Guccione 1991; Katz 2000; Sullivan, Shoaf et al, 2000). Portanto uma perda grande de amplitude lombar não significa necessariamente que o paciente sofre de muita dor ou é incapacitado por uma condição que afeta sua coluna lombar.
É prática comum na avaliação fisioterápica o uso da avaliação manual do movimento segmentar intervertebral (Maitland, Hengeveld et al, 2001). O uso do movimento acessório passivo intervertebral (MAPI) e do movimento fisiológico passivo intervertebral (MFPI) para monitorar mudanças na condição do paciente deve ser feito com cautela. Gonnella et al (1992) é frequentemente citado na literatura ao apontar as deficiências da avaliação manual (Gonella, Paris et al. 1982). Em seu estudo 5 terapeutas examinaram 5 pessoas assintomáticas usando MFPI de flexão, extensão, rotação e inclinação lombares. Ainda que a repetitibilide intra-terapeuta foi considerada boa, a inter terapeuta foi decidamente pobre. Matyas e Bach encontraram resultados similares em diversos de seus estudos (Matyas e Bach, 1985). Maher e Adams criticaram a validade desses estudos (e outros similares), usando o argumento que os indivíduos eram todos assintomáticos (Maher e Adams 1994). Eles avaliaram a repetitibilidade de 3 fisioterapeutas manipulativos na identificação do segmento sintomático em 30 pacientes com dor lombar. Cada clínico usou uma pressão póstero-anterior central para se determinar o nível que eles achavam ser o sintomático e graduaram a resistência de cada segmento. O coeficiente de correlação intraclasse para dor foi de 0.72, enquanto para resistência foi de 0.37. Os autores concluiram então que o julgamento dos terapeutas para a presença de dor é confiável, entretanto a avaliação da resistência foi pobre. Philips e Twomey (1996) mostraram que a acuracidade na identificação de um segmento sintomático pelo uso da pressão póstero-anterior é aumentada quando o terapeuta usa o feedback verbal dado pelo paciente (relato da dor). Um fisioterapeuta manipulativo pode precisamente identificar um nivel sintomático, confirmado por um bloqueio anestésico na coluna, em 16 pacientes do total de 17, quando o paciente dava um feedback verbal. Sem o feedback verbal, um terapeuta pôde identificar corretamente apenas 9 pacientes (do total de 17). Portanto, para se optimizar os procedimentos manuais de avaliação, o feedback do paciente deve ser incluído.
Procedimentos objetivos de avaliação clínica confiáveis e válidos do sistema articular lombar não estão ainda disponíveis. Esse fato é complicado pela correlação pobre entre medidas físicas e incapacidade relatada pelo paciente. As medições de mudanças físicas são de pouco valor se as mesmas não acompanham o que o paciente sente. Esse conflito instigou o desenvolvimento de índices e questionários de incapacidade. O propósito destes é de quantificar a incapacidade física do paciente resultante de sua dor lombar tendo os mesmos se mostrado confiáveis, válidos e sensíveis. Esses questionários serão discutidos em detalhes num proximo artigo.
sobe
REFERÊNCIAS
Deyo, R., M. Battie, et al. (1998). "Outcome Measures for Low Back Pain Research: A Proposal for Standardized Use." Spine 23(18): 2003-2013.
Gill, K., M. H. Krag, et al. (1988). "Repeatability of Four Clinical Methods for Assessment of Lumbar Spinal Motion." Spine 13(1): 50-53.
Gonnella, C., S. Paris, et al. (1982). "Reliability in Evaluating Passive Intervertebral Motion." Physical Therapy 62(4): 436-444.
Guccione, A. (1991). "Physical Therapy Diagnosis and the Relationship Between Impairments and Function." Physical Therapy 71(7): 499-504.
Karus, R., G. McIntosh, et al. (1997). "The Relationship Between Nonorganic signs and Centralization of Symptoms in the Prediction of Return to Work for Patients With Low Back Pain." Physical Therapy 77(4): 354-360.
Katz, R. T. (2000). "Impairment and disability rating in low back pain." Critical Reviews in Physical and Rehabilitation Medicine 12(4): 283-311.
Kopec, J. (2000). "Measuring Functional Outcomes in Persons With Back Pain: A review of back-specific questionnaires." Spine 25(24): 3110-3114.
Maher, C. G. and R. D. Adams (1994). "Reliability of Pain and Stiffness Assessments in Clinical Manual Lumbar Spine Examination." Physical Therapy 74(9): 801-811.
Maitland, G., E. Hengeveld, et al. (2001). Maitland's Vertebral Manipulation. Oxford, Butterworth Heinemann.
Matyas, T. and T. M. Bach (1985). "The Reliability of Selected Techniques in Clinical Arthometrics." Australian Journal of Physiotherapy 31(5): 175-195.
McCombe, P. F., J. C. T. Fairbank, et al. (1989). "Reproducibility of Physical Signs in Low-Back Pain." Spine 14(9): 908-918.
Newton, M. and G. Waddell (1991). "Reliability and Validity of Clinical Measurement of the Lumbar Spine in Patients with Chronic Low Back Pain." Physiotherapy 77(12): 796-800.
Nitschke, J. E., C. L. Nattrass, et al. (1999). "Reliability of the American Medical Association Guides' Model for Measuring Spinal Range of Motion." Spine 24: 262-268.
Phillips, D. R. and L. T. Twomey (1996). "A Comparsion on Manual Diagnosis with a Diagnosis Established by a Uni-Level Lumbar Spinal Block Procedure." Manual Therapy 2: 82-87.
Sullivan, M. S., L. D. Shoaf, et al. (2000). "The Relationship of Lumbar to Disability in Patients With Low Back Pain." Physical Therapy 80(3): 240-250.
Waddell, G. and C. Main (1984). "Assessment of Severity in Low-Back Disorders." Spine 9(2): 204-208.
Waddell, G., C. Main, et al. (1984). "Chronic Low-Back Pain, Psychologic Distress, and Illness Behaviour." Spine 9(2): 209-213.
Waddell, G., D. Somerville, et al. (1992). "Objective Clinical Evaluation of Physical Impairment in Chronic Low Back Pain." Spine
Dr.Lucas Nogueira Mendes Ft. Dip Chiro. Fisioterapeuta Quiropraxista pela Anafiq/Coffito. Especialista em Fisioterapia Ortopédica e Desportiva.
- Dr. Lucas Nogueira Mendes FT,Dip.Quiro
- Araraquara, São Paulo, Brazil
- Graduado em Fisioterapia pela Universidade Paulista. Especialização em Quiropraxia pela ANAFIQ- Associação Nacional de Fisioterapia em Quiropraxia. Pós Graduação em Fisioterapia Ortopédica e Desportiva pela Universidade Cidade de São Paulo- UNICID Coordenador do Grupo de Estudos em Postura de Araraquara. –GEP Membro da Associação Nacional de Fisioterapia em Quiropraxia- ANAFIQ/ Membro da Associação Brasileira de Fisioterapia Manipulativa- ABRAFIM/ Membro da Associação Brasileira de Pesquisa em Podoposturologia –ABPQ PODO/ Formação em RPG, SGA, Estabilização Segmentar Lombar e Cervical, Pilates, Podoposturologia, Quiropraxia,Reabilitação Funcional, Kinesyo Tape ,Dry Needling,Mobilização Neurodinâmica, Técnica de Flexão-Distração para Hérnias Lombares e Cervicais. Formação no Método Glide de Terapia Manual. Atualização nas Disfunções de Ombro, Quadril , Joelho e Coluna ( HÉRNIAS DISCAIS LOMBARES E CERVICAIS). ÁREA DE ATUAÇÃO: Diagnóstico cinético-funcional e reabilitação das disfunções musculoesqueléticas decorrentes das desordens da coluna vertebral. AGENDAMENTO DE CONSULTAS PELO TELEFONE 16 3472-2592
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