Articulação Sacroilíaca: Parte I - Aspectos Morfo-funcionais e disfunção

Articulação Sacroilíaca: Parte I - Aspectos Morfo-funcionais e disfunção
Sergio Marinzeck, Ft, M.Phty (Manip), MPAA
Introdução

A pelve e em especial as articulações sacroilíacas sempre foram consideradas como tendo valor clínico insignificante, principalmente na prática fisioterápica. Recentemente, entretanto, tem se atribuído às articulações pélvicas (sacroilíacas) uma importância clínica, normalmente associada à dor lombar, e frequentemente encontrada na prática do fisioterapeuta.
É com esse conhecimento em mente que esse artigo procura expor ao leitor algumas questões sobre as implicações clínicas das articulações pélvicas, suas particularidades disfuncionais, a avaliação dessa disfunção e finalmente o tratamento utilizando técnicas de terapia manual.
Aspectos morfológicos
A pelve é constituída por três peças ósseas e três articulações. Duas articulações sacroilíacas e a sínfise púbica. Pelas articulações sacroilíacas o sacro se articula posteriormente com os dois ossos do quadril (no latin, innominate). Os ossos do quadril se articulam anteriormente entre si através da sínfise púbica. O sacro também se articula superiormente com a vértebra L5 e inferiormente com o cóccix.
A articulação sacroilíaca põe em contato duas superfícies articulares. Na face lateral do sacro observamos a superfície auricular que se articula com o ilíaco. Essa superfície tem a forma de um L invertido, sendo que no homem ela geralmente ocupa do primeiro ao terceiro segmento sacral e na mulher do primeiro ao segundo (1). Essa superficie não é orientada uniformemente no plano sagital, mas se assemelha a uma hélice (2,3). Ou seja, num nível superior da articulação o sacro é mais largo posteriormente do que anteriormente e num nível mais inferior ele é mais largo anteriormente. Posteriormente à superfície auricular encontramos uma área rugosa que serve de inserção ao poderoso ligamento sacroilíaco interósseo. No ilíaco encontramos a faceta auricular, que se articula com o sacro. Atrás desta, observamos uma área rugosa, a tuberosidade ilíaca para inserção do ligamento sacroilíaco interósseo.
A articulação sacroilíaca é responsável pela transmissão de forças do tronco para os membros inferiores e, através dos tecidos moles que a envolvem, permite-se a estabilidade do anel pélvico. Ainda há atualmente controvérsia em relação à sua estrutura e função. Parte dessa incerteza é devida a variações anatômicas individuais, muito comuns nessa articulação; por outro lado, o estudo estrutural e funcional apresenta empecilhos devido a dificuldades experimentais.
A articulação sacroilíaca é uma articulação sinovial em sua porção anterior e ligamentar em sua porção posterior. A faceta auricular do sacro, coberta de cartilagem hialina, é maior do que sua correspondente ilíaca, coberta de fibrocartilagem. Essas superfícies são geralmente lisas até a puberdade e rugosas com o avanço da idade. As superfícies apresentam uma forma sinusoidal de posterior para anterior, com um sulco ocupando a faceta sacral e uma elevação correspondente ocupando a faceta ilíaca.
As articulações sacroilíacas são ricamente inervadas tanto por nociceptores quanto por proprioceptores. Há muita variação entre indivíduos e entre lados diferentes do mesmo indivíduo. A porção anterior da articulação é inervada pelos ramos anteriores primários das raízes L2 até S2, com a maior fonte vindo de L4 e L5. A porção posterior recebe inervação dos ramos posteriores das raízes S1 e S2 (4).
Cerca de 50% da população tem uma pequena articulação sinovial posterior à articulação sacroilíaca, a sacroilíaca acessória (5).
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Aspectos biomecânicos
No conhecimento atual que temos sobre a articulação sacroilíaca, duas coisas são certas (6): (I) as articulações sacroilíacas são articulações sinoviais e, portanto, se movem. (II) a característica exata desse movimento é controverso.
Para compreendermos o movimento dessas articulações é preciso lembrar que elas, junto com a sínfise púbica, formam o anel pélvico. Adicionando ainda a este as articulações coxo-femorais e lombosacrais temos uma cadeia de articulações interligadas. Movimentos e forças em uma articulação da cadeia afetam as outras, interligando-as na função e na disfunção.
Diversos estudos foram publicados referente aos movimentos das articulações sacroilíacas. Os investigadores desses movimentos geralmente focam em duas questões principais: Qual é a extensão desse movimento e qual (quais) o(s) eixo(s) de movimento(s)? (7)
Não há um consenso na literatura para um modelo único de movimento da articulação sacroilíaca ou para um eixo fixo desse movimento (7). Walker (7) concluiu depois de revisar 96 artigos, que não há um eixo único para a articulação, que o movimento ocorre de forma combinada nos 6 graus de liberdade e que esse movimento é de apenas alguns graus (de rotação) e alguns milímetros (de translação). Essa variabilidade pode ser decorrente de grandes variações anatômicas individuais encontradas nessa articulação (2).
Há entretanto, um certo consenso em relação à qualidade de alguns movimentos e à quantidade desses. O sacro e o ilíaco podem se mover um em relação ao outro de forma simétrica ou assimétrica.
Movimentos simétricos: nutação, contranutação e movimento dos ilíacos
Durante os movimentos de nutação e contranutação o sacro se move em relação aos ilíacos que permanecem relativamente fixos. Na nutação, a base do sacro se move anteriormente e inferiormente enquanto seu ápice se move posteriormente, ocorrendo o tensionamento dos ligamentos sacrotuberal e sacroespinhal. Esse movimento ocorre durante a flexão do tronco para frente. A contranutação é o movimento contrário (6).
Nos movimentos ilíacos, estes se movem em relação ao sacro relativamente fixo. Durante a flexão da pelve sobre os quadris (como quando na posição sentada) as cristas ilíacas se aproximam enquanto as tuberosidades isquiáticas se afastam. O contrário ocorre durante a extensão da pelve sobre os quadris (como na posição em pé). Kapandji (8) já havia descrito esses movimentos.
Movimentos assimétricos
Temos inicialmente o movimento do sacro em relação aos ilíacos fixos. O sacro tende a seguir a coluna lombar durante os movimentos do tronco. Rotação da coluna lombar causa uma rotação homolateral do sacro e concomitante inclinação contralateral. Inclinação contralateral da coluna lombar causa uma inclinação homolateral do sacro associada a uma insignificante rotação sacral (6).
Movimentos antagonistas dos ilíacos tem sido descritos. Gillet e Liekens (6) usaram o movimento de elevar uma perna (o teste de Gillet, como veremos adiante) para estudar os movimentos sacroilíacos. Eles observaram que quando o indivíduo em pé elevava o membro inferior direito com o joelho dobrado o ilíaco direito retrovertia de forma que a espinha ilíaca póstero-superior (EIPS) se movia posteriormente e inferiormente em relação ao segundo tubérculo sacral. Este movimento foi denominado flexão da articulação sacroilíaca direita (ver Fig. 1).



Fig. 1 (a e b): Movimento de flexão da articulação sacroilíaca.
Agora, se o membro inferior esquerdo é elevado, um movimento diferente é visto na articulação sacroilíaca direita. A medida que o membro é elevado o ilíaco esquerdo retroverte até que atinja o seu limite de movimento em relação ao sacro. A partir daí, o ilíaco carrega o sacro em seu movimento de rotação posterior e esse movimento é verificado na articulação sacroilíaca direita e chamado de extensão da articulação sacroilíaca direita (ver Fig. 2).

Fig. 2 Movimento de extensão da articulação sacroilíaca

Estudos realizados parecem confirmar os achados de Gillet e Liekens. Num primeiro estudo realizado por Smidt et al. (9), num grande numero de indivíduos foi encontrado um movimento contrário ao descrito por Gillet. Entretanto, num segundo estudo realizado pelos mesmos autores (10) foi encontrado os movimentos esperados e a validade do primeiro estudo foi discutida. Num terceiro estudo Smidt et al. (3) usando cadáveres frescos, marcadores radiopacos e tomografia computadorizada, confirmou novamente os achados de Gillet. A presença desses pequenos movimentos , entretanto, não implica necessariamente que possam ser manualmente detectados ou que tenham valor diagnóstico na disfunção da sacroilíaca.
Função
Assim como as outras características da articulação sacroilíaca já vistas, a sua função permanece discutível. Como citou Lavignolle (11) "as articulações sacroilíacas permanecem um mistério e o conhecimento de seu preciso modo de função é ainda incompleto".
Gray (12) coloca que as articulações reduzem a força de impacto ao solo, absorvendo as energias inerciais entre o tronco e a pelve. Durante a marcha, um momento de desaceleração é criado no toque inicial do calcanhar. Essa força é transmitida até a pelve pelo membro inferior onde encontra o momento inercial do tronco. As articulações sacroilíacas ajudam a absorver essas forças concorrentes (11).
Durante a marcha, a pelve realiza movimentos de rotação no plano transverso. Segundo Illi (6) as articulações sacroilíacas através de um movimento de contrarotação, reduz a transferência das rotações da pelve para a coluna, mantendo-a estável. Bogduk também citou o mesmo mecanismo (19).
Parece-nos, portanto, que de uma forma geral, a presença das articulações sacroilíacas (ainda que possuindo pequenos movimentos) permitem uma maior flexibilidade à pelve dispondo-a de uma maior adaptabilidade aos movimentos ao mesmo tempo que permite maior estabilidade através da redução de forças torcionais. Essas funções, entretanto, podem estar comprometidas gerando a disfunção pélvica, como veremos a seguir.
Disfunção pélvica
As articulações sacroilíacas, sendo articulações sinoviais e possuidoras de movimento, estão sujeitas a diversos mecanismos e condições que afetem a sua função. Por disfunção, entendemos uma condição em que se encontra a articulação que altera mecanicamente a sua função. Geralmente o trauma é o principal fator, seja ele intrínseco, extrínseco, agudo ou repetitivo. Outros incluem desuso, alterações posturais, causas inflamatórias ou doença (6).
Um conceito antigo frequentemente citado (13) de que na disfunção das articulações sacroilíacas o sacro apresenta alterações posicionais entre os ilíacos, deve ser abandonado (6). Estudos recentes (14) não encontraram alterações posicionais do sacro em relação aos ilíacos entre indivíduos sintomáticos (diagnosticados com disfunção sacroilíaca) e assintomáticos. O que parece ocorrer, entretanto, são alterações posicionais de um ilíaco em relação ao outro associado à disfunção pélvica (10,15,16,17). Essa alteração chamamos de assimetria pélvica torcional (ver Fig. 3), onde encontramos um ilíaco mais anterovertido do que o outro (ou um mais retrovertido do que outro). É fácil de percebermos que essa torsão causa estresses nas articulações sacroilíacas (e possivelmente também na sínfise púbica). Acreditamos ser esta a causa mais comum e menos diagnosticada da disfunção pélvica. Nem sempre, entretanto, encontramos tal achado na disfunção da articulação sacroilíaca.
É possível que traumas (diretos e indiretos) ou desequilíbrio muscular estejam entre as principais causas da assimetria pélvica. Além de provocar alterações nas articulações sacroilíacas, a assimetria pode gerar outros desequilíbrios musculares, alterações da postura (como escoliose (Fig. 3)), compressões nervosas (piriforme excessivamente alongado comprimindo o nervo isquiático), sinfisite púbica, entre outros.

Fig. 3: Assimetria pélvica torcional, com ilíaco esquerdo anteriorizado.
Ainda que haja muita discussão sobre os mecanismos exatos da disfunção, uma coisa nos parece certa. As articulações sinoviais tem como sua função principal o movimento. Quando por uma razão qualquer a articulação é impedida de realizar seus movimentos normais, um ciclo vicioso de disfunção se inicia. Há alterações em suas estruturas, os tecidos a sua volta também sofrem alterações, há hipomobilidade, dor e espasmo muscular. As articulações ao redor assim como os tecidos moles, se adaptam à disfunção gerando outras complicações. Assim se propaga a disfunção.
Acredita-se atualmente que a articulação sacroilíaca seja responsável por grande parte dos casos de dor lombosacral, talvez em até 40% dos casos (18).
No parte II desse artigo abordaremos alguns aspectos do diagnóstico da disfunção das articulações sacroilíacas e do tratamento utilizando técnicas de terapia manual.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
(1) GRAY, Donald J., GARDNER, Ernest, O'RAHILLY, Ronan. Anatomia- Estudo Regional do Corpo Humano, 4. ed, 1988.
(2) HARRISON Deed E., et al. The sacroiliac joint: a review of anatomy and biomechanics with clinical implications. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics, 20 (9): 607-617, 1997.
(3) SMIDT, Gary L., et al. Sacroiliac motion for extreme hip positions: a fresh cadaver study. Spine, 22(18): 2073-2082, 1997.
(4) GREENSTEIN, Gary M., Clinical Assessment of Neuromusculoskeletal Disorders, 1. ed, 1997.
(5) DIETRICHS, E., et al. Anatomy of the Pelvic Joints: a review. Scandinavian Journal of Rheumatology,
88: 4-6, 1991.
(6) DEFRANCA, George. Pelvic Locomotor Dysfunction- A Clinical Approach, 1. ed., 1996.
(7) WALKER, Joan M. The sacroiliac joint: a critical review. Physical Therapy 72(12): 903-916, 1992.
(8) KAPANDJI, I. A. Fisiologia Articular, Vol. 3, 5. ed, !990.
(9) SMIDT, Gary L., et al. Sacroiliac kinematics for reciprocal straddle positions. Spine 20(9): 1047-1054, 1995.
(10) BARAKATT, Edward, et al. Interinnominate motion and symmetry: comparison between gymnasts and nongymnasts. Journal of Orthopedic Sports and Physical Therapy 23(5): 309-319, 1996.
(11) DONTIGNY, Richard L. Function and pathomechanics of the sacroiliac joint: a review. Physical Therapy 65(1): 35-43, 1985.
(12) GRAY, Henry. Gray's Anatomy, 15 ed., 1977.
(13) AITKEN, G. S. Síndrome da disfunção lombopélvica. In: GRIEVE, Gregory. Moderna Terapia Manual da Coluna Vertebral. 1 ed., 1994.
(14) TULBERG, T., et al. Manipulation does not alter the position of the sacroiliac joint. A roentgen stereophotogrammetric analysis. Spine 23(10): 1124-1128, 1998.
(15) CIBULKA, Michael T., et al. Changes in innominate tilt after manipulation of the sacroiliac joint in patients with low back pain: an experimental study. Physical Therapy 68(9): 1359-1363, 1988.
(16) CIBULKA, Michael T., et al. Hamstring muscle strain treated by mobilizing the sacroiliac joint. Physical Therapy 66(8): 1220-1223, 1986.
(17) BUSQUET, Leopold. Les Chaines Musculaires, vol. 4, 2 ed., Paris: Frison-Roche, 1993.
(18) DAUM, Wayne J. The sacroiliac joint: an underappreciated pain generator. The American Journal of Orthopedics, Houston, p. 475-478, 1995.
(19) BOGDUK, Nikolai. Clinical Anatomy of the Lumbar Spine and Sacrum. Churchill 2000.