Lesões da coluna vertebral nos esportes*

Lesões da coluna vertebral nos esportes*
ROBERTO BASILE JÚNIOR1, TARCÍSIO ELOY PESSOA DE BARROS FILHO2,
REGINALDO PERILO DE OLIVEIRA3, EDUARDO FAIRBANKS VON UHLENDORFF4,
FERNANDO MACHADO PEDROSA3, JÚLIO NARDELLI5, MARCO MARTINS AMATUZZI6
RESUMO
Os autores, em artigo de revisão, analisam as lesões mais
comuns da coluna vertebral na prática esportiva e ilustram
com casos de sua experiência pessoal as diferentes
patologias.
SUMMARY
Spine injuries in sports
The authors review the most common injuries of the spine
in sports and report cases of different types of lesions seen by
them.
A incidência de lesões da coluna vertebral na prática esportiva
é estimada entre 10 e 15% e 0,6 a 1% apresenta algum
grau de déficit neurológico associado.
Em nosso meio, Carazzato(5) apresenta estatística de 20 anos
de atendimento de lesões em atletas de alto nível em clube
poliesportivo de São Paulo, observando 11,26% de lesões na
coluna vertebral. Ainda em nosso meio, encontramos a descrição
de que o acometimento da coluna vertebral é observado
em 3,96% das lesões traumáticas ocorridas em atletas de
futebol, não sendo esta incidência alterada pelo posição do
atleta(15).
Obviamente, qualquer lesão da coluna vertebral observada
entre não atletas pode ser encontrada entre os participantes da
prática esportiva. Porém, algumas lesões são mais características
dos atletas e apresentam peculiaridades que justificam
abordagem mais específica(3).
Entre as lesões da coluna vertebral mais características entre
os atletas destacam-se as seguintes: – instabilidades da
coluna cervical; – tetraparesia transitória; – apofisite da coluna
toracolombar; – espondilólise traumática; – fraturas do arco
vertebral.
Os mecanismos de lesão incluem forças de flexão, extensão,
cisalhamento, torção e microtraumas repetitivos(10). Em
geral, há combinação de forças produzindo a lesão. Por exemplo,
no golfe atuam forças de compressão, cisalhamento, torção
e inclinação lateral(12). Pode haver lesões de partes moles,
disco intervertebral e osso. As lesões das partes moles são as
mais comuns, ocorrendo em músculos e ligamentos. As lesões
do disco intervertebral podem-se traduzir na forma de
discopatia precoce ou hérnia de disco traumática. As lesões
ósseas podem ocorrer na forma de microfraturas, avulsões ou
fraturas propriamente ditas.
A coluna vertebral e sua musculatura são uma estrutura biológica
e mecânica complexa(10). É composta de dois tipos básicos
de tecido: osso e partes moles, sendo uma estrutura anisotrópica.
Suas propriedades mecânicas dependem da orientação
específica e carga aplicada. A resistência do osso é maior
em flexão e menor em tensão. O oposto é válido quando se
trata das partes moles. Outra propriedade importante dos materiais
biológicos é a viscoelasticidade, característica dos materiais
viscosos. Existe uma deformação contínua dependendo
do tempo de aplicação da carga. O sistema absorve energia
em determinado tempo, em geral por mecanismo hidráulico,
o que ocorre no disco quando a água é eliminada sob pressão(
10). O mesmo ocorre no osso esponjoso, no qual a medula
óssea atua como uma bomba hidráulica. Atividades contínuas
ou cíclicas podem prejudicar esse mecanismo ou mesmo impedi-
lo e desencadear degeneração precoce do disco intervertebral
lombar (figura 1). O principal elemento na capacidade
da vértebra para suportar carga é o osso esponjoso. O osso
cortical contribui com 10% da resistência à compressão e o
esponjoso, com 50%. Atividades cíclicas podem produzir fraturas
da placa vertebral e do anel apofisário (figuras 2 e 3). Na
osteoporose diminui a resistência da vértebra, podendo haver
* Trab. realiz. no Inst. de Ortop. e Traumatol. do HC-FMUSP.
1. Méd. Assist. do Inst. de Ortop. e Traumatol.
2. Diretor Cient. do Inst. de Ortop. e Traumatol.
3. Méd. Assist. do Inst. de Ortop. e Traumatol.
4. Méd. do Inst. de Ortop. e Traumatol.
5. Médico Ortopedista.
6. Prof. Tit. do Dep. de Ortop. e Traumatol.
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LESÕES DA COLUNA VERTEBRAL NOS ESPORTES
Fig. 1
Ressonância
magnética de
voleibolista de
18 anos com
lombalgia. Imagem
pesada em T2,
corte sagital
mediano. Alteração
degenerativa do
disco L4-L5 e zona
de alto sinal na
região subcondral
da placa superior
de L5 (seta).
Fig. 2
Cintilografia
óssea do paciente
da figura 1.
Hipercaptação da
placa superior de
L4 e L5 (seta).
Fig. 3 – Tomografia axial computadorizada do paciente da figura 1. Nível
pedículo de L5 mostrando fratura do anel apofisário (seta maior) e da
placa superior de L5 – nódulo de Schmorl – (seta menor).
fratura ou mesmo colapso dela, o que pode ocorrer no atleta
idoso.
Os discos intervertebrais são extremamente complexos em
sua anatomia, fisiologia e propriedades mecânicas. O ânulo é
uma estrutura laminada composta de fibras colágenas orientadas
a 30º do eixo horizontal. As fibras internas estão ligadas
à placa de cartilagem, enquanto as fibras externas se ligam à
estrutura óssea dos corpos vertebrais. As fibras colágenas só
resistem à tensão. Na rotação as fibras são colocadas em direção
horizontal porque aumenta sua resistência à tensão. O núcleo
pulposo apresenta matriz protéica, proteoglicanos e água
que atua como gel não compressivo. Durante a compressão o
núcleo e as fibras internas do anel transmitem forças de vértebra
a vértebra, provocando deflexão dos platôs vertebrais adjacentes,
protrusão discal e o desenvolvimento de tensão no
ânulo. A compressão pura não causa a hérnia discal. Ao contrário
do disco jovem, a compressão excessiva pode conduzir
à fratura da placa vertebral, principalmente em atividades que
promovem a carga rápida ou quando há fraqueza no platô vertebral
decorrente da idade, ocorrendo, então, um defeito referido
como nódulo de Schmorl (figura 3). Quando o anel apofisário
é ainda presente, a compressão excessiva pode resultar
em dissecção e separação do núcleo apofisário (figuras 3 e 4).
Roturas anulares podem ocorrer na flexo-torção, mas não são
acompanhados de protrusão.
Os ligamentos espinais atuam como estabilizadores da coluna.
Os músculos atuam como estabilizadores ativos e passivos.
Os ligamentos isoladamente não conseguem suportar a
coluna, havendo necessidade de suporte externo através da
musculatura. Os músculos da coluna vertebral são descritos
em termos de flexores e extensores. Os flexores são compostos
de duas camadas. A primeira camada é o músculo psoas,
cujo momento de atuação é pequeno. A segunda camada são
os músculos abdominais, que apresentam um grande momento
de atuação. Os músculos abdominais atuam também como
estrutura hidráulica, suportando as vísceras abdominais de conR.
BASILE JR., T.E.P. BARROS Fº, R.P. OLIVEIRA, E.F. VON UHLENDORFF, F.M. PEDROSA, J. NARDELLI & M.M. AMATUZZI
92 Rev Bras Ortop _ Vol. 34, Nº 2 – Fevereiro, 1999
Fig. 5 – A – Medida esquemática da distância entre as linhas posteriores
dos corpos vertebrais. B – Medida do ângulo formado entre as linhas inferiores
dos corpos vertebrais.
teúdo aquoso. Os músculos paravertebrais atuam como extensores,
tendo pequeno momento de atuação, sendo limitada
sua atuação como estabilizadores da coluna.
INSTABILIDADES DA COLUNA CERVICAL
Os parâmetros para avaliação das instabilidades da coluna
cervical entre os atletas, especialmente aqueles submetidos à
prática de esportes de contato, devem ser avaliados e seguidos
rigorosamente, sendo adotados os valores estabelecidos por
White & Panjabi, através de estudos biomecânicos(21).
Para o segmento cervical baixo da terceira vértebra cervical
à transição cervicotorácica, a distância de deslocamento
nas radiografias de perfil não deve ultrapassar 3,5mm e a angulação
entre dois níveis adjacentes não deve ser maior que
11º (figura 5). Valores acima desses indicam instabilidade do
segmento cervical e necessitam de tratamento.
Para a coluna cervical alta, o conjunto occipito-atlanto-axial,
particular interesse deve ser dado às instabilidades entre C1 e
C2, que costumam ocorrer em algumas síndromes, em especial
a síndrome de Down(8). Em razão da grande participação
que os portadores dessa síndrome têm em atividades esportivas,
inclusive em eventos de grande porte como as Paraolimpíadas,
é importante que todos eles sejam submetidos a
radiografias de coluna cervical dinâmica, ou seja, incidência
de perfil com flexão e extensão máximas, para observar se
existem ou não instabilidades entre o atlas e o áxis. Alguns
trabalhos apresentam incidências variando de 9 a 30% de instabilidade
nesse segmento entre crianças com síndrome de
Down. A recomendação do Comitê de Medicina Esportiva da
Academia Americana de Pediatria nessas situações é orientar
para afastar do esporte crianças com mais de 5mm de distância
entre o atlas e o áxis, ou quando o processo odontóide for
anormal.
TETRAPARESIA TRANSITÓRIA
Esses casos caracterizam-se pela apresentação aguda de
tetraparesia ou mesmo tetraplegia após algum impacto contra
a cabeça durante a prática esportiva. O déficit motor é de curta
duração, em geral alguns segundos, com regressão espontânea,
podendo, no entanto, persistir por várias horas em alguns
casos(1).
As descrições desse tipo de síndrome eram esporádicas na
literatura até o trabalho de Torg et al.(20), em 1986, no qual os
autores apresentaram 32 casos e demonstraram claramente sua
relação com estenose do canal cervical.
A relação com estenose foi demonstrada tanto quanto feitas
as medidas de forma absoluta, como quando avaliado o
chamado índice de Torg, que, quando menor do que 0,8, indica
estenose (figura 6).
Embora seja mais freqüente no futebol americano, particularmente
entre os amadores, também é observada entre os profissionais
e em outros esportes, como o hóquei, o rúgbi, o
basquetebol e o boxe(6,7,9,16,20).
Nossos casos foram observados apenas em atletas amadores,
com relato de choque contra a cabeça de pequena intensidade.
Todos foram orientados a evitar a prática de esportes de
contato, para prevenir eventual desenvolvimento de mielopatia.
Fig. 4
Tomografia axial
computadorizada,
nível do disco
L4-L5 de surfista
com 20 anos.
Fratura do anel
apofisário (seta)
que acompanha
hérnia discal
central L4-L5.
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LESÕES DA COLUNA VERTEBRAL NOS ESPORTES
Entre os praticantes de futebol americano, a incidência dessa
síndrome é de 1,3 para 10.000 praticantes, por ano de atividade,
o que poderia se extrapolado para alguns esportes em nosso
meio.
Embora as relações entre a ocorrência de lesões neurológicas
irreversíveis e os episódios de tetraparesia transitória não
possam ser claramente estabelecidas, temos procurado recomendar
aos pacientes com esses sintomas que se afastem da
prática de esporte de contato, especialmente se apresentarem
estenose de canal cervical, seja congênita ou adquirida.
Consideramos que o índice de Torg é extremamente importante,
pois elimina as distorções na medida do diâmetro, que
podem ser provocadas por alterações nessa distância entre a
ampola e o filme, evitando a necessidade do uso dessas tabelas
complexas de avaliação e simplificando a análise das
radiografias. A medida do índice de Torg tem metodologia
simples e reprodutível por diferentes examinadores, consistindo
na relação entre o diâmetro do canal cervical, em determinado
nível, sobre a medida do diâmetro ântero-posterior da
vértebra no mesmo nível, ambos tomados na metade da altura
da citada vértebra. Essa avaliação pode ser empregada não só
no trauma raquimedular, como na análise das estenoses congênitas
e degenerativas, ou como parte do exame dos candidatos
à prática de esportes de contato que ofereçam risco de
acidentes envolvendo a coluna cervical, como o futebol americano
e o rúgbi.
Dados avaliados por nós em outra publicação(2) mostram
que em nossa população existe um grupo de pessoas assintomáticas
que apresentam as medidas do canal abaixo do limite
crítico e, como demonstrado por Torg et al.(20), correm maior
risco de desenvolver déficit neurológico após traumatismos,
mesmo que mínimos, da coluna cervical. Esses indivíduos,
eventualmente, deveriam ser orientados no sentido de evitar a
prática de atividades que levem à sobrecarga do segmento em
questão.
APOFISITE DA COLUNA TORACOLOMBAR
As apófises das placas vertebrais, cranial e caudal estão localizadas
em sua periferia em forma de anel, iniciando sua
calcificação ao redor dos seis anos, e se fundem ao corpo vertebral
próximo aos 17 anos de idade. Elas não participam do
crescimento longitudinal do corpo vertebral e agem mais como
apófise de tração.
Dois mecanismos tentam explicar a maior incidência das
anormalidades observadas na parte anterior dessas apófises
nos segmentos tóracico e lombar da coluna vertebral: o primeiro,
por herniação discal intravertebral, como nos nódulos
de Schmorl, e o segundo, na osteocondrose de Osgood-Schlatter.
As forças de tração atuam na porção anterior da coluna lombar
por contração do diafragma, atuando em sentido cranial.
Esportes que exigem extensão forçada desse segmento vertebral
apresentam maior incidência de lesões das apófises vertebrais
(figura 3).
Esse fato tem sido descrito em ginastas, tenistas, jogadores
de futebol e participantes de luta romana, entre outros(20).
ESPONDILÓLISE TRAUMÁTICA
O istmo vertebral é a região mais vulnerável aos microtraumas
repetitivos que ocorrem nas várias atividades físicas de
um paciente em crescimento. A espondilólise traumática é uma
fratura de fadiga do istmo, em geral na quinta vértebra lombar.
Jackson et al.(13) referem incidência de 11% de lise em
ginastas submetidos a treinamento intensivo. A queixa mais
comum é de dor nas região paravertebral lombossacra, acompanhada
de certa restrição de movimentos.
No exame físico, pode ser palpado ponto doloroso na região
paravertebral, ao nível da vértebra afetada. O diagnóstico
é realizado com radiografias da região lombossacra, nas
incidências de frente, perfil e oblíquas. Na fase inicial, a radiografia
pode ser normal. Atualmente, utilizamos para o diagnóstico
da lise a tomografia axial computadorizada, com cortes
paralelos ao istmo de L3, L4 e L5 (figura 7). A cintilografia
com TC99 e o eventual uso do SPECT nos indicarão se a
lise é recente(4,11,14,17).
Nos casos mais antigos, pode haver hipercaptação contralateral
e este pedículo ser esclerótico, confundido-se com os-
Fig. 6 – Desenho
esquemático
representando
a m edida do
índice de Torg
R. BASILE JR., T.E.P. BARROS Fº, R.P. OLIVEIRA, E.F. VON UHLENDORFF, F.M. PEDROSA, J. NARDELLI & M.M. AMATUZZI
94 Rev Bras Ortop _ Vol. 34, Nº 2 – Fevereiro, 1999
Fig. 7 – Tomografia axial computadorizada de futebolista com 17 anos e
lombalgia. Corte paralelo ao istmo de L5, mostrando espondilólise bilateral.
Fig. 8 – Tomografia axial computadorizada de surfista com 16 anos e lombalgia
à esquerda. Notar espondilólise completa à direita (seta maior) e
espondilólise com calo ósseo à esquerda (seta menor) de L4.
Fig. 10 – Tomografia axial computadorizada de bailarina com lombalgia.
Espondilólise bilateral de L4 (seta).
Fig. 9 – SPECT do paciente da figura 8. Notar hipercaptação do pedículo
esquerdo de L4, que mostra fratura recente.
Fig. 11 – Tomografia axial computadorizada do paciente da figura 10 com
seis meses de seguimento. Consolidação da espondilólise bilateral.
Fig. 12 – Cintilografia óssea de surfista com 20 anos. Notar hipercaptação
ao nível da lâmina direita de L5.
Rev Bras Ortop _ Vol. 34, Nº 2 – Fevereiro, 1999 95
LESÕES DA COLUNA VERTEBRAL NOS ESPORTES
Fig. 13 – Tomografia axial computadorizada do paciente da figura 12. Notar
fratura da lâmina direita de L5 (seta menor) e espondilólise (seta maior)
da mesma lâmina.
Fig. 14 – Tomografia axial computadorizada do paciente da figura 12, ao
6º mês de seguimento. Notar consolidação da fratura da lâmina direita de
L5.
Fig. 15
Cintilografia
óssea de jogador
de futebol com 17
anos e lombalgia.
Hipercaptação ao
nível do processo
articular de L3
à direita.
Fig. 16 – Tomografia axial computadorizada do paciente da figura 15. Fratura
do processo articular inferior de L3 (seta).
teoma osteóide vertebral (figuras 8 e 9). A regra, no caso de
pedículo esclerótico, é procurar a lise contralateral. O tratamento
consiste no afastamento de atividades esportivas e uso
da órtese lombossacra nos casos agudos, podendo haver consolidação
da lesão (figuras 10 e 11). Raramente se usa artrodese
lombossacra nos casos sintomáticos. Os pacientes com lise/
listese na fase de crescimento devem ser seguidos com radiografias
de perfil, ao nível de L5-S1, em posição ortostática,
para detectar a progressão da listese(3).
Os tipos mais comuns de espondilolistese são o congênito e
o istmo. A progressão do escorregamento é mais comum entre
dez e 14 anos. Listeses iguais ou menores que 10% não
causam mais dor do que na população em geral. O aumento
da rotação sagital de L5 causa maior mudança no contorno
corporal do que o provocado pelo escorregamento por si. O
encunhamento do corpo de L5 aumenta a probabilidade da
progressão do escorregamento. O tratamento cirúrgico através
da artrodese póstero-lateral in situ, sem instrumentação,
está indicado nos casos sintomáticos que não responderam ao
tratamento conservador e nos casos de listese progressiva acima
de 50%, mesmo assintomáticos. Nesse grupo etário, a artrodese
proporciona resultados satisfatórios no segmento a
longo prazo.
R. BASILE JR., T.E.P. BARROS Fº, R.P. OLIVEIRA, E.F. VON UHLENDORFF, F.M. PEDROSA, J. NARDELLI & M.M. AMATUZZI
96 Rev Bras Ortop _ Vol. 34, Nº 2 – Fevereiro, 1999
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FRATURAS DO ARCO VERTEBRAL
As fraturas mais comuns que podem ocorrer no arco vertebral
na prática esportiva são as fraturas da lâmina vertebral
(figuras 12 e 13) e do processo articular (figuras 15 e 16). Em
geral, o diagnóstico é feito pela cintilografia óssea e tomografia
axial computadorizada (figuras 12 e 13). O tratamento consiste
no afastamento da prática esportiva e uso de órtese toracolombossacra,
em geral por 90 dias, quando ocorre consolidação
da fratura (figura 14).
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