Comparação do quadro álgico e qualidade de vida em pacientes com síndrome do impacto do ombro, submetidos a tratamento de cinesioterapia

Revista FisioBrasil Ed. 98 Comparação do quadro álgico e qualidade de vida em pacientes com síndrome do impacto do ombro, submetidos a tratamento de cinesioterapia DENISE ALVES DE OLIVEIRA, RAIMUNDO JOSÉ ANDREGHETTO NETO, SUSETE JANING Centro Universitário Padre Anchieta Contato: nisealves@gmail.com . Rua Antero Pereira de Alencar,120, Jd. Copacabana, CEP: 13.210-400, Jundiaí –SP Data atualização: 04/03/2010. Data de envio para Revista Fisiobrasil: 05/03/2010. RESUMO Uma lesão comum entre trabalhadores e atletas que utilizam movimentos vigorosos acima da cabeça envolvendo abdução ou flexão juntamente com rotação medial. Essa lesão é definida como síndrome do impacto do ombro. Objetivo: Devido a sua grande incidência o objetivo do presente estudo é comparar o quadro álgico e qualidade de vida em pacientes com SIO antes e após tratamento de cinesioterapia, utilizando os questionários SF-36 e Mc Gill . O estudo foi realizado em 8 pacientes com SIO, 4 do sexo masculino e 4 do sexo feminino com idades variando de 25 à 63 anos. Após 30 sessões de cinesioterapia, concluiu-se que o estudo obteve resultado satisfatório, tanto na melhora da qualidade de vida quanto do quadro álgico dos pacientes. O estudo conseguiu avaliar a eficácia da cinesioterapia, através dos questionários, o retorno das AVD’s, principalmente na dor, obteve aumento significativo das ADM’s e aumento da força muscular. Palavras-chaves: síndrome do impacto, ombro, manguito rotador, qualidade de vida. 1. INTRODUÇÃO Nas últimas duas décadas, a Síndrome do Impacto do Ombro (SIO) tem se tornado um diagnóstico cada vez mais comum. Uma lesão comum entre trabalhadores e atletas que utilizam movimentos vigorosos acima da cabeça envolvendo em geral abdução ou flexão juntamente com rotação medial. Essa lesão é definida como síndrome do impacto do manguito rotador ou síndrome de compressão ou impacto do ombro. (Hall, 2005) As síndromes dolorosas do ombro e da cintura escapular são muito comuns na população em geral, prevalecendo em 15 a 25% dos pacientes com idade entre 40 e 50 anos e, na indústria, a ocorrência de sintomas e desordens nessa região gira em torno de 30 a 40%, tendo aumentado em seis vezes na última década. As queixas referentes ao ombro, talvez, só percam para a região dorso lombar.(Facci, 2000), (Brasil, et alli 1993) Descrito por Neer em 1972, a “síndrome de compressão ou impacto” é causada por pressão progressiva sobre os tendões do manguito rotador (MR) e impacto de tecidos moles circundantes por parte de estruturas ósseas. (Hall,2005), (Andrews, et alli, 2000), (Doneux, et alli, 1998), (Bezerra, et alli, 2005), (Andrade, et alli). É conseqüência de uma diminuição de espaço articular, o que leva as estruturas a se comprimirem umas contra as outras. A compressão pode ocorrer quando a cabeça do úmero estiver instável dentro da glenóide, durante movimentos ativos do ombro.(Kenin, 2006), (Nobeschi, et al, 2005) A etiologia da patologia do MR é multifatorial, incluindo fatores extrínsecos como a morfologia do arco coracoacromial (CA), sobrecarga tênsil, uso repetitivo e anormalidades cinemáticas, bem como vascularização alterada do tendão e anormalidades microestruturais das fibras colágenas. (Camargo, et alii, 2005) Os fatores anatômicos considerados capazes de predispor uma pessoa para a síndrome do impacto (SI) incluem um acrômio plano com pequena inclinação, os esporões ósseos ao nível da articulação acromioclavicular (AC) secundários à osteoartrite e cabeça umeral posicionada superiormente. (Hall, 2005) Para entender a etiologia do impacto, é preciso compreender as características anatômicas do espaço subacromial. Nesse espaço, estão localizadas algumas estruturas músculo tendínea, assim como a bursa subacromial as quais estão expostas à compressão por impacto entre duas estruturas ósseas, acrômio e cabeça do úmero. Qualquer condição que afete a relação fisiológica entre as estruturas e o espaço subacromial pode levar ao impacto. (Lima, et al, 2003) Os tendões do supra-espinal e do infra-espinal são os mais acometidos, seguidos pelos tendões do subescapular e redondo menor. (Facci, 2000) A compressão geralmente envolve o tendão supra-espinhal, quando o músculo supra-espinhal ajuda a estabilizar a cabeça do úmero dentro da glenóide, o tubérculo maior não pode colidir contra o arco CA. (Andrews, et alli, 2000), (Lippert, 2003). A contração do MR e a cabeça longa do bíceps estabilizam dinâmicamente a articulação, especialmente na amplitude do movimento (ADM). (Lee, et alli,2003) Quando os tendões do MR são distendidos ou fracos, não consegue mais realizar sua principal função, a estabilização da cabeça do úmero na cavidade da glenóide. Conseqüentemente, o músculo deltóide traciona a cabeça do úmero para cima durante a abdução, tentando suprir essa instabilidade, resultando em impacto e subseqüente desgaste e laceração do MR. (Hall, 2005), (Brostrom, et alli, 1990) A SI também pode ser decorrente de alterações posturais do pescoço e dos membros superiores. Má postura ao sentar resulta em protrusão anterior da cabeça e do pescoço, rotação medial do ombro e aumento da cifose torácica. Esta posição faz com que a escápula rode medialmente, o que leva a fossa glenóide a voltar-se simultaneamente em sentido inferior. Este posicionamento alterado da fossa glenóide prejudica o movimento glenoumeral (GU) durante a flexão e a abdução do ombro. A elevação repetida dos membros superiores acima do plano horizontal causará a compressão da cabeça do úmero contra as estruturas subacromiais.(Kenin, 2006), (Lippert, 2003), (Arntz, et al, 1990), (Hagberg, et all, 1987), (Bjelle, et alli, 1981), (Bernard, 1997) O aumento da expectativa de vida e o conceito de que adultos e idosos devem exercitar-se, levando a maior incidência dessas patologias após os 40-50 anos de idade, o desenvolvimento dos esportes que utilizam o membro superior, em especial o ombro em movimentos repetitivos de abdução e rotação externa, como vôlei, basquete, tênis e natação, predispondo à compressão do manguito rotador e ao aparecimento de sintomas até mesmo em indivíduos com menos de 20 anos de idade. (Lech, 1995) Os pacientes portadores da SI crônica ficarão na maioria dos casos, impossibilitados de realizarem algumas atividades essenciais da vida diária, tais como: pentear-se, vestir-se, comer, estender roupas. Portanto, se estes pacientes não forem submetidos ao tratamento fisioterapêutico precoce, ou após diagnóstico imediato, poderá implicar após alguns anos em pessoas incapazes de realizar suas funções. (Lima, et al, 2003) Neer descreveu três estágios progressivos da síndrome de compressão. O estágio I é uma lesão reversível geralmente observada nos indivíduos com menos de 25 anos de idade; esses pacientes se apresentam com um tipo de desconforto em queimação no ombro. Esse estágio consiste em geral apenas de inflamação do tendão do supra-espinhal e da cabeça longa do bíceps braquial. O estágio II é observado constantemente em indivíduos com 24 a 40 anos de idade e consiste de alterações fibróticas do tendão do supra-espinal e da bursa subacromial. Novamente, existe um tipo de dor em queimação, que pode aumentar de noite, causando incapacidade de realizar movimentos que resulta na síndrome da compressão. Às vezes, esse estágio responde ao tratamento conservador, mas pode tornar-se necessária uma intervenção cirúrgica. O estágio III só raramente ocorre nos indivíduos com menos de 40 anos de idade. Neste estágio o indivíduo conta uma longa história de dor no ombro e, com freqüência, observa-se formação de osteófitos, laceração de espessura parcial ou, eventualmente, de espessura total do manguito rotador, com desgaste evidente dos músculos supra-espinhal e infra-espinhal. Esse estágio não responde bem ao tratamento conservador. (Andrews, et alli, 2000), (Andrade, et alli, 2004) A fisioterapia utiliza como forma de tratamento, os exercícios terapêuticos que terão um papel fundamental na reabilitação do paciente portador da SI, promovendo um equilíbrio entre as forças do manguito rotador e deltóide, o que diminui o impacto subacromial contra o acrômio, evitando o tratamento cirúrgico, acelerando a recuperação, evitando recidivas e proporcionando uma melhor qualidade de vida. (Andrews, et alli, 2000) A cinesioterapia, ou exercício terapêutico é considerado um elemento central na maioria dos planos de assistência da fisioterapia, complementando por outras intervenções, com finalidade de aprimorar a função de reduzir uma incapacidade.7,20 Deve ser uma intervenção central na maioria dos planos de tratamento fisioterapêutico, principalmente nas disfunções do sistema músculo-esquelético, pretendendo eliminar ou reduzir a limitação funcional e a incapacidade, além de minimizar a progressão da patologia e prevenir a ocorrência de condições secundárias e de recidivas. Além disto, a intervenção com exercício terapêutico possibilita ao indivíduo tornar-se um participante ativo no plano de tratamento, promovendo a independência funcional e a auto-responsabilidade dos pacientes. O exercício terapêutico é o principal recurso na reabilitação de várias patologias do ombro. Sua indicação estende-se a todas as patologias dolorosas do ombro, enfatizando a importância da mobilização passiva precoce. Este recurso fisioterapêutico é a ferramenta indispensável do fisioterapeuta para recuperar e/ou melhorar o bem estar geral do paciente. (Greve, 1992) 2. MATERIAIS E MÉTODOS Trata-se de um estudo quantitativo, que possibilita a análise direta dos dados, tem força demonstrativa, permite compreender resultados individualizados e avaliar resultados difusos e não específicos. O estudo foi realizado em 8 pacientes, aplicando exercícios de cinesioterapia, em 30 sessões, no período de julho à outubro de 2009, foram atendidos à domicílio. Desses 8 pacientes, 4 eram do sexo masculino (50%) e 4 do sexo feminino (50%), com idades variando de 25 à 63 anos (média de 46,8 anos). Somente 3 pacientes possui diagnostico confirmado de SIO. O critério de diagnóstico adotado baseou-se na ficha de avaliação na primeira sessão e no exame físico. Em relação à história clínica, todos os pacientes queixavam-se de dor no ombro, de caráter evolutivo, que piorava aos esforços, e perda progressiva da articulação acometida. O exame físico foi realizado na seguinte sequência: inspeção, palpação, goniômetria, força muscular e testes especiais (Tabela 1). Após a avaliação foi aplicado os questionários McGill de dor e de qualidade de vida SF-36. O questionário Mc Gill é considerado um dos melhores instrumentos de avaliação da dor seu objetivo é de fornecer medidas qualitativas de dor que possam ser analisadas estatisticamente. O questionário de avaliação da dor Mc Gill pode-se chegar ás seguintes medidas: número de descritores escolhidos e índice de dor. O numero de descritores escolhidos corresponde às palavras que o paciente escolheu para explicar a dor, o maior valor possível é 20, pois o paciente só pode escolher no máximo uma palavra por subgrupo. O índice de dor é obtido através da somatória dos valores de intensidade dos descritores escolhidos, o valor máximo possível é de 78. Estes índices podem ser obtidos no total e para cada 1 dos 4 componentes do questionário: padrão Sensorial (subgrupos de 1 a 10) refere-se às propriedades mecânicas, térmicas, e espaciais de dor; Afetivo (subgrupos 11 a 15) descreve as dimensões afetivas nos aspectos de tensão, medo e respostas neurovegetativas; Avaliativo (subgrupo 16) permite ao paciente expressar a avaliação global da experiência dolorosa; e Miscelânea (subgrupo 17 a 20). Neste estudo foram utilizados os resultados do índice de dor. O questionário SF-36, (Medical Outcomes Study 36 – Item Short-Form Health Survey), instrumento genérico, com utilidade demonstrada na literatura internacional que consiste em 36 questões englobadas em oito domínios: Capacidade Funcional (10 questões) avalia a presença e extensão de limitação relacionadas à capacidade física; Limitação por Aspectos Físicos (04 questões) avalia as limitações quanto ao tipo e quantidade de trabalho, bem como quanto essas limitações dificultam a realização do trabalho e das atividades de vida diária; Dor (02 questões) avalia a presença de dor, sua intensidade e sua interferência nas atividades de vida diária; Estado Geral de Saúde (05 questões) avalia como o paciente se sente em relação a sua saúde global; Vitalidade (04 questões) considera o nível de energia e fadiga; Aspectos Sociais (02 questões) analisa a integração do individuo em atividades sociais; Limitação por Aspectos Emocionais (03 questões) avalia o impacto de aspectos psicológicos no bem estar do paciente; Saúde Mental (05 questões) inclui questões sobre ansiedade, depressão, alteração no comportamento ou descontrole emocional e bem estar psicológico. Deu-se início ao tratamento com os exercícios de cinesioterapia, dividido em três partes (tabela 2). Ao término do tratamento foram aplicados novamente os questionários SF-36 e MC Gill, para comparar os resultados do efeito da cinesioterapia. Os materiais utilizados foram, caneleira de 1kg, 2kg e 3kg, faixa elástica da cor cinza, goniômetro de 20 cm e bola suíça com diâmetro de 65 cm. O presente estudo teve aprovação pelo Comitê de Ética da Faculdade de Medicina de Jundiaí. Tabela 1 – Exame Físico, Testes Especiais (antes do tratamento) Indivíduos Teste de Neer Hawkins-Kennedy Jobe Bursa Subacromial Tabela 2- Protocolo de tratamento Fase I - Alongamento de deltóide - Mobilização passiva articular glenoumeral - Mobilização passiva escapular - Tração ou decoaptação, séries pendulares de Codman - Mobilizações ativo-assistido em todos os movimentos, flexão, extensão, adução e abdução. Fase II - Alongamento específico do supraespinal e deltóide -Exercícios de fortalecimento isométrico, principalmente escapulotorácicos, serrátil e rombóides. Fase III - Exercícios de amplitude de movimento ativo assistido, em todos os planos, movimentos combinados (diagonal), movimentos resistidos com faixa elástica -Exercícios de fortalecimento, isotônicos com halteres, movimentos combinados com resistência, principalmente de manguito rotador - Estabilização e Reequilíbrio muscular 3. RESULTADOS O questionário de qualidade de vida SF-36 utilizado no estudo apresenta oito domínios: capacidade funcional, aspectos físicos, dor, estado geral de saúde, vitalidade, aspectos sociais, aspectos emocionais e saúde mental. Este questionário apresenta um escore final de 0 a 100, no que zero corresponde ao pior estado geral de saúde e 100 ao melhor estado de saúde. Valores em % Gráfico 1. Média geral do questionário Qualidade de Vida (SF-36) aplicada antes e após tratamento cinesioterapêutico em 8 pacientes com SIO, Jundiaí, 2009. Todos os domínios do questionário de qualidade vida (SF-36) obtiveram melhora nos resultados finais, sendo que o domínio Capacidade Funcional apresentou um aumento de 11,8% após o término do tratamento, Limitação por Aspectos Físicos que obteve 25%, Dor 20,5%, Estado geral da Saúde 10%, Vitalidade 7,5%, Aspectos Sociais 4,7%, Limitação por Aspectos Emocionais 12,6% e o domínio Saúde Mental apresentou um aumento de 2,5%. O domínio Limitação por Aspecto Físico obteve resultado mais satisfatório. Valores em % Gráfico 2. Média do questionário qualidade de vida (SF-36) das 4 pacientes mulheres com SIO aplicado antes e após tratamento cinesioterapêutico, Jundiaí, 2009. Ao realizamos a média dividindo por sexo, verificamos que o grupo de mulheres apresentou no domínio Capacidade Funcional um aumento de 7,5% após o término do tratamento, o domínio Limitação por Aspecto Físico obteve um aumento de 31,25%, Dor 21%, Estado Geral da Saúde 11,25%, Vitalidade 7,5%, Aspectos Sociais 6,25%, Limitação por Aspectos Emocionais 16,67%, e o domínio Saúde Mental aumentou 3%. No grupo de mulheres o domínio Limitação por Aspecto Físico apresentou resultado mais satisfatório. Valores em % Gráfico 3. Média do questionário qualidade de vida (SF-36) dos 4 pacientes homens com SIO aplicado antes e após tratamento cinesioterapêutico, Jundiaí, 2009. O grupo dos homens apresentou os seguintes resultados no questionário Qualidade de Vida (SF-36) após tratamento cinesioterapêutico: no domínio Capacidade Funcional um aumento de 16,2% após o término do tratamento, o domínio Limitação por Aspecto Físico obteve um aumento de 18,75%, Dor 20%, Estado Geral da Saúde 8,75%, Vitalidade 7,5%, Aspectos Sociais 3,12%, Limitação por Aspectos Emocionais 8,5%, e o domínio Saúde Mental aumentou 2%. No grupo dos homens o domínio Dor apresentou resultado mais satisfatório. O índice de dor do questionário Mc Gill é obtido através da somatória dos valores de intensidade dos descritores escolhidos, o valor máximo possível é de 78. Estes índices podem ser obtidos no total e para cada 1 dos 4 componentes do questionário: padrão sensitivo, afetivo avaliativo e miscelânea. Gráfico 4. Média geral do índice de dor do questionário Mc Gill aplicado antes e após tratamento cinesioterapêutico em 8 pacientes com SIO, Jundiaí, 2009. Todos os domínios do questionário de Dor MC Gill apresentaram diminuição após o tratamento cinesioterapêutico, sendo que o domínio Sensorial obteve 12,75% de diminuição, o domínio Afetivo 3,62%, Avaliativo 0,5%, e o domínio Miscelânea 4,38% de diminuição. Totalizando todos os domínios a diminuição foi satisfatória com resultado de 20% de diminuição. Mulheres Antes Mulheres Depois Gráfico 5. Média do índice de dor do questionário de Mc Gill das 4 pacientes mulheres com SIO aplicado antes e após tratamento cinesioterapêutico, Jundiaí, 2009 Ao realizarmos a média por sexo, verificamos que o grupo de mulheres apresentou diminuição em todos os domínios. No domínio Sensorial uma diminuição de 12,5%, no domínio Afetivo obteve 4,5%, Avaliativo 0,75%, Miscelânea 4,75 e no total a diminuição foi de 22,5%. Gráfico 6. Média do índice de dor do questionário Mc Gill dos 4 pacientes homens com SIO aplicado antes e após tratamento cinesioterapêutico, Jundiaí, 2009 No grupo dos homens todos os domínios apresentaram diminuição após o tratamento cinesioterapêutico. O domínio Sensorial obteve 13% de diminuição, Afetivo 2,75%, Avaliativo 0,25%, Miscelânea 4% e o total foi de 17,5% de diminuição. 4. DISCUSSÃO O objetivo deste estudo é comparar o quadro álgico e qualidade de vida em pacientes com síndrome do impacto antes e após tratamento de cinesioterapia. Os portadores de patologias do ombro devem, na sua maioria, ser tratados por métodos não cirúrgicos. Poucos indivíduos têm precocemente a indicação de cirurgia. (Morelli, et al, 1993) A cinesioterapia, ou exercício terapêutico é considerado um elemento central na maioria dos planos de tratamento da fisioterapia, o que consiste fundamentalmente no trabalho de aprimorar a função, reduzir uma incapacidade, ganhar amplitude de movimento e readquirir a força e harmonia dos músculos envolvidos nos complexos movimentos das articulações.(Andrade, et alli, 2000), (Greve, 1992), (Morelli, et al, 1993). De acordo com Andrews et al (2000)., Neer classificou a Síndrome do Impacto do Ombro, segundo critério clínico, em três fases: fase I (menor de 25 anos); fase II (entre 25 e 40 anos) e fase III (maior de 40 anos). A idade média dos nossos pacientes é de 46,8 anos, neste caso a maioria se enquadraria na fase III. Jobe classifica os músculos do MR como protetores da gleno-umeral, os músculos escapulares como pivôs (alinham a escápula para manter o eixo fisiológico), o deltóide como posicionador e o grande dorsal e peitoral maior como propulsores. (Matsen, et al, 1990) O estudo realizado por Danta et al (2007), obteve resultados semelhantes ao apresentado, porém o objetivo foi avaliar a amplitude articular. O estudo foi composto por 8 indivíduos com SIO, submetidos a 10 sessões de cinesioterapia, onde concluíram que os exercícios terapêuticos promovem aumento na amplitude articular de flexão, abdução e extensão horizontal. Burkhart (1993) relatou resultados satisfatórios com tratamento conservador em pacientes com ruptura completa do supraespinhal na presença de um infraespinhal normal. Ferreira et al. (1988) obtiveram 54% de bons resultados em seus estudos e concluíram que a presença de lesão do manguito rotador acarreta pequena limitação funcional, sendo que nem todas são cirúrgicas e que a fisioterapia deve anteceder à conduta operatória. Lima et al. (2003) realizam um estudo com objetivo de analisar os efeitos da cinesioterapia e laserterapia na SIO, a amostra foi composta de uma paciente com SIO e após 15 sessões de tratamento os resultados foram eficazes, melhorando a ADM, independência funcional e assim a qualidade de vida. Giordano et al. (2000), avaliaram a eficácia do tratamento conservador fisioterapêutico na SI subacromial. Utilizaram 21 pacientes, e o tratamento consistiu de cinesioterapia, ondas curtas, lazer e tens, os resultados obtidos foram satisfatórios. Lázaro (2003) encontrou resultados semelhantes em seu estudo. Com objetivo de avaliar a eficácia do tratamento conservador fisioterapêutico nas lesões e alterações do manguito rotador utilizou 10 pacientes e aplicou ultra-som, ondas curtas, e cinesioterapia, e concluiu-se que o protocolo utilizado é eficaz, podendo ser adotado para o tratamento de lesões e alterações cinésio-funcionais do manguito rotador. Lech et al. (2000) também encontraram resultados satisfatórios no tratamento conservador das lesões parciais e completas do manguito rotador, 26 pacientes foram submetidos a seis meses de tratamento fisioterapêutico, que incluía terapia miofascia específica, exercícios ativo assistido e de fortalecimento dos músculos do manguito rotador e da musculatura axioescapular. Também foi confirmado que pacientes com ruptura completa do MR podem apresentar elevação ativa normal do braço, principalmente após um programa de reabilitação com fortalecimento dos músculos pivôs e propulsores da cintura escapular. Guimarães (1995) realizou trabalho de avaliação do tratamento conservador em 171 pacientes portadores de pinçamento subacromial e ruptura do manguito rotador, como tratamento utilizou termoterapia, e cinesioterapia. Obteve resultados satisfatórios em seu estudo, mas apontou como causas de mau resultado à baixa adesão do paciente aos exercícios e à ruptura do manguito rotador. Este estudo demonstrou uma melhora significativa tanto na qualidade de vida dos pacientes quanto no índice de dor em todos os domínios, o que melhorou o quadro álgico dos pacientes. No questionário SF-36 o domínio Limitação por Aspecto Físico obteve resultado mais satisfatório quando realizado a média geral e das mulheres, já os homens apresentaram uma melhora acentuada no domínio Dor. O questionário de dor Mc Gill apresentou como resultado tanto nos homens quanto mulheres e na média geral uma acentuada diminuição no padrão sensorial. 5. CONCLUSÃO A SIO é de grande incidência, e hoje é considerada a causa mais freqüente de incapacitação crônica do ombro, impedindo a realização das atividades essenciais da vida diária, pois dentre as patologias do ombro é a mais comum e a maior causa de dor, afetando homens, mulheres, atletas e não atletas. O estudo conseguiu avaliar a grande eficácia da cinesioterapia, através dos questionários Mc Gill e SF-36, o retorno das AVD’s, principalmente na dor, que é a causa mais incapacitante, limitando as amplitudes de movimentos e diminuindo força muscular. Obteve aumento significativo das ADM’s avaliado através da goniometria e aumento da força muscular. A realização deste trabalho foi muito satisfatória, pois os pacientes demonstraram em todos os momentos bastante colaborativos, não havendo nenhuma desistência do tratamento. Sugere-se para outros pesquisadores que tenham interesse nos estudos da cinesioterapia, que realizem um trabalho com maior número de pessoas, podendo avaliar as fases da lesão e idade separadamente, também realizar condutas com eletroterapia em busca de efeito analgésico e antiinflamatório, focando nas causas e não nos sintomas. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Danta EHM, Faria APGS, Martinho KO, Reis MM, Silva EB,. Os efeitos terapêuticos na síndrome do impacto do ombro. 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