Lesão do tendão de Aquiles com tratamento conservador

M.A. FERRER, L.A. FERRER, E.G. FILGUEIRA, R.F.L. DELAZZARI, E.A. ALENCAR JR. & F.A.J. MARTINS
290 Rev Bras Ortop _ Vol. 35, Nº 8 – Agosto, 2000
ARTIGO ORIGINAL
Lesão do tendão de Aquiles: tratamento conservador*
MARCELO DE ALMEIDA FERRER1, LUCIANO DE ALMEIDA FERRER1, ÉRIKO GONÇALVES FILGUEIRA2, RODRIGO
FABIANO LOPES DELAZZARI2, EDGAR ALVES DE ALENCAR JÚNIOR2, FRANCISCO DE ASSIS JULIANO MARTINS3
* Trabalho realizado na Fundação Hospitalar do Distrito Federal, Hospital
de Base do Distrito Federal, Unidade de Traumatologia e Ortopedia
(FHDF-HBDF-UTO).
1. Membro Titular da SBOT e Médico Assistente do Serviço.
2. Membro Titular da SBOT e Médico ex-Residente do Serviço.
3. Membro Titular da SBOT e Coordenador da Residência Médica.
Endereço para correspondência: Hospital de Base, Distrito Federal, SMHS
Quadra 101, Área Especial, 10º andar – 70330-150 – Brasília, DF.
Recebido em 20/3/00. Aprovado para publicação em 25/8/00.
Trabalho enviado à RBO pela CET
Copyright RBO2000
ABSTRACT
Achilles tendon rupture: conservative treatment
Achilles tendon rupture is a constant pathology in emergency
wards. This injury occurs in a hypovascular area
between 2 and 6 centimeters from its insertion in the calcaneus.
Between September 1994 and June 1999, 24 patients
totaling 25 acute and closed Achilles tendon ruptures
were treated and followed up. The lesion was diagnosed
by a physical examination and thereafter an
ultrasound examination was performed. If at a foot flexion
of 20º the lesion was smaller than 5 mm, conservative treatment
through successive plaster cast immobilizations was
indicated for eight weeks. The authors found two cases (8%)
of re-ruptures without any complications. A conservative
treatment was once again successfully indicated in both
cases. Results were analyzed through Thompson’s test,
muscular effort, width of movements, ankle at rest position,
distance of calcaneus from the soil, and test of tiptoes.
Results were good in 24 cases. One case presented
poor results. The authors conclude that the treatment should
be individualized and when a conservative treatment is indicated
in acute cases of patients with more than 30 years
of age and less than 5 mm in the ultrasonographic diastase,
good results are achieved according to the protocol
used.
Key words – Achilles tendon rupture; conservative treatment; ultrasonography
INTRODUÇÃO
A lesão do tendão de Aquiles é conhecida desde a época
de Hipócrates(1), tendo seu tratamento inicialmente descrito
por Ambroise Paré, em 1575(2,3). Estudos angiográficos
posteriores mostraram que a lesão ocorre em uma área hipovascular,
localizada entre 2 e 6cm proximais à inserção
no calcâneo(4). As teorias fisiopatológicas mais aceitas para
essa injúria são a degenerativa, na qual microtraumas re-
RESUMO
A lesão do tendão de Aquiles é uma patologia constante
em atendimentos de pronto-socorro. Essa injúria
ocorre em uma área hipovascular entre 2 e 6cm de sua
inserção no calcâneo. Entre setembro de 1994 e junho
de 1999, foram tratados e acompanhados prospectivamente
24 pacientes portadores de 25 lesões agudas e
fechadas do tendão de Aquiles. Após exame físico, que
diagnosticou a lesão, foi realizado exame ultra-sonográfico.
Caso a lesão fosse menor do que 5mm a 20º de flexão
plantar, era indicado tratamento conservador através
de imobilizações gessadas sucessivas por oito semanas.
Encontraram-se dois casos (8%) de rerrupturas,
sem nenhuma outra complicação. Um novo tratamento
conservador foi instituído com sucesso nesses casos. Os
resultados, analisados através do teste de Thompson,
força muscular, amplitude de movimentos, posição do
tornozelo em repouso, distância calcâneo-solo e prova
da ponta dos pés, mostraram-se bons em 24 casos. Um
paciente apresentou resultado pobre. Os autores concluem
que o tratamento deve ser individualizado. Com
tratamento conservador – nos casos agudos em pacientes
com mais de 30 anos e menos do que 5mm de diástase
ao ultra-som – bons resultados são conseguidos conforme
protocolo utilizado.
Unitermos – Lesão do tendão de Aquiles; tratamento conservador;
ultra-sonografia
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LESÃO DO TENDÃO DE AQUILES: TRATAMENTO CONSERVADOR
petitivos em uma área hipovascular provocariam a lesão e
a falência do mecanismo inibitório da unidade musculotendínea(
5). Os principais mecanismos de trauma indireto
sugeridos são flexão plantar do tornozelo com joelho estendido,
no início da corrida; dorsoflexão súbita do tornozelo
e dorsoflexão violenta após flexão plantar, como uma
queda de altura(6). A lesão por trauma direto leva a uma
lesão aberta na maioria das vezes.
Essa é a terceira lesão tendinosa mais freqüente, superada
apenas pela lesão do manguito rotador e do mecanismo
extensor quadricipital(1). O crescente aumento das atividades
esportivas em adultos vem contribuindo para o aumento
na incidência dessas lesões. A maioria dos casos ocorre
em homens, entre 30 e 50 anos de idade, durante práticas
de atividades esportivas, tendo pequena predileção pelo lado
esquerdo(1,6,7).
O tratamento ainda é alvo de controvérsia na literatura(1-
3,5,8-14). Trabalhos mostram resultados conflitantes. Arner e
Lindholm, em 1959, foram os primeiros a propor tratamento
conservador, através de imobilizações gessadas, apresentando
apenas seis casos(6). A partir de 1972, esse tratamento
ganhou impulso, com os bons resultados mostrados
por Lea e Smith(15,16). Desde então outros autores também
relataram seus êxitos com essa modalidade terapêutica(1,7,
8,13,17).
O objetivo do trabalho consiste em mostrar os resultados
do tratamento conservador em lesões agudas fechadas
do tendão de Aquiles, valorizando o diagnóstico precoce e
exame ultra-sonográfico.
MATERIAIS E MÉTODOS
Entre setembro de 1994 e junho de 1999, foram tratados
e acompanhados prospectivamente 24 pacientes portadores
de 25 lesões agudas de tendão de Aquiles. O diagnóstico
foi essencialmente clínico, através da anamnese, dor
local, edema, limitação de movimentos e teste de Thompson.
Os pacientes foram submetidos a exame ultra-sonográfico,
no qual foi feita mensuração da diástase dos cotos
tendinosos. A 20º de flexão plantar, uma lesão de até 5mm
nos autorizou a instituir o tratamento conservador (fig. 1).
Foram excluídos do protocolo aqueles com lesão na inserção
no calcâneo, presença de avulsão óssea, lesão aberta e
casos com mais de cinco dias de evolução. Os pacientes
foram orientados quanto aos tratamentos possíveis e acataram
o conservador proposto.
Nossa casuística consiste de 23 homens e uma mulher,
com média de 38,2 anos de idade (variando de 28 a 51
anos), sendo o lado direito afetado em 13 casos, contra 12
do lado esquerdo, havendo um caso bilateral. A prática de
atividades esportivas foi a causa da lesão em 22 casos, sendo
20 em futebol, um em tênis e um em salto. Três outros
casos ocorreram sem relação com esportes (tabela 1). Em
nenhum caso houve associação com uso de esteróides, antibióticos
tipo quinolona, patologia reumática ou infiltrações
locais. Nenhum deles exercia atividade atlética profissional.
O protocolo instituído consistiu em imobilizações gessadas
sucessivas por oito semanas. No início é feito gesso
inguinopodálico em 45º de flexão do joelho e eqüinismo.
Após duas semanas, o gesso é trocado por um suropodálico,
mantendo-se o eqüino. Duas semanas após, é feita uma
nova imobilização suropodálica, com leve correção do eqüinismo.
Nas duas últimas semanas de imobilização, é colocado
um salto nesse último gesso e o paciente é autorizado
a fazer carga. Ao final de oito semanas, não há mais necessidade
de imobilização, porém uma elevação do salto por
mais um mês é prescrita, visando manter o tornozelo em
discreta flexão plantar. O paciente é então encaminhado
para reabilitação fisioterápica.
Para a análise dos resultados levamos em consideração
o teste de Thompson; amplitude de movimentos; posição
do tornozelo em repouso, que deve ser de 20º de flexão
plantar; força de flexo-extensão mensurada com o paciente
em decúbito ventral e solicitando que o mesmo faça
movimentos de flexão e extensão contra resistência e distância
calcâneo-solo, além da avaliação pessoal do pacien-
Fig. 1 – Lesão de
1cm em posição
neutra. Há
diástase de até
5mm, ao exame
dinâmico, a 20º de
flexão plantar
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te, a qual incluiu retorno às atividades diárias, a práticas
desportivas, capacidade de subir escadas e correr. Um exame
ultra-sonográfico foi realizado ao final do tratamento
(fig. 2). O acompanhamento médio foi de 18,2 meses, variando
de três a 60 meses.
Analisamos os resultados segundo Hooker(7), que descreveu
como excelentes os casos sem sintomas, com contorno
anormal do tendão e sem diferença significativa de
força e amplitude de movimentos. Satisfatórios são os pacientes
sem sintomas, mas com fadiga após exercícios e
limitação da dorsoflexão passiva do tornozelo, e pobres os
pacientes com sintomas.
RESULTADOS
Todos os pacientes da nossa série apresentaram flexão
plantar do tornozelo à compressão da panturrilha, mostrando
que houve união tendinosa. Para avaliarmos se houve
encurtamento ou alongamento do tendão, analisamos a posição
do pé em repouso, que deve ser de aproximadamente
20º de flexão plantar, comparando-se com o outro membro,
assim como a amplitude de movimentos. Encontramos
dois casos (21 e 25) nos quais houve diminuição da
flexão dorsal do tornozelo ao redor de 8º. O paciente 14
apresentou diminuição de força ao exame contra resistência,
quantificada como 2+/4+. Todos os demais não apresentaram
diferença significativa entre os dois tornozelos.
Em todos os casos, em posição ortostática, na ponta dos
pés, não houve diferença na distância calcâneo-solo comparando-
se com o lado íntegro (fig. 3). A capacidade de
TABELA 1
Pacientes tratados de lesão de tendão de Aquiles,
discriminados por sexo, idade, lado afetado, esporte
precipitante e tempo de acompanhamento em meses
Nome Sexo Idade Lado Esporte* Tempo de
acompanhamento
1 RSP M 36 D – 60
2 MM F 32 D T 39
3 JA M 40 D F 34
4 NES M 39 D F 30
5 EM M 38 D F 27
6 CRS M 36 E F 21
7 GJOR M 42 E F 21
8 KO M 47 E F 21
9 JLB M 35 E – 20
10 RRO M 39 E F 20
11 KO M 47 D F 17
12 CSL M 41 E – 17
13 PO M 39 D F 17
14 JCLL M 46 E F 16
15 RB M 41 E F 15
16 MSO M 51 E F 14
17 JACP M 48 D S 11
18 JCS M 36 E F 10
19 MLS M 34 E F 9
20 DAA M 46 D F 9
21 APS M 29 D F 8
22 VG M 29 D F 8
23 HCSC M 29 D F 6
24 CGS M 28 D F 3
25 AFT M 32 E F 3
* F = futebol; T = tênis; S = salto; – = sem relação com esporte
Fonte: FHDF-HBDF-UTO
Fig. 2
Redirecionamento
das fibras
tendíneas
evidenciando
união após
tratamento
conservador
Fig. 3
Resultado final
do tratamento
conservador à
esquerda após 18
meses. Distância
calcâneo-solo
simétrica.
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LESÃO DO TENDÃO DE AQUILES: TRATAMENTO CONSERVADOR
deambular nessa posição também não sofreu alteração.
Atrofia de panturrilha foi notada em todos os casos. Os
pacientes retornaram às suas atividades cotidianas em média
com nove semanas. Um paciente (14) não retornou às
atividades físicas no mesmo nível anterior à lesão. Os demais
foram liberados para esportes em média com cinco
meses.
A ultra-sonografia realizada após o tratamento mostrou
união tendinosa, com redirecionamento das fibras tendíneas
em todos os casos.
As complicações encontradas foram dois casos (4 e 7)
de rerruptura (8%), ambos quando ainda estavam no período
de reabilitação por submeterem-se a esforços ainda não
liberados: saltar e empurrar veículo. Foi novamente instituído
tratamento conservador por mais oito semanas, com
bom resultado. Nenhuma outra complicação como escaras,
infecção ou trombose venosa foi encontrada.
Portanto, caracterizamos um caso como resultado pobre,
dois casos satisfatórios e os demais como excelentes,
segundo Hooker(7).
DISCUSSÃO
A lesão do tendão de Aquiles é freqüente em adultos
durante a prática de atividades esportivas, notadamente
aquelas que exigem salto ou aceleração súbita(3). Mais de
25% dos casos são negligenciados no primeiro atendimento,
tornando mais difícil o tratamento(6,7,11,15). Enfatizamos
aqui o diagnóstico precoce, para melhor resultado.
Alguns fatores predisponentes podem contribuir para
maior incidência dessa lesão. Podemos citar doença reumática,
utilização de antimicrobianos ou esteróides e infiltrações
locais. Há citação de relação com o grupo sanguíneo
O(5).
O sexo masculino é mais acometido devido à maior atividade
esportiva desenvolvida. A faixa etária varia de 30 a
50 anos, com média em torno de 38 anos(6,13), semelhante à
encontrada na nossa casuística. Com relação ao lado acometido,
encontramos resultados semelhantes com apenas
um caso a mais do lado direito, ao contrário do descrito,
que cita ser o lado esquerdo mais envolvido.
A literatura é controversa quanto ao tipo de tratamento a
ser instituído(6,9,11). Alguns autores advogam procedimentos
cirúrgicos, através das mais variadas técnicas, enfatizando
o menor número de recidivas, porém apresentando
grande número de complicações maiores como infecção,
deiscência de ferida, fístula, necrose de pele e tromboembolismo,
que afetam o resultado final(1,11,13). Na quase totalidade
das técnicas descritas a imobilização é necessária
no pós-operatório(2,3,18). Já com relação ao tratamento conservador,
essas complicações maiores não ocorreram, como
demonstrado na nossa casuística, e o índice de recidivas
foi baixo, salientando-se que um novo tratamento foi efetivo
nesses casos. Os trabalhos mais diversos mostram índices
de recidiva que variam entre 7 e 30%. Nistor relata
recidiva semelhante à nossa com índice de aproximadamente
8%(13). Atrofia de panturrilha é algo encontrado na
lesão, após qualquer tipo de tratamento(2,3,6).
A força muscular após o tratamento é algo muito discutido.
Para mensurá-la utilizamos a prova de ponta de pés,
solicitando que o paciente caminhe na ponta dos pés, e a
prova contra resistência. Com o advento de aparelhos tipo
Cybex II® é possível realizar a quantificação da força(18).
Os dados mostram que há diminuição de força, mais acentuada
nos tratados sem cirurgia, porém não há repercussão
clínica significativa(13). Estudos experimentais mostram não
haver diferença quanto à resistência mecânica após os tipos
de tratamento(10,12).
O exame ultra-sonográfico foi de grande valia na mensuração
da diástase, pois está relacionado com a indicação
do tratamento a ser realizado(18). Distâncias de até 5mm
comportam-se bem conservadoramente, com baixo índice
de recidivas, sendo que aquelas com até 2mm apresentam
excelentes resultados(19). Lembramos que esse deve ser realizado
por especialista, visto ser examinador-dependente.
Outro fator que também deve ser enfatizado é a diminuição
dos custos hospitalares e retorno precoce às atividades
cotidianas(3,10,13,15).
CONCLUSÕES
O diagnóstico de lesões de tendão de Aquiles deve ser
precoce, para melhor resultado final. Concluímos que o
tratamento a ser instituído deve ser individualizado, levando-
se em conta a idade, o nível de atividade esportiva e a
mensuração da distância entre os cotos tendinosos. Em
paciente acima de 30 anos de idade, com diástase de até
5mm e 20º de flexão plantar, o tratamento conservador apresenta
bons resultados, sendo uma opção terapêutica viável.
AGRADECIMENTO
Agradecimento especial aos Drs. Ronato Honorato e Arthemísio
Rocha, da Unidade de Radiologia do Hospital de Base, os
M.A. FERRER, L.A. FERRER, E.G. FILGUEIRA, R.F.L. DELAZZARI, E.A. ALENCAR JR. & F.A.J. MARTINS
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quais foram de fundamental importância na realização do trabalho,
pelo excelente padrão dos exames ultra-sonográficos.
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