Artroscopia no tratamento da sindrome do impacto

INTRODUÇÃO
A síndrome do impacto, segundo a clássica definição de
Neer(13,14), é dividida em três fases: fase I – dor aguda e início
súbito, de tratamento exclusivamente conservador; fase II –
caracterizada pela dor crônica e resposta favorável ao tratamento
conservador, em 70% dos casos, e subdividida em fases
IIA, sem ruptura de tendão, e IIB, com ruptura parcial(16); fase
III – ruptura completa de um ou mais tendões, freqüentemente
requerendo tratamento cirúrgico.
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ARTROSCOPIA CIRÚRGICA NO TRATAMENTO DA SÍNDROME DO IMPACTO: NOSSA EXPERIÊNCIA EM 100 CASOS CIRÚRGICOS
O tratamento cirúrgico clássico proposto por Neer(13,14) é o
de uma acromioplastia ântero-inferior, através de acesso cirúrgico
aberto ao espaço subacromial com abordagem através
do músculo deltóide.
Usando a técnica de Neer para acromioplastia e reparo do
manguito rotador, vários autores relataram sucessos de tratamento,
tanto para a síndrome de impacto como para as lesões
tendinosas(4,7,8,10,14,20,22).
A técnica cirúrgica aberta, porém, aumenta os fatores de
morbidade relacionados com o trauma e desinserção do músculo
deltóide(4,13,14), além de não propiciar avaliação adequada
das lesões associadas, principalmente aquelas intra-articulares.
Iniciamos, há cinco anos, nossa experiência cirúrgica artroscópica
na descompressão subacromial. Com o uso continuado
dessa técnica, houve acréscimo no nosso conhecimento da
patologia do manguito rotador e das outras lesões associadas.
A técnica cirúrgica artroscópica trouxe uma apreciação e
conhecimento da importância dessas lesões, no quadro clínico
da síndrome do impacto, além de evidenciar uma série de
vantagens da cirurgia artroscópica sobre a intervenção
aberta(5,11,15,17,21).
A cirurgia artroscópica no tratamento do ombro doloroso
do atleta assume importância especial para confirmação da síndrome
do impacto associada à instabilidade “oculta” (fig. 1 –
A e B), no diagnóstico diferencial com o impacto glenumeralpóstero-
superior descrito por Walch & col.(23) e nas lesões
labrais superiores (SLAP lesions).
Para reafirmar nossa opção por essa técnica, faltava-nos fazer
uma revisão dos resultados dos nossos casos operados. Esse
trabalho propõe rever o resultado de 100 descompressões
subacromiais por cirurgia artroscópica, realizadas em pacientes
portadores de síndrome do impacto nas fases II e III.
MATERIAL E MÉTODO
No período entre 23/8/90 a 22/4/95, foram realizadas, de
forma consecutiva, descompressões subacromiais por via
artroscópica em 100 pacientes portadores de síndrome do
impacto. O estudo e análise desses 100 casos mostrou que 19
desses pacientes não possuíam follow-up mínimo de seis meses
e 11 pacientes eram portadores de SLAP lesions, tratadas no
mesmo tempo e que poderiam influenciar o resultado final de
uma revisão exclusiva da síndrome do impacto. Dos 70 casos
Fig. 1 – Pesquisa da instabilidade glenumeral, com o paciente
anestesiado: A) posição neutra; B) “gaveta anterior”.
Escore de resultados segundo a UCLA
Dor
Presente todo o tempo, insuportável, analg. fortes freqüentes 1
Presente todo o tempo, suportável, analg. fortes ocasionais 2
Fraca/ausente em repouso, pres. ativ. leves, salicilatos freqüentes 4
Pres. atividades pesadas/específ., salicilatos freqüentes 6
Ocasional e fraca 8
Ausente 10
Função
Incapaz de usar o membro 1
Somente atividades leves possíveis 2
Capaz/ativ. caseiras leves/atividades da vida diária 4
Ativ. caseiras/compras/dirigir/pent./vestir/abotoar atrás 6
Restrição leve/capaz de trabalhar acima do nível do ombro 8
Atividades normais 10
Flexão ativa
150 graus ou mais 5
120 a 150 graus 4
90 a 120 graus 3
45 a 90 graus 2
30 a 45 graus 1
Menos de 30 graus 0
Força de flexão anterior (teste muscular manual)
Grau 5 (normal) 5
Grau 4 (bom) 4
Grau 3 (regular) 3
Grau 2 (fraco) 2
Grau 1 (contrações musculares) 1
Grau 0 (ausente) 0
Satisfação do paciente
Satisfeito e melhor 5
Insatisfeito e pior 0
Escore máximo: 35 pontos
Pontuação de Ellmann (UCLA)
34-35 Excelente
28-33 Bom
21-27 Razoável
00-20 Mau
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Fig. 2 – Posicionamento do paciente para cirurgia artroscópica. Observar
inclinação dorsal de 30º.
Fig. 3 – Posicionamento do paciente para a cirurgia artroscópica: 1)
tração-suspensório para decoaptação glenumeral. No detalhe, ação de
decoaptação (com a autorização de Nicolle Walch).
Fig. 4 – A) Portais de entrada para a bursoscopia; 1) cânula de irrigação;
2) artroscópio; 3) portal de entrada do instrumental cirúrgico. Setas
brancas: agulhas delimitando o ligamento coracoacromial. B) Visão artroscópica
do espaço subacromial: 1) ligamento coracoacromial; 2)
superfície inferior do acrômio; 3) manguito rotador; 4) cânula de
irrigação. Setas negras: agulhas delimitando as margens medial
(inferior) e lateral (superior) do ligamento coracoacromial.
Fig. 5 – Secção do ligamento coracoacromial: 1) ligamento coracoacromial;
2) superfície inferior do acrômio; 3) linha de corte do ligamento;
4) lâmina do eletrocautério. Destaque esquematizado da técnica
(autorizado por Nicolle Walch).
restantes, cinco não compareceram para a revisão. Foram
revistos 65 pacientes, através de entrevistas e exame físico, e
classificados de acordo com o protocolo da UCLA.
O perfil desse grupo de pacientes em estudo, quanto ao sexo,
idade, lado acometido e follow-up cirúrgico, está caracterizado
no quadro 1. A caracterização clínico-cirúrgica quanto às
fases da patologia, às lesões associadas e às técnicas cirúrgicas
está demonstrada no quadro 2. Todas as intervenções cirúrgicas
artroscópicas realizadas foram documentadas em gravações de
vídeo que fazem parte do acervo de nosso Serviço de Cirurgia
e Reabilitação do Ombro.
Técnica cirúrgica
A adequação do ambiente cirúrgico e do material de artroscopia
é fundamental para a realização satisfatória dessa
cirurgia(1-3,19,20). A solução de glicina a 1,5% é o meio líquido
que usamos para a irrigação durante a cirurgia artroscópica do
ombro. Exceto quando contra-indicada, epinefrina é adicionada
à solução, na diluição de 1mg para cada dois litros de glicina,
para auxiliar no controle do sangramento. A pressão sanguínea
máxima é mantida em 90mmHg. A anestesia geral é sempre
usada, complementada com bloqueio do plexo braquial.
O paciente é posicionado em decúbito lateral, com inclinação
dorsal de 30 graus (fig. 2), permitindo que a superfície da
glenóide mantenha paralelismo com o solo. É dada proteção à
axila, ao nervo peroneal, às proeminências ósseas do joelho e
tornozelo contralaterais e posicionamento adequado à cabeça
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e coluna cervical. Uma tala é ajustada ao antebraço e mão,
através da qual é feita tração longitudinal com 7,0kg, mantendose
o antebraço em abdução de aproximadamente 30 graus e
flexão de 15. Uma tração-suspensório (fig. 3) é aplicada
verticalmente, para proporcionar a decoaptação glenumeral.
Usamos artroscópio de 30 graus e cânula de irrigação de
6,5mm, que permite suficiente irrigação. Equipamento apropriado
de gravação em vídeo é também uma necessidade. A
lâmina de eletrocautério pode ser de qualquer um dos tipos
comercializados. As lâminas de shaver são do tipo full radius
e as brocas, de 5mm.
Três portais são usados para a descompressão subacromial
(fig. 4 – A e B). O portal posterior é situado 2,0cm distal e
medial ao ângulo póstero-lateral do acrômio, o que corresponde
à divisão entre os músculos infra-espinhal e redondo
menor e permite a entrada na articulação glenumeral. Esse
mesmo portal é usado para acesso ao espaço subacromial. É
essencial o exame minucioso da articulação glenumeral e notificar
todas as lesões e anormalidades, antes de passar-se à
fase seguinte, a bursoscopia. O segundo portal é localizado
anteriormente, 1,0cm lateral ao processo coracóide, evitandose
inseri-lo distalmente, para não lesar o nervo musculocutâneo,
cujo trajeto está situado em média 5,0cm distalmente à
extremidade do processo coracóide. Este portal é usado para
irrigação. O terceiro portal, lateral, é posicionado 3 a 4cm
lateralmente ao ângulo ântero-lateral do acrômio e é utilizado
para acesso das lâminas de shaver, brocas e eletrocautério.
Após a inspeção articular glenumeral e tratamento das lesões
encontradas, o artroscópio é redirecionado para o espaço
subacromial a partir do portal posterior. Realizamos a sinovectomia
parcial, para permitir um espaço de visualização, e
inserimos uma agulha número 18 em frente ao ângulo ânterolateral
do acrômio e outra anterior à articulação acromioclavicular
(fig. 4 – A e B), delimitando-se, assim, o ligamento
coracoacromial e facilitando a identificação dos seus
limites na fase inicial da bursoscopia. O tecido inflamatório
bursal é retirado, em seguida, com o uso de full radius e sob
visualização direta. O uso do eletrocautério é de grande importância
na manutenção da hemostasia, permitindo melhor
visibilização do espaço subacromial. Faz-se criteriosa avaliação
topográfica da superfície acromial, buscando-se a presença
de irregularidades e esporões, principalmente na inserção
QUADRO 1
Idade Follow-up
Mínima 20 anos Mínimo 6m
Máxima 73 anos Máximo 56m
Média 46,5 anos Médio 21,7m
Sexo Lado
Feminino 31 (47,7%) Lado dominante 46 (70,7%)
Masculino 34 (52,3%) Lado não dominante 19 (29,3%)
QUADRO 2
Fases clínicas
Fase II – Total 59 pac (90,7%)
IIA 49 pac (83%)
IIB 10 pac (17%)
Fase III 6 pac (9,3%)
Lesões associadas
Total 28 (43,1%)
• Degeneração labral 8
• Sinovite glenumeral 8
• Ruptura capsular no recesso axilar 1
• Tendinite bicipital 5
• Ruptura parcial do tendão bicipital longo 8
• Degeneração da cartilagem articular 1
• Lesão de Bankart 1
• Os acromiale 3
Técnica cirúrgica
• Acromioplastia 50 (76,9%)
• Ressecção ligamentar apenas 15 (23,1%)
Fig. 6 – 1) Plano de ressecção acromial; 2) acrômio; 3) ligamento coracoacromial.
Detalhe superior direito: visão subacromial da
acromioplastia de ressecção.
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do ligamento coracoacromial. Esse ligamento é cuidadosamente
inspecionado e testado em sua consistência e elasticidade,
através do uso do probe, tentando identificar-se possível borda
espessa que possa estar envolvida na fisiopatologia da síndrome
do impacto. Em seguida, o ligamento coracoacromial é
seccionado, com uso de eletrocautério (fig. 5) e, ao mesmo
tempo, é feita a cauterização do ramo acromial da artéria
toracoacromial. Usando-se o eletrocautério, o periósteo
subacromial é ressecado em aproximadamente metade da
superfície óssea. Esse periósteo cauterizado é, então, removido
com o uso do full radius. Após esse procedimento, devemos
decidir quando está indicada a ressecção óssea ou apenas a
secção ligamentar. O controle da profundidade e largura da
acromioplastia é de importância fundamental para o sucesso
cirúrgico. A acromioplastia (fig. 6) inicia-se anteriormente com
ressecção no sentido posterior de aproximadamente 2,0cm e
espessura de corte de 5,0mm definida pelo diâmetro da própria
broca (5,0mm). A largura é necessariamente a área acromial
que vai da articulação acromioclavicular até o ângulo ânterolateral
do acrômio. A medida de profundidade pode ser tomada
também com o auxílio de um probe milimetrado. Deve-se
observar a cuidadosa ressecção de todo esporão ósseo
subacromial e sob a extremidade lateral da clavícula. O
periósteo anterior é regularizado com o auxílio do punch e
cauterizado, para prevenir a formação de osso anteriormente.
Finalmente, o manguito rotador é cuidadosamente
inspecionado, principalmente na zona crítica próxima da
inserção na grande tuberosidade.
O programa de reabilitação pós-cirúrgica inicia-se no pósoperatório
imediato com uso de crioterapia e mobilização ativa
da mão, punho e cotovelo. Após 12 horas, inicia-se a
mobilização autopassiva e ativa em elevação, anterior, rotação
interna e rotação externa. Retiramos os pontos com sete
dias e recomendamos exercícios em piscina, com trabalho de
nado de peito, 30 minutos, diariamente.
RESULTADOS
Em 50 pacientes, foi feita acromioplastia (76,9%) e, em 15
pacientes (23,1%), realizamos apenas a ressecção do ligamento
coracoacromial e da bursa. Em 28 pacientes (43,1%), foram
encontradas lesões associadas (quadro 2).
Usando-se a classificação de Neer, foram operados 59 pacientes
(90,7%) na fase II, 47 dos quais (79,7%) na fase IIA e 12
(20,3%) na fase IIB. Foram operados seis pacientes na fase III
(9,3%).
Utilizamos a classificação da UCLA, que prevê escore
máximo de 35 pontos e determina como resultados excelentes
aqueles com 34-35 pontos. Para o resultado bom, os valores
são de 28-33 pontos; para os razoáveis, de 21-27 pontos; e os
maus resultados se situam na faixa de zero a 20 pontos.
Nossos resultados se situaram na faixa de excelentes em 33
pacientes (50,8%) e bons em 26 casos (40,0%), totalizando
90,8% de excelentes e bons resultados. Entre os resultados
classificados como razoáveis, cinco pacientes (7,7%), chama
a atenção o fato de que quatro apresentavam sinovite extensa
glenumeral, sendo que, num desses casos, realizamos apenas a
descompressão simples com ressecção do ligamento
coracoacromial, associada à sinovectomia intra-articular; um
caso apresentava ruptura parcial do tendão longo do bíceps e
três tinham degeneração labral importante; todos eles
apresentando também a sinovite articular. Em um paciente
(1,5%), o resultado foi classificado como mau porque
apresentou capsulite adesiva pós-cirúrgica e encontrava-se
ainda em tratamento desta patologia no momento da avaliação.
Este é também um dos três pacientes que tiveram complicações
pós-operatórias. Os outros dois sofreram queimaduras
superficiais por contato da lâmina de eletrocautério com a pele.
COMENTÁRIO
O alívio da dor, objetivo direto da cirurgia, foi o grande
referencial dos nossos resultados (97% dos pacientes). Com
base no trabalho de Lonnie Paulos(17), pode-se estabelecer que
os resultados quanto à dor são similares àqueles obtidos através
da descompressão subacromial por via aberta.
Coincidem com nossas observações as afirmativas de outros
autores(5,6,11,15-18) de que as vantagens do tratamento por via
artroscópica na síndrome do impacto são devidas à rápida
recuperação dos movimentos e força muscular, especialmente
nos três primeiros meses de pós-operatório, bem como a um
menor tempo de afastamento do esporte e do trabalho. Essas
observações se devem a vários fatores que qualificam o método
artroscópico como de nossa escolha. A principal vantagem está
relacionada com a preservação da integridade do músculo
deltóide, o que não ocorre na cirurgia aberta, que, além de
causar danos às fibras musculares e às suas inserções, pode
ainda provocar lesões à inervação desse músculo. É muito
gratificante para esta técnica a informação subjetiva dos
pacientes de que conseguem executar movimentos precoces
do ombro, no pós-operatório imediato, com um mínimo de
desconforto. Para o atleta, especialmente aqueles que são
profissionais, a não agressão ao deltóide é fundamental na sua
recuperação. Outros fatores que temos observado, nesses cinco
anos de experiência com a cirurgia artroscópica, são: baixa
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morbidade, ausência de infecção superficial ou profunda, tempo
mínimo de internação (apenas um dia, em todos os casos),
ausência de cicatriz extensa e manipulação tecidual excessiva.
Na análise global de nossos resultados, verificamos que eles
correspondem às estatísticas de outros autores(15-17); os pacientes
com excelentes e bons resultados consideram-se muito
melhores do que antes da intervenção. Entre os pacientes com
resultados razoáveis, apenas um deles se considerou com
quadro idêntico ao prévio à cirurgia, o que aconteceu também
no paciente de mau resultado, que ainda se encontra em
observação de capsulite adesiva pós-cirúrgica.
Uma paciente de nossa série, com 28 anos de idade, foi
reoperada. Na primeira intervenção, submeteu-se à descompressão
subacromial apenas com ressecção do ligamento coracoacromial.
Na persistência da dor, foi submetida à acromioplastia
por via artroscópica e está classificada como resultado
razoável porque ainda se queixa de dor.
É de se notar que os pacientes classificados na fase III de
Neer, mas com rupturas pequenas no manguito, enquadraramse
entre os resultados excelentes e bons. Nossa conduta foi de
sempre fazer descompressão subacromial e desbridamento das
bordas da lesão. A conduta atual, nesses casos, seria de sutura
do manguito pela própria via artroscópica.
As complicações na nossa série ocorreram em três casos:
queimaduras superficiais da pele em dois casos, provocadas
por problemas técnicos no manuseio da lâmina do eletrocautério
e um caso que evoluiu com capsulite adesiva em paciente
com predisposição emocional importante.
Cabe comentar agora as indicações para a cirurgia de descompressão
subacromial. Neste trabalho, baseamo-nos no
critério idade para a indicação da ressecção isolada do ligamento
coracoacromial ou de acromioplastia. Nos pacientes
abaixo de 30 anos de idade, realizamos apenas a ressecção
ligamentar, exceto naqueles nos quais haja evidência da forma
acromial muito curva ou ganchosa. Acreditamos que a maneira
mais fidedigna de avaliação da forma acromial seja pelo estudo
radiológico, na incidência outlet view, descrita por Morrison
& Bigliani(12). Contudo, devido às distorções das imagens
radiográficas que ocorrem com o uso dessa técnica, temos
dificuldade de adotá-la como critério absoluto.
A cirurgia artroscópica da descompressão subacromial é
considerada, sob o aspecto técnico, intervenção que exige
domínio de três fatores fundamentais: condições materiais e
ambientais, domínio da técnica de artroscopia cirúrgica e bom
conhecimento da anatomia artroscópica do espaço subacromial.
O emprego de glicina a 1,5%, solução hiperosmolal com
baixo índice de refração, permite visibilização mais fiel das
imagens e evita a hipervolemia por absorção, além de não ser
condutora de eletricidade. Esta última característica é essencial
para o uso do eletrocautério, por sua vez também essencial
nesse tipo de cirurgia, sem riscos de queimaduras no espaço
operado e sem ocorrência de arritmias cardíacas, relatadas com
o uso de soluções condutoras.
A epinefrina e a hipotensão controlada são auxiliares importantes
no domínio do sangramento. A associação do bloqueio
do plexo braquial com anestesia geral permite anestesia
com um mínimo de drogas e pós-operatório imediato sem dor
e sem os efeitos colaterais indesejáveis da anestesia geral.
Recomendamos o cuidadoso exame do paciente sob anestesia,
antes do início da artroscopia. Isso é particularmente
importante no atleta, para pesquisa da instabilidade que pode
ser causa de uma síndrome do impacto secundária.
Nos primeiros três anos da nossa experiência, recomendávamos
um programa formal de reabilitação para o manguito
rotador, incluindo fortalecimento muscular, e que foi abandonado,
por mostrar-se desnecessário, uma vez que a técnica não
leva à fraqueza muscular e permite ao paciente realizar
precocemente o único exercício que aconselhamos, que é o
nado do tipo peito, durante 30 minutos por dia.
CONCLUSÕES
Algumas conclusões importantes podem ser obtidas após
nossas observações de 100 casos consecutivos de artroscopia
cirúrgica para o tratamento da síndrome do impacto. Trata-se
de procedimento seguro, eficaz e de agressão mínima para a
realização da descompressão subacromial, especialmente
quando usada seletivamente num grupo bem indicado de
pacientes.
A avaliação artroscópica permite adequada investigação
articular, com freqüência descobrindo anormalidades que não
apresentavam caracteres clínicos distintos da síndrome do
impacto, mas que poderiam contribuir ou mesmo ser a causa
atual dos sintomas.
A adequada ressecção óssea, quando indicada, é imperativa
para a obtenção de resultados satisfatórios. A opção pela
ressecção ligamentar simples ou pela acromioplastia pode ser
feita com o auxílio de dois critérios: pela idade, que foi o
critério utilizado por nós, ou através da incidência radiológica
em outlet view. As rupturas completas (fase III) não foram
reparadas, mas recomendamos que este procedimento seja feito
no mesmo tempo cirúrgico.
A artroscopia cirúrgica permite retorno funcional precoce
às atividades da vida diária e aos esportes, incluindo as com