Lesões musculo tendineas e seu tratamento

Lesões musculotendíneas e seu tratamento
JOÃO GILBERTO CARAZZATO1
INTRODUÇÃO
O músculo é a estrutura motora do corpo humano. É ele
que aciona voluntária ou involuntariamente o corpo humano.
Os músculos de contração involuntária (musculatura lisa
– músculo cardíaco) apresentam características próprias e
não serão abordados neste momento.
Ater-nos-emos à musculatura estriada, de contração voluntária,
a denominada musculatura esquelética.
Também não entraremos em detalhes dos tipos de fibras
musculares (contração lenta – aeróbica; contração rápida –
anaeróbica).
A unidade muscular consta de origem tendão-músculotendão-
inserção, na maior parte dos músculos. Em alguns,
com percentagem tendínea mínima ou quase inexistente; em
outros, com longos tendões e baixa quantidade de músculo
propriamente dito. Não podemos deixar de mencionar o
“mioentésio”, importante estrutura de transição entre tendão
e periósteo.
O assunto a ser abordado é a lesão muscular.
Existem basicamente quatro tipos de lesões musculares,
a saber: ferida, necrose, contusão e ruptura.
As feridas devem ser tratadas como tal, ou seja, com a
devida e perfeita sutura.
A necrose é lesão grave, que, uma vez verificada, leva à
necessidade quase absoluta de exérese do tecido necrosado.
A contusão, verdadeiro esmagamento do corpo muscular,
caracteriza-se por micro ou macrorrupturas, acrescidas
de abundante sangramento e edema. Devem ser tratadas de
maneira semelhante às rupturas musculares, com os devidos
cuidados quanto aos fenômenos de compressão intrafascial
provocados pelas microrrupturas vasculares comuns neste tipo
de lesão. A crioterapia prolongada se impõe desde o momento
do trauma.
Iremos abordar com maior profundidade a ruptura muscular,
por sua alta incidência e importância.
1. Chefe do Grupo de Medicina Esportiva do IOT do HC da FMUSP; Membro
da Comissão Médica do Comitê Olímpico Brasileiro.
Rev Bras Ortop – Vol. 29, Nº 10 Outubro, 1994
Dividiremos nosso estudo em nove itens, a saber: definição,
tipos, causas, quadro clínico, diagnóstico, prognóstico,
tratamento, complicações e músculos mais lesados.
DEFINIÇÃO
A ruptura muscular pode ser dividida em dois tipos básicos:
“ruptura propriamente dita”, com lesão transversal ao
corpo muscular (de maior gravidade); “estiramento” – microlesões
de “alongamento” (de menor gravidade).
Os termos “ruptura” e “estiramento” devem ser utilizados
em função da gravidade,
Devem ser abolidos os termos “distensão” e “contratura”.
O termo “distensão” tem utilização pelos leigos para substituir
“ruptura” quando, na realidade, se assemelha lingüisticamente
ao “estiramento”, que é lesão menos grave.
O termo “contratura”, utilizado pelos leigos como sinônimo
de “estiramento”, também é inadequado, pois, por definição,
significa “estado do músculo em contração”, não apresentando
qualquer tipo de lesão, pois, ao extinguir-se a contração
muscular, ele volta à sua integridade anatomofuncional.
Para maior compreensão, lembre-se do termo “contratura
antálgica”, que é a contração de determinados músculos para
posicionar melhor o segmento corpóreo, eliminando a dor,
principalmente nos casos de lesão articular.
Abordaremos aqui a lesão mais grave, que é a ruptura
muscular.
TIPOS
1) Pelo nível da lesão: músculo, transição miotendínea,
tendão e arrancamento ósseo.
2) Pela gravidade: parcial; total.
As lesões mais graves seriam a ruptura total do tendão,
que exigiria tenorrafia, e o arrancamento ósseo, que necessitaria
de reinserção.
3) Pelo tempo de lesão: aguda; crônica.
Lesão aguda é aquela que ocorre pela primeira vez em
determinado músculo, com tempo de evolução inferior às
três semanas necessárias para sua perfeita cicatrização.
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J.G. CARAZZATO
Fig. 1 - Tipos de lesão
A lesão crônica poderia ser decorrente de lesão aguda,
levada à presença de fibrose cicatricial abundante em conseqüência
da gravidade da lesão ou de terapêutica inadequada,
ou mesmo inveterada (que não foi tratada). Pode ser subdividida,
em função do segmento comprometido, com fibrose no
corpo muscular ou com microlesões inflamatórias ao nível
do mioentésio.
Estas lesões do mioentésio (transição tendão-periósteo)
caracterizam as denominadas “mioentesites’’, tão comuns nos
esportes de alto nível, através de mecanismos intensamente
repetitivos e que não serão abordados neste artigo.
CAUSAS
As causas das rupturas musculares podem ser divididas
em: 1) predisponentes; e 2) por erro de mecanismo.
1) Predisponentes
As predisponentes estariam presentes antes da lesão e
aquelas por erros de mecanismo ocorreriam no momento da
lesão.
Dentre as “causas predisponentes”, podemos citar:
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Fadiga muscular, que ocorre com a deposição excessiva
de ácido láctico em músculo não adequado para determinada
prática desportiva;
Fadiga nervosa, que, pelo momentâneo desequilíbrio
psicoemocional, poderia intervir no automatismo da contração
muscular;
Condições climáticas, temperatura baixa e percentagem
elevada de umidade, facilitando o advento das rupturas;
Práticas extemporâneas, tentativa em participar de movimentos
corpóreos acima das condições atuais de funcionamento,
quer musculares quer articulares.
Erro de treinamento : a) força-velocidade: contrapondo
e intensificando o treinamento de força, simultaneamente em
época de competição, o que acarretaria distúrbios na velocidade
de contração muscular; b) aeróbica-anaeróbica: desenvolvendo,
em época errônea, o maior condicionamento de
determinadas fibras, em detrimento de outras mais utilizadas
e mais necessárias em determinada fase de treinamento
ou competição.
Enfim, quaisquer destas causas poderiam predispor a uma
ruptura do músculo.
2) Por erro de mecanismo
Podem ocorrer por três formas distintas: erro de transmissão
por falta de automatismo, impulso voluntário interrompendo
o automatismo e distúrbio externo ao movimento.
O erro de transmissão pode ocorrer por falta de automatismo
decorrente de treinamento insuficiente. Sabemos que
repetimos infinitamente o movimento esportivo durante o
treinamento para tornar automático o “ato atlético”.
Qualquer impulso voluntário que modifique o automatismo
(como, por exemplo, uma parada brusca da trajetória
corpórea) pode levar à ruptura do músculo.
Finalmente, o distúrbio externo ao movimento pode também
determinar a mudança do funcionamento das alavancas,
levando a tensões indevidas e à ruptura do músculo (como
prender o pé em irregularidades do terreno, por exemplo).
QUADRO CLÍNICO
1. Objetivos
São aqueles realmente encontrados no paciente: dor, impotência
funcional, solução de continuidade, edema e hematoma.
Dentre os sintomas objetivos, a “dor” ocupa lugar de destaque.
É o primeiro sinal de alarme e ocorre em todos os
casos. Tende a declinar com a evolução e é mais intensa à
contração ou alongamento do músculo.
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LESÕES MUSCULOTENDÍNEAS E SEU TRATAMENTO
A “impotência funcional” é total nas rupturas completas
(que são raras) e parcial nas demais, tendendo a desaparecer
em poucos dias.
A “solução de continuidade”, proporcional à gravidade
de cada caso, pode ser facilmente visualizada nas rupturas
graves de músculos superficiais.
O “edema” pode coexistir, mas pode passar despercebido
nas rupturas de músculos mais profundos.
O “hematoma” ocorre com freqüência e é proporcional
à espessura dos vasos lesados e não à intensidade da estrutura
muscular comprometida.
2. Subjetivos
São os sintomas referidos pelo paciente. São conhecidos
os termos “levei uma pedrada na barriga da perna” ou “levei
um pontapé por trás”, que são rotina na anamnese dos pacientes
com ruptura do tríceps sural.
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico deve estar baseado principalmente na
“anamnese”, no “mecanismo de lesão” e no “exame físico”.
A “anamnese” deve principalmente caracterizar se a lesão
é aguda ou recidivada e qual o tempo decorrido até o
atendimento.
O “mecanismo de lesão” é fundamental, não só para detectarmos
a causa da lesão, mas também para estabelecermos
o planejamento terapêutico. A maioria das lesões ocorre
na musculatura antagonista ao movimento executado.
Finalmente, o “exame físico” deve basear-se não só na
inspeção estática e dinâmica, quando poderemos observar as
irregularidades com saliências ou depressões no corpo muscular.
É, porém, na palpação que podemos constatar a devida
extensão da lesão. A palpação executada com o músculo em
contração contra certa resistência, acrescida da dor e impotência
funcional, leva ao diagnóstico definitivo.
O diagnóstico deve ser preciso, sendo citados o músculo,
o local da lesão e a gravidade do caso.
PROGNÓSTICO
Na realidade, é o grande questionamento do atleta. Ele
questiona sua participação em competição importante a ser
realizada em dias, sem, muitas vezes, preocupar-se com o
diagnóstico ou mesmo coma terapêutica a ser utilizada. Ele,
na realidade, quer “o prognóstico”.
O prognóstico deve ser encarado em “tempo” e em “qualidade”.
Quanto ao tempo, não devemos nos esquecer daquele
necessário para a cicatrização de partes moles (em torno de
três semanas). Dificilmente poderemos abreviar este período
para retorno às atividades competitivas normais. As lesões
mais graves evidentemente deverão necessitar de um tempo
proporcional para sua resolução.
Quanto à “qualidade”, podemos dividir o prognóstico em
relação ao “esporte” ou ao “atleta”. Se ele pode continuar
praticando o mesmo esporte ou ainda qualquer esporte.
Dificilmente um atleta tem que abandonar seu esporte
ou mesmo a prática de outro esporte, em função de uma ruptura
muscular. Não podemos nos esquecer, porém, que a lesão
de certos músculos pode dificultar muito a prática de
determinados esportes (um exemplo típico é a lesão do músculo
supra-espinhal, para a prática do beisebol ou do voleibol).
Nesses casos, podemos orientar o paciente quanto às
diversificações de que ele poderá dispor.
Os critérios da “idade” do atleta, da lesão ser “aguda ou
recidivada” ou ainda do “músculo atingido” ser importante
para determinado esporte devem também ser utilizados no
prognóstico de qualidade e tempo a ser proferido.
TRATAMENTO
O tratamento deve ser determinado em função do nível
de lesão.
Em caso de desinserção, o tratamento cirúrgico se impõe
com a fixação do fragmento ósseo desprendido.
Nas rupturas ao nível de tendão, as tenorrafias simples
ou com reforço são indispensáveis, na sua grande maioria.
As rupturas dos tendões de Aquiles, tibial anterior, tibial posterior
e fibulares são exemplos claros.
As rupturas ao nível do músculo merecem atenção especial.
Nas rupturas totais de músculos importantes, a miorrafia
pode se impor e deve ser feita com cuidadosa hemostasia,
Fato importante deve ser analisado, além dos cuidados
com a hemostasia. É a técnica da sutura do músculo, que
preocupa muito o ortopedista. Deve ser feita com fio absorvível
e de maneira a evitar necrose por compressão (quando
se dá o ponto pegando quantidade maior dos rebordos músculares)
ou então a soltura do ponto, por compreender massa
muscular insuficiente que desliza entre os pontos. O tamanho
do ponto, sua profundidade e sua técnica não admitem
erro maior que possa levar a um mau resultado, o qual não
terá justificativa na preferência pelo tratamento cirúrgico.
Já para o tratamento das rupturas musculares subtotais,
aborda-se fundamentalmente o hematoma.
Rev Bras Ortop - Vol. 29, Nº 10 – Outubro, 1994 725
J.G. CARAZZATO
Quando ocorre a ruptura, nota-se no local um afastamento
das fibras musculares proximais e distais, com a formação
de um hematoma cuja extensão será de enorme importância
no diagnóstico e prognóstico da lesão.
O tratamento pode ser dividido em: 1) termoterápico; 2)
medicamentoso; 3) funcional; 4) fisioterápico e 5) reabilitação
e retorno às atividades.
QUADRO 1
COMPETIÇÃO TREINAMENTO
LESÃO
MUSCULAR
TRATAMENTO ORTOPÉDICO
TERMOTERAPIA
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
TRATAMENTO FUNCIONAL
FISIOTERAPIA
REABILITAÇÃO
FÍSICA
TÉCNICA
TÁTICA
PSÍQUICA
1) Termoterápico
A termoterapia é dirigida diretamente ao hematoma.
Assim, de início devemos evitar sua formação através da “crioterapia”.
O gelo promovendo a vasoconstrição local evitará a
formação de grandes hematomas. Deve ser prolongado por
24 horas, deixando sempre períodos de repouso. O mais correto
seria a aplicação de gelo por cada 15 minutos por dez
minutos de descanso, para evitar a lesão de estruturas nervosas
na região atingida.
Após as primeiras 24 horas, poderemos iniciar a absorção
do hematoma através da aplicação de “contraste térmico”
(gelo + compressas quentes), sendo de início com o tempo
do gelo quatro vezes maior do que o do calor, tendendo a
igualar-se no final do período.
Após as 48 horas iniciais, ativamos mais a absorção do
hematoma, através da introdução de “ondas curtas”.
Após outras 48 horas, acrescentamos o “ultra-som”, que,
por rnicromassagem profunda, promove a fase final de absorção
do hematoma, bem como a tentativa de bom direcionamento
das fibras musculares.
A termoterapia com ondas curtas e ultra-som deve ser
executada até completar-se um mínimo de 240 horas a partir
do momento da lesão.
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2) Medicamentoso
O tratamento medicamentoso deve abordar basicamente
um produto que apresente potente ação antiinflamatória, ação
esta mais importante do que as ações analgésicas e miorrelaxantes
que possam coexistir. A ação antiinflamatória do
medicamento vai proporcionar menor afluxo de células e,
em conseqüência, menor percentagem de fibrose cicatricial.
A via oral é a mais utilizada, podendo porém ser indicado
o uso tópico, caso a lesão tenha ocorrido em músculo
superficial.
Não devemos de forma alguma nos valer das infiltrações,
quer de anestésicos, quer de corticóides, pelas graves
lesões que eles podem provocar no músculo ou na região
perimuscular. Tal fato pudemos comprovar através de trabalhos
que fizemos publicar na Revista Brasileira de Ortopedia
(vol. 15 (2): 61-65, 1980): “Estudo experimental das alterações
histológicas e biomecânicas induzidas pela infiltração
local de corticóide e anestésico”.
3) Funcional
Sempre que possível, nos primeiros dias, devemos
promover o repouso do músculo atingido, impedindo seu
estiramento e aumento do hematoma.
4) Fisioterápico
A “cinesioterapia” ocupa lugar de destaque na terapêutica
fisioterápica.
Deve iniciar-se com as contrações isométricas sem resistência,
assim que o quadro inflamatório e antálgico o permita,
e devem persistir por todo o tratamento.
Logo que for possível, devemos passar à isometria resistida,
com o grau de resistência aumentando com o correr dos
dias.
A isotonia simples só deve ser iniciada dez a 15 dias
após a ocorrência da lesão.
A isotonia resistida deverá vir apenas no período final
das três semanas de lesão.
Ao contrário do que alguns terapeutas possam preconizar,
os exercícios de alongamento passivo são proibidos nas
primeiras dez semanas de lesão.
5) Reabilitação
Na realidade, o processo de reabilitação deve iniciar-se
desde o momento da lesão, evitando a imobilidade dos segmentos
não comprometidos. A simples contração dos músculos
não lesados pode proporcionar melhor afluxo sanguíneo,
inclusive ao músculo lesado, assim que o perigo do sangramento
extinguir-se.
Se o músculo atingido permitir, não devemos interromper
o processo de condicionamento físico até então em anda-
Rev Bras Ortop - Vol. 29, Nº 10 - Outubro, 1994
LESÕES MUSCULOTENDÍNEAS E SEU TRATAMENTO
mento (por exemplo: lesão de músculo do membro superior,
permitindo a continuidade de treinamento aeróbico e anaeróbico
através de corridas).
Após desenvolvidas as quatro primeiras fases, devemos
concluir a reabilitação psíquica, técnica e tática, promovendo
o retorno do atleta à competição apenas com 100% de
suas condições.
COMPLICAÇÕES
Podemos citar seis tipos de complicações das lesões musculares:
1) hemorragia grave; 2) supuração; 3) necrose; 4)
calcificação; 5) ossificação; 6) hémia muscular.
1. Hemorragia grave – As hemorragias mais intensas
e que se prolongam muito a1ém do tempo de coagulação sanguínea
são raras e, caso ocorram, apresentam gravidade para
o lado das síndromes compartimentais, que devem ser prevenidas.
2. Supuração – A coexistiência de processo infeccioso
corpóreo (amigdalite, por exemplo) pode levar à contaminação
do hematoma, que seria de alta gravidade, exigindo drenagem
cirúrgica. Felizmente, trata-se de complicação muito
rara.
3. Necrose – A necrose do tecido muscular, também rara,
poderia ocorrer nos grandes traumatismos com esmagamento
extenso, o que tambem exigiria intervenção cirúrgica
com retirada do segmento muscular necrosado.
4. Calcificação – Dependendo da extensão do hematoma
e de alterações do metabolismo do cálcio, podemos ter
deposições anômalas de sais de cálcio no músculo lesado,
formando verdadeiras calcificações de difícil resolução.
5. Ossificação – Nos casos mais graves, as calcificações
evoluem para verdadeiras ossificações, cuja tentativa
de ressecção quase sempre leva a recidivas. A função muscular
se apresenta muito comprometida e dificilmente volta à
normalidade.
6. Hérnia muscular – A hernia ocorre na ruptura da
fáscia muscular. O tecido muscular hernia, formando verdadeiro
“tumor”. Caso não haja sintomatologia com dor ou alteração
de função, não se necessita de grandes medidas terapêuticas.
A sutura da fáscia só deve ser feita nos casos mais
graves.
MÚSCULOS MAIS LESADOS
Se formos analisar individualmente, vamos encontrar que
os músculos mais lesados na prática desportiva são os dos
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membros inferiores, em particular o tríceps sural, os isquiotibiais,
o quadríceps e os adutores.
Para confirmarmos a importância do estudo das rupturas
musculares, basta citar as estatísticas apresentadas em nosso
artigo publicado na Revista Brasileira de Ortopedia (vol. 27
(10): 745-758, 1992), sobre 20 anos de atendimento de lesões
em atletas de alto nivel de clube poliesportivo de São
Paulo.
De 6.955 lesões ocorridas, 887 foram rupturas musculares,
num total de 12,75% (tabela 1).
TABELA 1
Tipos de lesão Número %
Entorse 2.140 30,77
Ruptura muscular 887 12,75
Contusão 638 9,17
L. men. Iigam. joelho 622 8,94
Mioentesite 477 6,86
Rótula sub luxans 407 5,85
Fraturas 347 4,99
Algias na coluna 334 4,80
Tendinite 199 2,86
Osteocondrite 186 2,67
Cifoescoliose 146 2,10
Neurite 94 1,35
Bursite 86 1,24
Luxação 82 1,18
Espondilolistese 78 1,12
Periostite 71 0,30
Inst. cron. joelho 21 0,30
Artrose 7 0,10
Outros 133 1,91
Total 6.955 100,00
Das 887 rupturas musculares, a coxa foi o segmento mais
comprometido com 610 lesões (68,78%) (tabela 2).
TABELA 2
lncidência segmentar de rupturas musculares
Segmento corpóreo
Coxa
Coluna
Perna
Ombro
Mão
Bacia
Braço
Tornozelo
Joelho
Pé
Total
Número %
610
80
74
56
21
19
18
5
3
1
887
68,78
9,02
8,34
6,31
2,37
2,14
2,03
0,56
0,34
0,11
100,00
727
J.G. CARAZZATO
Em resumo, para facilitar o esquema terapêutico, apresentamos a seguir o quadro cronológico do tratamento das rupturas
musculares (quadro 2).
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QUADRO 2
CRONOLOGIA DO TRATAMENTO DA RUPTURA MUSCULAR
Termoterapia
00-24h - crioterapia
24-48h - contraste
48-96h - ondas curtas
96-240h - ondas curtas + ultra-som
Funcional
repouso
Medicamentoso
antiinflamatórios
miorrelaxantes
analgésicos
Fisioterápico
exercícios isométricos simples
exercícios isométricos resistidos
exercícios isotônicos sem carga
exercícios isotônicos com carga
Reabilitação
desde o início até o retorno à
prática esportiva com
“restitutio ad integrum”
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