Tratamento de lesões totais do tendão de aquiles

Rev Bras Ortop _ Vol. 31, Nº 12 – Dezembro, 1996 969
ESTUDO CLÍNICO, DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DAS LESÕES TOTAIS DO TENDÃO DE AQUILES
Estudo clínico, diagnóstico e tratamento
das lesões totais do tendão de Aquiles*
ARNALDO SANTHIAGO LOPES1, ROBERTO KATTAN2, SERAFIM COSTA2,
CARLOS E. MOURA2, RODRIGO SANTHIAGO LOPES3
* Trab. realiz. no Hosp. da Ordem Terceira de São Francisco da Penitência
– Serv. de Ortop. e Traumatol.; clínica privada; Dep. Médico do Fluminense
Football Club.
1. Chefe do Serv. de Ortop. e Traumatol., Hosp. da Ordem 3ª de São Francisco
da Penitência; Diretor do Centro Médico Esportivo São Francisco
da Penitência; Prof. Livre-Docente da Univ. Gama Filho; Mestre em Ortop.
e Traumatol. pela UFRJ; Chefe-médico do Comitê Olímpico Brasileiro.
2. Méd. Assist. do Serv. de Ortop. e Traumatol. do Hosp. da Ordem 3ª de
São Francisco da Penitência; Centro Médico São Francisco da Penitência.
3. Residente do Serv. de Ortop. e Traumatol. do Hosp. Miguel Couto.
RESUMO
No período de 15 anos (1977 a 1992), 18.095 pacientes
foram cadastrados na clínica privada, Centro Médico Esportivo
São Francisco da Penitência e no Serviço Médico
do Fluminense Football Clube. Observamos, que entre os
18.095 pacientes tratados, 10.719 (59,23%) foram diagnosticados
com lesões esportivas e 2.670 (24%), portadores
de lesões musculares, sendo 66 pacientes com lesões
totais do tendão de Aquiles. Apresentamos os meios de
diagnóstico, que são baseados na observação clínica evolutiva
de atletas de alto nível, com minucioso registro diário
e na escolha de exames complementares para orientação
do tratamento conservador ou cirúrgico.
SUMMARY
Classification and clinical study of muscular injuries
During 15 years working in private practice, in the medical
department of Fluminense Football Club, and in the Sport
Medical Center of the Hospital São Francisco da Penitência
the authors treated 18,095 patients. 10,719 (59.23%) of them
had the diagnose of sports injuries, of which 2,670 (24%)
were muscular injuries – 66 patients had the diagnosis of
total rupture of the Achilles tendon. The authors present in
this paper a diagnostic approach based on evolutive clinical
observation of high performance athletes, consisting of detailed
diary notes and cost-benefit reasoning concerning the
use of complementary diagnostic methods aiming to achieve
a consistent database, to decide between the conservative or
surgical treatment.
INTRODUÇÃO
Este é o último de uma série de quatro estudos clínicos,
que foram publicados a partir de 1983 na seção do Comitê
de Trauma Esportivo e que correspondem ao tema desenvolvido
na tese do concurso de habilitação a Prof. Livre-Docente
da Universidade Gama Filho em 1992 – Lesões musculares
do atleta.
As lesões musculares dos esportistas continuam sendo tema
atualizado e apaixonante para os especialistas que têm a grande
responsabilidade de manter em excelentes condições a
estrutura osteomioarticular dos atletas, possibilitando assim
melhor rendimento físico, técnico e tático.
O aperfeiçoamento dos meios de diagnóstico e a evolução
das pesquisas de laboratório possibilitaram a análise das alterações
bioquímicas celulares, permitindo melhor conhecimento
das modificações anatomofisiopatológicas que acontecem
nas lesões do aparelho locomotor.
Nossas observações são experiências vividas, inicialmente,
ao longo de uma vida ativa como atleta de competição e,
posteriormente, nos poucos mais de 25 anos de atividades
profissionais, especializadas em cuidar de atletas.
O diagnóstico precoce correto e o prognóstico de tempo
para voltar às atividades são as primeiras informações que
devem chegar ao departamento técnico, para avaliação das
interferências no desempenho da equipe e, muitas vezes, no
resultado financeiro da competição.
Devemos fazer sempre estudo clínico minucioso de cada
lesão, com observações práticas anotadas na evolução diáA.
S. LOPES, R. KATTAN, S. COSTA, C.E. MOURA & R.S. LOPES
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ria, interpretando e valorizando os meios de pesquisa clínico-
laboratoriais que nos ofereceram as melhores condições
para um diagnóstico e que possibilitaram uma classificação(31):
A) Lesões musculares produzidas por fatores causais extrínsecos
– Contusão muscular: a) leve; b) moderada; c) grave.
B) Lesões musculares produzidas por fatores causais intrínsecos
– a) Sem roturas de fibras: 1) cãimbras; 2) contratura
muscular; 3) estiramento; b) Com roturas de fibras: 1)
lesões parciais; 2) lesões totais.
Após o diagnóstico, iniciamos imediatamente o tratamento,
seja conservador ou cirúrgico, com planejamento adequado.
ETIOPATOGENIA E ESTUDO CLÍNICO
As lesões totais do tendão de Aquiles causadas por fatores
intrínsecos são observadas no início da prática esportiva,
quando o alongamento e o aquecimento não são realizados
de forma adequada; durante a prática esportiva, quando há
condicionamento físico deficiente, e no final do exercício
físico, quando, apesar de um bom rendimento atlético, houve
excesso de atividade, ocorrendo exaustão.
Os fatores causais mais freqüentes, já estudados na etiopatogenia
das lesões musculares, são relatados por diversos
autores na literatura internacional.
O alongamento e o aquecimento (Safran)(6,9,11,25,26,29) aumentam
a temperatura, a eficiência da contração muscular e a
amplitude do movimento das articulações pela redução da
rigidez muscular.
Garret desenvolveu estudos de fisiopatologia e biomecânica(
14) que permitiram grande avanço nos cuidados profiláticos,
diagnóstico e no tratamento das lesões musculares.
Comprovaram o grande consumo de energia nas contrações
tetânicas, quando comparadas com as contrações sinérgicas,
e que as roturas musculares resultam de contrações violentas(
13), durante um alongamento forçado e excessivo.
Além disso, é essencial a escolha de calçados adequados,
fabricados com reforço de solado e contra-sola, específicos
para cada modalidade esportiva, confeccionados com materiais
de última geração como o acetato de etilenovinil e o gel
de poliuretano, que são configurados para se adaptarem às
exigências cinéticas e mecânicas de determinado esporte,
principalmente no que tange à absorção de impacto(26). Também
os problemas biomecânicos gerados por alterações estruturais
(pé cavo, pé plano e suas associações ao calcâneo
pronado e supinado, etc.) têm que ser analisados e corrigidos
através da utilização de palmilhas compensatórias.
É lícito salientar que a utilização de roupas adequadas ao
clima e ao tipo de exercício a ser praticado, como também o
estado de conservação e o tipo de relevo do terreno onde
ocorrerá o treinamento, merecem atenção, pois a correção
de irregularidades evitará que os mesmos se tornem causas
ativas das lesões musculares.
Deve-se ter em mente que a fadiga é um fator predisponente
na determinação da lesão muscular. Condições climáticas
desfavoráveis, como por exemplo temperaturas elevadas,
que aumentam a perda de líquidos e eletrólitos através
da transpiração, concentração no músculo de produtos metabólicos,
que podem levar a distúrbios de coordenação entre
agonistas e antagonistas, participam também da gênese das
roturas musculares.
O alongamento e o aquecimento dos membros superiores,
inferiores e da coluna vertebral, com a obediência das regras
básicas, propiciarão melhor flexibilidade e permitirão arranques
e alternâncias de ritmo sem risco de lesões.
No repouso, somente 5% dos capilares estão abertos à circulação
sanguínea no músculo; à medida que a atividade
muscular aumenta, abrem-se, paralela e proporcionalmente,
os capilares que fornecerem ao músculo o sangue de que
este vai necessitando para seu trabalho. Porém estão contraindicadas
as manobras passivas, abruptas para o alongamento
muscular, produzindo micro-hemorragias(10), e posteriormente
lesões localizadas sobretudo na área das inserções musculares.
O alongamento deverá ser sempre constituído de movimentos
ativos, utilizando-se, às vezes passivamente, o peso
do próprio corpo, como para alongar a musculatura posterior
da coxa e da perna.
Os raios de movimento, que eram inicialmente limitados,
gradualmente vão-se ampliando e o sinergismo muscular é
atingido, ao mesmo tempo em que há o início da transpiração.
Nos esportes de precisão, verifica-se, a partir deste estágio,
uma melhora qualitativa na execução técnica dos movimentos,
havendo implementação da resposta muscular ao
complexo estímulo-sensorial do sistema nervoso, decorrente
das exigências solicitadas pelo desporto em questão.
Após o encerramento dos exercícios técnicos e táticos, o
planejamento será complementado com outra sessão de alongamento,
para prevenção das dores musculares, produzidas
pelo encurtamento das fibras durante a execução de movimentos
velozes, saltos e utilização de alavancas com grande
potência articular.
O exame clínico minucioso identificará os indivíduos de
flexibilidade diminuída, ao medirmos o grau de amplitude
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de movimento das suas articulações, principalmente a abdução,
rotação interna e externa do quadril e flexão do tronco,
quando ordenamos tocar os pés com as extremidades dos
quirodáctilos.
Durante o exame físico, serão observadas as medidas antropométricas
e, às vezes, encontramos discrepâncias no desenvolvimento
do tronco e membros inferiores, que alteram
o teste da flexibilidade.
A convivência diária na preparação física facilita uma identificação
perfeita no relacionamento instrutor-atleta, possibilitando
a exploração das valências positivas e negativas,
na adequação do bom rendimento técnico.
O condicionamento atlético (somatório do estado físico,
técnico e tático) deficiente é um fator determinante das lesões
esportivas do aparelho osteomioarticular.
Inicialmente planejamos a estratégia de treinamento básico,
para atingirmos o mais rápido possível o condicionamento
atlético ideal, e finalmente o que é mais complexo: sua manutenção
durante a temporada de competição.
A carga de exercícios deverá ser programada, dividindo o
grupo em subgrupos e, dentro de cada subgrupo, devemos
respeitar a individualidade biológica, considerando o biótipo,
peso, característica da massa muscular, faixa etária, características
do esporte que pratica e posicionamento na equipe
de esporte coletivo.
O uso da biópsia muscular(16) no treinamento é de grande
interesse na determinação de fatores como tamanho, tipo,
bioquímica da fibra muscular e respostas de adaptação a determinados
tipos de treinamentos específicos.
As fibras vermelhas são lentas e as fibras brancas são rápidas.
O padrão de pigmentação varia de acordo com a concentração
de proteínas contendo ferro, constituindo a mioglobina
e as mitocôndrias das fibras, que estão relacionadas
com o potencial de consumo de oxigênio.
As fibras vermelhas possuem concentração menor de glicogênio
do que as fibras brancas. Isso quer dizer que as fibras
vermelhas são lentas e altamente oxidativas e as fibras
brancas são rápidas e lançam mão da degradação do glicogênio
para lactato, como fonte primária na produção do ATP.
Biópsias de quadríceps atrofiados(2), em atletas portadores
de instabilidades do joelho, comparadas com as de joelhos
com lesões agudas, porém não portadores de instabilidades,
comprovaram uma diminuição de tamanho das fibras rápidas
(tipo II, branca). Isso explica as observações na prática
esportiva, na deficiência do arranque nos atletas portadores
de instabilidade do joelho.
Garrett et al., em 1984(13), estudando a composição histoquímica
dos músculos posteriores da coxa, observaram uma
proporção elevada de fibras tipo II, que são responsáveis por
exercícios de grande força e intensidade; está comprovado
que estes músculos produzem forças intrínsecas de grande
magnitude.
A metodologia do condicionamento físico tem sofrido evolução
constante, com aprimoramento das condições aeróbicas
e anaeróbicas, e qualidades de propriocepção, do treinamento
com circuito em estações para o desenvolvimento da
força, flexibilidade e velocidade e da estruturação muscular,
com máquinas isocinéticas que propiciam um músculo mais
forte, mais rápido, mais flexível, mais resistente e menos
exposto a lesão.
A prática do exercício através dos anos ensina o atleta experimentado
a conhecer o funcionamento detalhado do seu
corpo diante do esforço físico e a dosar a carga básica e a
máxima diária para conseguir determinado rendimento. Esta
particularidade caracteriza uma diferenciação entre o atleta
de elite e o principiante. O processo torna-se ainda mais complexo
quando intervêm os fenômenos da área de equilíbrio
emocional, gerando estresse, que são proporcionais à qualidade
da competição.
Para a prática de uma corrida saudável, sugerimos os seguintes
requisitos essenciais: usar equipamento de qualidade,
calçado adequado e roupas leves. Escolher com cuidado
o local de treinamento e o horário que ofereça as melhores
condições climáticas. É prejudicial a preocupação constante
com a marcação do tempo e a distância percorrida.
Nas corridas solitárias, é recomendável a utilização de um
walkman jogging, o exercício é sempre mais descontraído
com um fundo musical.
As preocupações constantes em nossos afazeres diários
produzem hipertonicidade na musculatura eretora da espinha
e na da cintura escapular.
Em trabalho detalhado, Brody (1980)(4) caracterizou as lesões
dos corredores de acordo com o nível e tipo de treinamento.
Ele enfatiza que a intensidade não pode ser aumentada
de forma abrupta e indica as alternativas do treinamento,
para evitarmos as lesões osteomioarticulares.
Corredores nível I-Esporte recreação – Praticam corridas
de 5-32km por semana, ritmo de 5 a 8min/km. Vinte e cinco
por cento apresentam lesões como: dores no tríceps sural,
síndrome de estresse patelofemoral(8,17), contraturas musculares,
dores nos músculos posteriores da coxa, dores lombares,
tendinite do tibial posterior, fascite plantar e tendinite
do Aquiles.
A.S. LOPES, R. KATTAN, S. COSTA, C.E. MOURA & R.S. LOPES
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Corredores nível II-Esporte competição – Praticam corridas
de 32-64km por semana, ritmo de 5-6min/km. Trinta por
cento apresentam lesões como: tendinite do Aquiles, fascite
plantar e fraturas de estresse(24) (fadiga).
Corredores nível III-Longa distância – Praticam corridas
de 64-112km por semana, ritmo de 4-6min/km. Trinta e cinco
por cento apresentam lesões musculares e ciatalgias.
Corredores nível IV-Maratonistas – São atletas de alto
nível, praticam corridas de 112-280km por semana, ritmo de
3,5-4min/km. Cinco por cento dos atletas apresentam lesões.
Triatletas nível V – Praticam exercícios combinados de
corrida, bicicleta e natação, 160 a 480km por semana.
Observamos neste nível de atletas uma incidência muito
grande de lesões por overuse(3), produzidas pelas múltiplas
atividades, falhas de preparo com aquecimento insuficiente,
aumento exagerado da intensidade da corrida, dentro da programação,
abuso dos treinamentos de corridas intervaladas,
isto é, alternância de corridas rápidas e lentas. Na escolha do
local, devemos evitar superfícies com grandes elevações ou
revestidas de concreto e asfalto.
Em cada passada o impacto na superfície é transmitido
para o pé, tornozelo, perna, joelho, quadril e coluna vertebral(
15). Nas corridas subindo a ladeira, as estruturas mais atingidas
são: o tendão de Aquiles e músculos eretores da coluna
vertebral lombar. Nas corridas descendo a ladeira, aumenta
o impacto ao nível dos calcanhares.
Os fatores biomecânicos causam maiores problemas e com
mais freqüência nos corredores de níveis I e II; isso é compreensível,
porque qualquer anormalidade impedirá o corredor
de atingir os níveis de alto rendimento.
Durante a corrida(18), observamos que o pé entra em contato
com o solo de 500 a 1.300 vezes por km, o que corresponde
a 50-70 vezes por minuto para cada pé, com uma força de
duas a quatro vezes o peso corporal, na dependência da superfície
do terreno.
O impacto tem que ser absorvido por um calçado especificamente
desenhado, ou será transmitido diretamente para a
perna e coluna. Alterações estruturais anatômicas que não
produzem qualquer tipo de problema na marcha podem produzir
lesões durante a corrida.
Os corredores de longa distância, usualmente, tocam o chão
levemente na fase de apoio, com o calcanhar-antepé, enquanto
que o maratonista de elite toca inicialmente com o antepé e
calcanhar levemente, antes da fase final de impulsão, produzida
pela flexão do primeiro pododáctilo.
Como os corredores de níveis I e II expõem ao impacto a
região lateral do calcanhar, as modificações estruturais diagnosticadas
no exame clínico deverão ser corrigidas, para que
não haja produção de lesões do sistema osteomioarticular.
Nas arcadas plantares hiperdesenvolvidas (pé cavo), as alterações
de apoio são específicas, o mesmo acontecendo com
a deficiência do arco plantar medial (pé plano).
As modificações de pronação e supinação do pé não envolvem
somente a articulação subtalar; os movimentos são
complexos e atingem o membro inferior envolvido.
A supinação participa da estabilização durante o apoio do
calcanhar e a fase de propulsão, enquanto a pronação oferece
uma melhor capacidade de adaptação à superfície e absorção
de choque.
No impacto do calcanhar, o pé está levemente supinado e
a tíbia em rotação externa; após o impacto do calcanhar, o pé
prona e permanece nesta posição, durante a fase de suporte.
Durante a pronação, a tíbia sofre uma rotação sobre o tálus,
proporcional ao nível de pronação.
O ângulo Q formado pela linha do músculo quadricipital e
o tendão patelar se altera com a pronação e a supinação. No
impacto do calcanhar, a tíbia está em rotação externa e o
tendão patelar é angulado lateralmente. A pronação determina
um grau considerável de rotação interna, reduzindo o ângulo
Q.
Qualquer interferência no mecanismo da pronação-supinação
produzirá sobrecargas anormais no membro inferior
correspondente.
Se a pronação é excessiva, o tornozelo se desloca medialmente
e aumenta a rotação interna da tíbia, com repercussões
nas estruturas do joelho e pé(22).
A hiperpronação é um mecanismo compensador para o
genuvaro, tíbia vara, encurtamento do tendão de Aquiles,
gastrocnêmio e sóleo.
O joelho usualmente flete em 30º a 40º, dependendo do
tamanho da passada durante a corrida; passadas curtas propiciam
angulações de 15º a 20º; a extensão máxima é atingida
logo após a fase da impulsão motora, com flexão do primeiro
pododáctilo e passagem para a fase aérea.
A posição rotacional do pé é determinada pelo grau de
rotação externa ou interna do quadril, torção da tíbia, fêmur
e anteversão do colo do fêmur.
A bacia gira sobre o eixo longitudinal do corpo, proporcionalmente
à intensidade do balanço dos braços, o qual, através
da linha média do corpo, aumenta a rotação da bacia e
tronco, podendo causar dores nas inserções dos músculos
toracolombares, na crista ilíaca.
No plano frontal a bacia se desloca para cima e para baixo,
o lado não apoiado permanece mais baixo, produzindo,
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nos movimentos de apoio alternado, força de cisalhamento
sobre a articulação sacroilíaca e a sínfise púbica. Nas corridas
em aclive, tem-se flexão excessiva e permanente da coluna
lombar, que determina grande estresse nos músculos
eretores da espinha em seu segmento lombar.
Nas corridas em declive, a coluna lombar está hiperestendida,
podendo causar dores lombares, especialmente nos esportistas
portadores de hiperlordoses lombares.
A postura deve ser estabelecida com relaxamento total, o
tronco perpendicular à superfície do terreno, parte superior
do corpo, pescoço e membros superiores relaxados, cotovelos
fletidos com angulações de 90-100º e as mãos posicionadas
de maneira casual.
Os cotovelos fletidos a 45-50º, membros superiores contraturados
colocados no corpo e músculos da face contraídos
produzem dores nos ombros, trapézios e músculos peitorais,
diminuindo o rendimento e o prazer do exercício.
A prática de exercícios físicos exclusivamente em finais
de semana deve ser desaconselhada, pois não permite um
condicionamento adequado, sendo as lesões musculares muito
mais freqüentes, como, por exemplo, nas atividades esportivas
de feriados longos.
As lesões são produzidas quando a preparação é insuficiente,
mas também ocorrem quando o planejamento é inadequado
ou se observa exagero na execução, que leva à exaustão,
com sérias conseqüências, como desequilíbrio metabólico
e eletrolítico.
A excelência do preparo atlético é freqüentemente acompanhada
de estados eufóricos, durante o treinamento esportivo.
Este efeito secundário do exercício físico é atribuído à
exacerbação momentânea da secreção de certos neuropeptídeos
endógenos como a endorfina, que participam dos sistemas
de controle fisiológicos da dor, como por exemplo o
gate control medular, fenômeno de grande valia na análise
de certos casos de excesso de execução. Assim, quando for
detectado um desvio prejudicial das diretrizes de planejamento
de um atleta, no sentido de uma prática exagerada,
ele terá de ser sanado de pronto ou correr-se-ão graves riscos
de lesão do complexo osteomioarticular.
Embora o treinamento intensivo(23) propicie efeitos benéficos
para a criança, pode causar lesões musculares graves,
lesões cardiovasculares e sérias perturbações psicológicas,
como desequilíbrios emocionais.
O microtrauma de repetição e excessos de carga(28) podem
causar síndromes compartimentais, dores e contraturas musculares
e uma variedade de processos degenerativos e inflamatórios
nos tendões.
Os fatores extrínsecos, como erros de planejamento, técnicas
ineficientes e superfícies inapropriadas, e fatores intrínsecos,
incluindo mau alinhamento e desequilíbrio muscular,
são os responsáveis.
Em animais (ratos) submetidos a esforços e exercícios extenuantes(
30) (oito horas de corridas a uma velocidade de 17
metros/minuto), observaram-se necrose de fibras e uma resposta
de atividade proteolítica seletiva na musculatura.
A capacidade proteolítica ácida estava aumentada no 4º
dia, após os exercícios, e parcialmente diminuída após dez
dias.
A capacidade proteolítica alcalina não foi afetada na miopatia
causada pelo exercício extenuante. Acredita-se que a
resposta proteolítica nas lesões agudas, assim como nas atrofias
crônicas, é altamente seletiva nas fibras musculares.
As alterações produzidas pelo excesso de calor(27) são muito
comuns na prática do futebol americano, com registro de mortes
por intermação, segundo relatos de Murphy (1984).
Recomenda-se o uso de roupas apropriadas, com o máximo
de pele exposta ao ar, avaliação das condições do campo
de jogo e provisões de água e eletrólitos. Após a competição,
o uso de soluções eletrolíticas e dieta rica em cloreto de sódio.
Kretsch et al.(21) fizeram um levantamento de todos os problemas
médicos que aconteceram na maratona de Melbourne
(1980), com 5.423 participantes, cuja maioria não eram
atletas de alto nível. Observaram que no treinamento as lesões
músculo-esqueléticas eram as de maior incidência (30%).
Antes da competição, somente 4% dos participantes possuíam
um sistema adequado de reidratação; 33% eram portadores
de problemas principalmente mioarticulares, outros apresentavam
doenças viróticas ou gastrintestinais (41%). Estes participantes
teriam suas chances diminuídas em 60% de terminar
a corrida.
Durante a prova foram registradas queixas diversas, na
maioria sem grande importância, em 92% dos participantes.
Somente 6% não terminaram a maratona.
Finalmente, devemos abordar o excesso de peso, que, além
de ser extremamente prejudicial ao rendimento técnico do
esportista, é também fator predisponente para as lesões musculares.
Devemos recomendar dieta alimentar hipocalórica
e, como atividades físicas para auxiliar a perda de peso, a
prescrição de exercícios: natação e exercícios aeróbicos como
bicicleta ergométrica, para evitar sobrecargas nas articulações
dos membros inferiores, coluna vertebral e estrutura
muscular.
A.S. LOPES, R. KATTAN, S. COSTA, C.E. MOURA & R.S. LOPES
974 Rev Bras Ortop _ Vol. 31, Nº 12 – Dezembro, 1996
DIAGNÓSTICO
A literatura relata inúmeras tentativas na utilização de exames
diversificados para auxílio do diagnóstico diferencial
dos diversos tipos de lesões musculares, que facilitassem a
programação do tratamento imediato e colocassem o atleta
em condições ideais de competição, o mais rápido possível.
Nas roturas totais do tendão de Aquiles, o exame clínico
minucioso permite o diagnóstico. Na inspeção, observamos
aumento de volume localizado causado pelo edema e hematoma,
as alterações grosseiras em relação à morfologia topográfica
muscular típica, uma depressão e dores à palpação
do tendão ao nível da rotura. A mobilização ativa em flexão
plantar é determinada pela ação do músculo plantar delgado
e às vezes confunde os menos experientes no diagnóstico
diferencial da rotura completa e incompleta. O diagnóstico é
confirmado quando colocamos o paciente em postura ortostática
com apoio do antepé do membro inferior lesado e observamos
a incapacidade funcional de sustentação do peso
do corpo.
As dosagens das atividades enzimáticas (transaminases,
CPK, aldolase, etc.), a eletromiografia, o exame radiográfico
e a termografia em nada favoreceram o diagnóstico diferencial
das lesões musculares.
A radiografia será usada(1) para diagnóstico diferencial com
lesões ósseas e arrancamentos das inserções tendinosas.
Giannini (1987) enfatizou a importância do exame complementar
da ultra-sonografia no diagnóstico e na escolha do
tratamento(7,12,15).
A ressonância magnética é um método de investigação de
grande utilidade(1): não invasivo, confirma, localiza e avalia
a lesão muscular traumática, permitindo uma decisão segura
na indicação do tratamento cirúrgico.
A ressonância magnética é o exame complementar essencial
para caracterizar as lesões das fibras musculares e planejar
a indicação de intervenção cirúrgica precoce, para evitar
sérias complicações e seqüelas mioarticulares.
TRATAMENTO
As lesões totais do tendão de Aquiles são produzidas por
fatores causais intrínsecos que determinam as roturas das fibras
musculares e o tratamento será sempre cirúrgico.
A cirurgia reparadora do músculo ou tendão deverá ser
realizada obedecendo as regras básicas, que permitam um
tecido cicatricial com ausência de aderências musculares no
pós-operatório.
O prognóstico de retorno para as atividades de campo, após
a regeneração total, foi de oito a dez semanas. O retorno
precoce sem uma programação de reabilitação adequada produzirá
lesões recidivantes graves.
DESCRIÇÃO TÉCNICA
Descrição da técnica cirúrgica para reparação da lesão total
do tendão de Aquiles (Peres Teuffer)(32): O paciente sob
anestesia geral ou peridural é colocado em decúbito ventral;
fazemos a limpeza mecânica, com água e sabão, do membro
inferior correspondente ao tendão de Aquiles lesionado. Em
seguida, procedemos da seguinte forma: 1) instalação do torniquete
(Zimmer 2000); 2) anti-sepsia de todo o membro inferior,
com três banhos alternados de solução de álcool iodado
e éter; 3) os campos cirúrgicos são tecnicamente coloca-
Fig. 1a – Lesão total – tendão de Aquiles Fig. 1b – Lesão total – tendão de Aquiles
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ESTUDO CLÍNICO, DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DAS LESÕES TOTAIS DO TENDÃO DE AQUILES
dos, deixando a descoberto o terço médio e inferior da perna,
tornozelo e pé (figs. 1a, 1b, 1c, 1d); 4) a via de acesso se
faz por uma incisão longitudinal lateral ao tendão de Aquiles,
extensão média de 6cm, tendo como limite inferior a
inserção no calcâneo, interessando pele, tecido celular subcutâneo
e bainha de tendão, evitando dissecções excessivas
que causem complicações operatórias relacionadas com a nutrição
vascular da pele. O traçado da incisão em baioneta é
usado em casos específicos; 5) identificação do nível da lesão
completa do tendão de Aquiles; 6) eliminação do tecido
degenerado das extremidades rotas do tendão (fig. 1e); 7)
Fig. 1c – Traçado da incisão em baioneta
Fig. 1e – Lesão
total – tendão de
Aquiles –
extremidades dos
cotos
Fig. 1d – Traçado
da incisão na
inserção do fibular
curto
abertura da loja lateral dos músculos fibulares, com identificação
do fibular curto (fig. 1f). Incisão transversa de 1,5cm
ao nível da base do 5º metatarsiano e identificação da inserção
do fibular curto, que é tenotomizado (fig. 1g); 8) as extremidades
rotas do tendão de Aquiles são aproximadas. Abertura
da aponeurose com liberação do músculo fibular curto
Fig. 1f – Lesão
total do tendão de
Aquiles –
individualização do
fibular curto
A.S. LOPES, R. KATTAN, S. COSTA, C.E. MOURA & R.S. LOPES
976 Rev Bras Ortop _ Vol. 31, Nº 12 – Dezembro, 1996
Fig. 1g – Trajeto
do fibular curto
Fig. 1h – Sutura reparadora das extremidades dos cotos
em toda sua extensão, desde a inserção até 3cm acima do
ponto de lesão total do tendão de Aquiles, permitindo boa
mobilização e evitando uma torção; 9) o cabo distal do tendão
de Aquiles roto é transfixado transversalmente por uma
pinça hemostática, 1cm acima de sua inserção no calcâneo,
criando um espaço para passagem da extremidade distal do
tendão do músculo fibular curto, que fará um arco de apoio
em torno da lesão total do tendão, estendendo até a extremidade
distal do coto proximal do tendão de Aquiles; 10) a
sutura das extremidades dos cabos proximal e distal do tendão
de Aquiles será reforçada com a sutura do arco de refor-
Fig. 1j – Sutura do arco de reforço – individualização do plantar delgado
ço do tendão do músculo fibular curto – fio mononáilon 3
zeros (figs. 1h, 1i, 1j); 11) após a retirada do torniquete, fazemos
uma hemostasia com instalação de drenagem de sucção
a vácuo; 12) fechamento da ferida operatória em três planos,
subcutâneo e bainha do tendão com categute 3 zeros e pele
com fios mononáilon 3 zeros; 13) curativo compressivo e
acolchoado; 14) tala gessada (goteira) – pé em posição neutra
(angulação de 90º em relação ao eixo da perna); 15) retirada
do dreno de sucção após 24 horas e curativo de revisão.
Os pontos são retirados com 10-12 dias de pós-operatório
e trocamos a goteira gessada por uma bota gessada; marcha
com auxílio de muletas canadenses, sem apoio do membro
inferior operado. A bota gessada será retirada com 30 dias de
pós-operatório; iniciamos o tratamento de reabilitação funcional
do tornozelo e pé, estruturação muscular com mano-
Fig. 1i – Arco de reforço do fibular curto
Rev Bras Ortop _ Vol. 31, Nº 12 – Dezembro, 1996 977
ESTUDO CLÍNICO, DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DAS LESÕES TOTAIS DO TENDÃO DE AQUILES
bras passivas de contra-resistência para os flexores dorsais,
plantares, inversores e eversores, massagens e mobilizações
passivas da médio társica e articulações interfalangianas dos
pododáctilos.
Numa fase mais avançada, iniciam-se exercícios aeróbicos
com bicicleta ergométrica e corridas de ritmo moderado,
intensifica-se a estruturação muscular com o uso de aparelhos:
mesa flexoextensora e legg-press.
Fazemos um planejamento de exercícios para quadríceps,
músculos posteriores da coxa, estabilizadores mediais e laterais
do joelho, tríceps sural, flexores dorsais, inversores e
eversores do pé, seguindo sempre a mesma rotina de acompanhamento
com a fisioterapeuta e professor de educação
física.
Os aparelhos isocinéticos(20) permitem uma avaliação e
reabilitação com detalhes de precisão; infelizmente, o custo
elevado impede sua utilização em larga escala no nosso país.
Fig. 1l – Resultado final – 15 meses pós-operatório – T.A. esquerdo – rotura
bilateral.
O período de retorno às atividades normais de competição
oscila em torno de 12 semanas (figs. 1k, 1l).
MATERIAL E MÉTODO
Período de observação: maio/1977 a maio/1992
Nº de pacientes Pacientes Pacientes
observados com lesões com lesões
esportivas musculares
Total % Total % Total %
18.095 100 10.719 59,23 2.670 24,90
No período de 15 anos, 18.095 pacientes foram cadastrados
na clínica privada, Centro Médico Esportivo São Francisco
da Penitência e no Serviço Médico do Fluminense Football
Club.
Observamos que 10.719 (59,23%) pacientes eram portadores
de lesões esportivas, das quais 2.670 (24,9%) correspondiam
a lesões musculares.
Sexo – Lesões musculares
Nº de pacientes Masculino Feminino
observados
Total % Total % Total %
2.670 100 2.136 75 534 25
Fig. 1k – Resultado final – três meses de pós-operatório – T.A. direito, rotura
bilateral.
A.S. LOPES, R. KATTAN, S. COSTA, C.E. MOURA & R.S. LOPES
978 Rev Bras Ortop _ Vol. 31, Nº 12 – Dezembro, 1996
Na nossa amostragem, as lesões musculares predominam
no sexo masculino (75%).
Faixa etária
12 a 17 anos 236 (8,83%)
18 a 28 anos 2.241 (83,93%)
acima de 28 anos 193 (7,24%)
As lesões musculares foram mais freqüentes na faixa etária
de 18 a 28 anos, período ativo de atletas de competição.
São mais raras na faixa etária abaixo de 18 anos, pela jovialidade
da fibra muscular, e acima dos 28 anos, quando
diminui a intensidade da atividade esportiva competitiva.
Lesões musculares – Total de pacientes: 2.670
Tratamento conservador 2.514 (94,16%)
Tratamento cirúrgico 156 (5,84%)
O tratamento conservador apresentou incidência de 94,16%
dos pacientes atendidos.
O tratamento cirúrgico ficou reservado para 5,84% dos pacientes,
o que corresponde aos índices da literatura internacional.
Lesões musculares 2.670
Tratamento cirúrgico 156 (5,84%)
Tipo da lesão Total %
Contusões graves 42 26,92
Lesões parciais 28 17,35
Lesões totais 86 55,13
Total geral 156 100,00
Lesões musculares 2.670
Tratamento cirúrgico 156
Contusões graves 42 (26,92%)
Região da lesão Total %
Coxa 35 83,34
Região posterior da perna 3 7,14
Região glútea 2 4,76
Região anterior do antebraço 2 4,76
Total geral 42 100,00
Lesões musculares 2.670
Tratamento cirúrgico 156
Lesões parciais 28 (17,94%)
Região da lesão Total %
Coxa 23 82,14
Região posterior da perna 5 17,86
Total geral 28 100,00
Lesões musculares 2.670
Tratamento cirúrgico 156
Lesões totais 86 (55,12%)
Região da lesão Total %
Tendão de Aquiles 66 76,74
Manguito rotador 5 5,81
Longa porção do bíceps 4 4,65
Inserção distal do bíceps
(tuberosidade do rádio) 1 1,16
Tendão quadricipital 3 3,49
Tendão patelar 2 2,33
Tibial anterior 2 2,33
Tibial posterior 2 2,33
Fibular curto 1 1,16
Total geral 86 100,00
Modalidades esportivas Nº pacientes %
Futebol 34 51,51
Jogging 11 16,66
Voleibol 9 13,63
Basquete 7 10,6
Tênis 2 3,03
Squash 2 3,03
Handebol 1 1,54
Total de pacientes 66 100,00
Complicações
Hematoma pós-operatório 6 casos
Necrose avascular das bordas de ferida operatória 3 casos
Infecção superficial 3 casos
Os hematomas pós-cirúrgicos foram drenados com boa
cicatrização da ferida operatória; em um caso, houve a necessidade
de complementação cirúrgica com enxerto livre
da pele. As infecções superficiais foram tratadas com antibioticoterapia
e não houve seqüelas.
RESULTADOS
Todos os atletas portadores de lesões que se submeteram
ao tratamento conservador ou cirúrgico voltaram às suas atividades
esportivas habituais, após um período de reabilitação
funcional articular, força e resistência muscular.
Período médio de afastamento do treinamento após lesão
muscular foi de 8-10 semanas.
CONCLUSÃO
1) Os cuidados profiláticos das lesões musculares deverão
ser a preocupação permanente do médico, responsável
pelo cumprimento do programa de treinamento e da manutenRev
Bras Ortop _ Vol. 31, Nº 12 – Dezembro, 1996 979
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ção do estado físico-técnico do atleta de alto nível, durante
toda a temporada.
2) Consideramos medidas profiláticas essenciais das lesões
musculares esportivas: a) o exame físico criterioso na
fase preparatória de iniciação de jovens esportistas, ou no
início da temporada dos atletas consagrados; b) o estudo
minucioso do planejamento de condicionamento físico de
um grupo de atletas, que serão divididos em subgrupos e em
determinados momentos terão sua programação individualizada;
c) estudo de possíveis correções osteomioarticulares;
d) a pesagem antes da iniciação das atividades diárias, a verificação
de excessos, assim como as deficiências na recuperação
do peso perdido, serão anotadas e as causas investigadas;
e) a manutenção diária do campo de treinamento, evitando
irregularidades e dureza da superfície do terreno; f) o
estudo das condições climáticas: observaremos o equilíbrio
hidroeletrolítico, principalmente nos países de clima tropical
ou no verão dos países de estações bem definidas. Chamamos
ainda a atenção para a participação de competições
no exterior, quando teremos, às vezes, que fazer adaptações
para os rigores de um clima frio, visto que o desgaste aumenta
extraordinariamente, pois o tempo de alongamento e
aquecimento tem que ser prolongado. A altitude exige um
período de adaptação ao ar rarefeito; um regime de treinamento
especializado é adotado e a musculatura do atleta reage
de forma diversificada e individualizada.
3) É muito importante a presença do médico especializado
no local da competição, para definir a possibilidade de o atleta
continuar competindo, ou seu afastamento imediato, para
evitar que a lesão muscular se agrave, iniciando o tratamento.
4) Nos acidentes esportivos, o diagnóstico precoce correto
e o prognóstico de tempo para voltar às atividades são a
primeira informação que deve chegar ao departamento técnico,
para uma avaliação imediata da performance da equipe
e as interferências no setor econômico.
5) A evolução e aperfeiçoamento dos recursos complementares
e meios de diagnóstico, assim como os resultados
das pesquisas laboratoriais que estudam os fenômenos fisiopatológicos,
para se conhecer as alterações bioquímicas celulares,
permitiram o aprimoramento do estudo clínico das lesões
musculares, para se chegar ao diagnóstico conclusivo e
traçar seu planejamento terapêutico.
6) A utilização da ultra-sonografia e da ressonância magnética
contribuiu para a criação de uma classificação e avaliação
segura do quadro clínico e orientação do diagnóstico
e tratamento. São métodos de investigação de grande utilidade,
não invasivos; confirmam, localizam e avaliam a lesão
muscular traumática, permitindo uma decisão segura na
indicação do tratamento e evitando complicações e seqüelas
mioarticulares.
7) Na história clínica, é obrigatória a investigação para
definir os fatores causais, que serão eliminados após o tratamento
do atleta, antes que sejam liberados para os treinamentos.
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