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Araraquara, São Paulo, Brazil
Graduado em Fisioterapia pela Universidade Paulista. Especialização em Quiropraxia pela ANAFIQ- Associação Nacional de Fisioterapia em Quiropraxia. Pós Graduação em Fisioterapia Ortopédica e Desportiva pela Universidade Cidade de São Paulo- UNICID Coordenador do Grupo de Estudos em Postura de Araraquara. –GEP Membro da Associação Nacional de Fisioterapia em Quiropraxia- ANAFIQ/ Membro da Associação Brasileira de Fisioterapia Manipulativa- ABRAFIM/ Membro da Associação Brasileira de Pesquisa em Podoposturologia –ABPQ PODO/ Formação em RPG, SGA, Estabilização Segmentar Lombar e Cervical, Pilates, Podoposturologia, Quiropraxia,Reabilitação Funcional, Kinesyo Tape ,Dry Needling,Mobilização Neurodinâmica, Técnica de Flexão-Distração para Hérnias Lombares e Cervicais. Formação no Método Glide de Terapia Manual. Atualização nas Disfunções de Ombro, Quadril , Joelho e Coluna ( HÉRNIAS DISCAIS LOMBARES E CERVICAIS). ÁREA DE ATUAÇÃO: Diagnóstico cinético-funcional e reabilitação das disfunções musculoesqueléticas decorrentes das desordens da coluna vertebral. AGENDAMENTO DE CONSULTAS PELO TELEFONE 16 3472-2592

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sexta-feira, 9 de abril de 2010

TRATAMENTO CIRÚRGICO DA PUBALGIA EM JOGADORES DE FUTEBOL PROFISSIONAL

TRATAMENTO CIRÚRGICO DA PUBALGIA EM JOGADORES DE FUTEBOL PROFISSIONAL
Tese apresentada à Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina para a obtenção do título de Mestre em Medicina.
SÃO PAULO 2002
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO-UNIFESP ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA -EPM
PROGRAMA DE PÓS–GRADUAÇÃO EM ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA
Coordenador Prof. Dr. Flávio Faloppa:
Professor Associado e Chefe da Disciplina de Traumatologia do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da UNIFESP/EPM.
Orientador: Prof. Dr. Flavio Faloppa
Aos meus queridos pais, TITE e LINDOIA, que com muita dificuldade me deram a oportunidade de ser médico, mostrando o caminho da humildade, dedicação e respeito às pessoas, chegando a esse momento importante na minha carreira. À Sandra e aos meus queridos filhos, IVAN, FLÁVIO e MARINA, pela compreensão pela minha ausência na elaboração deste trabalho.
“A Vitória é efêmera. Ela é doce ... Mas não torna a vida mais fácil no presente ... Tão pouco no dia seguinte. É preciso voltar ao campo de batalha. Recomeçar ...”
J.Grava
Agradecimentos
Ao Prof. Dr. Flávio Faloppa, Professor Associado, Chefe da Disciplina de Traumatologia do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da UNIFESP-EPM, Conselheiro do Sport Club Corinthians Paulista, pela orientação deste trabalho.
Ao Grande Mestre, Prof. Dr. Gilberto Luis Camanho, Professor Associado da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, por minha formação profissional e incentivo na realização deste trabalho.
Ao Prof. Dr. Akira Ishida, Professor Associado e Chefe da Disciplina de Ortopedia Pediátrica do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da UNIFESP-EPM, grande amigo e incentivador para realização deste trabalho.
À Patrícia Cavalheiro, instrumentadora e fisioterapêuta, que participou e me auxiliou em todas as cirurgias, bem como no seguimento dos pacientes no pós-operatório.
Ao Presidente do Sport Club Corinthians Paulista, Sr. Alberto Dualib, pelo apoio profissional e confiança, para que eu pudesse desenvolver este trabalho.
Ao Dr. Osmar P.S. de Oliveira, meu grande amigo, pelo incentivo no início de minha carreira como médico de futebol.
Aos Drs. Paulo A de Faria e Renato Lotufo, do Sport Club Corinthians Paulista, pelo apoio e companheirismo.
Aos fisioterapeutas do Sport Club Corinthians Paulista, Paulo Rogério Vieira e José Alberto Fregnani Gonçalves, por me aturarem durante o pós-operatório dos atletas.
Ao Dr. Djalma de Siqueira Jr., pelo colaboração nas cirurgias realizadas e seguimento dos pacientes.
Ao Dr. João Yamamoto, Urologista, que participou das primeiras cirurgias.
Ao Dr. José Alaor Figueredo, Urologista, que participa atualmente das cirurgias.
Ao Dr. Sergio Erdman, anestesista, meu particular amigo .
ÍNDICE I. Introdução II. Literatura III. Material e Métodos IV. Resultados V. Discussão VI. Conclusões VII. Resumo Abstracts VIII. Referências Bibliográficas IX. Ilustrações
I - INTRODUÇÃO
A sínfise púbica é uma articulação do tipo anfiartrose, com fina camada de cartilagem hialina, separada por um disco de fibrocartilagem. O movimento nesta articulação é muito limitado e, é estabilizada superiormente pelo ligamento suprapúbico, inferiormente pela porção arcada do ligamento púbico e, anteriormente pelo ligamento interpúbico. Além destes ligamentos estabilizadores da sínfise púbica, encontramos superiormente as inserções musculares do reto abdome em todo corpo do púbis, e a inserção dos adutores na extremidade distal do corpo do púbis, que auxiliam na estabilização desta articulação. Entre as várias patologias que comprometem esta articulação, encontramos a pubalgia, que se caracteriza por uma síndrome inflamatória dolorosa da sínfise púbica de etiologia variada. Sua principal sinonímia é osteíte púbica.
Entre as principais causas da pubalgia encontramos as seqüelas de cirurgia urológica, as infecções e a atividade física intensa, principalmente relacionada a esportes como o atletismo, o rugby e o futebol.
O nosso interesse nesta síndrome ocorreu pela necessidade diária da prática clínica com o jogador de futebol profissional, que permaneciam longo tempo em tratamento clínico, em torno de seis meses, sem resultado satisfatório. Quando retornavam à atividade física apresentavam recidivas freqüentes, prejudicando o atleta que, normalmente, tem a sua atividade profissional por cerca de 10 anos, considerada em relação às outras profissões de curta duração, bem como do prejuízo ao seu clube.
Realizamos uma pesquisa na Cochrane Library e não encontramos nenhuma revisão sistemática sobre o assunto e, portanto nenhum trabalho de metanálise que pudesse nos orientar para uma tomada de decisão na conduta de tratamento para estes atletas, demonstrando a importância deste estudo .
Em 1924, Berr descreve a patologia após procedimentos urológicos. Spinelli (1932) foi um dos pioneiros a relatar esta patologia em atletas praticantes de esgrima e, mais recentemente, foi relatada em outros esportes como em corredores de longa distância (Major & Helms, 1997); Willey (1983) relatou em jogador de futebol. Fisiopatologicamente é descrita como um processo inflamatório que acomete a sínfise púbica produzindo alterações condrais e ósseas nesta articulação.
Os sintomas principais incluem dor na região púbica, dor na região da origem dos adutores e dor escrotal. Ainda podemos encontrar febre, leucocitose, aumento do VHS nas pubalgias de origem infecciosa.
Na maioria dos pacientes os sintomas são auto-limitados e desaparecem gradualmente em semanas ou meses; porém, nos pacientes submetidos aos esforços físicos intensos, essa dor pode se tornar progressiva e intensa, incapacitando-o às atividades físicas.
O tratamento é variado e contraditório incluindo desde repouso, anti–inflamatórios hormonais e não hormonais sistêmicos ou locais, fisioterapia, antibióticos e o tratamento cirúrgico.
O objetivo do nosso trabalho é a avaliação do tratamento cirúrgico de pubalgia, em 23 atletas profissionais de futebol, que não melhoraram com o tratamento conservador.
II - LITERATURA
Golden (1952) relata dois casos de mulheres com osteíte dos ossos da pelve, após procedimentos cirúrgicos, um aborto e um parto normal, que apresentaram evolução favorável com tratamento clínico.
Howse (1964) relata como fator causal da pubalgia quadro infeccioso provavelmente devido à ação muscular. Nos casos de persistência das dores, indica o tratamento cirúrgico.
Harris & Murray (1974) no estudo da osteíte púbica correlacionam o quadro clínico com a radiografia. Grupo I – 26 jogadores de futebol profissional sendo um sintomático. Grupo II – 11 atletas profissionais de outros esportes todos sintomáticos. Grupo III – 156 jovens masculinos sem sintomas. Avaliaram nas radiografias: abertura da sínfise > 10mm; irregularidades marginais; esclerose reacional; instabilidade > 2mm nas radiografias com apoio monopadólico; alterações na origem do músculo grácil. Resultados: no grupo I de jogadores de futebol 34% apresentavam sinais de instabilidade, 58% tinham outras alterações radiográficas; no grupo II todos com sintomas; 63% apresentavam sinais de instabilidade, 100% com alterações radiográficas; no grupo III controle não pesquisaram instabilidade por razões éticas, 45% tinham alterações radiográficas, aumentava a incidência quanto maior a carga de treinamentos. Relatam como sinais clínicos a dor na sínfise e nos músculos adutores à abdução. Pesquisar sempre a região sacro-ilíaca. Preconizam tratamento com repouso de 2 semanas a 3meses mais AINH; infiltração não dá bom resultado; artrodese só é indicada raramente, discutem que a etiologia é devido a microtraumas, só raramente é infecciosa; instabilidade sugere que a lesão é mais avançada.
Williams (1978) cita as várias sinonímias da pubeíte, quadro clínico e a etiologia. Refere o comprometimento nos jogadores de futebol e que, a limitação dos movimentos do quadril, produz sobrecarga na sínfise púbica.
Koch & Jackson (1981) relatam 2 casos de corredores de longa distância, com sintomas clássicos, diagnosticados através de Cintilografia, com Radiografia normal. O primeiro caso, tratado com repouso por 6 semanas mais infiltração com corticóide; o segundo tratado só com repouso por 6 semanas, os dois com melhora. Não refere o tempo dos sintomas, não discutem o tratamento cirúrgico. Discute que o afastamento das atividades é suficiente para a melhora.
Harth & Bourne (1981) relatam que a osteíte púbica é uma condição inflamatória dos ossos da púbis, associado à dor na sínfise e região dos adutores da coxa, com alterações radiográficas características, febre intermitente e VHS aumentado. Relatam um caso de paciente com osteíte púbica após tratamento cirúrgico da hérnia. O tratamento foi através da administração indometacina 50mg. Paciente permaneceu internado por 17 dias e regressão total da dor após 4 meses.
Wiley (1983) descreve as possíveis causas de osteíte púbica como a tração muscular, tendinite do músculo grácil, necrose avascular, subluxação da sínfise com artrite traumática, fratura por stress do púbis, infecção sub-clínica, fratura por avulsão da inserção do grácil. Descreve uma nova patologia chamada de síndrome do grácil, reconhecida em relato de caso de um paciente com quadro de pubalgia e irradiação posterior na coxa na projeção do grácil em jogador de futebol, que melhorou do sintoma após a ressecção de fragmento ósseo na inserção do músculo, devido a fratura por avulsão. Cita como causa a força realizada pelo grácil no momento do chute. Refere que esta situação havia sido discutida por NISPOLI (1963) como “contra golpe” (perna rodada externamente, adução e flexão violento do quadril)”.
Grace, Sim, Shives e Coventry (1989) apresentam dez pacientes submetidos a ressecção da sínfise púbica para o tratamento de sintomas de osteíte do púbis após falha do tratamento não cirúrgicos por pelo menos seis meses. No pré-operatório, a média de duração dos sintomas era de 32 meses. Os sintomas incluíam uma crepitação e instabilidade da sínfise púbica. Sinais radiográficos precoce da doença eram rarefação dos ossos púbis e alargamento da “sínfise púbica”. Sinais mais avançados incluem esclerose e estreitamento da articulação. Exame patológico revela reação inflamatória crônica em todos os pacientes. Em 14 meses em média de pós-operatório, todos os pacientes tinham demonstrado melhora e estavam totalmente ativos. Entretanto, na média de 92 meses de pós-operatório, três dos dez pacientes não estavam satisfeitos com o resultado. Um paciente precisou de artrodese sacro-ilíaca bilateral devido a dor causada pela instabilidade.
Michiels (1989) relata o caso de uma mulher de 65 anos com osteíte púbica, vários meses após procedimento urológico. Destaca a importância da diferenciação entre os casos de infecção e os não infecciosos, pois nos dois é difícil encontrar febre, calor local ou alterações no hemograma.
Olivieri, Geminagni e Pasero (1990) descrevem o caso de um paciente de 40 anos com espondilite anquilosante comprometendo a articulação sacro-ilíaca, sínfise púbica e coluna. Destacam a importância do diagnóstico diferencial entre as doenças soropositivas e soronegativas.
McCarthy & Dorfman (1990) relatam seis casos de pacientes do sexo feminino com osteólise da sínfise púbica, três destes não apresentavam antecedente de trauma. O diagnóstico foi realizado por biópsia em quatro casos. Esta lesão é caracterizada por lesão osteolítica e rápida. Histologicamente apresenta alterações metaplásicas.
Teichman, Timothy e McCarthy (1992) fazem relato de um caso de osteíte púbica após biópsia trans-uretral em paciente de 66 anos, masculino, com sintomas de pubalgia, sem febre, sem melhora. Melhora em um ano com AINH. Discutem a indefinição quanto à etiologia, acreditando ser causado por periostite pós-trauma. Indefinição quanto ao tratamento, desde imobilização, radioterapia, heparina, AINH, ATB até curetagem óssea.
Briggs, Kolbjornsen e Southall (1992) realizam estudo de 3 jogadores de hóquei no gelo profissionais com quadro de osteíte púbica, diagnosticado através da cintilografia óssea. As radiografias iniciais mostravam poucos sinais. Relatam a importância da cintilografia no diagnóstico precoce da osteíte púbica. Várias etiologias são propostas como estiramento muscular (tendinite levando a degeneração óssea); osteocondrite dissecante; fratura por stress; instabilidade da sínfise; fratura por avulsão do grácil; trombose venosa retropúbica levando a hiperemia e desmineralização óssea. Na cintilografia, a osteíte púbica acomete os dois ramos, enquanto em tumores, tendinites, síndrome de grácil ela é assimétrica. Tratamento por meio de repouso e AINH.
Sexton, Heskestad, Lambeth, Mccallum, Levin e Corey (1993) apresentam quatro pacientes com osteomelite púbica pós-cirurgia de suspensão uterina. Na fase inicial os pacientes devem ser submetidos à biopsia por agulha guiada por tomografia. A amostra deve ser submetida a exames histopatológicos e cultura. Se o intervalo de tempo entre o início dos sintomas e diagnóstico for curto, pode ser tentada terapia com antibiótico; nos casos mais antigos e que não respondem a esta terapia, está indicado tratamento cirúrgico.
Middleton & Carlile (1993) descrevem a osteíte púbica como uma condição inflamatória dolorosa da sínfise púbica, ossos púbicos e pericondrio e periósteo-associados. Como fatores predisponentes, cirurgia pélvica e períneal, trauma pélvico, artrites, parto vaginal e atividades físicas vigorosas. A dor púbica irradia para o períneo, abdome inferior e coxas, é agravado por atividade física e melhora com repouso. Como fatores predisponentes relatam cirurgias pélvicas e vaginais, trato urinário e próstata e, atividade física intensa; o tratamento é realizado com repouso, terapia local, AINH, os corticosteóides podem ser usado na falha do tratamento medicamentosos com não esteróides. O tratamento cirúrgico inclui, neurectomia do nervo obturador, desbridamento, sincondrectomia e pubectomia parcial.
Batt, McShane e Dillingham (1994) referem que a pubalgia é a melhor denominação. Ocorre por condições inflamatórias, mais comum em esportes que requerem arranque e mudanças bruscas de direção. Propõe um protocolo básico de tratamento. Relatam 2 casos de jogadores universitários de futebol americano.
Burke, Joe, Levine e Sabio (1994) relatam um caso de paciente com osteíte púbica unilateral em um corredor de maratona de 46 anos, que apresentou dor intensa na virilha após a corrida. A radiografia inicial era normal e, o diagnóstico foi feito com a cintilografia óssea, que apresentava traçado unilateral.
Karpos, Spindler, Pierce e Shull (1995) relatam o caso de um jogador de futebol americano diagnosticado como osteomielite. Revisão da literatura de dez outros casos. Os agentes mais comuns são Staphylococus aureus, pseudomonas, E. coli, em ordem decrescente.
Zeitoun, Frot, Sterin e Tubiana (1995) apresentam trabalho sobre a pubalgia, como uma síndrome dolorosa que afeta jovens atletas. Referem que os jogadores de futebol são os mais afetados. Com etiopatogênia destacam lesões em graus variados da musculatura da parede abdominal baixa, sínfise púbica e músculos adutores. O diagnóstico é clínico, confirmado por alterações radiográficas da sínfise pública nos casos de osteoartropatia microtraumática da púbis ou da inserção tendinosa. Referem que a cintolografia óssea pode apresentar alterações mais precoces que as radiográficas. Em relação à ressonância magnética a vantagem de detectar lesão dos músculos abdominais ou adutores. Como principal diagnóstico diferencial citam a osteíte púbica. Para o tratamento preconizam repouso, AINH e analgésicos. O tratamento cirúrgico é reservado para falha do tratamento clínico acima de três meses de sintomas, com a técnica de Nesovic (1983).
Watkin, Gallegos, Moisey e Chartton (1995) relatam o caso do paciente masculino que no 6º. mês de pós-operatório de prostatectomia evoluiu com sintomas de osteíte púbica por 7 semanas. Tratado com ATB, AINH e fisioterapia sem melhora, optaram pelo uso de heparina (EV) 1000u/hora com melhora, mantido com warfarim por mais 6 meses. Sugere que a osteíte, além de outras causas, também pode ser decorrente da trombose vascular. O uso de anticoagulantes deve ser feito como segunda escolha nos casos que não respondem às terapias tradicionais, com infecção alastrada.
Major & Helms (1997) relatam o tratamento de osteíte púbica em 11 atletas corredores de longa distância; referem como causa a instabilidade do anel pélvico. Preconizam o tratamento conservador, repouso + AINH; cirurgia em casos especiais.
Combs (1997) relata que a osteíte púbica em atletas usualmente representa um processo inflamatório autolimitado por estresse repetitivo na sínfise púbica. O tratamento de osteíte púbica inflamatória é conservador. Muitos atletas retornam às suas atividades esportivas em poucos dias a semanas; geralmente reduzindo as atividades, AINH, fisioterapia para alongamento e fortalecimento dos músculos da virilha. Em poucas ocasiões em que este regime não oferece melhora, utilizam esteróides, oral, parenteral ou injeção local, quando descartado processo infeccioso.
Kats, Venema e Kropman (1997) relatam que a osteíte púbica como complicação de vários procedimentos ginecológicos e urológicos; apresentam o relato de um paciente submetido à ressecção endoscópica da próstata evoluindo com fístula, próstata-sínfise. O paciente foi tratado por cirurgia com laparotomia, mais estabilização com fixador externo.
Meyers, Foley, Garrett, Lohnes e Mandlebaum (2000) apresentam o estudo de 276 pacientes, dos quais 175 foram submetidos à reparação do assoalho pélvico. Destes, 79% eram atletas profissionais. A queixa de dor nos adutores e abdominal baixa estava presente em 138 pacientes. Citam como lesões associadas as lesões no quadril; 97% dos atletas retornaram ao mesmo nível de competição.
Williams, Thomas e Dowmes (2000) relatam a experiência do tratamento cirúrgico em sete jogadores profissionais de rúgbi que não tiveram melhora com tratamento clínico por um ano e, com instabilidade de mais de 2mm na sínfise púbica em radiografias com apoio monopodálico. Destacam que o problema é a instabilidade e por isso o tratamento com artrodese da sínfise com placa ACP e enxerto de ilíaco tricortical, não se preocupando com a musculatura. Seguimento médio de 52 meses (10 meses a 12 anos), retorno ao esporte em 6,6 meses (5m-9m), uma semana sem carga, 2 semanas com muletas e retorno ao treino com 2-3 meses, 100% de sucesso; complicações, um paciente com hemospermia por seis semanas, e um paciente com edema escrotal por seis meses.
Grava, Peres, Camanho, Lasmar (2000) discutem os aspectos clínicos e cirúrgicos relacionados a pubalgia comprometendo atletas. Para o diagnóstico relatam a manobra de Grava (2000). Discutem o tratamento conservador e as indicações do tratamento cirúrgico.
III -MATERIAL E MÉTODOS
Nosso estudo é composto por 23 pacientes adultos profissionais de futebol, dos quais 20 são atletas de campo e três são praticantes do futsal. Todos com o diagnóstico de Osteíte Púbica rebelde ao tratamento conservador e que foram submetidos ao tratamento cirúrgico, no período de janeiro de 1991 a julho de 2001. Todos os pacientes foram operados pelo autor. A indicação para o tratamento cirúrgico foi para os pacientes com o diagnóstico clínico de Osteíte Púbica caracterizado por dor e manobra de Grava positiva. Foram excluídos do estudo pacientes com limitação dos quadris.
Devido a etiologia variada, solicitamos uma avaliação do clínico e do cirurgião geral que descartaram as patologias associadas como doença reumática, infecciosa, procedimentos cirúrgicos na região , patologias da parede abdominal,entre outras.
A dor foi considerada intensa quando o atleta apresenta dor incapacitante mesmo nas atividades de vida diária; moderada quando a dor aparece durante os esforços para chutar e início do arranque, limitando sua atividade; leve quando a dor aparece após atividade intensa e não é limitante.
A manobra de Grava (2000) pesquisa a instabilidade da sínfise púbica através do desequilíbrio da musculatura adutora e do reto abdome. O exame é feito com o paciente em decúbito dorsal, com um dos membros em extensão, e o outro membro em abdução e rotação externa do quadril e flexão do joelho em torno de 70. O examinador com uma das mãos força a abdução solicitando ao paciente flexões repetidas do abdome. A manobra é considerada positiva quando o paciente não consegue completar o movimento devido à dor, tanto no adutor como na
região púbica. A indicação cirúrgica independe se a manobra é positiva, uni ou bilateral, pois em qualquer uma das situações existe uma limitação do movimento. Esta manobra foi repetida na quarta semana de pós-operatório (manobra Grava (2000) tardio).
O diagnóstico por imagem incluiu, radiografia simples de bacia, tomografia computadorizada da sínfise púbica e, eventualmente Ressonância Magnética da bacia. A radiografia simples é solicitada de rotina para avaliação da degeneração óssea, cisto ósseo e arrancamento ósseo. A tomografia computadorizada para avaliação da localização da degeneração, corpos livres e, a Ressonância Magnética na suspeita de uma osteonecrose da sínfise púbica em indivíduos sedentários ou na suspeita de uma hérnia inguinal.
Na tabela I apresentamos os dados dos pacientes segundo o número de ordem, iniciais do nome, idade em anos, sexo, posição na equipe, local do início da dor, intensidade da dor, tempo de dor em meses, tratamento prévio, manobra de Grava, exames radiográficos e a data da cirurgia.

A idade dos pacientes na época da cirurgia variou de 18 a 37 anos, com média de 24,5 anos. Todos os atletas são do sexo masculino.
Com relação à posição na equipe, 17 atuavam em posição que solicitavam os músculos adutores (pontas e meias). Todos os pacientes referiram a dor inicial na região do tendão do músculo adutor. A dor foi considerada intensa em 18 atletas e moderada em cinco.
Todos os pacientes foram submetidos a tratamento prévio, infiltração em oito, antiinflamatório e fisioterapia em 14 pacientes e combinação destes dois métodos em um.
O tempo de dor prévio à cirurgia variou de seis meses à 72, com média de 22,9 meses. A manobra de Grava (2000) foi positiva em 100% dos pacientes.
Todos os exames radiográficos e tomográficos apresentavam sinais de degeneração e fragmentação.
O tratamento cirúrgico da osteíte púbica é indicado quando o tratamento conservador não produziu resultado esperado e a manobra de Grava é positiva. A indicação cirúrgica independe dos sinais radiográficos.
TÉCNICA CIRÚRGICA
O tratamento cirúrgico foi realizado pelo mesmo cirurgião em todos os pacientes seguindo a mesma técnica operatória.
Paciente em decúbito dorsal sob anestesia “raqui e com sonda vesical, que orienta o acesso à região uretral e conseguinte a sínfise púbica. Incisão transversal “mediana tipo Pfanistil na região supra–púbica, identificamos e liberamos a fáscia do músculo reto abdome, na região pubiana por aproximadamente 4 cm de extensão e, identificamos a sínfise púbica onde realizamos curetagem do disco interpúbico e cartilagem articular até o osso subcondral seguido de perfurações na região óssea da sínfise púbica agora exposta. Preserva-se o ligamento púbico inferior durante este procedimento. Em seguida procedemos pela mesma incisão à tenotomia parcial dos músculos adutores, através da liberação da sua inserção superior na extremidade distal do corpo do púbis. Realizamos a sutura do peritonio, tecido celular subcutâneo e pele. Utilizamos
de rotina um dreno aspirativo por 24 horas e curativo compressivo, com aplicação de gelo por 20 minutos a cada 2 horas, nas primeiras 12 horas.
PÓS OPERATÓRIO
A drenagem aspirativa permanece 24 horas, assim como a sondagem vesical, que deve ser retirada assim que o paciente retome seu controle vesical , nas primeiras 12 horas.
A deambulação é liberada após a retirada do dreno e assim que a dor permitir. Após o 3° dia de pós-operatório inicia-se a fisioterapia através de movimentação passiva da abdução e adução dos quadris para prevenir o encurtamento dos músculos adutores pós-tenotomia. Orientamos o paciente para realizar este procedimento quatro vezes ao dia com aplicação de gelo por 20 minutos. Após o sexto dia de pós-operatório iniciamos a fisioterapia ativa com alongamento dos adutores e músculo reto do abdome associada à analgesia fisioterápica. No 10° dia após a retirada dos pontos acrescentamos exercícios para fortalecimento destes músculos e, após o 15° dia dependendo da evolução do paciente podemos introduzir bicicleta e corrida de baixa velocidade mantendo-se o alongamento e fortalecimento Em geral liberamos para treino físico e técnico e na quarta semana e, uma fisioterapia de manutenção de fortalecimento e alongamento da musculatura do reto abdome e adutores no período de seis meses pós cirurgia.
Os pacientes foram liberados para atividades esportivas ou seja, prática de futebol profissional, quando não apresentavam sintomatologia dolorosa.
Lista de Abreviatura e Símbolos
AINH = Anti- inflamatório não hormonal
VHS = Velocidade de hemossedimentação
ATB = Antibiótico
EV = Endovenoso
M = Masculino
I = Intensa
MOD = Moderado
INFI = Infiltração
+ = Positivo
A = Artrose
L = Leve
U/H = Unidade por hora
RX = Radiografia
TOMO = Tomografia
CM = Centímetros
IV - RESULTADOS
Em relação ao pós-operatório enumeramos na Tabela II dados referentes ao número de ordem, iniciais do paciente, tempo de internação em dias, dor no pós operatório imediato (primeiro dia pós-operatório), no pós-operatório mediato (do segundo ao quarto dia pós-cirurgia), dor no pós-operatório tardio (após 30 dias), complicações.
Tabela II - Dados referentes ao número de ordem, iniciais do paciente, tempo de internação em dias, dor no pós operatório imediato (primeiro dia pós-operatório), no pós operatório mediato (do segundo ao quarto dia pós-cirurgia), dor no pós-operatório tardio (após 30 dias), complicações.

Inicial
TEMPO DE INTERNAÇÃO(DIAS)
DOR PÓS-OPERATÓRIOIMEDIATO
DOR NO PÓS-OPERATÓRIOMEDIATO
Dor no pós- operatório Tardio
O tempo de internação variou de 1 a 2 dias.
A dor no pós-operatório imediato foi classificada como leve em 13 pacientes (56,5%), moderado em 9 (39,1%) e intensa em um (4,4%) paciente.
No pós-operatório mediato a dor foi considerada leve em 13 pacientes (56,5%), moderado em 10 (43,5%).
No pós-operatório tardio todos os pacientes se apresentavam sem dor.
As complicações ocorreram em dois pacientes (8,7%), hematoma na região púbica em um paciente, que foi submetido à drenagem. E, ciatalgia em um paciente tratado com analgésico e fisioterapia.
Na tabela III apresentamos os resultados com relação ao tempo de retorno à corrida de baixa velocidade (semanas), ao treino físico e técnico(semanas), manobra de Grava (2000) (tardia), retorno às atividades esportivas (em semanas) e tempo de seguimento.
Tabela III - Resultados com relação ao tempo de retorno à corrida de baixa velocidade (semanas), ao treino físico e técnico (em semanas), manobra de Grava (2000) (tardia), retorno às atividades esportivas (em semanas) e tempo de seguimento.

Inicial
CORRIDA DE BAIXA VELOCIDADE
TREINO FÍSICO E TÉCNICO (SEMANAS)
Manobra de Grava
Retorno das atividades esportivas


Os atletas iniciaram corrida de baixa velocidade, dois pacientes na primeira se mana, 11 na segunda, e 10 na terceira semana.
Com relação ao treino físico e técnico, um retornou na segunda semana, um na terceira semana, cinco na quarta, cinco na quinta semana, dois na sexta semana, três na sétima semana, quatro na oitava semana e dois na nona semana.
A manobra de Grava (2000) tardia foi negativa em todos os pacientes.
O tempo de retorno às atividades esportivas foi de quatro semanas à 20 semanas com média de 10,1 semanas.
O tempo de seguimento variou de 11 meses a 136 meses, com média de 43,3 meses.
V - DISCUSSÃO
A pubalgia é uma síndrome caracterizada por processo inflamatório da sínfise púbica que produz dor nesta região ou nos tendões dos músculos adutores da coxa, de causa variada, podendo ser de origem infecciosa e não infecciosa. A primeira citação na literatura foi feita por Beer (1924).
As principais sinonímias são de osteíte púbica (Williams, 1978; Burke et al, 1993); osteólise púbica (McCarthy & Dorfman, 1990); osteomielite púbica (Howse, 1964); sinfisite (Koch & Jackson, 1981). No que se refere as causa mais freqüentes, podemos citar as cirurgias urológicas (Beer, 1924; Michiels et al, 1989; Watkin et al, 1995); atividade física intensa (Briggs et al, 1992; Batt et al, 1994); gravidez (Golden, 1952); microtraumas de repetição (Harris & Murray, 1974); infecção (Golden, 1952; Combs, 1997; Fournier et al, 1988; Howse, 1964); tumor (McCarthy & Dorfman, 1990); artrite (Olivieri, Gemignani e Pasero, 1990); limitação de movimentos do quadril (Williams, 1978); síndrome do grácil (Wiley, 1983); trombose vascular (Watkin et al, 1995).

Inicialmente tivemos dúvida sobre a melhor denominação para esta síndrome e, ficamos entre pubalgia e osteíte púbica. Na literatura, autores relacionam a osteíte púbica com os quadros infecciosos desta região (Burke et al, 1993). Zeitoun et al (1995) consideram a osteíte púbica como diagnóstico diferencial da pubalgia. Por isso, nossa preferência é pela denominação pubalgia, que nos dá a noção de um quadro inflamatório localizado na região púbica, originada pelo desequilíbrio muscular.
O interesse pelo tema ocorreu pela necessidade na prática clínica com atletas profissionais de futebol, que apresentavam quadro clínico compatível com esta síndrome e, constantemente não se realizava o diagnóstico preciso ou, o tratamento era ineficaz, proporcionando longos e repetidos períodos de afastamento dos atleta das competições. O diagnóstico mais freqüente era de tendinite dos músculos adutores da coxa com recidivas freqüentes. O atleta de número de ordem 4 deixou de treinar nas cobranças de faltas e cruzamentos, que desencadeava o quadro de dor. Os atletas números de ordem 1, 2, 3, 17, 18, 19, 20, 21 e 22 deixaram de treinar o fundamento de cruzamento devido à dor na região do adutor. Os demais atletas, menos solicitados nestes fundamentos, apresentavam dor no início do arranque.
Concordamos com Zeitoun et al (1995) que o diagnóstico é clínico e, devemos considerar a queixa do paciente, os fatores causais, o exame clínico cuidadoso e exames subsidiários, principalmente para o diagnóstico diferencial de outras patologias como quadro infeccioso e síndrome do grácil. O quadro infeccioso é indiscutivelmente a causa diferencial mais freqüente, bem como em atletas, conforme relato de Karpos et al (1995) e Combs (1997). Por este motivo solicitamos avaliação do clínico geral e do cirurgião para afastarmos quadros infecciosos, além de alterações do abdome como hérnias.
Para o diagnóstico de certeza utilizamos a manobra de Grava (2000), que retrata o desequilíbrio muscular,que pode levar à instabilidade. Em nossa experiência clínica, quando o paciente apresentava a queixa compatível com pubalgia e a manobra de Grava (2000) se apresentava negativa, instituimos o tratamento conservador com AINH e repouso de atividades físicas em torno de uma semana, seguido de mobilizações suaves, terapia manual através de alongamento da musculatura adutora e reto abdome. Gradativamente inicia-se o fortalecimento
desta musculatura durante 30 dias. Após este período, o atleta retorna à sua atividade física com protocolo de 3 meses de manutenção, com objetivo de prevenir recidivas, o que foi observado na grande maioria dos atletas.
Os exames subsidiários de diagnóstico por imagem servem para avaliar as alterações ao nível da sínfise púbica e afastarmos eventuais patologias, como tumor ou infecção. No exame radiográfico, todos os nossos pacientes apresentavam alterações artrósicas leves, caracterizada por pequenos cistos e adensamento ao nível da sínfise púbica. Estas alterações foram observadas por se tratar de casos crônicos, pois todos apresentavam mais de seis meses de sintomatologia. A articulação sacro-ilíaca foi examinada e, em todos os pacientes não se observou lesões ósseas.
Não realizamos a avaliação radiográfica com apoio monopodálico da sínfise púbica conforme Harris & Murray (1974), por considerarmos desnecessário para o diagnóstico que é clínico, assim como para a indicação do tratamento, que não depende do exame radiográfico e tomográfico.

A tomografia foi realizada em todos os pacientes para avaliar possíveis arrancamentos ósseos e, não observamos nenhuma vantagem na realização deste exame, que em nossa opinião, não necessita ser realizada de rotina.
Quando nos propusemos a estudar esta afecção nos jogadores de futebol, fomos surpreendidos com o pequeno número de artigos relacionados a este esporte, como no trabalho de Harris & Murray (1974). Além dos trabalhos que relatam os quadros infecciosos, pós cirurgia urológica, a citação desta síndrome ligada às atividades esportivas está relacionada principalmente aos corredores (Major & Helms, 1997; Koch & Jackson, 1981; Burke et al, 1993), levantamento de peso (Combs, 1997); rugby (Briggs et al, 1992) e futebol americano (Karpos et al, 1995).
Como verificamos, os corredores são freqüentemente afetados por esta síndrome e, apesar de não ser objeto de estudo desta tese, tivemos a oportunidade de tratar um corredor de elite do nosso país, submetido à mesma técnica cirúrgica, sendo que após dois meses de pós-operatório participou profissionalmente numa competição internacional representando o atletismo brasileiro.
Excluímos do nosso estudo os atletas com quadro infeccioso, tumoral ou com qualquer patologia em torno da sínfise púbica, excetuando-se a causa traumática relacionado à atividade esportiva. Por isto, também foram excluídos os atletas com qualquer limitação do quadril, principalmente da rotação interna, pois quando este movimento está limitado há maior estresse ao nível da bacia, ocasionando movimento assimétrico de uma hemi-pelve em relação à outra e, conseqüentemente evolução para alterações degenerativas ao nível da sínfise púbica (Williams, 1978).
A maioria dos trabalhos não citam como foi realizado o diagnóstico,assim como os fatores de indicação do tratamento clínico ou cirúrgico. Como se trata de uma síndrome que engloba diversos fatores causais, nos atletas de futebol profissional a principal causa é o desequilíbrio muscular dos músculos adutores e reto do abdome, devido ao excesso de treino, excesso de jogos
e posição na equipe. Em nosso material 17 (73,9%) dos jogadores atuavam como ponta, meia, lateral ou ala, posições que mais solicitam os adutores para o arranque e cruzamentos.
Todos os nossos pacientes são do sexo masculino, pois a prática do futebol profissional em nosso país é feita pelos homens. Entretanto esta síndrome pode acometer o sexo feminino conforme relato de Golden (1952). O tratamento clínico consiste em repouso, antiinflamatório e fisioterapia nos casos não infecciosos e, nos casos infecciosos, o uso de antibiótico, conforme Karpos et al (1995). Watkin et al (1995) preconiza o uso da heparina EV 1000 u/h para o tratamento da osteíte púbica, como seqüela de pós-operatório de prostatectomia. Nos nossos pacientes não utilizamos esta droga pois a causa é traumática, além do risco de hemorragia e trombocitopenia.
Com relação ao tratamento cirúrgico, existem diferentes técnicas de abordagem desta síndrome. Middleton & Carlile (1993), na falha do tratamento clínico, indicam o tratamento cirúrgico que inclui neurectomia do nervo obturador, debridamento da sínfise púbica, sincondrectomia e pubectomia parcial. A neurectomia do nervo obturador e a pubectomia parcial são paliativas, pois não atuam na causa.
A artrodese da sínfise púbica descrita por Williams et al (2000) no tratamento de sete jogadores profissionais de rugby, apresentou como complicações hemospermia, por seis semanas, e um paciente com edema escrotal, por seis meses. O retorno ao esporte foi muito longo com média de 6,6 meses. Não concordamos com esta técnica cirúrgica devido à sua agressivadade, longo período de afastamento do esporte, não trata a causa e leva à sobrecarga da articulação da sacro-ilíaca. Em nossa experiência tivemos um caso de paciente que havia sido submetido à esta técnica, que evoluiu com dor e comprometimento urológico, sendo necessário a retirada da placa e revisão urológica. Aplicamos nossa técnica com evolução satisfatória do paciente.
Com relação à ressecção da sínfise púbica descrita por Grace et al (1989) apresenta bons resultados a curto prazo, em média de 14 meses. Entretanto, no seguimento de 96 meses, três dos 10 pacientes não estavam satisfeitos com o resultado, devido à instabilidade produzida por esta técnica. Um paciente necessitou de artrodese da articulação sacro-ilíaca, demonstrando que esta técnica piora a instabilidade da sínfise púbica e, conseqüentemente, da sacro-ilíaca.
A técnica que empregamos apresenta pequena morbidade, pouco agressiva, pequeno tempo de internação, permitindo o retorno precoce às atividades esportivas, comparado às outras técnicas citadas. O dreno aspirativo é muito importante, pois esta região é muito irrigada e sujeita à formação de hematoma. Apesar da cuidadosa hemostasia e colocação do dreno aspirativo, o paciente número de ordem 4 apresentou hematoma que necessitou de drenagem cirúrgica ambulatorial, não prejudicando o pós-operatório, evoluindo satisfatoriamente. Outra complicação, ocorreu com o paciente número de ordem 2, que apresentou no pós-operatório tardio, quadro de ciatalgia, provavelmente relacionado à reabilitação, evoluindo satisfatoriamente com repouso e medicação sintomática.
A dor que se encontrava presente de forma intensa em 18 pacientes e moderado em cinco, evoluiu de maneira semelhante no pós-operatório imediato e mediato, tornando-se moderado em
10 deles, e leve em 13. Em todos os pacientes, a dor desapareceu no pós-operatório entre a segunda e quarta semanas, permitindo que os atletas retornassem ao esporte e, com seguimento médio de 43,3 meses, nenhum destes foi afastado novamente com esta queixa.
O retorno à corrida de baixa velocidade ocorreu abaixo de três semanas, sendo que a maioria iniciou até a segunda semana e, o tempo médio de retorno às atividades esportivas foi de 10,1 semanas, que podemos considerá-lo relativamente curto se compararmos ao tratamento conservador ou à outras técnicas cirúrgicas como a artrodese da sínfise púbica, com tempo médio de retorno de 6,6 meses conforme Willian et al (2000). Também devemos ressaltar que o retorno à prática do futebol dependeu de outros fatores como término de contrato com o clube, perda da posição de titular na equipe e deficiência técnica.
A manobra de Grava (2000), positiva no pré-operatório, tornou-se negativa em todos os pacientes com um mês de pós-operatório, demonstrando a eficácia do tratamento.
A pubalgia é uma síndrome que representa uma causa importante de afastamento dos atletas profissionais de suas atividades físicas nas diversas modalidades esportivas e, em nossa experiência o diagnóstico preciso com tratamento adequado tem possibilitado o retorno de todos às suas atividades, sem perda do seu nível físico comparado ao pré-operatório.


VI – CONCLUSÕES
1. O tratamento cirúrgico da pubalgia é indicado para os pacientes com dor crônica no pubis e manobra de Grava (2000) positivo.
2. O tratamento cirúrgico da pubalgia através da liberação da fáscia do reto abdome + curetagem da sínfise púbica e tenotomia parcial dos adutores se mostrou eficaz na falha do tratamento clínico.


VII – RESUMO
O Autor apresenta o resultado do tratamento cirúrgico de 23 jogadores de futebol profissional, portadores de pubalgia. Todos haviam sido submetidos ao tratamento clínico há mais de seis meses e, apresentavam a Manobra de Grava (2000) positiva. A técnica cirúrgica consistiu em liberação da fáscia do reto abdome + curetagem do disco interpúbico e cartilagem articular + tenotomia parcial dos músculos adutores. No pós-operatório os pacientes permaneceram internados de um a dois dias, a dor permaneceu por até quatro semanas, iniciaram corrida entre a primeira e a terceira semanas. A Manobra de Grava (2000) se tornou negativa em todos os pacientes e, o retorno às atividades esportivas ocorreu em torno de 10 semanas. Como complicações, houve um paciente com hematoma que foi drenado e outro com ciatalgia tardia que melhorou com repouso e medicação.
ABSTRACTS
The Author shows the surgical treatment of 23 professional soccer players with pubic pain. All the them had been undergone to clinical treatment for more than 6 months ago and presented the positive Grava Test. The surgical technique was the liberation of the insertions of the rectus abdominis muscle + curettage of the interpubic disc and articular cartilage + partial tenotomy of the adducts muscles. After surgery the patientes stayed in the hospital for one or two days, the pain lasted until 4 weeks and the began to run between the first and third weeks. The Grava Test became negative in all of the patients and the return to sportive activities began around 10 weeks. As complications, there one patient with hematoma that was drained and another with late sciatic pain that was better with rest and medication.
VIII – REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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