Artrose e Gonoartrose

Artrose
Artrose do Joelho
A Artrose é a mais comum das doenças articulares. Seu impacto económico é enorme, devido à incapacidade que provoca nos pacientes. Uma vez que foi a causa para a colocação de uma prótese de joelho à paciente em estudo, será feita uma abordagem sobre esta patologia.

Definição

A artrose é uma degenerescência articular de etiologia não-inflamatória que pode afectar uma ou várias articulações, sendo caracterizada pela degeneração da cartilagem que facilita o movimento destas. A cartilagem articular perde a sua elasticidade, integridade e consistência, o que leva também á perda de parte ou totalidade da sua capacidade funcional. A artrose do joelho é denominada por gonartrose.



Incidência

A artrose é mais prevalecente no homem do que na mulher até aos 45 anos de idade, mas depois torna-se mais dominante na mulher. A prevalência da doença aumenta com a idade em ambos os sexos.

A obesidade é um dos factores que pode levar á artrose, dado que um peso excessivo sobre algumas articulações, é muito prejudicial. Nas pessoas que já sofrem desta patologia, o excesso de peso pode levar a que a artrose se converta num problema crónico, podendo por vezes ser criado um ciclo vicioso de obesidade – dor – repouso.

A explicação do predomínio da gonartrose no sexo feminino não é absolutamente clara, no entanto, o tipo de artrose que se localiza nos nódulos distais (os que estão mais próximos das unhas e dedos das mãos) afecta quase unicamente as mulheres. A paciente em estudo, apresenta artrose nos nódulos distais da mão direita.



Fundamento biomecânico do predomínio da gonartrose no sexo feminino

A estrutura mecânica do ortostatismo e da marcha humana assenta na posição vertical das tíbias. Os eixos de movimento das duas superfícies articulares tibiais, uma proximal para o fémur, outra distal para o astrágalo, são paralelos entre si e paralelos ao solo. As superfícies são, também, convenientemente perpendiculares à transmissão das cargas, constituindo assim uma coluna perfeita.
Se o ponto de aplicação das cargas for excêntrico, qualquer coluna é solicitada em flexão e pode ser destruída por fractura. Isso é importante para o caso das tíbias porque no tipo de marcha humana, quando apenas um pé e o outro avança (fase de apoio monopodálico) o peso do corpo ficaria medial e excêntrico ao eixo da tíbia que apoia, solicitando-a fortemente em flexão, se não existissem importantes mecanismos de recentragem de carga. Um desses mecanismos é dinâmico, obtido pela acção do músculo tensor da fáscia lata. Outro é estático ou anatómico. Deriva da inclinação para dentro das diáfises femurais, que assim colocam os joelhos e tíbias o mais próximo possível do eixo das cargas geradas pelo peso do corpo. Na mulher, devido à maior largura da bacia (uma vantagem obstétrica), as diáfises femurais fazem um ângulo maior que no homem com a vertical (em média, 17º na mulher e 14º no homem). O ângulo que a diáfise do fémur tem de fazer desde a bacia até ao joelho é, por isso, tanto maior quanto mais larga for a pélvis. Como o quadricípete se insere ao longo dos eixos das diáfises femurais, actua sobre a rótula, forçando ligeiramente a luxação externa. Os valores do ângulo da diáfise femural, ângulo Q,, superiores a 20º são manifestamente anormais, produtores de uma tendência luxante patológica.

Classificação

A artrose pode ser dividida em primária ou idiopática e secundária. A artrose primária pode atingir, sem etiologia conhecida, mais de uma articulação. Segundo Serra, é responsável por mais de 70% dos casos. A artrose secundária é uma forma mono-articular quando se relaciona com a irregularidade das superfícies articulares resultante de um traumatismo ou doença prévia.

Etiologia

A artrose resulta de uma combinação de factores, como por exemplo um traumatismo, uso repetido da articulação ou uma infecção. Estudos demonstraram que a gonartrose pode surgir em consequência de um trauma, infecção, menistectomia, lesão ligamentar ou qualquer outra agressão articular, mas também ocorre sem qualquer causa aparente. Esta, a artrose idiopática, é usualmente bilateral.
Segundo Serra (2001), conhecem-se causas capazes de levar à artrose idiopática, mas na maioria dos casos não se consegue encontrar uma causa óbvia (como o traumatismo ou a infecção). Já se pensou que o tempo de uso pudesse ser uma causa, mas após várias décadas de investigação nesse sentido, sabe-se hoje que a degenerescência articular não é, realmente, um processo natural do envelhecimento. E embora exista uma incidência ocupacional, variável com as profissões e com as articulações atingidas, também não deixa de ser intrigante a falta de relação com o tempo de profissão e o facto de certas articulações serem poupadas. Foram feitos esforços para relacionar a degeneração articular com alguma alteração do metabolismo dos condrócitos, mas sem grande resultado, uma vez que a cartilagem da articulação artrósica demonstra tantas capacidades regenerativas como degenerativas. Assim, a artrose idiopática parece resultar apenas do aumento prolongado do stresse mecânico. As alterações químicas reflectem a destruição enzimática secundária. Foi demonstrado, experimentalmente, que os sulfatos de mucopolissacáridos no espaço sinovial (elementos químicos soltos da matriz cartilagínea em degradação) incitam á resposta inflamatória que, por sua vez, mais provoca degenerescência articular, estas alterações inflamatórias estão associadas com alguns sintomas que encontramos na artrose, como a dor em repouso, já que a cartilagem não é enervada por receptores para a dor
Segundo Muhlen (1996), na doença generalizada, com afecção das articulações das pernas, mãos e coluna, a artrose ocorre principalmente devido a uma predisposição genética. A obesidade, tem sido associada ao aumento da prevalência de gonartrose.
Segundo Radin e colaboradores (1976), a artrose resulta quando há uma protecção insuficiente aos impactos, o que leva à lesão da cartilagem, que por sua vez leva a uma menor distribuição das forças por menor superfície de impacto; e a alterações ósseas por microfracturas, que levam à perda de capacidade de absorver impactos. Essas duas consequências permitem o aumento do stresse cartilagíneo, que origina fissuração e fragmentação da cartilagem, que leva a uma destruição enzimática e remodelação óssea, que vai sempre sofrer degenerescência

Fisiopatologia

A principal característica da doença é a perda progressiva da cartilagem da articulação. No entanto, existem outras, tais como um novo crescimento ósseo logo abaixo da cartilagem, que leva à esclerose do osso, microfracturas e quistos ósseos. Além disso, ocorre o crescimento do osso nas margens da articulação, o que leva à formação de osteófitos, responsáveis pela restrição dos movimentos. Observa-se também uma reacção inflamatória nos tecidos moles que estão à volta da articulação, decorrente das alterações descritas anteriormente. Ao longo do tempo, pode ainda ocorrer uma atrofia muscular.
Os sinais e os sintomas são geralmente localizados. No início da doença, a dor ocorre quando o paciente movimenta a articulação, aliviando com o repouso. Com o tempo, a dor passa a ocorrer mesmo com esforço mínimo ou em repouso. A cartilagem não tem nervos, por isso não é sensível à dor. Esta é sentida através de outras estruturas que constituem a articulação. Alguns dados clínicos que ajudam a caracterizar o quadro são a dor, rigidez, deformidade (como o varismo), sinais inflamatórios (mínimos, mas com exacerbações), crepitação e claudicação. Além disso, ao usar um meio complementar de diagnóstico tal como o raio x, verifica-se que a artrose apresenta quatro sinais radiográficos clássicos: estreitamento da interlinha articular, condensação subcondral, presença de geodes e osteófitos. A eles há ainda que acrescentar a progressiva subluxação articular.


Figura 13. Representação (a verde) da cartilagem articular em estado normal. Figura 14. Representação da cartilagem com alguma degeneração.

Figura 15. Radiografia do joelho em estado normal Figura 16. Desgaste completo da cartilagem.

Sintomatologia

Os sintomas produzidos pela a artrose são nomeadamente dor de intensidade variável (depende da fase da doença), dificuldade em movimentar a articulação afectada. Na maioria das vezes a dor cessa com repouso e recomeça quando se inicia o movimento, sobretudo se este é rápido e não controlado (por exemplo, tentar levantar-se depois de ter permanecido durante algum, tempo). Efectuar certos esforços, como subir ou descer escadas, ou ainda, carregar pesos, também pode aumentar a dor ou promover o seu início.
Quando a articulação “aquece” após algum tempo de movimento, os sintomas incómodos diminuem, embora possam voltar a surgir se esse movimento se prolongar.

Prevenção

A artrose pode ser prevenida através da adopção de hábitos saudáveis, tais como, vigiar o peso, fazer uma dieta variada e equilibrada, mudar de postura com frequência, tentando-se evitar aquelas que sobrecarregam as articulações. A prática de exercícios suaves, tais como, caminhar, nadar, pedalar e fazer ginástica a um ritmo moderado também contribuem para a prevenção desta.

Tratamento

O tratamento médico consiste em analgésicos e anti-inflamatórios não esteróides, apoios de marcha (bengala, canadiana) ou de assento, fisioterapia e redução das actividades pesadas.
Como tratamento fisioterapêutico, é frequente o tratamento pelo frio do gelo (nas crises agudas recentes) ou pelo calor de lâmpadas de infravermelhos e por diatermia de ondas curtas (nas dores persistentes), que pode ocasionar uma remissão de meses. O exercício de fortalecimento muscular raras vezes tem sucesso, excepto no joelho feminino com algum tipo de sintomatologia artrósica inicial fémuro-rotuliana. Os exercícios de aumento da mobilidade e de prevenção de contraturas são importantes, sobretudo em doentes que iniciam o ciclo vicioso: dor – restrição da mobilidade – posição antálgica viciosa – perda funcional – aumento da dor, entre outros.
O tratamento cirúrgico tem indicação quando se considera ultrapassado o efeito dos tratamentos médicos e tem várias alternativas, escolhidas conforme o alívio mais importante à função dessa articulação. Consiste na artrodese (fusão óssea da articulação), osteotomia (correcção das deformidades), artroplastia de recessão (retirada da articulação deixando no seu lugar um espaço que é preenchido por tecido fibroso cicatricial; criando uma união fibrosa entre os topos ósseos) e a artroplastia de substituição, que pode ser total ou não. Uma vez que a paciente em estudo foi submetida a uma artroplastia, este será abordado de uma forma mais específica.

O tratamento conservador deve ser sempre tentado antes da sugestão operatória. Muitos doentes com gonartrose inicial sentem apenas alguma dor depois de longos passeios e só necessitam medicação anti-inflamatória. Em casos mais avançados, a conjugação de medidas conservadoras, como o uso de bengala, a perda de peso, a restrição de actividades mais exigentes e o uso rotineiro de anti-inflamatórios, pode ser suficientemente benéfica. Só quando estas medidas falham se perspectiva a cirurgia.