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Araraquara, São Paulo, Brazil
Graduado em Fisioterapia pela Universidade Paulista. Especialização em Quiropraxia pela ANAFIQ- Associação Nacional de Fisioterapia em Quiropraxia. Pós Graduação em Fisioterapia Ortopédica e Desportiva pela Universidade Cidade de São Paulo- UNICID Coordenador do Grupo de Estudos em Postura de Araraquara. –GEP Membro da Associação Nacional de Fisioterapia em Quiropraxia- ANAFIQ/ Membro da Associação Brasileira de Fisioterapia Manipulativa- ABRAFIM/ Membro da Associação Brasileira de Pesquisa em Podoposturologia –ABPQ PODO/ Formação em RPG, SGA, Estabilização Segmentar Lombar e Cervical, Pilates, Podoposturologia, Quiropraxia,Reabilitação Funcional, Kinesyo Tape ,Dry Needling,Mobilização Neurodinâmica, Técnica de Flexão-Distração para Hérnias Lombares e Cervicais. Formação no Método Glide de Terapia Manual. Atualização nas Disfunções de Ombro, Quadril , Joelho e Coluna ( HÉRNIAS DISCAIS LOMBARES E CERVICAIS). ÁREA DE ATUAÇÃO: Diagnóstico cinético-funcional e reabilitação das disfunções musculoesqueléticas decorrentes das desordens da coluna vertebral. AGENDAMENTO DE CONSULTAS PELO TELEFONE 16 3472-2592

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domingo, 18 de março de 2012

ANATOMOFISIOLOGIA DO JOELHO


Anatomofisiologia do Joelho
O joelho, do latim Genu, é um complexo articular que envolve as seguintes estruturas ósseas:

■Fémur;
■Tíbia;
■Rótula.
O joelho é a articulação intermédia do membro inferior e é a maior do corpo, sendo ela constituída segundo a maioria dos autores, nomeadamente por Kapandji e Magee, por três articulações: a tíbio-femural, a fémuro-rotuliana e tíbio-peroneal superior.
Contudo, Norkin, não considera a articulação tíbio-peroneal superior como parte do complexo articular do joelho, uma vez que não está contida no interior da cápsula articular do joelho.
Do ponto de vista mecânico, Kapandji considera o joelho é um caso surpreendente, visto que deve conciliar dois imperativos contraditórios:

■Possuir uma grande estabilidade em extensão máxima;
■Adquirir uma grande mobilidade a partir de certo ângulo de flexão.
O joelho resolve estas contradições graças a dispositivos mecânicos extremamente sofisticados; porém, como as suas superfícies possuem um encaixe frouxo, condição necessária para uma boa mobilidade, ele está sujeito a entorses e luxações.
Quando está em flexão, posição de instabilidade, o joelho está sujeito ao máximo a lesões ligamentares e dos meniscos.


Figura 1: Vista anterior da extensão e flexão do joelho.

Em extensão é mais vulnerável a fracturas articulares e a rupturas ligamentares. (Fig.1)

Articulação tíbio-femural


Esta é uma articulação classificada segundo Magee, em dobradiça modificada que apresenta três graus de liberdade. As superfícies articulares da tíbia e fémur não são congruentes, o que capacita os dois ossos a moverem-se em quantidades diferentes, com orientação dos músculos e ligamentos. Os dois ossos aproximam-se da congruência em extensão completa e rotação lateral da tíbia – posição de máxima aproximação.

A posição de repouso desta articulação é de 25º de flexão.

O espaço entre a tíbia e o fémur é parcialmente preenchido por dois meniscos que são fixados aos côndilos tibiais e aumentam a congruência e também ajudam na lubrificação e nutrição da articulação (fig. 2). Eles melhoram a distribuição do peso e aumentam a área de contacto entre os côndilos. O menisco medial é uma parte pequena de um círculo grande (em forma de C) e é mais espesso posterior que anteriormente. O menisco lateral é uma parte grande de um círculo pequeno (em forma de O) e é, geralmente, uniforme na sua espessura (fig. 3). Ambos os meniscos são mais espessos ao longo da periferia comparativamente com a margem interna.


Figura 2. Posicionamento dos meniscos. Figura 3. Tamanho dos meniscos.

Superfície Articular Fémural
Na superfície distal do fémur encontram-se duas grandes saliências de cada lado, são os côndilos medial e lateral, sendo o medial mais longo. Estas estruturas são separadas pelo sulco ou face intercondilar e unem-se anteriormente na face ou superfície patelar (fig. 4 a).
Devido à obliquidade da diáfise do fémur, o côndilo lateral estende-se directamente alinhado com a diáfise, ao invés do medial, que é mais proeminente, resultando com isso numa superfície fémural distal horizontal apesar da obliquidade da sua diáfise (fig. 4 b).


Figura 4. a. Superfície articular do fémur; b. Proeminência do côndilo interno relativamente à obliquidade da diáfise do fémur 6.

Superfície Articular Tibial
As superfícies articulares sobre a tíbia que corresponde às assimétricas do fémur, são os côndilos medial e lateral ou pratos tibiais medial e lateral. A tíbia é proximalmente mais alargada que a sua diáfise e sobressai-se posteriormente além da diáfise. A superfície articular do côndilo tibial medial é 50% maior que a do lateral e corresponde ao côndilo fémural medial (fig.5 a).


Figura 5. a. Visão superior das superfícies articulares da tíbia ilustrando as diferenças de tamanho dos pratos tibiais; b. Face posterior da articulação tíbio-femural.


Articulação Fémuro-Rotuliana


É uma articulação plana modificada, sendo a superfície articular lateral da rótula mais larga. Existem movimentos longitudinais, transversais e rotações. É formada pela superfície anterior distal do fémur – face patelar, e a faceta ímpar da rótula.
A rótula contém a mais espessa camada de cartilagem do corpo. Ela possui cinco facetas: superior, inferior, medial, lateral e ímpar. Sendo a faceta ímpar a que mais frequentemente é afectada em primeiro na condromalácia da rótula.

Superfície Articular Rotuliana
A superfície posterior da rótula é recoberta pela cartilagem articular e dividida por uma crista vertical.
A rótula melhora a eficácia da extensão durante os últimos 30º de extensão (até 0º de extensão, a perna fica recta), porque ela mantém o tendão do quadricípete afastado do eixo do movimento. A rótula também funciona como um guia para o tendão do quadricípete (fig. 6); controla a tensão capsular do joelho de modo a minimizar a pressão de compressão no sulco intercondilar (fig. 7); actua como um escudo ósseo para a cartilagem dos côndilos fémurais e aperfeiçoa o aspecto estético do joelho (fig. 8).


Fig.6. Vantagem da rótula na extensão do joelho. Fig7. A rótula controla a pressão no joelho. Fig. 8. Vista lateral do efeito estético da rótula.

Articulação Tíbio – Peroneal Superior
É uma articulação sinovial plana entre tíbia e a cabeça do peróneo. O movimento ocorre nesta articulação com qualquer actividade que envolva a tíbio – társica, daqui surgem as divergências entre autores, sobre a consideração desta articulação no complexo articular de joelho.
A hipo mobilidade nesta articulação pode conduzir à dor na área do joelho devido ao peso corporal.
O joelho tem um papel importante no suporte do corpo durante actividades estáticas e dinâmicas, sendo uma das maiores articulações do corpo e também a mais complexa.
O complexo articular do joelho é composto por duas articulações, a tíbio-femural e a fémuro-rotuliana, localizadas no interior de uma única cápsula articular. Assim, é uma articulação composta e complexa, com dois graus de liberdade (biaxial).
As superfícies articulares (côndilos femurais, côndilos tibiais e rótula) são caracterizadas pelo seu grande tamanho e pelas suas formas incongruentes , tendo uma importante influência nos movimentos do joelho.

Cápsula articular


A cápsula articular que reveste as articulações (tíbio-femural e fémuro-rotuliana), em geral, muito fina e deficiente em algumas áreas. Está fixa ao fémur acima da fossa intercondilar, às margens dos côndilos femurais, às margens da rótula e às margens dos côndilos tibiais.
A cápsula é reforçada posteriormente por um número de músculos e pelos ligamentos poplíteo oblíquo e arqueado. Os ligamentos colaterais reforçam os lados da cápsula. Anteriormente a rótula, o tendão do quadricípete superiormente e o ligamento rotuliano. Anteromedial e anterolateralmente expansões do músculo vasto medial e vasto lateral vão da rótula e ligamento rotuliano aos ligamentos colaterais, formando os retináculos patelares.

Ligamentos


Os vários ligamentos do joelho são importantes para a sua estabilidade. O end-feel do joelho é duro, mas não há embate ósseo, o bloqueio é dado pela tensão dos ligamentos em extensão. A função de cada ligamento será explicada com mais pormenores adiante (em 2.3), mas cabe-lhes essencialmente resistir ou controlar:

■Extensão excessiva;
■Stresse de valgo ou varo;
■Deslocamento anterior ou posterior da tíbia ou do fémur;
■Rotação interna ou externa da tíbia ou fémur;
■Movimentos combinados de rotação da tíbia com deslocamento AP.
Ligamentos colaterais
São extracapsulares. O LCM fixa-se no aspecto medial do epicôndilo femural medial, orientado anteriormente para inserir-se na face medial da tíbia. Uma ou mais bolsas podem estar presentes profundamente ao ligamento. O LCL, mais arredondado e em forma de cordão. Está fixo no epicôndilo femural lateral e insere-se posteriormente, na cabeça do perónio. Ao contrário do LCM, o LCL não tem fixações no menisco ou na cápsula articular (figura 9).

Ligamentos cruzados

São intra-articulares, estão localizados centralmente no interior da cápsula, mas encontram-se fora da cavidade sinovial. São nomeados de acordo com as suas inserções tibiais (figura 4). O LCA origina-se na parte posterior do aspecto interno do côndilo femural lateral, passa sob o ligamento transverso e fixa-se na tíbia anterior. Os numerosos fascículos podem ser agrupados em BAM e em BPL. O LCP origina-se no aspecto interno do côndilo femural medial e fixa-se na parte posterior da tíbia. É menos oblíquo e menor do que o LCA. Os seus fascículos também podem ser divididos em BAM e BPL.

LCM – ligamento colateral medial
LCL – ligamento colateral lateral
LCA – ligamento cruzado anterior
BAM – banda antero medial
BPL – banda postero lateral
LCP – ligamento cruzado posterior


Figura 9: Vista anterior do joelho em flexão e posterior do joelho em extensão, permitindo a visualização dos ligamentos colaterais e cruzados.

Ligamentos posteriores

A parte póstero-medial da cápsula é reforçada por uma expansão tendinosa do músculo semi-membranoso, denominada ligamento poplíteo oblíquo, que passa desde um ponto posterior ao côndilo tibial medial e fixa-se na parte central da parte posterior da cápsula articular. A cápsula póstero-lateral é reforçada pelo ligamento poplíteo arqueado, que emerge da cabeça posterior do perónio e passa acima do tendão do músculo poplíteo para fixar-se na área intercondilar da tíbia e do epicôndilo femural lateral.

Bolsas sinoviais e bolsas de gordura


O extenso aparelho ligamentar da articulação do joelho e a grande excursão dos segmentos ósseos dão origem a forças substânciais de fricção entre estruturas musculares, ligamentares e ósseas. Numerosas bolsas previnem ou limitam tais forças degenerativas, tais como a bolsa suprapatelar (figura 10), subpopliteal e a bolsa do gastrocnémio. A bolsa suprapatelar está entre o tendão do quadricípete e a parte anterior do fémur; a bolsa subpopliteal está entre o tendão do músculo poplíteo e o côndilo femural lateral e a bolsa do gastrocnémio fica entre o tendão da acbeça medial do músculo e o côndilo femural medial.
Muitas outras bolsas estão associadas ao joelho, mas não comunicam com a cápsula sinovial, estão separadas da cavidade articular do joelho. A bolsa pré-patelar, localizada entre a pele e a superfície anterior da rótula, auxilia o movimento livre da pele sobre a rótula durante a flexão e extensão. A bolsa infrapatelar subcutânea está entre a pele e o tendão rotuiano. A bolsa infrapatelar profunda está localizada entre o tendão rotuliano e a tuberosidade anterior da tíbia, auxiliando na redução da fricção entre eles. Está separada da cavidade sinovial da articulação pelo coxim de gordura infrapatelar.
Há ainda pequenas bolsas que estão associadas a ligamentos e outros tendões do joelho. Geralmente, há uma bolsa entre o LCL e o tendão do bicípete femural (figura 10) e entre o LCL e o músculo poplíteo. Também há uma bolsa bem profunda do LCM, que o protege dda fricção exercida pelos tendôes dos músculos semitendinoso e o grácil, que cruzam o LCM.


Figura 10: Vista anterior do joelho permitindo a visualização das bolsas, entre outras estruturas.


Membrana sinovial


A cavidade do joelho é a maior do corpo, sendo o seu revestimento sinovial o mais extensivo e envolvente do corpo. A membrana sinovial adere à parede interna da camada fibrosa, excepto posteriormente onde a sionovial se invagina anteriormente, seguindo o contorno do sulco intercondilar femural. A sinovial invaginada adere ao aspecto anterior e laterais do LCA e LCP, o que resulta nesses ligamentos ficarem contidos no interior da cápsula, mas fora da bainha sinovial.
Entre a rótula e a tíbia, ela reveste o coxim adiposo infrapatelar. Uma prega, chamada prega sinovial infrapatelar, orienta-se posteriormente ao coxim adiposo e vai até à fossa intercondilar do fémur. De cada lado dessa prega divergem outras pregas para as margens laterais da rótula.

Fossa poplítea e enervação da articulação


É uma área que se situa na parte posterior do joelho. Os seus limites superiores são o bicípt femural, lateralmente, e o semitendinoso e semimembranoso, medialmente. Inferiormente, está limitado pelo músculo plantar e pela porção lateral do gastrocnémio, lateralmente, e pela porção medial do mesmo músculo, medialmente. O tecto é formado pela fáscia poplítea e o assoalho pela face poplítea do fémur,pelo ligamento poplíteo oblíquo e pela fáscia sobre o músculo poplíteo. A fossa poplítea contém os nervos peroniais comuns e tibial, os vasos poplíteos (artéria e veias poplíteas), o nervo cutâneo posterior da coxa, o ramo genicular do nervo obturatório, a veia safena parva, linfónodos, bolsas e gordura.
O joelho é enervado por ramificações dos ramos musculares do nervo femural e pelo nervo safeno. Recebe um número variável da ramos do nervo tibial, peronial comum e obturatório.

Músculos


O quadricípete faz a extensão do joelho, a sua única porção que cruza duas articulações é o recto anterior. Os flexores são os ísquio-tibiais (biarticulares), auxiliados pelo grácil, sartório e gastrocnémio. Segundo Gardner, é improvável que o poplíteo contribua para a flexão do joelho. O bícipete femural faz a rotação lateral, enquanto que o semitendinoso e o semimembranoso a rotação medial. Segundo Gardner, o semimembranoso não participa na rotação medial, mas sim o poplíteo, sendo considerado importante para “destrancar” a articulação.

Quadro I – Quadricipte

Músculos
Origem
Inserção
Acção
Inervação





Quadricipete
Recto anterior
Espinha ilíaca antero-inferior. Os tendões das terminações das 4 porções deste músculo reúnem-se por cima da rótula, constituindo o tendão do quadricipete, que se insere na base e nos bordos laterais da rótula e na tuberosidade anterior da tíbia. Flexão da coxa (é mais eficiente na flexão da coxa, com o joelho em flexão);
Extensão do joelho (é mais eficiente na extensão do joelho, quando a coxa se encontra em extensão);
Rotação lateral do joelho, quando este está flectido;
Rotação medial do joelho, quando este está flectido; L2-L4/ plexo lombar / nervo femural; L4 – S1/ plexo sacral/ nervo para os músculos quadricípete e gémeo inferior
Femural
Face anterior e lateral dos 2/3 superiores da diáfise do fémur;
Vasto interno
Parte distal da linha intertrocantérica e no lábio medial da linha áspera do fémur;
Vasto externo
Grande trocanter e no lábio lateral da linha áspera do fémur;



Quadro II – Isquiotibiais

Músculos
Origem
Inserção
Acção
Inervação



Isquiotibiais
Bicipte femural
Tuberosidade isquiática;
Linha áspera do fémur; As duas porções dão origem a um tendão comum, que se insere na cabeça do perónio e no côndilo lateral da tíbia; Extensão da coxa (principalmente se esta estiver em flexão);
Flexão do joelho e retroversão da pélvis;
Rotação lateral do joelho;
Adução da coxa; L4 – S3/ Plexo sacral/ Nervo isquiático
Semitendinoso
Face posterior da tuberosidade isquiática ; Abaixo do côndilo medial da tíbia, por intermédio de um tendão comum com os músculos costureiro e grácil, na zona denominada por “pata de Ganso” Extensão da coxa (principalmente se esta estiver em flexão);
Flexão do joelho e retroversão da pélvis;
Rotação medial do joelho; L4 – S3/ Plexo sacral/ Nervo isquiático
Semimembranoso
Face lateral da tuberosidade isquiática (é mais profundo que o semitendinoso); Face postero-medial do côndilo medial da tíbia; Extensão da coxa (principalmente se esta estiver em flexão);
Flexão do joelho e retroversão da pélvis;
Rotação medial do joelho; L4 – S3/ Plexo sacral/ Nervo isquiático

Quadro III – Gracilis

Músculo Origem
Inserção
Acção
Inervação

Gracilis
Metade inferior do corpo da púbis; Ramo inferior da púbis e ísquio
Parte superior da superfície medial da tíbia (entre o sartório e o semitendinoso)
Adução e rotação medial da coxa; Flexão do joelho
L2 – L3 / plexo lombar / nervo obturador


Quadro IV – Gastrocnémios

Músculos Origem
Inserção
Acção
Inervação




Gastrocnémios
Gémeos




Face posterior do côndilo lateral e medial do fémur;




Contribuem na formação do tendão de aquiles, tendão este, que se insere na tuberosidade do calcâneo (face posterior)




Os gémeos realizam a flexão do joelho; flexão plantar com tendência á inversão do pé, devido á forma das superfícies articulares da articulação sub-astragalina




L4-S3/ plexo sacral / nervo tibial

Solear


Na face posterior da cabeça do peróneo, na linha solear e no 1/3 médio da tíbia (posteriormente)


Quadro V – Sartório

Músculo Origem
Inserção
Acção
Inervação



Sartório
Espinha ilíaca antero-superior Desce ao longo da coxa, contornando-a pela parte medial, inserindo-se abaixo do côndilo medial da tíbia, por um tendão comum aos músculos semitendinoso e grácil (recto interno(, designando-se, esta zona da tíbia, por “Pata de Ganso”

Um comentário:

  1. Quando eu era criança sofria muito de dores no joelho, vivia no PS colocando tala e tal...com 11 anos o Ortopedista quis me operar, as 2 pernas, mais meu pai não deixou e passou por outro que disse q com muita fisioterapia podia ser que eu não precisasse operar. Pois bem, em 2006(22a) sofri um acidente de moto, fraturei o plato tibial, graças a Deus não precisei operar, mais eu fiquei de gesso andando de muleta quase 2 meses, quando tirei o gesso comecei a fisio e logo estava andando sem muleta (abusada, acelerei td, inclusive minha volta ao trabalho), voltei a trabalhar, mais eu tinha medo de dividir o peso nas 2 pernas e deixava pesa mais a direita, 3 dias depois que voltei a trabalhar (carteleira de bingo) minha rotula direita saiu, só não cai pq me apoiei na mesa...não fui em hospital nem nada, consegui fazer com que ela voltase ao esticar a perna..passou, quando foi em 2009 eu entrei no mar com a minha mãe a onda bateu e minha rotula novamente saiu e foi foda, acho que se a minha mãe não estivesse comigo eu iria morrer afogada, eu não conseguia ficar em pé de tanta dor, achei que ia passar mais no dia seguinte eu tive q ir no PS, foi onde eu fiquei sabendo do real problema, tenho instabilidade nas patelas, uma e desalinhada a esquerda e outra alta, fiquei com a perna imobilizada por 1 semana e passou, a 3ª vez que ela deslocou foi dentro do ônibus, eu em pé me segurando no momento que ele parou, na hr não senti dor mais passou um tempo eu não conseguia andar não fui para o PS eu mesmo imobilizei com a antiga tala que tinha guardada. Agora ela deslocou pela 4ª vez e parece que dessa vez o bicho vai pega... tive que ir para o hospital, fiquei hrs no soro com medicação para passar a dor, e a dor não passo, hj no 4º dia após o deslocamento tive que tirar a tala pois fizeram mau feita, eu achei q estava sentindo dor por causa disso, mais não eu tirei e td pioro. Meu tornozelo dói, não consigo dobrar totalmente minha perna algo impede, dói muito na lateral do joelho e na parte de traz... não sei descrever direito o que estou sentindo, mais estou desesperada...por favor se alguém já passou por isso me ajude, troque exp comigo...

    vieira_karina@hotmail.com

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