Prótese de joelho- Gonoartrose

Prótese do Joelho
Nos últimos trinta anos, e em particular a nível da anca e joelho, o desenvolvimento de implantes artificiais – próteses, é sem dúvida, o avanço cirúrgico mais notável do século XX, na área da cirurgia ortopédica.
Em princípio, nestas articulações qualquer grau significativo de destruição articular, deformação e perda de mobilidade, pode ser corrigido cirurgicamente de modo eficiente, com consequente reposição da morfologia e biomecânica.
O objectivo da artroplastia do joelho, ou seja, da substituição das superfícies articulares por implantes artificiais metálicos e em polietileno é o de restabelecer a forma e alinhamento da articulação, devolvendo-lhe a estabilidade e a mobilidade suprimindo-se ao máximo a dor (fig. 17).


Figura 17. Fase final de uma artroplastia do Joelho.

Objectivos

Quando o cirurgião ortopedista procede a uma substituição do joelho, pretende atingir quatro objectivos principais:

■Alívio das dores
■Restauração da mobilidade
■Correcção das deformidades e da claudicação
■Bons resultados a longo prazo.
Indicações

A indicação fundamental da artroplastia total do joelho apoia-se num sintoma básico: a dor. Não há dúvida de que a incapacidade funcional e as deformidades graves sejam factores importantes, mas a dor é o sintoma que, na maioria das vezes, leva o paciente ao médico.
O paciente “ideal” para a cirurgia deve apresentar dor de natureza moderada ou grave em actividades normais da vida diária e, eventualmente, em repouso. A dor é crónica, progressiva e resiste a todos os métodos conservadores de tratamento.
A diminuição do arco de movimento, em geral, acompanha o joelho doloroso. Embora a perda de mobilidade não seja isoladamente uma indicação para a PRJ, a rigidez do joelho pode ser incapacitante, sobretudo em pacientes com comprometimento poliarticular. Nestes caos, a artroplastia poderá ser indicada, mesmo que a dor seja leve ou ausente.
As deformidades angulares em valgo ou em varo podem ser um factor importante, mas devem ser avaliadas quanto ao grau de desvio no plano frontal, bem como quanto à associação com dor e instabilidade. O aspecto estético não deve ser considerado na indicação de PTJ. A análise radiográfica deve considerar as incidências antero-posterior e lateral, ortoestáticas e, se possível, com apoio monopodálico.
A indicação de uma PTJ deve, portanto, levar em consideração a tríade dor, rigidez e deformidade, presentes em grande variedade de doenças articulares. A decisão pela artroplastia deve considerar a idade e as expectativas do paciente. As principais patologias em que a PTJ é indicada são a artrite reumatóide, espondiloartropatias soronegativas, espondilite anquilosante, artrite psoriática, artrites associadas com doença intestinal crónica (doença de Crohn, colite ilcerativa), artroplastia pós-osteotomia, artrose pós-traumática e idiopática.
Os pacientes com artrose primária idiopática, constituem o maior grupo. Nestes casos, a PTJ deve ser evitada antes dos 60 anos e todos os factores devem ser apresentados e discutidos.

Contra-indicações

Absolutas

Infecção activa – em casos de infecções resistentes ou quando a toxicidade de antibiótico é evidente, a melhor opção talvez seja a artroplastia de ressecção ou mesmo a artrodese.
■Joelho recurvato e fraqueza grave do quadricípete – a deformidade em recurvato, em especial quando associada à fraqueza muscular ou mesmo à paralisia, geralmente recidiva após a artroplastia, mesmo quando se utilizam próteses uniaxiais (em “dobradiça”). O mesmo pode ser considerado em relação à fraqueza grave do quadricípete. A sobrecarga imposta ao dispositivo mecânico pode determinar a sua quebra ou separação precoce. Nestes casos, a artrodese será a cirurgia mais adequada.
■Artrodese em boa posição – A artrodese em boa posição funcional não deve ser convertida em artroplastia. Do mesmo modo, uma pseudo-artrose deve ser tratada visando a consolidação. A possibilidades de sucesso são mínimas devido às contraturas a aderências ligamentares, de pele e pela profunda fraqueza do quadricípete. Situação semelhante ocorre em casos de anquilose fibrosa em artrite reumatóide e outras artropatias inflamatórias.
Relativas

■Obesidade – O paciente obeso poderia apresentar maior risco pré- operatório (anestesia e técnica cirúrgica), bem como possibilidade de separação precoce dos componentes protésicos. A medida ideal seria a correcção do peso corporal antes da cirurgia. Entretanto, a incapacidade funcional pode ser tão profunda que um programa de redução de peso poderá somente ser considerado após a cirurgia.
■Articulação neuropática – representa um dos mais difíceis problemas técnicos devido às alterações proprioceptivas, deformidades e instabilidades graves. Está indicado o uso de componentes protésicos especiais com bases metálicas e haste de fixação intramedular.
■Paciente com 55 anos de idade – a pergunta sem resposta é sobre o paciente trabalhador activo com idade em torno dos 55 anos de idade. Deveria “sofrer mais 10 anos ou aceitar o risco de separação precoce da prótese. A resposta talvez fique clara à medida em que aumenta a experiência mundial com artroplastias cimentadas ou não-cimentadas.
■Patelectomia prévia – provoca desequilíbrio no mecanismo desacelerador do joelho, propiciando uma tendência à hiperpressão anterior e posteriorização do componente tibial.
■Instabilidade posterior – Pela mesma razão da patelectomia, pois o cruzado posterior é desacelerador estático do joelho.
Preparação para a PJ

Antes da cirurgia, são feitas algumas recomendações e exames tais como:

■Retirar um pouco de sangue para, caso seja necessário, recebê-lo durante ou após a cirurgia;
■Parar de tomar alguns medicamentos antes da cirurgia;
■Iniciar a prática de exercícios para acelerar a recuperação após a cirurgia;
■Avaliar a necessidade de licença de trabalho, terapia em casa e reabilitação após a cirurgia.
Procedimento

Após anestesia do paciente, o cirurgião substitui as partes danificadas da articulação por superfícies de metal e de plástico, que são moldadas para restaurar os movimentos e funções do joelho. Os materiais utilizados são desenhados para permitir que essa articulação se movimente como a articulação normal. Muitos metais são utilizados, incluindo aço inoxidável, cromo e titânio. O material plástico é durável e resistente ao desgaste (polietileno). Um cimento de osso plástico pode ser utilizado para fixar a prótese dentro do osso. A substituição da articulação também pode ser feita sem o cimento, em que a prótese e o osso encaixam-se, fixando-se directamente.

Riscos

A substituição protésica do joelho é uma acto tecnicamente mais complexo e com maior risco do que a prótese total da anca (PTA). Enquanto que a anca se move em todas as direcções e pode rodar segundo o eixo, o joelho efectua o movimento num único plano e fá-lo segundo um amplo arco de 150º. Assim, a fixação dos componentes protésicos fica submetida a forças de stresse maiores que na anca, tornando a descelagem mais provável, sendo fundamental que o desenho da prótese minimize as forças na interface osso- -implante. A colocação dos componentes tem que ter tal rigor – sem margem para variações como na anca -, que mesmo 3º de desalinhamneto são suficientes para provocar a falência da prótese. Em acréscimo a estas dificuldades, o volume do material protésico é muito maior que o utilizado na anca e fica muito mais superficial, não imerso em músculos, quase apensa recoberto pela pele.
O tratamento do fracasso de uma PTJ é muito mais difícil do que o de uma PTA. Este pode, como último recurso, ser resolvido por uma artroplastia de excisão (operação de Girdlestone) mas, no joelho, a excisão dá, geralmente, uma instabilidade totalmente impeditiva da função, o que obriga a optar sempre pela artrodese, cujo sucesso se pode revelar impossível perante a destruição no fémur e tíbia, derivada da osteólise ou infecção pela prótese removida. A amputação tem, por vezes, de ser assumida quando a infecção não se resolve, a destruição óssea é excessiva e a artrodese não é possível.
É necessário ter presente que existe, na PTJ, um considerável potencial de tornar a vida do doente bem pior do que o era antes da cirurgia.

Possíveis complicações

A taxa de complicações depois de uma PTJ é muito baixa. No entanto, tal como em todas as intervenções cirúrgicas, os pacientes que se submetem a uma PTJ correm os riscos de serem confrontados a certas complicações como aconteceu no caso da paciente em estudo, ainda que a maioria das vezes estas possam ser evitadas ou tratadas com sucesso. As possíveis complicações incluem:

■Infecção – Pode ocorrer no local do corte ou no interior, à volta da nova articulação. Pode ocorrer enquanto o paciente estiver no hospital, depois de voltar para casa ou anos mais tarde. As pequenas infecções na área do corte são geralmente tratadas com antibióticos. As infecções maiores ou profundas podem necessitar outras cirurgias e até mesmo a remoção da prótese. Depois da operação, os pacientes com uma articulação artificial devem tomar antibióticos para prevenir infecções. Para o resto da vida, podem ter de tomar antibióticos antes de se submeterem a novas intervenções cirúrgicas, mesmo que simples, para reduzir o risco de qualquer infecção se propagar até à prótese.
Após a colocação da prótese e a paciente em estudo ter tido alta esta fez uma infecção o que a levou a ser novamente internada.

■Coágulos de sangue – resultam de diversos factores, incluindo uma menor mobilidade após a cirurgia, o que causa o movimento irregular do sangue através das veias das pernas e diminuiu o débito sanguíneo. Pode-se suspeitar dessa condição se houver presença de dor e edema na fossa poplítea ou coxa. Muitas medidas podem ser tomadas para reduzir a possibilidade de coágulos de sangue, incluindo medicação anticoagulante, meias elásticas, exercícios para manter o fluxo de sangue nas pernas, botas plásticas com pressões alternas, elevação dos pés e pernas para evitar a acumulação de sangue e andar uma hora por dia.
■Congestão pulmonar – a pneumonia é um risco depois de uma complexa intervenção cirúrgica. Solicita-se ao paciente de fazer uma série de exercícios de profunda respiração.
■Separação dos componentes da prótese – esse facto pode causar dor. Se a separação for significativa, é necessário efectuar uma revisão da articulação substituída. A utilização de novos métodos de fixação da prótese ao osso minimiza esses problemas.
■Desgaste – Alguns desgastes podem ser observados em todas as substituições das articulações. O desgaste excessivo pode contribuir para a separação da articulação e pode necessitar de uma cirurgia de revisão.
■Dano no nervo – Os nervos na proximidade da área de substituição podem ser danificados durante a cirurgia, embora seja pouco frequente. Têm maior probabilidade de ocorrer quando a cirurgia envolve a correcção de grandes deformidades da articulação ou quando é efectuado um aumento do membro encurtado devido a uma deformidade causada pela artrite. Com o tempo, esses danos nos nervos melhoram e podem recuperar-se completamente.
Resultados

O critério para um bom resultado de uma PJ é menos ambicioso do que na anca. Pretende-se o seguinte:

■Capacidade de extensão completa;
■Flexão de 100º: a necessária para que o doente se possa levantar de uma cadeira;
■Membro inferior com firmeza para suportar o peso do corpo
■Uma articulação estável.
Cinco anos após a operação, em cerca de 80% dos doentes, mantêm.se estes níveis. Os tipos de PTJ actualmente em uso dão uma percentagem de bons resultados, quer imediatos, quer tardios, equivalente à da PTA. A grande diferença surge no grupo dos fracassos (também equivalente), relativamente possível de correcção na PTA, capaz de catástrofes na PTJ.

Duração da PJ

A maioria das pessoas idosas podem esperar que essa substituição dure uma década ou mais. Isso proporcionará anos de vida sem dor. Pacientes mais jovens podem necessitar uma segunda substituição total da articulação.
A PTJ evoluiu de tal maneira que se tornou num dos procedimento mais previsíveis e fiáveis que há à disposição.

Classificação das próteses

Para cada situação clínica de artrose do joelho existe um tipo de prótese adequado. Através de exames, alguns testes de laboratório e Raio X pode demonstrar-se a extensão do dano articular ao cirurgião ortopédico, que dispõe um conjunto de soluções de modo a poder reconstituir com eficiência os mais complexos problemas de desarranjo articular.
As próteses podem ser classificadas quanto ao número de componentes substituídos como parciais ou totais:

■Prótese de substituição Parcial existe apenas um componente da articulação que é substituído. No caso do joelho, pode-se fazer a substituição da tíbia superiormente, ou então substitui-se um determinado compartimento de uma articulação, que pode ser, a metade lateral ou medial da articulação tíbio-femural;
■Prótese de substituição Total, ambas as extremidades ósseas são substituídas por implantes de próteses podendo a componente fémur patelar ser ou não substituído. Por motivos de biomecânica o componente convexo é geralmente de metal e o côncavo de polietileno de elevada densidade (fig. 18).

Figura 18. Acessórios para montagem de uma prótese no joelho.

No que se refere á mobilidade permitida pela prótese, esta pode ser classificada em:

■Restrita
■Com charneira e eixo fixo que permite apenas um grau de mobilidade (flexão/extensão). Este modelo encontra-se em desuso e tem indicação em tumores ósseos, recurvatum.
■Com rotação, que permite a flexão/extensão associada a alguma rotação, varo e valgo. Este tipo de prótese tem indicação em tumores e cirurgias com grande perda de tecido ósseo e ligamentar.
■Não Restrita
■Próteses unicompartimentais (fémur-tibiais), que permitem os mesmos graus de mobilidade de um joelho normal, no entanto necessitam da integridade dos tecidos moles adjacentes, dos músculos e dos ligamentos cruzados, pelo menos do anterior. Esta encontra-se indicada quando a realização de uma osteotomia não é possível.
■Semi Restrita
■Próteses tricompartimentais (fémur-tibiais e fémur-patelar), permitem restabelecer uma anatomia e cinemática normal do joelho, os movimentos de rotação e deslize são controlados, conservando ou não o ligamento cruzado, ou unicamente o cruzado posterior. Este tipo de prótese está indicado em casos de artrose degenerativa, poliartrite reumatóide, condrocalcinose ou artrose pós traumática.
Relativamente ao tipo de fixação, as próteses podem ser classificadas como sendo:

■Cimentadas: a sua aplicação é maior em indivíduos idosos, sedentários, a grande vantagem deste tipo de fixação é o permitir a carga imediata com auxilio de canadianas.
■Não Cimentadas: a sua aplicação é maior em indivíduos jovens, activos.
Materiais utilizados

Como foi visto anteriormente, o material que se utiliza em cada prótese depende do seu tipo, no entanto podem encontrar-se, entre outros, os seguintes materiais:

■Metais: como liga de aço, liga de cromo e cobalto, alumínio e titânio;
■Plásticos: polietileno, PVC polipropileno;
■Espumas: espuma de poliuretano;
■Cimento de acrílico ou outro tipo de fixação.
Concelhos ao paciente

■Crioterapia – pluri – quotidiana, 3 a 4 vezes ao dia sem ultrapassar os 20 minutos;
■Banho escocês – alternar a emersão do membro no frio ou quente, 2 minutos em cada durante 20 minutos, terminando com uma emersão de 3 a 4 minutos no frio, com o objectivo de prevenir a algoneurodistrofia;
■Declive dos membros várias vezes ao dia e durante a noite se possível, cerca de 40º com os joelhos ligeiramente flectidos para evitar o estiramento do cavado poplíteo;
■Vigiar o peso e alertar para a sua implicação na preservação da artroplastia;
■Evitar o transporte de pesos;
■Não usar saltos altos;
■Evitar actividades de risco de quedas;
■Respeitar todos os tempos da intervenção;
Aconselhar o uso de uma bengala se se efectuarem longos trajectos, uma vez que no decorrer do apoio uni – podal, a linha de gravidade projecta-se para dentro do compartimento femuro – tibial medial do joelho, com um consequente aumento da tensão capsulo – ligamentar lateral. O quadricipt, gémeo lateral, popliteo, o bicipt femural e o tensor da fascea – latea resistem á abertura do compartimento lateral do joelho, por este motivo é importante o uso de uma bengala no lado contra – lateral para descarga do joelho.