Feedback e a Estabilização Segmentar Terapêutica

Feedback e a Estabilização Segmentar Terapêutica
(de Feedback and Therapeutic Segmental Stabilization)

Sergio Marinzeck, Ft, P.G.Adv.Man.Ther, MPAA



Visão geral

Considerando a importância da estabilização segmentar através da ação dos músculos estabilizadores e seu treinamento no ambiente terapêutico, esse texto discute a importância do feedback e suas características de aplicação durante os exercícios usados para restaurar o controle motor normal desses músculos. O feedback pode ser provido pelos sistemas proprioceptivo, visual e auditivo e pode ser extrínsico ou intrínsico. Esse artigo irá discutir as diferentes formas de apresentação do feedback nesse contexto e irá sugerir maneiras que o mesmo pode ser usado para atingir suas metas.

Introdução

Exercícios terapêuticos usados para restaurar a estabilização segmentar têm se tornado uma prática comum entre os fisioterapeutas. O conceito surgiu através da compreensão dos mecanismos envolvidos no controle articular local, provido pela ação dos músculos estabilizadores profundos, e através da observação da disfunção dos mesmos músculos em pacientes com dor e patologias. O desenvolvimento de testes e exercícios (Richardson et al, 1999) facilmente aplicáveis no ambiente clínico estabeleceu o método como prática comum no tratamento de disfunções músculo-esqueléticas.
Ainda que o treinamento da estabilidade segmentar seja um conceito amplo (Comerford & Mottram, 2001a; Comerford & Mottram, 2001b), segmentos e disfunções específicas foram estudadas. O treinamento da estabilidade local tem sido aplicado na reabilitação do ombro através da ação dos músculos da bainha rotatória e escápula (Hess, 2000; Mottram, 1997), na coluna cervical (Grant, 1994; Jull 2001) seguindo a observação da disfunção dos flexores profundos do pescoço (Jull, 2000) e em dores lombares (O’Sullivan et al, 1997).
O papel dos músculos estabilizadores locais (segmentares) é de prover proteção e suporte às articulações através do controle do movimento fisiológico e translacional excessivo (Comerford & Mottram, 2001b). O treinamento desses músculos requer uma ativação tônica, de baixa intensidade e específica a fim de reestabelecer seu controle motor normal. Essa ação é diferente da maioria dos exercícios de reabilitação tradicionais que enfatizam a produção de força e movimento. Sua performance é baseada em parâmetros específicos e diferentes. Como consequencia, o treinamento da ativação desses músculos e a incorporação de sua ação nas atividades funcionais demanda estratégias que enfatizam a percepção e atenção em posturas, controle segmentar fino e contração de baixa intensidade dos músculos específicos. O treinamento dessa tarefa motora pouco familiar se baseia fortemente nos processos cognitivos envolvidos e na percepção da ação, o que faz o feedback crucial para seu sucesso.
O feedback pode ser provido ou baseado na informação proprioceptiva, visual ou auditiva. Esses serão explorados nas seções seguintes.

O sistema prorioceptivo, auditivo e visual

A informação proprioceptiva vem de receptores na pele, músculos e articulações e provê informações ao sistema nervoso central a respeito de posição, movimento e força. Nos músculos, os fusos respondem ao movimento e comprimento e sua importância na posição do membro e na sensação de moviemtno parace ser maior daquela provida pelos receptores articulares (Cohen, 1999). Os músculos posturais têm uma densidade maior de fusos musculares (Cohen, 1999) e uma grande proporção de representação gamma (fusimotora) no córtex (Guyton, 1981). Ainda que uma densidade maior de fusos não parece estar associada a um aumento da acuracidade proprioceptiva (Gandevia & Burke, 1992), o sistema gamma parece ter um papel importante na rigidez muscular e, portanto, está ligado a estabilização articular (Richardson et al, 1999). Considerando que há pouco movimento durante o recrutamento dos músculos estabilizadores, o sistema de fusos irá prover uma informação proprioceptiva reduzida ao SNC e isso deve ser levado em conta durante o treinamento dos músculos estabilizadores. Feedback através da eletromiografia (EMG) pode ser usado para aumentar a percepção da contração muscular.
A importância do sistema visual no treinamento da estabilidade segmentar pode ser apreciado pelo uso de imagens na fase cognitiva do aprendizado da tarefa e na prática da habilidade motora pelo uso de feeback visual. O uso da informação visual como feedback mostrou produzir um aumento na produção da contração muscular (Hobbel & Rose, 1993). O sistema auditivo pode ser usado também para esses propósitos: pelo uso de explicação verbal para aumentar a compreensão da tarefa, feedback verbal durante o treinamento e por palavras e encorajamento para aumentar a motivação e a adesão ao regime de exercícios.
É importante apreciar a relação entre essas diversas formas de feedback durante o treinamento pois eles têm uma influência no aprendizado e na retenção da habilidade motora. Isso será explorado na seção seguinte.

O feedback e as implicações no treinamento dos músculos estabilizadores

O principal objetivo do feedback é de promover a aquisição do auto controle dos processos fisiológicos (Schwartz, 1995a). O feedback pode ser visual, auditivo e propriceptivo (também referido como cinestésico). No que concerne o treinamento da estabilização, o feedback visual e auditivo são formas extrínsicas de feedback já que os mesmos são providos através de meios externos ao indivíduo que o está recebendo. As aplicações práticas dessas formas de feedback são também referidas como biofeedback (Schwartz, 1995a). Propriocepção é uma forma intrínsica de feedback e o indivíduo o percebe pelos seus receptores em articulações, músculos e pele.
Ainda que a aplicação terapêutica do feedback é grande indo desde modificação do comportamento e controle do stress até alteração da consciência, a aquisição e o treino do controle motor tem um uso clínico vasto. O feedback é comumente usado para aprimorar a função após uma lesão do sistema nervoso (Wolf et al, 1980; Wolf et al, 1983), para se adquirir um relaxamento muscular (Chen 1981; Gaudette et al, 1983), para se controlar a dor crônica (Sarnoch et al, 1997) e para se aprender a ativar um músculo previamente não usado voluntariamente (Koga, 1989).
As formas extrínsicas e aumentadas de feedback podem ser usadas para informar o indivíduo sobre quão próxima uma ação atingiu or se desviou do objetivo (Anderson et al, 2001). O papel dessa forma de feedback (também referido como conhecimento de resultado (CR) e conhecimento da performance (CP)) é de dirigir o indivíduo (paciente) a seu próprio feedback sensorial para que a tarefa possa ser mantida com o uso de apenas o feedback intrínsico.
No treinamento da estabilidade diversas formas de feedback extrínsico podem ser usadas. A EMG é um método comum mas apresenta dificuldades técnicas pois geralmente os músclos estabilizadores são profundos. O ultrasom (de diagnóstico) tem sido usado com sucesso para prover informação visual da contração dos músculos profundos (Richardson et al, 1999). Métodos clínicos facilmente utilizáveis são a palpação dos músulos e a verbalizaçao de sua contração e a observação de postura e moviemento durante sua ação.
Essas formas de feedback extrínsico tem que ser usadas no treinamento da contração dos músculos estabilizadores, mas o indivíduo deve ser dirigido a seu feedback intrínsico a fim de que o aprendizado seja mantido. O excesso do uso de feedback externo, ainda que bom para melhorar a performance na tarefa, tem se mostrado prejudicar a retenção da habilidade adquirida (Khan & Franks, 2000). Uma maneira de dirigir o indivíduo para seu feedback intrínsico é pelo controle temporal da disponibilidde do feedback extrínsico (Anderson et al, 2001). Um feedback terminal ao invés de um feedback durante a tarefa pode aumentar a retenção (Park e at, 2000). Considerando essas assunções e aplicando-as ao treinamento da estabilidade, os indivíduos devem ser induzidos, através do controle da disponibiliade do feedback extrínsico, a confiar em sua informação proprioceptiva intrínsica provida pela contração de seus músculos. Isso pode ser realizado de diversas maneiras. Uma maneira é oferecer o feedback extrínsico ao indivíduo no final da contração muscular mas evitá-lo durante a contração. O feedback pode ser dado também em algumas tentativas mas não em outras ou tendo sua frequencia de disponibilidade progressivamente reduzida.
Tem sido mostrado que quando os indivíduos usam estratégias cognitivas e compotamentais auto reguladas e auto geradas na aquisição de uma habiliade, há um aumento no aprendizado (Janelle et al, 1997). Isso pode ser executado dando ao indivíduo a escolha de sua forma preferida de feedback ou a escolha da disponibilidade de sua apresentação. Isso aumenta a confiança e a motivação no aprendizado e também pode ser aplicado no treinamento da estabilização.

Repetição mental e motivação

É sabido que apenas o ato de pensar numa ação pode ativar os músculos que produzem essa ação através da própria contração das unidades motoras ou pela facilitação das vias neurais motoras (Gandevia, 1999). A imaginação e a repetição mental pode ajudar em peformances subsequentes.Considerando o baixo nível de ativação dos músculos estabilizadores e sua inibição reflexa em sua via neural motora devido a dor, pode se assumir que essa forma de treinamento mental pode aprimorar sua ação.
O feedback também pode ser usado para aumentar a motivação e adesão aos exercícios pelo uso de encorajamento verbal durante o mesmo e parabenizando o indivíduo como recompensa (Schwartz, 1995b). Considerando a natureza dos exercícios estabilizadores, com baixa percepção de sua ação e resultados, técnicas de motivação de tornam parte do processo de treinamento.

Aplicações práticas do uso do feedback no treinamento da estabilização

Segue algumas sugestões para o uso do feedback durante os exercicíos de estabilização:

- Um bom entendimento da tarefa é essencial para o aprendizado cognitivo. Use diagramas simples ou exemplos dos músculos e da ação que deverá ser executada.
- A disponibilidade temporal do feedback é importante. Use formas extrínsicas de feedback no início e reduza com a progressão do treinamento, ou ofereça em algumas tentativas mas não em outras.
- Estimule constantemente o indivíduo a dirigir sua atenção a informação provida pelo seu próprio corpo.
- A palpação pelo indivíduo de seus próprios músculos pode seu usada no início mas deve ser evitada com a progressão dos exercícios.
- O indivíduo pode participar na escolha do tipo de feedback e seu esquema de disponibilidade. Algumas pessoas preferem informação visual, outras auditiva.
- Estimule a repetição mental. O individuo pode praticá-la durante suas atividades normais do dia a dia.
- Motive o indivíduo com palavras de encorajamento mas estimule-o a encontrar sua própria motivação durante a prática dos exercícios.

Conclusão

Considerando a importância da ativação normal dos músculos estabilizadores segmentares e sua disfunção em lesões músculo-esqueléticas, seu treinamento deve ser parte do processo terapêutico. As características de ação desses músculos e sua dificuldade no treinamento de seu controle faz o feedback uma parte importante no regime de exercícios utilizados para restaurar sua função normal. Diferentes formas de feedback extrínsico podem ser providas mas o indivíduo deve ser dirigido a confiar em seu feedback intrínsico. A repetição mental e a motivação é uma parte importante desse treinamento.
Nenhum estudo foi ainda realizado sobre os parâmetros específicos do feedback no treinamento dos músculos estabilizadores e as sugestões e a informação contida nesse texto foram derivadas de outros estudos. Futuros estudos devem iluminar essa área promissora.