EXERCÍCIOS E ALONGAMENTOS NO TRATAMENTO NA DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR (DTM)

UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO
Curso de Pós Graduação em Fisioterapia Ortopédica e Desportiva





EXERCÍCIOS E ALONGAMENTOS NO TRATAMENTO NA DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR (DTM)




Lucas Nogueira Mendes

Trabalho apresentado para a conclusão do curso de
Pós Graduação em Fisioterapia ortopédica e desportiva
pela Universidade Cidade de São Paulo.


Orientadora: Prof: Ms. Djamile Cordeiro de Matos



RESUMO

A Disfunção Temporomandibular é um conjunto de fatores coadjuvantes ou predisponentes em alterações de nível oclusal, desencadeados por um desequilíbrio do sistema estomatognático, caracterizado por alguns sintomas, sendo os mais comuns sons articulares (estalidos), limitação da amplitude de movimento articular, hiperalgia à palpação muscular ou articular e dor principalmente na região periarticular. O presente estudo teve como objetivo avaliar a efetividade de tratamento elaborado na melhoria dos sintomas da Disfunção Temporomandibular (DTM). Foram estudados 5 pacientes do sexo feminino com idades de 17 a 38 anos, moradoras da cidade de Araraquara que procuraram a Clínica de Fisioterapia apresentando Disfunções Temporomandibulares (DTM). No grupo em estudo, a região dolorosa indicada foi sobre a Articulação Temporomandibular entre os músculos da mastigação e o músculo temporal, durante suas atividades funcionais, descrevendo suas dores como periódicas e intermitentes, sendo realizadas 06 sessões fisioterápicas com intervalo de 7 dias cada uma, com orientação para que as pacientes repetissem os exercícios em casa duas vezes ao dia entre as sessões. Pôde-se observar uma melhora da dor observada através da escala visual analógica (EVA),
Palavras-chaves: Protocolo, Disfunção Temporomandibular (DTM), Escala visual analógica, Amplitude de movimento, Escala analógica (EVA).













ABSTRACT

Dysfunction Temporomandibular (DTM) is a joint of supporting or predisposing factors in alterations of oclusal level, provoked by an imbalance of the stomatognatic system, characterized for some symptoms, which a the most common are: articulate sounds, limitation of amplitude movement, hyperalsegesia to muscle or articulation palpation and pain in the periarticular region. These events can occur during the normal functioning of the mastic system, which influences its function and your origin can be local (as traumas and bruxism episodes) or systemic (as stress and systemic diseases). Each person answers in a different way for each one of these events. This individual variation is called physiological tolerance. Five patients of the feminine sex with ages between 17 and 38 years that presented Dysfunction Temporomandibulares (DTM) were put in discussion. All of these women, who are resident of Araraquara, had physiotherapy clinic. In the group, the painful region was on the Temporomandibular Articulation, between the chew muscle and temporal muscle, during its functional activities. The patients described their pain as periodic and intermittent, so they were submitted to a treatment of 06 physiotherapies sessions with an interval of 7 days each one, with an orientation so that the patients could be repeating the exercises at home two a day between the sessions. A relief of the pain could be noted by looking at the analogical visual scale (EVA).
Key-words: Protocol, Dysfunction Temporomandibular (DTM), Analogical Visual Scale (EVA), Amplitude of movement.









INTRODUÇÃO
A Articulação Temporomandibular (ATM), como a maioria das estruturas do sistema estomatognático, origina-se do primeiro arco braquial, pois a partir dele surgem às estruturas ósseas da face, da cavidade oral, do osso hióide e da própria articulação, assim como os músculos da mastigação.
O sistema mastigatório envolve um crânio estático portador de um arco dental fixo e uma mandíbula móvel que sustenta o arco dental inferior compreendendo a articulação os dois sistema, bilateralmente. (GONZALES, 2005)
A ATM é um conjunto de estruturas que permite a mandíbula realizar vários movimentos entorno de um osso fixo durante a mastigação. Essa articulação possui uma relação íntima com os dentes sendo por isso denominada por alguns autores como articulação têmporo-mandíbulo- dental,com variações na escala zoológica,relacionadas ao regime alimentar específicos das espécies.
A ATM é uma articulação complexa e tem sido classificada de várias formas, assim termos como gínglimo-artroidal complexa, diartrose bicondilar ou articular dupla e gínglimo-atroidal com movimentos de rotação e translação (deslizamento) são geralmente utilizados nessa classificação.
Uma das características mais relevantes é ter suas superfícies articulares revestidas por fibrocartilagem e não por cartilagem hialina,a articulação é constituída por um componente fixo
(osso temporal) , um componente móvel (processo condilar da mandíbula) e um disco articular fibrocartilaginoso interposto entre os dois componentes ósseos .(GONZALES,2005)
A uma relação de interdependência da ATM com a oclusão dos dentes de ambos os arcos, que a torna peculiar e extremamente complexa . Por isso , falhas na dentição ou defeitos na oclusão podem provocar sobrecarga na articulação.
Os principais ossos da ATM são : o temporal e uma região do processo condilar da mandíbula, a cabeça da mandíbula ,compreendendo a cabeça da mandíbula e o ramo da mandíbula (onde se encontram os processo condilar e coronóide e o angulo da mandíbula). (GONZALES, 2005)
A cápsula articular é mais espessa nas camadas internas (extrato sinovial) onde se encontra inserida nas margens da superfície articulares da fossa mandibular .
Formada por um tecido fibroso que envolve totalmente a ATM em suas partes superior e inferior; e que contem veias ,nervos e fibras colágenas ;suas fibras internas penetram na porção bilaminar do disco articular , cercando todo o fluido sinovial alem de orientar os movimentos da mandíbula. (GONZALES,2005)
A viscosidade do líquido sinovial pode ser alterada em decorrência de alguma patologia como inflamação, infecção ou hemartrose, a diminuição da viscosidade pode tornar a cartilagem vulnerável a enzimas degradativas, dando início ao processo degenerativo. (GONZALES,2005)
O disco articular é formado pelo processo condilar que se une ao tubérculo articular. Havendo necessidade de uma superfície côncava para tornar a ATM mais estável. Por isso há um disco articular , interpondo-se a estas estruturas ,transformando a ATM uma articulação côncavo–convexa , estável ,sendo classificada como uma articulação composta em que o disco articular é um componente ativo da articulação . Sem o disco ou com seu mau funcionamento, a ATM não se move harmoniosamente. (KAPANDIJ, 2000)
O tecido que compõe o disco se estende posteriormente na banda posterior do disco articular , formando duas lâminas de tecidos conectivos denso , consideradas quase ligamentosa com extratos superiores e inferiores. (KAPANDIJ, 2000)
Os ligamentos que fazem parte da ATM são responsáveis por direcionar os movimentos mandibulares, que se originam nas contrações dos músculos da mastigação, proporcionando estabilidade a articulação sinovial.
Flexíveis e constituídos por espessas bandas de tecido fibroso com algumas fibras elásticas entre elas . Estes ligamentos são denominados :Ligamentos colaterais, Ligamento capsular, Ligamento temporomandibular, Ligamento esfenomandibular e estilo mandibular: (KAPANDIJ, 2000)
Os Musculos responsáveis pelos movimentos da mastigação, que constituem a parte ativa da articulação .A força do músculo depende da sua massa contrátil, sendo os movimentos mandibulares resultado das ações dos músculos mandibulares e cervicais .
A musculatura cervical estabiliza a cabeça para aumentar a eficiência dos movimentos mandibulares .
Considera-se a existência de Quatro músculos pertencentes ao grupo da mastigação . Onde dois são de fácil palpação por serem superficiais e os outros dois não serem precisamente palpáveis por serem profundos; no entanto, todos ligam a mandíbula ao crânio.
Trabalham mais em grupo do que individualmente, movimentando a mandíbula em todos os planos de movimento da ATM. (GONZALES, 2005).
Estes musculos são denominados Músculo Temporal, Músculo masseter, Músculo pterigóideo lateral e medial e Músculos supra-hiódeos

Os Músculos complementares estarão intimamente relacionados entre a ATM, a cabeça e o pescoço são músculos do sistema estomatognático, influenciando direta e indiretamente a postura mandibular. Sendo estes denominados de Músculo esternocleidomastóideo (ECM), Músculo Trapézio, Músculos Escalenos, Músculo levantador da escápula e esplênio da cabeça
A relação dos músculos da mastigação com os dentes está intimamente ligados durante a função mastigatória, por isso a posição dentária influência diretamente no posicionamento da ATM. (SEATON, M. R. 1979.)
Todo o movimento mandibular ocorre em decorrência da contração muscular guiada pelos dentes na oclusão e desoclusão, dependendo do posicionamento dentário.( SEATON, M. R. 1979.)
Qualquer interferência oclusal interfere diretamente na musculatura e na própria ATM. (GONZALES, 2005).
A ATM por se tratar de uma articulação dupla realiza movimentos complexos, mas mobiliza apenas um osso (mandíbula).
Cada articulação pode trabalhar separada ou em conjunto, mas uma sofre influência direta da outra.
A biomecânica da ATM se define em função dos movimentos artrocinéticos, pois a ATM possui um disco e dois movimentos independentes. Para isso o disco, zona bilaminar e cápsula devem funcionar perfeitamente. (GONZALES, 2005).
Os movimentos da ATM são denominados de Posição de repouso ,Rotação, Abertura Funcional, Translação,Fechamento, Lateralidade, Protrusão e retrusão

A DTM (Disfunção Temporomandibular) é um conjunto de fatores coadjuvantes ou predisponentes em alterações de nível oclusal, desencadeados por um desequilíbrio do sistema estomatognático, caracterizado por alguns sintomas, sendo os mais comuns sons articulares (estalidos), limitação da amplitude de movimento articular, cefaléias, hiperalsegia à palpação muscular ou articular e dor principalmente na região periarticular.
James B. Costen em 1934, um otorrinolaringologista, relatou uma série de sintomas associados a problemas oclusais como dor, desconforto, vertigens, sinais auditivos alterados, zumbidos e tinidos que ficaram conhecidos como Síndrome de Costen. Sendo freqüentemente observados e enquadrados nas várias alterações temporomandibulares.
Até a década de 1980, as disfunções temporomandibulares eram definidas como um conjunto de sinais e sintomas manifestados e decorrência de alterações do sistema estomatognático, cuja sua etiologia envolvia alterações emocionais, perda ou má posição dentária, interferências oclusais, alterações da musculatura funcional ou adjacente, alterações intrínsecas ou extrínsecas dos componentes estruturais da articulação temporomandibular e a combinação destes fatores. (GONZALES,2005)
São vários os termos empregados para definir as DTMs com síndrome miofascial, síndrome da disfunção dolorosa da articulação temporomandibular, disfunção crânio- cérvico- mandibular, tornando estas inúmeras denominações mais um dos aspectos para dificultar sua identificação. (GARCIA, AL; LACERDA, N. J.; PEREIRA, S. L. S.1997)
Sua etiologia é tão variada quanto sua sintomatologia, pois inúmeros fatores podem afetar o equilíbrio dinâmico das estruturas deste complexo. Sendo a ATM e todo o sistema estomatognático afetado por uma ampla variedade de causas, apresentando infinitas conseqüências, pode-se dizer que a etiologia da DTM é multifatorial.
Os sinais e sintomas, em geral, são comuns, o que acaba dificultando o diagnóstico diferencial do paciente avaliando individualmente cada evento.
A DTM ocorre em todas as faixas etárias, mas principalmente dos 20 aos 45 anos. Entre os 15 e 40 anos a causa mais comum é a miogênica (de origem muscular) e apartir dos 40 anos, artrogênica (origem articular degenerativa).
A incidência é maior em mulheres em uma proporção estimada em 5:1 em relação aos homens. E apenas 10% da população acometida buscam ajuda terapêutica. (GONZALES,2005)

Fatores objetivos e subjetivos que contribuem com o processo diagnóstico. A sintomatologia subjetiva refere-se ao relato do paciente, por exemplo: a dor; a objetiva refere-se aos achados clínicos ,que somados ao relato do paciente ,contribuem para o diagnóstico.
A dor é sempre uma percepção subjetiva que resulta da combinação de diferentes fatores e raramente sua intensidade corresponde à severidade da patologia clínica. Alguns autores classificam a patologia através da queixa variável conforme o sexo, a ocupação, a cultura os grupos étnicos, o humor e a motivação. Sendo assim a escolha por uma medida de avaliação da dor deve contemplar os diferentes aspectos da formulação da queixa, a fim de refletir o conceito adotado , sendo altamente válido e confiável permitindo assim a comparação a magnitude da mudança do quadro doloroso, livre de elementos influenciadores e tendenciosos.Deve ser ressaltado que a completa avaliação da dor requer a colaboração do sujeito,anotações verbais e motoras que reflitam sua experiência com a dor .Quando essas forças excedem um nível suportável , os tecidos e as estruturas entram em colapso . Um nível anterior a este pode ser classificável como tolerância estrutural. (GARCIA, AL; LACERDA, N. J.; PEREIRA, S. L. S.1997)
Qualquer estrutura que sofrer uma força superior a sua capacidade com certeza ocorrerá um colapso e as conseqüências aparecerão em forma de dor, desequilíbrios, desarranjos, ruídos etc. Esta tolerância estrutural é influenciada pela forma anatômica e traumas prévios.
A atividade da musculatura mastigatória pode ser divida em dois tipos:
Funcional: influenciada por estímulos periféricos dos músculos que permitem ao sistema mastigatório desempenhar as funções necessárias com um dano mínimo para qualquer estrutura como mastigar, falar e deglutir.
Parafuncional: predominante influenciada por estímulos do sistema nervoso central como bruxismo e outros hábitos orais.
Os tipos de DTM variam de acordo com cada estrutura do sistema estomatognático apresentando um grau de tolerância às forças exercidas sobre ela.
Vários eventos podem ocorrer durante o funcionamento normal do sistema mastigatório, influenciando sua função. Estes eventos podem ser de origem local como traumas e episódios de bruxismo, ou de origem sistêmica como estresse e doenças sistêmicas. Cada indivíduo vai responder de uma maneira diferente para cada um destes eventos, esta variação individual é denominada de tolerância fisiológica. Dependendo da estabilidade da articulação, o sistema mastigatório pode ser capaz de tolerar tais eventos, ou então, eventos insignificantes podem alterar o funcionamento do sistema. (GERRITSEN et al, 1985)
Quando estes fatores se associam, sobrecarregam o sistema estomatognático, e sua capacidade de adaptação poderá não responder favoravelmente. (BARBOSA et al, 1997)
O desequilíbrio da musculatura traz como conseqüência o quadro clínico de espasmo muscular , que por compressão dos vasos sangüíneos, diminui o fluxo circulatório produzindo, desta forma uma isquemia muscular, que dará origem de um ciclo viscioso de auto abastecimento , espasmo-dor-espasmo. (SEATON, 1979)
Devido a grande variedade de queixas, o diagnóstico da DTM é feito pela associação de sinais e sintomas, uma vez que mesmo em população não-paciente algumas das características apresentadas acima podem ser encontrados (GARCIA, LACERDA & PEREIRA, 1997).



















OBJETIVO.
Avaliar o efeito ds exercícios e alongamentos na dor em pacientes com DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR previamente diagnosticado por um odontólogo.



















METODOLOGIA
1. Tipo de Estudo
Este trabalho foi do tipo Prospectivo e Qualitativo de séries de casos.
Tendo sido aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Sociedade Educacional Cidade de São Paulo sob o número do protocolo13427807 registrado no CAA desta instituição ( ANEXO1)

2. Local da Pesquisa
A Pesquisa foi realizada atravéz da Sociedade Educacional Cidade de São Paulo, na cidade de Araraquara-SP no consultório de Fisioterapia de Lucas Nogueira Mendes
3. SUJEITOS da Pesquisa
Foram selecionados para este estudo 5 sujeitos do sexo feminino com idades entre
17 a 38 anos que Procuraram a Clínica de Fisioterapia. Foram incluídas neste estudo pacientes que apresentavam diagnóstico de DTM elaborado por um Odontólogo em um período mínimo de 1 ano, que fizessem uso de Placa Miorelaxante no período noturno, apresentassem dores de cabeça , nos músculos mastigatórios ,episódios de Bruxismo (ranger os dentes).
Foram excluídos deste estudo pacientes com o uso de algum tipo de prótese dentária, falha dentária, Histórico de Artrite ou Artrose e Diabetes pois pode apresentar algum tipo de alteração do líquido sinovial compreendido na ATM, ou que faltaram das sessões sem prévia justificativa.
As pacientes foram orientadas a não ingerirem medicação analgésica durante o tratamento para não mascarar os sintomas, e tambem não fazer o uso de hábitos como o de mascar goma.
Foram fornecidas informações as pacientes sobre a pesquisa e e seus riscos atravez de um termo de livre consentimento previamente assinado pelas pacientes após ter sido explicado a finalidade do presente estudo. (ANEXO2)


















Procedimentos
1 AVALIAÇÃO
As voluntárias foram submetidas à avaliação terapêutica através da ficha de avaliação fisioterápica para DTM, constando de anamnese, inspeção, palpação dos músculos mastigatórios, medida ADM da articulação temporomandibular questionário de história médica, escala visual analógica, avaliação postural.
Na própria anamnese é possível extrair posições clínicas do comportamento funcional do paciente e direcionar de forma mais clara e minuciosa uma posterior avaliação clínica e funcional. (Anexo 3)
Na Palpação Muscular foram palpados os músculos Temporais, Masseter, Pterigóideo medial, Pterigóideo lateral, Digástrico , todos bilateralmente.
A palpação foi realizada nas 01ª,03ª e 06ª sessões sempre antes do início da sessão.
As medidas de amplitude de movimento da abertura, lateralização à direita e esquerda e protrusão da mandíbula foi utilizado um paquímetro. As medidas foram realizadas na 01ª,03ª e 06ª sessões
As pacientes foram submetidas à avaliação de dor utilizando uma Escala Visual Analógica (EVA) elaborada por OKESSON(2000). Na 1ª e nas 3ª e 6ª sessões. As pacientes foram orientadas a estarem marcando um ponto na escala de dor que representa se a sua dor naquele momento, esta escala é composta por uma linha de dez centímetros de comprimento, contendo dez pontos eqüidistantes ,onde na extremidade esquerda indica sem dor e na extremidade direita dor insuportável .


2 Aplicação do protocolo
Exercícios para Articulação Temporomandibular
-Exercício Proprioceptivo que consiste em colocar a ponta da língua sob o Palato Duro (céu da boca) abrindo a boca 10 mm e em seguida fechá-la repetindo o movimento por 10 repetições.
-Abaixamento e Elevação da mandíbula chegando ao limite máximo da abertura e preservando a linha média sendo realizada de frente a um espelho para melhor treino de coordenação,ativando os músculos Temporais, Masseter, Pterigóideo medial na Elevação da mandíbula e Pterigóideo lateral e Digástrico no Abaixamento, realizando 10 repetições.
-Lateralidade desencostando os dentes e em movimentos sucessivos de levar a mandíbula ao máximo de um lado para o outro da hemiface, buscando a coordenação e harmonia dos músculos Pterigóideos laterais em contração bilateral, realizando 10 repetições para cada lado.
-Protrusão movimento da mandíbula no sentido anterior e retornar a posição inicial ,sendo os músculos responsáveis o Pterigóideo Lateral em ação bilateral, realizando 10 repetições. (GONZALES,2005)
Todos os movimentos foram realizados contra uma leve resistência manual da mão do paciente que foi previamente instruido pelo fisioterapeuta como realizar estes exercícios em casa.

Técnica de Liberação Articular
-Tração bilateral realizada pelo paciente em decúbito dorsal com os indicadores na boca apoiados nos incisivos centrais e inferiores deixando os outros dedos apoiados na região mentoniana. O paciente deve morder levemente a mão e aplicar uma pressão de aproximadamente 100g realizando uma tração no sentido caudal e anterior. (GONZALES,2005)
O movimento fora realizado contra uma leve resistência manual da maõ do paciente que foi previamente instruido pelo fisioterapeuta a como realizar estes exercícios em casa.


Alongamentos
Alongamentos passivos dos músculos complementares realizados pelo Paciente mantendo durante 60 segundos cada músculo (esternocleidomastóideo, trapézio fibras superiores, escalenos, esplênios). Tendo sido estes alongamentos orientados pelo terapeuta previamente no início do tratamento.










RESULTADOS
Os músculos palpados durante a anamnese foram classificados como alterados.
As medidas de amplitude de movimento (ADM) são apresentadas na tabela 1.
Um aumento na ADM foi observado nas 6 pacientes no movimento de abertura da boca, onde a média na avaliação inicial foi entre 3,7cm a 5,6cm, e na avaliação final ficou entre 5,3cm a 5,9cm.
Durante o movimento de deslocamento para a lateral direita da mandíbula na primeira avaliação foi entre 0,7cm a 1,1cm, e na ultima avaliação ficou entre 0,9cm a 1,3cm.
No movimento de deslocamento para a lateral esquerda da mandíbula na primeira avaliação foi entre 0,1cm a 1,1cm, e na ultima avaliação foi de 0,3cm a 1,3cm. Onde apenas uma paciente no início do tratamento tinha 0,1cm de deslocamento da mandíbula para a lateral esquerda devido ao fator dor que ao longo do tratamento foi aliviado melhorando os sintomas durante a realização do movimento.
No movimento de retrusão na primeira avaliação foi entre 0,0cm a 0,9 cm, na ultima avaliação foi entre 0,0cm a 1,3 cm. Duas pacientes não tiveram alteração e continuaram a não realizar o movimento de retrusão devido a uma alteração na arcada dentária superior onde os dentes eram deslocados para frente de maneira parafuncional, classificada em classe III por uma anteriorização mandibular em que se tem a perda da relação chave molar, com o primeiro molar inferior localizado a frente do superior.
No movimento de protrusão na primeira avaliação foi entre 0,2cm a 0,9cm e na ultima avaliação foi de 0,4cm a 1,3cm.
Os resultados obtidos através das avaliações mostram um ganho significativo de ADM nos movimentos mandibulares, uma redução qualitativa dos valores de dor na escala de EVA, onde as pacientes passaram a não se queixar de episódios de dor aguda ou desconforto muscular, apenas relatando dor em episódios de estresse.
Podendo ser notado um ganho nos valores de ADM iniciais se comparados com os finais, demonstrando um efeito no tratamento em relação à intensidade da dor. (Anexo 4)

















MATERIAIS E MÉTODOS
Os materiais utilizados neste estudo foram : computador, livros ,artigos de revistas, CD ROOM, um paquímetro de plástico da marca trident para a avaliação dos movimentos de abertura, lateralizações e protusão da mandíbula das pacientes, luvas de procedimentos descartáveis.Os Métodos utilizados foram encontrados na internet acessando os sites da Bireme e Pubmed, com as palavras chaves : DTM, Disfunção Temporomandibular , Escala visual analógica, Amplitude de movimento, Escala analógica (EVA).
E com o Livro GONZALEZ, D.A. Abordagem Interdisciplinar das Disfunções Temporomandibulares. 1ªed. São Paulo: Ed. Manole, 2005.

















LIMITAÇÕES DO ESTUDO

O estudo apresentou algumas limitações:
O estudo não possui sujeitos suficientes devido a falta de informação dos próprios pacientes que demoram muito a procurar ajuda especializada na área.
A desinformação de alguns profissionais da área quanto a encaminharem estes sujeitos no início da Disfunção quando os primeiros sintomas aparecem, para um fisioterapeuta habilitado tratar desta patologia.
O descaso do nosso órgão público que não informam de acordo a população brasileira quanto à saúde bucal devido a grande quantidade de sujeitos que procuraram a Clínica de Fisioterapia com falha dentária, prótese dental.
As inúmeras variações anatômicas individuais, dificultando a comparação.
A pequena quantidade de estudo e artigo sobre o assunto na área de Fisioterapia











DISCUSSÃO
A ação do estudo pode ser explicada através do relaxamento da musculatura mastigatória e ganho da ADM nos movimentos da mandíbula pela teoria de comportas e estimulação das fibras Aβ (mielínicas) que foram recrutadas no fechamento do portão de dor quebrando o ciclo dor-espasmo-dor.
GERRISTEN, 1985 atribui ao estresse emocional o apertamento dentário e o aumento da tensão dos músculos mastigatórios que levam a alterações circulatórias na musculatura causando um acumulo metabólico, sensibilização e compressão de terminações nervosas livres e nocioceptores onde o protocolo adotado induziu um aumento do fluxo sangüíneo local e alívio da dor.
Através do alívio da dor pode-se observar que houve um aumento na ADM de abertura, lateralização para a direita e para a esquerda, retrusão e protrusão da mandíbula.
Pode ser observado uma melhora na classificação de dor das pacientes através da escala de EVA .
MOLINA (1989) e CLAYTON (1990) consideram a abertura bucal limitada quando a distância intersticial medida for inferior a 40 mm.
Neste estudo apenas 2 pacientes apresentaram medidas de retrusão e abertura bucal inferior à classificada normal na avaliação inicial, havendo ganho de ADM na medida final.
OKESON (1992) estabelece 0,9cm, o valor de anormalidade para o movimento de protrusão da mandíbula, portanto segundo este autor, todas as pacientes deste estudo estariam com limitação neste movimento.
Mesmo havendo restrições de alguns movimentos mandibulares apresentados pelas pacientes, segundo os padrões médios de amplitude sugeridos por alguns autores segundo OKESON (1992) sugere que para portadores de DTM, uma relação de 3 cm de abertura para cada 1 cm de lateralidade, seja suficiente.
Quanto à diminuição da intensidade da dor diante de um estímulo palpatório GONZALES, 2005 sugere o controle da dor devido a um relaxamento muscular, pela diminuição da hiperatividade ou espasmo muscular e melhora do alinhamento mandibular.
















CONCLUSÃO
Através dos resultados obtidos em relação à analgesia e ganho de amplitude da articulação temporomandibular através do protocolo aplicado, pode-se sugerir que os resultados foram satisfatórios para o tratamento da dor muscular.
Outros estudos são necessários com a inclusão de avaliações posteriores das pacientes para um acompanhamento longitudinal, a fim de avaliar a efetividade do protocolo elaborado a longo prazo.













Bibliografias


O’ SULLIVAN, S.B.O.; SCHIMITZ, T.J. Fisioterapia Avaliação e Tratamento. 2° ed. São Paulo: Ed. Manole. P.739-60, 1993.

GERRISTEN, G.W., A. Heijboer em P.J.W. Stoelinga, Het pijmdysfunctiessyndroom van het kaagewricht. Ned. Tijddschr. V. Fysiother, 96-104, 1985.

OKESON, J. Fundamentos de Oclusão e Desordens Temporomandibulares. 2°ed. São Paulo: Artes Médicas, 1992.

OKERSON, J. Tratamento das Desordens Temporomandibulares de Oclusão. 4° ed. São Paulo: Artes Médicas, 1992.

SEATON, M. R. Cabeza e Cuello-Tratamiento articular. Inter Médica, 1979.

BARBOSA, C.M.R. et. Al. Disfunções Craniomandibulares: Tratamento Interdisciplinar.

HOPPENFELD, S. Propedêutica Ortopédica: Coluna e Extremidades. São Paulo: Atheneu, 2001. 276p.

GARCIA, AL; LACERDA, N. J.; PEREIRA, S. L. S. Grau de Disfunção da ATM e dos Movimentos Mandibulares em Adultos Jovens. Revista APCD 51(1): 46-51, 1997.

GONZALEZ, D.A. Abordagem Interdisciplinar das Disfunções Temporomandibulares. 1ªed. São Paulo: Ed. Manole, 2005.

MOLINA, O. F. Fisiopatologia Craniomandibular – oclusão e atm. São Paulo: ed. Pancast, 1989.

ROBINSON, A. J. Eletrofisiologia Clínica 2ºed. Porto Alegre: ed. Artmed, 2001.

Kendall, F. P. Músculos: Provas e Funções - com Postura e Dor. 4° ed. São Paulo, Ed. Manole, 1997.

DAWSON, P. E. “Bruxismo” Avaliação e tratamento dos Problemas Oclusais. São Paulo, Ed. Artes Médicas 1980.

BIASSOTO, D. A Efeito da técnica fisioterapêutica (massoterapia) em indivíduos portadores de desordens temporomandibulares miogênica: um estudo eletromiográfico. Piracicaba, Faculdade de Odontologia de Piracicaba – Unicamp, 2002 156p. Dissertação de Doutorado.

BARROS J. J. & HANSON, M. L. Tratamento das Disfunções Craniomandibulares. São Paulo, Santos, 1995, 371p.

AMADIO, A. C. & DUARTE, M. Fundamentos biomecânicos para a análise do movimento. 1°ed. São Paulo, Ed. Laboratório de Biomecânica – eef/USP, 162p. , 1996

ANELLI, W. Atuação fonoaldiológica na Disfunção temporomandibular. In: Lopes Filho, O. C. Tratado de fonoaudiologia. São Paulo, Ed. Rocca, 1997.

KAPANDIJ, A. I. Fisiologia Articular. 5°ed. Rio de Janeiro, Ed. Manole, 2000.

KISNER, C. & COLBY, L. A Exercícios Terapêuticos 3°ed. Rio de Janeiro, Ed. Manole, 2001.

BOEVER, J. A. epidemiologia, Sintomatologia e etiologia da Disfunção Craniomandibular, São Paulo, Santos Livraria e Editora, 1996.

STEENKS, M.H. &WIJER, A. Disfunções da articulação temporomandibular do ponto de vista da fisioterapia e odontologia – diagnóstico e tratamento. São Paulo, Santos Livraria e Editora, 1996.

BELL. W. E. Dores orofaciais; classificação, diagnóstico e tratamento. Rio de Janeiro, Quintessence, 1993.

YOKOCHI, C. , HOHEN, J.W. &LÜTJEN-DRECOLL, Anatomia Humana - Atlas fotográfico, 4°ed. São Paulo, ed.Manole, 1998.

CRIVELO JUNIOR, O. Tratamento das disfunções da articulação temporomandibular (atm); considerações gerais. R. Paul. Odontol (1091): 28-39, 1988

TEIXEIRA, A. C. B.; MARCUCCI, G.; LUZ, J. G. C. Prevalência das maloclusões e dos índices anamnésicos e clínicos em pacientes com disfunção da articulação temporomandibular. Rev Odontol Univ São Paulo, v. 13,n. 3, p. 251-256, jul./set. 1999.

McNamara JA, Seligman D, Okeson JP. Occlusion, orthodontic treatment, and temporomandibular disorders: a review. J Orofacial Pain 1995;9:73-90.

Rieder C. The prevalence and magnitude of mandibular displacement in a survey population. J Prosthet Den 1978;39: 324-329.

Bell WE. Clinical management of temporomandibular disorders.
Chicago: Yearbook Medical Publishers, 1982.


Solberg WK. Temporomandibular disorders: background and the clinical problems. Br Dent J 1986;160:157-161.

Agerberg G. Maximal mandibular movement in young men and women. Swed Dent J 1974;67:81-100.

Hansson TL, Minor CAC, Taylor DLW. Physical therapy in craniomandibular disorders. Illinois. Quintesssence Books. 1992.

























Ficha de avaliação para o tratamento da DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR

1)Nome: ______________________________________________________________,
RG.: _______________________________________, sexo ____________ idade_____
Nascido em ____________________, residente à _____________________________________
na cidade de ______________.

2)Encaminhado pelo Odontólogo:__________________________________________________

3)Faz uso de placa Miorrelaxante:___________________________________________________

4)A quanto tempo e qual periodo do dia:______________________________________________

5)O que o trouxe aqui?___________________________________________________________
6)Onde se localiza sua dor?_______________________________________________________
7)Há quanto tempo você apresenta esta dor ou alteração?________________________________
____________________________________________________________________________
8)Já sofreu algum tipo de cirurgia?__________________________________________________
____________________________________________________________________________
9)Já sofreu algum tipo de acidente?_________________________________________________
____________________________________________________________________________
10)Em que lado você mastiga os alimentos?__________________________________________
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11)Possui Algum tipo de falha dentária ou protese dentaria
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12)Apresenta algum tipo de cansaço quando acorda, depois das refeições ou mesmo durante as refeições ?__________________________________________________________________
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13)Apresenta dores de cabeça , com qual a freqüência? ________________________________
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14)Palpação Muscular:
(-) quando o paciente não relata dor ou desconforto à palpação do músculo, (+) quando o paciente relata desconforto à palpação, (++) quando o paciente sente dor ou desconforto definidos, (+++) quando o paciente adota uma ação evasiva, lacrimejamento ou desejo de não quere que seja palpada a área novamente.
A) Músculos Temporais__________________________________________________________
B)Músculos Masseter____________________________________________________________ C)Músculos Pterigóideo medial____________________________________________________ D)Músculos Pterigóideo lateral____________________________________________________ E)Músculos Digástrico___________________________________________________________ F)MúsculosTrapézio ____________________________________________________________
G)Músculos Escalenos___________________________________________________________
15)Palpação da Articulação Temporomandibular
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16)Avaliação Postural
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17)A graduação de dor (Escala de EVA)

Nenhuma Muito Forte
marque um ponto na reta que indique a intensidade da sua dor neste momento.

18)Medidas de Amplitude de Movimento
Movimento de abertura___________________________________________________________
Lateralização à direita e esquerda___________________________________________________
Protrusão da mandíbula __________________________________________________________
19)Avaliação de ruidos Articulares e estalidos caso sejam presentes
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________20)Exames e Avaliações complementares de outros profissionais
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