MECANISMO DA DOR

FONTE: BLOG FISIOBRASIL Mecanismo da Dor Dor é uma sensação desagradável, que varia desde desconforto leve a excruciante, associada a um processo destrutivo atual ou potencial dos tecidos que se expressa através de uma reação orgânica e/ou emocional. Iniciação da Dor A dor é mais que uma resposta resultante da integração central de impulsos dos nervos periféricos, ativados por estímulos locais. De facto a dor é uma experiência sensorial e emocional desagradável associada a uma lesão real ou potencial, ou descrita em termos de tal (definição da Associação Internacional para o Estudo da Dor - IASP). Distinguem-se básicamente duas categorias: A dor nociceptiva e a dor neuropática. Na dor nociceptiva há três tipos de estímulos que podem levar à geração dos potenciais de ação nos axônios desses nervos. 1.Variações mecânicas ou térmicas que ativam diretamente as terminações nervosas ou receptores. 2.Fatores químicos libertados na área da terminação nervosa. Estes incluem compostos presentes apenas em células íntegras, e que são libertados para o meio extra-celular aquando de lesões como os íons Potássio, ácidos. 3.Fatores libertados pelas células inflamatórias como a bradicinina, a serotonina, a histamina e as enzimas proteolíticas. Vias da dor Vias Nervosas Periféricas da Dor A via rápida ou do trato neoespinotalâmico é a mais recente evolutivamente. É iniciada por estímulos mecânicos ou térmicos principalmente. Ela utiliza neurônios de axônios rápidos (isto é de grande diâmetro), as fibras A-delta (12-30 metros por segundo). Esta é a via que produz a sensação da dor aguda e bem localizada. O seu neurônio ocupa a lâmina I da Medula Espinhal e cruza imediatamente para o lado contrário. Aí ascende na substância branca na região antero-lateral até fazer sinapse principalmente no Tálamo (núcleos póstero-lateral-ventrais), mas também na formação reticular. A via lenta ou do tracto paleoespinotalâmico é a mais primitiva em termos evolutivos. É iniciada pelos fatores químicos. Ela utiliza axônios lentos de diâmetro reduzido e velocidades de condução de apenas 0,5 a 2 m/s. Esta via produz dor mal localizada pelo indivíduo e contínua. O seu neurônio ocupa a lâmina V da Medula Espinhal e ascende depois de cruzar para o lado oposto no tracto antero-lateral, às vezes não cruzando. Fazem sinapse na formação reticular, no colículo superior e na substância cinzenta periaqueductal. Se por exemplo um indivíduo sofrer um golpe, a sensação de dor imediata é a rápida, devido às forças mecânicas que estiram o tecido conjuntivo onde se localizam receptores de dor. Esta dor dura apenas um tempo muito limitado. Mas à medida que o tecido morre e extravasa o conteúdo celular com diversas substâncias, e chegam à região danificada as células inflamatórias, a dor que permanece é a dor lenta. o feto começa a sentir dor a partir da 28° semana. Vias Nervosas centrais da Dor As sensações corporais, táteis, térmicas e dolorosas convergem para o tálamo, que funciona como um rede de interpretação sensitiva, em alguns de seus núcleos, alguns dos quais emitem projeções ao córtex cerebral, a partir do qual é possível a consciência da sensação dolorosa ou seja, este é o momento neural após o qual a dor pode ser percebida. A dor mais significativa do ponto de vista terapêutico é quase sempre aquela que é produzida pela via lenta. A via rápida produz apenas sensações de dor localizada e de duração relativamente curta que permitem ao organismo afastar-se do agente nociceptivo, mas geralmente não é causa de síndromes em que a dor seja a principal preocupação terapêutica. A dor crônica tem origem quando os impulsos recebidos pela via lenta são integrados na Formação Reticular do tronco cerebral e no Tálamo. Já a este nível há percepção consciente vaga da dor, como demonstrado em animais a quem foi retirado o córtex. O Tálamo envia os impulsos para o Córtex somatosensor e para o Giro Cingulado. No córtex cingulado é processada a qualidade emocional ou afetiva da dor (sistema límbico), enviando impulsos de volta para o córtex somatosensor. É aí que se originam qualidades mais precisas, como tipo de dor, localização e ansiedade emocional. A dor tem um efeito de estimulação da maioria dos circuitos neuronais. Estes efeitos são devidos à ativação de circuitos a nível dos núcleos intralaminares do Tálamo e das formações reticulares pelos axônios de tipo C (lentos) que aí terminam. A ativação por estas fibras das formações reticulares leva à ativação em spray do córtex cerebral, e principalmente do lobo pré-central, já que a formação reticular também é responsável pela regulação do estado de vigília. Esta estimulação traduz-se num maior estado de alerta e excitabilidade do doente que sofre de dor, principalmente se esta é aguda. Sistemas Analgésicos A intensidade com que pessoas diferentes sentem e reagem a situações semelhantes causadoras de dor é bastante variada. Esta variação deve-se não tanto a uma ativação diferente das vias da dor mas a uma facilidade diferente nos indivíduos na ativação das vias analgésicas naturais. A via analgésica principal tem 4 componentes principais de modulação para a percepção da dor, no ser humano: 1.As áreas cinzentas periaquedutais e periventriculares do Mesencefalo e Ponte superior, em volta do aqueducto de Sylvius enviam axônios que secretam encefalinas, que são opióides naturais (atuam no receptor dos opióides). 2.Núcleos Magno da Rafe e Reticular Gigantocelular, localizados na ponte inferior e medula superior, recebem os axônios das áreas periaquedutais, e enviam os seus para as colunas dorsolaterais da medula espinhal, onde liberam serotonina. 3.Núcleos de interneurônios na medula espinhal dorsal, localizados na substância gelatinosa, inibem a criação de potenciais de ação ao liberar encefalinas e endorfinas na sinapse local com os neurônios aferentes da dor. A analgesia produzida por esta via, que é total, dura de alguns minutos a horas. A inibição do sinal dá-se principalmente a nível do segmento da medula espinhal correspondente à origem da dor, mas também a outros níveis como nos próprios núcleos reticulares e talâmicos. Julga-se que este sistema permite uma regulação em feedback do nível da dor. A excitação excessiva da via da dor induz um aumento dos sinais analgésicos a nível talâmico reduzindo a intensidade percebida da dor. Outras áreas do cérebro, como as do sistema límbico, que faz o controle emocional, também estão envolvidas em estimular ou inibir as vias analgésicas naturais. Os núcleos paraventriculares do hipotálamo estimulam as áreas periaquedutais através da liberação de β-endorfinas (opióides naturais). Assim uma mesma lesão tecidual pode causar muito mais dor se for de causa desconhecida ou considerada pelo indivíduo como significativa, do que se for de causa conhecida ou tida por pouco perigosa. Além desta via específica para determinados segmentos espinhais, a hipófise produz também beta-endorfinas, que são liberadas para o sangue e para todo o cérebro, e podem ter importância na diminuição das sensações dolorosas em indivíduos com síndromes sistêmicas. Sistema da Teoria das Comportas É outro mecanismo analgésico, proposto por Melzack & Wall (1965), de importância local. A estimulação de grande número de fibras aferentes Aβ após estímulos táteis no mesmo segmento ativa interneurônios produtores de encefalinas, que inibem as fibras C da dor. Virtualmente todas as pessoas conhecem e fazem uso do mecanismo contemplado pela teoria das comportas, mesmo que de maneira inconsiente. Quem nunca instintivamente massageou um local onde, em virtude de uma pancada, estava sentindo dor? A massagem estimula as fibras aferentes Aβ, que por sua vez levam a uma analgesia no local dolorido. Subjetividade da Dor A dor é sempre subjetiva. Cada indivíduo apreende a aplicação da palavra através de experiências relacionadas com lesões nos primeiros anos de vida. Os biologistas sabem que os estímulos causadores de dor são capazes de lesão tecidual. Assim, a dor é aquela experiência que associamos com lesão tecidual real ou potencial. Sem dúvida é uma sensação em uma ou mais partes do organismo mas sempre é desagradável, e portanto representa uma experiência emocional. Experiências que se assemelham com a dor, por exemplo: picadas de insetos, mas que não são desagradáveis, não devem ser rotuladas de dor. Experiências anormais desagradáveis (diestesias) também podem ser dolorosas, porém não o são necessariamente porque subjetivamente podem não apresentar as qualidades sensitivas usuais da dor. Muitas pessoas relatam dor na ausência de lesão tecidual ou de qualquer outra causa fisiopatológica provável: geralmente isto acontece por motivos psicológicos. É impossível distinguir a sua experiência da que é devido à lesão tecidual se aceitarmos o relato subjetivo. Caso encarem sua experiência como dor e a relatem da mesma forma que a dor causada por lesão tecidual, ela deve ser aceita como dor. Esta definição evita ligar a dor ao estímulo. A atividade provocada no nociceptor e nas vias nociceptivas por um estímulo não é dor. Esta sempre representa um estado psicológico, muito embora saibamos que a dor na maioria das vezes apresenta uma causa física imediata. A abordagem que se faz da dor, atualmente, é que ela é um fenômeno ‘biopsicossocial’ que resulta de uma combinação de fatores biológicos, psicológicos, comportamentais, sociais e culturais e não uma entidade dicotômica. Tipos de Dor A respeito da terminologia referente à dor, pode-se esclarecer os seguintes aspectos: O limiar de dor fisiológico, estável de um indivíduo para o outro, pode ser definido como o ponto ou momento em que um dado estímulo é reconhecido como doloroso. Quando se usa calor como fator de estimulação, o limiar doloroso situa-se em torno dos 44°, não só para o homem como também para diferentes mamíferos (símios, ratos). Limiar de tolerância é o ponto em que o estímulo alcança tal intensidade que não mais pode ser aceitavelmente tolerado e, na mesma experiência, alcança os 48°. Difere do fisiológico porque varia conforme o indivíduo, em diferentes ocasiões, e é influenciado por fatores culturais e psicológicos. Resistência à dor seria a diferença entre os dois liminares. Expressa a amplitude de uma estimulação dolorosa à qual o indivíduo pode aceitavelmente resistir. É também modificada por traços culturais e emocionais, e ao sistema límbico cabe a modulação da resposta comportamental à dor. Para efeito de classificação médica a dor é dividida em duas categorias: as agudas, que têm duração limitadas e causas geralmente conhecidas, e as crônicas, que duram mais de três meses e têm causa desconhecida ou mal definida. Esta última categoria de dor aparece quando o mecanismo de dor não funciona adequadamente ou doenças associadas a ele tornam-se crônicas. Significado Evolutivo A dor é uma qualidade sensorial fundamental que alerta os indivíduos para a ocorrência de lesões teciduais, permitindo que mecanismos de defesa ou fuga sejam adotados. Embora possa parecer estranho, a dor é um efeito extremamente necessário. É o sinal de alarme de que algum dano ou lesão está ocorrendo. Por exemplo em certas doenças como a hanseníase podem ocorrer lesões nas terminações nervosas, tais, que a dor deixa de ser percebida. Isto faz com que com o passar do tempo ocorram lesões que podem vir a desfigurar o portador. Como o doente não sente dor, acontece por exemplo de cortar um dedo com a faca sem o perceber. Ou, em lugares onde as condições de vida são muito precárias (como nos tempos antigos eram os lugares onde os doentes eram confinados) ter-se uma parte do corpo comida por ratos. É no fundo um estado de consciência com um tom afetivo de desagrado, às vezes muito elevado, acompanhado de reações que tendem a remover ou evadir as causas que a provocam. Ela é produzida por alterações na normalidade estrutural e funcional de alguma parte do organismo. História Bulbo da papoila do ópio As civilizações antigas escreveram em placas de pedra os primeiros relatos de dor e o tratamento utilizado: pressão, água, calor e sol. O homem primitivo relacionava dor ao mal, magia e demônios. O alívio da dor era responsabilidade de feiticeiros, shamans e sacerdotes, que utilizavam ervas, rituais e cerimônias no manejo. Os gregos e romanos foram os primeiros a teorizar sensação e a ideia de que o cérebro e o sistema nervoso tivessem um papel na produção e percepção da dor. Aristóteles foi quem estabeleceu sua ligação com o sistema nervoso central. Apenas durante o Renascimento, entre 1400 e 1500 que foram encontradas evidências para esta teoria. Leonardo Da Vinci e seus contemporâneos acreditavam que o cérebro era o órgão responsável pela sensação. Da Vinci também acreditava que era a medula espinhal que transmitia sensações ao cérebro. Nos séculos XVII e XVIII, o estudo do corpo e das sensações continuou a ser uma fonte de descobrimento para os filósofos. Em 1664 o filósofo francês René Descartes descreveu o que hoje é conhecido como a via da dor. Descartes ilustrou como estímulos como fogo, em contato com o pé, viajam até o cérebro e comparou a sensação de dor com o soar de um sino. No século 19 iniciaram-se os avanços científicos para terapia da dor. Médicos descobriram que ópio, morfina, codeína e cocaína poderiam ser utilizados no tratamento do quadro. Essas drogas levaram ao desenvolvimento da aspirina, até hoje o analgésico mais comumente utilizado. No mesmo século, com o desenvolvimento da seringa hipodérmica a anestesia geral e local foram aperfeiçoadas e aplicadas durante cirurgias. Avaliação da Dor A dor deve ser quantificada para um melhor tratamento, para tal existem vários instrumentos de avaliação sendo que os mais usuais são: 1.Escala Visual Analógica (EVA) varia de 1 a 10 2.Escala Numérica 3.Escala Qualitativa 4.Escala de Faces Estes instrumentos de avaliação são unidimensionais, permitindo quantificar apenas a intensidade da dor. Os mecanismos ideais de avaliação são multidimensionais, levando em conta a intensidade, localização e o sofrimento ocasionado pela experiência dolorosa. Um exemplo de método multidimensional para avaliação da dor é o questionário McGill, proposto por Melzack. Hoje em dia e cada vez mais nos locais onde se prestam cuidados de saúde se pretende quantificar a dor de modo a sua eliminação tornando assim maior a qualidade de vida dos utentes.. Os principais processos envolvidos na experiência sensorial da dor são dois: a percepção da dor e a reação à dor. Percepção e Reação à Dor A percepção da dor envolve mecanismos anátomo-fisiológicos, pelos quais um estímulo nocivo capaz de gerá-la é criado e transmitido por vias neurológicas desde os receptores da dor. Esta fase da dor é praticamente igual em todos os indivíduos sadios, mas pode ser alterada por doenças, pois a capacidade de perceber a dor depende, sobretudo, da integridade do mecanismo neural envolvido. A reação à dor vem a ser a manifestação do indivíduo de sua percepção de uma experiência desagradável. Esta fase do processo da dor envolve fatores neuroanatômicos e fisiopsicológicos extremamente complexos que englobam o córtex, sistema límbico, hipotálamo, tálamo, e que determinam exatamente a conduta do paciente a respeito de sua experiência desagradável. Em clínica essas duas características devem ser consideradas no controle da dor. Em pacientes excessivamente apreensivos apenas a aplicação da anestesia local pode ser inadequada. Devido ao medo e à ansiedade essas pessoas podem, subconscientemente, interpretar mal estímulos não-nocivos. Sistemas centrais de integração podem operar de tal maneira que estímulos banais, não-nocivos, sejam interpretados como doloroso. Em muitos casos, o controle da percepção da dor pelo uso de anestésicos locais deve estar associado com o emprego de analgésicos e drogas psicoativas para o controle da reação à dor. Assim, um estímulo aplicado a um dente, como por exemplo o contato de uma fresa no preparo cavitário, gera um impulso similar em todas as pessoas saudáveis e que atinge o sistema nervoso central por vias específicas, onde é percebido e interpretado, determinando uma reação do paciente, reação essa que varia de uma pessoa para outra, e de dia para dia na mesma pessoa. Receptores Os elementos que captam os estímulos a serem transmitidos ao sistema nervoso central, para uma análise e possível reação, são chamados receptores. Os receptores (do latim recipere = receber) são tecidos nervosos especializados, sensíveis a alterações específicas que se produzem em seu meio. As várias modalidades de sensação podem ser percebidas e distinguem-se umas da outras devido aos diferentes tipos de receptores. A pesquisa fisiológica demonstrou que estímulos específicos são captados por receptores específicos e assim, por exemplo, os receptores da dor somente respondem com a sensação de dor a qualquer estímulo que atinja seu limiar de excitação. Os receptores podem ser classificados em dois grandes grupos: os exteroceptores e os interoceptores. Os exteroceptores permitem a apreciação de estímulos emanados do meio externo. São encontrados na pele, mucosas e seus anexos (unhas, pelos e dentes). Dentre as sensações captadas pelos exteroceptores podem ser apontadas as seguintes: Tato - Para o tato têm-se três tipos de receptores morfologicamente distintos: discos ou corpúsculos de Merkel, corpúsculos de Meissner e as terminações das raízes dos pelos. Os dois primeiros são abundantes na mucosa oral e dos lábios. Temperatura - Os receptores de temperatura são liberalmente encontrados na mucosa oral, lábios e pele. Os sensíveis ao frio são os bulbos terminais de Krause. Os responsáveis pela sensação de calor são os corpúsculos de Ruffini . Pressão - Respondem por essa sensação os corpúsculos de Golgi-Mazzoni, e ainda os de Paccini, destinados a pressões profundas, sensíveis à deformação mecânica. Dor - Os receptores da dor são os que mais interessam a este estudo, uma vez que a anestesia destina-se exatamente ao controle ou supressão da dor. Estão largamente distribuídos no campo de atuação do cirurgião-dentista e são os de constituição mais simples. Histologicamente são pouco mais que terminações nervosas livres. Pelo fato de estarem relacionados com estímulos capazes de causar danos às células, têm importante valor protetor, avisando sobre perigos iminentes ou reais. Como qualquer agente capaz de causar dano é chamado nocivo, os receptores da dor denominam-se também nociceptores. As terminações nervosas livres são os únicos receptores encontrados na polpa dental, na córnea ocular e nas artérias, portanto a dor é a única sensação percebida quando essas estruturas são estimuladas. Esse conhecimento é útil em Odontologia para a execução de testes de vitalidade pulpar. Aplicando calor, frio ou corrente elétrica ao dente, o profissional pode constatar vitalidade pulpar. Seja qual for a natureza do estímulo aplicado a resposta, se houver, será sempre dor. Os interoceptores são aqueles sensíveis a alterações do meio interno, isto é, são responsáveis pela propriocepção. Abrangem os receptores situados nas vísceras, músculos, tendões e no periodonto e são denominados fusos neuromusculares ou proprioceptores. No periodonto desempenham função vital na preservação da relação alvéolo-dental. A maloclusão, com a conseqüente força anormal sobre o dente, estimula os proprioceptores periodontais de modo tal que o paciente tende a aliviar o dente, conscientemente ou não, mastigando mais intensa e freqüentemente com os dentes do lado oposto. Esses receptores periodontais são de tal modo sensíveis que é possível, com uma folha de papel entre os dentes, notar diferenças de frações de milímetro em sua espessura, o que não seria possível pelo sentido do tato. Desempenham importante papel no mecanismo inconsciente pelo qual os músculos que atuam contra a força da gravidade (masseter, temporal e pterigóideo medial) impedem a queda da mandíbula. Ainda quanto à movimentação da mandíbula, voluntária ou passivamente, a noção de movimento e a posição da mesma podem ser descritas pelo paciente, mesmo de olhos fechados, graças à sensibilidade desses receptores. Conhecimentos sobre os receptores são importantes em clínica odontológica, inclusive para fins de diagnóstico e de localização da origem da dor. O diagnóstico da dor pulpar é freqüentemente dificultado pela incapacidade de o paciente precisar o ponto exato de onde emana a dor. Essa dificuldade contrasta com a clara localização da dor de origem periodontal, caso da pericementite. É errôneo admitir a explicação vaga de dor de dentes pela presença do plexo nervoso alveolar, uma vez que os nervos pulpares e periodontais estão igualmente envolvidos na formação dessa rede nervosa. Nas estruturas de sustentação do dente os receptores de sensações de modalidades diferentes são abundantes. Nesse caso é impossível estimular os receptores da dor sem, ao mesmo tempo, estimular os do tato, pressão, calor, frio ou de sensações proprioceptivas e graças à capacidade de exata percepção dessas sensações, o profissional consegue determinar mais facilmente o dente responsável pela dor. Já na polpa dental, onde os únicos receptores existentes são as terminações nervosas livres e a dor é a única sensação, a localização se faz imprecisa. Os receptores apresentam propriedades muito interessantes, tais como: Excitação e adaptação - Um estímulo para ser percebido, deve exceder uma intensidade crítica. A percussão leve de um dente pode ser indolor, mas a força mastigatória brusca, aplicada nesse mesmo dente por um corpo duro pode produzir dor. Simplificando, todos os receptores têm um limiar crítico, abaixo do qual o receptor não é ativado, portanto o indivíduo não toma conhecimento do estímulo, e não se inicia a condução do estímulo pelo neurônio até o sistema nervoso central. Assim, para excitar, o estímulo deve exceder uma intensidade crítica, ou seja, deve atingir um limiar. Além disso, o estímulo deve provocar uma alteração do meio, mais rapidamente que uma determinada velocidade, para que se produza a excitação. Por exemplo, é fácil apreciar o calor associado à ingestão de café quente, entretanto se o indivíduo tomar lentamente café de temperaturas elevadas, pode demonstrar uma tolerância muito maior que no primeiro caso, pois ocorre uma adaptação ao estímulo. Certos estímulos são mais tolerados que outros. Para a dor quase não ocorre adaptação, enquanto que o tato e a pressão têm boa adaptação, como podemos observar pelo uso de nossas roupas, óculos, jóias, etc. O fato de os receptores da dor adaptarem-se mal e lentamente é benéfico, pois que a dor é uma sensação útil sob o ponto de vista de ser um mecanismo protetor : a fácil adaptação aboliria sinais de aviso contra o perigo. Esse fenômeno tem correspondentes interessantes em Odontologia. Uma dentadura mal ajustada à boca produz dor e, devido à dor, provavelmente nunca será usada. Por outro lado, a simples presença de uma dentadura, mesmo bem feita, requererá um período de adaptação e decorrido certo tempo, o paciente não mais toma conhecimento da dentadura que está usando. Especificidade - Os vários receptores não só diferem morfologicamente entre sí, mas também diferenciam-se pelo fato de cada um servir apenas a uma modalidade sensitiva. Isto eqüivale a dizer que os corpúsculos de Ruffini reagem normalmente apenas ao calor; os de Golgi-Mazzoni respondem apenas à pressão, ou seja, se a pressão for aplicada aos receptores de Ruffini, eles não iniciarão um impulso e nem o calor aplicado aos de Golgi-Mazzoni provocará qualquer resposta. À propriedade do receptor responder apenas a um tipo particular de estímulo, toma o nome de especificidade. Todavia, é preciso lembrar que a especificidade aplica-se apenas dentro dos limites normais ou fisiológicos da intensidade do estímulo. Um indivíduo que recebe uma pancada nos olhos "vê estrelas". Nesse caso o choque foi de intensidade suficiente para ativar os receptores viscerais que normalmente respondem à luz. Do mesmo modo, o uso prolongado ou incorreto de uma fresa sobre o dente, produzindo calor, excita os receptores da dor existentes na polpa. Intensidade - As diferenças de intensidade da estimulação são facilmente percebidas: podemos distinguir facilmente uma bofetada de um tapa afetuoso. Esse discernimento está condicionado por dois mecanismos: 1. A velocidade de descarga de um receptor está em função da intensidade da estimulação, ou seja, quanto mais forte o estímulo, mais rápida será a velocidade de descarga. Um estímulo forte produz uma torrente de impulsos, enquanto outro mais fraco, no mesmo período de tempo, dará origem apenas a uns poucos impulsos. 2. Raramente um estímulo afeta apenas um receptor. O número de receptores ativados depende da intensidade da estimulação porque nem todos eles possuem o mesmo limiar de intensidade. Um estímulo fraco provocará uma resposta apenas nos receptores mais sensíveis. Um estímulo forte porém ativará também, além dos receptores mais sensíveis, aqueles de limiar de intensidade mais elevado, Neste último caso, o córtex sensitivo receberá, por meio das vias nervosas, um número maior de impulsos por unidade de tempo. Vias de Condução da Dor O sistema nervoso é constituído por grande quantidade de células multiformes, que apresentam um corpo mais ou menos esférico, e dois tipos de prolongamentos: os mais longos denominados axônios e outros, comumente mais curtos, os dendritos. A célula nervosa, ou seja, o corpo celular onde se encontra seu núcleo, mais os seus prolongamentos, é denominadaneurônio. O neurônio é portanto a unidade básica, estrutural e funcional do sistema nervoso. Os neurônios sensitivos, que conduzem o impulso nervoso do receptor para a medula espinhal, são do tipo unipolar. Nesse neurônio o prolongamento que parte do corpo celular bifurca-se prontamente. Um dos ramos segue para a periferia (prolongamento periférico) e o outro para o sistema nervoso central (prolongamento central). Os neurônios motores são geralmente multipolares. Os axônios são relativamente longos, em alguns casos atingindo um metro ou mais, e são envolvidos por uma camada de substância lipídica, denominada mielina ou bainha medular. O neurilema também é conhecido por bainha de Schwann. A intervalos regulares o neurilema corta ou entalha a bainha de mielina, e as constrições resultantes, uniformemente distribuídas, são conhecidas por nódulos de Ranvier. É através dessas constrições que o agente anestésico chega à fibra nervosa para exercer sua ação primária : impedir a condução do impulso nervoso. Os axônios que possuem bainha mielínica são denominados fibras mielínicas ou meduladas e ao exame microscópico parecem brancos. Os que não possuem esse isolamento são chamados amielínicos e ao exame são cinzentos. Os neurônios mielínicos adquirem suas bainhas ao iniciar sua atividade funcional. Os músculos faciais necessários à sucção, por exemplo, logo constituem-se em uma necessidade funcional, e assim os nervos que servem a esses músculos, recebem a mielina em um estado precoce do desenvolvimento da criança. Os neurônios mielínicos apresentam condições de muito interesse odontológico, especialmente no campo da Cirurgia. São as propriedades de degeneração e de regeneração, quando submetidos a agressões. Nesse caso, se um axônio for secionado, a porção distal sofre degeneração devido a alterações químicas na bainha de mielina. Esse fenômeno foi descrito por Waller, recebendo então o nome de degeneração walleriana. Quando secionado a porção distal degenera, deixando o neurilema vazio. Do segmento proximal o neurônio cresce para o interior desse neurilema vazio e, posteriormente, regenerar-se-á também a mielina. Sabe-se por estudos experimentais e clínicos que o axônio se regenera na proporção de 1 a 5mm por dia. Os nervos dentário ou alveolar inferior e mentoniano são os mais freqüentemente lesados por ocasião de intervenções cirúrgicas na mandíbula, como em exodontias de terceiros molares inclusos e cirurgias parendodônticas em pré-molares. Às vezes ocorrem rupturas desses nervos, trazendo como conseqüência a sensação prolongada de anestesia em toda a região correspondente aos seus trajetos, sendo mais sintomática no lábio inferior. Com base no conhecimento da velocidade de regeneração e no comprimento do nervo é possível prever a duração dessa parestesia, que no caso dos terceiros molares será de seis a doze meses. Se, por outro lado, o espaço cortado entre dois segmentos do axônio for muito grande, esse espaço poderá ser invadido por tecido cicatricial, o que impede o desenvolvimento do axônio para dentro do neurilema. Assim, cresce formando um emaranhado de tecidos conjuntivo e nervoso, denominado neurinoma, de grande importância clínica por ser doloroso na maioria dos casos. Quando sintomático pode requerer remoção cirúrgica. O crescimento de um neurônio em regeneração pode ser dirigido para o interior do neurilema de outro nervo secionado. Esse princípio é aplicado em neurocirurgia altamente especializada, em casos de paralisia facial. Ligando ramos do VII Par craniano à extremidade proximal do nervo hipoglosso ou espinhal, após um período de reeducação o paciente poderá ser capaz de usar novamente os músculos faciais. A junção natural (não-cirúrgica como na ilustração acima) entre dois ou mais neurônios é a sinapse. Os estudos anatômicos mostram que não existe continuidade protoplasmática na sinapse, e assim o impulso nervoso que passa de um neurônio para outro atravessa um espaço virtual, pela ação de mediadores químicos. A sinapse permite a transmissão do impulso em uma só direção, ao contrário do neurônio que pode carreá-lo em ambas as direções. Vários neurônios pode convergir para fazer sinapse com um único neurônio, possibilitando assim que impulsos nervosos oriundos de diferentes áreas sejam canalizados para uma única via. Esse fenômeno é chamado convergência. O inverso também pode ocorrer e é denominado divergência. Os axônios que saem do sistema nervoso central ou que a ele aportam, constituem as fibras nervosas. Cada fibra nervosa constitui uma via individual, pela qual os impulsos aferentes são transmitidos. Cada fibra é portanto uma unidade funcional em si mesma e o conjunto de milhares de unidades agrupadas forma cordões denominados nervos. Cada nervo contém portanto uma grande quantidade de fibras, cada uma das quais vem a ser o prolongamento de sua respectiva célula. Para que a anestesia local atinja plenamente seus efeitos, todas as fibras do nervo devem ser atingidas em quantidade suficiente pelo agente anestésico. Se a injeção for tecnicamente incorreta ou distante do nervo e nem todas suas fibras forem atingidas, o bloqueio nervoso pode ser inadequado ao ato operatório. O V Par craniano ou Trigêmeo é o principal nervo sensitivo da face. Qualquer estímulo nessa região é recebido por suas terminações nervosas livres e conduzido como impulso através das fibras aferentes de suas três divisões ao gânglio semilunar ou de Gasser. O impulso é transmitido pela raiz sensitiva até a protuberância superior, onde termina diretamente no núcleo sensorial principal. As fibras sensoriais alcançam a ponte por meio de três núcleos: o mesencefálico (proprioceptivo), o principal (tátil) e o espinhal (sensações termo-algésicas). Excitabilidade Nervosa A excitação do tecido nervoso é produzida por um estímulo. Pela ação desse estímulo, que pode ser de natureza elétrica, térmica, química ou mecânica, um receptor é excitado, e cria-se um impulso. Em outras palavras, cada órgão terminal tem sua via própria para o sistema nervoso central e a onda de excitação criada pelo estímulo é denominada impulso nervoso. Pela ação do impulso observa-se a passagem do estado de repouso para o de atividade ou, ainda, a intensificação da atividade preexistente. Assim, quando as fibras responsáveis pela inervação de um órgão entram em excitação, esse órgão modifica seu estado de atividade. O impulso nervoso propaga-se por si mesmo porque a energia necessária para isso deriva da fibra nervosa e já não depende da continuidade do estímulo no órgão receptor. Se não for bloqueado, o impulso continuará em todo o trajeto do nervo, com igual velocidade e intensidade. Esse fenômeno de autopropagação do impulso nervoso é denominado condução. A fibra nervosa normal e em repouso mostra-se polarizada, isto é, com sua membrana carregada positivamente. No entanto, quando o nervo é estimulado a membrana é despolarizada, adquirindo portanto carga elétrica negativa. Durante um breve espaço de tempo após o impulso inicial um novo impulso não será conduzido em razão da despolarização. Após esse breve tempo o nervo volta a polarizar-se e pode conduzir novamente um impulso. A anestesia local ao impedir a despolarização do nervo bloqueia a condução de qualquer impulso. Esse processo de condução ou de difusão da excitação provocada pelo estímulo no tecido nervoso é um processo ondulatório e interrompido. Isso pode ser comprovado experimentalmente no estudo das modificações do potencial elétrico do nervo durante sua excitação, com o emprego de um osciloscópio, aparelho que registra oscilações elétricas muito rápidas e de baixa intensidade. Conectando-se ao aparelho dois pontos de um nervo, um dos quais em determinado momento encontra-se sob um estímulo, e outro em estado de repouso, podem ser verificadas as modificações das cargas elétricas que ocorrem nesse nervo. A porção em repouso, cuja carga elétrica mostra-se positiva, durante a excitação adquire carga elétrica negativa que desaparece em milésimos de segundo. Se a excitação persiste o fenômeno repete-se, de forma que quando se provoca em um nervo uma série de irritações repetidas, ou quando se provoca um estímulo persistente, observa-se em cada ponto da fibra nervosa uma série de oscilações sucessivas do potencial elétrico. O aumento da intensidade, da freqüência ou da duração do estímulo não suprime as características oscilatórias das manifestações elétricas do nervo. No entanto, um nervo após estimulado não recebe outro estímulo durante um curto período de tempo. Esse intervalo é denominado período refratário. Nesse período o nervo está readquirindo sua carga elétrica positiva, após o que sujeita-se então a novo estímulo. Teorias da Dor O estudo da dor tem gerado inúmeras discussões e controvérsias entre os especialistas. Várias teorias foram apresentadas para explicar, ou procurar esclarecer esse fascinante fenômeno. Entre elas a mais clássica é a da especificidade e a mais recente a do controle do gatilho. Teoria da especificidade - Foi proposta por Descartes em 1644, como um sistema da dor por um canal direto da pele para o cérebro. Esse conceito persistiu até o século passado, quando Muller postulou a transmissão do impulso apenas através dos nervos sensitivos. No final do século dezenove, Von Frey desenvolveu o conceito de receptores cutâneos específicos na mediação do toque, calor, frio e dor. As terminações nervosas livres foram implicadas como receptores da dor. Admitiu-se a existência de um centro da dor no interior do cérebro, o qual seria responsável pelas manifestações da experiência desagradável. Essa teoria foi responsável pelo surgimento de diversos métodos cirúrgicos na manipulação da dor crônica, por meio do seccionamento de nervos. Teoria do controle do gatilho ou da porta-espinal - Foi proposta por Melzack & Wall em 1965. Muito embora possa ser exposta em termos simples, suas diversificações são extremamente complexas. Nem todos os seus aspectos estão suficientemente esclarecidos e nem receberam a concordância de todos os investigadores, mas essa teoria vem recebendo muita atenção atualmente, pelo fato de levar em consideração um elemento participante do mecanismo da dor : a emoção. As teorias que a antecederam eram facilmente compreendidas e lógicas, mas tinham uma grave falha: viam a dor simplesmente como um tipo de reação estímulo-resposta e ignoravam quase que totalmente o papel da emoção. Durante a segunda grande guerra Beecher, professor de Anestesiologia em Harvard, trabalhando em um hospital de campo em Anzio, observou que soldados gravemente feridos e que tinham toda a razão do mundo para suplicar por um alívio, recusavam obstinadamente qualquer medicamento para controle da dor. Simplesmente por terem sobrevivido mostravam-se tão eufóricos que, aparentemente, sua alegria bloqueava a dor. Da mesma maneira, outros investigadores notaram que atletas, como jogadores de futebol, comumente deixam o campo e só no vestiário descobrem sérias lesões no joelho ou tornozelo. Na excitação do jogo, não tomam conhecimento dessas injúrias. A teoria do controle do gatilho pode explicar esses fenômenos e por isso foi considerada como revolucionária no estudo dos conceitos da dor. Em termos simples essa teoria pode ser exposta da seguinte maneira: os milhões de receptores do corpo conservam o cérebro abastecido de informações sobre temperatura e condições dos tecidos e dos órgãos. Como já visto, os receptores e o sistema nervoso central comunicam-se por meio de um complexo código neural, via de uma intrincada rede de nervos. O corte de um nervo ao microscópio assemelha-se a um cabo elétrico, feito de muitas fibras de várias espessuras. As mais grossas transmitem impulsos como os originados nos receptores do tato; as mais finas, de transmissão mais lenta, conduzem os impulsos de dor. Esses nervos convergem para a medula espinal e ali, aos autores da teoria admitem a existência de um mecanismo semelhante a uma porta que usualmente permanece fechada para bloquear a dor mas, às vezes, pode abrir-se para admiti-la. Quando se arranha a pele suavemente, as fibras grossas conduzem impulsos que são percebidos, porém não traduzem uma sensação desagradável pois a "porta" conserva-se fechada. Se a pele continuar a ser arranhada, cada vez com mais força, mais receptores são estimulados e as fibras grossas sobrecarregadas fazem com que a "porta" se abra e as fibras finas aproveitam a oportunidade para enviar impulsos de dor, que passam através dela. Ao contrário das outras teorias, os autores desta acreditam que quase todo o sistema nervoso central esteja envolvido no ato de decidir se a "porta" deve permanecer fechada ou abrir : a memória, o estado de espírito, a atenção, etc., têm participação na experiência da dor. As emoções positivas, como a excitação (no exemplo dos atletas) ou o prazer, fecham a "porta". As negativas, como a ansiedade e a apreensão, fazem-na abrir-se. Naturalmente a idéia de porta é puramente teórica e até agora não foi identificado positivamente nenhum mecanismo real no organismo que exerça essa função. Por outro lado, a teoria torna coerente muitos fatos que intrigam os especialistas. Por exemplo, não se sabe ao certo como agem as compressas frias ou quentes ou ainda a massagem no alívio da dor. De acordo com essa teoria, a leve estimulação provocada por esses agentes ativaria as fibras grossas, subjugando as finas, condutoras da dor. Ajuda também a explicar os resultados da acupuntura, repudiada antes dos anos sessenta como embuste ou auto-sugestão, e dos estimuladores elétricos usados para aliviar dores. Limiar da Dor Representa o estímulo mínimo capaz de gerar um impulso nervoso no nervo sensitivo, suscetível de ser percebido. Quando o estímulo é insuficiente para gerar um impulso, é chamadosubliminar. O limiar de dor é inversamente proporcional à reação à dor. Um paciente com elevado limiar doloroso é hiporreativo, enquanto aquele que tem baixo limiar é hiperreativo. Em conseqüência o limiar de dor, alto ou baixo, indica a reação consciente do paciente a uma experiência desagradável e específica. Mesmo admitindo-se que a percepção da dor é igual em pessoas sadias, alguns fatores têm influência definida sobre o limiar de dor de cada indivíduo. Estados emocionais - O limiar depende em grande parte da atitude do paciente frente ao procedimento do operador e ao ambiente. Em regra geral, pacientes emocionalmente instáveis têm baixos limiares. Pessoas muito preocupadas, mesmo que suas preocupações não estejam relacionadas com seu problema odontológico, tem seu limiar de dor diminuído. Fadiga - É fator de grande importância para o limiar de dor. Os pacientes descansados e que tenham dormido bem antes de uma experiência desagradável têm um limiar de dor muito mais alto que outros, fatigados e com sono. É essencial que uma boa noite de sono preceda o tratamento. Idade - Os adultos tendem a tolerar mais a dor, apresentando portanto limiar mais alto que os jovens e as crianças. Talvez a compreensão que experiências desagradáveis são parte da vida influam na pessoa. Nos casos de senilidade a percepção da dor pode apresentar-se alterada. Raça - As raças que apresentam indivíduos mais emotivos como os latino-americanos e os europeus meridionais têm limiar mais baixo que os norte-americanos e europeus setentrionais. Sexo - O homem tem limiar mais alto que a mulher. Isso talvez reflita o desejo do homem de manter sua impressão de superioridade, fazendo esforço maior para tolerar a dor. Medo - O limiar diminui à medida que o temor aumenta. Os pacientes medrosos e apreensivos tendem a aumentar exageradamente sua expectativa negativa. Esses pacientes são hiperreativos e tornam a dor fora de proporção em relação ao estímulo que a causou. É essencial que o operador adquira a confiança do paciente para levar o tratamento a bom termo. Controle da Dor Um dos aspectos mais importantes da prática odontológica é o controle ou a eliminação da dor. Investigações mostraram que os pacientes se afastavam dos consultórios mais por causa do medo ou temor da dor, do que por todas as outras razões juntas. Curiosa e contraditoriamente, a dor determina freqüentemente a procura de cuidados odontológicos. A dor pode ser controlada ou eliminada na clínica odontológica, e para isso podem ser usados os seguintes métodos: Eliminar a causa - A remoção da causa da dor seria o método mais conveniente pois as terminações nervosas livres não seriam excitadas e nenhum impulso seria iniciado. No entanto é desejável que essa remoção não ocasione nenhuma alteração permanente nos tecidos, pois assim, embora os fatores causais fossem removidos, os receptores continuariam a ser capazes de gerar impulsos, que em muitos casos representam mecanismos de proteção. Assim, a inflamação de uma polpa dental provocando dor, pode ser tratada em alguns casos por remoção de tecido cariado e proteção da polpa ou, em outras situações, pela remoção dessa estrutura, seguida de obturação endodôntica. Bloquear a via dos impulsos dolorosos - Para esse bloqueio injeta-se nos tecidos próximos ao nervo ou nervos implicados nesse processo de dor, uma droga que possua propriedades analgésicas ou anestésicas, impedindo a despolarização das fibras nervosas na zona de absorção da droga e não permitindo, dessa maneira, que essas fibras conduzam centralmente os impulsos, além do ponto bloqueado. Enquanto o agente anestésico se encontrar no nervo em concentrações suficientes para impedir a despolarização o bloqueio será efetivo. Se o bloqueio for insuficiente ou inadequado, o que pode ocorrer por razões diversas, existirá a possibilidade de o impulso "saltar" o bloqueio e seguir em direção ao sistema nervo central. Elevar o limiar da dor - Para isso é utilizada a ação farmacológica de drogas que possuem propriedades analgésicas. O efeito dessas drogas pode elevar o limiar da dor apenas até um certo ponto, na dependência da droga empregada. As aspirinas, por exemplo, são eficazes para eliminar perturbações leves. Os narcóticos, verdadeiros analgésicos e que possuem propriedades hipnóticas, são eficazes também em presença de dores mais intensas. No entanto, fisiologicamente é impossível eliminar todas as dores somente pela elevação do limiar. As drogas que elevam o limiar da dor têm doses adequadas para esse fim e o aumento da dosagem não aumentará sua eficácia sem produzir efeitos indesejáveis e, às vezes, perigosos. A presença de estímulos mais nocivos, que criam dores intensas, requererá o bloqueio das vias que conduzem esses impulsos, ou a ação depressora da anestesia geral. Depressão cortical - A depressão do córtex está dentro do alcance da anestesia geral. Os agentes anestésicos gerais promovem uma crescente depressão do sistema nervoso central, impedindo toda reação consciente aos estímulos dolorosos. Métodos psicossomáticos - Estes métodos, que consistem em levar o paciente a um estado mental adequado têm, infelizmente, sido descuidados na prática odontológica, embora sejam os que melhores resultados oferecem em relação ao menor risco a que expõem o paciente. Entre os fatores importantes nesse caso estão a honestidade de princípios e a sinceridade demonstradas pelo cirurgião-dentista. Isso requer manter o paciente informado do procedimento profissional e do que deve esperar. O sistema nervoso não aprecia surpresas e muitas vezes reage violentamente a elas. Deve-se fazer o paciente entender, mediante considerações amáveis, o alcance do desconforto que deve esperar. Também deve assegurar-se que qualquer experiência sensorial desagradável pode ser adequadamente controlada. Ao paciente agrada saber que sua comodidade é objeto de consideração do profissional. Uma vez que esteja seguro disto, tende a tolerar melhor as sensações desagradáveis. Dor Psicogênica A dor psicogênica pode ser definida como uma sensação dolorosa que não tem base orgânica. É qualquer dor de origem totalmente mental, e que se fixa numa parte da anatomia. Em muitos casos é sintoma de uma neurose latente que o paciente pode ignorar. O cirurgião-dentista deve ter muito cuidado para estabelecer o diagnóstico deste tipo de dor. Todos os métodos para encontrar um possível foco orgânico de origem da dor devem ser esgotados antes de firmar o diagnóstico. A dor psicogênica e seu controle apresentam situações difíceis e, às vezes, confusas para o dentista. Um único profissional não deve firmar o diagnóstico deste tipo de dor. Deve discutir o caso com outro dentista, cirurgião ou médico. Se todos os profissionais consultados forem unânimes no diagnóstico provável, deve aconselhar o paciente a consultar um psicólogo ou psiquiatra competente. Mesmo a maneira de aconselhá-lo pode ser um problema de difícil resolução; seria conveniente consultar esses profissionais sobre a maneira de fazer a sugestão. O cirurgião-dentista não deve deixar de compreender que essa dor, mesmo sendo de origem psicogênica, é real para o paciente. Deve mostrar-se compreensível e tomar medidas temporárias para aliviá-lo. De maneira nenhuma deve dizer bruscamente que a dor é imaginária. O profissional que oferece a consulta competente para atender melhor o seu paciente ganha o respeito geral e eleva o conceito da sua profissão no meio onde se localiza. Bibliografia AVERY, J.K. & RAPP, R. - Conducción del dolor en los tejidos dentarios humanos. Odontologia Clinica de Norteamerica, serie III, volumen 8. BENNETT, C.R. - Monheim: anestesia local e controle da dor na prática dentária, Guanabara Koogan. BYKOV, K.M. et alli. - Manual de Fisiologia. Ed. Cartago. LANGLEY, L.L. & CHERASKIN, E. - As bases fisiológicas de prática odontológica. Atheneu. ROBERTS, D.H. & SOWRAY, J.H. - Local analgesia in dentistry. J.Wright & Sons. SICHER, H. - Anatomia aplicada al dolor. Odontologia clinica de Norteamerica, serie III, volumen 8. Bonica JJ. The management of pain. Philadelphia: Lea & Febiger, 1953:1533. Turk DC, Melzack R, eds. Handbook of pain assessment. New York: The Guilford Press, 1992:491. Ohnhaus EE, Adler R. Methodological problems in the measurement of pain: a comparison between the Verbal Rating Scale and the Visual Analogue Scale. Pain 1975;1:379–384. Gropen C, Sobral DC, Tosi DDT. Dor em Pacientes com Sequela de AVC. In: Gropen C, Khan P, eds. ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL. As Bases Clínicas do Diagnóstico Neurofuncional e Tratamento de Reabilitação. Brasília: Medbook Press, 2008. Melzack R. The McGill Pain Questionnaire: major properties and scoring methods. Pain 1975;1:277–299. Chapman CR, Casey KL, Dubner R, et al. Pain measurement: an overview. Pain 1985;22:1–31.

Fibromialgia alternativas não medicamentosas tradicionais

A síndrome da fibromialgia pode ser definida como uma síndrome dolorosa crônica, não inflamatória, de etiologia desconhecida, que se manifesta no sistema músculo-esquelético, podendo apresentar sintomas em outros aparelhos e sistemas. Trata-se de uma síndrome muito frequente entre mulheres de 30 a 60 anos (há uma relação de 20 mulheres para cada homem) em que a principal característica é a amplificação dolorosa. A característica clínica mais constante na fibromialgia é, sem dúvida, a presença de distúrbios do sono, bruxismo, sono não-reparador, interrompido, superficial. As pacientes invariavelmente referem que acordam cansadas. Outros achados frequentes são os estados depressivos, ansiedade, sintomas compatíveis com síndrome do pânico, fadiga (em especial pela manhã), deficit de memória, desatenção, obstipação ou diarreia (sintomas compatíveis com síndrome do cólon irritável), distúrbios funcionais da ATM, secundários ao bruxismo, boca seca, cefaleia tensional ou enxaqueca. O perfil psicológico dos pacientes está associado ao perfeccionismo, à autocrítica severa, à busca obsessiva do detalhe. Em 1990, o Colégio Americano de Reumatologia (ACR) definiu como critérios diagnósticos a persistência de queixas dolorosas difusas por um período maior do que três meses e a presença de dor em pelo menos 11 de 18 pontos anatomicamente padronizados. Considerou-se positivo um ponto quando era doloroso no local, após digito pressão com intensidade de força equivalente a 4 kgf/cm2 com o uso de dolorímetro. O diagnóstico fica bem definido com a positividade de 11 dos 18 chamados tender points (9 pontos de referência anatômica considerados bilateralmente). fibro DIAGNOSTICO O diagnóstico dessa síndrome é eminentemente clínico, não havendo alterações laboratoriais específicas. As provas de atividades inflamatórias são normais, bem como os exames de imagem. Fenômenos sistêmicos associados, como hiper ou hipotireoidismo, diabetes mellitus e outras patologias associadas a estados de fadiga e depressão. Esta pesquisa deve também ter como objetivo descartar a presença de doenças comumente associadas à fibromialgia, como lúpus eritematoso sistêmico, artrite reumatoide e síndrome de Sjögren. A amplificação dolorosa está relacionada a um desequilíbrio entre mediadores do SNC. Sabe-se que há uma redução relativa da atividade serotonérgica (analgésica), bem como uma hiperprodução de substância P (mediadora da dor). Em 1978, foi demonstrado que anormalidades no metabolismo da serotonina são relevantes na fibromialgia. Observou-se uma relação entre a sintomatologia e baixos níveis séricos de triptofano. A análise do liquor em indivíduos com fibromialgia revela baixas concentrações do ácido 5-hidroxi-indol-acético (metabólito do triptofano), bem como um aumento dos níveis da substância P. QUADRO CLÍNICO O quadro clínico desta síndrome costuma ser polimorfo, exigindo anamnese cuidadosa e exame físico detalhado. O sintoma presente em todos os pacientes é a dor difusa e crônica, envolvendo o esqueleto axial e periférico. Em geral, os pacientes têm dificuldade para localizar a dor, muitas vezes apontando sítios peri-articulares, sem especificar se a origem é muscular, óssea ou articular. O caráter da dor é bastante variável, podendo ser queimação, pontada, peso, “tipo cansaço” ou como uma contusão. E comum a referência de agravamento pelo frio, umidade, mudança climática, tensão emocional ou por esforço fisico. Sintomas centrais que acompanham o quadro doloroso são o sono não reparador e a fadiga, presentes na grande maioria dos pacientes. Têm sido relatados diversos tipos de distúrbios de sono, resultando ausência de restauração de energia e consequente cansaço, que aparece logo pela manhã. A fadiga pode ser bastante significativa, com sensação de exaustão fácil e dificuldade para realização de tarefas laborais ou domésticas. Outro sintoma geralmente presente é a “sensação” de inchaço, particularmente nas mãos, antebraços e trapézios, que não é observada pelo examinador e não está relacionada a qualquer processo inflamatório. Além dessas manifestações músculo-esqueléticas, muitos se queixam de sintomas não relacionados ao aparelho locomotor. Entre esta variedade de queixas, destaca-se cefaleia, tontura, zumbido, dor torácica atípica, palpitação, dor abdominal, constipação, diarreia, dispepsia, tensão pré-menstrual, urgência miccional, dificuldade de concentração e falta de memória. Cerca de 30% a 50% dos pacientes possuem depressão. Ansiedade, alteração do humor e do comportamento, irritabilidade ou outros distúrbios psicológicos acompanham cerca de 1/3 destes pacientes, embora o modelo psicopatológico não justifique a presença da fibromialgia. O exame físico fornece poucos achados. Eles apresentam bom aspecto geral, sem evidência de doença sistêmica, sem sinais inflamatórios, sem atrofia muscular, sem alterações neurológicas, com boa amplitude de movimentos e com força muscular preservada, apesar dos sintomas mencionados. O único achado clínico importante é a presença de sensibilidade dolorosa em determinados sítios anatômicos, chamados de tender points. Faz-se importante ressaltar que estes “pontos dolorosos” não são geralmente conhecidos pelos pacientes, e normalmente não se situam na zona central de dor por eles referida. TRATAMENTO A fibromialgia ainda permanece voltada às manifestações clínicas, com medidas farmacológicas e não farmacológicas. O tratamento tem como objetivos o alívio da dor, a melhora da qualidade do sono, a manutenção ou restabelecimento do equilíbrio emocional, a melhora do condicionamento físico e da fadiga e o tratamento específico de desordens associadas. Inicialmente, educar e informar o paciente e os seus familiares, proporcionando-lhes o máximo de informações sobre a síndrome e assegurando-lhes que seus sintomas são reais. A atitude do paciente é um fator determinante na evolução da doença. Por isso, procuramos fazer com que este assuma uma atitude positiva frente às propostas terapêuticas e seus sintomas. O tratamento farmacológico na fibromialgia é bastante complexo: * Medicamentos que alteram o limiar da dor (antidepressivos) VENDA COM RETENÇAO DE RECEITA. * Medicamentos analgésicos tradicionais( paracetamol – dipirona) POUCO EFICAZES NO TRATAMENTO DA DOR. * Medicamentos anti inflamatórios ( ibuprofeno – naproxeno ) POUCO EFICAZES NO TRATAMENTO DA DOR * Medicamentos analgésicos mais fortes ( tramadol – codeína ) VENDA COM RETENÇÃO DE RECEITA. * Medicamentos tranquilizantes – Para melhorar a qualidade do sono VENDA COM RETENÇÃO DE RECEITA. Com o uso de NUTRACÊUTICOS os sintomas da fibromialgia são amenizados, podendo reduzir as doses dos dos medicamentos do tratamento convencional, auxilia de maneira natural, na dor, cansaço, ansiedade e insônia. TRATAMENTO FARMACOLÓGICO: •ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS Estes fármacos agem alterando o metabolismo da serotonina e a noradrenalina, e nos nociceptores periféricos e mecânico-receptores, promovendo analgesia periférica e central, potencializando o efeito analgésico dos opióides endógenos, aumentando a duração da fase 4 do sono n-REM, melhorando os distúrbios de sono e diminuindo as alterações de humor destes pacientes. •BLOQUEADORES SELETIVOS DE RECAPTAÇÃO DE SEROTONINA Bloqueadores seletivos de recaptação de serotonina, especialmente a fluoxetina, podem ser utilizados na síndrome. A fluoxetina, quando usada em conjunto com um derivado tricíclico, pode amplificar a ação destes últimos no alívio da dor, do sono e bem-estar global. •BENZODIAZEPÍNICOS A maioria dos benzodiazepínicos altera a estrutura do sono e diminui a duração de ondas delta durante o sono profundo. Aumenta a efetividade da resposta terapêutica quando associado ao anti inflamatório não hormonal. Os benzodiazepínicos não devem ser utilizados em pacientes com fibromialgia de maneira rotineira devido ao aparecimento de dependência química. •ANALGÉSICOS O paracetamol e a dipirona constituem alternativas para analgesia, como tratamento coadjuvante. A utilização do cloridrato de tramadol associado ao paracetamol contribui para a melhora da dor nos pacientes com fibromialgia, mas não para a redução do número de tender points. OUTROS TRATAMENTOS A sociedade moderna tem se tornado cada vez mais complexa, modificando os padrões de vida. As pessoas frequentemente mostram sintomas de cansaço, depressão e irritação, ou até mesmo doenças crônicas agravadas pelo stress. Apesar disso, a baixa incidência de doenças em alguns povos chamou a atenção para a sua dieta. Os esquimós com sua alimentação baseada em peixes e produtos do mar ricos em ácidos graxos poli insaturados (ômega 3 e 6), tem baixo índice de problemas cardíacos, assim como os franceses , devido ao consumo de vinho tinto, o qual apresenta grande quantidade de compostos fenólicos(Resveratrol). Os alimentos funcionais e os NUTRACÊUTICOS caracterizam-se por oferecer vários benefícios a saúde, além do valor nutritivo inerente a sua composição química, podendo desenvolver um papel potencialmente benéfico na redução dos riscos e sintomas nas doenças crônicas. NUTRACÊUTICOS USADOS NA FIBROMIALGIA Nutracêutico são suplementos alimentares que contêm a forma concentrada de um composto bioativo de alimento, apresentado separadamente da matriz alimentar e utilizado com a finalidade de melhorar a saúde, em doses que excedem aquelas que poderiam ser obtidas de alimentos. São avaliados em estudos clínicos randomizados, duplos cegos e placebos controlados, como os fármacos, no intuito de validar sua atividade e coletar dados importantes, como dose terapêutica, biodisponibilidade, eficácia, segurança e tolerabilidade. Nutracêuticos utilizados para tratar fibromialgia: Ácido Málico Magnésio quelado Zinco quelado Coenzima Q10 Descrição completa destes produtos acesse nosso site: http://goo.gl/hj7HZo “NUTRACÊUTICOS é um campo da ciência intrigante e aberto para pesquisa, e certamente muito ainda será descoberto sobre a capacidade destes compostos em agir modificando o risco para doenças ou retardando seu aparecimento.” TRATAMENTO NÃO-FARMACOLÓGICO Os exercícios são importantes e fazem parte do tratamento desta síndrome. Os exercícios mais adequados são os aeróbicos, sem carga, sem grandes impactos para o aparelho osteoarticular, como dança, natação e hidroginástica, auxiliando tanto no relaxamento como no fortalecimento muscular, reduzindo a dor e em menor grau melhorando a qualidade do sono. A princípio, qualquer atividade física aeróbica, e de baixo impacto, tal qual natação, caminhada ou hidroginástica, é a mais recomendada. Em geral, uma caminhada, ao passo normal do paciente, durante 30 minutos a 1 hora todos os dias proporciona efeitos terapêuticos. A orientação de exercitar-se três vezes por semana tem sido eficaz e possibilita maior adesão ao tratamento. Em alguns casos, esta atividade se torna a única terapêutica necessária. A atividade física apresenta um efeito analgésico; por estimular a liberação de endorfinas, funciona como antidepressivo; e proporciona uma sensação de bem-estar global e de autocontrole. Esta deve ser bem dosada para que não seja muito extenuante, seu início deve ser leve e a sua “intensidade” aumentada gradativamente. Deve ser bem planejada para ser tolerada desde o início e para manter a adesão do paciente por um período prolongado. ACUPUNTURA Estudos mais recentes demonstram que um grupo de pacientes pode melhorar da dor com a eletro acupuntura. Portanto, para algumas situações, a acupuntura pode ser um tratamento alternativo e aceitável, demonstrando melhora importante dos sintomas. SUPORTE PSICOLÓGICO Entre 25% a 50% destes pacientes apresentam distúrbios psiquiátricos concomitantes, que dificultam a abordagem e a melhora clínica destes, necessitando muitas vezes de um suporte psicológico profissional. A abordagem cognitivo-comportamental também é efetiva, desde que combinada com técnicas de relaxamento, ou exercícios aeróbicos, alongamentos e educação familiar. Esta última é extremamente importante, em especial por se tratar de uma enfermidade de longa duração, com queixas persistentes. Por outro lado, o apoio psicológico dos familiares conduz, com certeza, à melhor qualidade de vida.

WHEY PROTEIN. QUAL A MELHOR DOSE?????????????????????????????????

Devemos entender que o corpo possui um limite para sintetizar proteínas. Se você der mais que o necessário, ela irá para o caminho dos carboidratos ou das gorduras. Desse modo, ao se encher de shakes hiperproteicos você pode estar gastando dinheiro à toa e, ainda por cima, engordando! Em um estudo publicado no American Journal of Clinical Nutrition pelo grupo do ilustre Kevin Tipton, homens treinados fizeram musculação e logo após ingeriram 0, 10, 20 ou 40g de whey. De acordo com os resultados, a síntese proteica foi estimulada ao máximo com 20g! A ingestão de 40g levou a um aumento da oxidação de aminoácidos e da produção de ureia, ou seja, essa proteína excedente foi "queimada" ou colocou os rins para trabalhar mais do que precisava. Vale lembrar que as doses mais altas foram acompanhadas de elevações na secreção de insulina, o que pode estar associado ao aumento na síntese de gorduras. Se você andou tomando muita proteína, seu dinheiro não se converteu em músculo, ele apenas saiu pelo ralo ou foi parar no seu bucho. Cuidado com essas recomendações de altas doses de whey, pois isso certamente é motivado pelo interesse dos vendedores, seja por terem patrocinado os estudos intencionalmente manipulados para darem resultado positivo ou por darem um trocado aos especialistas que falam sobre o tema (nem preciso falar do vendedor da loja de suplementos, né?). Como o estudo envolveu homens com ~80kg, a dose de 20g daria uma estimativa grosseira de que o corpo aproveitaria 0,25g/kg corporal. Mas entenda que essa quantidade não é uma receita de bolo e nem o whey deverá ser necessariamente utilizado. Uma pessoa que tem uma ingestão adequada de proteínas não terá grandes benefícios com o whey, já alguém num quadro catabólico crônico poderá se beneficiar de doses maiores. Além disso, esses valores serão modificados dependendo da composição de suas refeições. Mas uma coisa é certa: estão empurrando doses desnecessárias de whey no pessoal. (Paulo Gentil) Witard OC, Jackman SR, Breen L, Smith K, Selby A, Tipton KD. Myofibrillar muscle protein synthesis rates subsequent to a meal in response to increasing doses of whey protein at rest and after resistance exercise. Am J Clin Nutr. 2014 Jan;99(1):86-95.

ARTROSE NO JOELHO: SAIBA COMO PREVENIR E TRATAR O PROBLEMA

ARTROSE NO JOELHO: SAIBA COMO PREVENIR E TRATAR O PROBLEMA Por Equipe de Comunicação do Site O Joelho em 13 de fevereiro de 2015 Os números assustam. Segundo dados divulgados pela Organização Mundial da Saúde, cerca de 70% a 80% da população com mais de 65 anos possui artrose. Além disso, a doença é considerada pelo Ministério da Previdência Social e do Instituto Nacional de Seguro Social do Governo Federal, a terceira causa de afastamento de trabalho no Brasil. A artrose é uma doença degenerativa das articulações. As causas podem ser inúmeras: sedentarismo, genética, obesidade, desgaste das cartilagens, uso inadequado da articulação, traumas no joelho e desvio do eixo, entre outros. O local mais acometido é o joelho devido a sobrecarga e também porque apresenta diversas articulações. Os pacientes com artrose se queixam de dor, falta de firmeza, estalos no joelho, rigidez e limitação dos movimentos. Como driblar os fatores de risco? Como a artrose é uma doença que atinge a terceira idade, quem tem predisposição precisa mudar os hábitos quando ainda há tempo. Perder peso, praticar atividade física, não fazer movimentos que sobrecarreguem o joelhos, manter uma alimentação balanceada podem ajudar a reduzir as chances do indivíduo ter artrose. Interromper o uso do cigarro é outro fator importante, pois o tabaco diminui a qualidade do colágeno ds articulações. As atividades físicas devem ser feitas diariamente e os exercícios precisam ser focados no fortalecimento das articulações. O tratamento pode ser feito com auxílio de medicamentos para aliviar a dor e fisioterapia. O fisioterapeuta é o responsável por criar exercícios para fortalecer os músculos ao redor da articulação aumentando a amplitude dos movimentos e amenizando a dor ao mesmo tempo. Procure um fisioterapeuta para fazer uma avaliação e iniciar o tratamento o quanto antes.

SAIBA COMO É FEITA A REABILITAÇÃO PÓS-OPERATÓRIA DE RECONSTRUÇÃO DE LCA

SAIBA COMO É FEITA A REABILITAÇÃO PÓS-OPERATÓRIA DE RECONSTRUÇÃO DE LCA Por Equipe de Comunicação do Site O Joelho em 20 de janeiro de 2015 No começo do ano, inicia a nova temporada do campeonato brasileiro, os times voltam ao campo para dar o melhor de si e vencer as partidas. O que todo torcedor deseja é que o atacante do seu time não sofra uma ruptura do ligamento cruzado anterior do joelho (LCA). Essa lesão pode impedir o atleta de retornar para as próximas partidas. A lesão no LCA é uma das que mais acomete os jogadores de futebol. Durante o jogo, o atleta pode sofrer uma torção do joelho com pé fixo no chão por causa de algum movimento feito em campo causando a LCA. Após romper o ligamento, o joelho pode permanecer instável e o jogador pode encontrar dificuldades na hora de fazer algum movimento. Na maioria dos casos, a lesão exige um tratamento cirúrgico acompanhado de sessões de fisioterapia para a recuperação total do joelho. O tratamento cirúrgico é feito com a substituição do ligamento por um enxerto, que pode ser um tendão retirado do próprio paciente que terá a mesma função do ligamento original. Após o procedimento cirúrgico, inicia o processo de reabilitação do joelho. Nos primeiros dias da operação, é importante evitar fazer qualquer esforço físico, pois somente após a oitava semana que o joelho ganhará resistência. A recuperação do joelho é feita em três fases. Confira: 1º Fase: Eletrotermofototerapia O paciente é submetido a um procedimento com laser de baixa intensidade e terapia combinada para aliviar a dor e diminuir a inflamação relaxando os músculos. Esse recurso é importante para amenizar as dores agudas que podem dificultar a recuperação do joelho. 2º Fase: Terapia manual e Estabilização segmentar Os espasmos musculares protetores são trabalhados com a terapia manual com pressão isquêmica e mobilização articular. Depois, o paciente inicia os exercícios de fortalecimento de músculos para a estabilização. 3º Fase: Fortalecimento, Equilíbrio e Correção biomecânica Na última fase, os exercícios de fortalecimento e sensório-motor são intensificados, principalmente nos músculos responsáveis pelo controle da postura. No final da reabilitação, o fisioterapeuta faz uma análise da postura estática e dinâmica para guiar o treino funcional.

SÍNDROME DO PIRIFORME: SAIBA COMO TRATAR

SÍNDROME DO PIRIFORME: SAIBA COMO TRATAR Por Equipe de Comunicação do Site O Joelho em 5 de fevereiro de 2015 em Artigos | Quando a dor surge no quadril e irradia para as pernas acompanhada de dormência e formigamento, muitas pessoas procuram logo um médico por acreditar que está com uma inflamação no nervo ciático. Entretanto, a origem do problema pode não ser a coluna e sim no quadril, tratando-se de uma síndrome do piriforme. Na região dos glúteos, encontra-se o músculo piriforme. A partir do momento que essa estrutura sofre uma sobrecarga ou uma fraqueza, o nervo ciático pode inflamar provocando a síndrome do piriforme. Essa disfunção ocorre em indivíduos que apresentam alterações anatômicas. Neste caso, a pessoa pode desenvolver a síndrome quando corre com a ponta do pé virada para fora, principalmente em corridas que têm declives. Os principais sintomas desta síndrome são dormência, formigamento e dor intensa na região lateral e posterior da coxa. Ao notar os sintomas, é importante procurar um médico para fazer um diagnóstico e identificar se a origem do problema é na coluna ou no quadril. O médico deve examinar as costas, quadril, membro inferior e analisar se há alguma inflamação presente no nervo ciático. Exames como ressonância nuclear magnética da coluna e raio-X podem ser solicitados. O tratamento é conservador por meio de Fisioterapia. O paciente pode fazer compressa de gelo e aplicar sob o local, manter-se em repouso e iniciar um programa de reabilitação o mais rápido possível. Para aliviar a dor, a fisioterapia é indispensável no tratamento da síndrome. Diversas técnicas de relaxamento muscular e liberação miofascial do piriforme podem amenizar a dor e os sintomas. Além disso, equipamentos de Eletrotermofototerapia, ultrassom e terapia combinada podem ser utilizados durante o procedimento. Se você está na dúvida se a sua dor é uma problema de coluna ou quadril, não hesite em procurar um fisioterapeuta ou médico para fazer um diagnóstico disfuncional.

Dor crônica é doença. Você sabia?

Dor crônica é doença. Você sabia? "É só uma dorzinha nas costas". Quantas vezes você já ignorou a sua dor, encarando como algo natural e corriqueiro? Sentir dor é inevitável, mas ao contrário do que pensamos, ela pode e deve ser tratada. Dor os diferentes tipos e como tratarA Associação Internacional dos Estudos da Dor define a sensação como uma experiência física e emocional desagradável, associada ou relacionada a lesão real ou potencial dos tecidos. Existem dois tipos de dor: aguda e crônica. A aguda, que dura segundos, dias ou semanas, ocorre como um sinal de alerta após cirurgias, traumatismo, queimaduras, inflamação ou infecção. Já a dor crônica ou persistente pode durar meses ou anos. Dores de coluna, fibromialgia, neuropatias, lesões por esforços repetitivos (LER) e câncer também podem gerar esse tipo de dor. A dor aguda não tratada adequadamente leva à dor crônica e se torna a própria doença do paciente. Conviver com essa sensação não leva apenas ao desconforto - compromete o bem-estar social e emocional do indivíduo, que pode sentir-se isolado, ansioso ou deprimido, além de afetar a produtividade no trabalho, o apetite e o sono. A expressão da dor e a forma de encará-la variam de acordo com a cultura, as experiências anteriores de cada indivíduo e também com o sexo: as mulheres têm mais tendência a sentir diferentes tipos de dores. Segundo a Dra. Fabíola Peixoto Minson, coordenadora do grupo de Tratamento da Dor do Einstein, as dores são mais prevalentes em mulheres em razão de fatores hormonais, genéticos e sociais. "A dupla ou tripla jornada de trabalho deixa as mulheres com mais chance de desenvolverem dores musculoesqueléticas crônicas", explica. A fibromialgia, por exemplo, acomete 7 mulheres para cada homem com esta queixa. "Por isso a dor nunca deve ser encarada como normal, algo que seja obrigado a se conviver. Muitas vezes a causa não é encontrada, mas mesmo assim a dor deve ser tratada", explica a médica. Tratamento multidisciplinar A principal ferramenta para o médico avaliar algo subjetivo como a dor de um paciente é conseguir que este descreva detalhadamente qual a sua característica, intensidade, localização, fatores de melhora e piora, além dos tratamentos anteriores. Uma escala numérica que varia de 0 a 10 pode ser utilizada para analisar o nível da dor, sendo que zero indica nenhuma dor e 10 a pior dor imaginável. Quanto melhor o paciente explicar sua dor, mais facilmente o médico poderá indicar o tratamento adequado. Já se foi a época de resolver as doenças e as dores somente com medicamentos. No Grupo de Tratamento de Dor do Einstein, a abordagem é multidisciplinar, ou seja, profissionais de diversas áreas atuam conjuntamente com um único objetivo: eliminar ou controlar a dor, promovendo o bem-estar do paciente. "O tratamento multidisciplinar é a chave do sucesso, pois combina analgésicos e medicamentos com atividades físicas, fisioterapia, psicologia e acupuntura", enfatiza a coordenadora do grupo do Einstein. Já existe também um tratamento pela medicina intervencionista, que atua bloqueando os nervos que levam a dor ao cérebro, aliviando a sensação de incômodo. O núcleo tem o suporte de psicólogos, neurologistas, fisiatras e fisioterapeutas, e acompanha desde pacientes que passaram por um transplante ou tratamento de câncer até aqueles que apresentam dores nas costas ou dores de cabeça. FONTE: http://www.einstein.br/einstein-saude/bem-estar-e-qualidade-de-vida/paginas/dor-cronica-e-doenca-voce-sabia.aspx

As medidas estáticas da postura dos pés, são regularmente utilizadas como parte de um exame clínico

As medidas estáticas da postura dos pés, são regularmente utilizadas como parte de um exame clínico, para determinar a necessidade de intervenções ao nível do pé. Isto é baseado na premissa de que as posturas pronada e supinada do pé, podem ser fatores de risco associados com as lesões do membros inferiores. Uma revisão sistemática e de meta-análise foi feita por Neal et al (2014) para identificar os estudos prospectivos de coorte que investigaram a postura do pé como um fator de risco à lesão de esforço. Esta revisão apresentou estudos que avaliaram a postura do pé estático. A Meta-análise foi realizada, onde as lesões e os resultados foram considerados homogêneos. Os autores encontraram uma forte evidência de que uma postura pronada do pé, é um fator de risco para síndrome do estresse tibial medial e o desenvolvimento e muito limitada evidência de que uma postura pronada do pé é um fator de risco para o desenvolvimento da dor femoropatelar, embora os efeitos associados foram pequenos. Não foram encontradas relações entre uma postura pronada do pé e qualquer outras patologias avaliadas. Os autores sugerem que a avaliação da postura estática do pé, devem ser incluídas na avaliação multifatorial tanto para síndrome do estresse tibial medial, quanto para a dor patelofemoral, embora apenas como uma parte do perfil do potencial risco de lesão. E a cada dia surgem mais evidências de que a pronação do pé, tem sim uma grande influência na síndrome do estresse tibial medial. Artigo interessante! Segue o link: http://www.jfootankleres.com/content/…/s13047-014-0055-4.pdf Por: Raquel Carvalho FT

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Thermo-scan: uma nova ferramenta auxiliando na avaliação dos seus problemas de coluna

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. Thermo-scan: uma nova ferramenta auxiliando na avaliação dos seus problemas de coluna O equipamento faz uma varredura (escaneamento) por termografia (capatação de alterações de temperatura), auxiliando na localização de "sub-luxações vertebrais". A Subluxação é uma disfunção articular, onde pode ou não haver um mau posicionamento entre elas, mas sempre haverá uma alteração da sua faixa normal de movimento. É causada principalmente por um trauma ou micro traumas repetitivos e acumulados, somados a tensão ou encurtamento muscular. O "Complexo de Subluxação Vertebral" é a consequência de uma ou mais subluxações vertebrais, que pode influenciar diversos sistemas do nosso organismo comprometendo seu equilíbrio homeostático, interferindo prejudicialmente na nossa saúde e qualidade de vida, podendo ser a causa de diversos problemas. Na CID (Classificação Internacional de Doenças) o Complexo de Subluxação Vertebral é identificado com o código CID M99.1. WWW.FISIOLUCASMENDES.COM.BR