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Araraquara, São Paulo, Brazil
Graduado em Fisioterapia pela Universidade Paulista. Especialização em Quiropraxia pela ANAFIQ- Associação Nacional de Fisioterapia em Quiropraxia. Pós Graduação em Fisioterapia Ortopédica e Desportiva pela Universidade Cidade de São Paulo- UNICID Coordenador do Grupo de Estudos em Postura de Araraquara. –GEP Membro da Associação Nacional de Fisioterapia em Quiropraxia- ANAFIQ/ Membro da Associação Brasileira de Fisioterapia Manipulativa- ABRAFIM/ Membro da Associação Brasileira de Pesquisa em Podoposturologia –ABPQ PODO/ Formação em RPG, SGA, Estabilização Segmentar Lombar e Cervical, Pilates, Podoposturologia, Quiropraxia,Reabilitação Funcional, Kinesyo Tape ,Dry Needling,Mobilização Neurodinâmica, Técnica de Flexão-Distração para Hérnias Lombares e Cervicais. Formação no Método Glide de Terapia Manual. Atualização nas Disfunções de Ombro, Quadril , Joelho e Coluna ( HÉRNIAS DISCAIS LOMBARES E CERVICAIS). ÁREA DE ATUAÇÃO: Diagnóstico cinético-funcional e reabilitação das disfunções musculoesqueléticas decorrentes das desordens da coluna vertebral. AGENDAMENTO DE CONSULTAS PELO TELEFONE 16 3472-2592

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quarta-feira, 12 de fevereiro de 2014

SAIBA COMO SE PROTEGER DE UMA LESÃO NO JOELHO

SAIBA COMO SE PROTEGER DE UMA LESÃO NO JOELHO www.ojoelho.com.br Não são somente os atletas que temem uma lesão no joelho, se você pratica exercícios físicos, como tênis, futebol ou basquetebol, também deve ficar atento para não exagerar na malhação e sofrer uma lesão nesta articulação. Dependendo da gravidade e da área do joelho acometida, o praticante de atividade física pode ficar impedido de entrar em campo, correr ou competir. A lesão no joelho mais temida é o rompimento do ligamento cruzado anterior (LCA). O LCA está localizado internamente no joelho, entre os ossos da perna e da coxa, e seu mecanismo de lesão pode ser por desaceleração muito brusca, uma mudança repentina de direção, uma aterrissagem com o joelho e o quadril em valgo (desalinhamento) ou um simples trauma direto. Sexo frágil Alguns estudos revelam que as mulheres, quando estão treinando ou participando de jogos, têm uma chance 4 a 8 vezes maior de sofrerem uma ruptura de LCA do que os homens. Essa maior predisposição é atribuída a um conjunto de alterações anatômicas do joelho, fraqueza muscular dos membros inferiores e hormonais, características próprias do sexo feminino. Se você sentiu um estalo no joelho no momento da lesão, sinais clínicos de dor, inchaço ou edema, vermelhidão, aumento de temperatura e episódios de falseio podem ser sinais de ruptura do LCA. E não fique pensando que é só uma “dorzinha” ou um mal jeito no joelho provocado pela atividade física. Se não for logo diagnosticado, você corre o risco de ter novos episódios de falseio e aumentar o desgaste das estruturas articulares como cartilagem e meniscos. O tratamento pode ser cirúrgico, sendo realizado através da reconstrução ligamentar utilizando os tendões de outros músculos para substituir o ligamento rompido. Após a cirurgia, os pacientes necessitarão de um programa de fisioterapia por 4 a 6 meses para voltar às suas atividades anteriores à lesão. Vale a pena lembrar que muitos pacientes não tem lesões completas do LCA e podem se beneficiar de um protocolo não-cirúrgico para estes problema, também através de fisioterapia. A idéia final é sempre dar vida longa aos joelhos! Livre-se desse problema Para evitar lesões no joelho você pode contar com ajuda da fisioterapia e tomar alguns cuidados na hora de praticar esportes. A fisioterapia pode ser vista como uma aliada na recuperação dos pacientes com este tipo de lesão, submetido ou não à cirurgias. Para que o tratamento seja um sucesso é importante seguir algumas medidas, veja quais são: Faça uso de compressas de gelo As compressas devem ser realizadas na parte da frente do joelho, a chamada face anterior, por 30 minutos, quatro vezes por dia é o recomendado. Evite fazer movimentos bruscos Nessa fase de repouso, não faça qualquer movimento que force muito o joelho. Se a dor persistir consulte o seu fisioterapeuta ou médico. Fonte: Prof. Dr. Thiago Fukuda, fisioterapeuta da Santa Casa de São Paulo, especialista no grupo joelho, quadril e esporte

LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR: CUIDADOS COM O PÓS-OPERATÓRIO DO JOELHO

LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR: CUIDADOS COM O PÓS-OPERATÓRIO DO JOELHO Por Dr. Thiago Fukuda em 4 de dezembro de 2013 em Artigos | 992 Views | Leave a response Uma das lesões que mais acomete o joelho é a do ligamento cruzado que pode ser anterior (LCA) ou posterior (LCP), já que ele é responsável por evitar movimentos de rotação e hiperextensão do joelho. A lesão do LCA acontece geralmente em atletas de futebol, basquete e voleibol. Esse tipo de modalidade esportiva exige muito da rotação e dependendo do movimento, se o pé estiver apoiado no chão, uma rotação excessiva sobre o joelho pode levar à ruptura deste ligamento. As principais vítimas são aqueles que jogam somente no final de semana, pois a sua musculatura é fraca e durante o jogo pode sobrecarregar o ligamento e assim romper. No momento em que há a ruptura, o atleta pode até ouvir um estalido. A dor é geralmente intensa e obriga a pessoa a interromper a atividade que estava praticando. Normalmente existe dificuldade de apoiar o pé no chão e a pessoa precisa de auxílio para caminhar. Tratamento da lesão Na maioria das vezes, uma lesão completa do ligamento cruzado anterior requer tratamento com cirurgia, mas dependendo da gravidade a lesão (por exemplo, uma ruptura parcial) pode ser tratada com os recursos da fisioterapia. Caso seja feito uma cirurgia é importante manter os cuidados com o pós-operatório que envolvem o uso inicial de muletas axilares, recursos para diminuição do inchaço (edema) e exercícios para ganho de força muscular e mobilidade articular. Cada paciente deve ter um tratamento personalizado, de acordo com suas necessidades. O sucesso da recuperação vai depender do fisioterapeuta e da colaboração do paciente em comparecer em todas as sessões de fisioterapia. Protocolo da Santa Casa de São Paulo O protocolo pode variar de 5 a 6 meses pós-operatório. As sessões de fisioterapia devem ser diárias ou semanais para que o paciente consiga recuperar seus movimentos após cada sessão. O protocolo de reabilitação por meio da fisioterapia em pacientes que realizaram a cirurgia de reconstrução do ligamento cruzado anterior trabalha para que ele consiga recuperar a capacidade de realizar as tarefas diárias, como andar sem auxílio de muletas, subir escadas, dirigir, o mais breve possível. Fonte - Prof. Dr. Thiago Fukuda, fisioterapeuta da Santa Casa de São Paulo, especialista no grupo joelho, quadril e esporte

LESÕES NO JOELHO: SAIBA COMO TRATAR A LESÃO SEM CIRURGIA

LESÕES NO JOELHO: SAIBA COMO TRATAR A LESÃO SEM CIRURGIA POR DR. THIAGO FUKUDA Uma lesão no joelho nunca é bem-vinda, principalmente para quem é atleta. O joelho é uma das articulações que mais sofre contusões durante atividades físicas esportivas. Isso porque ele suporta uma boa parte do corpo, o que o torna mais vulnerável ao trauma direto (pancadas) ou indireto (entorse), sem contar o excesso de uso ou uso inadequado dos tecidos condrais e tendíneos que são as mais acometidas. Sinais de uma lesão Geralmente, as pessoas só dão conta que estão com o joelho lesionado por causa dos incômodos. A limitação dos movimentos, dor na interlinha medial ou lateral do joelho estão entre os sintomas. As mulheres que jogam futebol, vôlei, ou qualquer outro esporte de risco têm mais chances de sofrer lesões especificamente no ligamento cruzado anterior. Isso acontece devido aos fatores biomecânicos e anatômicos. Quem não trata a lesão no joelho pode apresentar movimentos limitados, o que pode prejudicar e até inferir no futuro do atleta, já que ele corre o risco de não conseguir competir novamente. Uma das alternativas para tratar uma lesão é a fisioterapia, algumas técnicas cientificamente comprovadas são aplicadas em pacientes diagnosticados com artrose, tendinites, tendinopatias, condromalácea patelar, lesões de menisco, entre outros. A fisioterapia encabeça o tratamento na maioria dos casos de lesões no joelho. Uma das vantagens de tratar uma lesão de joelho com as técnicas desenvolvidas pelo profissional fisioterapeuta é que não há necessidade do paciente passar por uma cirurgia. E aos poucos, ele pode ir recuperando o seus movimentos, força e equilíbrio. O tratamento é baseado em manobras que aliviam a dor, fortalecimento muscular, melhora do equilíbrio e propriocepção, proporcionando melhor condição muscular. Entre as técnicas, podemos destacar: eletrotermofototerapia, terapia manual e estabilização segmentar e fortalecimento, equilíbrio e correção biomecânica. A eletrotermofototerapia consiste em recursos como laser de baixa intensidade e terapia combinada, com a intenção de aliviar a dor e diminuir a inflamação no joelho. Já a terapia manual é feita com a pressão isquêmica e mobilização articular para melhorar o movimento e amenizar os espasmos musculares protetores. Além disso, o fisioterapeuta passa uma série de exercícios para o paciente que envolve o fortalecimento dos músculos específicos de estabilização. Por fim, são feitos exercícios para controlar a postura e o movimento com glúteo máximo, médio, piriforme, gêmeos e obturadores. Portanto, se você sofreu uma lesão e teme passar por cirurgias, fique tranquilo. Procure um fisioterapeuta para fazer uma avaliação e iniciar logo um tratamento. Fonte – Prof. Dr. Thiago Fukuda, fisioterapeuta da Santa Casa de São Paulo, especialista no grupo joelho, quadril e esporte.

sexta-feira, 7 de fevereiro de 2014

Qual melhor colchão para sua coluna? Descubra aqui.

Qual melhor colchão para sua coluna? Descubra aqui. Qual o melhor colchão para a coluna? Saiba como escolher o colchão adequado para cada tipo de patologia. Escolher errado um colchão pode causar indisposição, cansaço e até dores de cabeça. Algumas informações podem fazer toda a diferença entre uma noite bem dormida e um amanhecer com dores no corpo e a sensação de sequer ter fechado os olhos. Qual tipo escolher? Primeiramente é necessário escolher o tipo de colchão. Os mais comuns são os de mola e espuma. Os colchões de mola têm sua estrutura internada formada por molas de aço interligadas ou ensacadas. As molas interligadas transmitem o movimento de uma à todas, enquanto as ensacadas repercutem em menor intensidade a movimentação. Colchões de molas possibilitam alto conforto, resistência e durabilidade para pessoas até 150 kg. Os colchões de espuma, por sua vez, possuem várias densidades, cada uma delas sendo indicada para uma determinada faixa de peso. Isso possibilita uma maior adequação do colchão à estrutura corpórea do usuário, aumentando o conforto e a durabilidade. Colchão mole ou duro? O colchão ideal deve ser firme, nem duro demais, nem mole demais; de tal forma que a coluna se molde corretamente, sustentando de maneira equilibrada o peso do corpo, proporcionando, assim, descanso para todas as estruturas. A maneira correta de dormir É importante deitar de lado ou de barriga para cima. Evite deitar-se de bruços, nesta posição a coluna fica sem apoio e torna-se dolorosa. Ao deitar-se de barriga para cima, use travesseiros em baixo das pernas de tal maneira que deixe a coluna lombar bem apoiada. De lado, use um travesseiro entre as pernas flexionadas. Colchão para determinadas patologias Independentemente de possuir alguma patologia, a escolha do colchão deve seguir as orientações recomendadas. Porém, no caso de doenças da coluna, como a hérnia de disco, o recomendado é o uso de colchões ortopédicos, que são mais firmes e proporcionam maior sustentação ao corpo sem prejudicar o conforto. Atentando-se, também, para o travesseiro, que deve preencher o espaço que sobra entre o pescoço e o ombro, de modo que a coluna fique em linha reta quando a pessoa se deita de lado. Pacientes portadores de fibromialgia e outras doenças reumáticas, podem se beneficiar com colchões semiortopédicos, que também apresentam boa sustentação, mas com menor rigidez. Dicas ao comprar o colchão • Para escolher um colchão, peça ao vendedor que lhe informe o tipo de colchão e/ou travesseiro levando em consideração seu peso e altura; • O tempo de vida de um colchão pode variar de 1 a 10 anos dependendo dos materiais e acabamento utilizados; • A densidade deve ser de acordo com o peso e a altura da pessoa. Lembrando que, quando se escolhe um colchão para casal, deve-se levar em consideração o peso e altura do cônjuge maior; • Quanto a firmeza, seu colchão não deve ser muito duro, nem muito macio. Nos colchões muito macios a coluna fica “torcida”, já os muito duros não se ajustam ao contorno do corpo. Veja mais informações nesse infográfico retirado do site G1: melhor-colcha-coluna

quarta-feira, 5 de fevereiro de 2014

Mão biônica pode sentir objetos e ‘conversar’ com o cérebro em tempo real

Mão biônica pode sentir objetos e ‘conversar’ com o cérebro em tempo real FOTO: Mão biônica desenvolvida pelo projeto. Crédito: Lifehand2/Patrizia Tocci Herton Escobar O Estado de S. Paulo Imagine uma mão biônica, feita de plástico, com sensores conectados diretamente ao seu sistema nervoso, capaz não só de abrir e fechar os dedos, mas de sentir realisticamente o formato e a consistência de objetos; e transmitir essas informações para o seu cérebro em tempo real, da mesma forma que uma mão biológica de verdade. É o que inventaram pesquisadores europeus, segundo um trabalho publicado na edição desta semana de revista Science Translational Medicine. Em mais um avanço importante no desenvolvimento de tecnologias de interface cérebro-máquina (ICM) voltadas para a reabilitação de pessoas lesionadas, eles criaram uma prótese manual capaz de “conversar” com o sistema nervoso e restaurar a sensação de tato a um amputado que perdeu a mão num acidente com fogos de artifício dez anos atrás. Seu nome: Dennis Aabo Sorensen. Equipada com sensores nas pontas dos dedos e conectada ao sistema nervoso do paciente por meio de eletrodos implantados cirurgicamente em dois nervos preservados do antebraço (o ulnar e o mediano), a mão biônica é capaz de trocar informações táteis e motoras com o cérebro em tempo real, num sistema bidirecional. Os sinais eletrônicos captados pelos sensores nos dedos são “traduzidos” (codificados) por um computador externo e retransmitidos para o sistema nervoso na forma de impulsos elétricos que o cérebro consegue entender como informações táteis – por exemplo, sobre o formato, tamanho e a consistência do objeto que está sendo tocado. O cérebro, então, envia os comandos necessários de volta para o nervos do braço – por exemplo, ordenando à mão que “aperte mais” ou “aperte menos” um determinado objeto para segurá-lo mais adequadamente. (Imagine, por exemplo, a diferença entre segurar um copo de plástico descartável e um copo de vidro.) Esses impulsos nervosos que voltam do cérebro são captados por eletrodos na pele que registram a atividade elétrica dos músculos do coto (a parte remanescente do braço), decodificados pelo computador e retransmitidos para a mão biônica na forma de comandos eletrônicos que a prótese entende como comandos motores. Tudo isso, claro, ocorre “instantaneamente”, numa fração de segundo. Assim, Sorensen pôde ajustar a força e os movimentos dos dedos da mão biônica em tempo real, de acordo com as características de cada objeto – que ele conseguiu sentir como se os estivesse tocando com uma mão de verdade. Em vários testes realizados ao longo de quatro semanas num hospital de Roma, ele foi capaz de distinguir entre vários objetos de formato e consistência diferentes, e ajustar a força da mão e o posicionamento dos dedos da maneira mais adequada ao manuseio de cada um. Ele conseguiu sentir, por exemplo, a diferença entre uma laranja e uma bola de baseball; e entre um cilindro de madeira e uma pilha de copos plásticos descartáveis. Tudo puramente pelo tato “artificial” proporcionado pela mão biônica (os olhos de Sorensen ficavam vendados e seus ouvidos, bloqueados por fones, para garantir que as informações sensoriais dos objetos recebidas por seu cérebro eram exclusivamente táteis, e não visuais ou auditivas). Assista a um vídeo dos experimentos: http://youtu.be/QtPs8d4JbwY O estudo foi coordenado por pesquisadores do Instituto BioRobotics, na Itália, e da Escola Politécnica Federal de Lausanne, na Suíça. Impressão. A pesquisadora brasileira Claudia Vargas, coordenadora do Núcleo de Pesquisas em Neurociências e Reabilitação da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), considerou o estudo “sensacional”. “Do ponto de vista conceitual, o fato de que informações sensoriais são importantes para o controle de movimento é algo sabido. Implementar isso na forma de uma tecnologia robótica capaz de traduzir essas informações sensoriais em movimentos controlados neurologicamente em tempo real, porém, é algo sem precedentes”, disse ela ao Estado. “O ganho funcional que o paciente pode ter com uma prótese dessas é enorme.” As pesquisas com neuropróteses vem avançando rapidamente nos últimos anos, e já há modelos sofisticados no mercado que permitem a amputados controlar os movimentos de pernas, braços e mãos sintéticas por meio de sensores neuromusculares. Porém, de forma muito mais limitada do que a proposta neste novo trabalho. O grande diferencial é justamente essa capacidade da prótese de “sentir” os objetos e transmitir essas informações táteis para o cérebro da pessoa. “A prótese passa a ser um instrumento sensorial, não apenas motor”, explica Claudia, que pesquisa a plasticidade do sistema nervoso associada a amputações e lesões neuronais. Nas próteses atuais, o amputado ajusta a força da mão com base em informações visuais — por exemplo, se ele nota visualmente que está apertando um objeto forte demais. Apesar dos resultados promissores da nova prótese, os pesquisadores ressaltam que trata-se de uma tecnologia ainda totalmente experimental, testada em apenas uma pessoa até agora, e que ainda há um longo caminho de testes e experimentos a ser percorrido até que se possa pensar em colocá-la no mercado. Os desafios biológicos, tecnológicos e de engenharia ainda são significativos. Todo o hardware de computadores utilizado no estudo, por exemplo, precisará ser miniaturizado para que a mão biônica tenha alguma utilidade prática para o usuário comum. FOTO: O amputado Dennis Sorensen testa movimentos da mão biônica, enquanto pesquisadores assistem aos sinais registrados pelo computador numa tela. Crédito: Lifehand2/Patrizia Tocci INFOGRÁFICO de Rubens Paiva/Estadão

Exercícios aeróbios e condicionamento aeróbio... nem pra isso?

Exercícios aeróbios e condicionamento aeróbio... nem pra isso? Nos dias atuais, tempo é algo muito valioso para a maioria das pessoas, inclusive, o principal motivo alegado para não praticar atividades físicas é a falta dele. Em vista disso, se torna necessário buscar estratégias que possam trazer bons resultados e demandar pouco tempo! E nesse aspecto o exercício aeróbio de baixa intensidade e longa duração tem se tornado uma opção cada vez mais falida. Já há comprovações que ele não seja eficiente para o emagrecimento e tampouco para melhorar a performance ou o condicionamento aeróbio! Um exemplo do papel limitado do aeróbio tradicional é um estudo desse mês realizado por pesquisadores japoneses e publicado no Medicine and Science in Sports and Exercise. No estudo de oito semanas, os participantes foram divididos em três grupos: 1) 7 tiros de 30" a 120% da VO2máx com 15" de recuperação passiva; 2) 3 tiros de 3' a 85-90% VO2máx com k2' de recuperação ativa e 3) 40' a 60-65% do VO2máx. Todos tinham dois minutos de aquecimento e três de volta à calma, totalizando tempos de 10, 18 e 45 minutos, respectivamente. De acordo com os resultados, a perda de gordura só foi significativa para o segundo grupo, mas todos tiveram perdas relativamente pequenas (não houve controle nutricional). Agora, o mais interessante foram as melhoras no consumo máximo de oxigênio, na qual o treinamento contínuo promoveu os piores resultados! E, ainda mais interessante, esse grupo só obteve melhoras nas primeiras quatro semanas de treino, depois disso, não houve mais progresso significativo!! Ou seja, gasta-se muito tempo e consegue-se pouco resultado!! A aplicação desse tipo de atividade está mais sustentada no senso comum, com reprodução de uma doutrina implantada pelo grupo de Cooper há diversas décadas, no entanto, está ficando cada vez mais claro que, se for para ter resultados em termos de composição corporal e melhoras na capacidade física, o aeróbio contínuo de intensidade baixa a moderada não é uma boa opção. Agora, isso não significa que preferências ou paixões davam ser ignoradas, a menos que haja uma contra-indicação. É como eu digo: se o aeróbio te faz feliz, seja feliz! (Por: Prof.Dr. Paulo Gentil.) Matsuo T, Saotome K, Seino S, Shimojo N, Matsushita A, Iemitsu M, Ohshima H, Tanaka K, Mukai C. Effects of a low-volume aerobic-type interval exercise on VO2max and cardiac mass. Med Sci Sports Exerc. 2014 Jan;46(1):42-50.

Doenças crônicas nasceram do descompasso entre vida moderna e nossa evolução

Doenças crônicas nasceram do descompasso entre vida moderna e nossa evolução REINALDO JOSÉ LOPES COLABORAÇÃO PARA A FOLHA 05/01/2014 01h51 O bioantropólogo Dan Lieberman, da Universidade Harvard, resolve concluir a entrevista sobre seu novo livro, "The Story of the Human Body" ("A História do Corpo Humano"), com uma espécie de grito de guerra: "A medicina precisa da teoria da evolução!", brada ele. De fato, o slogan é um excelente resumo da obra, cujo subtítulo, não por acaso, é "Evolução, Saúde e Doença". Editoria de Arte/Folhapress Para o cientista, a principal razão pela qual os Homo sapiens de hoje, em especial os moradores de países ricos, sofrem cada vez mais de doenças relativamente fáceis de prevenir –obesidade, problemas cardiovasculares, diabetes e certos tipos de câncer, entre outras mazelas– é o fato de muitos médicos ignorarem a evolução humana. Um exemplo simples: muita gente sabe que nossos ancestrais pré-históricos, assim como nossos "primos" de hoje, os chimpanzés, tinham uma dieta obtida a partir da caça e da coleta, com grande quantidade de frutas. A questão, porém, é que a mais açucarada dessas frutas silvestres era tão doce quanto uma cenoura, o que mostra como é absurda a quantidade de açúcar disponível na mesa dos humanos de hoje. Sem essa perspectiva, argumenta Lieberman, a medicina preventiva vira algo impossível. "Como você pode tratar uma doença de fato sem entender suas causas? Afinal, tratar os sintomas de uma doença deveria ser apenas a segunda opção, caso você não consiga tratar as causas", diz ele. Detalhes como esse povoam as páginas do livro, que começa com cara de curso básico sobre a evolução da nossa espécie (dos pré-australopitecos, há 6 milhões de anos, à invenção da agricultura, meros dez milênios atrás), mas logo engrena para mostrar os elos entre as raízes da nossa anatomia e fisiologia e os problemas de saúde do mundo moderno. O bioantropólogo de Harvard mostra, por exemplo, que os níveis atuais de atividade física no mundo desenvolvido são uma completa aberração perto do padrão dos caçadores-coletores (que percorrem uma média de dez quilômetros por dia, quase sempre carregando comida, ferramentas e crianças). Não por acaso, uma de suas ideias mais ousadas é a de que a anatomia humana foi forjada para correr por longas distâncias em velocidade moderada. Uma das "armas secretas" dessa vocação humana para a vida de fundista seriam os músculos das nádegas, os mais volumosos do corpo, cuja especialidade é estabilizar a passada e impedir que o tronco penda para a frente durante a corrida. (Caso você esteja se perguntando, chimpanzés têm um bumbum que, perto do nosso, é diminuto.) Lieberman diz que há evidências de que muitos dos problemas ortopédicos crônicos do homem moderno têm a ver não só com o sedentarismo como também com o excesso de conforto –calçados confortáveis demais ou colchões macios agravariam o problema, já que a musculatura não se desenvolve como deveria para aguentar impactos de longo prazo. Uma das soluções propostas por ele: acostumar-se a correr descalço. SORRISO ESBURACADO Um fenômeno parecido – a abundância de comida molenga, excessivamente processada, pobre em fibras e rica em açúcar– estaria por trás da atual epidemia de aparelhos ortodônticos e cáries (caçadores-coletores, mesmo os mais idosos, raramente têm dentes cariados). Levando em conta a propensão humana quase universal para devorar o máximo de comida calórica possível, Lieberman diz que é preciso admitir que apenas campanhas educacionais não vão resolver a atual epidemia de obesidade e doenças relacionados –o desejo natural de se empanturrar é simplesmente forte demais, afirma o bioantropólogo. "O fato é que a maioria de nós precisa de ajuda para agir a favor de seus próprios interesses, e precisamos de ajuda para evitar que outros nos seduzam ou enganem", diz. "Então é claro que precisamos de regulamentação governamental nessa área. Acho que o tabaco é um bom modelo. Antes que o governo dos EUA agisse nessa área, 50% dos americanos fumavam. Com regulação, esse número caiu para 20%." The Story Of The Human Body AUTOR Daniel Lieberman EDITORA Penguin

Fisioterapia esportiva tem utilizado os melhores recursos terapêuticos nos atletas participantes dos Jogos Olímpicos?

Fisioter. Pesqui. vol.20 no.2 São Paulo Apr./June 2013 http://dx.doi.org/10.1590/S1809-29502013000200001 EDITORIAL Será que a fisioterapia esportiva tem utilizado os melhores recursos terapêuticos nos atletas participantes dos Jogos Olímpicos? Depois de encerrada mais uma edição dos Jogos Olímpicos, realizados em Londres no ano de 2012, a 30ª da história, creio que seja interessante fazermos um balanço sobre como tem sido a atuação do fisioterapeuta esportivo junto a esse evento que reúne os melhores atletas do esporte de alto rendimento do planeta. Como fisioterapeuta clínico que teve a oportunidade de participar de diversos eventos esportivos de grande porte, e como pesquisador da área de fisioterapia esportiva, tenho observado um extenso distanciamento entre a ciência e a prática clínica e a fisioterapia no esporte de alto rendimento. Algumas reflexões sobre isso são necessárias. A maioria esmagadora das lesões atendidas pelo serviço de fisioterapia durante a realização de um evento esportivo da magnitude de uma Olimpíada é de origem musculoesquelética, e acomete principalmente tendões, músculos, ossos e cartilagem, geralmente nessa ordem. Além disso, outra importante característica das lesões é que boa parte é classificada como de origem crônica, dada a enorme sobrecarga que um atleta profissional solicita ao seu aparelho locomotor durante o longo processo de treinamento. Uma parcela considerável dos atletas menciona perceber os sintomas da lesão há alguns meses, ou mesmo há anos. Os Jogos Olímpicos duram em torno de 16 dias, porém, a permanência média de um atleta na Vila Olímpica é de uma semana. Portanto, pode ser observada pouca ou nenhuma melhora clínica em um período de tempo tão curto, dada a característica crônica das lesões que apresentadas antes mesmo da competição ter início. O fato de não apresentarem um prognóstico tão favorável, acaba por gerar uma situação que geralmente deixa os profissionais do departamento médico, em especial os fisioterapeutas, bastante apreensivos. Tenho observado que muitos deles, independente do país ao qual pertencem, optam por fazer uso indiscriminado de técnicas e recursos fisioterápicos sem qualquer evidência sobre a sua eficácia. Por mais que já existam evidências científicas que apontem quais recursos são mais eficazes, ainda vemos colegas proporem intervenções sem respaldo científico exatamente com os atletas profissionais, que pertencem à elite do esporte mundial, definindo o mesmo procedimento que o indicado a não atletas. Acredito que está na hora de começarmos a encarar a ciência como uma aliada no desenvolvimento da profissão do fisioterapeuta esportivo e não com o preconceito que certos colegas da área apresentam ao afirmarem que seus métodos são eficientes mesmo não havendo evidência científica (como se isso fosse possível), pois, segundo muitos deles, a ciência é bastante "complicada", e quem tem que se interessar em verificar a eficácia dos "métodos alternativos" propostos são os cientistas, e não eles que os utilizam. Será que não seria mais fácil para a nossa classe profissional propor tratamentos com eficácia comprovada? Vale ressaltar que há inúmeras bases de dados gratuitas nas quais se pode pesquisar sobre evidência em várias áreas do conhecimento da fisioterapia, entre elas a PEDro, na qual há cerca de 1 mil artigos sobre evidências na área de fisioterapia esportiva. Porém, a área de fisioterapia esportiva é uma das que tem menor quantidade de estudos controlados aleatorizados quando comparada a outra do conhecimento da fisioterapia. Acredito que o reconhecimento profissional que tanto almejamos, diante da equipe multidisciplinar que atua no esporte de alto rendimento, só acontecerá quando comprovarmos que as nossas ações têm evidência científica. Não há dúvida que o respeito só virá com a ciência. Alexandre Dias Lopes Professor do Programa de Mestrado e Doutorado em Fisioterapia da Universidade Cidade de São Paulo (UNICID) e participante das últimas edições dos Jogos Olímpicos e Panamericanos como fisioterapeuta da delegação

Canela e pé são as maiores vítimas da corrida, mostra estudo

Canela e pé são as maiores vítimas da corrida, mostra estudo RODOLFO LUCENA DE SÃO PAULO 09/10/2012 Canela, calcanhar e planta do pé são as maiores vítimas do impacto que ocorre na corrida --e não os joelhos, tão lembrados quando se fala em lesão de atletas. Corredor deve evitar exagero para diminuir os riscos Depoimento: Ficar parado dói mais do que a própria lesão 'Desisti do tratamento, mas não de competir', diz consultor de informática É o que revela estudo pioneiro da Universidade Cidade de São Paulo publicado na "Sports Medicine", da Nova Zelândia, revista que lidera o ranking internacional de publicações sobre ciência do esporte feito pelo "Journal Citation Reports". Para chegar a esse resultado, os pesquisadores analisaram 2.924 artigos. "Revisamos todas as pesquisas que descreveram as principais lesões em corredores", diz Alexandre Dias Lopes, fisioterapeuta, professor da Unicid e coordenador de um grupo de pesquisas sobre o tema. No final da peneira científica, que descartou textos redundantes ou com definições insuficientes, só oito estudos foram considerados. No total, acompanharam 3.500 corredores e constataram 28 tipos de lesão. As três principais são: síndrome do estresse medial da tíbia (canelite), tendinopatia de Aquiles (tendinopatia do calcâneo) e fascite plantar (veja ao lado). "Não dá para dizer qual é a principal. Essas três são as mais comuns", diz Lopes, que supervisionou o estudo conduzido pelo mestrando Luiz Carlos Hespanhol Júnior. Nos consultórios, também são as campeãs, diz Jomar Souza, presidente da Sociedade Brasileira de Medicina do Exercício e do Esporte São lesões causadas por sobrecarga, nenhuma é traumática (tipo pisar num buraco). Diferentemente do futebol, que machuca por macrotrauma, a corrida causa lesões por microtrauma de repetição. "Alguma estrutura biológica não aguenta o estresse e sofre inflamação", diz Lopes. Márcio Freitas, especialista em pé e tornozelo, acrescenta: "A causa principal dessas patologias é o excesso de treino, com pouco tempo de recuperação dos tecidos [osso, tendão, músculo]". Rogério Teixeira da Silva, ortopedista e coordenador do Núcleo de Estudos em Esportes e Ortopedia, bate na mesma tecla: "Uma das causas mais comuns de sobrecargas ósseas e de tendão é o músculo não estar forte o suficiente para suportar os treinos; no caso da fascite plantar e nas tendinites de joelho e de Aquiles, o encurtamento muscular também é uma causa importante". Quando a advogada Cinthia Andrade, 35, sentiu pontadas no meio da canela, achou que era cansaço. Os sintomas surgiam nos treinos e eram amenizados quando ela, que corre há seis anos, reduzia a intensidade ou caminhava. Com o tempo, a dor passou a prejudicar seu desempenho. "Em maio, numa prova de 10 km, tive de caminhar a partir do km 6. Em setembro, participei de outra e tive de caminhar já no km 3. Fico chateada porque estou preparada, mas não consigo desenvolver por causa da dor." Sem nunca ter deixado de treinar ""corrida até quatro vezes por semana mais bicicleta ao menos um dia--, resolveu enfim ir ao médico. O exame indicou canelite nas duas pernas. Agora, ela começa nova etapa: fisioterapia, fortalecimento muscular, aplicação de gelo e redução do volume de treinos. Os resultados devem aparecer em um mês e meio. A advogada quer acabar com a dor logo e se preparar para a São Silvestre, principal prova de rua do país."Vou correr de qualquer jeito!" Editoria de Arte/Folhapress MENOS, MENOS O tratamento, pelo menos num primeiro momento, é sempre a redução do treinamento, tanto em volume (quilômetros rodados por semana) quanto em intensidade (ritmo). Há situações em que o corredor deve mesmo interromper seus treinos. E precisa tomar outras medidas. "Além de fisioterapia, o paciente deve seguir um programa específico de treinamento, envolvendo alongamento e fortalecimento muscular. Como terapia complementar, a acupuntura, o RPG e a quiropraxia podem ser utilizados", diz Moisés Cohen, diretor do Instituto Cohen de Ortopedia, Reabilitação e Medicina do Esporte. Os resultados dependem da paciência da pessoa, nem sempre disposta a abrir mão de seu esporte, constata Freitas: "Nós, que tratamos corredores, ficamos muitas vezes de mãos atadas, pois essas lesões requerem um tempo de tratamento, o que não é aceito por eles e, muitas vezes, não temos tecnologia para abreviar esse tempo, que é determinado pela biologia, não pela opinião médica".

terça-feira, 4 de fevereiro de 2014

ATUALIZAÇÃO EM ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA DO ESPORTE • Fraturas de estresse e sobrecargas ósseas • Lesões musculares • Tendinopatias Dr. Cristiano Frota de Souza Laurino Mestre pelo Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Unifesp. Especialista em Cirurgia do Joelho e Artroscopia. Diretor Científico do Comitê de Traumatologia Desportiva da SBOT. Diretor Médico da Confederação Brasileira de Atletismo e Médico do Clube de Atletismo BM&F/Bovespa. CRM-SP 77341. Fraturas de estresse e sobrecargas ósseas2 FRATURAS DE ESTRESSE E SOBRECARGAS ÓSSEAS As fraturas de estresse resultam de carregamento cíclico e repetitivo sobre a estrutura óssea e diferem das outras fraturas por não decorrerem de eventos traumáticos agudos. As “fraturas de fadiga” são aquelas decorrentes de uma carga anormal aplicada sobre um osso normal, enquanto as “fraturas de insuficiência” são empre- gadas quando uma carga normal é aplicada sobre um osso previamente enfraquecido, como na osteoporose. O termo “reação de estresse” é empregado para a contínua modifi- cação óssea em resposta às cargas aplicadas. FISIOPATOLOGIA A remodelação óssea fisiológica pode sofrer um desbalan- ço da osteogênese e osteoclasia e ter seu ciclo de adaptações comprometido em resposta às cargas aplicadas, gerando soluções de continuidade no tecido ósseo. Os eventos me- cânicos envolvidos na gênese das fraturas de estresse podem ser decorrentes do aumento da carga aplicada, aumento do número de ciclos de carregamento e a diminuição da superfície de área sobre a qual a força é aplicada. Duas teorias são atualmente adotadas para explicar a etiologia das fraturas de estresse nos atletas. A primeira delas afirma que a musculatura enfraquecida reduz a absorção de choque das extremidades inferiores e permite a transmissão de forças, aumentando o estresse sobre determinados pontos focais do osso. A fadiga muscular também contribui para o desencadeamento das fraturas de estresse, à medida que a atenuação das cargas se reduz onde a musculatura relaciona- da estiver comprometida. Esta teoria explica em grande parte a origem das fraturas de estresse encontradas nos membros inferiores. A segunda teoria, mais utilizada para explicar as fraturas de estresse dos membros superiores, afirma que a tração muscular através do osso é capaz de gerar forças repetitivas suficientes para desencadear uma falha óssea. FATORES DE RISCO 1. Idade. As fraturas de estresse são menos frequentes nas crianças do que nos adolescentes e adultos. 2. Grupo étnico. Autores relataram não haver diferenças na incidência de fraturas de estresse entre atletas univer- sitários afro-americanos e brancos. 3. Sexo. Alguns autores consideram o risco relativo das fra- turas por estresse no sexo feminino 3,8 a 12 vezes maior do que no sexo masculino. A “Tríade da Mulher Atleta” representa um fator de risco importante e caracteriza-se pela presença de distúrbios alimentares, irregularidades menstruais e osteopenia. Na tríade, observa-se uma maior suscetibilidade às fraturas por estresse nas mulheres atle- tas, quando comparadas aos atletas jovens masculinos. 4. Fatores biomecânicos. Os fatores biomecânicos são: a assimetria dos membros inferiores, a anteversão femoral aumentada, a diminuição da largura da tíbia, o valgismo excessivo dos joelhos, a pronação dos pés aumentada e a perda aguda de peso. ATUALIZAÇÃO EM ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA DO ESPORTE 3 5. Fatores extrínsecos. O fator de risco extrínseco mais fre- quentemente descrito é a associação entre o baixo nível de condicionamento físico e o grande volume de treinamento. Outros fatores são: o aumento súbito na velocidade e dis- tância percorridas na corrida, as condições de superfície inadequadas (piso e calçado), a assimetria dos membros inferiores, as anormalidades biomecânicas da marcha e corrida, o condicionamento físico inadequado e o tempo de reabilitação insuficiente das lesões pregressas. INCIDÊNCIA As fraturas de estresse representam 1 a 20% de todas as lesões esportivas, e aproximadamente 4,7% a 15,6% das lesões entre corredores. DIAGNÓSTICO O diagnóstico da lesão se baseia nos dados de histó- ria, exame físico e métodos de diagnóstico por imagem. A história caracteriza-se por dor de caráter insidioso e progressivamente limitante para a atividade esportiva. A dor promove uma adaptação lenta às condições de treinamento, um aumento nos intervalos entre as séries de exercícios, diminuição da intensidade de execução de alguns movimentos específicos, diminuição do tempo total de treinamento, a necessidade de utilização de órteses (pal- milhas, faixas elásticas), trocas de equipamento esportivo e medidas analgésicas. CLASSIFICAÇÃO DE RISCO As fraturas de estresse podem ser classificadas em baixo e alto risco, quanto às características da história natural, tratamento e aparecimento de complicações. São consideradas fraturas de baixo risco aquelas que apresentam história natural favorável, localizadas nas áreas de compressão óssea e que apresentem boa resposta às mudanças de atividade e com baixo índice de complicações. As fraturas de baixo risco acometem os seguintes os- sos: costelas, úmero, rádio, diáfise da ulna, colo do fêmur (cortical inferior), diáfise do fêmur, tíbia (cortical medial), 1º a 4º ossos metatarsais. As fraturas de alto risco apresentam história natural desfavorável, alto índice de complicações (recorrência, pseudoartrose, fratura completa) e necessida- de de tratamento cirúrgico. Acometem os seguintes ossos: olécrano, colo do fêmur (cortical superior), patela, diáfise da tíbia (cortical anterior), maléolo tibial, navicular, sesamoide medial e 5º osso metatarsal. DIAGNÓSTICO POR IMAGEM Os métodos de imagem empregados no diagnóstico das fraturas de estresse são: a radiografia simples, a cintilografia óssea em três fases, a ressonância magnética e a tomografia computadorizada. Radiografia simples As radiografias simples apresentam baixa sensibilidade na fase inicial das fraturas de estresse, podendo permanecer normais por período compreendido por três semanas a três meses após o início dos sintomas. Cintilografia óssea A cintilografia óssea é um método de baixo custo e apresenta alta sensibilidade, porém baixa especificidade diagnóstica, com pequena resolução de imagem. Utiliza o radiofármaco tecnécio radioativo 99mTc-MDP, administrado por via intravenosa e três fases são feitas a seguir: fase inicial ou de fluxo, fase de pool e fase tardia. As fraturas de estresse caracterizam-se por concentração anormal do radiotraçador nas três fases do estudo. A idade da fratura e o monitoramento da sua reparação podem ser estimados através da cintilografia. Na fase tardia, a concentração do radiotraçador diminui de intensidade em três a seis meses, mas pode persistir a positivi- dade por até 18 meses. A desvantagem da cintilografia óssea ocorre na determinação da cura, pois não há concomitância da cura clínica com negativação na fase tardia. Ressonância magnética A ressonância magnética utiliza um protocolo nas sequ- ências T1, T2, STIR e T2 fast spin echo, com supressão de gordura. O método apresenta alta sensibilidade, alta especifi- cidade, elevada resolução especial e a possibilidade de obten- ção de imagens adquiridas nos planos coronal, sagital e axial. Tomografia computadorizada A tomografia computadorizada utiliza radiação ionizante e apresenta alta definição da imagem óssea. A tomografia é útil no diagnóstico diferencial entre a fratura de estresse e o osteoma osteoide. TRATAMENTO O planejamento do tratamento deve incluir considerações referentes aos fatores predisponentes, classificação de risco, características fisiológicas específicas do osso acometido, sinais e sintomas, época da temporada esportiva e carac- terísticas da carreira do atleta. Fraturas de estresse e sobrecargas ósseas4 A prescrição de tratamento deve ser individualizada, considerando-se múltiplos fatores e com ampla e honesta informação ao paciente sobre seus riscos e benefícios. Os fatores de risco desempenham papel importante no planeja- mento do tratamento e particularmente na decisão de manter o atleta em atividade na vigência da lesão. Nas fraturas de baixo risco são indicadas a diminuição ou modificação dos fatores mecânicos desencadeantes da dor e a redução na intensidade de treinamentos esportivos. O nível aceitável de atividades permitidas é específico para cada indivíduo. A manutenção do condicionamento muscular e cardiovascular dependerá da modalidade pratica- da e, para tal, são necessárias modificações de treinamento e introdução de novos exercícios com frequência ou inten- sidade de cargas inferiores aos habitualmente realizados. A bicicleta estacionária e as atividades aquáticas (exercícios orientados com e sem apoio, corrida dentro d’água) são opções amplamente empregadas, não só no tratamento, como também na prevenção de lesões. O tempo médio de retorno às atividades esportivas após a cessação da dor, sem controle de analgésicos, nas fraturas de baixo risco é de quatro a oito semanas. O retorno ao esporte entre atletas que sofreram fraturas de alto risco é mais prolongado do que nas fraturas de estresse de baixo risco. Em geral, o retorno ao esporte deve ser recomendado apenas após a completa consolidação da fratura, em de- corrência do pior prognóstico e possibilidade de progressão para uma fratura completa. Clement procurou estabelecer um plano de tratamento e o dividiu em duas fases. A fase I ou de repouso modifi- cado caracteriza-se pelo controle da dor através do uso de medicamentos analgésicos, métodos fisioterápicos de analgesia e cinesioterapia, descarga de peso permitida nas atividades de vida diária e manutenção da condição aeróbica sem provocar respostas de estresse anormais no segmento afetado. Atividades como pedalar, nadar ou correr dentro d’água (“deep-running”) são alternativas para a manutenção do condicionamento físico do atleta. A fase II se inicia a partir do momento em que o atleta não apresenta mais queixas de dor. Tal fato ocorre geralmente dentro de um período de 10 e 14 dias do início dos sintomas. Esta fase baseia-se nos objetivos da fase I somados à correção de fatores biomecâ- nicos, utilização de órteses, regulação do ciclo menstrual das mulheres, correção dos distúrbios nutricionais e metabólicos e retorno gradual ao esporte. FRATURAS DE ESTRESSE NO MEMBRO INFERIOR Os membros inferiores representam os locais preferen- ciais das fraturas de estresse nos atletas. A distribuição per- centual dos locais anatômicos nas fraturas de estresse varia conforme a modalidade esportiva, porém a tíbia representa cerca de 50% de todos os casos, seguida em geral pelos os- sos do tarso, metatarsais, fêmur, fíbula, pelve e outros ossos. Tíbia A localização das fraturas da tíbia varia em função da modalidade esportiva praticada. Nos corredores, são en- contradas fraturas na transição do terço médio-distal, nos esportes de saltos (basquete, voleibol, atletismo) encontram- se fraturas no terço proximal e, nos bailarinos, são descritas fraturas no terço médio da tíbia. A dor localizada de caráter insidioso progride com as atividades de impacto e inicialmente se manifesta após o treinamento, podendo evoluir para a limitação das atividades físicas. A palpação da área envolvida apresenta frequente- mente um dolorimento difuso com edema associado. Os principais diagnósticos diferenciais das fraturas de estresse são a síndrome do estresse tibial medial, a sín- drome compartimental crônica, a infecção, a neoplasia e a compressão nervosa. TRATAMENTO Em geral, o tratamento conservador das fraturas de estres- se se baseia no planejamento proposto por Clement, em que o atleta mantém atividades físicas para preservar o condicio- namento cardiovascular, evitando a realização de movimentos que intensifiquem o estresse na região comprometida. As atividades de vida diária são mantidas sem limitações, inclusive a deambulação com carga é permitida desde o início do tratamento. A redução na intensidade do treinamento de corrida e salto também pode ser um meio efetivo na pre- venção das fraturas por estresse dos membros inferiores. O uso de medicações analgésicas, assim como a crio- terapia (gelo) na fase aguda propicia o alívio da dor. Nesse processo, o atleta inicia progressivamente o retorno às atividades de caminhada e trote até a normalização das condições de treinamento. Os bisfosfonados ligam-se aos cristais de hidroxiapatita no osso e podem bloquear a dissolução da matriz pelos osteo- clastos, o que permite um balanço a favor da formação óssea. As fraturas de estresse da tíbia localizadas na face póste- ro-medial são consideradas de baixo risco e se consolidam após duas a seis semanas de modificação do treinamento ou repouso relativo, associados à correção dos fatores de- sencadeantes. Algumas fraturas necessitam de três a quatro meses para a consolidação completa. ATUALIZAÇÃO EM ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA DO ESPORTE 5 Figura 1. Fratura de estresse da tíbia. Radiografia simples de perfil com “linha de radioluscência” na cortical anterior. Fraturas de estresse da tíbia localizadas na cortical anterior são visíveis às radiografias simples, são mais raras, porém mais graves (fig. 1). Tais fraturas necessitam de trata- mento específico por repouso prolongado, imobilização do membro e deambulação sem apoio até evidências radiográficas de formação de calo ósseo (seis a oito sema- nas). São consideradas de pior prognóstico, podendo evoluir para retarde de consolida- ção e pseudoartrose. A eletroestimulação também tem sido utilizada para o tratamento das fraturas de estresse com resultados controversos. So- lados e palmilhas absorvedoras de choque também são utilizados no tratamento e re- duzem a incidência de fraturas por estresse. Exceto em situações específicas, o uso de imobilizações não está indicado, embora as órteses pneumáticas tenham apresentado eficiência significativa em algumas fraturas por estresse. A terapia com ondas de ultrassom pulsado de baixa inten- sidade (0,03W.cm2) também foi descrita como coadjuvante na aceleração do processo de reparação óssea nas fraturas de estresse de tíbia. As indicações para o tratamento cirúrgico (osteossíntese) são os casos refratários ao tratamento conservador após três a seis meses, atletas de elite, fraturas de terço médio da perna com sinais radiográficos e clínicos de pseudoartrose. Síndrome do estresse tibial medial A Síndrome do Estresse Tibial Medial (SETM), também conhecida como: “dor na perna induzida pelo exercício”, “shin splint” e “canelite”, foi primeiramente descrita como um “complexo de sintomas encontrados em atletas que apresentam dor induzida pelo exercício localizada no bordo póstero-medial da tíbia”. Tais denominações representam um espectro de reações ósseas, do periósteo e/ou da fáscia causadas por estresse. As etiologias são: inflamação do periósteo (periostite por tração) na face medial da tíbia, gerada pela ação dos músculo sóleo, músculo flexor longo dos dedos e fáscia crural pro- funda e a reação de estresse óssea que se tornou dolorosa. Os fatores predisponentes são: a pronação excessiva ou a velocidade de pronação elevada, o estiramento do músculo sóleo, as atividades de impacto repetitivo, o aumento súbito na frequência, intensidade e duração da atividade esportiva, o treinamento em superficies rígidas, técnicas de treinamento inapropriadas, aumento súbito na intensidade de treinamen- to, mudanças no calçado, desequilíbrios musculares, deficiências de flexibilidade, elevado índice de massa corporal, lesões pregressas e anormalidades biomecânicas. A dor apresenta um caráter difuso, que se manifesta durante as atividades de corrida ou salto, piora ao longo do treinamento, podendo causar interrupção do mesmo. No exame físico, palpa-se um longo segmento doloroso, com alguns pon- tos mais intensos, abrangendo uma região localizada no bordo póstero-medial da tíbia, principalmente nos terços médio e distal. A Ressonância Magnética é o melhor método para o diagnóstico específico de cada estágio, fornecendo dados mais con- fiáveis a respeito da duração e da extensão da lesão. Na cintilografia óssea, as fases de fluxo e pool são normais e a fase tardia demonstra uma concentração alongada, quase linear, na bordo póstero-medial da tíbia, acometendo 1/3 a 3/4 do comprimento do osso. Esse padrão é diferente da fratura de estresse, pois nesta todas as três fases do estudo são anormais. Fêmur A diáfise femoral também pode ser sede de fraturas por estresse e representa de 7,0% a 12,8% de todas elas. O exame físico se caracteriza por palpação dolorosa profunda, edema e dificuldade da realização de salto com apoio mo- nopodálico sobre o membro comprometido. O tratamento se baseia no repouso ativo (realização de atividades que não interferem na dor) até o retorno gradual ao esporte. Fêmur (colo) As fraturas de estresse do colo do fêmur representam 5% do total das fraturas de estresse. Basicamente, as fra- turas não desviadas podem acometer o colo do fêmur em sua superfície superior (cortical superior) ou inferior (cortical inferior). O quadro clínico das fraturas por estresse do colo caracteriza-se por dor localizada no quadril, no glúteo, região anterior da coxa ou joelho, arco de movimento doloroso e/ou limitado, claudicação, limitação progressiva do rendimento esportivo e atitude antálgica. O tratamento das fraturas do colo varia em função da localização (cortical superior ou inferior) e da presença de desvio. As fraturas da cortical superior respondem melhor ao tratamento cirúrgico devido às características biomecânicas da região. Por ser considerada uma área de tensão óssea, essa região gera um potencial de desvio, deformidade em Fraturas de estresse e sobrecargas ósseas6 Figura 2. Cintilografia óssea com imagem de fratura de estresse da fíbula. varo, necrose avascular da cabeça do femur, retarde de consolidação ou até pseudoartrose, quando são empregados métodos conservadores de tratamento. As fraturas da cortical inferior (região de compressão do colo) representam a maioria das fraturas do colo em atletas e na população jovem. Geralmente não progridem para desvio e apresentam con- solidação após o tratamento conservador. Fíbula As fraturas de estresse de fíbula repre- sentam entre 4,6% a 21% de todas as fraturas por estresse. Embora todo o osso possa ser acometido, o terço distal (qua- tro a sete centímetros proximais à extremidade distal do ma- léolo) é o mais envolvido (fig. 2). O quadro clínico se manifesta por dor localizada na face lateral da perna e tornozelo, que deve ser diferenciada da síndrome compartimental crônica, tendinite bicipital e síndrome da compressão do nervo fibular e miosite ossificante. O tratamento não cirúrgico é indicado para a maioria das fraturas de estresse de fibula e abrange repouso modificado por três a oito semanas, seguido por um retorno gradual aos níveis de atividade física pregressos. Pé e tornozelo As fraturas por estresse do pé e do tornozelo ocorrem mais comumente em atletas que executam modalidades em que a corrida e o salto predominam como gestos espor- tivos. Os fatores predisponentes abrangem: tíbia estreita, rotação lateral do quadril excessiva, antepé e subtalar varo, tíbia vara, assimetria de membros, pés cavos, pés planos, fadiga muscular, fraqueza muscular, hiperpronação na corrida, pobre condicionamento físico, sexo feminino, irregularidades menstruais e idade avançada. 1. Ossos metatarsais. As fraturas dos ossos metatarsais são mais fre- quentes nos adolescentes do que nos adultos. O colo e a diáfise do 2º e 3º ossos metatarsais são as regiões mais frequentemente acometidas, podendo ser observadas lesões bilaterais conco- mitantes. O tratamento abrange as fases de Clement acrescidas da utilização de calçados com solado de madeira ou até mesmo imobilizações gessadas. A maio- ria dos pacientes retorna ao esporte em um prazo de aproximadamente quatro a seis semanas. As fraturas de Jones descritas no 5º osso metatarsal são fraturas trans- versas localizadas na área de transição metáfiso-diafisária cerca de 1,5 cm distal à tuberosidade. São mais frequentemen- te encontradas em atletas saltadores. Estas fraturas apresentam uma elevada incidência de retardo de consolidação e pseudoartrose. 2. Calcâneo. As fraturas de estresse de calcâneo foram originalmente descri- tas em recrutas militares, mas também relatadas entre atletas, principalmente nos corredores de longa distância (fig. 3). 3. Navicular. Representa 0,7% a 2,4% das fraturas por estresse nos esportes. A dor é localizada na região dorsal do pé e irradiada para o arco plantar medial. As fraturas podem ser parciais ou completas e apresentam-se com orientação linear no plano sagital, envolvem a superfície articular distal e geralmente não apresentam desvios. O diagnóstico deve ser lembrado sempre que um atleta queixar-se de dor de ca- ráter difuso no pé identificada no exame físico pela palpação dolorosa do arco longitudinal medial. COLUNA Alguns autores relatam que a fratura de estresse vertebral (espondilólise) é mais frequentemente encontrada em crian- ças, especialmente naquelas que executam precocemente movimentos de flexoextensão repetidos do tronco associa- dos a movimentos torcionais e saltos, como se encontra na ginástica, dança, atletismo e outros. MEMBRO SUPERIOR As fraturas de estresse dos mem- bros superiores são raras e suas ocor- rências na literatura são geralmente limitadas a relatos de casos. Os ossos mais frequentemente acometidos são o úmero e a ulna, porém existem descri- ções de fraturas por estresse no rádio em tenistas e ginastas. Úmero As fraturas de estresse do úmero são descritas no beisebol, softbol, tênis, em levantadores de peso e lançadores de dardo. Muitas destas atividades Figura 3. Ressonância magnética com fratura de estresse de calcâneo em corredor. ATUALIZAÇÃO EM ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA DO ESPORTE 7 envolvem movimentos de arremesso, gerando cargas axiais sobre o úmero durante a ação muscular do bíceps e tríceps. Nos atletas, geralmente as fraturas de estresse do úmero atingem preferencialmente indivíduos com idade superior a 30 anos. Rádio O rádio distal é sede de fraturas de estresse em ginastas, jogadores de tênis, ciclistas e praticantes de badminton em decorrência dos movimentos de hiperextensão do punho. Ulna A ocorrência de fraturas por estresse na ulna em atletas é rara, mas são descritas em jogadores de beisebol, levan- tadores de peso, tenistas, jogadores de boliche e arremes- sadores. Existem dois tipos distintos de fraturas com seus mecanismos próprios: fraturas da epífise proximal e fraturas da diáfise da ulna. Metacarpiano As fraturas de estresse dos ossos que não suportam pesos são raras e dentre elas podemos identificar as fraturas dos metacarpianos nos praticantes de remo. AS LESÕES MUSCULARES Os músculos são os únicos geradores de força capazes de produzir movimento articular. Realizam contração con- vertendo energia química em trabalho mecânico. São 434 músculos, representando 40% do peso corporal, dentre estes, 75 pares de músculos estriados são envolvidos na postura geral e movimentação do corpo. As lesões musculares estão entre as mais frequentes da traumatologia esportiva, representando 10 a 55% de todas as lesões no esporte. ETIOLOGIA E CLASSIFICAÇÃO DAS LESÕES MUSCULARES Podemos classificar as lesões musculares em: 1. Diretas e indiretas. Lesões diretas são decorrentes das situações de impacto, geradas durante as quedas ou traumatismos de contato. Lesões indiretas ocorrem na au- sência de contato e são observadas mais frequentemente nas modalidades esportivas que exigem grande potência na realização dos movimentos (estiramentos musculares e lesões por esforços repetitivos). 2. Traumáticas e atraumáticas. Lesões traumáticas são representadas pelas contusões, lacerações e o estira- mento muscular. Lesões atraumáticas são representadas pelas cãibras e pela dor muscular tardia. 3. Parciais ou totais. Lesões parciais acometem parte do músculo. Lesões totais abrangem a totalidade do músculo e acarretam deformidade aparente (o ventre muscular encur- ta-se no sentido da sua origem óssea durante a contração muscular), causa assimetria e perda da movimentação ativa. TIPOS DE LESÕES MUSCULARES As contusões e lacerações musculares são causadas por traumatismos diretos e são mais frequentemente encontradas nos esportes de contato, enquanto os estiramentos muscula- res são lesões indiretas e ocorrem principalmente nos esportes individuais e com grande exigência da potência muscular. 1. Contusão muscular A contusão é um tipo de lesão muscular frequente nas modalidades esportivas coletivas, mas também acomete praticantes de esportes individuais. O traumatismo direto desencadeia um processo infla- matório imediato, com dor localizada, edema, presença ou não de hematoma, impotência funcional com limitação da força e da mobilidade articular, rigidez e dor ao alongamento passivo. Os músculos mais frequentemente acometidos por contusões são o quadriceps da coxa e o gastrocnêmico. 2. Laceração muscular As lacerações musculares são resultantes de traumatis- mos graves em sua maioria penetrantes e menos frequen- temente acometem os praticantes de esportes. O processo de reparo da lesão pode gerar extensa formação de tecido cicatricial e comprometer a capacidade funcional do músculo. A desnervação de parte das fibras pode gerar a perda da função contrátil do segmento acometido. O tratamento conservador está indicado nas pequenas lesões musculares, enquanto o tratamento cirúrgico está indicado nas lesões extensas, ferimentos abertos ou nas transições musculotendíneas. 3. Estiramento muscular Os estiramentos musculares figuram entre as lesões mais comuns registradas nos membros inferiores no esporte e resultam em dor, afastamento dos treinamentos, limitação funcional e redução do rendimento esportivo. Nos atletas, o estiramento muscular é uma das lesões mais recidivantes. Considerado uma lesão indireta, caracterizada pelo alongamento das fibras além dos limites fisiológicos. Tal fato ocorre predominantemente durante as contrações muscula- Fraturas de estresse e sobrecargas ósseas8 res excêntricas, caracterizadas pelo alongamento gradativo das fibras musculares em decorrência do torque muscular ser de magnitude inferior à resistência imposta. Os esportes mais frequentemente envolvidos são todos aqueles que demandam rápida aceleração e desaceleração, como as corridas de velocidade, os saltos, os chutes e as mudanças bruscas de direção e as rotações, como no atle- tismo e no futebol. Os músculos mais frequentemente atingidos são os ísquiotibiais, o quadríceps femoral e o tríceps sural, que apresentam em comum as seguintes caraterísticas: são biarticulares e têm um predomínio de fibras musculares tipo II (fibras de contração rápida). Os músculos isquiotibiais são particularmente os mais frequentemente acometidos nos membros inferiores dos atletas (fig. 4) São representados pelos músculos bíceps femoral, o semimembranoso e o semitendinoso. Ocupam o compartimento posterior da coxa, são biarticulares e realizam movimentos combinados de flexão e rotação do joelho, além da extensão do quadril. Realizam a função de frenagem da extensão do joelho durante a corrida mediante uma contração excêntrica. A tensão gerada durante a con- tração excêntrica é muito maior do que durante a contração concêntrica, o que predispõe o músculo ao estiramento. A localização anatômica mais prevalente dos estiramen- tos musculares dos isquiotibiais é a transição miotendínea do músculo bíceps femoral e menos frequentemente no seu ventre muscular. Os estiramentos dos músculos adutores do quadril são gerados durante a realização de movimentos vigorosos de adução do quadril, adução forçada ou rotação externa com a perna abduzida. O principal músculo envolvido é o adutor longo. Na perna, as lesões mais comuns comprometem o músculo gastrocnêmico medial, seguido pelo gastrocnêmico lateral e o sóleo. 4. Dor muscular tardia A dor muscular tardia (DMT) é um fenômeno frequente que acomete indiví- duos que iniciaram uma atividade física após um período de inatividade, reinicia- ram a atividade com volume ou intensida- de desproporcional ao condicionamento físico, ou mesmo naqueles sem o hábito de praticar esportes, que realizaram uma carga de exercício muscular vigoroso. O desconforto e a dor se iniciam geralmente algumas horas após o término da atividade física, sendo mais inten- sos ao redor de 24 a 48 horas. A história não se caracteriza por episódio traumático agudo e não é necessariamente relacionada com a fadiga muscular. A DMT apresenta rela- ção direta com a sobrecarga mecânica, a degradação do colágeno, a excreção urinária de hidroxiprolina e a elevação dos níveis de mioglobina. A fadiga muscular, por outro lado, está associada geralmente a exercícios concêntricos e a distúrbios metabólicos. São muitos os fatores envolvidos na geração da DMT, o que explica as limitações na prevenção e no diagnóstico preciso. A DMT e os decréscimos na função muscular são al- terações encontradas após a realização de exercícios ex- cêntricos. O processo inflamatório gerado após o exercício eleva-se à medida que ocorrem microrupturas de fibras musculares. As lesões induzem uma resposta inflamatória com migração de células e liberação de substâncias, que promovem a remoção dos tecidos lesados e estimula o processo de reparação. A duração e a intensidade da DMT, as alterações da contração muscular e a presença de substâncias químicas marcadoras da lesão na circulação sanguínea podem variar dependendo da duração, da intensidade e do tipo de exer- cício realizado. As estratégias de tratamento são: o alongamento, os métodos de fisioterapia (ultrassom), a massagem, a suplementação com antioxidantes e a administração de anti-inflamatórios e miorrelaxantes. Mais recentemente, a atenção tem sido dada à crioterapia (tratamento com gelo), no auxílio da re- cuperação da lesão muscular induzida pelo exercício. O propósito da crioterapia seria re- duzir o processo inflamatório, o edema, a formação de hematoma e também reduzir a dor. A imersão em água gelada (10 a 15 graus) apresenta benefícios relacionados à redução do edema, da tensão muscular e da atividade enzimá- tica. Após a imersão em água gelada, o indivíduo apresenta menor percepção da dor muscular até 48 horas depois do exercício e um menor decréscimo da contração voluntária máxima. Alguns autores atribuem também a diminuição da percepção da dor muscular ao efeito analgésico da água gelada. Figura 4. Atleta com lesão muscular isquiotibial na coxa esquerda. ATUALIZAÇÃO EM ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA DO ESPORTE 9 A redução da temperatura muscular entre 10 e 15 graus provoca redução da velocidade de condução nervosa, mo- difica a atividade do fuso muscular (estrutura importante na regulação do tônus muscular), reduz a disfunção microvas- cular pós-traumática, a inflamação e o desarranjo estrutural e atenua a destruição tecidual mediada por leucócitos, podendo diminuir a dor. FATORES DE RISCO NAS LESÕES MUSCULARES Alguns fatores de risco são considerados predisponentes, embora ainda sejam pobremente amparados por evidências científicas. São descritos os seguintes fatores de risco: as deficiências de flexibilidade, os desequilíbrios de força entre músculos de ações opostas (agonistas e antagonistas), as lesões musculares pregressas (reabilitação incompleta), os distúrbios nutricionais, os distúrbios hormonais, as altera- ções anatômicas e biomecânicas, as infecções e os fatores relacionados ao treinamento (o aquecimento inadequado, a incoordenação de movimentos, a técnica incorreta, a sobre- carga e a fadiga muscular). 1. Fadiga muscular A sobrecarga representa um dos princípios do treinamen- to esportivo. A fadiga muscular é definida pelo decréscimo transitório da capacidade de trabalho resultante de atividade física prévia, geralmente evidenciada pela falência de manu- tenção ou desenvolvimento de força muscular. A fadiga representa uma condição subjetiva, com sinto- mas diversos, tais como a perda da concentração, a baixa tolerância à atividade e o risco elevado para lesão muscular. A fadiga periférica abrange alterações na transmissão neuro- muscular, no sarcolema, causando acúmulo de metabólitos e desbalanço iônico. 2. Flexibilidade A flexibilidade nos músculos isquiotibiais e quadríceps tem sido relacionada com a prevalência de lesões musculoesque- léticas nos atletas. Nos músculos isquiotibiais, a flexibilidade pode ser medida através do ângulo poplíteo, onde quanto maior o ângulo, maior será a flexibilidade. O sexo feminino tem geralmente maior ângulo poplíteo. 3. Deficiências de força Diferenças de força muscular isocinética entre agonistas e antagonistas (isquiotibiais/quadriceps) inferiores a 60% sugerem predisposição a novas lesões. A recidiva de lesões musculares é menor nos atletas com normalização dos de- sequilíbrios musculares. 4. Músculos biarticulares Os grupos musculares biarticulares são geralmente super- ficiais, apresentam grande velocidade de contração e baixa capacidade de suportar tensão. São mais propensos às lesões por serem restritores dos movimentos articulares, atravessam duas articulações adjacentes (biarticulares) e apresentam predomínio de contração excêntrica, como observado nos músculos isquiotibiais, reto femoral e tríceps da perna. Os músculos isquiotibiais, os mais frequentemente aco- metidos por estiramentos, limitam a extensão do joelho com o quadril flexionado e atuam na desaceleração da extensão durante a corrida, mediante uma contração excêntrica. O músculo quadríceps, por sua vez, atua principalmente na extensão do joelho em contração concêntrica e na desace- leração da flexão de forma excêntrica, freando o movimento de aterrissagem. Os músculos gastrocnêmicos limitam a dorsiflexão do tornozelo com o joelho estendido no início da fase de aterrissagem ou mais especificamente no final da fase aérea de um salto ou uma corrida. 5. Tipos de fibras musculares Os grupos musculares com uma predominância estrutural de fibras do tipo II são os mais frequentemente acometidos pelos estiramentos musculares. 6. Lesões musculares pregressas As lesões musculares pregressas representam um fator de risco importante nos casos de estiramentos musculares. A perda de força e a perda de segmentos de fibras musculares substituídas por tecido fibroso não contrátil são algumas das razões que predispõem às recidivas na prática esportiva. Lesões pregressas podem produzir grandes áreas de tecido cicatricial não contrátil, o que pode comprometer a eficiência da contração muscular. As incoordenações nos movimentos podem ser decorrentes de desnervações ocorridas nas fibras musculares acometidas por estiramentos pregressos. 7. Patologias da coluna vertebral São descritas também como fatores predisponentes as hérnias discais (L5/S1), a espondilolistese (L5/S1) e a hiper- trofia do ligamento iliolombar. QUADRO CLÍNICO A história clínica do estiramento muscular é marcada por dor súbita localizada, de intensidade variável, algumas vezes acompanhada de um estalido audível. Ocorre geralmente durante um movimento de corrida, salto ou arremesso e Fraturas de estresse e sobrecargas ósseas10 culmina com a interrupção do mesmo. A intensidade dos sinais e sintomas pode variar de acordo com a gravidade das lesões. A dor pode estender-se por todo o comprimento do músculo lesionado, e piorar durante a contração ativa ou alon- gamento passivo. A contração excêntrica súbita da mus- culatura dos gastrocnêmicos pode gerar uma ruptura de suas fibras, fato este que geralmente ocasiona a sensação do indiví- duo ter sofrido uma pedrada, o que carac- teriza a chamada “síndrome da pedrada”, mais frequentemente observada na porção medial do gastrocnêmico. A “síndrome da pedrada” é mais observada na faixa etária acima dos 35 anos de idade. O exame físico revela edema localiza- do, tensão aumentada do tecido ao redor e possibilidade de um defeito (área de depressão local) visível ou palpável. A presença de equimose ou hematoma tem o significado de uma lesão de maior extensão e gravidade (fig. 5). A contração contra resistência revela dor local e impotência funcional, caracterizada pela incapacidade de se mover a articulação. Algumas lesões de menor magnitude, por outro lado, podem dificultar a realiza- ção de diagnóstico precoce em virtude da pequena expressão de sinais e sintomas. Os estiramentos musculares geralmen- te não são precedidos por dor localizada ou tensão muscular aumentada no mesmo local, portanto prever o surgimento de tais lesões não é uma tarefa simples. Lesões antigas e cicatrizadas podem gerar áreas de tensão muscular elevadas, com limitações da amplitude articular ou perda da flexibilidade local quando com- paradas ao membro contralateral. DIAGNÓSTICO POR IMAGEM O diagnóstico das lesões musculares deve abranger história e exame clínico adequados, podendo ser complemen- tados por métodos de diagnóstico por imagem. Os exames de ultrassonografia e ressonância magnética são modalida- des úteis na avaliação e classificação das lesões musculares. As imagens são capazes de identificar o músculo acometido, as dimensões da lesão (ex- tensão, secção transversa), a localização (miotendínea, ventre muscular, inserção óssea) e presença ou não de hematoma. As imagens apresentam correlação entre as características da lesão e o tempo de recuperação. A ultrassonografia é um método dinâ- mico, examinador-dependente e permite avaliar a evolução do processo de recu- peração da lesão muscular. A ressonância magnética apresenta alta sensibilidade e especificidade e permite identificação das características anatômicas da lesão (fig. 6). CLASSIFICAÇÃO DOS ESTIRAMENTOS MUSCULARES Grau I Lesão de extensão ≤ a 5% da secção transversa do músculo. Sem perda da função ou força e há pequena resposta inflamatória. A dor é localizada durante a contração muscular contra resistência e pode ser ausente no repouso. Não há formação de hematoma e a limitação fun- cional é leve. Apresenta bom prognóstico e a restauração das fibras é relativamente rápida. Grau II Lesão com dimensões >5% e < 50% da secção transversa do músculo. Carac- terizada pelos mesmos achados da lesão de primeiro grau, com maior intensidade e geralmente localizada na junção mio- tendínea. Acompanhada de edema, dor localizada, hemorragia leve ou moderada, defeito muscular palpável com pequena formação de hematoma e diminuição da capacidade funcional. A limitação funcio- nal é moderada na fase aguda, apresenta maior gravidade da lesão e resolução em médio prazo, tem bom prognóstico, mas pode evoluir com sequelas. Figura 5. Hematoma da coxa após contusão muscular durante atividade esportiva. Figura 6. Ressonância magnética da coxa com imagem em hipersinal em T2 identificando lesão muscular do bíceps da coxa. B. Corte coronal A. Corte axial ATUALIZAÇÃO EM ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA DO ESPORTE 11 Grau III Lesão superior a 50% do músculo ou ruptura completa, acompanhada de perda de função, presença de defeitos palpáveis (retração muscular) e presença de edema e he- matoma importante. A recuperação é lenta e o prognóstico é indeterminado, de um modo geral evoluindo com sequelas (deformidades). TRATAMENTO Os objetivos do tratamento são: o controle da dor e do processo inflamatório, redução do espasmo muscular, auxiliar a regeneração e a reparação tecidual, recuperar a flexibilidade pregressa, recuperar a função contrátil, restaurar a função normal do músculo, minimizar o risco de relesões e preparar o indivíduo para o retorno ao esporte nas condições ideais. Medicamentos analgésicos, anti-inflamatórios não-este- roides e miorrelaxantes são utilizados largamente no controle da dor, da inflamação e do espasmo do tecido muscular. Os efeitos do uso dos anti-inflamatórios nos estiramentos musculares são controversos na literatura. Alguns estudos apontam para uma potencialização das ações da TGF-ß1, proporcionando um aumento do reparo cicatricial e um concomitante bloqueio dos mioblastos responsáveis pela regeneração de fibras musculares, o que poderia promover um comprometimento funcional e histológico. Os princípios do tratamento das lesões musculares na fase aguda seguem o método PRICE (proteção, repouso, gelo, compressão local e elevação do membro acometido). O repouso do membro afetado mediante a utilização de órteses (tipoias, muletas, estabilizadores articulares) está in- dicado nos estiramentos de grande magnitude (lesões graus 2 e 3). Durante o processo de reabilitação, há a necessidade de modificar as atividades de risco. Durante as fases iniciais deve-se permitir a mobilização do membro acometido dentro dos parâmetros de segurança, para que não haja ampliação da área de lesão. A crioterapia (bolsas de gelo) na fase aguda é indicada com o objetivo de controlar o processo inflamatório, diminuir a dor e controlar o edema e o eventual sangramento. Utiliza- se o gelo em bolsas ou dispositivos específicos, mediante a compressão do local da lesão durante 20 a 30 minutos, com frequência de 3/3 horas, durante os dois primeiros dias. A elevação do membro acometido é indicada para uma drenagem mais eficiente do edema ou hematoma. A literatura apresenta poucas evidências científicas sobre a eficácia dos métodos de estimulação da regeneração das fibras musculares lesadas, muito embora haja evidências dos métodos de estímulo à reparação cicatricial das mesmas áreas. As técnicas de analgesia abrangem a estimulação elétrica (TENS, as correntes interferenciais) e a crioterapia. O ultrassom pulsado auxilia na reparação cicatricial, gerando um aumento do metabolismo local, redução da inflamação e do espasmo muscular, enquanto o ultrassom contínuo estimula a circulação sanguínea. O laser pode ser aplicado na fase de cicatrização, pois estimula o processo cicatricial nos tecidos moles e atua na modulação da dor. O ondas-curtas pulsado está indicado na fase de cica- trização tecidual, auxiliando na reabsorção de hematomas, na redução do processo inflamatório, redução do espasmo e na reparação tecidual. Os exercícios de alongamento podem ser iniciados de dois a sete dias após a lesão e devem ser realizados de forma suave, de acordo com a resistência da dor. O fortalecimento muscular deve ser iniciado com leve resistência, tão logo o paciente apresente melhora da dor. Os exercícios devem ser iniciados com baixa intensidade, aumentando-se progressivamente conforme a tolerância do indivíduo. Os exercícios concêntricos isométricos são utilizados inicialmente, progredindo para os isotônicos e finalmente os excêntricos. O programa de fortalecimento deve ser adaptado conforme as atividades do indivíduo. Os exercícios excêntricos são fundamentais na recupera- ção da lesão e no retorno gradual aos movimentos específi- cos do esporte, devido a algumas vantagens biomecânicas, tais como o significativo ganho de força através de um menor recrutamento das unidades motoras quando comparados aos exercícios concêntricos. Os critérios para o retorno ao esporte são: a flexibilidade semelhante ao membro contralateral, a amplitude de movi- mento normal, a ausência de dor e critérios de força muscular semelhantes ao membro contralateral (acima de 80%). O dinamômetro isocinético pode ser utilizado na avaliação da força após o fim do tratamento, assim como na pré- temporada, com objetivos de prevenção de novas lesões. O tratamento cirúrgico é raramente indicado e prioriza as lesões completas por avulsão, lesões de grande impotência funcional, dissociação importante entre os dois bordos da lesão, embora alguns autores considerem o tratamento conservador nestas situações com bons resultados. Algumas razões importantes são apontadas como respon- sáveis pelo fenômeno da recorrência dos estiramentos muscu- lares. A principal delas é a provável alteração da biomecânica normal. O tecido formado no local da lesão combina tecido fibroso, sem características contráteis com tendências à rigidez do tecido, o que pode levar à limitação do arco de movimento. Por outro lado, fibras musculares regeneradas podem apresen- Fraturas de estresse e sobrecargas ósseas12 tar comando neuromotor anormal, o que compromete a ação contrátil do músculo, proporcionalmente à área comprometida. O diagnóstico precoce e a prescrição de tratamento específico são de suma importância na abordagem dos esti- ramentos musculares, já que apresentam uma alta incidência de recidivas. Tal fato caracteriza o estiramento muscular, uma das lesões mais frustrantes, quanto ao tratamento, para médicos, fisioterapeutas treinadores e atletas. Novas técnicas e conceitos têm sido estudados nos tra- tamentos das lesões musculares, como: os fatores de cres- cimento derivados de plaquetas, a cultura de células-tronco autólogas, as drogas inibidoras da fibrose, a bioengenharia e a estimulação neuromuscular. AS TENDINOPATIAS Os tendões são estruturas complexas formadas de célu- las mergulhadas numa matriz de proteínas e fibras de tecido colágeno e desempenham uma importante função nos mo- vimentos. Não há movimento sem que ocorra a participação dos tendões na transmissão de forças geradas nos músculos. Um tendão normal é capaz de suportar estiramentos de até 4% de seu comprimento total sem sofrer lesão da sua estrutura. Após cessado o estiramento, o tendão retorna às condições estruturais prévias, caracterizando-se uma deformidade elástica. O colágeno tipo I constitui ao redor de 60% da massa seca do tendão e representa aproximadamente 95% do total dos tipos de colágeno existentes. O colágeno tipo III produz fibrilas menores e menos organizadas e representa 3% do total de colágeno dos tendões. Os tendões apresentam ge- ralmente baixa taxa de metabolismo e pobre vascularização. NOMENCLATURA DAS PATOLOGIAS DOS TENDÕES Tendinite foi o termo tradicionalmente usado para des- crever um tendão doloroso cronicamente. A terminologia “tendinite” significou classicamente que a lesão do tendão fosse acompanhada de uma resposta inflamatória. Tal afirmação foi recentemente discutida por novas evidências científicas observadas nos estudos histopatológicos, bioquí- micos e moleculares. A lesão crônica e degenerativa do tendão deve ser mais bem descrita como “tendinose”. Entretanto, como não se pode excluir a possibilidade de um processo inflamatório ter surgido em algum estágio da condição atual, o termo “ten- dinopatia” é atualmente utilizado para descrever desordens que afetam primariamente os tendões, as dores crônicas e as rupturas. Outro termo frequentemente utilizado é a “ruptura es- pontânea do tendão”, usado para descrever rupturas sem sintomas clínicos pregressos. Rupturas espontâneas são precedidas por graus de degeneração da matriz do tendão, embora não sejam geralmente sintomáticos. OS EFEITOS DO EXERCÍCIO SOBRE OS TENDÕES Os tendões humanos são capazes de responder ao carregamento mecânico, promovendo adaptações espe- cíficas durante o exercício, como: o aumento da atividade metabólica e circulatória, o aumento da síntese de matriz extracelular, o aumento dos fatores regulatórios (IL-6, TGF ß1, MMP, IGF) e o aumento da massa seca. As propriedades mecânicas dos tendões recebem contri- buições reais do treinamento esportivo, tais como: o aumento da resistência ao carregamento mecânico, o aumento da tolerância a exercícios extremos e a prevenção de lesões. Portanto, há contribuições reais do treinamento sobre as propriedades mecânicas dos tendões, porém determinadas cargas suprafisiológicas podem acarretar lesões celulares. A ETIOPATOGENIA DAS TENDINOPATIAS O fenômeno inicial na fisiopatologia da tendinopatia permanece desconhecido, embora alguns eventos este- jam frequentemente presentes, tais como: o desarranjo do colágeno, as alterações no volume e conteúdo da matriz, a proliferação celular, a morte celular, a neovascularização e a neoinervação. A patogênese da tendinopatia é difícil de ser estudada em virtude da limitação das biópsias dos tendões humanos, que são raras de ser obtidas antes da ruptura do tendão. Cargas fisiológicas frequentemente causam menos do que 4% de aumento no comprimento do tendão. Estira- mentos superiores a 4% resultam em lesão de uma ou mais bandas fibrosas e estiramentos superiores a 8-12% resultam em rupturas completas do tendão. Estresses fisiológicos so- bre o tendão provocam deformações elásticas; no entanto, elevados níveis de estresse induzem lesões diversas nos diferentes tendões e são afetadas por fatores como a idade e o número e a qualidade das ligações cruzadas. Há uma variedade de alterações degenerativas associa- das à tendinopatia, incluindo o acúmulo de glicosaminoglica- nos, a calcificação e o acúmulo de lipídeos; entretanto, muitos destes achados são encontrados nos tendões normais e não são necessariamente patológicos. A lesão da matriz pode ser o evento primário da tendino- ATUALIZAÇÃO EM ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA DO ESPORTE 13 patia, gerando a ação reparadora da população de células residentes. A atividade celular é fundamental na manutenção do tecido conjuntivo. Mudanças no metabolismo celular, mais especificamente na síntese e degradação da matriz celular, podem influenciar as propriedades estruturais dos tendões. Portanto, mudanças na atividade celular em resposta ao carregamento mecânico podem ser o evento primário após uma microlesão. Nas tendinopatias, há um aumento na taxa de remode- lação da matriz, gerando um tendão de qualidade diferente, mecanicamente menos estável e mais suscetível a lesões. Tendões de locais particulares como ombro, cotovelo, joelho e tornozelo são mais associados a modificações degenerati- vas com o aumento da idade e demandas físicas elevadas. Embora algumas das modificações encontradas nos ten- dões que sofreram rupturas possam ser resultantes da lesão, há razões para suspeitar que as mudanças do “turnover” de colágeno precedem e predispõem à ruptura tendinosa. Tendinopatias são multifatoriais e o processo degene- rativo que precede a ruptura do tendão pode resultar de uma variedade de eventos, mas muitas questões ainda permanecem sem respostas sobre o papel dos tenócitos e outros tipos de células no processo patológico. A degene- ração tendinosa pode ser resultante da falha das atividades regulatórias específicas das metaloproteinases (MMPs) em resposta a lesões repetitivas ou estiramentos mecânicos. Os tenócitos sofrem um processo de metaplasia nas tendinopatias, modificando sua forma e função. A apoptose celular (morte celular programada) também tem sido obser- vada na fisiopatologia da tendinopatia. Nas tendinopatias, o processo de cura é falho e conse- quente ao deficiente processo de diferenciação celular. A diferenciação celular dos tenócitos em condrócitos nas de- generações tendinosas pode contribuir para o aparecimento de dor crônica e falência mecânica e estrutural. A DOR NA TENDINOPATIA Alguns mecanismos são propostos para explicar o fenômeno doloroso nas tendinopatias, como: o aumento da inervação (neoinervação), o aumento da vascularização (neoangiogênese), o aumento da produção de substância P (SP), aumento da produção de prostaglandina E2 (PGE2), o aumento das concentrações de receptores de glutamato, a fenotipia condrocítica (tendões com fenotipia de cartilagem) e fatores mecânicos. A maioria dos estudos nas tendinopatias crônicas falhou em demonstrar infiltrados inflamatórios em tendões humanos biopsiados. A identificação de aumento na produção de glutamato e substância P, a presença de receptores NK-1 (substância P), a presença de nervos sensoriais SP e CGRP paralelos aos vasos, propõem que a dor na tendinopatia seja decorrente de fenômenos neurogênicos e não inflamatórios. As bases teóricas para a utilização de anti-inflamatórios nas tendinopatias crônicas ainda não são completamente compreendidas. FATORES DE RISCO A tendinopatia pode ser associada a uma variedade de fatores de risco extrínsecos e intrínsecos. Os fatores intrínse- cos estão relacionados às características individuais, como: o índice de massa corpórea elevado, a assimetria de membros, a genética individual, o sexo, a autoimunidade, os distúrbios metabólicos (alteração do perfil lipídico) e a frouxidão articular. 1. Defeitos genéticos Defeitos genéticos afetam a formação da fibra colágena e o seu metabolismo. 2. Doenças sistêmicas Muitas doenças sistêmicas são associadas a defeitos no metabolismo da matriz e na estrutura do tendão, que com- prometem a força e a elasticidade ou geram um processo inflamatório (tabela 1). 3. Fluxo vascular A distribuição anatômica dos vasos do tendão tem rela- ção com o aparecimento da tendinopatia, onde a diminuição do fluxo sanguíneo tem papel importante no desenvolvimento da degeneração tendinosa. 4. Idade As tendinopatias seguem perfis diferentes em função da faixa etária. A topografia mais frequente na faixa etária dos 8 aos 18 anos é a junção miotendínea. Entre os 18 e 55 anos ocorre o aumento na prevalência das tendinopatias, com predomínio da faixa etária acima de 30 anos. Após os 55 anos, as tendinopatias decorrem de modificações biomecânicas, como a diminuição da força, a diminuição da flexibilidade, a rigidez articular, as modificações no colágeno (tipo, distribuição). A taxa de degeneração tendinosa com a idade pode ser reduzida com o exercício adequado. 5. Carregamento assimétrico O estresse assimétrico das fibras colágenas aumenta a possibilidade das rupturas parciais, delimitando zonas de sobrecarga. Fraturas de estresse e sobrecargas ósseas14 mento esportivo, diminuição da força e sensação de enrijeci- mento ou tensão aumentada sobre o tendão, que geralmente diminui após o aquecimento. Os achados de exame físico mais frequentes nas ten- dinopatias são: dor localizada, edema, espessamento, assimetrias e deformidades (rupturas totais). A palpação é dolorosa com frequência em determinados pontos específi- cos, como o polo inferior da patela, a tuberosidade da tíbia, o polo superior da patela, o epicôndilo lateral do fêmur e a cabeça da fíbula. A extensão do joelho ativa contra resistência apresenta-se com dor localizada durante determinado ângulo ou durante todo o movimento. Podemos classificar as tendinopatias segundo o tempo de ocorrência da lesão em: agudas (< 4 semanas), suba- gudas (4 a 6 semanas), crônicas (6 semanas). Os diversos métodos de tratamento clínicos ou cirúrgicos ainda hoje demonstram dificuldades na elaboração de pro- tocolos, e não raramente levam à frustração de esportistas, treinadores, fisioterapeutas e médicos. A TENDINOPATIA DO APARELHO EXTENSOR DO JOELHO O termo “jumper’s knee” ou “joelho do saltador” foi des- crito inicialmente por Blazina, e passou a designar algumas afecções peripatelares (ligamento patelar e menos frequen- temente no tendão do músculo quadríceps). As localizações preferenciais são a transição osteoligamentar (patela e ligamento patelar), o terço médio do ligamento patelar e a inserção na tuberosidade tibial. Os grupos de risco envolvidos nas patologias do aparelho extensor abrangem atletas ou praticantes de esportes envolvi- dos em atividades repetitivas com sobrecarga do mecanismo extensor do joelho, tais como saltos, corridas e chutes. Os fatores de risco biomecânicos são: a patela alta, a retra- ção dos músculos isquiotibiais, o desalinhamento do aparelho extensor, os picos de tensão durante o impulso e aterrissagem, os ângulos de flexão do joelho e o eixo anatômico. O treinamento frequente de corrida nas situações de de- clive propicia situações de risco para o atleta. A necessidade de controlar a velocidade da corrida na situação de declive torna necessária uma desaceleração do movimento. Os esportes mais acometidos por tendinopatias são: o atletismo, o vôlei, o basquete, o handebol, o futebol e o tênis. As alterações teciduais no “joelho do saltador” se localizam preferencialmente na transição entre o polo inferior da patela e o ligamento patelar, local de alta concentração de forças. O quadro clínico caracteriza-se por dor localizada no polo Tabela 1. Doenças sistêmicas que afetam os tendões DOENÇAS DEFEITOS ESTRUTURAIS OU EFEITOS NOS TENDÕES Ocronose (homocistinúria) Defeitos no colágeno e nas ligações cruzadas de elastina Aspartilglicosaminúria Colágeno anormal e ligações cruzadas defi cientes Hemocromatose Acúmulo de ferro na matriz Mucopolissacaridose Fibrilas colágenas anormais e aumento de glicosaminoglicanos Síndrome de Marfan Estrutura fi brilar anormal Síndrome de Ehlers-Danlos Vários defeitos na formação e estrutura do colágeno Osteogênese imperfeita Defeito genético no colágeno tipo 1 Doenças nos depósitos de lipídeos Xantomas: depósitos de lipídeos Miopatias e distrofi as Estrutura fi brilar anormal Síndrome de Menkes Defeitos no colágeno e nas ligações cruzadas de elastina Diabetes mellitus Aumento das ligações cruzadas de colágeno Distúrbios da adrenal Metabolismo colágeno alterado Distúrbios da tireoide Calcifi cação e acúmulo de depósitos Amiloidose Acúmulo de depósitos entre fi brilas Doença renal Elastose: destruição das fi bras colágenas Artrite reumatoide Destruição do colágeno: infi ltrado infl amatório Espondiloartropatias Infl amação na inserção, fi brose e calcifi cação Artrite reativa Infl amação na inserção Síndrome de Reiter Infl amação na inserção Gota Depósito de cristais de urato e infl amação Pseudogota Depósito de pirofosfato de cálcio e infl amação 6. Flexibilidade diminuída A flexibilidade diminuída dos músculos isquiotibiais e quadríceps pode contribuir para o desenvolvimento da tendinopatia patelar. 7. Técnica de movimento incorreta As tendinopatias podem ser desencadeadas ou agrava- das pela realização de movimentos ou gestos esportivos com técnicas incorretas, o que proporcionaria estresses elevados sobre determinadas regiões dos tendões. O uso incorreto dos materiais esportivos também poderia contribuir para o agravamento das tendinopatias. QUADRO CLÍNICO A história clínica é marcada por episódios de dor locali- zada ou difusa, algumas vezes severa, ao longo do tendão durante ou após o esforço. Também se observa a ausência total de sinais e sintomas antecedendo a ruptura tendínea. O paciente apresenta diminuição progressiva do rendi- ATUALIZAÇÃO EM ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA DO ESPORTE 15 inferior da patela, de caráter geralmente insidioso, mas podendo ter início súbito durante um movimento de extensão do joelho contra a resistência, durante a contração excêntrica na aterrissagem de um salto ou na fase de aceleração da extensão. Os sintomas são subdivididos em três estágios, assim distribuídos pela classifi- cação de Blazina: Estágio 1. Dor apenas após as ativi- dades esportivas. Ausência de limitação funcional. Estágio 2. Dor durante e após as ati- vidades. Habilidade para a realização de atividades dentro de um nível satisfatório. Estágio 3. Dor prolongada durante e após as atividades. Incapacidade pro- gressiva de realizar atividades dentro de um nível satisfatório. Roels acrescentou à classificação de Blazina o estágio 4, caracterizado pela ruptura parcial ou completa do ligamento da patela (fig. 7). A ruptura parcial do ligamento patelar é um importante diagnóstico diferencial das dores localizadas na região anterior do joelho. O mecanismo característico da ruptura parcial ou total do ligamento patelar é a contração excêntrica súbita do músculo quadríceps com o pé fixo ao chão e o joelho flexionado na aterrissagem da fase aérea de um salto. O exame físico revela deformidade (patela alta ou luxada), inchaço, hematoma e limitação funcional. Cargas desproporcionalmente elevadas em relação à ca- pacidade de resistência dos tendões podem provocar rupturas parciais ou totais. Tendões doentes são vulneráveis, porém nem sempre são sintomáticos previamente à ruptura, o que diminui a percepção indivi- dual sobre a gravidade da lesão. DIAGNÓSTICO POR IMAGEM As técnicas de diagnóstico por imagem permitem a melhor identificação das lesões, estadiamento e seguimento clínico. As radiografias simples em duas ou mais posições permitem a identificação da altura da patela, alinhamento, congruência articular, presença de osteófitos marginais e alterações ósseas degenerativas. A ultrassonografia é um método dinâmico examinador-dependente, importante para o diagnóstico, avaliação funcional, seguimento do tratamento e avaliação da nutrição vascular. A ressonância magnética é conside- rada por muitos o padrão ouro de diag- nóstico das tendinopatias, embora seja um método de custo elevado, estático (não permite a realização de movimentos enquanto é realizada) e com limitações de curto e médio prazo no seguimento do processo de reparo (fig. 8). Alguns autores consideram as ima- gens obtidas pelos métodos de ultras- som e ressonância magnética como apenas informações anatômicas, mas com pouco valor sobre o metabolismo ou o estado funcional do tendão. Fato importante também é a dissociação encontrada entre os sintomas dos pacientes portadores de tendinopatias e as imagens encontradas nos métodos de diagnóstico por imagem. TRATAMENTO A abordagem terapêutica da tendinopatia é dificultada em função dos múltiplos fatores envolvidos nas lesões. Os atletas e pacientes portadores de tendinopatias geralmente desconhecem as características da patologia do tendão e sua evolução. Os diversos métodos de tratamento clínicos ou cirúrgicos ainda hoje demonstram dificuldades na elaboração de pro- tocolos, e não raramente levam à frustração de esportistas, treinadores, fisioterapeutas e médicos. Faltam estudos ran- domizados controlados sobre a eficácia das técnicas de tratamento existentes. Os objetivos do tratamento das ten- dinopatias são: a reversão da progressão da doença do tendão, o retorno aos níveis de atividade pregressos sem restrições, a prevenção das recidivas e informar ao paciente sobre as características e evo- lução de sua patologia. O tratamento clínico das tendinopatias abrange: 1. Medicação analgésica e/ou anti- inflamatória Os efeitos do uso de anti-inflamatórios nas tendinopatias são controversos na Figura 7. Exame clínico do joelho com palpação de “gap” sobre o ligamento patelar, caracterizando uma ruptura total. Figura 8. Imagem de Ressonância Magnética em corte sagital T2 com imagem de aumento da espessura do ligamento patelar no seu terço médio. Fraturas de estresse e sobrecargas ósseas16 literatura. A presença de infiltrado inflamatório nas paraten- dinites ou peritendinites pode justificar a utilização de medi- camentos anti-inflamatórios, embora se discuta a presença de infiltrados inflamatórios nas tendinopatias crônicas. Alguns efeitos identificados na literatura sobre as ações dos anti-inflamatórios nas tendinopatias são: a inibição de tenócitos e agrecans (in vitro), a diminuição da força do tendão após a ruptura (em ratos), a diminuição do fluxo sanguíneo peritendíneo (em humanos) e a potencialização das ações da TGF-ß1. A infiltração do tendão com corticosteroides promove: a supressão da inflamação (peritendinites), a formação de aderências entre o tendão e sua bainha, a analgesia de curta a média duração, a inibição da síntese de colágeno, o dano estrutural, o prolongamento do tempo de reparo do tendão e a diminuição da capacidade de suportar tensão, culminando nas rupturas parciais ou totais. 2. Repouso modificado O que pode significar interrupção parcial ou total do gesto esportivo. 3. Órteses (Palmilhas, estabilizadores, bandagens, tiras subpa- telares), que são acessórios capazes de aliviar o estresse sobre o tendão e promover um melhor amortecimento e/ ou estabilidade. 4. Fisioterapia As evidências científicas sobre os efeitos das modalida- des terapêuticas nas tendinopatias crônicas são limitadas e controversas, com eficácia discutível de algumas de suas técnicas sobre a regeneração do tecido degenerado. As modalidades amplamente empregadas no tratamento das tendinopatias são: crioterapia, cinesioterapia, fonoforese (uso tópico de anti-inflamatórios, em forma de cremes ou de pomadas), iontoforese (associação de medicamentos com a corrente terapêutica), exercícios de alon- gamento e exercícios de fortalecimento. O laser estimula o processo cica- tricial nos tecidos moles e atua na mo- dulação da dor. O ultrassom pulsado auxilia na reparação cicatricial, gerando um aumento do metabolismo local, redução da inflamação, enquanto o ul- trassom contínuo estimula a circulação sanguínea, promovendo a remoção de algumas substâncias inflamatórias (prostaglandinas e bradicininas). A orientação e supervisão de treinamentos excêntricos dentro da fisioterapia tem se mostrado eficiente na diminuição da dor e na satisfação do paciente portador de uma tendi- nopatia. Seus efeitos são o aumento da síntese de colágeno e ações sobre a neovascularização e neoinervação. A base teórica dos exercícios excêntricos é o chamado mecanismo de “mecanotransdução”, caracterizado pela transformação de uma ordem motora em estimulação bioquímica para o reparo tecidual. A teoria significa a transformação de movi- mento em reparo tecidual. A introdução de exercícios específicos, a substituição por exercícios de menor intensidade sobre o tendão e a realização de atividades aquáticas também contribuem para a melhora dos sintomas. Outras técnicas também foram empregadas com resul- tados positivos nas tendinopatias, como as injeções escle- rosantes de polidocanol, adesivos de óxido nítrico e terapias por ondas de choque. A acupuntura apresenta efeitos positivos na analgesia, resposta imunológica e na estimulação da circulação local. Os objetivos das cirurgias para o tratamento da tendino- patia patelar são: a remoção de adesões fibróticas e tecido degenerado e estimulação do processo de cicatrização. O tratamento cirúrgico é indicado para os casos refratários ao tratamento clínico, após um período esperado de seis meses em média, e baseia-se na realização de um ou mais procedimentos, como: tenotomias abertas ou percutâneas, incisões longitudinais múltiplas, ressecção de lesões intra- tendíneas (degenerativas, necróticas e calcificadas) (fig. 9), perfurações do polo inferior da patela (tentativa de aumentar o fluxo sangüíneo local), ressecção da porção não articular do polo inferior da patela com reinserção do ligamento patelar, reforço do retináculo, radiofrequência. Reparos e reconstruções são indicados nas roturas parciais ou totais com ou sem a utilização de enxertos. Os avanços recentes nas técnicas cirúrgicas permitem a reabilitação mais precoce dos pacientes operados. PREVENÇÃO A prevenção das tendinopatias é ainda motivo de investigação cientí- fica, embora possamos considerar alguns pontos: • Escolha adequada do equipamento esportivo (calçado, equipamento, superfícies). • Correção de desalinhamentos e assimetrias anatômicas. Figura 9. Identificação de áreas de formação de fibrocartilagem mineralizada no interior do tendão do músculo quadríceps. ATUALIZAÇÃO EM ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA DO ESPORTE 17 • Utilização de órteses (palmilhas, estabilizadores) quando necessário. • Exercícios de aquecimento, alongamentos específicos e fortalecimento muscular. • Exercícios pliométricos: usados no treinamento de atletas para desenvolver força explosiva e melhorar a reatividade muscular. • Atividades físicas regulares adequadas para a idade, antecedentes ortopédicos e estado de saúde. • Programas de treinamento específicos e individualizados, visando objetivos definidos. • Adequação da periodização de treinamento às condições clínicas individuais. • Avaliação clínica prévia à realização de atividades físicas. • Diagnóstico precoce tão logo se iniciem os sintomas. • Comunicação adequada entre os membros da equipe esportiva nos atletas. • Seguimento dos casos clinicamente e através dos mé- todos de diagnóstico por imagem. • Informar o paciente sobre sua lesão, formas de tratamen- to, fatores de risco e prognóstico. • Nunca realizar a injeção de corticosteroides dentro dos tendões, pois aceleram o processo de degeneração tecidual. 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