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Araraquara, São Paulo, Brazil
Graduado em Fisioterapia pela Universidade Paulista. Especialização em Quiropraxia pela ANAFIQ- Associação Nacional de Fisioterapia em Quiropraxia. Pós Graduação em Fisioterapia Ortopédica e Desportiva pela Universidade Cidade de São Paulo- UNICID Coordenador do Grupo de Estudos em Postura de Araraquara. –GEP Membro da Associação Nacional de Fisioterapia em Quiropraxia- ANAFIQ/ Membro da Associação Brasileira de Fisioterapia Manipulativa- ABRAFIM/ Membro da Associação Brasileira de Pesquisa em Podoposturologia –ABPQ PODO/ Formação em RPG, SGA, Estabilização Segmentar Lombar e Cervical, Pilates, Podoposturologia, Quiropraxia,Reabilitação Funcional, Kinesyo Tape ,Dry Needling,Mobilização Neurodinâmica, Técnica de Flexão-Distração para Hérnias Lombares e Cervicais. Formação no Método Glide de Terapia Manual. Atualização nas Disfunções de Ombro, Quadril , Joelho e Coluna ( HÉRNIAS DISCAIS LOMBARES E CERVICAIS). ÁREA DE ATUAÇÃO: Diagnóstico cinético-funcional e reabilitação das disfunções musculoesqueléticas decorrentes das desordens da coluna vertebral. AGENDAMENTO DE CONSULTAS PELO TELEFONE 16 3472-2592

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terça-feira, 29 de junho de 2010

TRATAMENTO CIRÚRGICO DA PUBALGIA EM JOGADORES DE FUTEBOL PROFISSIONAL

I - INTRODUÇÃO
A sínfise púbica é uma articulação do tipo anfiartrose, com fina camada de cartilagem hialina, separada por um disco de fibrocartilagem. O movimento nesta articulação é muito limitado e, é estabilizada superiormente pelo ligamento suprapúbico, inferiormente pela porção arcada do ligamento púbico e, anteriormente pelo ligamento interpúbico. Além destes ligamentos estabilizadores da sínfise púbica, encontramos superiormente as inserções musculares do reto abdome em todo corpo do púbis, e a inserção dos adutores na extremidade distal do corpo do púbis, que auxiliam na estabilização desta articulação. Entre as várias patologias que comprometem esta articulação, encontramos a pubalgia, que se caracteriza por uma síndrome inflamatória dolorosa da sínfise púbica de etiologia variada. Sua principal sinonímia é osteíte púbica.
Entre as principais causas da pubalgia encontramos as seqüelas de cirurgia urológica, as infecções e a atividade física intensa, principalmente relacionada a esportes como o atletismo, o rugby e o futebol.
O nosso interesse nesta síndrome ocorreu pela necessidade diária da prática clínica com o jogador de futebol profissional, que permaneciam longo tempo em tratamento clínico, em torno de seis meses, sem resultado satisfatório. Quando retornavam à atividade física apresentavam recidivas freqüentes, prejudicando o atleta que, normalmente, tem a sua atividade profissional por cerca de 10 anos, considerada em relação às outras profissões de curta duração, bem como do prejuízo ao seu clube.
Realizamos uma pesquisa na Cochrane Library e não encontramos nenhuma revisão sistemática sobre o assunto e, portanto nenhum trabalho de metanálise que pudesse nos orientar para uma tomada de decisão na conduta de tratamento para estes atletas, demonstrando a importância deste estudo .
Em 1924, Berr descreve a patologia após procedimentos urológicos. Spinelli (1932) foi um dos pioneiros a relatar esta patologia em atletas praticantes de esgrima e, mais recentemente, foi relatada em outros esportes como em corredores de longa distância (Major & Helms, 1997); Willey (1983) relatou em jogador de futebol. Fisiopatologicamente é descrita como um processo inflamatório que acomete a sínfise púbica produzindo alterações condrais e ósseas nesta articulação.
Os sintomas principais incluem dor na região púbica, dor na região da origem dos adutores e dor escrotal. Ainda podemos encontrar febre, leucocitose, aumento do VHS nas pubalgias de origem infecciosa.
Na maioria dos pacientes os sintomas são auto-limitados e desaparecem gradualmente em semanas ou meses; porém, nos pacientes submetidos aos esforços físicos intensos, essa dor pode se tornar progressiva e intensa, incapacitando-o às atividades físicas.
O tratamento é variado e contraditório incluindo desde repouso, anti–inflamatórios hormonais e não hormonais sistêmicos ou locais, fisioterapia, antibióticos e o tratamento cirúrgico.
O objetivo do nosso trabalho é a avaliação do tratamento cirúrgico de pubalgia, em 23 atletas profissionais de futebol, que não melhoraram com o tratamento conservador.
II - LITERATURA
Golden (1952) relata dois casos de mulheres com osteíte dos ossos da pelve, após procedimentos cirúrgicos, um aborto e um parto normal, que apresentaram evolução favorável com tratamento clínico.
Howse (1964) relata como fator causal da pubalgia quadro infeccioso provavelmente devido à ação muscular. Nos casos de persistência das dores, indica o tratamento cirúrgico.
Harris & Murray (1974) no estudo da osteíte púbica correlacionam o quadro clínico com a radiografia. Grupo I – 26 jogadores de futebol profissional sendo um sintomático. Grupo II – 11 atletas profissionais de outros esportes todos sintomáticos. Grupo III – 156 jovens masculinos sem sintomas. Avaliaram nas radiografias: abertura da sínfise > 10mm; irregularidades marginais; esclerose reacional; instabilidade > 2mm nas radiografias com apoio monopadólico; alterações na origem do músculo grácil. Resultados: no grupo I de jogadores de futebol 34% apresentavam sinais de instabilidade, 58% tinham outras alterações radiográficas; no grupo II todos com sintomas; 63% apresentavam sinais de instabilidade, 100% com alterações radiográficas; no grupo III controle não pesquisaram instabilidade por razões éticas, 45% tinham alterações radiográficas, aumentava a incidência quanto maior a carga de treinamentos. Relatam como sinais clínicos a dor na sínfise e nos músculos adutores à abdução. Pesquisar sempre a região sacro-ilíaca. Preconizam tratamento com repouso de 2 semanas a 3meses mais AINH; infiltração não dá bom resultado; artrodese só é indicada raramente, discutem que a etiologia é devido a microtraumas, só raramente é infecciosa; instabilidade sugere que a lesão é mais avançada.
Williams (1978) cita as várias sinonímias da pubeíte, quadro clínico e a etiologia. Refere o comprometimento nos jogadores de futebol e que, a limitação dos movimentos do quadril, produz sobrecarga na sínfise púbica.
Koch & Jackson (1981) relatam 2 casos de corredores de longa distância, com sintomas clássicos, diagnosticados através de Cintilografia, com Radiografia normal. O primeiro caso, tratado com repouso por 6 semanas mais infiltração com corticóide; o segundo tratado só com repouso por 6 semanas, os dois com melhora. Não refere o tempo dos sintomas, não discutem o tratamento cirúrgico. Discute que o afastamento das atividades é suficiente para a melhora.
Harth & Bourne (1981) relatam que a osteíte púbica é uma condição inflamatória dos ossos da púbis, associado à dor na sínfise e região dos adutores da coxa, com alterações radiográficas características, febre intermitente e VHS aumentado. Relatam um caso de paciente com osteíte púbica após tratamento cirúrgico da hérnia. O tratamento foi através da administração indometacina 50mg. Paciente permaneceu internado por 17 dias e regressão total da dor após 4 meses.
Wiley (1983) descreve as possíveis causas de osteíte púbica como a tração muscular, tendinite do músculo grácil, necrose avascular, subluxação da sínfise com artrite traumática, fratura por stress do púbis, infecção sub-clínica, fratura por avulsão da inserção do grácil. Descreve uma nova patologia chamada de síndrome do grácil, reconhecida em relato de caso de um paciente com quadro de pubalgia e irradiação posterior na coxa na projeção do grácil em jogador de futebol, que melhorou do sintoma após a ressecção de fragmento ósseo na inserção do músculo, devido a fratura por avulsão. Cita como causa a força realizada pelo grácil no momento do chute. Refere que esta situação havia sido discutida por NISPOLI (1963) como “contra golpe” (perna rodada externamente, adução e flexão violento do quadril)”.
Grace, Sim, Shives e Coventry (1989) apresentam dez pacientes submetidos a ressecção da sínfise púbica para o tratamento de sintomas de osteíte do púbis após falha do tratamento não cirúrgicos por pelo menos seis meses. No pré-operatório, a média de duração dos sintomas era de 32 meses. Os sintomas incluíam uma crepitação e instabilidade da sínfise púbica. Sinais radiográficos precoce da doença eram rarefação dos ossos púbis e alargamento da “sínfise púbica”. Sinais mais avançados incluem esclerose e estreitamento da articulação. Exame patológico revela reação inflamatória crônica em todos os pacientes. Em 14 meses em média de pós-operatório, todos os pacientes tinham demonstrado melhora e estavam totalmente ativos. Entretanto, na média de 92 meses de pós-operatório, três dos dez pacientes não estavam satisfeitos com o resultado. Um paciente precisou de artrodese sacro-ilíaca bilateral devido a dor causada pela instabilidade.
Michiels (1989) relata o caso de uma mulher de 65 anos com osteíte púbica, vários meses após procedimento urológico. Destaca a importância da diferenciação entre os casos de infecção e os não infecciosos, pois nos dois é difícil encontrar febre, calor local ou alterações no hemograma.
Olivieri, Geminagni e Pasero (1990) descrevem o caso de um paciente de 40 anos com espondilite anquilosante comprometendo a articulação sacro-ilíaca, sínfise púbica e coluna. Destacam a importância do diagnóstico diferencial entre as doenças soropositivas e soronegativas.
McCarthy & Dorfman (1990) relatam seis casos de pacientes do sexo feminino com osteólise da sínfise púbica, três destes não apresentavam antecedente de trauma. O diagnóstico foi realizado por biópsia em quatro casos. Esta lesão é caracterizada por lesão osteolítica e rápida. Histologicamente apresenta alterações metaplásicas.
Teichman, Timothy e McCarthy (1992) fazem relato de um caso de osteíte púbica após biópsia trans-uretral em paciente de 66 anos, masculino, com sintomas de pubalgia, sem febre, sem melhora. Melhora em um ano com AINH. Discutem a indefinição quanto à etiologia, acreditando ser causado por periostite pós-trauma. Indefinição quanto ao tratamento, desde imobilização, radioterapia, heparina, AINH, ATB até curetagem óssea.
Briggs, Kolbjornsen e Southall (1992) realizam estudo de 3 jogadores de hóquei no gelo profissionais com quadro de osteíte púbica, diagnosticado através da cintilografia óssea. As radiografias iniciais mostravam poucos sinais. Relatam a importância da cintilografia no diagnóstico precoce da osteíte púbica. Várias etiologias são propostas como estiramento muscular (tendinite levando a degeneração óssea); osteocondrite dissecante; fratura por stress; instabilidade da sínfise; fratura por avulsão do grácil; trombose venosa retropúbica levando a hiperemia e desmineralização óssea. Na cintilografia, a osteíte púbica acomete os dois ramos, enquanto em tumores, tendinites, síndrome de grácil ela é assimétrica. Tratamento por meio de repouso e AINH.
Sexton, Heskestad, Lambeth, Mccallum, Levin e Corey (1993) apresentam quatro pacientes com osteomelite púbica pós-cirurgia de suspensão uterina. Na fase inicial os pacientes devem ser submetidos à biopsia por agulha guiada por tomografia. A amostra deve ser submetida a exames histopatológicos e cultura. Se o intervalo de tempo entre o início dos sintomas e diagnóstico for curto, pode ser tentada terapia com antibiótico; nos casos mais antigos e que não respondem a esta terapia, está indicado tratamento cirúrgico.
Middleton & Carlile (1993) descrevem a osteíte púbica como uma condição inflamatória dolorosa da sínfise púbica, ossos púbicos e pericondrio e periósteo-associados. Como fatores predisponentes, cirurgia pélvica e períneal, trauma pélvico, artrites, parto vaginal e atividades físicas vigorosas. A dor púbica irradia para o períneo, abdome inferior e coxas, é agravado por atividade física e melhora com repouso. Como fatores predisponentes relatam cirurgias pélvicas e vaginais, trato urinário e próstata e, atividade física intensa; o tratamento é realizado com repouso, terapia local, AINH, os corticosteóides podem ser usado na falha do tratamento medicamentosos com não esteróides. O tratamento cirúrgico inclui, neurectomia do nervo obturador, desbridamento, sincondrectomia e pubectomia parcial.
Batt, McShane e Dillingham (1994) referem que a pubalgia é a melhor denominação. Ocorre por condições inflamatórias, mais comum em esportes que requerem arranque e mudanças bruscas de direção. Propõe um protocolo básico de tratamento. Relatam 2 casos de jogadores universitários de futebol americano.
Burke, Joe, Levine e Sabio (1994) relatam um caso de paciente com osteíte púbica unilateral em um corredor de maratona de 46 anos, que apresentou dor intensa na virilha após a corrida. A radiografia inicial era normal e, o diagnóstico foi feito com a cintilografia óssea, que apresentava traçado unilateral.
Karpos, Spindler, Pierce e Shull (1995) relatam o caso de um jogador de futebol americano diagnosticado como osteomielite. Revisão da literatura de dez outros casos. Os agentes mais comuns são Staphylococus aureus, pseudomonas, E. coli, em ordem decrescente.
Zeitoun, Frot, Sterin e Tubiana (1995) apresentam trabalho sobre a pubalgia, como uma síndrome dolorosa que afeta jovens atletas. Referem que os jogadores de futebol são os mais afetados. Com etiopatogênia destacam lesões em graus variados da musculatura da parede abdominal baixa, sínfise púbica e músculos adutores. O diagnóstico é clínico, confirmado por alterações radiográficas da sínfise pública nos casos de osteoartropatia microtraumática da púbis ou da inserção tendinosa. Referem que a cintolografia óssea pode apresentar alterações mais precoces que as radiográficas. Em relação à ressonância magnética a vantagem de detectar lesão dos músculos abdominais ou adutores. Como principal diagnóstico diferencial citam a osteíte púbica. Para o tratamento preconizam repouso, AINH e analgésicos. O tratamento cirúrgico é reservado para falha do tratamento clínico acima de três meses de sintomas, com a técnica de Nesovic (1983).
Watkin, Gallegos, Moisey e Chartton (1995) relatam o caso do paciente masculino que no 6º. mês de pós-operatório de prostatectomia evoluiu com sintomas de osteíte púbica por 7 semanas. Tratado com ATB, AINH e fisioterapia sem melhora, optaram pelo uso de heparina (EV) 1000u/hora com melhora, mantido com warfarim por mais 6 meses. Sugere que a osteíte, além de outras causas, também pode ser decorrente da trombose vascular. O uso de anticoagulantes deve ser feito como segunda escolha nos casos que não respondem às terapias tradicionais, com infecção alastrada.
Major & Helms (1997) relatam o tratamento de osteíte púbica em 11 atletas corredores de longa distância; referem como causa a instabilidade do anel pélvico. Preconizam o tratamento conservador, repouso + AINH; cirurgia em casos especiais.
Combs (1997) relata que a osteíte púbica em atletas usualmente representa um processo inflamatório autolimitado por estresse repetitivo na sínfise púbica. O tratamento de osteíte púbica inflamatória é conservador. Muitos atletas retornam às suas atividades esportivas em poucos dias a semanas; geralmente reduzindo as atividades, AINH, fisioterapia para alongamento e fortalecimento dos músculos da virilha. Em poucas ocasiões em que este regime não oferece melhora, utilizam esteróides, oral, parenteral ou injeção local, quando descartado processo infeccioso.
Kats, Venema e Kropman (1997) relatam que a osteíte púbica como complicação de vários procedimentos ginecológicos e urológicos; apresentam o relato de um paciente submetido à ressecção endoscópica da próstata evoluindo com fístula, próstata-sínfise. O paciente foi tratado por cirurgia com laparotomia, mais estabilização com fixador externo.
Meyers, Foley, Garrett, Lohnes e Mandlebaum (2000) apresentam o estudo de 276 pacientes, dos quais 175 foram submetidos à reparação do assoalho pélvico. Destes, 79% eram atletas profissionais. A queixa de dor nos adutores e abdominal baixa estava presente em 138 pacientes. Citam como lesões associadas as lesões no quadril; 97% dos atletas retornaram ao mesmo nível de competição.
Williams, Thomas e Dowmes (2000) relatam a experiência do tratamento cirúrgico em sete jogadores profissionais de rúgbi que não tiveram melhora com tratamento clínico por um ano e, com instabilidade de mais de 2mm na sínfise púbica em radiografias com apoio monopodálico. Destacam que o problema é a instabilidade e por isso o tratamento com artrodese da sínfise com placa ACP e enxerto de ilíaco tricortical, não se preocupando com a musculatura. Seguimento médio de 52 meses (10 meses a 12 anos), retorno ao esporte em 6,6 meses (5m-9m), uma semana sem carga, 2 semanas com muletas e retorno ao treino com 2-3 meses, 100% de sucesso; complicações, um paciente com hemospermia por seis semanas, e um paciente com edema escrotal por seis meses.
Grava, Peres, Camanho, Lasmar (2000) discutem os aspectos clínicos e cirúrgicos relacionados a pubalgia comprometendo atletas. Para o diagnóstico relatam a manobra de Grava (2000). Discutem o tratamento conservador e as indicações do tratamento cirúrgico.
III -MATERIAL E MÉTODOS
Nosso estudo é composto por 23 pacientes adultos profissionais de futebol, dos quais 20 são atletas de campo e três são praticantes do futsal. Todos com o diagnóstico de Osteíte Púbica rebelde ao tratamento conservador e que foram submetidos ao tratamento cirúrgico, no período de janeiro de 1991 a julho de 2001. Todos os pacientes foram operados pelo autor. A indicação para o tratamento cirúrgico foi para os pacientes com o diagnóstico clínico de Osteíte Púbica caracterizado por dor e manobra de Grava positiva. Foram excluídos do estudo pacientes com limitação dos quadris.
Devido a etiologia variada, solicitamos uma avaliação do clínico e do cirurgião geral que descartaram as patologias associadas como doença reumática, infecciosa, procedimentos cirúrgicos na região , patologias da parede abdominal,entre outras.
A dor foi considerada intensa quando o atleta apresenta dor incapacitante mesmo nas atividades de vida diária; moderada quando a dor aparece durante os esforços para chutar e início do arranque, limitando sua atividade; leve quando a dor aparece após atividade intensa e não é limitante.
A manobra de Grava (2000) pesquisa a instabilidade da sínfise púbica através do desequilíbrio da musculatura adutora e do reto abdome. O exame é feito com o paciente em decúbito dorsal, com um dos membros em extensão, e o outro membro em abdução e rotação externa do quadril e flexão do joelho em torno de 70. O examinador com uma das mãos força a abdução solicitando ao paciente flexões repetidas do abdome. A manobra é considerada positiva quando o paciente não consegue completar o movimento devido à dor, tanto no adutor como na
região púbica. A indicação cirúrgica independe se a manobra é positiva, uni ou bilateral, pois em qualquer uma das situações existe uma limitação do movimento. Esta manobra foi repetida na quarta semana de pós-operatório (manobra Grava (2000) tardio).
O diagnóstico por imagem incluiu, radiografia simples de bacia, tomografia computadorizada da sínfise púbica e, eventualmente Ressonância Magnética da bacia. A radiografia simples é solicitada de rotina para avaliação da degeneração óssea, cisto ósseo e arrancamento ósseo. A tomografia computadorizada para avaliação da localização da degeneração, corpos livres e, a Ressonância Magnética na suspeita de uma osteonecrose da sínfise púbica em indivíduos sedentários ou na suspeita de uma hérnia inguinal.
Na tabela I apresentamos os dados dos pacientes segundo o número de ordem, iniciais do nome, idade em anos, sexo, posição na equipe, local do início da dor, intensidade da dor, tempo de dor em meses, tratamento prévio, manobra de Grava, exames radiográficos e a data da cirurgia.
Tabela I - Apresentamos os dados dos pacientes segundo o número de ordem, iniciais do nome, idade em anos, sexo, posição na equipe, local do início da dor, intensidade da dor, tempo de dor em meses, tratamento prévio, manobra de Grava, exames radiográficos e a data da cirurgia.

Inicias
Idade
Sexo
Posição
Dor
Tempode dor
Tratamento Prévio
Local da dor
Manobra de Grava
RX e Tomo
Data da Cirurgia
1
GJR
21
M
Ponta esquerda
I
27
Infi.(1)
Adutor
+
A
Jan-91
2
FR
33
M
Ponta Direita
I
24
Infi. (2)
Adutor
+
A
Jun-95
3
RAFP
27
M
Lateral direiro
I
24
AINH Fisio.
Adutor
+
A
Abr-96
4
MSCC
28
M
meia Direita
I
24
Infi.(4) AINH Fisio.
Adutor
+
A
Out-96
5
MTAV
31
M
Ala
I
18
Infi. (7)
Adutor
+
A
Nov-96
6
RPSN
31
M
Pivô
I
46
Infi. (1)
Adutor
+
A
Abr-97
7
ASR
24
M
Meia Direita
I
6
AINH Fisio.
Adutor
+
A
Abr-97
8
B
22
M
Volante
M
6
Infi.(1)
Adutor
+
A
Abr-98
9
CJB
26
M
Volante
I
72
Infi.(1)
Adutor
+
A
Jun-98
10
AJP
21
M
Ala Direita
I
19
Infi.(1)
Adutor
+
A
Jun-98
11
JLSV
19
M
Volante
M
36
AINH Fisio.
Adutor
+
A
Jul-98
12
MUR
22
M
Meia Direita
I
24
AINH Fisio.
Adutor
+
A
Abr-98
13
FASF
21
M
Meia Direita
M
36
AINH Fisio.
Adutor
+
A
Maio-98
14
FDR
22
M
Centroavante
M
10
AINH Fisio.
Adutor
+
A
Jun-00
15
ROS
18
M
Centroavante
I
12
AINH Fisio.
Adutor
+
A
Jul-00
16
SRL
28
M
Ala
I
6
AINH Fisio.
Adutor
+
A
Ago-00
17
CDV
23
M
Ponta Direita
I
8
AINH Fisio.
Adutor
+
A
Nov-00
18
DAC
20
M
Ponta esquerda
I
12
AINH Fisio.
Adutor
+
A
Dez-00
19
AM
37
M
Ponta Direita
I
24
AINH Fisio.
Adutor
+
A
Dez-00
20
ACAS
28
M
Ponta Direita
M
18
AINH Fisio.
Adutor
+
A
Maio-01
21
GMC
21
M
Ponta Esquerda
I
24
AINH Fisio.
Adutor
+
A
Maio-01
22
AFA
20
M
Ponta Direita
I
36
AINH Fisio.
Adutor
+
A
Jun-01
23
FAS
21
M
Meia Direita
I
14
Infi.
Adutor
+
A
Jul-01
A idade dos pacientes na época da cirurgia variou de 18 a 37 anos, com média de 24,5 anos. Todos os atletas são do sexo masculino.
Com relação à posição na equipe, 17 atuavam em posição que solicitavam os músculos adutores (pontas e meias). Todos os pacientes referiram a dor inicial na região do tendão do músculo adutor. A dor foi considerada intensa em 18 atletas e moderada em cinco.
Todos os pacientes foram submetidos a tratamento prévio, infiltração em oito, antiinflamatório e fisioterapia em 14 pacientes e combinação destes dois métodos em um.
O tempo de dor prévio à cirurgia variou de seis meses à 72, com média de 22,9 meses. A manobra de Grava (2000) foi positiva em 100% dos pacientes.
Todos os exames radiográficos e tomográficos apresentavam sinais de degeneração e fragmentação.
O tratamento cirúrgico da osteíte púbica é indicado quando o tratamento conservador não produziu resultado esperado e a manobra de Grava é positiva. A indicação cirúrgica independe dos sinais radiográficos.
TÉCNICA CIRÚRGICA
O tratamento cirúrgico foi realizado pelo mesmo cirurgião em todos os pacientes seguindo a mesma técnica operatória.
Paciente em decúbito dorsal sob anestesia “raqui e com sonda vesical, que orienta o acesso à região uretral e conseguinte a sínfise púbica. Incisão transversal “mediana tipo Pfanistil na região supra–púbica, identificamos e liberamos a fáscia do músculo reto abdome, na região pubiana por aproximadamente 4 cm de extensão e, identificamos a sínfise púbica onde realizamos curetagem do disco interpúbico e cartilagem articular até o osso subcondral seguido de perfurações na região óssea da sínfise púbica agora exposta. Preserva-se o ligamento púbico inferior durante este procedimento. Em seguida procedemos pela mesma incisão à tenotomia parcial dos músculos adutores, através da liberação da sua inserção superior na extremidade distal do corpo do púbis. Realizamos a sutura do peritonio, tecido celular subcutâneo e pele. Utilizamos
de rotina um dreno aspirativo por 24 horas e curativo compressivo, com aplicação de gelo por 20 minutos a cada 2 horas, nas primeiras 12 horas.
PÓS OPERATÓRIO
A drenagem aspirativa permanece 24 horas, assim como a sondagem vesical, que deve ser retirada assim que o paciente retome seu controle vesical , nas primeiras 12 horas.
A deambulação é liberada após a retirada do dreno e assim que a dor permitir. Após o 3° dia de pós-operatório inicia-se a fisioterapia através de movimentação passiva da abdução e adução dos quadris para prevenir o encurtamento dos músculos adutores pós-tenotomia. Orientamos o paciente para realizar este procedimento quatro vezes ao dia com aplicação de gelo por 20 minutos. Após o sexto dia de pós-operatório iniciamos a fisioterapia ativa com alongamento dos adutores e músculo reto do abdome associada à analgesia fisioterápica. No 10° dia após a retirada dos pontos acrescentamos exercícios para fortalecimento destes músculos e, após o 15° dia dependendo da evolução do paciente podemos introduzir bicicleta e corrida de baixa velocidade mantendo-se o alongamento e fortalecimento Em geral liberamos para treino físico e técnico e na quarta semana e, uma fisioterapia de manutenção de fortalecimento e alongamento da musculatura do reto abdome e adutores no período de seis meses pós cirurgia.
Os pacientes foram liberados para atividades esportivas ou seja, prática de futebol profissional, quando não apresentavam sintomatologia dolorosa.
Lista de Abreviatura e Símbolos
AINH = Anti- inflamatório não hormonal
VHS = Velocidade de hemossedimentação
ATB = Antibiótico
EV = Endovenoso
M = Masculino
I = Intensa
MOD = Moderado
INFI = Infiltração
+ = Positivo
A = Artrose
L = Leve
U/H = Unidade por hora
RX = Radiografia
TOMO = Tomografia
CM = Centímetros
IV - RESULTADOS
Em relação ao pós-operatório enumeramos na Tabela II dados referentes ao número de ordem, iniciais do paciente, tempo de internação em dias, dor no pós operatório imediato (primeiro dia pós-operatório), no pós-operatório mediato (do segundo ao quarto dia pós-cirurgia), dor no pós-operatório tardio (após 30 dias), complicações.
Tabela II - Dados referentes ao número de ordem, iniciais do paciente, tempo de internação em dias, dor no pós operatório imediato (primeiro dia pós-operatório), no pós operatório mediato (do segundo ao quarto dia pós-cirurgia), dor no pós-operatório tardio (após 30 dias), complicações.

Inicial
TEMPO DE INTERNAÇÃO(DIAS)
DOR PÓS-OPERATÓRIOIMEDIATO
DOR NO PÓS-OPERATÓRIOMEDIATO
Dor no pós- operatório Tardio
Complicações
1
CJR
2
Mod
Leve
Ausente
Ausente
2
FR
1
L
Leve
Ausente
Ciatalgia
3
RAPF
1
L
Leve
Ausente
Ausente
4
MSCC
2
L
Leve
Ausente
Hematoma
5
MTAV
2
L
Leve
Ausente
Ausente
6
RPSN
2
L
Leve
Ausente
Ausente
7
ASR
2
I
Moderado
Ausente
Ausente
8
B
2
L
Leve
Ausente
Ausente
9
CJB
2
L
Leve
Ausente
Ausente
10
AJP
1
Mod
Moderado
Ausente
Ausente
11
JLSV
2
Mod
Leve
Ausente
Ausente
12
MUR
1
L
Leve
Ausente
Ausente
13
FASF
1
Mod
Leve
Ausente
Ausente
14
FDR
1
L
Moderado
Ausente
Ausente
15
ROS
1
Mod
Moderado
Ausente
Ausente
16
SRL
1
L
Leve
Ausente
Ausente
17
CDV
1
L
Moderado
Ausente
Ausente
18
DAC
1
Mod
Moderado
Ausente
Ausente
19
AM
1
L
Moderado
Ausente
Ausente
20
ACAS
1
Mod
Moderado
Ausente
Ausente
21
GMC
1
Mod
Moderado
Ausente
Ausente
AFA
1
L
Leve
Ausente
Ausente
23
FAZ
1
Mod
Moderado
Ausente
Ausente
O tempo de internação variou de 1 a 2 dias.
A dor no pós-operatório imediato foi classificada como leve em 13 pacientes (56,5%), moderado em 9 (39,1%) e intensa em um (4,4%) paciente.
No pós-operatório mediato a dor foi considerada leve em 13 pacientes (56,5%), moderado em 10 (43,5%).
No pós-operatório tardio todos os pacientes se apresentavam sem dor.
As complicações ocorreram em dois pacientes (8,7%), hematoma na região púbica em um paciente, que foi submetido à drenagem. E, ciatalgia em um paciente tratado com analgésico e fisioterapia.
Na tabela III apresentamos os resultados com relação ao tempo de retorno à corrida de baixa velocidade (semanas), ao treino físico e técnico(semanas), manobra de Grava (2000) (tardia), retorno às atividades esportivas (em semanas) e tempo de seguimento.
Tabela III - Resultados com relação ao tempo de retorno à corrida de baixa velocidade (semanas), ao treino físico e técnico (em semanas), manobra de Grava (2000) (tardia), retorno às atividades esportivas (em semanas) e tempo de seguimento.

Inicial
CORRIDA DE BAIXA VELOCIDADE
TREINO FÍSICO E TÉCNICO (SEMANAS)
Manobra de Grava
Retorno das atividades esportivas
Tempo de Segmento pós-oeratório (meses)
1
CJR
2
4
Negativa
10
136
2
FR
2
3
Negativa
6
83
3
RAPF
2
4
Negativa
12
73
4
MS
1
2
Negativa
4
67
5
MTAV
2
8
Negativa
12
66
6
RPSN
3
9
Negativa
12
61
7
ASR
2
4
Negativa
7
61
8
B
1
4
Negativa
20
49
9
CJB
3
5
Negativa
12
47
10
AJP
2
8
Negativa
12
47
11
JLSV
2
8
Negativa
18
46
12
MUR
3
9
Negativa
12
49
13
FASF
2
5
Negativa
8
48
14
FDR
3
5
Negativa
8
23
15
ROS
3
7
Negativa
10
22
16
SRL
2
7
Negativa
10
21
17
CDV
2
4
Negativa
6
18
18
DAC
3
5
Negativa
8
17
19
AM
2
7
Negativa
10
17
20
ACAS
3
6
Negativa
9
12
21
GMC
3
5
Negativa
8
12
22
AFA
3
8
Negativa
10
11
23
FAZ
3
6
Negativa
9
10
Os atletas iniciaram corrida de baixa velocidade, dois pacientes na primeira se mana, 11 na segunda, e 10 na terceira semana.
Com relação ao treino físico e técnico, um retornou na segunda semana, um na terceira semana, cinco na quarta, cinco na quinta semana, dois na sexta semana, três na sétima semana, quatro na oitava semana e dois na nona semana.
A manobra de Grava (2000) tardia foi negativa em todos os pacientes.
O tempo de retorno às atividades esportivas foi de quatro semanas à 20 semanas com média de 10,1 semanas.
O tempo de seguimento variou de 11 meses a 136 meses, com média de 43,3 meses.
V - DISCUSSÃO
A pubalgia é uma síndrome caracterizada por processo inflamatório da sínfise púbica que produz dor nesta região ou nos tendões dos músculos adutores da coxa, de causa variada, podendo ser de origem infecciosa e não infecciosa. A primeira citação na literatura foi feita por Beer (1924).
As principais sinonímias são de osteíte púbica (Williams, 1978; Burke et al, 1993); osteólise púbica (McCarthy & Dorfman, 1990); osteomielite púbica (Howse, 1964); sinfisite (Koch & Jackson, 1981). No que se refere as causa mais freqüentes, podemos citar as cirurgias urológicas (Beer, 1924; Michiels et al, 1989; Watkin et al, 1995); atividade física intensa (Briggs et al, 1992; Batt et al, 1994); gravidez (Golden, 1952); microtraumas de repetição (Harris & Murray, 1974); infecção (Golden, 1952; Combs, 1997; Fournier et al, 1988; Howse, 1964); tumor (McCarthy & Dorfman, 1990); artrite (Olivieri, Gemignani e Pasero, 1990); limitação de movimentos do quadril (Williams, 1978); síndrome do grácil (Wiley, 1983); trombose vascular (Watkin et al, 1995).
Inicialmente tivemos dúvida sobre a melhor denominação para esta síndrome e, ficamos entre pubalgia e osteíte púbica. Na literatura, autores relacionam a osteíte púbica com os quadros infecciosos desta região (Burke et al, 1993). Zeitoun et al (1995) consideram a osteíte púbica como diagnóstico diferencial da pubalgia. Por isso, nossa preferência é pela denominação pubalgia, que nos dá a noção de um quadro inflamatório localizado na região púbica, originada pelo desequilíbrio muscular.
O interesse pelo tema ocorreu pela necessidade na prática clínica com atletas profissionais de futebol, que apresentavam quadro clínico compatível com esta síndrome e, constantemente não se realizava o diagnóstico preciso ou, o tratamento era ineficaz, proporcionando longos e repetidos períodos de afastamento dos atleta das competições. O diagnóstico mais freqüente era de tendinite dos músculos adutores da coxa com recidivas freqüentes. O atleta de número de ordem 4 deixou de treinar nas cobranças de faltas e cruzamentos, que desencadeava o quadro de dor. Os atletas números de ordem 1, 2, 3, 17, 18, 19, 20, 21 e 22 deixaram de treinar o fundamento de cruzamento devido à dor na região do adutor. Os demais atletas, menos solicitados nestes fundamentos, apresentavam dor no início do arranque.
Concordamos com Zeitoun et al (1995) que o diagnóstico é clínico e, devemos considerar a queixa do paciente, os fatores causais, o exame clínico cuidadoso e exames subsidiários, principalmente para o diagnóstico diferencial de outras patologias como quadro infeccioso e síndrome do grácil. O quadro infeccioso é indiscutivelmente a causa diferencial mais freqüente, bem como em atletas, conforme relato de Karpos et al (1995) e Combs (1997). Por este motivo solicitamos avaliação do clínico geral e do cirurgião para afastarmos quadros infecciosos, além de alterações do abdome como hérnias.
Para o diagnóstico de certeza utilizamos a manobra de Grava (2000), que retrata o desequilíbrio muscular,que pode levar à instabilidade. Em nossa experiência clínica, quando o paciente apresentava a queixa compatível com pubalgia e a manobra de Grava (2000) se apresentava negativa, instituimos o tratamento conservador com AINH e repouso de atividades físicas em torno de uma semana, seguido de mobilizações suaves, terapia manual através de alongamento da musculatura adutora e reto abdome. Gradativamente inicia-se o fortalecimento
desta musculatura durante 30 dias. Após este período, o atleta retorna à sua atividade física com protocolo de 3 meses de manutenção, com objetivo de prevenir recidivas, o que foi observado na grande maioria dos atletas.
Os exames subsidiários de diagnóstico por imagem servem para avaliar as alterações ao nível da sínfise púbica e afastarmos eventuais patologias, como tumor ou infecção. No exame radiográfico, todos os nossos pacientes apresentavam alterações artrósicas leves, caracterizada por pequenos cistos e adensamento ao nível da sínfise púbica. Estas alterações foram observadas por se tratar de casos crônicos, pois todos apresentavam mais de seis meses de sintomatologia. A articulação sacro-ilíaca foi examinada e, em todos os pacientes não se observou lesões ósseas.
Não realizamos a avaliação radiográfica com apoio monopodálico da sínfise púbica conforme Harris & Murray (1974), por considerarmos desnecessário para o diagnóstico que é clínico, assim como para a indicação do tratamento, que não depende do exame radiográfico e tomográfico.
A tomografia foi realizada em todos os pacientes para avaliar possíveis arrancamentos ósseos e, não observamos nenhuma vantagem na realização deste exame, que em nossa opinião, não necessita ser realizada de rotina.
Quando nos propusemos a estudar esta afecção nos jogadores de futebol, fomos surpreendidos com o pequeno número de artigos relacionados a este esporte, como no trabalho de Harris & Murray (1974). Além dos trabalhos que relatam os quadros infecciosos, pós cirurgia urológica, a citação desta síndrome ligada às atividades esportivas está relacionada principalmente aos corredores (Major & Helms, 1997; Koch & Jackson, 1981; Burke et al, 1993), levantamento de peso (Combs, 1997); rugby (Briggs et al, 1992) e futebol americano (Karpos et al, 1995).
Como verificamos, os corredores são freqüentemente afetados por esta síndrome e, apesar de não ser objeto de estudo desta tese, tivemos a oportunidade de tratar um corredor de elite do nosso país, submetido à mesma técnica cirúrgica, sendo que após dois meses de pós-operatório participou profissionalmente numa competição internacional representando o atletismo brasileiro.
Excluímos do nosso estudo os atletas com quadro infeccioso, tumoral ou com qualquer patologia em torno da sínfise púbica, excetuando-se a causa traumática relacionado à atividade esportiva. Por isto, também foram excluídos os atletas com qualquer limitação do quadril, principalmente da rotação interna, pois quando este movimento está limitado há maior estresse ao nível da bacia, ocasionando movimento assimétrico de uma hemi-pelve em relação à outra e, conseqüentemente evolução para alterações degenerativas ao nível da sínfise púbica (Williams, 1978).
A maioria dos trabalhos não citam como foi realizado o diagnóstico,assim como os fatores de indicação do tratamento clínico ou cirúrgico. Como se trata de uma síndrome que engloba diversos fatores causais, nos atletas de futebol profissional a principal causa é o desequilíbrio muscular dos músculos adutores e reto do abdome, devido ao excesso de treino, excesso de jogos
e posição na equipe. Em nosso material 17 (73,9%) dos jogadores atuavam como ponta, meia, lateral ou ala, posições que mais solicitam os adutores para o arranque e cruzamentos.
Todos os nossos pacientes são do sexo masculino, pois a prática do futebol profissional em nosso país é feita pelos homens. Entretanto esta síndrome pode acometer o sexo feminino conforme relato de Golden (1952). O tratamento clínico consiste em repouso, antiinflamatório e fisioterapia nos casos não infecciosos e, nos casos infecciosos, o uso de antibiótico, conforme Karpos et al (1995). Watkin et al (1995) preconiza o uso da heparina EV 1000 u/h para o tratamento da osteíte púbica, como seqüela de pós-operatório de prostatectomia. Nos nossos pacientes não utilizamos esta droga pois a causa é traumática, além do risco de hemorragia e trombocitopenia.
Com relação ao tratamento cirúrgico, existem diferentes técnicas de abordagem desta síndrome. Middleton & Carlile (1993), na falha do tratamento clínico, indicam o tratamento cirúrgico que inclui neurectomia do nervo obturador, debridamento da sínfise púbica, sincondrectomia e pubectomia parcial. A neurectomia do nervo obturador e a pubectomia parcial são paliativas, pois não atuam na causa.
A artrodese da sínfise púbica descrita por Williams et al (2000) no tratamento de sete jogadores profissionais de rugby, apresentou como complicações hemospermia, por seis semanas, e um paciente com edema escrotal, por seis meses. O retorno ao esporte foi muito longo com média de 6,6 meses. Não concordamos com esta técnica cirúrgica devido à sua agressivadade, longo período de afastamento do esporte, não trata a causa e leva à sobrecarga da articulação da sacro-ilíaca. Em nossa experiência tivemos um caso de paciente que havia sido submetido à esta técnica, que evoluiu com dor e comprometimento urológico, sendo necessário a retirada da placa e revisão urológica. Aplicamos nossa técnica com evolução satisfatória do paciente.
Com relação à ressecção da sínfise púbica descrita por Grace et al (1989) apresenta bons resultados a curto prazo, em média de 14 meses. Entretanto, no seguimento de 96 meses, três dos 10 pacientes não estavam satisfeitos com o resultado, devido à instabilidade produzida por esta técnica. Um paciente necessitou de artrodese da articulação sacro-ilíaca, demonstrando que esta técnica piora a instabilidade da sínfise púbica e, conseqüentemente, da sacro-ilíaca.
A técnica que empregamos apresenta pequena morbidade, pouco agressiva, pequeno tempo de internação, permitindo o retorno precoce às atividades esportivas, comparado às outras técnicas citadas. O dreno aspirativo é muito importante, pois esta região é muito irrigada e sujeita à formação de hematoma. Apesar da cuidadosa hemostasia e colocação do dreno aspirativo, o paciente número de ordem 4 apresentou hematoma que necessitou de drenagem cirúrgica ambulatorial, não prejudicando o pós-operatório, evoluindo satisfatoriamente. Outra complicação, ocorreu com o paciente número de ordem 2, que apresentou no pós-operatório tardio, quadro de ciatalgia, provavelmente relacionado à reabilitação, evoluindo satisfatoriamente com repouso e medicação sintomática.
A dor que se encontrava presente de forma intensa em 18 pacientes e moderado em cinco, evoluiu de maneira semelhante no pós-operatório imediato e mediato, tornando-se moderado em
10 deles, e leve em 13. Em todos os pacientes, a dor desapareceu no pós-operatório entre a segunda e quarta semanas, permitindo que os atletas retornassem ao esporte e, com seguimento médio de 43,3 meses, nenhum destes foi afastado novamente com esta queixa.
O retorno à corrida de baixa velocidade ocorreu abaixo de três semanas, sendo que a maioria iniciou até a segunda semana e, o tempo médio de retorno às atividades esportivas foi de 10,1 semanas, que podemos considerá-lo relativamente curto se compararmos ao tratamento conservador ou à outras técnicas cirúrgicas como a artrodese da sínfise púbica, com tempo médio de retorno de 6,6 meses conforme Willian et al (2000). Também devemos ressaltar que o retorno à prática do futebol dependeu de outros fatores como término de contrato com o clube, perda da posição de titular na equipe e deficiência técnica.
A manobra de Grava (2000), positiva no pré-operatório, tornou-se negativa em todos os pacientes com um mês de pós-operatório, demonstrando a eficácia do tratamento.
A pubalgia é uma síndrome que representa uma causa importante de afastamento dos atletas profissionais de suas atividades físicas nas diversas modalidades esportivas e, em nossa experiência o diagnóstico preciso com tratamento adequado tem possibilitado o retorno de todos às suas atividades, sem perda do seu nível físico comparado ao pré-operatório.
VI – CONCLUSÕES
1. O tratamento cirúrgico da pubalgia é indicado para os pacientes com dor crônica no pubis e manobra de Grava (2000) positivo.
2. O tratamento cirúrgico da pubalgia através da liberação da fáscia do reto abdome + curetagem da sínfise púbica e tenotomia parcial dos adutores se mostrou eficaz na falha do tratamento clínico.
VII – RESUMO
O Autor apresenta o resultado do tratamento cirúrgico de 23 jogadores de futebol profissional, portadores de pubalgia. Todos haviam sido submetidos ao tratamento clínico há mais de seis meses e, apresentavam a Manobra de Grava (2000) positiva. A técnica cirúrgica consistiu em liberação da fáscia do reto abdome + curetagem do disco interpúbico e cartilagem articular + tenotomia parcial dos músculos adutores. No pós-operatório os pacientes permaneceram internados de um a dois dias, a dor permaneceu por até quatro semanas, iniciaram corrida entre a primeira e a terceira semanas. A Manobra de Grava (2000) se tornou negativa em todos os pacientes e, o retorno às atividades esportivas ocorreu em torno de 10 semanas. Como complicações, houve um paciente com hematoma que foi drenado e outro com ciatalgia tardia que melhorou com repouso e medicação.
ABSTRACTS
The Author shows the surgical treatment of 23 professional soccer players with pubic pain. All the them had been undergone to clinical treatment for more than 6 months ago and presented the positive Grava Test. The surgical technique was the liberation of the insertions of the rectus abdominis muscle + curettage of the interpubic disc and articular cartilage + partial tenotomy of the adducts muscles. After surgery the patientes stayed in the hospital for one or two days, the pain lasted until 4 weeks and the began to run between the first and third weeks. The Grava Test became negative in all of the patients and the return to sportive activities began around 10 weeks. As complications, there one patient with hematoma that was drained and another with late sciatic pain that was better with rest and medication.
VIII – REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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IX – ILUSTRAÇÕES
1 A – Atleta realizando arranque
1 B – Atleta realizando cruzamento
Figura 1

Parafuso Expansor para fixacao tibial de tendoes flexores para reconstrucao de Ligamento Cruzado Anterior (LCA)

Parafuso Expansor para fixacao tibial de tendoes flexores para reconstrucao de Ligamento Cruzado Anterior (LCA)


Disposição introduzida em elemento fixador externo-expansível, tem por objeto um prático e inovador elemento cilíndrico externamente anelados e expansíveis, pertencentes ao campo da ortopedia, de uso mais precisamente para a cunhagem e fixação utilizada na reconstrução do ligamento cruzado anterior, usando os tendões flexores semitendíneo e grácil, e ao qual foi dada original disposição construtiva, com vistas a eliminar o uso de parafusos de interferência intra-ósseos que podem lesar os tendões devido a sua parte rosqueada e parafuso com arruela transfixante na tíbia com riscos de afundamento e lesão arteriovenosa.
Tem-se, portanto, um utensílio cirúrgico especialmente projetado e desenvolvido para obter enorme praticidade e que traz grandes vantagens, tanto em sua utilização sem riscos de complicações, bem como no processo de fabricação.
É ainda nosso objetivo apresentar um modelo de parafuso externo-expansível com baixos custos para sua exeqüibilidade industrial, porém aliado aos requisitos de robustez, segurança e praticidades utilitárias, oferecendo assim ao público consumidor, uma opção adicional no mercado de congêneres, que ao contrário dos modelos usuais, oferece inúmeras possibilidades e benefícios a seus usuários, tornando-se um modelo de grande aceitação no mercado consumidor.
A prática esportiva tornou-se cada vez mais importante para a manutenção da saúde e do bem estar pessoal. Em muitos casos o esporte deixou de ser um esporte para se tornar uma profissão e um estilo de vida mais ativo.
Na forma usual, os esportistas e profissionais ligados à área de interesse acumulam experiência e melhora o seu desempenho através de treinamento e esforço físico, no intuito de superar seus limites e estabelecer novos recordes.
Conseqüentemente, a prática esportiva exige um acompanhamento profissional por parte dos treinadores e médicos, que procuram auxiliar e orientar o desportista da melhor forma possível, a fim de evitar lesões corporais sérias, que comprometam a continuidade de trabalho. Contudo, nem sempre é possível evitar lesões graves, durante partidas, competições e treinamentos.
No que se diz respeito às lesões, à ruptura do ligamento cruzado anterior (LCA) tornou-se uma das lesões de joelho mais comum nos consultórios ortopédicos e urgências, sendo mais freqüentemente a ocorrência entre os jovens que praticam esportes, durante jogos de futebol, esforços físicos e violentas torções ou acidentes. Além disso, por sua incidência ocorrer numa faixa etária altamente produtiva (nossa
média de idade está ao redor de 31 anos) provoca um prejuízo sócio-econômico diretamente proporcional ao tempo de afastamento do paciente.
O mecanismo de ruptura geralmente é torcional, e um estalo associado à dor e derrame articular ocorre na maior parte dos casos e o diagnóstico é geralmente obtido pelo exame clínico, sendo os raios-X imperativo na avaliação do joelho agudo para afastar fraturas articulares. Exames como as ressonâncias magnéticas são úteis como documentação e diagnóstico de lesões associadas (condral e meniscal). Atualmente a ressonância magnética é utilizada de rotina para o diagnóstico do LCA
Apesar de pequeno, o LCA tem uma importância que transcende a suas dimensões, por ser responsável por toda a estabilidade e equilíbrio anterior do joelho.
Como é sabido, notadamente por técnicos no assunto, a lesão do ligamento cruzado anterior não é facilmente diagnosticado, por inicialmente ser acompanhada de inchaço da região, seguido de melhoria e a diminuição progressiva da dor. Com isso, a lesão torna-se um problema, pois raramente o paciente volta a sentir dor nas atividades diárias, como subir escadas e sentar. Todavia, no primeiro esforço físico excessivo em que precisa do ligamento, uma nova entorse ocorre e o paciente então percebe que algo está errado. Caso o diagnóstico reparo do ligamento cruzado anterior não seja efetuado a tempo, pode ocorrer a deterioração dos meniscos e da cartilagem, inutilizando o movimento do joelho.
De forma a controlar esse problema, os médicos e cirurgiões correlatos ao assunto desenvolveram um tratamento cirúrgico, que objetiva o retorno às atividades nos níveis anteriores e prevenção de lesões meniscais e artrose.
As lesões ligamentares do joelho, em especial, as do ligamento cruzado anterior (LCA), vêm sendo alvo de estudos, com uma vasta literatura e artigos muitas vezes inovadores sobre biomecânica, técnicas cirúrgicas e reabilitação. Isto se deve à importância destas lesões ligamentares do joelho, tanto em relação à incapacidade funcional que o paciente apresenta quanto pela sua alta freqüência.
Como alternativas para a reconstrução do LCA têm-se os auto-enxertos, aloenxertos e ligamentos artificiais, contudo, a experiência mostrou riscos de transmissão de doenças nos aloenxertos, o aparecimento de reação inflamatória tipo corpo estranho nos ligamentos artificiais, além do alto custo de ambos.
Sendo assim, os auto-enxertos são os mais utilizados, dentre eles o terço central do tendão patelar, os tendões dos músculos semitendíneo e grácil e o tendão quadricipital.
A reconstrução do LCA pela técnica do tendão patelar é a mais utilizada mundialmente e permite uma rápida recuperação dos pacientes. A técnica de reconstrução do LCA com tendões flexores tem também como finalidade permitir uma reabilitação mais tranqüila e menos dolorosa sem a morbidade encontrada na técnica com o tendão patelar, proporcionando ao mesmo tempo uma estabilidade funcional e mecânica satisfatória ao paciente.
A técnica cirúrgica de reconstrução do L.C.A. utiliza duplos tendões semitendíneo e grácil, com fixação femoral executada por meio de um pino transfixante metálico femoral e a fixação tibial com parafuso de interferência metálico, bioabsorvível e parafusos com arruelas transfixantes na tíbia, que permite a perfeita fixação dos tendões substitutos do ligamento cruzado anterior.
Todavia existem também algumas críticas relevantes, principalmente quanto ao método de fixação tibial do tendão substituto, haja vista que os parafusos de interferência metálicos ou absorvíveis podem provocar o esmagamento, mastigação ou o parcial rompimento do tendão, devido ao formato e a disposição cortante da rosca externa, pois a sua introdução é realizada de maneira rosqueada e não impactada. Com isso, o paciente fica exposto ao risco de ruptura do enxerto, esgarçamento ou afrouxamento do mesmo. Os parafusos transfixantes com arruelas denteadas na tíbia podem trazer complicações pré-operatórios como o afundamento ósseo da arruela denteada, rupturas do enxerto na sua fixação e afrouxamento dos tendões e lesões arteriovenosas posteriores, pois são fixados sem visão direta da região posterior.
Foi pensando nesses inconvenientes que, após inúmeras pesquisas e estudos, o inventor, pessoa ligada ao ramo, criou e desenvolveu o objeto da presente patente, idealizando um elemento cilíndrico externamente anelado e expansível em que nem só as qualidades mecânicas e funcionais foram consideradas no projeto de sua fabricação, mas também a forma, a disposição e a localização de suas partes e componentes que, corretamente posicionadas, trouxeram um aumento de eficiência sem acarretar ônus algum.
O parafuso externo-expansível, objeto da presente patente, trata-se de um elemento para a cunhagem e fixação utilizado na reconstrução do ligamento cruzado anterior, usando os tendões flexores semitendíneo e grácil.
A partir do presente parafuso externo-expansível não há risco de ruptura do enxerto ou esgarçamento, por não ser rosqueado, como ocorre com o parafuso de interferência. O parafuso esterno-expansível é instalado por meio de uma ferramenta impactante e possui fisgas distribuídas radial e perimetralmente, as quais são invertidas em relação ao espiral helicoidal do parafuso de interferência.
O parafuso externo-expansível apresenta aberturas e um processo de rosqueamento interno através de um parafuso expansor, que promove a abertura do corpo mais externo como uma bucha expansiva, aderindo e fixando melhor os tendões na medula óssea do orifício tibial, dando maior resistência e fixação à técnica.
O presente parafuso externo-expansível pode ser utilizado para qualquer técnica cirúrgica de reconstrução do ligamento cruzado anterior com os tendões flexores, não importando o método de fixação utilizado no fêmur.
Assim o mesmo foi projetada visando obter um acessório cirúrgico com menor número de peças possível, convenientemente configuradas e arranjadas para permitir que a fixação do ligamento seja satisfatória e totalmente segura, desempenhando suas funções mediante os esforços físicos, com eficiência e versatilidade inigualáveis, sem os inconvenientes já mencionados.
Apresenta-se portanto um prático e inovador modelo de parafuso externo-expansível com todas as qualidades estéticas e funcionais, projetado e desenvolvido segundo as mais modernas técnicas, possibilitando dessa maneira a sua mais variada utilização, desde o uso para o ligamento cruzado anterior até seu uso em outros tipos de intervenções cirúrgicas, que exigem a fixação de componentes orgânicos, ligamentos, entre outros casos diversos.
Seu formato inovador permite que se obtenha um excelente nível de funcionalidade, oferecendo um modelo de parafuso externo-expansível, que possui grande durabilidade, tendo sido criado, principalmente, para executar a fixação do ligamento durante e após um longo período de recuperação do paciente, sendo o item ósseo-integrado.
A configuração do utensílio, em sua nova forma construtiva, compreende um elemento cilíndrico externamente anelado e expansível por meio de aberturas, sendo internamente dotado de um orifício roscado e ínfero-frontal de uma continuidade plana, para recepção de um parafuso expansor, cujo extremo agudo, quando introduzido e rotacionado no orifício roscado, provoca a expansão do corpo do elemento cilíndrico, que por sua vez se intertrava dentro do orifício contendo os extremos do ligamento cruzado anterior, fixando-os na tíbia, enquanto a alça oposta se mantém fixa no fêmur por meio de um pino transfixante femoral ou outro dispositivo qualquer.
É de se compreender assim que o dispositivo em questão é extremamente simples em sua construtividade, sendo, portanto, de fácil exeqüibilidade, porém, são obtidos excelentes resultados práticos e funcionais, oferecendo uma construtividade inovadora sobre os modelos conhecidos.
Idealizado com desenho inovador, resulta em um conjunto harmônico, de aspecto bastante peculiar e, sobretudo, característico, sendo que, além do aspecto construtivo, o modelo destaca-se pela sua versatilidade e comodidade de utilização.
A seguir, para melhor entendimento e compreensão de como se constitui a "DISPOSIÇÃO INTRODUZIDA EM ELEMENTO FIXADOR EXTERNO-EXPANSÍVEL", apresentam-se os desenhos ilustrativos em anexo, onde se vê:
FIG. 1 Mostra uma vista em perspectiva explodida do elemento cilíndrico externo-expansível, ilustrando a disposição do parafuso expansor.
FIG. 2 Mostra uma vista em perspectiva súpero-posterior do elemento cilíndrico externo-expansível e do respectivo parafuso expansor.
FIG. 3 Mostra uma vista em corte do parafuso expansor.
FIG. 4 Mostra uma vista em corte do elemento cilíndrico externo-expansível.
FIG. 5 Mostra uma vista em corte do elemento cilíndrico externo-expansível, recebendo internamente a inserção parcial do parafuso expansor.
FIG. 6 Mostra uma vista em corte do elemento cilíndrico externo-expansível, recebendo internamente a inserção total do parafuso expansor
FIG. 7 Mostra uma vista ilustrativa da extração de um fragmento de tendão da tíbia, a ser usado como ligamento cruzado anterior.
FIG. 8 Mostra uma vista ilustrativa e em perspectiva do ligamento cruzado anterior reconstruído, a partir da inserção de duplos tendões semitendíneo e grácil, com a fixação femoral executada por meio de um pino transfixante femoral e o tendão transpassado por dentro do orifício tibial, antes de receber o elemento cilíndrico externo-expansível.
FIG. 9 Mostra uma vista em perspectiva e em corte do ligamento cruzado anterior reconstruído, a partir da inserção de duplos tendões semitendíneo e grácil, com fixação femoral executada por meio de um pino transfixante femoral e a fixação tibial com o elemento cilíndrico externo-expansível, recebendo internamente a inserção parcial do parafuso expansor.
FIG. 10 Mostra uma vista lateral em corte do ligamento cruzado anterior reconstruído, a partir da inserção de duplos tendões semitendíneo e grácil, com fixação femoral executada por meio de um pino transfixante femoral e a fixação tibial com o elemento cilíndrico externo-expansível, recebendo internamente a inserção do parafuso expansor.
De conformidade com o quanto ilustram as figuras acima relacionadas, a "DISPOSIÇÃO INTRODUZIDA EM ELEMENTO FIXADOR EXTERNO-EXPANSÍVEL", objeto da presente patente, caracteriza-se por ser constituída de um elemento cilíndrico (1) contendo externamente anéis semicônicos (2) e expansível por meio de aberturas (3), sendo internamente dotado de um orifício roscado (4) e ínfero-frontal de uma continuidade plana (5), para recepção de um parafuso extensor (6), cujo extremo agudo (7), quando introduzido e rotacionado no orifício roscado (4), provoca a expansão do corpo do elemento cilíndrico (1), que por sua vez se intertrava dentro do orifício (8) contendo os extremos do ligamento cruzado anterior (9), fixando-os na tíbia (10), enquanto a alça oposta se mantém fixa no fêmur (11) por meio de um pino transfixante femoral (12) ou outro dispositivo qualquer.
Pode-se assim, constatar através do exposto que a "DISPOSIÇÃO INTRODUZIDA EM ELEMENTO FIXADOR EXTERNO-EXPANSÍVEL" ora em questão, caracteriza-se como um utensílio de grande utilidade, apresentando conforme pudemos evidenciar pela análise realizada e pelas figuras mostradas, inúmeras diferenças sobre os modelos convencionais existentes no mercado consumidor, além de características técnicas construtivas e funcionais completamente diferentes dessas pertinentes ao estado da técnica.
Pelas vantagens que oferece, e ainda, por revestir-se de características verdadeiramente inovadoras que preenchem todos os requisitos de novidade e originalidade no gênero, a presente "DISPOSIÇÃO INTRODUZIDA EM ELEMENTO FIXADOR EXTERNO-EXPANSÍVEL" reúne condições necessárias para merecer o privilégio de Modelo de Utilidade.
REIVINDICAÇÃO
1. Disposição introduzida em elemento fixador externo-expansível, idealizada com o objetivo de prover de um parafuso esterno-expansível, para a cunhagem e fixação utilizado na reconstrução do ligamento cruzado anterior, usando os tendões flexores semitendíneo e grácil, sendo caracterizada por ser constituída de um elemento cilíndrico (1) contendo externamente anéis semicônicos (2) e expansível por meio de aberturas (3), sendo internamente dotado de um orifício roscado (4) e ínfero-frontal de
uma continuidade plana (5), para recepção de um parafuso extensor (6), cujo extremo agudo (7), quando introduzido e rotacionado no orifício roscado (4), provoca a expansão do corpo do elemento cilíndrico (1), que por sua vez se intertrava dentro do orifício (8) contendo os extremos dos tendões semitendíneo e grácil que irão substituir o ligamento cruzado anterior (9), fixando-os na tíbia (10), enquanto a alça oposta se mantém fixa no fêmur (11) por meio de um pino transfixante femoral (12) ou outro dispositivo qualquer.
RESUMO
"DISPOSIÇÃO INTRODUZIDA EM ELEMENTO FIXADOR EXTERNO-EXPANSÍVEL", tem por objeto um prático e inovador elemento cilíndrico externamente anelado e expansível, pertencente ao campo da ortopedia, de uso mais precisamente para a cunhagem e fixação utilizada na reconstrução do ligamento cruzado anterior, usando os tendões flexores semitendíneo e grácil, e ao qual foi dada original disposição construtiva, com vistas a eliminar o uso de parafusos de interferência para a fixação de ligamentos e tendões, visto ser constituída de um elemento cilíndrico (1) contendo externamente anéis semicônicos (2) e expansível por meio de aberturas (3), sendo internamente dotado de um orifício roscado (4) e ínfero-frontal de uma continuidade plana (5), para recepção de um parafuso extensor (6), cujo extremo agudo (7), quando introduzido e rotacionado no orifício roscado (4), provoca a expansão do corpo do elemento cilíndrico (1), que por sua vez se intertrava dentro do orifício (8) contendo os extremos dos tendões semitendíneo e grácil que irão substituir o ligamento cruzado anterior (9), fixando-os na tíbia (10), enquanto a alça oposta se mantém fixa no fêmur (11) por meio de um pino transfixante femoral (12) ou outro dispositivo qualquer.

TENDINOPATIAS” AS DOENÇAS DOS TENDÕES

TENDINOPATIAS” AS DOENÇAS DOS TENDÕES
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O sucesso na modalidade esportiva não depende somente das características genéticas do atleta, mas também de uma série de fatores que envolvem um treinamento eficiente e apropriado para cada indivíduo. Não podemos nos esquecer de que o treinamento associado a ótimos rendimentos está baseado cada vez mais em detalhes científicos e técnicos.

A competição é um fator de estímulo para o treinamento em qualquer esporte, mas preparar-se para superar os próprios limites não é uma tarefa simples. Descobrir o ponto ótimo de estímulo de um atleta sem provocar uma quebra do equilíbrio dos tecidos é muitas vezes uma dúvida que nos norteia frequentemente.

Os tendões são estruturas compostas de fibras de tecido colágeno na sua composição principal e tem uma importante participação nos movimentos do ser humano. Não há movimento sem que ocorra a participação dos tendões na transmissão de forças geradas nos músculos.

As tendinopatias são doenças comuns a todos os esforços humanos e mais comuns e limitantes são aquelas observadas no esporte. A tendinopatia abrange uma combinação de sinais e sintomas como dor, inchaço e diminuição do rendimento esportivo.

As atividades do dia a dia provocam estiramentos nos tendões da ordem de 0 a 2% de seus comprimentos, porém os movimentos do esporte demandam frequentemente estiramentos entre 2 a 4%, caracterizando sobrecargas sobre os tendões.

A faixa etária dos 30 aos 35 anos apresenta a maior incidência de tendinopatias, enquanto indivíduos acima dos 55 anos apresentam modificações biomecânicas nos tendões, tais como diminuição na capacidade de resistir ao estiramento, força, aumento da rigidez e consequentemente aumento dos sinais de degeneração.

Alguns fatores extrínsecos são aceitos clinicamente como predisponentes às tendinopatias como: as modificações na carga, vícios técnicos de treinamento, modificações no meio ambiente e nos equipamentos associados ao esporte. Dentre os fatores predisponentes próprios do atleta (intrínsecos), os desalinhamentos dos membros e as limitações articulares são observados.

As lesões por sobrecarga nos tendões podem ser chamadas de tendinites? Tendinites implicam a presença de uma inflamação, porém as lesões por sobrecarga dos tendões não apresentam sinais químicos de inflamação. Portanto as condições crônicas dolorosas dos tendões devem ser denominadas tendinoses.

Os tendões apresentam um metabolismo baixo e a produção de fibras constituintes da sua estrutura (colágeno) tem um tempo de renovação entre 50 e 100 dias, o que reflete a necessidade de proteção de carga nas tendinopatias. A resposta à sobrecarga mecânica ocorre com aumento do seu metabolismo e também da circulação ao seu redor. Estas alterações contribuem para uma adaptação induzida pelo treinamento, como o aumento da tolerância aos esforços extremos do exercício.

Os exames de imagem como o ultra-som e a ressonância magnética embora detectem anormalidades proporcionais às suas capacidades técnicas, apresentam apenas uma moderada correlação com aspectos clínicos (sintomas e função) de algumas tendinopatias. Este fato reflete a importância do diagnóstico clínico de cada lesão, pois as imagens retratam informações anatômicas e não das modificações bioquímicas e na fisiologia dos tendões que caracterizam as lesões.

Os diversos métodos de tratamento clínicos ou cirúrgicos ainda hoje demonstram dificuldades na elaboração de protocolos, e não raramente levam à frustração de atletas, médicos, fisioterapeutas e treinadores.

Preserve seus tendões. Bons treinos !

LESÕES NO TENDÃO DE AQUILES

LESÕES NO TENDÃO DE AQUILES
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O tendão de Aquiles ou tendão calcâneo é o maior tendão do corpo humano e pode suportar forças superiores a 450 kg. As lesões nos tendões representam 30 a 50 % de todas as lesões esportivas e o tendão de aquiles (tendão calcâneo) é o mais freqüentemente rompido entre os atletas profissionais ou de fins de semana.
Tendinopatia significa “doença do tendão” e abrange as paratendinites (inflamações do paratendão, envoltório do tendão) e as tendinoses (degenerações do tendão).
As tendinites de Aquiles são geralmente freqüentes em corredores e em torno de 50% destes apresentam os sintomas bilateralmente. As tendinoses são mais freqüentes nos indivíduos entre 30 e 45 anos de idade e associam-se geralmente com a sobrecarga ao longo dos anos de treinamento.
Um tendão normal pode suportar cargas de 50 a 100 N/m2, bem como ser estirado até 4 % de seu comprimento total sem evidências de lesão. As lesões localizam-se preferencialmente na junção do tendão com o músculo, aproximadamente 4 a 5 cm acima do osso calcâneo.
Muitos são os eventos ou fatores predisponentes às paratendinites:

Aumento súbito na distância percorrida ou velocidade da corrida.
Adicionar ao treinamento de rotina corridas em aclive ou subidas de escada.
Traumatismo causado pela contração vigorosa da musculatura flexora da perna, quando acrescenta esforço adicional, como um aumento na velocidade final de um sprint.
Overuse resultante da perda de flexibilidade na musculatura flexora do tornozelo
Tempo de treinamento elevado
Alterações anatômicas do pé ou tornozelo
Os sintomas da paratendinite se manifestam dentro de um padrão comum:

Dolorimento ao toque do tendão
Dor leve após os exercícios de corrida, que pioram gradualmente.
Episódios de dor localizada ou difusa, algumas vezes severa, ao longo do tendão durante ou após algumas horas de corrida.
Dolorimento matinal localizado 3 a 5 cm acima do local de inserção do tendão no calcâneo.
Sensação de enrijecimento ou tensão que geralmente diminui após o aquecimento.
Edema ou inchaço local.
Dificuldades em subir escadas
Diminuição da força de impulso durante a caminhada ou a corrida.
Outras condições severas, tais como as rupturas parciais do tendão e as bursites apresentam sintomas similares, portanto, o diagnóstico apropriado é fundamental para se programar o tratamento.

O tratamento da paratendinite depende de alguns fatores, mas freqüentemente se caracteriza por:

Repouso modificado, o que pode significar parcial ou total interrupção da corrida ou de exercícios específicos e substituição por exercícios de menor esforço ou impacto sobre o tendão, tais como atividades aquáticas (deep-running, natação)
Medicação antinflamatória
Órteses tais como calcanheiras ou palmilhas, que são acessórios capazes de aliviar o estresse no tendão e promover um melhor amortecimento assim como, estabilidade.
Bandagens especiais para restringir o movimento do tendão.
Fisioterapia: técnicas de alongamento, métodos de analgesia (eletroterapia, crioterapia) e exercícios apropriados de fortalecimento dos grupos musculares extensores e flexores.
A prevenção da tendinite de Aquiles é ainda motivo de investigação científica, embora possamos considerar alguns pontos:

Escolha adequada do tênis de corrida. Estes devem prover estabilidade e amortecimento adequado.
Utilização de órteses (palmilhas) capazes de modificar a posição de apoio do pé no solo, sobretudo nos indivíduos com diagnósticos de pés planos ou cavos.
Alongamento e fortalecimento da musculatura flexora do tornozelo.
Aumentar a distância de corrida e velocidade gradualmente, em incrementos não maiores do que 10%.
Evitar sprints intensos não programados ou desnecessários.
Desaquecimento adequado após o exercício.
Atenção aos sintomas durante e após os treinamentos, procure um especialista para o diagnóstico precoce.

Bons treinos!

A SINFISITE PÚBICA E A CORRIDA

A SINFISITE PÚBICA E A CORRIDA
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A sinfisite púbica é uma inflamação dos ossos da pube (osso da bacia), da sua articulação (sínfise púbica) e de outros tecidos localizados em torno da pube (tendões e fáscias).
No esporte, a sinfisite pode ser desencadeada por um traumatismo agudo localizado e único (sinfisite aguda) ou provocado por micro traumatismos de repetição (sinfisite crônica), ambas as situações causando desconforto durante os movimentos.
A sinfisite crônica se caracteriza por alterações degenerativas do osso e da cartilagem articular, acompanhadas de cistos e deformidades locais.

Como isto ocorre?
Muitas são as causas possíveis de dor localizada na região da pube, sendo a sinfisite uma das causas mais freqüentes.
Os esportes que desencadeiam esta doença são geralmente aqueles que promovem movimentos rápidos de corrida (tiros), saltos e mudanças de direção.
As corridas de velocidade e de longa distância são modalidades que estão descritas associadas à sinfisite PÚBICA.

Quais são os sintomas?
Os sintomas começam com dor durante ou após o esforço, localizada na região da pube, abdome, virilha e coxa.
Inicialmente o atleta queixa-se de dor indefinida localizada no abdome baixo, pube ou coxa, que limita o movimento de flexão da coxa, adução (aproximação da coxa junto à outra) ou na flexão do tronco (movimento de abdominal). A piora dos sintomas é desencadeada pela persistência na realização dos movimentos e intensificação do treino.
O uso de analgésicos ou mesmo a interrupção do treinamento podem melhorar a dor por um período. A recidiva dos sintomas é freqüente após retomar os treinamentos, quando não há um diagnóstico ou tratamentos corretos.

Como a sinfisite é diagnosticada?
O diagnóstico no esporte é feito tardiamente, pois o atleta procura suportar a dor enquanto esta não provoca alterações nos treinamentos.
A utilização de analgésicos e antinflamatórios também podem mascarar o diagnóstico e a gravidade da lesão.
O exame físico revela sinais importantes de dor localizada, desequilíbrios de força (músculos do abdome e adutores da coxa) e incapacidade de realizar movimentos específicos.
Os métodos de diagnóstico por imagem, como as radiografias simples podem revelar alterações nos ossos da pube nos casos crônicos, mas o exame de ressonância magnética permite uma análise mais anatômica e específica da região atingida.
Importante saber que nem toda dor localizada na região púbica é uma sinfisite púbica, pois outras causas podem se manifestar de forma semelhante como: hérnias inguinais e femorais, doenças do aparelho urinário, lesões musculares e tendinopatias (doenças dos tendões).

Como a sinfisite é tratada?
O tratamento inicial abrange a utilização de analgésicos, antiinflamatórios, redução da intensidade do treino e fisioterapia (correção de movimentos, exercícios de alongamento e fortalecimentos específicos).
O tempo de redução dos treinos ou afastamento da corrida dependerá da resposta ao tratamento, tendo como critério mais importante, a melhora da dor.
O tratamento cirúrgico se restringe aos atletas com sintomas intratáveis pelos métodos já descritos por período superior a três meses.
Lembre-se sempre, a dor pode ser um aviso. Fique atento e bons treinos!

SÍNDROME DO TRATOILIOTIBIAL “JOELHO DO CORREDOR”

SÍNDROME DO TRATOILIOTIBIAL “JOELHO DO CORREDOR”
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O trato iliotibial (TIT) é uma faixa de tecido fibroso que se origina no osso da bacia (crista ilíaca) e a partir dos músculos tensor da fáscia lata, glúteo máximo e médio e termina na tíbia e na fíbula.
A síndrome do trato iliotibial (STIT) é uma lesão por sobrecarga do TIT. A inflamação surge na parte lateral do joelho e se caracteriza por dor localizada na extremidade do TIT próximo ao fêmur.
Como isto ocorre?
Entre os corredores, 1,6 a 12 % apresentam a STIT ao menos uma vez durante a atividade esportiva e, portanto é chamada também de “Runners’Knee” (joelho do corredor).
Durante a corrida, ocorrem em torno de 1800 impactos/km absorvidos em parte pelo mecanismo de flexão e extensão do joelho. No ciclismo, o joelho realiza movimentos de flexo-extensão na ordem de 80 X/minuto, 4800 X/hora pedalada.
Ao flexionarmos o joelho, em torno de 30º, o TIT posiciona-se atrás do epicôndilo lateral do fêmur, enquanto que durante a extensão, o TIT passa a posicionar-se à frente do epicôndilo lateral do fêmur. Portanto o movimento de flexo-extensão na corrida ou no pedal promove um atrito entre estas estruturas do joelho.

Quais são os sintomas?
O corredor sente uma dor localizada na região lateral do joelho, 2 a 3 cm acima da linha articular.
O início da dor se manifesta durante a corrida, que piora progressivamente e limita a distância programada ou as velocidades mais altas. A dor pode piorar ainda mais nas subidas ou descidas e fazer o atleta parar. Após alguns minutos de repouso, a dor desaparece espontaneamente, mas logo reaparece após o início de uma nova corrida.
A insistência em correr com a dor pode agravar a inflamação, causando também irradiação da dor para cima ou abaixo do joelho e inchaço com crepitação (estalidos).

Quais são os fatores predisponentes?
Podemos considerar alguns fatores predisponentes dentro da anatomia do joelho como a tensão aumentada do TIT, o geno varo (joelho em arco), epicôndilo lateral proeminente, pé cavo, hiperpronação do pé, assimetria dos membros inferiores (diferenças de comprimento nas pernas).
O treinamento também pode representar um fator predisponente importante ao aparecimento da STIT.

Como a STIT é diagnosticada?
Alguns testes clínicos são realizados com o objetivo de identificar o foco da dor, como:

Identificação e compressão do local, provocando a dor
Dor ao movimento de flexo-extensão do joelho sem apoio ou com apoio de um pé só (monopodálico)
Dor ou incapacidade de realização de um salto monopodálico
Nos casos crônicos, pode haver uma contratura do TIT e limitar alguns movimentos do membro inferior.

Como a STIT é tratada?
O tratamento clínico abrange o controle da dor através do uso de analgésicos, antiinflamatórios ou até infiltrações com corticosteróides.
O repouso relativo até que ocorra uma melhora dos sintomas é importante para que o tratamento seja eficiente.
A fisioterapia abordará métodos de controle da dor (gelo, exercícios de alongamento). A hidroterapia por sua vez pode ser também empregada.
Após a melhora da dor, devemos lembrar de corrigir movimentos da corrida, atenção aos fatores predisponentes e tentar corrigi-los.
Raramente a cirurgia está indicada, sobretudo quando não houver sucesso no tratamento clínico.

Como a STIT pode ser prevenida?
Não há uma regra perfeita para a prevenção da STIT, mas manter um hábito mínimo de alongamento, aquecimento e atenção a um treino bem programado são regras básicas para o corredor que quer se ver livre do problema.
A gravidade da STIT está diretamente relacionada ao tempo de existência da lesão sem diagnóstico ou tratamento adequado, portanto esperar muito é sinônimo de um longo tempo de tratamento.
Bons treinos!

A SÍNDROME DO RESSALTO DO QUADRIL

A SÍNDROME DO RESSALTO DO QUADRIL
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A articulação do quadril tem importância fundamental na movimentação do membro inferior e permite movimentos em múltiplos planos como a flexão e a extensão, a adução e abdução (aproximação e afastamento do membro inferior da linha média do corpo) e as rotações interna e externa.

A Síndrome do Ressalto do Quadril (SRQ) é caracterizada por um ressalto sonoro, como um estalido, que ocorre dentro ou ao redor do quadril. A sensação é de “algo” que se move bruscamente no quadril durante o movimento, de forma a chamar a atenção por gerar um falseio momentâneo ou um estalido sonoro.

A SRQ pode ser resultado de uma sobrecarga nos movimentos do quadril e atinge mais mulheres do que homens na faixa etária dos 15 aos 40 anos. A duração dos sintomas pode variar de dias e semanas a meses ou anos. A localização no quadril pode ser anterior, lateral ou posterior.

A SRQ tem sido atribuída a múltiplos mecanismos associados à arquitetura do quadril e sua interação com os músculos, os tendões e os ligamentos.

Podemos ter causas externas ou internas ao quadril. Durante a corrida, o quadril sofre um carregamento cíclico e durante a flexo/extensão, há uma movimentação anterior e posterior do trato iliotibial. O tratoliotibial é um longo tendão que se origina da crista ilíaca (osso da bacia) e se insere na parte lateral da tíbia. Atravessa duas articulações e funciona como um flexor e rotador medial da perna. A causa externa mais freqüente é o ressalto provocado pela passagem do tendão do trato iliotibial sobre o trocânter maior (proeminência óssea do fêmur). Outra causa externa seria o atrito do músculo glúteo máximo sobre a mesma proeminência óssea.

A causa interna mais freqüente é o ressalto do tendão do músculo iliopsoas sobre a uma região óssea chamada eminência iliopectínea. Durante o estirão do crescimento há uma tendência em que os flexores do quadril se tornem relativamente inflexíveis (mais tensos), o que propicia o aparecimento do ressalto. Outras causas internas são as lesões do lábio acetabular (fibrocartilagem que apóia a cabeça do fêmur) e os corpos livres intra-articulares (fragmentos de cartilagem ou osso livres na articulação).

A SRQ posterior é rara e ocorre pelo contato da cabeça longa do bíceps sobre a tuberosidade isquiática (proeminência óssea da bacia).

A SRQ pode ser dolorosa ou não. Enquanto alguns indivíduos procuram por auxílio nos quadris não dolorosos, outros somente procuram por diagnóstico nos quadris dolorosos.

Nem todo ressalto no quadril tem a mesma origem. Podemos ter outras causas como as bursites, as sinovites (inflamações na membrana sinovial) e a necrose da cabeça do fêmur (morte óssea).

A análise da marcha e um exame minucioso do quadril são importantes no diagnóstico. A reprodução do ressalto acontece nos movimentos passivos de rotação interna e externa do quadril associados à flexão e extensão do mesmo.

As radiografias são geralmente normais e o ultra-som é um método útil que permite a identificação do ressalto durante o movimento. A ressonância magnética permite identificar muitas alterações anatômicas do quadril, mas não demonstra a função. A artroscopia também permite a visão direta de lesões articulares do quadril, embora seja um procedimento cirúrgico.

O tratamento abrange medicamentos analgésicos e antiinflamatórios e fisioterapia. O tratamento cirúrgico está indicado na falha do tratamento clínico e na persistência dos sintomas.

SÍNDROME DO PIRIFORME

SÍNDROME DO PIRIFORME
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O que é a síndrome do PIRIFORME?
O músculo piriforme se estende desde a superfície pélvica do osso sacro (coluna) até a borda superior do trocânter maior (fêmur). Sua função principal é a de mover a coxa lateralmente e gerar uma rotação lateral.
A SÍNDROME DO PIRIFORME refere-se a uma irritação do nervo ciático na sua saída da pelve para a região glútea ao passar através do músculo piriforme localizado profundamente na nádega.
O nervo ciático é o maior nervo do corpo e suainflamação causa dores na região posterior do quadril, nádega e frequentemente irradiam para a coxa e perna.

Como isto ocorre?
O nervo ciático passa entre os músculos piriforme e obturador interno, embora em cerca de 15% das pessoas o nervo atravesse o músculo piriforme.
Nas condições em que o músculo piriforme esteja tenso, hipertrofiado ou apresentando um espasmo localizado, o nervo ciático poderá ser comprometido.
A síndrome acomete corredores, ciclistas, triatletas e praticantes de academia. A posição sentada por longos períodos na bicicleta ou mesmo os impactos repetidos durante um treino de mountain bike podem provocar dor local. Na corrida, os treinos de subida são alguns dos fatores desencadeantes da s. do piriforme.
A S. do piriforme está correlacionada também às longas corridas em declive e aos exercícios excessivos de fortalecimento da musculatura glútea e coxa.

Quais são os sintomas?
Os sintomas são:

Dor profunda localizada na nádega em caráter de queimação, podendo irradiar para a coxa do mesmo lado.
Piora ao caminhar, correr ou aos movimentos de rotação lateral do quadril, como fazemos ao sentar com as pernas cruzadas.
Dor durante os movimentos de sentar e levantar de uma cadeira.
Como a síndrome é diagnosticada?
A história e o exame clínico são fundamentais para o diagnóstico adequado.
O exame clínico consiste no exame ortopédico e testes especiais de movimentação do quadril, desencadeando a dor referida.
Os exames de imagem como radiografias, tomografia computadorizada e a ressonância magnética podem ser úteis na confirmação diagnóstica.
O diagnóstico pode ser confundido com outras doenças como as bursites, as lombalgias em geral, as tendinites dos músculos flexores do joelho e as dores provenientes das hérnias de disco.

Como a síndrome é tratada?
O tratamento pode abranger:

Medicamentos analgésicos, antiinflamatórios e relaxantes musculares sob prescrição médica.
Injeção local de anestésicos e corticosteróides
Fisioterapia, RPG
Repouso
Cirurgias nos casos mais graves e sem melhora com tratamento clínico por período prolongado.
Como a síndrome pode ser prevenida?
A prevenção pode ser feita através de um treinamento adequado, com exercícios de alongamento dos músculos rotadores internos e externos do quadril acompanhados de aquecimento adequado.
Moderação nos exercícios de fortalecimento de glúteos, sempre acompanhados por exercícios de alongamento.

Quando eu poderei voltar aos treinamentos?
O objetivo da reabilitação é permitir o retorno ao esporte com segurança o mais breve possível.
O retorno precoce às atividades físicas, ainda na presença de dor pode desencadear piora dos sintomas.
No geral, quanto mais tempo transcorrer entre o início da dor e o começo de um tratamento, mais tempo levará para a melhora dos sintomas.
Você poderá retornar ao esporte com segurança quando os objetivos abaixo forem progressivamente atingidos:


Movimentos normais dos membros inferiores
Força semelhante entre os membros inferiores
Trote indolor
Tiros retos sem dor
Corridas em curva e com mudanças de direção sem dor
Movimentos de saltos

SÍNDROME DO IMPACTO DO QUADRIL

SÍNDROME DO IMPACTO DO QUADRIL
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Os quadris participam ativamente na geração de movimento, equilíbrio e força, durante a corrida, o que os tornam também vulneráveis ao aparecimento de lesões.

Como se constitui a articulação do quadril?
A articulação do quadril é formada pelo contato da cabeça do fêmur, que possui uma forma esférica, com o acetábulo (concavidade da bacia). Outras estruturas são importantes no quadril e completam o encaixe entre cabeça do fêmur e o acetábulo, dentre elas, o labrum acetabular.
O labrum é uma fibrocartilagem semelhante ao menisco do joelho, localizado ao redor do acetábulo e apresenta funções importantes, como:
1. Ampliar a área de contato da cabeça do fêmur com o acetábulo.
2. Promover o fechamento da articulação do quadril
3. Distribuir o líquido sinovial, lubrificando a articulação.
4. Amortecer os impactos.
5. Estabilizar o quadril em combinação com outros ligamentos.
O movimento do quadril é amplo e definido pelo perfeito encaixe entre os dois ossos, com suas superfícies lisas e lubrificadas, portanto qualquer alteração na forma dos ossos ou nas condições da cartilagem que os reveste, poderá gerar lesões adicionais ou até mesmo o desenvolvimento de uma artrose (degeneração da articulação).
O conceito de sobrecarga esportiva também pode ser aplicado aos quadris, embora a predisposição anatômica de cada pessoa também tenha importância na origem das lesões. A sobrecarga pode ser proveniente de anos de treinamento irregular em modalidades de longa duração ou naquelas onde ocorram movimentos bruscos e vigorosos de rotação e compressão dos quadris (tênis, futebol, golfe).
O impacto repetido da articulação do quadril pode provocar uma lesão do labrum e da cartilagem articular e até evoluir para uma degeneração.
Algumas alterações da anatomia do quadril de origem genética podem evoluir para a lesão do labrum: a posição do acetábulo virado para trás (retroversão), mais comum em mulheres ou a conformação da cabeça do fêmur mais ovalada e não esférica como deveria ser, mais comum em homens.


Quais são os sintomas e como podemos diagnosticar?
O quadro clínico comum é a dor na região inguinal (virilha) com ou sem irradiação para a parte interna da coxa após o esforço físico. É freqüente atribuir a dor a uma causa muscular ou a uma tendinopatia (inflamação ou degeneração de tendão).
A história clínica e exame físico minucioso evidenciam dor a algumas manobras, simulando o que acontece de real na articulação durante o movimento no esporte.
As radiografias são importantes na avaliação complementar, assim como os exames de ressonância magnética.


Quais as formas de tratamento?
As lesões agudas podem ser tratadas de forma conservadora com a utilização de antiinflamatórios e analgésicos sob prescrição médica, interrupção dos movimentos que contenham impacto durante um período de 1 a 6 meses e fisioterapia. A persistência dos sintomas exige uma mudança de conduta e reavaliação dos resultados e objetivos.
O tratamento cirúrgico reserva-se aos pacientes com dor persistente e que pretendem retornar às atividades físicas ou profissionais. A artroscopia é uma técnica cirúrgica que possibilita ampla visão da articulação e permite a remoção de lesões e deformidades geradas pelo impacto.
Nos casos graves onde exista uma degeneração avançada da articulação, são menores os benefícios da artroscopia, levando o médico a considerar outras técnicas para tratamento da articulação lesionada.

Previna suas lesões. Faça o diagnóstico precoce

O PINÇAMENTO ANTERIOR DO TORNOZELO

O PINÇAMENTO ANTERIOR DO TORNOZELO
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O Pinçamento Anterior do Tornozelo representa uma síndrome, onde um conjunto de causas provoca dor no tornozelo. Geralmente esta síndrome é causada por lesões antigas ou não adequadamente tratadas, tais como lesões de ligamentos geradas nas torsões.

Todo pinçamento se caracteriza por duas estruturas ou tecidos que se tocam de forma anormal durante o movimento. Estes tecidos podem ser pequenos ossos que se tornam proeminentes (osteófitos) ou tecidos moles (restos de ligamentos).

A primeira descrição desta síndrome foi relatada por Morris em jogadores de futebol que apresentavam dor localizada na região anterior (frente) do tornozelo. Atualmente tais lesões são encontradas na maioria dos esportes e podem causar limitações importantes.

Na parte da frente do tornozelo (região anterior da tíbia) há a formação de osteófitos, que são bicos ou proeminências ósseas. Da mesma forma, temos a formação de osteófitos no tálus, o primeiro osso abaixo da tíbia, e que se articula com ela nos movimentos de flexão e extensão do tornozelo.

Os sintomas incluem dor nos extremos do movimento, o que leva à limitação da amplitude. A dor é gerada quando movimentamos o tornozelo para cima, principalmente durante a corrida em subida, onde o pinçamento ocorre mais facilmente. Podemos notar nos casos mais antigos, irregularidades ósseas visíveis no tornozelo acompanhadas de instabilidade e inchaço crônico (aumento da produção do líquido articular).

As radiografias do tornozelo demonstram formação óssea anormal na parte da frente da tíbia e também no tálus. As radiografias realizadas com o tornozelo em extensão (movimento do tornozelo para cima) podem demonstrar o contato dos osteófitos da tíbia com o tálus.

O tratamento inicial é conservador e consiste na elevação do calcanhar com a utilização de calcanheiras para evitar o pinçamento, além do uso de antiinflamatórios sob prescrição médica e fisioterapia. A utilização de órteses e bandagens elásticas podem ser úteis, porém apenas restringem o movimento do tornozelo.

A cirurgia é o tratamento definitivo para a remoção dos bicos ósseos (osteófitos) e pode ser feita tanto por via aberta como através da artroscopia e está indicada quando o tratamento conservador não resolver.

Algumas lesões que provocam pinçamento no tornozelo envolvem partes moles e são chamadas lesões meniscóides. As lesões meniscóides são definidas como a transformação em fibrocartilagem de um ligamento previamente rompido após a torsão do tornozelo não tratada. Frequentemente estas lesões meniscóides ficam localizadas entre o tálus e o maléolo lateral (osso lateral do tornozelo), A remoção destas lesões através da cirurgia artroscópica propicia melhora significativa dos sintomas.

A reabilitação do tornozelo também é fundamental, objetivando-se ganhar movimento, fortalecimento e melhora da dor, com retorno às corridas o mais brevemente possível.

A OSTEONECROSE NO PÉ

A OSTEONECROSE NO PÉ
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A OSTEONECROSE, também chamada de NECROSE AVASCULAR, é uma doença caracterizada pela morte das células ósseas, causada pela falta de circulação local.

Podemos encontrar a osteonecrose em diversos ossos do corpo, e no pé, pode atingir os ossos do tálus, o primeiro e segundo metatarsais e o navicular.

O osso do tálus, que compõe a articulação do tornozelo, fica logo abaixo da tíbia e transmite toda a força para cima (tíbia) e para baixo (ossos do tarso), funcionando assim como uma ponte importante na transmissão de energia para a perna e o pé. É o mais afetado pela doença por possuir uma vascularização delicada e a maior parte do osso estar envolvida por cartilagem.

A osteonecrose pode originar-se de fraturas dos ossos do pé ou decorrentes de outras doenças do desenvolvimento ósseo e cartilaginoso, as chamadas osteocondrites.

A origem da osteonecrose é a interrupção da nutrição do osso por vasos sanguíneos, que pode ser abrupta (por uma ruptura do vaso) ou através de um fechamento dos vasos (artérias ou veias). Os vasos podem se fechar por várias causas, desde tromboses (formação de um coágulo fixo na parede do vaso), embolias (coágulos que se desprendem e migram para outro vaso), gorduras e anormalidades nas células vermelhas do sangue.

Alguns fatores predisponentes podem ser descritos como o abuso de álcool e o uso de corticóides, embora a causa mais freqüente ainda seja o traumatismo do pé.

A fratura do osso do tálus, que ocorre após um movimento brusco de dorsiflexão forçada (movimento para cima do pé), é causada por traumatismos de grande energia. Estas situações podem ocorrer após quedas, acidentes ou mesmo nas grandes torsões durante a atividade física.

O tálus fraturado pode deslocar-se, o que contribui de forma significativa para o desenvolvimento da osteonecrose. Quanto maior for o deslocamento do osso fraturado, maior a chance de lesar a rede de artérias que nutrem o osso. No momento do acidente, evite colocar o pé no chão, imobilize-o, e movimente-o o mínimo possível até a avaliação de um médico especialista em ambiente adequado. Do diagnóstico e tratamento adequados da fratura depende o desenvolvimento ou não de uma osteonecrose.

Após a obstrução do vaso, as células do osso começam a sofrer e passam por modificações nas suas estruturas. As primeiras manifestações clínicas da ON podem ocorrer 6 a 10 meses após a lesão ter se iniciado. As deformidades do osso acontecem depois e também causam dor e sintomas mecânicos como estalidos, limitação de movimentos e inchaço.

O osso afetado sofre alterações da forma que podem ser vistas tardiamente aos exames radiográficos. O exame de Ressonância magnética pode identificar precocemente as alterações da ON já nas primeiras semanas após a instalação da doença, o que permite certa precocidade diagnóstica.

O tratamento da osteonecrose é determinado por um médico especialista, variando desde métodos conservadores como a imobilização, a limitação do apoio do pé por tempo determinado, e o retorno gradual das atividades. O tratamento cirúrgico também faz parte dos recursos terapêuticos, indicado geralmente para os casos onde o tratamento conservador falhou.

Acidentes acontecem. Procure um especialista o mais breve possível. Os seus ossos agradecem.