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Araraquara, São Paulo, Brazil
Graduado em Fisioterapia pela Universidade Paulista. Especialização em Quiropraxia pela ANAFIQ- Associação Nacional de Fisioterapia em Quiropraxia. Pós Graduação em Fisioterapia Ortopédica e Desportiva pela Universidade Cidade de São Paulo- UNICID Coordenador do Grupo de Estudos em Postura de Araraquara. –GEP Membro da Associação Nacional de Fisioterapia em Quiropraxia- ANAFIQ/ Membro da Associação Brasileira de Fisioterapia Manipulativa- ABRAFIM/ Membro da Associação Brasileira de Pesquisa em Podoposturologia –ABPQ PODO/ Formação em RPG, SGA, Estabilização Segmentar Lombar e Cervical, Pilates, Podoposturologia, Quiropraxia,Reabilitação Funcional, Kinesyo Tape ,Dry Needling,Mobilização Neurodinâmica, Técnica de Flexão-Distração para Hérnias Lombares e Cervicais. Formação no Método Glide de Terapia Manual. Atualização nas Disfunções de Ombro, Quadril , Joelho e Coluna ( HÉRNIAS DISCAIS LOMBARES E CERVICAIS). ÁREA DE ATUAÇÃO: Diagnóstico cinético-funcional e reabilitação das disfunções musculoesqueléticas decorrentes das desordens da coluna vertebral. AGENDAMENTO DE CONSULTAS PELO TELEFONE 16 3472-2592

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sexta-feira, 30 de abril de 2010

Cuidado com os hábitos posturais

Instituto Cohen: cuidado com os hábitos posturais

Maus hábitos posturais ou dores na coluna podem fazer com que uma pessoa adote uma postura como forma de alívio, criando uma “atitude escoliótica”

28/3/2010 17:43 | Por Instituto Cohen



foto: imagens ativo

Escoliose é uma deformidade tridimensional da coluna vertebral onde ocorre um desvio lateral, inclinação e rotação das estruturas. Isso ocorre pois no plano das costas parte da musculatura atua mantendo a coluna reta e estável, para isso a natureza fez estes músculos aos pares e simétricos. Quando um músculo fica mais tensionado que o seu par, ele acaba puxando a coluna para o seu lado e assim provoca a escoliose.

A escoliose pode aparecer em qualquer idade, mas é da infância até o final da adolescência (fase de crescimento) que ela se desenvolve mais. Na maioria dos casos não tem uma causa definida e existem muitos casos onde diversos membros de uma mesma família apresentam a deformidade.

Maus hábitos posturais, ou dores fortes tais como dores na coluna, problemas gastrintestinais podem fazer com que um indivíduo adote uma postura como forma de alívio para sua dor, criando o que chamamos de “atitude escoliótica”, que é um desvio da coluna, geralmente só para os lados e ao ser tratada a causa primária de dor em conjunto com o alinhamento da coluna a postura muitas vezes volta à posição correta.

Já as curvas que apresentam alteração nos três planos (tridimensional), apresentam uma estrutura mais rígida e são assim chamadas de “escoliose estruturada”, estas evoluem com o crescimento, sendo necessário o tratamento precoce evitando maiores deformações.

A avaliação primária da escoliose pode ser feita através de um exame físico na escola ou quando os pais observam que as roupas não têm um alinhamento adequado dos dois lados do corpo. Assimetrias entre os ombros ou um dos lados da bacia mais elevado que o outro também são indícios de uma escolise.

Um exame comumente realizado pelos profissionais da saúde consiste em pedir que o indivíduo realize uma inclinação de tronco e o profissional observa se os dois lados da coluna estão alinhados ou se tem um lado mais elevado que o outro (conhecido como gibosidade).

Após a avaliação inicial do quadro será indicado o recurso mais adequado de acordo com a idade do paciente, grau de escolise, e os fatores que podem ou não levar ao aumento desta curva.

Recursos para o tratamento da escoliose:

- Uso de coletes: geralmente colocados em pacientes que ainda estão na fase de crescimento, apresentem uma curva pequena e devem ser usados em média 23h/dia;

- Fisioterapia: buscando alinhamento dos músculos através de alongamento e fortalecimento;

- Cirurgia: indicados em casos onde a escoliose tem grande probabilidade de progressão e curvas que afetam funções fisiológicas tal como a respiração.

Por isso, ao observar um dos sinais de escoliose, o mais indicado é levar a um profissional qualificado (fisioterapeuta e/ou médico ortopedista) para uma correta avaliação e solicitação de exames necessários para confirmação do quadro e encaminhamento para o tratamento correto.

Modismos nos pés dos corredores.

modismos nos pés dos corredores.
Postado em 19 de abril de 2010 por Jorge Brandão

Por: Instituto Cohen

Alguns modismos não trazem benefícios aos corredores, que precisam ter senso crítico para saber o que realmente é em prol da performance e prevenção de lesões Na prática da corrida de rua, há um certo modismo quanto aos temas a serem discutidos, não somente nos meios de comunicação, mas também dentro dos grupos de corredores e, infelizmente, são discussões infundadas, muitas vezes levando a resultados que não refletem a realidade de trazer algum benefício à população. Um grande exemplo disto é saber que no Brasil a maior parte dos tênis vendidos são para supinadores, sendo que a maioria dos corredores brasileiros são neutro pronadores, já pensou nisto? Quer ver outra questão. Numa determinada loja de tênis, há um estoque de 80% de tênis supinadores, e quando um leigo vai nesta loja e faz o teste da pisada, que muitas vezes é feito por pessoas não capacitadas, sabe qual o resultado? Claro, supinador, pois o estoque está cheio de tênis supinadores. É apenas para refletir e desenvolver na cabeça do consumidor o senso crítico do que é modismo e do que é tecnologia em prol da melhora de performance e prevenção de lesões.Esta questão dos calçados, que era para ajudar o corredor, mais atrapalha e o deixa vulnerável às lesões. Em janeiro deste ano, foi publicado na revista americana Nature um estudo sobre padrões de pisada e forças de colisão em corredores que praticavam descalços versus com tênis. O autor Daniel Lieberman, que também é corredor, junto com três colegas resumidamente concluíram que quando se corre de tênis há um primeiro contato no chão com o calcanhar gerando um impacto de força que reproduzido ao longo dos quilômetros semanais de treino, podem trazer alguma sobrecarga ao aparelho locomotor, o que é inversamente encontrado quando se corre descalço, pois o primeiro contato é feito com a planta do pé, o que os propostos shape-ups preconizam e o reflexo na musculatura nestes casos, são 3 vezes menor. Partindo do princípio que os tênis “baixinhos”, usados inicialmente para provas ou treinos de pista procuram se assemelhar com o uso dos pés descalços, concluímos que os pés tendem a controlar melhor o movimento de transição de cada passada para minimizar o impacto, e isto é feito por toda musculatura desde as intrínsecas dos pés e ascendendo para panturrilhas,coxa e glúteos. Não podemos afirmar que esta repercussão na musculatura, pode ser interpretada como fortalecimento das mesmas, pois se fossemos pensar assim, podemos também entender que longas distâncias podem sobrecarregar estas musculaturas e causar lesões por sobrecarga.

Prevenção e Reabilitação de Lesões Esportivas em Atletas do

Fisioterapia Esportiva: Prevenção e Reabilitação de Lesões Esportivas em Atletas do
América Futebol Clube”
SIEXBRASIL: 17813


Área Temática Principal: Saúde
Linha Programática: Esporte, Lazer e Saúde.



Equipe de Trabalho: Anderson Aurélio da Silva (Coordenador do Projeto e Professor do
Departamento de Fisioterapia), Dalila Dumont Dória, Guiherme Almada Morais, Rodrigo
Vieira Machado Prota, Vinicius Batista Mendes (alunos bolsistas do curso de Fisioterapia),
Aline Cäsar de Lacerda, Bárbara Lyrio Ursine, Celina Gomes do Val, Cristiane Magela de
Freitas Santos, Felipe Faria Mortimer Cunha, Pedro Henrique Salomé do Amaral (alunos
voluntários do curso de Fisioterapia).
Departamento do Coordenador: Departamento de Fisioterapia – Escola de Educação Física,
Fisioterapia e Terapia Ocupacional.
Palavra Chave: Fisioterapia esportiva.
Introdução e objetivos
O futebol é a modalidade esportiva mais praticada no mundo, com participantes em todas as
faixas etárias e diferentes níveis, e aproximadamente 400 milhões de adeptos no mundo,
sendo que desses 30 milhões se encontram no Brasil. De acordo com a Federação
Internacional de Futebol (FIFA) existem aproximadamente mais de 200 milhões de atletas
licenciados pela federação em todo o mundo.
Esse esporte caracteriza-se por apresentar grande contato físico, movimentos curtos, rápidos e
não contínuos, tais como aceleração, desaceleração, mudanças de direção, saltos e
pivoteamento. Por esses motivos, apresenta um alto número de lesões. Frank e Keller et al
afirmam que o futebol é responsável pelo maior número de lesões desportivas do mundo.
Estima-se que essas lesões são responsáveis por 50 a 60% das lesões esportivas na Europa e
que 3,5 a 10% dos traumas físicos tratados em hospitais europeus são causados pelo futebol.
É importante ressaltar a influência do ponto de vista socioeconômico, uma vez que muitas
dessas lesões necessitam de cuidados médicos intensos, algumas vezes com períodos
variáveis de internação. Isso pode resultar na falta desses pacientes às suas atividades e ter
como conseqüência altos custos para esses, assim como para seus clubes ou empresas.
A fisioterapia aplicada à área esportiva dedica-se não somente ao tratamento do atleta lesado,
mas, também, à adoção de medidas preventivas, a fim de reduzir a ocorrência de lesões. O
trabalho preventivo é delineado e realizado de maneira eficaz, com base no levantamento dos
fatores de risco das lesões referentes à modalidade da área esportiva específica.
Através de um convênio firmado entre o Departamento de Fisioterapia da UFMG e o América
Futebol Clube vem sendo desenvolvido, desde 1996, o projeto de extensão: “Fisioterapia
Esportiva, Prevenção e Reabilitação de Lesões Esportivas em Atletas do América Futebol
Clube”.
O projeto tem como objetivo prestar atendimento fisioterapêutico (prevenção e tratamento) a
atletas amadores e profissionais do América Futebol Clube, além de proporcionar aos alunos
da fisioterapia, a vivência na área de fisioterapia esportiva, bem como integrá-los em uma
equipe interdisciplinar. Dessa forma, a vivência do estágio permite aos estagiários a
aplicabilidade das disciplinas teóricas cursadas, em área de grande relevância clínica e distinta
daquelas ofertadas pelo Departamento de Fisioterapia da UFMG.
O projeto conta com a participação de quatro estagiários bolsistas e quatro a seis estagiários
voluntários, sob a coordenação do Professor Anderson Aurélio da Silva. Já passaram pelo
projeto aproximadamente 90 estagiários, muitos desses atualmente integrando grandes
equipes do cenário nacional, como o Cruzeiro Esporte Clube e Minas Tênis Clube.
Os alunos ainda têm a oportunidade de desenvolver pesquisas e confeccionar artigos para
publicação, tendo como princípio a prática baseada em evidencias.
Metodologia
O América Futebol Clube foi fundando em 1912 e é hoje o terceiro maior clube de Minas
Gerais. Atualmente, seu time profissional disputa três grandes campeonatos – o Campeonato
Brasileiro Série C, Copa do Brasil e Campeonato Mineiro – e participa, em média, de 90
jogos por ano. O América conta com aproximadamente 30 jogadores profissionais e cerca de
200 amadores, além de uma equipe interdisciplinar de suporte composta pelos técnicos,
supervisores, preparadores físicos, preparadores de goleiros, dentista, fisioterapeuta, médicos,
massagistas e equipe administrativa.
O serviço de Fisioterapia é realizado no Centro de Treinamento Lanna Drumond e no Clube
de Lazer do América. Os horários de atendimento são de segunda a sexta-feira no período da
manhã, 08-12h, e tarde, 15-19h, e sábado apenas pela manhã. Sendo que em cada turno há, no
mínimo, dois estagiários.
O Centro de Treinamento Lanna Drumond, localizado no bairro Tijuca, município de
Contagem/MG, tem 62.000 m2 e é considerado um dos melhores do país. Possui quatro
gramados, vestiário para jogadores e comissão técnica, auditório, departamento médicofisioterápico,
consultório odontológico, enfermaria, sala de musculação, lavanderia, refeitório
e sala de imprensa. A preparação física, treinos, coletivos, assim como o tratamento e
reabilitação dos atletas são realizados nesse espaço.
Outra instalação em que são desenvolvidas as atividades do projeto, no caso a hidroterapia e
atividades de fortalecimento muscular, é o Clube de Lazer do América (CLAM). O CLAM
conta com duas piscinas para adultos e duas para crianças, banheiros, vestiários, quadras de
futebol de salão, de tênis, peteca, vôlei, ginásio poli esportivo e sala de musculação.
Além da estrutura do clube, o convênio firmado com a UFMG disponibiliza a utilização de
sua piscina terapêutica e equipamentos de última geração, como a dinamometria isocinética,
para detecção de desequilíbrios musculares, a fim de prevenir lesões e guiar o tratamento.
No período que antecede as competições, os atletas profissionais e juniores são avaliados
visando detectar possíveis alterações biomecânicas que podem predispor a lesões. A partir
dessa avaliação, o fisioterapeuta, juntamente com os estagiários, elabora um plano de
treinamento de caráter preventivo.
Já os atendimentos secundário e terciário – tratamento e reabilitação – dos jogadores
lesionados, condição inerente ao esporte e freqüente durante todo o ano, segue o seguinte
protocolo:
- O jogador é encaminhado ao Departamento Médico-Fisioterápico para avaliação médica e
fisioterapêutica e, a partir desta, é elaborada uma ficha com o respectivo diagnóstico médico,
diagnóstico cinesiofuncional, assim como o tratamento a ser realizado, prescrito pelo
fisioterapeuta e estagiários. Quando necessário, é solicitado exames complementares tais
como ultra-som, ressonância magnética, tomografia computadorizada, radiografia entre
outros.
O tratamento é desenvolvido e aplicado, sob a supervisão do fisioterapeuta, pelos estagiários.
O retorno do jogador à atividade é progressivo e gradual, o qual deve respeitar o equilíbrio
entre capacidade do atleta e a demanda de suas atividades. O processo de veto e liberação do
atleta para a prática esportiva, treino e jogos, é uma decisão conjunta entre médico,
fisioterapeuta e jogador, com os estagiários tendo uma boa vivência neste processo.
A avaliação, assim como toda a conduta adotada no Departamento Médico-Fisioterápico, é
anotada em um livro de registro. Ao final do ano, é feito um levantamento de dados referentes
às lesões dos jogadores (pré-temporada e temporada), utilizando fichas de evolução dos
atletas.
A definição de lesão que nos usamos foi adaptada do Conselho da Europa como proposto por
Schmidt-olsen et al. (1991). As lesões foram definidas da seguinte forma: qualquer
acontecimento ocorrido durante jogos ou treinos do clube, com redução completo da
participação dos atletas nas atividades esportivas.
Todas as lesões foram classificadas de acordo com a Classificação Internacional de Doenças
(CID) e eram descritas em relação à natureza, localização, circunstancia e gravidade
(calculada pelo tempo de afastamento de jogos ou treinos).
A incidência das lesões foi expressa em número de lesões por 1000 horas de jogo/treino por
atleta. O total de horas de jogo por atleta foi calculado conforme a equação: 11 jogadores x 90
minutos = 16,5 horas de jogo por atleta. Tempo extra e a redução do número de atletas em
campo durante as partidas não foram computados, pois, os tempos extras e as exclusões dos
atletas eram raros e durava pouco tempo. As horas de treinos foram calculadas pelo volume
semanal de treino de cada categoria conforme a equação: número de jogadores x volume de
treino (dado em horas) = horas de treino por atleta.
Resultado e Discussões
Como relatado acima, são feitos levantamentos das lesões nas equipes de profissionais e
juniores (até 20 anos), durante toda a temporada. Os referidos dados nortearam a política
preventiva das equipes.
Durante o ano de 2003 foram registradas 49 lesões em atletas profissionais e 20 na equipe de
juniores, com severidade variando entre média e grave. Essa classificação foi feita de acordo
com o tempo de afastamento da prática esportiva em três categorias: leve, ausência de
atividade por menos de uma semana; moderada, ausência da prática por mais de uma semana
e menos de um mês; e grave, com afastamento por mais de um mês.
Para a identificação de alguns dos fatores de risco, foram considerados os dados relativos ao
numero de lesões e o período em que ocorreram, bem como o tipo de lesão mais freqüente, a
categoria (idade), a posição do jogador e o evento incitante.
Na pré-temporada, período de atividade de preparação dos atletas em que não são realizados
jogos oficiais de competição tanto no nível local, regional ou nacional, foram detectadas 15
lesões dos atletas profissionais e 4 dos juniores, respectivamente nos meses de janeiro e
março.
O período de temporada, quando ocorrem os jogos oficiais e torneios, foi registrado 34 lesões
na categoria profissional e 16 na equipe dos juniores. (Tabela 1 e Gráfico 1)
Tabela 1 – Distribuição mensal das lesões
Meses Profissional Junior
Janeiro 15 0
Fevereiro 5 0
Março 3 4
Abril 5 4
Maio 3 0
Junho 4 2
Julho 4 2
Agosto 5 3
Setembro 3 4
Outubro 0 1
Novembro 1 0
Dezembro 1 0
Total 49 20
Discussão: Em relação ao período de treinamento, a pré-temporada apresentou um maior
numero de lesões. Acredita-se que o maior número de lesões na pré-temporada possa ser
explicado pelo excesso de treinamento visando uma boa campanha nas competições de alto
nível, o que gera maior desgaste estrutural. Além disso, o fator psicológico corrobora muito
com a queda no número de lesões na temporada, como a motivação do jogador, maior
proteção contra lesões e mesmo com a possibilidade dos atletas estarem omitindo dores,
visando sua permanência na equipe.
A lesão mais comum detectada nos profissionais foi distensão, seguida de mialgias e
contusões. Já nos juniores, as lesões mais comuns foram entorses, distensões e contusões.
(Tabela 2).
Tabela 2 - Distribuição absoluta e percentual dos tipos de lesões.
Tipo de lesão Profissional Juniores
nº de lesões % do nº de lesões nº de lesões % do nº de lesões
Contusão 8 16,33% 3 15,00%
Entorse 7 14,29% 4 20,00%
Distensão 10 20,41% 2 10,00%
Mialgias 9 18,37% 1 5,00%
Gráfico 1 - Distribuição mensal das lesões ocasionadas
0 2 4 6 8
10
12
14
16
janeiro
fevereiro
abril
maio
junho
julho
agosto
setembro
outubro
novembro
dezembro
Tempo (meses)
Número de Lesões
Profissionais Juniores
Fratura 3 6,12% 0 0,00%
Lca 2 4,08% 0 0,00%
Lombalgia 2 4,08% 3 15,00%
Menisco 1 2,04% 0 0,00%
Pubalgia 2 4,08% 1 5,00%
Tendinopatias 2 4,08% 2 10,00%
Outros 3 6,12% 4 20,00%
Total 49 - 20 -
Discussão: Com relação à prevalência de lesões de acordo com diagnóstico, foi encontrado na
literatura, como lesões mais comuns, entorses de tornozelo e joelho, contusão e distensão. A
explicação para a distensão ser maior no grupo de profissionais é devido à diminuição da
flexibilidade muscular, a qual está relacionada com o aumento da idade, assim como pela alta
intensidade da carga de treinamento ou mesmo por erros de condicionamento que não
valorizam muito o trabalho de flexibilidade. Supõe-se, que esse número elevado se deve ao
grande número de jogos realizados durante a temporada e ao pequeno intervalo de tempo
disponível para recuperação durante os jogos.
Observando, pois, os dados acima descritos, fica nítido que as intervenções, visando
abordagem preventiva, devem ser direcionadas para as categorias e, consequentemente, para
as lesões mais presentes em cada faixa etária. No caso da equipe de juniores, por exemplo, as
lesões mais freqüentes podem ser explicadas por uma fragilidade técnica e tática, assim como
pela menor força muscular, resistência, coordenação e experiência dos atletas jovens.
Modificações no sistema de treinamento de jovens atletas, focando a técnica e habilidade
além da parte física, podem minimizar a incidência de lesões esportivas.
Em relação à posição do jogador, os atacantes sofreram o maior número de lesões
correspondendo a 31,88% do total, seguido da posição de goleiro (21,74%) e meio-campo
(17,39%). (Tabela 3).
Tabela 3 - Distribuição posição do jogador x lesão
Posição nº de lesões % do nº de lesões
Goleiro 15 21,74%
Zagueiro 11 15,94%
Lateral 9 13,04%
Meio-Campo 12 17,39%
Atacante 22 31,88%
Total 69 100%
Discussão: Considerando-se a posição do jogador, os atacantes sofreram maior número
absoluto de lesões, sendo que os goleiros sofreram maior numero de lesão por atleta. O alto
numero de lesões em goleiros (21,74%), justifica-se por sua função durante a partida. É
exigida desse atleta a realização de movimentos rápidos e com grandes amplitudes, quedas,
colisões, o que acarreta maior exposição do seu corpo a lesões. Isso torna necessário o
desenvolvimento de uma política de prevenção especial para atletas dessa posição.
Discussão geral - A fisioterapia atua diretamente na prevenção de lesões no futebol na medida
em que identifica os fatores de risco que revelam a predisposição e/ou a susceptibilidade do
atleta às lesões.
Como o futebol é um esporte que exige do atleta um grande condicionamento
cardiorrespiratório, força muscular e flexibilidade, temos que atletas bem treinados sofrem um
menor número de lesões.
Para um treinamento ideal de cada jogador é necessário conhecer os aspectos e fatores de
risco envolvidos nos danos teciduais. Esses fatores podem ser classificados em intrínsecos ou
extrínsecos ao atleta e ambos são importantes no mecanismo de lesão.
Os aspectos intrínsecos são características da pessoa como o biótipo, história de lesões
prévias, capacidades físicas desenvolvidas, presença de alterações biomecânicas. Já os
aspectos extrínsecos são aqueles originados externamente, mas que agem sobre o corpo
humano, como os acessórios esportivos utilizados, condição do gramado e outros aspectos
ambientais, regras do jogo, quantidade e tipo de treinamento e outros.
Dentre os fatores analisados, pode-se perceber que tanto a categoria (idade), período do ano
(temporada e pré-temporada) e a função do jogador em campo influenciaram na freqüência e
tipo de lesão. Torna-se necessária maior investigação para concluir sobre os mecanismos
envolvidos nesses casos.
Os erros de treinamento são os maiores responsáveis pelas lesões esportivas, cerca de 60%.
Geralmente, esses são causados por: alta intensidade de treinamento, técnica inadequada de
execução e avaliação inadequada das capacidades e das demandas.
O uso correto destes dados visa prevenir perigos potenciais a surgirem e reduzir a severidade
daqueles que irão ocorrer. A investigação adicional inclui a prevenção e reabilitação de
tensões osteo-musculares e ligamentares, deslocamentos, ativação proprioceptiva e
treinamento.􀀂A repetição de determinados tipos de atividade com posições e movimentos
habituais e o período e a sobrecarga de treinamento (overtraining/overuse) provocam um
processo de adaptação orgânica que resulta em efeitos deletérios para a postura, com alto
potencial de desequilíbrio muscular. Adicionalmente, os gestos específicos do esporte e os
erros na técnica de execução dos movimentos podem aumentar a chance de ocorrência de
lesões.
O retorno da reabilitação precoce tem sido relatado como fator de risco de lesões esportivas.
Uma porcentagem alta de lesões recorrentes tem sido encontrada em diversos estudos,
conseqüência de um dano prévio cuja recuperação foi incompleta e que pode ter resultado em
maior fragilidade tecidual.
Conclusão
A partir do trabalho realizado em parceria com o América, conclui-se que a fisioterapia
esportiva, mais especificamente relacionada ao futebol, possui importante papel não só no
processo de tratamento e reabilitação do atleta, mas também na implementação de medidas de
caráter preventivo, a fim de minimizar a ocorrência de lesões.
O trabalho preventivo é delineado e realizado de maneira eficaz, com base no levantamento
dos fatores de risco das lesões. O processo de prevenção pode ser dividido em fases.
Primeiramente, a extensão do problema de dano de esporte deve ser identificada e descrita.
Secundariamente, os fatores e mecanismos que influenciam na ocorrência dos danos também
são explicitados. Isto é seguido pela introdução de estratégias preventivas, e então, retornando
para a primeira fase, o ciclo é completado.
É, portanto, interessante a implementação de um projeto preventivo mais concreto dentro do
clube, o qual tenha um melhor planejamento e individualidade em sua implementação. Para
isso, os fatores de risco para danos específicos com prevalência alta estão sendo estudados, a
fim de orientar as práticas preventivas, além da pesquisa de dados epidemiológicos. É
esperado que os dados obtidos no estudo auxiliem na perspicácia clinica para a identificação
das causas de lesões no futebol profissional.
Dessa forma, seria possível mensurar e estabelecer parâmetros para identificar qual é a
eficácia do trabalho preventivo em termos de redução da ocorrência de lesões.
Algumas medidas preventivas, já levantadas em estudos prévios, deverão ser adotadas e
testadas e, para isso, tornará-se necessário o acompanhamento dos jogos e treinos por
fisioterapeutas e/ou estagiários para certificar sua boa execução. Dentre essas medidas
encontra-se: a inclusão de aquecimento adequado, com exercícios aeróbicos e de
flexibilidade; relaxamento e manutenção após o treinamento; enfaixamento profilático do
tornozelo para jogadores com história prévia de entorse ou com certa instabilidade dessa
articulação; revisão dos parâmetros utilizados na liberação de um atleta; orientação quanto ao
grau de violência durante os jogos e treinos; prescrição de órteses biomecânicas (palmilhas).
A realização de GD’s (Grupos de discussão) é outra idéia que permeia os objetivos do estágio.
Assim sendo, tais discussões promoveriam maior aperfeiçoamento do conhecimento acerca
das disfunções osteo-musculares dos atletas, a constante atualização da prática, além do
consenso sobre formas de tratamento e prevenção mais adequadas e da conduta fisioterápica
em geral.
Finalizando, o presente artigo visou demonstrar o projeto de fisioterapia esportiva no Clube
América Mineiro de Futebol, abordando tópicos como o tratamento e a prevenção, com base
em dados epidemiológicos que guiam essa intervenção terapêutica no âmbito do esporte. É
importante ressaltar que as lesões mais comuns no cotidiano dos jogadores são estabelecidas
de acordo com as demandas a que os mesmos estão sujeitos, assim como as formas de
intervenção são realizadas, com base nos recursos disponibilizados pelo clube.
Referências Bibliográficas:
SILVA, A. A. Estudo epidemiológico das lesões no futebol profissional e propostas de
medidas preventivas. In: I Premio INDESP de literatura desportiva. Brasília, 1999. v. 2, p. 47-
94
OLSEN, L. et al. Strategies for prevention of soccer related injuries: a systematic review.
British Journal of Sports Medicine v.38, n.1, p.89-94. fev. 2004
PASTRE, C. M. et al, Lesões desportivas na elite do atletismo brasileiro: estudo a partir de
morbidade referida. Revista Brasileira de Medicina do Esporte ,v.11, n.1, p.43-47.
Jan/Fev,2005
HAWKINS, R.D. et al. The association football medical research programme: an audit of
injuries in professional football. British Journal of Sports Medicine, v.38, n.4, p.466-71. ago,
2004.
DVORAK, J. et al. Risk Factor Analysis for Injuries in Football Players. Possibilities for a
Prevantion Program. American Journal of Sports Medicine v.28, n.5. S69–S74, 2000.
CHOMIAK, J. et al. Severe Injuries in Football Players. American Journal of Sports Medicine
v.28, n.5. S58–S68, 2000.

domingo, 18 de abril de 2010

Síndrome Compartimental

Síndrome Compartimental

Esta enfermidade geralmente está relacionada ao compartimento anterior da parte inferior exterior da perna, a área em frente da fíbula. A parte interior da perna é dominada pelo osso da tíbia. O compartimento sustentado por esses ossos é envolvido por uma bainha forte contendo músculos, nervos e vasos sangüíneos.

A síndrome compartimental resulta em uma dor muscular em decorrência de os músculos terem crescido mais rapidamente do que a bainha que os envolve. Isso inclui uma forma de inflamação na tíbia, porém isso também afeta os outros músculos menores da parte inferior da perna. Seu músculo da tíbia (tibial anterior) ficará rígido, insensível (caso os nervos estejam envolvidos) e você poderá ter uma sensação de pressão devido ao excesso de fluido ou desenvolvimento do músculo. A dor é na parte exterior da perna e, diferente da verdadeira inflamação na tíbia, a dor aparece durante o exercício e dura até muito tempo depois de terminar a sua sessão de treinamento. O diagnóstico é feito com a verificação através de pressão, embora o especialista geralmente vá verificar se há fratura por estresse antes.

Alguns músculos crescem tanto que eles constringem o fluxo sangüíneo na bainha, resultando em necrose (uma emergência médica) do músculo. Os nervos na bainha também podem ser pressionados.

Massagem, gelo e anti-inflamatórios podem ajudar, porém pode ser necessário ficar vários meses sem correr. Cirurgia (fasciotomia) pode ser necessária se a dor retornar, isto aliviará a pressão e dará ao músculo mais espaço para se expandir. A primeira providência é reduzir sua quilometragem para permitir seus músculos, e a bainha que os rodeia, se adaptem.

Tal qual as inflamações na tíbia, a síndrome compartimental ocorre em pessoas que elevaram rapidamente a quilometragem ou introduziram treino de velocidade subitamente. Alongue regularmente e faça exercícios com pesos leves e mais repetições para diminuir o risco.




Outros problemas nos músculos

Esses e outros problemas musculares são geralmente tratados pelo método RICE . Previna ou proteja os seus músculos de sofrerem mais danos com descanso, gelo, compressão e elevação.

Quando você se contunde, e é você que provoca a contusão, os vasos sangüíneos na área contundida se expandem. O fluido extra, ou edema, causa dor. Não mascare essa dor com Tylenol. O sangue é necessário para levar o material de reparo, mas muita inflamação constringe o fluxo sangüíneo e pode interferir na cura: combata o inchaço com gelo. Use gelo por 15 minutos a cada hora durante 2 dias.

Gelo diminui a inflamação, prevenindo muitos pontos sensíveis de ficarem lesionados. Molhar as suas pernas com água gelada depois da corrida tem o mesmo efeito -- isso pode diminuir a fadiga e ainda diminuir a temperatura corporal. Você pode usar gelo para resfriar a área inflamada, ou então ervilhas congeladas ou outros vegetais, ou ainda um daqueles "cold packs". Alguns minutos depois de remover a compressa de gelo, o sangue irá correr para a área machucada levando nutrientes que ajudarão na recuperação.

Uma vez que o calor atrai mais sangue e fluidos, use calor somente depois que o inchaço tiver ido embora.

Um bandagem de compressão precisa de habilidade para ser usada. Nunca permita que a compressão restrinja a circulação sangüínea para os dedos do pé.

Elevar o membro lesionado por uma hora ou duas também pode ajudar a diminuir a inflamação, mas o seu principal parceiro é o gelo ou seu equivalente.

Ainda dói depois de múltiplas aplicações de gele e elevação? Então tome a dose apropriada de anti-inflamatórios não esteróides para diminuir a inflamação.

Exercícios fortes aumentam os níveis de radicais livres, os quais podem danificar seus músculos. Pesquisadores finlandeses demonstraram que tomar 2.000 miligramas ( 2 gramas) de vitamina C antes, durante e depois de uma corrida de 10 km acelera a recuperação. A vitamina E também funciona. Use esta combinação por 5 ou 6 sessões chaves ao mês para evitar os efeitos colaterais de consumo muito alto de vitaminas.

Como regra, o músculo distende na parte posterior da perna devido a correr muito rápido, ou devido à passada muito larga. Você precisará repousar e ir mais devagar.

Diminuir o trabalho de velocidade com alguns dias de descanso ativo, e submeter os seus músculos numa amplitude de movimento confortável, irá levar nutrientes que estimularão a recuperação. Assim, você também manterá a forma. Massagem pode aumentar a circulação, levando nutrientes e oxigênio aos músculos tensos, ou lesionados, apressando a recuperação, ou, pelo menos, tornando a dor menos desconfortável. Massagem pode reduzir os níveis de dor e estresse, porém tente não usar isso para habilitá-lo a voltar diretamente para as pistas e distender novamente o músculo. O endereço da American Massage Therapy Association: www.amtamassage.org

Artigo baseado no livro:
Running Dialogue

de David Holt RN. Treinos para corridas desde 5 km até a maratona, para corredores iniciantes e experientes. Seções completas de orientação sobre como prevenir e tratar leões. Nutrição, ensaios motivacionais, etc. Saiba mais..

A distensão muscular é classificada desde o primeiro grau, no qual há pouco dano ao músculo e nenhuma restrição à extensão do movimento; ao segundo grau com maiores danos e inchaço; até o terceiro grau no qual há a ruptura completa do grupo muscular e limitação severa de movimentos. Geralmente, quanto mais dói, maior é a área do tecido muscular distendida. O terceiro grau de distensão geralmente precisa ser tratado por um especialista, para ajudá-lo a superar a dor e o perigo de um dano duradouro se não houver a reabilitação apropriada e com paciência.

A distensão muscular maior irá exigir que você pare de correr. Distensões menores, se não doem quando você corre, irão curar com descanso ativo. Mas:
* Corra 20 segundos por km mais lento que o usual;
* Evite corridas longas... faça 11 no lugar de 22;
* Evite ladeiras... você tende a correr muito rápido quando as desce.
* Nada de treinos de velocidade;
* Não dê passadas muito largas.

Combinação de corrida leve e método RICE para a fase aguda de aproximadamente 2 dias, então alongamento e massagem depois, e anti-inflamatórios, se apropriados, devem ajudar a recuperação dos músculos.

Pratique o bom estilo de corrida antes de fazer treinos de velocidade novamente. Use tênis de corrida apropriados. Se você usa tênis leves de competição para as sessões de velocidade, faça bastante alongamento da panturrilha e Aquiles para prepará-los para o calcanhar baixo. Entre na corrida rápida depois do aquecimento, alongamento e exercícios. Faça menos repetições nas primeiras duas sessões ao voltar.

Canelite

Inflamações na região da tíbia (conhecidas como canelite)

A lesão mais provável em corredores e caminhantes iniciantes é a popularmente conhecida "canelite", que também é chamada de síndrome de estresse do medial tibial, a qual é simplesmente uma inflamação ao longo do lado interno do osso da tíbia.

Fratura por estresse geralmente causa uma dor contínua e restrita a um ponto. Não corra. Se você tem uma dor ou sensibilidade mais difusa no terço inferior da parte interna da perna, ou ao longo de toda a tíbia, e se o alongamento alivia a dor, é menos provável que seja uma fratura. Caso consiga lidar com a dor, corra sobre superfícies mais macias.

No caso de inflamação na região da tíbia, dor é sentida estendendo-se os dedos e realizando exercícios de impacto contra o solo. Dói se você pressionar a área com o dedo. Fisiologicamente, isso é uma inflamação nos tendões ou músculos da área. A dor piora gradualmente durante a corrida, porém, em alguns casos, melhora quando o corpo está bem aquecido mas retorna ao final do exercício. Em outros casos, a dor melhora assim que a corrida termina.


Causas:
* Correr jogando o peso muito pra frente;
* Pisar no solo com o primeiro terço do pé;
* Passadas muito largas;
* Super-pronação
* Calçado muito apertado ao redor dos dedos;
* Tênis de corrida pouco flexível;
* Arco de pé fraco também pode contribuir;
* Panturrilha rígida estressando as estruturas da tíbia...
* ... A qual faz tensão e puxa os músculos da tíbia;
* Corredores iniciantes são mais propensos.
* Supertreinamento é marca registrada; especialmente:
* Aumentando o volume de treinamento muito rapidamente;
* Correndo sobre superfícies duras;
* Muito treino de velocidade, muito prematuramente, sobre superfícies duras.




Prevenção - Dê preferência a tênis de corrida flexíveis na parte frontal. Troque o tênis de corrida sempre que usá-lo de 480 a 640 km. Use uma calcanheira para reduzir o choque, assim como suporte para arco do pé ou palmilha de amortecimento, se necessário. Não aumento seu volume de treinamento drasticamente ou faça treino de velocidade prematuramente. Equilibre o seu treinamento. Corra uma menor quilometragem e o faça sobre superfícies mais macias. Inclua corrida em piscina ou outra atividade física complementar.

Concreto é seis vezes mais severo para os seus tecidos da tíbia do que o asfalto. O asfalto é três vezes mais severo do que a terra batida. A grama é ainda mais macia, e diminui significativamente o risco de inflação na região da tíbia. Retorne o volume de treino nas ruas em 1,5 ou 3 km por vez à medida que volta ao treinamento pleno. Use ortopédicos ou tênis anti-pronação.

Alongue antes da corrida, e mais uma vez depois do aquecimento. Cometeu um erro no treinamento e está com a canela doendo? Coloque gelo, tome anti-inflamatórios não esteróides e não cometa o mesmo erro novamente!

A canela sempre dói depois de uma sessão de treino na pista de atletismo? Então faça seu treino de velocidade sobre terra batida, grama, areia, ladeira acima, na esteira ergométrica ou faça corrida na piscina. Também conserte qualquer erro no treinamento. Faça a quantidade apropriada de treino de velocidade e corra num ritmo adequado. Gradualmente aumente os treinos de velocidade para até 10% do volume semanal em uma sessão, e não corra mais rápido do que o seu ritmo numa corrida de 5 km até que seja capaz de realizar os 10% sem dores severas.

Não se esqueça de fazer o desaquecimento, ou volta à calma... Provavelmente a parte do treino mais negligenciada. Correr por mais 3 ou 5 km pode parecer horripilante depois de fazer 20 repetições de 400 metros no ritmo de corrida de 5 km. Isso é horripilante se você não está em forma suficiente para correr esses intervalos sem um pouco de reserva! A corrida leve introduz sangue com seus nutrientes e acelera a extração dos produtos do desgaste da corrida rápida. Adicione 400 metros de caminhada no final e você também estará diminuindo o acúmulo sanguíneo pós-exercício que contribui para inflamação nos músculos. Molhe suas pernas com água gelada, coloque seus pés para o alto por 20 minutos enquanto se re-hidrata e desaquece, e então tome uma ducha e faça os alongamentos.

A musculatura da tíbia trabalha de encontro aos grandes músculos da panturrilha, e é a última musculatura a aquecer e a primeira a esfriar. Com isso em mente, faça exercício para fortalecê-la. Sentado numa cadeira, desenhe círculos largos com o seu dedão do pé, e depois desenhe o alfabeto. Depois de algumas semanas, adicione o exercício "pote de tinta": sentado numa mesa, pendure um peso no dedão do pé e o levante flexionando o tornozelo numa seção de 12 repetições. Ou então enganche um cinto elástico, ou item similar, ao redor do dedão do pé e empurre conta ele 10 vezes e depois o puxe em sua direção 10 vezes. Reduza sua quilometragem para se livrar da inflamação na região da tíbia. Já que os músculos da região da tíbia são os últimos a aquecer, vestir meias de cano longo pode ajudar no aquecimento.

Dor na parte exterior da tíbia? Caminhe apontando os pés para dentro por um minuto por dia. Dor na parte interior? Caminhe com os pés apontados para fora por um minuto. Aumente gradualmente os exercícios descritos acima até atingir 5 minutos. Então, pratique a caminhada sobre seus dedos e sobre o calcanhar com os pés apontando para dentro e para fora.




Tratamento - Use gelo e anti-inflamatórios não esteróides no começo da inflamação. Então trabalhe a flexibilidade: alongue antes e depois do exercício. Deite-se de costas com um pé no ar. Coloque uma toalha em volta da sola do seu pé, e puxe com a sua mão esquerda para trazer os dedos do pé para baixo e para a esquerda, o que irá alongar os músculos à direita.

Também massageie gentilmente o músculo respeitando sua tolerância à dor. Use gelo alternando com calor úmido... então submeta a musculatura à amplitude total de movimento. Use anti-inflamatórios não esteróides.

Lesões meniscais

Lesões meniscais

por Dr. Fabio Pacheco Ferreira, ortopedista convidado
Introdução

Os meniscos têm importantes funções, tais como: estabilização articular (1), distribuição e suporte de carga (2), nutrição da cartilagem e propriocepção (3). A quebra de estrutura meniscal leva à alteração da cinemática e das forças que agem no joelho causando, em última análise, a degeneração da cartilagem articular (4). Não obstante às dificuldades de cicatrização dos meniscos, caracterizadas por sua vascularização precária nos seus dois terços centrais (5), as ações devem ser sempre em busca da preservação dessa estrutura.

Vascularização

A vascularização do menisco é abundante na sua porção mais periférica e escassa no terço médio e inexistente no terço central (5). As artérias genicular superior e inferior emitem e formam uma intrincada rede vascular na periferia meniscal e estes vasos penetram até aproximadamente um terço da largura meniscal. Desta característica surgiu a classificação do menisco em zonas, dividindo em três terços: vermelha, vermelha-branca (intermediária) e branca. Na zona branca não há cicatrização natural pela falta de suprimento sanguíneo. Como a cicatrização de um tecido depende do acesso das células e mediadores químicos no local da lesão, a presença de vasos é de fundamental importância. Esse conhecimento, juntamente ao reconhecimento da importância dessa estrutura, reflete prontamente nas modalidades de tratamento disponíveis para as lesões meniscais.

Anatomia

O menisco medial tem um formato de “C”, com o corno posterior maior que o anterior. É firmemente aderido à cápsula articular e no ligamento capsular medial. O menisco lateral tem a forma de “O”, cobre mais o platô tibial, seu corno anterior está bem próximo à inserção do ligamento cruzado anterior, não tem um corno posterior espesso como o menisco medial, apresenta o hiato poplíteo por onde passa o tendão do músculo poplíteo, tem dois ligamentos menisco-femorais denominados de Humphrey e Wrisberg, e é quase duas vezes mais móvel (6). O menisco medial está mais associado à estabilidade, enquanto que o lateral ao suporte de carga (7).

Microscopicamente, o menisco é uma fibrocartilagem composta por células e por um emaranhado de fibras colágenas cuja orientação está diretamente relacionada à função (8). A predominância é de colágeno tipo I, embora haja os tipos II, III e V. Há presença de proteoglicanos e água compondo a matriz extra-celular (8).

Estudos biomecânicos mostram que pelo menos 50% da carga de compressão é transmitida aos meniscos com o joelho em extensão e 85% com a flexão de 90 graus (9). Há estudos que mostram que uma ressecção meniscal de apenas 15-34% aumenta a pressão de contato em 350% (10).


Peça anatômica










Diagnóstico

Os sinais e sintomas associados às lesões meniscais são geralmente relacionados ao trauma em adultos jovens e adolescentes, embora possa ser insidioso nos casos de degeneração que acometem pacientes acima de 40 anos. A dor está localizada nas interlinhas media ou lateral, dependendo do menisco lesado e surge ao rodar o corpo com o pé fixo e agachar, portanto com movimentos provocativos que comprimem o menisco entre o fêmur e a tíbia. O derrame surge após o trauma algumas horas depois e é intermitente nos casos crônicos. Pode haver sintoma de bloqueio, estalidos e falseios. Com o tempo os sintomas diminuem e reaparecem tal qual o derrame, dependendo do movimento realizado pelo paciente.

O diagnóstico diferencial se faz com condromalácea, instabilidade fêmuro-patelar, lesão ligamentar, corpo livre, osteocondrite dissecante e osteonecrose.

Exame Físico

No exame físico devemos procurar, na inspeção, por derrame geralmente pequeno, palpar a interlinha articular, fazer a manobra de estresse medial e lateral, verificar eventual bloqueio que está relacionado à lesão em alça de balde. Obviamente, examinamos o joelho como um todo, já que há associação de lesão em um grande número de casos.

Há as manobras e os sinais específicos para os meniscos. Alguns dos mais importantes são: dor na palpação da interlinha articular, manobra de McMurray, Apley, Steimann, sinal de Payr e sinal do centro-avante.





Diagnóstico por imagem

Devemos sempre solicitar radiografias nos traumas do joelho. Com esse exame notamos a presença de corpos livres, fraturas, artrose, osteocondrite dissecante, e outras lesões ósseas.

Para o acesso às partes moles, o exame de padrão ouro é a ressonância magnética. A presença de hipersinal que atinge ambas as superfícies do menisco avaliado sugere lesão traumática e de tratamento cirúrgico. Entretanto, ressaltamos que uma boa história do paciente e o exame físico adequado devem ser suficientes ao diagnóstico da lesão.



Tratamento

Conservador

As lesões periféricas e estáveis são passíveis de cicatrização. Aquelas longitudinais, de até 10 mm de extensão, radiais de 3 mm, e de espessura parcial, seriam as ideais para o tratamento conservador (11). O tempo para fechamento da lesão varia de 6 semanas a 3 meses. A crioterapia, manutenção da musculatura da coxa e da amplitude articular. A carga dá-se quando a dor permitir. Evita-se a imobilização por problemas de rigidez.

Meniscectomia

A artrite degenerativa pós meniscectomia está bem estudada na literatura (12-15). Entretanto, as lesões centrais por não atingirem a área vascularizada podem ter como única opção sua ressecção, bem como nas lesões complexas, nos meniscos degenerados, radiais, horizontais e lesões crônicas.

O prognóstico dos pacientes submetidos à ressecção do menisco medial com deficiência do ligamento cruzado anterior e deformidade em varo é ruim, aumentando as chances de artrose. Devemos ter isso em mente ao indicarmos o procedimento.

As meniscectomias parciais que se aprofundam até a cápsula articular ou no caso do menisco lateral que atingem o hiato poplíteo funcionam, biomecanicamente, como uma meniscectomia total. Isso deve ser evitado a todo custo.




Utilização do shaver
Lesão degenerativa
Reparo
Nem sempre é possível o reparo meniscal embora o aprimoramento das técnicas amplie e facilite a preservação dessa estrutura. A manutenção do menisco seria essencial para a vitalidade da cartilagem articular do joelho. Entretanto, nem sempre o paciente aceita o reparo pelo tempo de recuperação.

As lesões ideais para o reparo seriam as agudas, longitudinais, maiores que 1 cm, na zona vermelha, em pacientes jovens e que no mesmo tempo cirúrgico se fizesse a reconstrução do ligamento cruzado anterior (16,17). No entanto, essas não seriam as únicas indicações.

Num esforço para estender as indicações para o reparo e aumentar a taxa de sucesso, desenvolveram-se técnicas para promover a vascularização para as áreas mais centrais e a cicatrização dos meniscos. São elas: trefinação, abrasão e debridamento das bordas, uso de cola de fibrina e fator de crescimento tecidual.

A trefinação tem por objetivo criar canais que interligam a área vermelha com a área branca do menisco não devendo afetar de forma significativa a estrutura das fibras colágenas, e ao mesmo tempo prover irrigação (5,18). A agulha deve ser fina (hipodérmica) e passar da periferia ao centro do menisco, acompanhada da sutura que estabiliza a lesão quando necessária.

Trefinação
O debridamento e a abrasão das bordas tem por finalidade provocar sangramento no local quando há tecido degenerativo ou desvitalizado (19,20). Dever ser leve para não aumentar a distância de lesão ou alteração da arquitetura meniscal.

Os resultados das suturas meniscais, quando da reconstrução do ligamento cruzado anterior, são superiores aos casos de lesão meniscal isolada (17,21,22). Isso, em teoria, deve-se à presença de sangramento ósseo advindo da sulcoplastia e dos túneis ósseos. O sangramento da medula óssea tem fatores que estimulam a cicatrização. Então, nos casos de lesões isoladas, poderíamos prover esses fatores provocando microfraturas na região do intercôndilo, utilizando preparado de coágulo de fibrina ou plasma rico em plaquetas por centrifugação do sangue do próprio paciente para auxiliar nos resultados dos reparos.

A grande maioria das suturas é realizada concomitantemente com a reconstrução do ligamento cruzado anterior. A demora para a cicatrização total do menisco varia de 4 a 6 meses. As técnicas de sutura podem ser de dentro para fora do joelho, de fora para dentro e totalmente dentro da articulação, sendo a última totalmente artroscópica. Nas duas primeiras é necessária via de acesso adicional póstero-medial ou lateral para a proteção neurovascular e para que o nó fique justa-capsular. A sutura pode ser vertical ou horizontal. Estudos comparativos mostram que a sutura vertical é mais resistente que a horizontal, dardos ou outros dispositivos artificiais. O processo de reabilitação é variável na literatura. De forma geral o paciente fica de 4 à 6 semanas com carga parcial e limitação do arco de movimento de 0 à 90 graus.

As complicações do reparo são, nos casos do uso dos dispositivos absorvíveis, lesão da cartilagem femural por atrito, absorção incompleta do dispositivo, irritação da cápsula com sinovite, soltura, não cicatrização e lesão neurovascular. Nos casos de sutura com fios também pode haver não cicatrização, lesão neurovascular e artrofibrose com diminuição o arco de movimento. Na literatura a taxa de sucesso varia de 75-93% de bons resultados (23-26), embora o bom resultado seja considerado apenas a ausência de sintomas, não tendo acesso à cicatrização propriamente dita, onde seria necessária uma nova artroscopia, pois a ressonância magnética teria pouco valor.


Dispositivos de reparo


Transplante

A indicação de transplante meniscal é restrita. O paciente ideal seria aquele que apresenta dor no compartimento envolvido, jovem o suficiente para que não seja indicada a artroplastia, já meniscectomizado, sem alterações significativas de artrose, sem deformidades angulares, não obeso, joelho estável e com boa mobilidade (27). As doenças degenerativas inflamatórias e sinoviais contra-indicam o procedimento. A instabilidade e deformidades angulares devem ser corrigidas antes do transplante. Como vemos as restrições dificultam a indicação, além da necessidade de banco de tecido extenso, pois a medida doador-receptor é importante para o sucesso do transplante. No entanto, os resultados são bons (28-30) e é uma técnica que deve ser difundida.

A intenção, no futuro, é preservar totalmente o menisco sendo criadas condições para vascularização e cicatrização das lesões, evitando as meniscectomias, a fim de preservar a cartilagem articular. A engenharia genética poderá nos auxiliar nesse sentido.



Pós-operatório

Quando realizada a meniscectomia artroscópica parcial, que é o procedimento mais comum, o paciente está autorizado a deambular com carga parcial já no primeiro dia e a carga é totalmente liberada no terceiro dia. Na reabilitação, o fisioterapeuta se preocupará com a dor, derrame pós-operatório e hipotrofia muscular; além da propriocepção antes do retorno aos esportes que acontece em torno de quatro a seis semanas.

Nos casos de reparo de lesões isoladas do menisco, a carga parcial (com ajuda de muletas) é mantida nas seis semanas iniciais, com o joelho permanecendo imobilizado em extensão com uma órtese que controla a flexão com a finalidade de evitar forças de cisalhamento sobre a sutura realizada. A flexão é ganha progressivamente sob supervisão do fisioterapeuta e não deve ultrapassar os 30 graus nas duas primeiras semanas e 90 graus até a sexta semana. O retorno aos esportes se dá após o terceiro mês se estão bons a propriocepção, o arco de movimento e a força muscular.

Como a maioria dos reparos meniscais está associada à reconstrução do LCA, um modelo misto de reabilitação deve ser proposto. Já que há, por parte da cirurgia meniscal restrição à flexão, e por parte da cirurgia do ligamento retorno aos esportes mais prolongado em torno de seis meses.

Referências

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por Dr. Fabio Pacheco Ferreira, ortopedista convidado

Lesões meniscais

Lesões meniscais

por Dr. Fabio Pacheco Ferreira, ortopedista convidado
Introdução

Os meniscos têm importantes funções, tais como: estabilização articular (1), distribuição e suporte de carga (2), nutrição da cartilagem e propriocepção (3). A quebra de estrutura meniscal leva à alteração da cinemática e das forças que agem no joelho causando, em última análise, a degeneração da cartilagem articular (4). Não obstante às dificuldades de cicatrização dos meniscos, caracterizadas por sua vascularização precária nos seus dois terços centrais (5), as ações devem ser sempre em busca da preservação dessa estrutura.

Vascularização

A vascularização do menisco é abundante na sua porção mais periférica e escassa no terço médio e inexistente no terço central (5). As artérias genicular superior e inferior emitem e formam uma intrincada rede vascular na periferia meniscal e estes vasos penetram até aproximadamente um terço da largura meniscal. Desta característica surgiu a classificação do menisco em zonas, dividindo em três terços: vermelha, vermelha-branca (intermediária) e branca. Na zona branca não há cicatrização natural pela falta de suprimento sanguíneo. Como a cicatrização de um tecido depende do acesso das células e mediadores químicos no local da lesão, a presença de vasos é de fundamental importância. Esse conhecimento, juntamente ao reconhecimento da importância dessa estrutura, reflete prontamente nas modalidades de tratamento disponíveis para as lesões meniscais.

Anatomia

O menisco medial tem um formato de “C”, com o corno posterior maior que o anterior. É firmemente aderido à cápsula articular e no ligamento capsular medial. O menisco lateral tem a forma de “O”, cobre mais o platô tibial, seu corno anterior está bem próximo à inserção do ligamento cruzado anterior, não tem um corno posterior espesso como o menisco medial, apresenta o hiato poplíteo por onde passa o tendão do músculo poplíteo, tem dois ligamentos menisco-femorais denominados de Humphrey e Wrisberg, e é quase duas vezes mais móvel (6). O menisco medial está mais associado à estabilidade, enquanto que o lateral ao suporte de carga (7).

Microscopicamente, o menisco é uma fibrocartilagem composta por células e por um emaranhado de fibras colágenas cuja orientação está diretamente relacionada à função (8). A predominância é de colágeno tipo I, embora haja os tipos II, III e V. Há presença de proteoglicanos e água compondo a matriz extra-celular (8).

Estudos biomecânicos mostram que pelo menos 50% da carga de compressão é transmitida aos meniscos com o joelho em extensão e 85% com a flexão de 90 graus (9). Há estudos que mostram que uma ressecção meniscal de apenas 15-34% aumenta a pressão de contato em 350% (10).


Peça anatômica Peça anatômica
Diagnóstico

Os sinais e sintomas associados às lesões meniscais são geralmente relacionados ao trauma em adultos jovens e adolescentes, embora possa ser insidioso nos casos de degeneração que acometem pacientes acima de 40 anos. A dor está localizada nas interlinhas media ou lateral, dependendo do menisco lesado e surge ao rodar o corpo com o pé fixo e agachar, portanto com movimentos provocativos que comprimem o menisco entre o fêmur e a tíbia. O derrame surge após o trauma algumas horas depois e é intermitente nos casos crônicos. Pode haver sintoma de bloqueio, estalidos e falseios. Com o tempo os sintomas diminuem e reaparecem tal qual o derrame, dependendo do movimento realizado pelo paciente.

O diagnóstico diferencial se faz com condromalácea, instabilidade fêmuro-patelar, lesão ligamentar, corpo livre, osteocondrite dissecante e osteonecrose.

Exame Físico

No exame físico devemos procurar, na inspeção, por derrame geralmente pequeno, palpar a interlinha articular, fazer a manobra de estresse medial e lateral, verificar eventual bloqueio que está relacionado à lesão em alça de balde. Obviamente, examinamos o joelho como um todo, já que há associação de lesão em um grande número de casos.

Há as manobras e os sinais específicos para os meniscos. Alguns dos mais importantes são: dor na palpação da interlinha articular, manobra de McMurray, Apley, Steimann, sinal de Payr e sinal do centro-avante.


Manobra de Apley Manobra de Steimann

Manobra de Apley Sinal de Payr
Diagnóstico por imagem

Devemos sempre solicitar radiografias nos traumas do joelho. Com esse exame notamos a presença de corpos livres, fraturas, artrose, osteocondrite dissecante, e outras lesões ósseas.

Para o acesso às partes moles, o exame de padrão ouro é a ressonância magnética. A presença de hipersinal que atinge ambas as superfícies do menisco avaliado sugere lesão traumática e de tratamento cirúrgico. Entretanto, ressaltamos que uma boa história do paciente e o exame físico adequado devem ser suficientes ao diagnóstico da lesão.


Cortes sagitais em T1 e T2 demonstrando lesão do menisco medial
Tratamento

Conservador

As lesões periféricas e estáveis são passíveis de cicatrização. Aquelas longitudinais, de até 10 mm de extensão, radiais de 3 mm, e de espessura parcial, seriam as ideais para o tratamento conservador (11). O tempo para fechamento da lesão varia de 6 semanas a 3 meses. A crioterapia, manutenção da musculatura da coxa e da amplitude articular. A carga dá-se quando a dor permitir. Evita-se a imobilização por problemas de rigidez.

Meniscectomia

A artrite degenerativa pós meniscectomia está bem estudada na literatura (12-15). Entretanto, as lesões centrais por não atingirem a área vascularizada podem ter como única opção sua ressecção, bem como nas lesões complexas, nos meniscos degenerados, radiais, horizontais e lesões crônicas.

O prognóstico dos pacientes submetidos à ressecção do menisco medial com deficiência do ligamento cruzado anterior e deformidade em varo é ruim, aumentando as chances de artrose. Devemos ter isso em mente ao indicarmos o procedimento.

As meniscectomias parciais que se aprofundam até a cápsula articular ou no caso do menisco lateral que atingem o hiato poplíteo funcionam, biomecanicamente, como uma meniscectomia total. Isso deve ser evitado a todo custo.


Demonstração esquemática de meniscectomia parcial Lesão não passível de sutura

Utilização do shaver
Lesão degenerativa
Reparo
Nem sempre é possível o reparo meniscal embora o aprimoramento das técnicas amplie e facilite a preservação dessa estrutura. A manutenção do menisco seria essencial para a vitalidade da cartilagem articular do joelho. Entretanto, nem sempre o paciente aceita o reparo pelo tempo de recuperação.

As lesões ideais para o reparo seriam as agudas, longitudinais, maiores que 1 cm, na zona vermelha, em pacientes jovens e que no mesmo tempo cirúrgico se fizesse a reconstrução do ligamento cruzado anterior (16,17). No entanto, essas não seriam as únicas indicações.

Num esforço para estender as indicações para o reparo e aumentar a taxa de sucesso, desenvolveram-se técnicas para promover a vascularização para as áreas mais centrais e a cicatrização dos meniscos. São elas: trefinação, abrasão e debridamento das bordas, uso de cola de fibrina e fator de crescimento tecidual.

A trefinação tem por objetivo criar canais que interligam a área vermelha com a área branca do menisco não devendo afetar de forma significativa a estrutura das fibras colágenas, e ao mesmo tempo prover irrigação (5,18). A agulha deve ser fina (hipodérmica) e passar da periferia ao centro do menisco, acompanhada da sutura que estabiliza a lesão quando necessária.

Trefinação
O debridamento e a abrasão das bordas tem por finalidade provocar sangramento no local quando há tecido degenerativo ou desvitalizado (19,20). Dever ser leve para não aumentar a distância de lesão ou alteração da arquitetura meniscal.

Os resultados das suturas meniscais, quando da reconstrução do ligamento cruzado anterior, são superiores aos casos de lesão meniscal isolada (17,21,22). Isso, em teoria, deve-se à presença de sangramento ósseo advindo da sulcoplastia e dos túneis ósseos. O sangramento da medula óssea tem fatores que estimulam a cicatrização. Então, nos casos de lesões isoladas, poderíamos prover esses fatores provocando microfraturas na região do intercôndilo, utilizando preparado de coágulo de fibrina ou plasma rico em plaquetas por centrifugação do sangue do próprio paciente para auxiliar nos resultados dos reparos.

A grande maioria das suturas é realizada concomitantemente com a reconstrução do ligamento cruzado anterior. A demora para a cicatrização total do menisco varia de 4 a 6 meses. As técnicas de sutura podem ser de dentro para fora do joelho, de fora para dentro e totalmente dentro da articulação, sendo a última totalmente artroscópica. Nas duas primeiras é necessária via de acesso adicional póstero-medial ou lateral para a proteção neurovascular e para que o nó fique justa-capsular. A sutura pode ser vertical ou horizontal. Estudos comparativos mostram que a sutura vertical é mais resistente que a horizontal, dardos ou outros dispositivos artificiais. O processo de reabilitação é variável na literatura. De forma geral o paciente fica de 4 à 6 semanas com carga parcial e limitação do arco de movimento de 0 à 90 graus.

As complicações do reparo são, nos casos do uso dos dispositivos absorvíveis, lesão da cartilagem femural por atrito, absorção incompleta do dispositivo, irritação da cápsula com sinovite, soltura, não cicatrização e lesão neurovascular. Nos casos de sutura com fios também pode haver não cicatrização, lesão neurovascular e artrofibrose com diminuição o arco de movimento. Na literatura a taxa de sucesso varia de 75-93% de bons resultados (23-26), embora o bom resultado seja considerado apenas a ausência de sintomas, não tendo acesso à cicatrização propriamente dita, onde seria necessária uma nova artroscopia, pois a ressonância magnética teria pouco valor.


Sutura “inside out”
Sutura “outside in”
Dispositivos de reparo
Transplante

A indicação de transplante meniscal é restrita. O paciente ideal seria aquele que apresenta dor no compartimento envolvido, jovem o suficiente para que não seja indicada a artroplastia, já meniscectomizado, sem alterações significativas de artrose, sem deformidades angulares, não obeso, joelho estável e com boa mobilidade (27). As doenças degenerativas inflamatórias e sinoviais contra-indicam o procedimento. A instabilidade e deformidades angulares devem ser corrigidas antes do transplante. Como vemos as restrições dificultam a indicação, além da necessidade de banco de tecido extenso, pois a medida doador-receptor é importante para o sucesso do transplante. No entanto, os resultados são bons (28-30) e é uma técnica que deve ser difundida.

A intenção, no futuro, é preservar totalmente o menisco sendo criadas condições para vascularização e cicatrização das lesões, evitando as meniscectomias, a fim de preservar a cartilagem articular. A engenharia genética poderá nos auxiliar nesse sentido.



Seqüência cirúrgica do transplante
Visão artroscópica final
Pós-operatório

Quando realizada a meniscectomia artroscópica parcial, que é o procedimento mais comum, o paciente está autorizado a deambular com carga parcial já no primeiro dia e a carga é totalmente liberada no terceiro dia. Na reabilitação, o fisioterapeuta se preocupará com a dor, derrame pós-operatório e hipotrofia muscular; além da propriocepção antes do retorno aos esportes que acontece em torno de quatro a seis semanas.

Nos casos de reparo de lesões isoladas do menisco, a carga parcial (com ajuda de muletas) é mantida nas seis semanas iniciais, com o joelho permanecendo imobilizado em extensão com uma órtese que controla a flexão com a finalidade de evitar forças de cisalhamento sobre a sutura realizada. A flexão é ganha progressivamente sob supervisão do fisioterapeuta e não deve ultrapassar os 30 graus nas duas primeiras semanas e 90 graus até a sexta semana. O retorno aos esportes se dá após o terceiro mês se estão bons a propriocepção, o arco de movimento e a força muscular.

Como a maioria dos reparos meniscais está associada à reconstrução do LCA, um modelo misto de reabilitação deve ser proposto. Já que há, por parte da cirurgia meniscal restrição à flexão, e por parte da cirurgia do ligamento retorno aos esportes mais prolongado em torno de seis meses.

Referências

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por Dr. Fabio Pacheco Ferreira, ortopedista convidado

sexta-feira, 9 de abril de 2010

lesões na musculação

O número de pessoas que querem entrar em forma cresceu rapidamente, mas o efeito negativo da atividade física é que cada vez mais pessoas estão tendo lesões ósseas, nos tendões e nos músculos, sugerem vários estudos científicos".

O Estudo

Pesquisadores estimam que cerca de 1 milhão de pessoas foram tratadas de lesões relacionadas a treinamento ou equipamento de musculação entre 1978 e 1998, apenas nos Estados Unidos.

Para descobrir se as lesões relacionadas à treinamento de musculação aumentaram além da taxa de crescimento populacional dos Estados Unidos, o Dr. Chester Jones e colegas da Universidade de Arkansas, analisou os dados do Sistema Eletrônico de Supervisão de Lesão dos Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC), que registra informação de 101 hospitais em todos os Estados Unidos. Os resultados da pesquisa foram publicados na revista The Physician and Sports Medicine de julho de 2000.

Os pesquisadores descobriram que as lesões relacionadas à prática de musculação que exigiram tratamento de pronto-socorro aumentaram em 35 por cento entre 1978 e 1998. Cerca de 1 em 4 destas lesões ocorreu devido ao mau uso ou abuso de equipamento de musculação.

Resultados

Alguns grupos de idade são de interesse - e preocupação particular, pois foi detectado entre eles um grande aumento de lesões. Homens com mais de 65 anos tiveram um aumento de 303 por cento e mulheres entre 45 e 65 anos tiveram um aumento de 281 por cento no número de lesões relacionadas à musculação.

Muitas pessoas de meia idade têm hoje a consciência dos benefícios à saúde de levantar pesos, como forma de combater a osteoporose; isto tem levado a mais pessoas nesta faixa de idade a praticarem a musculação. "Estes grupos estão participando com altos números. Há 20 anos, não havia tantas pessoas nestes grupos de idade fazendo musculação", afirmou o Dr. Jones.

O número de lesões é maior entre pessoas que fazem exercícios em casa, o que poderia sugerir a necessidade da presença de um treinador ou parceiro, para diminuir a chance de lesão.

O estudo identificou também que crianças pequenas, especificamente meninos com 4 anos ou menos, são um grupo que está muito vulnerável a acidentes traumáticos causados por equipamentos de musculação.

"Muito mais pessoas têm equipamentos em casa e os pais não têm noção do risco de acidentes entre as crianças", acrescentou Jones. "É importante manter os pesos e o equipamento de musculação longe das crianças", acrescentou.

Lesões relaciondas com o ciclismo

O ciclismo é um tipo popular de recreação entre as pessoas de todas as idades, porém acidentes relacionados a esta modalidade são bastante comuns, podendo levar a seqüelas e até à morte. Em geral os acidentes são mais comuns com pessoas do sexo masculino e estão relacionados com a velocidade, sendo os fatais com freqüência devido a colisões com outros veículos motorizados. Apesar das lesões superficiais da pele e da musculatura serem as mais comuns, os traumas cranianos são os responsáveis pela maior mortalidade e pelo maior tempo de inatividade".

Introdução

Em 1994, o Centro de Controle e Prevenção de Doenças, nos Estados Unidos, estimou que 72,7% das crianças com idade entre cinco e 14 anos possuíam algum tipo de bicicleta (62% do tipo mountain-bike), perfazendo um total de 27,7 milhões de crianças ciclistas.

Um trabalho apresentado por MATTHEW J. THOMPSON, M.B., CH.B, and FREDERICK P. RIVARA, M.D., M.P.H. da University of Washington School of Medicine, Seattle, Washington, apresenta dados interessantes.

Os autores mencionam que os acidentes relacionados ao ciclismo são responsáveis por aproximadamente 900 mortes, 23.000 internações hospitalares, 580.000 visitas ao departamento de emergência e, a mais de 1,2 milhões de visitas médicas, por ano, nos Estados Unidos. O custo anual estimado em mais de oito bilhões de dólares. Em 1988 foi estimado que aproximadamente 4,4 milhões de crianças, com idade entre cinco e 17 anos, foram feridas em acidentes envolvendo a participação em esportes ou recreação, sendo que destes, 10% a 40 % se relacionavam com o ciclismo.

Fatores de risco

Entre as condições de risco para os acidentes devido ao ciclismo, o estudo destaca: ciclista do sexo masculino; idade entre nove e 14 anos; verão; fim de tarde ou no início da noite; não usar capacete; automóvel envolvido; ambiente inseguro; ciclista portador de distúrbio psiquiátrico; intoxicação (álcool e outras drogas); competições com de mountain-bike.

Causas

As causas apontadas foram principalmente falhas do ciclista como perda de controle, inexperiência, realização de acrobacias e alta velocidade, falha do motorista de outro veículo envolvido, ambientes perigosos (obstáculos, cascalho na pista) e problemas mecânicos na bicicleta. Em geral, as colisões com outros veículos e a alta velocidade são os responsáveis pelos acidentes fatais.

Tipos de trauma

No levantamento realizado as lesões se localizam primeiramente nas extremidades, seguidas de lesões na cabeça, face, abdômen ou tórax e pescoço. Os traumas superficiais são os mais freqüentes e se caracterizam por abrasões, contusões e lacerações. As abrasões podem envolver parcial ou totalmente a espessura da pele, sendo no último caso, necessária uma intervenção cirúrgica para prevenir “tatuagens traumáticas”. As distensões, fraturas e luxações também são comuns, podendo ser identificadas por deformidades, edema, dor, hematomas ou alteração da função. Muitas vezes é necessário um estudo de imagem para o diagnóstico.

Os traumas cranianos (contusão cerebral, hemorragia intracraniana, fraturas) ocorreram em 22% a 47% dos ciclistas acidentados, sendo responsáveis por 60% dos óbitos e por um longo tempo de inatividade. As lesões do pescoço foram raras, e geralmente decorreram de colisão direta com outro veículo. O trauma abdominal é representado por lesões no baço, fígado, pâncreas, rins, hérnias traumáticas e fraturas pélvicas dentre outras. O trauma perineal pode envolver os órgãos genitais e a uretra. Foi mencionado que os ciclistas “rurais” (off-road) têm uma incidência de acidentes 40% menor que os urbanos.

Outras lesões

O trabalho destacou que a atividade ciclística propicia, além do trauma, lesões tardias, que ocorrem principalmente devido à constância da atividade (principalmente em competidores) e ao posicionamento incorreto do ciclista (com relação ao assento e ao pedal). As dores no pescoço e nas costas foram as queixas mais comuns dos ciclistas.

Prevenção

Os especialistas sugerem que os alongamentos são benéficos antes do ciclismo e que se deve diminuir a distância ao guidão e reduzir discretamente a inclinação do selim.(10 a 15 graus). A pressão prolongada do guidão e a posição dos punhos podem levar a uma neuropatia progressiva nas mãos, sendo a mais comum a síndrome do túnel do carpo.

Outras medidas preventivas sugeridas incluíram utilizar um selim mais confortável, vestir bermudas com almofadas e utilizar todos os equipamentos de segurança. A interação entre atrito, suor e roupas justas propicia maceração e irritação da pele na virilha.

O uso de capacetes produz um efeito substancial reduzindo em 74% a 85% as lesões na cabeça e em aproximadamente 65% traumas na região superior da face e no nariz, desde que utilizado corretamente. Medidas de conscientização quanto ao uso de capacetes estão sendo muito eficazes nos Estados Unidos, propiciando um aumento na adesão de 40% a 50% em várias comunidades. A utilização de luvas reduz substancialmente as lesões superficiais da mão e previne a compressão de nervos. O uso de óculos de policarboneto protege contra os raios solares e corpos estranhos.

No geral, crianças menores de 10 anos devem evitar pedalar em locais com tráfego de veículos e as demais devem treinar, antecipar os erros dos motoristas e avaliar as condições de tempo. Outras medidas eficazes sugeridas consistem em separar ciclistas e motoristas (ciclovia) e proibir que eles andem no passeio (um estudo recente mostrou que andar no passeio é mais perigoso que andar nas ruas).

Comentário

É muito oportuna a discussão sobre os riscos e a prevenção de acidentes envolvendo ciclistas. O número de adeptos do ciclismo em todo o mundo é muito grande, seja como atividade esportiva, recreativa ou de trabalho. As crianças e os adolescentes são especialmente vulneráveis aos acidentes com bicicletas. Andar de bicicleta está associado a uma sensação de liberdade, aventura e prazer. Os benefícios para o desenvolvimento físico e emocional são inequívocos, entretanto, ao adotar o hábito é fundamental que os jovens sejam corretamente orientados e supervisionados pelos adultos responsáveis.

Referências Bibliográficas:

1. MATTHEW J. THOMPSON, M.B., CH.B, and FREDERICK P. RIVARA, M.D., M.P.H.; University of Washington School of Medicine, Seattle, Washington.

Evolução na medicina esportiva

Evolução na medicina esportiva
eleva cura das lesões do joelho

As lesões de joelho são bastante comuns e não são provocadas apenas por traumas, podem ser também congênitas. Além disso, não são apenas os atletas profissionais ou amadores que correm o risco de adquirir uma lesão no joelho, os não atletas também desenvolvem problemas variados na articulação.

A boa notícia, segundo o ortopedista esportivo e cirurgião de joelho Dr. Joaquim Grava, do Hospital São Luiz, em São Paulo, é que com o advento da ressonância magnética para o diagnóstico preciso da gravidade da lesão e dos procedimentos e equipamentos cirúrgicos, como a artroscopia (procedimento minimamente invasivo, uma espécie de videocirurgia, que permite visualizar precisamente as lesões nos tendões e articulações, além de tratá-las e prevenir a evolução das mesmas), os índices de cura têm elevado significativamente, girando em torno de 90% dos casos.
“Contudo, é preciso salientar a importância da fisioterapia no processo de recuperação das lesões de joelho que dependem de intervenção cirúrgica. A fisioterapia é tão fundamental quanto a cirurgia, é indispensável para o sucesso do tratamento”, destaca.

Grava explica que o joelho é uma articulação complexa (tipo dobradiça) composta por ligamentos cruzados e colaterais, meniscos, tendões e músculos. Suas funções de movimento (extensão, rotação e impulsão) são muito importantes tanto em atletas, quanto em não atletas. “São muito comuns as lesões no joelho, a maior parte delas originária de traumas por esforço, diretos e indiretos e, podem ser isoladas ou combinadas.”

O especialista lembra que o tratamento das lesões no joelho varia de acordo com a gravidade das mesmas e pode envolver desde antiinflamatórios, fisioterapia executada em clínicas especializadas e até, em alguns casos, procedimentos cirúrgicos. “Daí a importância de se realizar o diagnóstico preciso do tipo de lesão e, posteriormente a aplicação de tratamento adequado”, reforça.

Traumas e lesões mais comuns
Segundo Grava, os chamados traumas diretos são na articulação e os indiretos quando provocam entorses. Entretanto, podem acontecer lesões isoladas ou combinadas e as mais comuns são: a lesão cruzado anterior (LCA – que afeta o ligamento cruzado anterior, responsável pela estabilidade do joelho “anteriormente”, não permitindo o movimento para frente) e a lesão menisco medial (LMM). As mais graves são as combinadas LCA e LCP (lesão cruzado posterior – que afeta o ligamento posterior, responsável pela estabilidade do joelho “posteriormente”, não permitindo o movimento para trás), mais ligamentos colaterais, localizados nas laterais do joelho, responsáveis pela estabilidade lateral e medial da articulação.

As chamadas deformidades dos joelhos varo (joelho para fora e perna para dentro, típico de cavaleiros) e valgo (joelho para dentro e perna para fora, joelho em “X”) são os problemas mais comuns congênitos e que se manifestam por volta dos três ou quatro anos de idade. “O joelho varo pode ser causado também pelo raquitismo – deficiência de vitamina D. É importante chamar a atenção das mães para este tipo de problema, já que hoje existem ferramentas na medicina que possibilitam o tratamento adequado, com excelentes resultados”, explica.

O diagnóstico das lesões causadas por traumas pode ser clínico com exame de ressonância nuclear magnética e algumas vezes por via artroscópica (quando a cavidade articular é analisada com a ajuda de um aparelho especial chamado artroscópio). “As lesões meniscais e de cartilagem (chamadas condrais) evoluem muito bem com a artroscopia, pois é considerada menos agressiva e invasiva do que as cirurgias convencionais e possibilita a prevenção de lesões tardias graves como artrose precoce, além de permitir recuperação mais rápida”, complementa Grava.

Os atletas estão mais sujeitos a lesões, dependendo da modalidade esportiva. Os surfistas, por exemplo, sofrem mais com meniscos e ligamentos rompidos devido à força aplicada em uma manobra, quando o joelho é forçado a um movimento brusco de rotação. No voleibol, os saltos constantes e a impulsão vertical provocam lesões na articulação do joelho. Os ciclistas reclamam com freqüência de dor nos membros inferiores e isso se deve, geralmente, a lesões provocadas pela inadequação das dimensões da bicicleta ao corpo do atleta. Além destas peculiaridades, as variações anatômicas de quem pedala, a intensidade, a forma de treinamento e a duração dos treinos também são responsáveis pelo problema.
“O preparo físico e muscular é importantíssimo, tanto para atletas como não atletas. Alongar, caminhar, fazer teste ergométrico periodicamente e manter o peso com uma alimentação balanceada são alguns dos procedimentos que devem fazer parte da rotina de todos. É a melhor forma de manter uma vida saudável e livre de lesões”, destaca Grava.
Já para os atletas profissionais, a exigência de preparo físico é muito maior e mais freqüente. Mesmo assim, o calendário exaustivo dos campeonatos em grande parte das modalidades favorece o aparecimento das lesões, apesar de todos os cuidados dos técnicos e comissões esportivas.

O aumento da incidência de lesões no joelho tem sido constatado em adolescentes, jovens, homens acima de 45 anos e mulheres, estas últimas porque estão praticando cada vez mais esporte.

TRATAMENTO CIRÚRGICO DA PUBALGIA EM JOGADORES DE FUTEBOL PROFISSIONAL

TRATAMENTO CIRÚRGICO DA PUBALGIA EM JOGADORES DE FUTEBOL PROFISSIONAL
Tese apresentada à Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina para a obtenção do título de Mestre em Medicina.
SÃO PAULO 2002
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO-UNIFESP ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA -EPM
PROGRAMA DE PÓS–GRADUAÇÃO EM ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA
Coordenador Prof. Dr. Flávio Faloppa:
Professor Associado e Chefe da Disciplina de Traumatologia do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da UNIFESP/EPM.
Orientador: Prof. Dr. Flavio Faloppa
Aos meus queridos pais, TITE e LINDOIA, que com muita dificuldade me deram a oportunidade de ser médico, mostrando o caminho da humildade, dedicação e respeito às pessoas, chegando a esse momento importante na minha carreira. À Sandra e aos meus queridos filhos, IVAN, FLÁVIO e MARINA, pela compreensão pela minha ausência na elaboração deste trabalho.
“A Vitória é efêmera. Ela é doce ... Mas não torna a vida mais fácil no presente ... Tão pouco no dia seguinte. É preciso voltar ao campo de batalha. Recomeçar ...”
J.Grava
Agradecimentos
Ao Prof. Dr. Flávio Faloppa, Professor Associado, Chefe da Disciplina de Traumatologia do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da UNIFESP-EPM, Conselheiro do Sport Club Corinthians Paulista, pela orientação deste trabalho.
Ao Grande Mestre, Prof. Dr. Gilberto Luis Camanho, Professor Associado da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, por minha formação profissional e incentivo na realização deste trabalho.
Ao Prof. Dr. Akira Ishida, Professor Associado e Chefe da Disciplina de Ortopedia Pediátrica do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da UNIFESP-EPM, grande amigo e incentivador para realização deste trabalho.
À Patrícia Cavalheiro, instrumentadora e fisioterapêuta, que participou e me auxiliou em todas as cirurgias, bem como no seguimento dos pacientes no pós-operatório.
Ao Presidente do Sport Club Corinthians Paulista, Sr. Alberto Dualib, pelo apoio profissional e confiança, para que eu pudesse desenvolver este trabalho.
Ao Dr. Osmar P.S. de Oliveira, meu grande amigo, pelo incentivo no início de minha carreira como médico de futebol.
Aos Drs. Paulo A de Faria e Renato Lotufo, do Sport Club Corinthians Paulista, pelo apoio e companheirismo.
Aos fisioterapeutas do Sport Club Corinthians Paulista, Paulo Rogério Vieira e José Alberto Fregnani Gonçalves, por me aturarem durante o pós-operatório dos atletas.
Ao Dr. Djalma de Siqueira Jr., pelo colaboração nas cirurgias realizadas e seguimento dos pacientes.
Ao Dr. João Yamamoto, Urologista, que participou das primeiras cirurgias.
Ao Dr. José Alaor Figueredo, Urologista, que participa atualmente das cirurgias.
Ao Dr. Sergio Erdman, anestesista, meu particular amigo .
ÍNDICE I. Introdução II. Literatura III. Material e Métodos IV. Resultados V. Discussão VI. Conclusões VII. Resumo Abstracts VIII. Referências Bibliográficas IX. Ilustrações
I - INTRODUÇÃO
A sínfise púbica é uma articulação do tipo anfiartrose, com fina camada de cartilagem hialina, separada por um disco de fibrocartilagem. O movimento nesta articulação é muito limitado e, é estabilizada superiormente pelo ligamento suprapúbico, inferiormente pela porção arcada do ligamento púbico e, anteriormente pelo ligamento interpúbico. Além destes ligamentos estabilizadores da sínfise púbica, encontramos superiormente as inserções musculares do reto abdome em todo corpo do púbis, e a inserção dos adutores na extremidade distal do corpo do púbis, que auxiliam na estabilização desta articulação. Entre as várias patologias que comprometem esta articulação, encontramos a pubalgia, que se caracteriza por uma síndrome inflamatória dolorosa da sínfise púbica de etiologia variada. Sua principal sinonímia é osteíte púbica.
Entre as principais causas da pubalgia encontramos as seqüelas de cirurgia urológica, as infecções e a atividade física intensa, principalmente relacionada a esportes como o atletismo, o rugby e o futebol.
O nosso interesse nesta síndrome ocorreu pela necessidade diária da prática clínica com o jogador de futebol profissional, que permaneciam longo tempo em tratamento clínico, em torno de seis meses, sem resultado satisfatório. Quando retornavam à atividade física apresentavam recidivas freqüentes, prejudicando o atleta que, normalmente, tem a sua atividade profissional por cerca de 10 anos, considerada em relação às outras profissões de curta duração, bem como do prejuízo ao seu clube.
Realizamos uma pesquisa na Cochrane Library e não encontramos nenhuma revisão sistemática sobre o assunto e, portanto nenhum trabalho de metanálise que pudesse nos orientar para uma tomada de decisão na conduta de tratamento para estes atletas, demonstrando a importância deste estudo .
Em 1924, Berr descreve a patologia após procedimentos urológicos. Spinelli (1932) foi um dos pioneiros a relatar esta patologia em atletas praticantes de esgrima e, mais recentemente, foi relatada em outros esportes como em corredores de longa distância (Major & Helms, 1997); Willey (1983) relatou em jogador de futebol. Fisiopatologicamente é descrita como um processo inflamatório que acomete a sínfise púbica produzindo alterações condrais e ósseas nesta articulação.
Os sintomas principais incluem dor na região púbica, dor na região da origem dos adutores e dor escrotal. Ainda podemos encontrar febre, leucocitose, aumento do VHS nas pubalgias de origem infecciosa.
Na maioria dos pacientes os sintomas são auto-limitados e desaparecem gradualmente em semanas ou meses; porém, nos pacientes submetidos aos esforços físicos intensos, essa dor pode se tornar progressiva e intensa, incapacitando-o às atividades físicas.
O tratamento é variado e contraditório incluindo desde repouso, anti–inflamatórios hormonais e não hormonais sistêmicos ou locais, fisioterapia, antibióticos e o tratamento cirúrgico.
O objetivo do nosso trabalho é a avaliação do tratamento cirúrgico de pubalgia, em 23 atletas profissionais de futebol, que não melhoraram com o tratamento conservador.
II - LITERATURA
Golden (1952) relata dois casos de mulheres com osteíte dos ossos da pelve, após procedimentos cirúrgicos, um aborto e um parto normal, que apresentaram evolução favorável com tratamento clínico.
Howse (1964) relata como fator causal da pubalgia quadro infeccioso provavelmente devido à ação muscular. Nos casos de persistência das dores, indica o tratamento cirúrgico.
Harris & Murray (1974) no estudo da osteíte púbica correlacionam o quadro clínico com a radiografia. Grupo I – 26 jogadores de futebol profissional sendo um sintomático. Grupo II – 11 atletas profissionais de outros esportes todos sintomáticos. Grupo III – 156 jovens masculinos sem sintomas. Avaliaram nas radiografias: abertura da sínfise > 10mm; irregularidades marginais; esclerose reacional; instabilidade > 2mm nas radiografias com apoio monopadólico; alterações na origem do músculo grácil. Resultados: no grupo I de jogadores de futebol 34% apresentavam sinais de instabilidade, 58% tinham outras alterações radiográficas; no grupo II todos com sintomas; 63% apresentavam sinais de instabilidade, 100% com alterações radiográficas; no grupo III controle não pesquisaram instabilidade por razões éticas, 45% tinham alterações radiográficas, aumentava a incidência quanto maior a carga de treinamentos. Relatam como sinais clínicos a dor na sínfise e nos músculos adutores à abdução. Pesquisar sempre a região sacro-ilíaca. Preconizam tratamento com repouso de 2 semanas a 3meses mais AINH; infiltração não dá bom resultado; artrodese só é indicada raramente, discutem que a etiologia é devido a microtraumas, só raramente é infecciosa; instabilidade sugere que a lesão é mais avançada.
Williams (1978) cita as várias sinonímias da pubeíte, quadro clínico e a etiologia. Refere o comprometimento nos jogadores de futebol e que, a limitação dos movimentos do quadril, produz sobrecarga na sínfise púbica.
Koch & Jackson (1981) relatam 2 casos de corredores de longa distância, com sintomas clássicos, diagnosticados através de Cintilografia, com Radiografia normal. O primeiro caso, tratado com repouso por 6 semanas mais infiltração com corticóide; o segundo tratado só com repouso por 6 semanas, os dois com melhora. Não refere o tempo dos sintomas, não discutem o tratamento cirúrgico. Discute que o afastamento das atividades é suficiente para a melhora.
Harth & Bourne (1981) relatam que a osteíte púbica é uma condição inflamatória dos ossos da púbis, associado à dor na sínfise e região dos adutores da coxa, com alterações radiográficas características, febre intermitente e VHS aumentado. Relatam um caso de paciente com osteíte púbica após tratamento cirúrgico da hérnia. O tratamento foi através da administração indometacina 50mg. Paciente permaneceu internado por 17 dias e regressão total da dor após 4 meses.
Wiley (1983) descreve as possíveis causas de osteíte púbica como a tração muscular, tendinite do músculo grácil, necrose avascular, subluxação da sínfise com artrite traumática, fratura por stress do púbis, infecção sub-clínica, fratura por avulsão da inserção do grácil. Descreve uma nova patologia chamada de síndrome do grácil, reconhecida em relato de caso de um paciente com quadro de pubalgia e irradiação posterior na coxa na projeção do grácil em jogador de futebol, que melhorou do sintoma após a ressecção de fragmento ósseo na inserção do músculo, devido a fratura por avulsão. Cita como causa a força realizada pelo grácil no momento do chute. Refere que esta situação havia sido discutida por NISPOLI (1963) como “contra golpe” (perna rodada externamente, adução e flexão violento do quadril)”.
Grace, Sim, Shives e Coventry (1989) apresentam dez pacientes submetidos a ressecção da sínfise púbica para o tratamento de sintomas de osteíte do púbis após falha do tratamento não cirúrgicos por pelo menos seis meses. No pré-operatório, a média de duração dos sintomas era de 32 meses. Os sintomas incluíam uma crepitação e instabilidade da sínfise púbica. Sinais radiográficos precoce da doença eram rarefação dos ossos púbis e alargamento da “sínfise púbica”. Sinais mais avançados incluem esclerose e estreitamento da articulação. Exame patológico revela reação inflamatória crônica em todos os pacientes. Em 14 meses em média de pós-operatório, todos os pacientes tinham demonstrado melhora e estavam totalmente ativos. Entretanto, na média de 92 meses de pós-operatório, três dos dez pacientes não estavam satisfeitos com o resultado. Um paciente precisou de artrodese sacro-ilíaca bilateral devido a dor causada pela instabilidade.
Michiels (1989) relata o caso de uma mulher de 65 anos com osteíte púbica, vários meses após procedimento urológico. Destaca a importância da diferenciação entre os casos de infecção e os não infecciosos, pois nos dois é difícil encontrar febre, calor local ou alterações no hemograma.
Olivieri, Geminagni e Pasero (1990) descrevem o caso de um paciente de 40 anos com espondilite anquilosante comprometendo a articulação sacro-ilíaca, sínfise púbica e coluna. Destacam a importância do diagnóstico diferencial entre as doenças soropositivas e soronegativas.
McCarthy & Dorfman (1990) relatam seis casos de pacientes do sexo feminino com osteólise da sínfise púbica, três destes não apresentavam antecedente de trauma. O diagnóstico foi realizado por biópsia em quatro casos. Esta lesão é caracterizada por lesão osteolítica e rápida. Histologicamente apresenta alterações metaplásicas.
Teichman, Timothy e McCarthy (1992) fazem relato de um caso de osteíte púbica após biópsia trans-uretral em paciente de 66 anos, masculino, com sintomas de pubalgia, sem febre, sem melhora. Melhora em um ano com AINH. Discutem a indefinição quanto à etiologia, acreditando ser causado por periostite pós-trauma. Indefinição quanto ao tratamento, desde imobilização, radioterapia, heparina, AINH, ATB até curetagem óssea.
Briggs, Kolbjornsen e Southall (1992) realizam estudo de 3 jogadores de hóquei no gelo profissionais com quadro de osteíte púbica, diagnosticado através da cintilografia óssea. As radiografias iniciais mostravam poucos sinais. Relatam a importância da cintilografia no diagnóstico precoce da osteíte púbica. Várias etiologias são propostas como estiramento muscular (tendinite levando a degeneração óssea); osteocondrite dissecante; fratura por stress; instabilidade da sínfise; fratura por avulsão do grácil; trombose venosa retropúbica levando a hiperemia e desmineralização óssea. Na cintilografia, a osteíte púbica acomete os dois ramos, enquanto em tumores, tendinites, síndrome de grácil ela é assimétrica. Tratamento por meio de repouso e AINH.
Sexton, Heskestad, Lambeth, Mccallum, Levin e Corey (1993) apresentam quatro pacientes com osteomelite púbica pós-cirurgia de suspensão uterina. Na fase inicial os pacientes devem ser submetidos à biopsia por agulha guiada por tomografia. A amostra deve ser submetida a exames histopatológicos e cultura. Se o intervalo de tempo entre o início dos sintomas e diagnóstico for curto, pode ser tentada terapia com antibiótico; nos casos mais antigos e que não respondem a esta terapia, está indicado tratamento cirúrgico.
Middleton & Carlile (1993) descrevem a osteíte púbica como uma condição inflamatória dolorosa da sínfise púbica, ossos púbicos e pericondrio e periósteo-associados. Como fatores predisponentes, cirurgia pélvica e períneal, trauma pélvico, artrites, parto vaginal e atividades físicas vigorosas. A dor púbica irradia para o períneo, abdome inferior e coxas, é agravado por atividade física e melhora com repouso. Como fatores predisponentes relatam cirurgias pélvicas e vaginais, trato urinário e próstata e, atividade física intensa; o tratamento é realizado com repouso, terapia local, AINH, os corticosteóides podem ser usado na falha do tratamento medicamentosos com não esteróides. O tratamento cirúrgico inclui, neurectomia do nervo obturador, desbridamento, sincondrectomia e pubectomia parcial.
Batt, McShane e Dillingham (1994) referem que a pubalgia é a melhor denominação. Ocorre por condições inflamatórias, mais comum em esportes que requerem arranque e mudanças bruscas de direção. Propõe um protocolo básico de tratamento. Relatam 2 casos de jogadores universitários de futebol americano.
Burke, Joe, Levine e Sabio (1994) relatam um caso de paciente com osteíte púbica unilateral em um corredor de maratona de 46 anos, que apresentou dor intensa na virilha após a corrida. A radiografia inicial era normal e, o diagnóstico foi feito com a cintilografia óssea, que apresentava traçado unilateral.
Karpos, Spindler, Pierce e Shull (1995) relatam o caso de um jogador de futebol americano diagnosticado como osteomielite. Revisão da literatura de dez outros casos. Os agentes mais comuns são Staphylococus aureus, pseudomonas, E. coli, em ordem decrescente.
Zeitoun, Frot, Sterin e Tubiana (1995) apresentam trabalho sobre a pubalgia, como uma síndrome dolorosa que afeta jovens atletas. Referem que os jogadores de futebol são os mais afetados. Com etiopatogênia destacam lesões em graus variados da musculatura da parede abdominal baixa, sínfise púbica e músculos adutores. O diagnóstico é clínico, confirmado por alterações radiográficas da sínfise pública nos casos de osteoartropatia microtraumática da púbis ou da inserção tendinosa. Referem que a cintolografia óssea pode apresentar alterações mais precoces que as radiográficas. Em relação à ressonância magnética a vantagem de detectar lesão dos músculos abdominais ou adutores. Como principal diagnóstico diferencial citam a osteíte púbica. Para o tratamento preconizam repouso, AINH e analgésicos. O tratamento cirúrgico é reservado para falha do tratamento clínico acima de três meses de sintomas, com a técnica de Nesovic (1983).
Watkin, Gallegos, Moisey e Chartton (1995) relatam o caso do paciente masculino que no 6º. mês de pós-operatório de prostatectomia evoluiu com sintomas de osteíte púbica por 7 semanas. Tratado com ATB, AINH e fisioterapia sem melhora, optaram pelo uso de heparina (EV) 1000u/hora com melhora, mantido com warfarim por mais 6 meses. Sugere que a osteíte, além de outras causas, também pode ser decorrente da trombose vascular. O uso de anticoagulantes deve ser feito como segunda escolha nos casos que não respondem às terapias tradicionais, com infecção alastrada.
Major & Helms (1997) relatam o tratamento de osteíte púbica em 11 atletas corredores de longa distância; referem como causa a instabilidade do anel pélvico. Preconizam o tratamento conservador, repouso + AINH; cirurgia em casos especiais.
Combs (1997) relata que a osteíte púbica em atletas usualmente representa um processo inflamatório autolimitado por estresse repetitivo na sínfise púbica. O tratamento de osteíte púbica inflamatória é conservador. Muitos atletas retornam às suas atividades esportivas em poucos dias a semanas; geralmente reduzindo as atividades, AINH, fisioterapia para alongamento e fortalecimento dos músculos da virilha. Em poucas ocasiões em que este regime não oferece melhora, utilizam esteróides, oral, parenteral ou injeção local, quando descartado processo infeccioso.
Kats, Venema e Kropman (1997) relatam que a osteíte púbica como complicação de vários procedimentos ginecológicos e urológicos; apresentam o relato de um paciente submetido à ressecção endoscópica da próstata evoluindo com fístula, próstata-sínfise. O paciente foi tratado por cirurgia com laparotomia, mais estabilização com fixador externo.
Meyers, Foley, Garrett, Lohnes e Mandlebaum (2000) apresentam o estudo de 276 pacientes, dos quais 175 foram submetidos à reparação do assoalho pélvico. Destes, 79% eram atletas profissionais. A queixa de dor nos adutores e abdominal baixa estava presente em 138 pacientes. Citam como lesões associadas as lesões no quadril; 97% dos atletas retornaram ao mesmo nível de competição.
Williams, Thomas e Dowmes (2000) relatam a experiência do tratamento cirúrgico em sete jogadores profissionais de rúgbi que não tiveram melhora com tratamento clínico por um ano e, com instabilidade de mais de 2mm na sínfise púbica em radiografias com apoio monopodálico. Destacam que o problema é a instabilidade e por isso o tratamento com artrodese da sínfise com placa ACP e enxerto de ilíaco tricortical, não se preocupando com a musculatura. Seguimento médio de 52 meses (10 meses a 12 anos), retorno ao esporte em 6,6 meses (5m-9m), uma semana sem carga, 2 semanas com muletas e retorno ao treino com 2-3 meses, 100% de sucesso; complicações, um paciente com hemospermia por seis semanas, e um paciente com edema escrotal por seis meses.
Grava, Peres, Camanho, Lasmar (2000) discutem os aspectos clínicos e cirúrgicos relacionados a pubalgia comprometendo atletas. Para o diagnóstico relatam a manobra de Grava (2000). Discutem o tratamento conservador e as indicações do tratamento cirúrgico.
III -MATERIAL E MÉTODOS
Nosso estudo é composto por 23 pacientes adultos profissionais de futebol, dos quais 20 são atletas de campo e três são praticantes do futsal. Todos com o diagnóstico de Osteíte Púbica rebelde ao tratamento conservador e que foram submetidos ao tratamento cirúrgico, no período de janeiro de 1991 a julho de 2001. Todos os pacientes foram operados pelo autor. A indicação para o tratamento cirúrgico foi para os pacientes com o diagnóstico clínico de Osteíte Púbica caracterizado por dor e manobra de Grava positiva. Foram excluídos do estudo pacientes com limitação dos quadris.
Devido a etiologia variada, solicitamos uma avaliação do clínico e do cirurgião geral que descartaram as patologias associadas como doença reumática, infecciosa, procedimentos cirúrgicos na região , patologias da parede abdominal,entre outras.
A dor foi considerada intensa quando o atleta apresenta dor incapacitante mesmo nas atividades de vida diária; moderada quando a dor aparece durante os esforços para chutar e início do arranque, limitando sua atividade; leve quando a dor aparece após atividade intensa e não é limitante.
A manobra de Grava (2000) pesquisa a instabilidade da sínfise púbica através do desequilíbrio da musculatura adutora e do reto abdome. O exame é feito com o paciente em decúbito dorsal, com um dos membros em extensão, e o outro membro em abdução e rotação externa do quadril e flexão do joelho em torno de 70. O examinador com uma das mãos força a abdução solicitando ao paciente flexões repetidas do abdome. A manobra é considerada positiva quando o paciente não consegue completar o movimento devido à dor, tanto no adutor como na
região púbica. A indicação cirúrgica independe se a manobra é positiva, uni ou bilateral, pois em qualquer uma das situações existe uma limitação do movimento. Esta manobra foi repetida na quarta semana de pós-operatório (manobra Grava (2000) tardio).
O diagnóstico por imagem incluiu, radiografia simples de bacia, tomografia computadorizada da sínfise púbica e, eventualmente Ressonância Magnética da bacia. A radiografia simples é solicitada de rotina para avaliação da degeneração óssea, cisto ósseo e arrancamento ósseo. A tomografia computadorizada para avaliação da localização da degeneração, corpos livres e, a Ressonância Magnética na suspeita de uma osteonecrose da sínfise púbica em indivíduos sedentários ou na suspeita de uma hérnia inguinal.
Na tabela I apresentamos os dados dos pacientes segundo o número de ordem, iniciais do nome, idade em anos, sexo, posição na equipe, local do início da dor, intensidade da dor, tempo de dor em meses, tratamento prévio, manobra de Grava, exames radiográficos e a data da cirurgia.

A idade dos pacientes na época da cirurgia variou de 18 a 37 anos, com média de 24,5 anos. Todos os atletas são do sexo masculino.
Com relação à posição na equipe, 17 atuavam em posição que solicitavam os músculos adutores (pontas e meias). Todos os pacientes referiram a dor inicial na região do tendão do músculo adutor. A dor foi considerada intensa em 18 atletas e moderada em cinco.
Todos os pacientes foram submetidos a tratamento prévio, infiltração em oito, antiinflamatório e fisioterapia em 14 pacientes e combinação destes dois métodos em um.
O tempo de dor prévio à cirurgia variou de seis meses à 72, com média de 22,9 meses. A manobra de Grava (2000) foi positiva em 100% dos pacientes.
Todos os exames radiográficos e tomográficos apresentavam sinais de degeneração e fragmentação.
O tratamento cirúrgico da osteíte púbica é indicado quando o tratamento conservador não produziu resultado esperado e a manobra de Grava é positiva. A indicação cirúrgica independe dos sinais radiográficos.
TÉCNICA CIRÚRGICA
O tratamento cirúrgico foi realizado pelo mesmo cirurgião em todos os pacientes seguindo a mesma técnica operatória.
Paciente em decúbito dorsal sob anestesia “raqui e com sonda vesical, que orienta o acesso à região uretral e conseguinte a sínfise púbica. Incisão transversal “mediana tipo Pfanistil na região supra–púbica, identificamos e liberamos a fáscia do músculo reto abdome, na região pubiana por aproximadamente 4 cm de extensão e, identificamos a sínfise púbica onde realizamos curetagem do disco interpúbico e cartilagem articular até o osso subcondral seguido de perfurações na região óssea da sínfise púbica agora exposta. Preserva-se o ligamento púbico inferior durante este procedimento. Em seguida procedemos pela mesma incisão à tenotomia parcial dos músculos adutores, através da liberação da sua inserção superior na extremidade distal do corpo do púbis. Realizamos a sutura do peritonio, tecido celular subcutâneo e pele. Utilizamos
de rotina um dreno aspirativo por 24 horas e curativo compressivo, com aplicação de gelo por 20 minutos a cada 2 horas, nas primeiras 12 horas.
PÓS OPERATÓRIO
A drenagem aspirativa permanece 24 horas, assim como a sondagem vesical, que deve ser retirada assim que o paciente retome seu controle vesical , nas primeiras 12 horas.
A deambulação é liberada após a retirada do dreno e assim que a dor permitir. Após o 3° dia de pós-operatório inicia-se a fisioterapia através de movimentação passiva da abdução e adução dos quadris para prevenir o encurtamento dos músculos adutores pós-tenotomia. Orientamos o paciente para realizar este procedimento quatro vezes ao dia com aplicação de gelo por 20 minutos. Após o sexto dia de pós-operatório iniciamos a fisioterapia ativa com alongamento dos adutores e músculo reto do abdome associada à analgesia fisioterápica. No 10° dia após a retirada dos pontos acrescentamos exercícios para fortalecimento destes músculos e, após o 15° dia dependendo da evolução do paciente podemos introduzir bicicleta e corrida de baixa velocidade mantendo-se o alongamento e fortalecimento Em geral liberamos para treino físico e técnico e na quarta semana e, uma fisioterapia de manutenção de fortalecimento e alongamento da musculatura do reto abdome e adutores no período de seis meses pós cirurgia.
Os pacientes foram liberados para atividades esportivas ou seja, prática de futebol profissional, quando não apresentavam sintomatologia dolorosa.
Lista de Abreviatura e Símbolos
AINH = Anti- inflamatório não hormonal
VHS = Velocidade de hemossedimentação
ATB = Antibiótico
EV = Endovenoso
M = Masculino
I = Intensa
MOD = Moderado
INFI = Infiltração
+ = Positivo
A = Artrose
L = Leve
U/H = Unidade por hora
RX = Radiografia
TOMO = Tomografia
CM = Centímetros
IV - RESULTADOS
Em relação ao pós-operatório enumeramos na Tabela II dados referentes ao número de ordem, iniciais do paciente, tempo de internação em dias, dor no pós operatório imediato (primeiro dia pós-operatório), no pós-operatório mediato (do segundo ao quarto dia pós-cirurgia), dor no pós-operatório tardio (após 30 dias), complicações.
Tabela II - Dados referentes ao número de ordem, iniciais do paciente, tempo de internação em dias, dor no pós operatório imediato (primeiro dia pós-operatório), no pós operatório mediato (do segundo ao quarto dia pós-cirurgia), dor no pós-operatório tardio (após 30 dias), complicações.

Inicial
TEMPO DE INTERNAÇÃO(DIAS)
DOR PÓS-OPERATÓRIOIMEDIATO
DOR NO PÓS-OPERATÓRIOMEDIATO
Dor no pós- operatório Tardio
O tempo de internação variou de 1 a 2 dias.
A dor no pós-operatório imediato foi classificada como leve em 13 pacientes (56,5%), moderado em 9 (39,1%) e intensa em um (4,4%) paciente.
No pós-operatório mediato a dor foi considerada leve em 13 pacientes (56,5%), moderado em 10 (43,5%).
No pós-operatório tardio todos os pacientes se apresentavam sem dor.
As complicações ocorreram em dois pacientes (8,7%), hematoma na região púbica em um paciente, que foi submetido à drenagem. E, ciatalgia em um paciente tratado com analgésico e fisioterapia.
Na tabela III apresentamos os resultados com relação ao tempo de retorno à corrida de baixa velocidade (semanas), ao treino físico e técnico(semanas), manobra de Grava (2000) (tardia), retorno às atividades esportivas (em semanas) e tempo de seguimento.
Tabela III - Resultados com relação ao tempo de retorno à corrida de baixa velocidade (semanas), ao treino físico e técnico (em semanas), manobra de Grava (2000) (tardia), retorno às atividades esportivas (em semanas) e tempo de seguimento.

Inicial
CORRIDA DE BAIXA VELOCIDADE
TREINO FÍSICO E TÉCNICO (SEMANAS)
Manobra de Grava
Retorno das atividades esportivas


Os atletas iniciaram corrida de baixa velocidade, dois pacientes na primeira se mana, 11 na segunda, e 10 na terceira semana.
Com relação ao treino físico e técnico, um retornou na segunda semana, um na terceira semana, cinco na quarta, cinco na quinta semana, dois na sexta semana, três na sétima semana, quatro na oitava semana e dois na nona semana.
A manobra de Grava (2000) tardia foi negativa em todos os pacientes.
O tempo de retorno às atividades esportivas foi de quatro semanas à 20 semanas com média de 10,1 semanas.
O tempo de seguimento variou de 11 meses a 136 meses, com média de 43,3 meses.
V - DISCUSSÃO
A pubalgia é uma síndrome caracterizada por processo inflamatório da sínfise púbica que produz dor nesta região ou nos tendões dos músculos adutores da coxa, de causa variada, podendo ser de origem infecciosa e não infecciosa. A primeira citação na literatura foi feita por Beer (1924).
As principais sinonímias são de osteíte púbica (Williams, 1978; Burke et al, 1993); osteólise púbica (McCarthy & Dorfman, 1990); osteomielite púbica (Howse, 1964); sinfisite (Koch & Jackson, 1981). No que se refere as causa mais freqüentes, podemos citar as cirurgias urológicas (Beer, 1924; Michiels et al, 1989; Watkin et al, 1995); atividade física intensa (Briggs et al, 1992; Batt et al, 1994); gravidez (Golden, 1952); microtraumas de repetição (Harris & Murray, 1974); infecção (Golden, 1952; Combs, 1997; Fournier et al, 1988; Howse, 1964); tumor (McCarthy & Dorfman, 1990); artrite (Olivieri, Gemignani e Pasero, 1990); limitação de movimentos do quadril (Williams, 1978); síndrome do grácil (Wiley, 1983); trombose vascular (Watkin et al, 1995).

Inicialmente tivemos dúvida sobre a melhor denominação para esta síndrome e, ficamos entre pubalgia e osteíte púbica. Na literatura, autores relacionam a osteíte púbica com os quadros infecciosos desta região (Burke et al, 1993). Zeitoun et al (1995) consideram a osteíte púbica como diagnóstico diferencial da pubalgia. Por isso, nossa preferência é pela denominação pubalgia, que nos dá a noção de um quadro inflamatório localizado na região púbica, originada pelo desequilíbrio muscular.
O interesse pelo tema ocorreu pela necessidade na prática clínica com atletas profissionais de futebol, que apresentavam quadro clínico compatível com esta síndrome e, constantemente não se realizava o diagnóstico preciso ou, o tratamento era ineficaz, proporcionando longos e repetidos períodos de afastamento dos atleta das competições. O diagnóstico mais freqüente era de tendinite dos músculos adutores da coxa com recidivas freqüentes. O atleta de número de ordem 4 deixou de treinar nas cobranças de faltas e cruzamentos, que desencadeava o quadro de dor. Os atletas números de ordem 1, 2, 3, 17, 18, 19, 20, 21 e 22 deixaram de treinar o fundamento de cruzamento devido à dor na região do adutor. Os demais atletas, menos solicitados nestes fundamentos, apresentavam dor no início do arranque.
Concordamos com Zeitoun et al (1995) que o diagnóstico é clínico e, devemos considerar a queixa do paciente, os fatores causais, o exame clínico cuidadoso e exames subsidiários, principalmente para o diagnóstico diferencial de outras patologias como quadro infeccioso e síndrome do grácil. O quadro infeccioso é indiscutivelmente a causa diferencial mais freqüente, bem como em atletas, conforme relato de Karpos et al (1995) e Combs (1997). Por este motivo solicitamos avaliação do clínico geral e do cirurgião para afastarmos quadros infecciosos, além de alterações do abdome como hérnias.
Para o diagnóstico de certeza utilizamos a manobra de Grava (2000), que retrata o desequilíbrio muscular,que pode levar à instabilidade. Em nossa experiência clínica, quando o paciente apresentava a queixa compatível com pubalgia e a manobra de Grava (2000) se apresentava negativa, instituimos o tratamento conservador com AINH e repouso de atividades físicas em torno de uma semana, seguido de mobilizações suaves, terapia manual através de alongamento da musculatura adutora e reto abdome. Gradativamente inicia-se o fortalecimento
desta musculatura durante 30 dias. Após este período, o atleta retorna à sua atividade física com protocolo de 3 meses de manutenção, com objetivo de prevenir recidivas, o que foi observado na grande maioria dos atletas.
Os exames subsidiários de diagnóstico por imagem servem para avaliar as alterações ao nível da sínfise púbica e afastarmos eventuais patologias, como tumor ou infecção. No exame radiográfico, todos os nossos pacientes apresentavam alterações artrósicas leves, caracterizada por pequenos cistos e adensamento ao nível da sínfise púbica. Estas alterações foram observadas por se tratar de casos crônicos, pois todos apresentavam mais de seis meses de sintomatologia. A articulação sacro-ilíaca foi examinada e, em todos os pacientes não se observou lesões ósseas.
Não realizamos a avaliação radiográfica com apoio monopodálico da sínfise púbica conforme Harris & Murray (1974), por considerarmos desnecessário para o diagnóstico que é clínico, assim como para a indicação do tratamento, que não depende do exame radiográfico e tomográfico.

A tomografia foi realizada em todos os pacientes para avaliar possíveis arrancamentos ósseos e, não observamos nenhuma vantagem na realização deste exame, que em nossa opinião, não necessita ser realizada de rotina.
Quando nos propusemos a estudar esta afecção nos jogadores de futebol, fomos surpreendidos com o pequeno número de artigos relacionados a este esporte, como no trabalho de Harris & Murray (1974). Além dos trabalhos que relatam os quadros infecciosos, pós cirurgia urológica, a citação desta síndrome ligada às atividades esportivas está relacionada principalmente aos corredores (Major & Helms, 1997; Koch & Jackson, 1981; Burke et al, 1993), levantamento de peso (Combs, 1997); rugby (Briggs et al, 1992) e futebol americano (Karpos et al, 1995).
Como verificamos, os corredores são freqüentemente afetados por esta síndrome e, apesar de não ser objeto de estudo desta tese, tivemos a oportunidade de tratar um corredor de elite do nosso país, submetido à mesma técnica cirúrgica, sendo que após dois meses de pós-operatório participou profissionalmente numa competição internacional representando o atletismo brasileiro.
Excluímos do nosso estudo os atletas com quadro infeccioso, tumoral ou com qualquer patologia em torno da sínfise púbica, excetuando-se a causa traumática relacionado à atividade esportiva. Por isto, também foram excluídos os atletas com qualquer limitação do quadril, principalmente da rotação interna, pois quando este movimento está limitado há maior estresse ao nível da bacia, ocasionando movimento assimétrico de uma hemi-pelve em relação à outra e, conseqüentemente evolução para alterações degenerativas ao nível da sínfise púbica (Williams, 1978).
A maioria dos trabalhos não citam como foi realizado o diagnóstico,assim como os fatores de indicação do tratamento clínico ou cirúrgico. Como se trata de uma síndrome que engloba diversos fatores causais, nos atletas de futebol profissional a principal causa é o desequilíbrio muscular dos músculos adutores e reto do abdome, devido ao excesso de treino, excesso de jogos
e posição na equipe. Em nosso material 17 (73,9%) dos jogadores atuavam como ponta, meia, lateral ou ala, posições que mais solicitam os adutores para o arranque e cruzamentos.
Todos os nossos pacientes são do sexo masculino, pois a prática do futebol profissional em nosso país é feita pelos homens. Entretanto esta síndrome pode acometer o sexo feminino conforme relato de Golden (1952). O tratamento clínico consiste em repouso, antiinflamatório e fisioterapia nos casos não infecciosos e, nos casos infecciosos, o uso de antibiótico, conforme Karpos et al (1995). Watkin et al (1995) preconiza o uso da heparina EV 1000 u/h para o tratamento da osteíte púbica, como seqüela de pós-operatório de prostatectomia. Nos nossos pacientes não utilizamos esta droga pois a causa é traumática, além do risco de hemorragia e trombocitopenia.
Com relação ao tratamento cirúrgico, existem diferentes técnicas de abordagem desta síndrome. Middleton & Carlile (1993), na falha do tratamento clínico, indicam o tratamento cirúrgico que inclui neurectomia do nervo obturador, debridamento da sínfise púbica, sincondrectomia e pubectomia parcial. A neurectomia do nervo obturador e a pubectomia parcial são paliativas, pois não atuam na causa.
A artrodese da sínfise púbica descrita por Williams et al (2000) no tratamento de sete jogadores profissionais de rugby, apresentou como complicações hemospermia, por seis semanas, e um paciente com edema escrotal, por seis meses. O retorno ao esporte foi muito longo com média de 6,6 meses. Não concordamos com esta técnica cirúrgica devido à sua agressivadade, longo período de afastamento do esporte, não trata a causa e leva à sobrecarga da articulação da sacro-ilíaca. Em nossa experiência tivemos um caso de paciente que havia sido submetido à esta técnica, que evoluiu com dor e comprometimento urológico, sendo necessário a retirada da placa e revisão urológica. Aplicamos nossa técnica com evolução satisfatória do paciente.
Com relação à ressecção da sínfise púbica descrita por Grace et al (1989) apresenta bons resultados a curto prazo, em média de 14 meses. Entretanto, no seguimento de 96 meses, três dos 10 pacientes não estavam satisfeitos com o resultado, devido à instabilidade produzida por esta técnica. Um paciente necessitou de artrodese da articulação sacro-ilíaca, demonstrando que esta técnica piora a instabilidade da sínfise púbica e, conseqüentemente, da sacro-ilíaca.
A técnica que empregamos apresenta pequena morbidade, pouco agressiva, pequeno tempo de internação, permitindo o retorno precoce às atividades esportivas, comparado às outras técnicas citadas. O dreno aspirativo é muito importante, pois esta região é muito irrigada e sujeita à formação de hematoma. Apesar da cuidadosa hemostasia e colocação do dreno aspirativo, o paciente número de ordem 4 apresentou hematoma que necessitou de drenagem cirúrgica ambulatorial, não prejudicando o pós-operatório, evoluindo satisfatoriamente. Outra complicação, ocorreu com o paciente número de ordem 2, que apresentou no pós-operatório tardio, quadro de ciatalgia, provavelmente relacionado à reabilitação, evoluindo satisfatoriamente com repouso e medicação sintomática.
A dor que se encontrava presente de forma intensa em 18 pacientes e moderado em cinco, evoluiu de maneira semelhante no pós-operatório imediato e mediato, tornando-se moderado em
10 deles, e leve em 13. Em todos os pacientes, a dor desapareceu no pós-operatório entre a segunda e quarta semanas, permitindo que os atletas retornassem ao esporte e, com seguimento médio de 43,3 meses, nenhum destes foi afastado novamente com esta queixa.
O retorno à corrida de baixa velocidade ocorreu abaixo de três semanas, sendo que a maioria iniciou até a segunda semana e, o tempo médio de retorno às atividades esportivas foi de 10,1 semanas, que podemos considerá-lo relativamente curto se compararmos ao tratamento conservador ou à outras técnicas cirúrgicas como a artrodese da sínfise púbica, com tempo médio de retorno de 6,6 meses conforme Willian et al (2000). Também devemos ressaltar que o retorno à prática do futebol dependeu de outros fatores como término de contrato com o clube, perda da posição de titular na equipe e deficiência técnica.
A manobra de Grava (2000), positiva no pré-operatório, tornou-se negativa em todos os pacientes com um mês de pós-operatório, demonstrando a eficácia do tratamento.
A pubalgia é uma síndrome que representa uma causa importante de afastamento dos atletas profissionais de suas atividades físicas nas diversas modalidades esportivas e, em nossa experiência o diagnóstico preciso com tratamento adequado tem possibilitado o retorno de todos às suas atividades, sem perda do seu nível físico comparado ao pré-operatório.


VI – CONCLUSÕES
1. O tratamento cirúrgico da pubalgia é indicado para os pacientes com dor crônica no pubis e manobra de Grava (2000) positivo.
2. O tratamento cirúrgico da pubalgia através da liberação da fáscia do reto abdome + curetagem da sínfise púbica e tenotomia parcial dos adutores se mostrou eficaz na falha do tratamento clínico.


VII – RESUMO
O Autor apresenta o resultado do tratamento cirúrgico de 23 jogadores de futebol profissional, portadores de pubalgia. Todos haviam sido submetidos ao tratamento clínico há mais de seis meses e, apresentavam a Manobra de Grava (2000) positiva. A técnica cirúrgica consistiu em liberação da fáscia do reto abdome + curetagem do disco interpúbico e cartilagem articular + tenotomia parcial dos músculos adutores. No pós-operatório os pacientes permaneceram internados de um a dois dias, a dor permaneceu por até quatro semanas, iniciaram corrida entre a primeira e a terceira semanas. A Manobra de Grava (2000) se tornou negativa em todos os pacientes e, o retorno às atividades esportivas ocorreu em torno de 10 semanas. Como complicações, houve um paciente com hematoma que foi drenado e outro com ciatalgia tardia que melhorou com repouso e medicação.
ABSTRACTS
The Author shows the surgical treatment of 23 professional soccer players with pubic pain. All the them had been undergone to clinical treatment for more than 6 months ago and presented the positive Grava Test. The surgical technique was the liberation of the insertions of the rectus abdominis muscle + curettage of the interpubic disc and articular cartilage + partial tenotomy of the adducts muscles. After surgery the patientes stayed in the hospital for one or two days, the pain lasted until 4 weeks and the began to run between the first and third weeks. The Grava Test became negative in all of the patients and the return to sportive activities began around 10 weeks. As complications, there one patient with hematoma that was drained and another with late sciatic pain that was better with rest and medication.
VIII – REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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