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Araraquara, São Paulo, Brazil
Graduado em Fisioterapia pela Universidade Paulista. Pós Graduação em Fisioterapia Ortopédica e Desportiva pela Universidade da Cidade de São Paulo. Coordenador do Grupo de Estudos em Postura de Araraquara. –GEP Membro da Associação Brasileira de Fisioterapia Manipulativa- ABRAFIM Membro da Associação Brasileira de Pesquisa em Podoposturologia –ABPQ PODO Formação em RPG, SGA, Pilates, Podoposturologia (Palmilhas para correção de postura), Quiropraxia, Osteopatia Clínica, Treinamento e Reabilitação Funcional, Kinesyo Tape , Wii Reabilitação; Acupuntura Dry Needling.,Mobilização Neurodinâmica, Técnica de Flexão-Distração para Hérnias Lombares. Formação no Método Glide de Terapia Manual. Atualização nas Disfunções de Ombro, Quadril , Joelho e Coluna ( HÉRNIAS DISCAIS LOMBARES E CERVICAIS). CONSULTAS PELO TELEFONE 16 3472-2592

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sábado, 25 de julho de 2009

Ergonomia e ginastica Laboral

DINÂMICA DE COMITÊS DE ERGONOMIA EM DIFERENTES ORGANIZAÇÕES

Daniela Fischer, Doutoranda
Tatiana Maglia Pastre, Mestre
Silvério Kmita, Mestrando
Universidade Federal do Rio Grande do Sul - UFRGS / Programa de Pós-graduação em Engenharia de Produção - PPGEP
Laboratório de Otimização de Produtos e Processos - LOPP / Núcleo de Design e Ergonomia - NDE
Praça Argentina, 9 / Cep.: 90040-020 /Porto Alegre - RS
daniela@ppgep.ufrgs.br
Palavras-chave: macroergonomia, ergonomia participativa, Comitê de Ergonomia
Resumo: Este artigo trata das diferenças na forma de implementação e funcionamento de Comitês de
Ergonomia (COERGO) em quatro empresas de grande porte localizadas no sul do país.
A experiência mostrou que quando se implementa um Comitê de Ergonomia deve-se considerar a
filosofia da empresa e a sua forma de organização e que para o programa para ser efetivo é necessário o
comprometimento de toda a empresa. O apoio da alta administração é vital para o andamento das
atividades. A participação de funcionários experientes e de gerentes, que possuem poder de decisão, no
COERGO facilita a proposição de soluções e a implementação de melhorias. Engenheiros envolvidos
com a produção e os trabalhadores do chão-de-fábrica dão suporte ao processo de mudança à medida que
viabilizam as modificações planejadas.
Keywords: macroergonomics, participatory:ergonomics, Committee of Ergonomics
Abstract: This paper studies the differences in creating committees of ergonomic in large companies
located in the south of Brazil. The experience showed that it is necessary to evaluate each company’s own
particular philosophy and work organization when at the time the committee of ergonomic is
implemented. In order to be effective, the program should engage all the personnel of the companies. The
approval of the staff is very important for to the development of the activities. The participation of
experienced workers and managers, who have power of decision, in the committee of ergonomic helps in
the proposition of solutions and in their implementation. Engineers who work with production and
workforces give support to change process, executing the suggested modifications.
1. INTRODUÇÃO
Conforme HENDRICK (1993), a macroergonomia
“(...) compreende a aplicação da interface homemsistema
a projetos de modificações de sistemas para
aumentar a segurança, o conforto, a eficiência do
sistema e a qualidade de vida”. Segundo GUIMARÃES
(2000), “a visão macro da ergonomia atual focaliza o
homem, a organização, o ambiente e a máquina como
um todo de um sistema mais amplo”.
Dentro de um enfoque macroergonômico, a
implantação de uma intervenção se dá com base na
ergonomia participativa, a qual propõe o envolvimento
dos trabalhadores em todas as etapas do processo
(GUIMARÃES, 2000). “(...) se as pessoas participam
das tomadas de decisões, elas são capazes de
experienciar a utilização de suas habilidades e
discernimento. Como resultado, esse tipo de situação
fornece às pessoas um sentimento de responsabilidade e
comprometimento com a organização”
(NAGAMACHI, 1996). Neste contexto, o Comitê de
Ergonomia (COERGO), foco deste artigo, é uma
ferramenta que possibilita a participação e
envolvimento dos trabalhadores.
Este artigo apresenta a implementação e o
funcionamento de COERGOs em quatro empresas de
diferentes segmentos do sul do país.
2 MÉTODO DE IMPLANTAÇÃO DO COMITÊ
DE ERGONOMIA
A implantação dos Comitês de Ergonomia nas quatro
empresas, que compõe o estudo de caso deste artigo,
seguiu o método proposto GUIMARÃES (2000) –
Análise Macroergonômica do Trabalho (AMT). Este
método propõe a participação dos trabalhadores e a
consolidação de um Comitê de Ergonomia (COERGO)
na empresa para atuar junto com os experts, em todas
as etapas da intervenção ergonômica – levantamento
inicial ou apreciação ergonômica, análise ou diagnose
ergonômica, proposta de soluções ou projetação
ergonômica, avaliação ou validação ergonômica e
detalhamento ergonômico e otimização do sistema. O
conhecimento do expert é fundamental a posteriori,
quando da análise dos problemas e proposição de
soluções.
Durante a primeira fase, ou seja, de apreciação
ergonômica, na qual são levantados os problemas da
empresa, dentro de um enfoque participativo, é
organizado o Comitê de Ergonomia, com
representantes de diferentes áreas e níveis hierárquicos
dentro da organização. Neste momento é enfatizada a
colaboração de todos, em todos os momentos do
estudo, sendo estimulado o trabalho em equipe e a
multidisciplinaridade. A participação dos trabalhadores
envolvidos no trabalho, tanto de concepção quanto de
operação, garante um maior envolvimento e, por
conseguinte, maior índice de sucesso nas modificações
propostas para melhorar as condições de trabalho
(FOGLIATTO E GUIMARÃES, 1999).
É no COERGO que ocorre a transferência de
conhecimentos Universidade-empresa. É onde são
passadas as ferramentas e a metodologia ergonômica
aos envolvidos no processo de melhoria da empresa.
Conforme GUIMARÃES (2000). Nessa metodologia
de implantação de COERGO sugere um processo de
melhoria contínua.
O local e a freqüência dos encontros é determinado em
função das necessidades e prioridades da organização e
segue o cronograma físico da empresa.
3. AS EMPRESA “A” PERFIL DE COERGO DE
UMA EMPRESA FABRICANTE DE CILINDROS
3.1 Empresa “A” - Perfil de COERGO de uma
Empresa Fabricante de Cilindros
A estrutura organizacional da empresa encontra-se
segmentada em 9 mini-fábricas: fábrica de cilindro,
fábrica de montagem de moto-serras, virabrequim,
plásticos, fundição de magnésio, fundição de alumínio,
tratamento térmico, sabris e pinhão.
O interesse inicial da empresa era o da Universidade
realizar o levantamento inicial e diagnóstico
ergonômico do trabalho realizado no setor de
cromagem da fábrica de cilindros e a proposição de
soluções de melhoria do dispositivo de encaixe de
cilindros.
Por ocasião da apresentação dos resultados para a alta
administração e gerências a empresa decidiu dar
continuidade às atividades dentro de um enfoque
macroergonômico. Estando consolidada a parceria
entre a empresa e a equipe de ergonomia do
LOPP/PPGEP/UFRGS foi implementado um
COERGO para o do setor de cilindros.
Inicialmente participavam do COERGO o gerente da
fábrica, engenheiro de produto (um novo e um mais
antigo na empresa), o engenheiro de processo, a equipe
da Universidade. Da fábrica de montagem veio um
consultor da área de treinamento e ginástica laboral.
Foram convidados para participar do COERGO a área
médica e de segurança do trabalho, mas a sua
participação só ocorria quando chamados pela gerência.
O RH também foi convidado a participar das reuniões
visto que é um setor importante nas reuniões, por
normalmente lidar com pessoas, mas o que
normalmente ocorre é que o RH não participa, ou
quando participa por conhecer pouco o processo e o
trabalho das pessoas não agrega valor. O pessoal de RH
deveria ter mais conhecimento dos funcionários e dos
processos produtivos da empresa, mas o que
normalmente ocorre é que cabe normalmente ao RH a
seleção de pessoal para contratação e aspetos
burocráticos.
As questões ergonômicas já vinham sendo trabalhadas
dentro da fábrica de montagem, visto que é na
montagem que normalmente ocorrem os maiores
índices de problemas de saúde ocupacional. Nesta
mini-fábrica já havia um Comitê de Ergonomia
instalado, sendo que a filosofia deste de comitê tinha
um enfoque microergonômico com seus trabalhos
baseados em trabalhos de CCQ, tendo também na
montagem um programa de ginástica laboral e
treinamento básico em ergonomia.
O fato de em outra das mini-fábricas já ter um Comitê
de Ergonomia facilitou a criação de um COERGO na
fábrica de cilindros, mas ao longo das reuniões acabou
por prejudicar o bom andamento, visto que se tentou
trazer para a fábrica de cilindros o enfoque
microergonômico do consultor de treinamento básico
em ergonomia (TBE).
Devido essas diferenças de propostas, ocorreram alguns
problemas durante as reuniões, porque normalmente
soluções microergonômicas são mais fáceis de serem
implementadas do que macroergonômicas. Outro
agravante foi a de que o consultor de treinamento
passou a freqüentar as reuniões, na fábrica de cilindros,
plantando a idéia de que treinamento básico de
ergonomia é de fundamental importância, indo contra a
filosofia da Universidade que não acredita em
treinamentos e sim capacitação, ou seja, deve-se
capacitar os indivíduos.
Nesta empresa o COERGO se reunia uma vez por
semana, mas nas reuniões nem sempre estavam todos
presentes, então os assuntos ficavam pendentes para a
outra semana. O problema de as decisões serem adiadas
é a insatisfação gerada nos funcionários com a demora
na implementação das melhorias.
Ao longo das reuniões o engenheiro de manutenção
começou a participar, ficando sob sua responsabilidade
a implementação das melhorias. Durante as reuniões do
COERGO, a pessoa que ficou responsável pelas
medidas e organização foi o engenheiro de produto
com menos tempo de empresa, visto que era o maior
interessado, isso ficou evidente quando este foi para
uma outra unidade desta empresa sendo suspensas as
reuniões do COERGO até sua volta. As melhorias que
ainda não foram efetuadas ficaram sob a
responsabilidade dos grupos de CCQ e era o que
realmente tocava os projetos.
3.2 Empresa “B” - Perfil de COERGO de uma
Montadora de Medidores Elétricos
De 1997 a 1999, uma empresa montadora de medidores
de energia elétrica em parceria com a equipe de
ergonomia do LOPP/PPGEP/UFRGS, desenvolveu um
programa ergonômico junto à área de montagem
eletromecânica monofásica e polifásica, segundo os
moldes da macroergonomia e da ergonomia
participativa.
Conforme proposto por GUIMARÃES (2000), o
COERGO foi implementado logo no início do projeto,
sendo representado por engenheiros de produção, de
processo e de produto, médico do trabalho, técnico de
segurança e os próprios operadores da montagem.
Desde o início, todas as questões foram discutidas entre
a equipe de ergonomia do LOPP/PPGEP/UFRGS, os
integrantes do Comitê de Ergonomia (COERGO) e os
operadores da montagem. A participação foi voluntária
sendo os engenheiros de produção e de processo,
médico do trabalho, supervisor de linha e os operadores
da montagem os principais colaboradores. Com raras
exceções, as reuniões do COERGO ocorreram no
próprio chão-de-fábrica, especificamente, na área
relativa ao setor de montagem eletromecânica. A
freqüência dos encontros variou de acordo com as
necessidades do projeto. Durante as etapas de
levantamento e proposição de soluções os encontros
ocorreram semanalmente ou a cada quinze dias. A
partir da fase de avaliação das soluções propostas os
encontros passaram a ser mensais.
No decorrer do projeto, precisamente, posterior à
implantação do experimento, houve rotatividade de
pessoal na empresa - demissão de funcionários e
pedidos de demissão por parte de outros, e, em
decorrência, alteração/redução do quadro de integrantes
do COERGO. Entre os funcionários que estavam
saindo da empresa, havia dois integrantes do
COERGO, um representante da área de manufatura e
outro da área de saúde ocupacional. Com a saída do
gerente da área de manufatura (o qual era percebido
como líder natural do grupo) em especial, o COERGO
ficou enfraquecido especialmente no tocante à
percepção macro da ergonomia e da abordagem
utilizada para a resolução dos problemas. O elo
Universidade-empresa foi rompido, de certa forma. Na
seqüência dos acontecimentos, o COERGO, que desde
o início das atividades na empresa era gerido pela área
de manufatura, passou a ser administrado pelos
recursos humanos. Surge, então, um novo líder natural
do grupo, cuja abordagem ergonômica diverge da
conduzida pela equipe de ergonomia do
LOPP/PPGEP/UFRGS, a saber, micro orientada. Em
decorrência, os problemas encontrados, as
ações/soluções propostas passaram a ser pouco
importantes para a organização (não foram mais
tomadas como prioridade) o que dificultou a
continuidade das ações ergonômicas conforme proposto
inicialmente. Novamente, novas alterações ocorrem na
empresa. Um engenheiro de processo que havia
participado das fases iniciais do projeto ergonômico
assume a gerência da área de manufatura e, passa a
supervisionar as atividades desenvolvidas pelo
COERGO, o qual, por sua vez, assume um novo
formato.
Quando da saída da equipe de ergonomia do
LOPP/PPGEP/UFRGS da empresa, em outubro/1999,
as melhorias ergonômicas continuaram a ser
procedidas. Como decorrência da intervenção, as
questões ergonômicas passaram a integrar a cultura da
empresa. A experiência vivenciada no setor de
montagem inicial foi estendida para os demais setores
da área de montagem eletromecânica monofásica e
polifásica, sendo a tecnologia, inclusive, difundida para
outras unidades de negócios do grupo ABB. Esta tarefa
foi delegada ao Comitê de Ergonomia (COERGO) que
fora organizado na empresa no início da intervenção
(FISCHER, 2000 e PASTRE, 2001).
3.3 Empresa “C” - Perfil COERGO de uma
Empresa do Setor Químico - Tintas
Esta empresa está voltada ao setor químico,
caracterizando-se pelo desenvolvimento, análise e
produção de tintas, tanto para o mercado interno, como
também para exportação. Salienta-se que essa unidade
está composta pela união de duas empresas, dentro de
um mesmo complexo fabril.
Tendo em vista a melhoria das condições de trabalho
dos setores informatizados da empresa, como também,
laboratórios, onde são desenvolvidos e analisados as
tintas a empresa e o LOPP/PPGEP/UFRGS formaram
uma parceria para o diagnóstico ergonômico e a
proposição de soluções para estes setores, a serem
implementadas dentro de uma visão macroergonômica.
No inicio do mês de março de 2000, a empresa
procurou o Laboratório de Otimização de Produtos e
Processos (LOPP) da Universidade Federal do Rio
Grande do sul (UFRGS) para firmar a parceria, a qual
foi consolidada através de uma reunião onde
participaram área médica, segurança do trabalho,
diretores administrativos e representantes da
Universidade.
Inicialmente, o COERGO tinha sua representação
composta pela parte médica, dois médicos do trabalho
que atuavam em turnos diferentes, três técnicos de
segurança do trabalho, sendo um representante de uma
unidade e os outros dois representando a outra empresa
do complexo empresarial e representantes da
Universidade (engenheiros, fisioterapeutas e designer).
À medida que ia se expandindo os trabalhos eram
envolvidos funcionários e responsáveis pelos setores,
com os quais eram discutidos os dados levantados.
A freqüência dos encontros do grupo COERGO
ocorreram à medida que as etapas da implementação do
trabalho eram desenvolvidas, o ritmo de implementação
ditava as datas de encontros. Como dito anteriormente,
os funcionários e representantes do setor participavam
no desenvolvimento do trabalho, como prega o método,
mas na maioria das vezes não participavam das
reuniões do COERGO, tendo uma visão do processo
apenas no seu setor, não conseguindo enxergar o todo.
Buscou-se expandir o COERGO, além da parte média,
segurança e Universidade, procurando atrair mais a
engenharia e a manutenção, pois além de unir e
fortalecer o grupo, todos os processos de
implementação de melhorias teriam que passar por eles
tornando as respostas, para as soluções, mais rápidas e
simples.
Notava-se na empresa uma grande preocupação com o
COERGO, pela parte médica, devido ao grande número
de queixas no ambulatório e os afastamentos, a
segurança do trabalho tinha uma participação média e a
parte administrativa e outras áreas tinham pouca
participação. Convêm lembrar que pela divisão da
unidade em duas empresas, encontrou-se muita
dificuldade para aplicar as medidas reparadoras, visto
que, todos os dados teriam que passar por
administrações diferentes (das duas empresas) que
possuíam prioridades diferentes.
Realizou-se reuniões definindo novas diretrizes
tentando envolver mais segmentos, mas novamente o
COERGO não se fortaleceu. Devido à insistência da
parte médica buscou-se a participação da manutenção
para a realização de pequenas melhorias, que poderiam
ser feitas dentro da empresa, com baixo custo.
Inicialmente, começa-se a testar a utilização de apoios
de pés em alguns setores (item levantado pelos
funcionários na etapa de apreciação do método), para a
seguir, expandir o processo para outros setores. Essa
iniciativa tinha o intuito de despertar o interesse de
outros setores, desenvolvendo uma certa “competição”
na corrida das melhorias ergonômicas entre alguns
setores, com a idéia que se expanda para o todo Os
custos dos apoios de pés são de responsabilidade dos
centros de custos de cada setor. O processo é lento, mas
já vem obtendo alguns resultados.
3.4 Empresa “D” - Perfil de COERGO de uma
Empresa do Setor Metal Mecânico
Os produtos fabricados por essa empresa são tratores,
colheitadeiras, plantadeiras e plataformas e esteiras
para serem acopladas nas colheitadeiras. A produção
dos tratores e colheitadeiras ocorre na Fábrica 2 e a
montagem de plataformas e esteiras na Fábrica 3.
A empresa buscava diagnosticar e corrigir problemas
nos vários setores da empresa (instalações de escritório,
de saúde ocupacional e de produção) considerando os
aspectos ergonômicos.
No primeiro semestre de 1999 a empresa contatou o
LOPP/PPGEP/UFRGS, interessada em estabelecer um
comitê de ergonomia (COERGO), em sua planta do Rio
Grande do Sul. Em outubro do mesmo ano, a empresa
firmou um contrato com o LOPP para suporte técnico
ao comitê de ergonomia. O processo de instalação do
COERGO teve início com uma visita técnica à
empresa, por parte de um ergonomista (especialista
externo) e uma reunião com membros da direção,
representantes do setor de segurança, medicina do
trabalho e administração. Não havia representação do
RH e dos trabalhadores da produção. Nesta ocasião, foi
feita uma explanação geral sobre o que é ergonomia,
como funciona a macroergonomia, proposta por
GUIMARÃES (2000), e as vantagens de um
COERGO. Também, foram estabelecidos os critérios
de composição do grupo a ser formado, a saber, deseja -
se uma equipe multidisciplinar composta por:
direção/gerência, trabalhadores interessados, setor de
recursos humanos (RH), equipe médica e de segurança
(SESMT) e representação legal (CIPA). Com isso, deuse
por inaugurado o COERGO da empresa.
Na primeira reunião, firmou-se o calendário e o local
para dos próximos encontros do COERGO e definiu-se
as bases de um projeto piloto de ação ergonômica na
empresa, considerando todas as etapas de uma ação
ergonômica.
Devido ao tamanho da fábrica e de suas divisões
internas, decidiu-se que cada setor contaria com sua
devida representação junto ao COERGO. Com o
andamento das etapas os representantes do COERGO
organizaram subgrupos dentro de suas divisões,
motivando ainda mais a participação de novos
integrantes. A capacitação das pessoas ocorreu ao
longo de todo o processo de melhoria por meio de
palestras e mini-cursos ministrados por um ergonomista
externo.
O trabalho vem sendo desenvolvido, com grande êxito,
em vários setores da fábrica. Busca-se cada vez mais a
expansão do projeto a fim de se atingir 100% dos
setores, tanto administrativos como fabril. Os setores
estão integrados e buscam através de reunião, que
ocorre sempre na primeira quarta-feira do mês, manter
a coesão do projeto através de apresentação e discussão
de resultados, como também manter um cronograma de
execução. Em suma, o projeto está fragmentado dentro
da empresa, mas sempre focado em resultados globais.
Atualmente, trabalha-se na montagem de um manual
intitulado “Princípios de Ergonomia Ocupacional”,
numa tentativa de incorporar a ergonomia em todos os
segmentos da empresa, ou seja, na filosofia da empresa.
4. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Com base na experiência nas quatro empresas, alvo
deste artigo, constatou-se que cada COERGO tem um
tipo de filosofia, baseada no seu tipo de organização, e
que um programa de ergonomia para ser efetivo
precisa, antes de tudo, ser um compromisso de toda a
empresa. O apoio da alta administração é vital para o
andamento das atividades.
A participação de profissionais de diferentes áreas e
níveis hierárquicos dentro da organização e dos
próprios trabalhadores no COERGO facilita a
identificação/correção dos problemas e a
implementação das modificações propostas. Da mesma
forma, contribui para estimular o trabalho em equipe e
o exercício da multidisciplinaridade e para a
transferência de conhecimentos, no caso de ergonomia.
Como geralmente as empresa não têm ergonomistas em
seu quadro de pessoal, e normalmente esse profissional
é uma pessoa externa à fábrica, o COERGO passa a ser
uma ferramenta importante para a capacitação dos
trabalhadores em ergonomia. Do mesmo modo, para o
desenvolvimento de um processo de melhoria contínua,
caso seja de interesse da empresa, e o sucesso dos
trabalhos.
Em relação aos integrantes do COERGO, em particular,
ficou claro que aqueles que ocupam cargos
hierarquicamente superiores na organização (no caso,
gerências) têm influência sobre o processo de tomada
de decisão, priorização e viabilização das soluções
propostas. Contudo, a experiência mostrou que nem
sempre aqueles que tem poder de decisão na empresa e
funcionários mais antigos são alocados para o comitê.
Ficam então no COERGO funcionários sem autonomia
e/ou com pouca experiência, dificultando assim o
andamento das soluções.
Constatou-se, também, que ao longo do processo há o
surgimento de um líder natural no grupo e que a sua
percepção/entendimento da ergonomia tem influência
sobre as atitudes/atividades do COERGO. Líderes que
possuem uma visão holística da organização assimilam
com maior facilidade a proposta do trabalho.
Outro aspecto observado no tocante à lideranças, diz
respeito à personalidade e ao caráter do líder. Por
algum motivo, existem aqueles que tentam usar o
COERGO de maneira a obter ganhos pessoais, não se
preocupando com o processo como um todo e
utilizando-se de ergonomia “vudu”(CHONG, 1996).
No tocante à motivação e engajamento dos
trabalhadores, verificou-se que nas primeiras reuniões
do COERGO ocorre um grande comprometimento,
devido à euforia inicial, mas o que se percebe é que o
mesmo vai diminuindo com o passar do tempo. Os
trabalhadores do chão-de-fábrica e engenheiros de
processo geralmente mantêm-se motivados e engajados
ao longo de todo o processo. Um fato curioso é que em
nenhum dos comitês consegui-se a adesão simultânea
do médico do trabalho e do técnico e/ou engenheiro de
segurança.

Tratamento de Feedback e Estabilização Segmentar

Feedback e a Estabilização Segmentar Terapêutica
(de Feedback and Therapeutic Segmental Stabilization)

Sergio Marinzeck, Ft, P.G.Adv.Man.Ther, MPAA



Visão geral

Considerando a importância da estabilização segmentar através da ação dos músculos estabilizadores e seu treinamento no ambiente terapêutico, esse texto discute a importância do feedback e suas características de aplicação durante os exercícios usados para restaurar o controle motor normal desses músculos. O feedback pode ser provido pelos sistemas proprioceptivo, visual e auditivo e pode ser extrínsico ou intrínsico. Esse artigo irá discutir as diferentes formas de apresentação do feedback nesse contexto e irá sugerir maneiras que o mesmo pode ser usado para atingir suas metas.

Introdução

Exercícios terapêuticos usados para restaurar a estabilização segmentar têm se tornado uma prática comum entre os fisioterapeutas. O conceito surgiu através da compreensão dos mecanismos envolvidos no controle articular local, provido pela ação dos músculos estabilizadores profundos, e através da observação da disfunção dos mesmos músculos em pacientes com dor e patologias. O desenvolvimento de testes e exercícios (Richardson et al, 1999) facilmente aplicáveis no ambiente clínico estabeleceu o método como prática comum no tratamento de disfunções músculo-esqueléticas.
Ainda que o treinamento da estabilidade segmentar seja um conceito amplo (Comerford & Mottram, 2001a; Comerford & Mottram, 2001b), segmentos e disfunções específicas foram estudadas. O treinamento da estabilidade local tem sido aplicado na reabilitação do ombro através da ação dos músculos da bainha rotatória e escápula (Hess, 2000; Mottram, 1997), na coluna cervical (Grant, 1994; Jull 2001) seguindo a observação da disfunção dos flexores profundos do pescoço (Jull, 2000) e em dores lombares (O’Sullivan et al, 1997).
O papel dos músculos estabilizadores locais (segmentares) é de prover proteção e suporte às articulações através do controle do movimento fisiológico e translacional excessivo (Comerford & Mottram, 2001b). O treinamento desses músculos requer uma ativação tônica, de baixa intensidade e específica a fim de reestabelecer seu controle motor normal. Essa ação é diferente da maioria dos exercícios de reabilitação tradicionais que enfatizam a produção de força e movimento. Sua performance é baseada em parâmetros específicos e diferentes. Como consequencia, o treinamento da ativação desses músculos e a incorporação de sua ação nas atividades funcionais demanda estratégias que enfatizam a percepção e atenção em posturas, controle segmentar fino e contração de baixa intensidade dos músculos específicos. O treinamento dessa tarefa motora pouco familiar se baseia fortemente nos processos cognitivos envolvidos e na percepção da ação, o que faz o feedback crucial para seu sucesso.
O feedback pode ser provido ou baseado na informação proprioceptiva, visual ou auditiva. Esses serão explorados nas seções seguintes.

O sistema prorioceptivo, auditivo e visual

A informação proprioceptiva vem de receptores na pele, músculos e articulações e provê informações ao sistema nervoso central a respeito de posição, movimento e força. Nos músculos, os fusos respondem ao movimento e comprimento e sua importância na posição do membro e na sensação de moviemtno parace ser maior daquela provida pelos receptores articulares (Cohen, 1999). Os músculos posturais têm uma densidade maior de fusos musculares (Cohen, 1999) e uma grande proporção de representação gamma (fusimotora) no córtex (Guyton, 1981). Ainda que uma densidade maior de fusos não parece estar associada a um aumento da acuracidade proprioceptiva (Gandevia & Burke, 1992), o sistema gamma parece ter um papel importante na rigidez muscular e, portanto, está ligado a estabilização articular (Richardson et al, 1999). Considerando que há pouco movimento durante o recrutamento dos músculos estabilizadores, o sistema de fusos irá prover uma informação proprioceptiva reduzida ao SNC e isso deve ser levado em conta durante o treinamento dos músculos estabilizadores. Feedback através da eletromiografia (EMG) pode ser usado para aumentar a percepção da contração muscular.
A importância do sistema visual no treinamento da estabilidade segmentar pode ser apreciado pelo uso de imagens na fase cognitiva do aprendizado da tarefa e na prática da habilidade motora pelo uso de feeback visual. O uso da informação visual como feedback mostrou produzir um aumento na produção da contração muscular (Hobbel & Rose, 1993). O sistema auditivo pode ser usado também para esses propósitos: pelo uso de explicação verbal para aumentar a compreensão da tarefa, feedback verbal durante o treinamento e por palavras e encorajamento para aumentar a motivação e a adesão ao regime de exercícios.
É importante apreciar a relação entre essas diversas formas de feedback durante o treinamento pois eles têm uma influência no aprendizado e na retenção da habilidade motora. Isso será explorado na seção seguinte.

O feedback e as implicações no treinamento dos músculos estabilizadores

O principal objetivo do feedback é de promover a aquisição do auto controle dos processos fisiológicos (Schwartz, 1995a). O feedback pode ser visual, auditivo e propriceptivo (também referido como cinestésico). No que concerne o treinamento da estabilização, o feedback visual e auditivo são formas extrínsicas de feedback já que os mesmos são providos através de meios externos ao indivíduo que o está recebendo. As aplicações práticas dessas formas de feedback são também referidas como biofeedback (Schwartz, 1995a). Propriocepção é uma forma intrínsica de feedback e o indivíduo o percebe pelos seus receptores em articulações, músculos e pele.
Ainda que a aplicação terapêutica do feedback é grande indo desde modificação do comportamento e controle do stress até alteração da consciência, a aquisição e o treino do controle motor tem um uso clínico vasto. O feedback é comumente usado para aprimorar a função após uma lesão do sistema nervoso (Wolf et al, 1980; Wolf et al, 1983), para se adquirir um relaxamento muscular (Chen 1981; Gaudette et al, 1983), para se controlar a dor crônica (Sarnoch et al, 1997) e para se aprender a ativar um músculo previamente não usado voluntariamente (Koga, 1989).
As formas extrínsicas e aumentadas de feedback podem ser usadas para informar o indivíduo sobre quão próxima uma ação atingiu or se desviou do objetivo (Anderson et al, 2001). O papel dessa forma de feedback (também referido como conhecimento de resultado (CR) e conhecimento da performance (CP)) é de dirigir o indivíduo (paciente) a seu próprio feedback sensorial para que a tarefa possa ser mantida com o uso de apenas o feedback intrínsico.
No treinamento da estabilidade diversas formas de feedback extrínsico podem ser usadas. A EMG é um método comum mas apresenta dificuldades técnicas pois geralmente os músclos estabilizadores são profundos. O ultrasom (de diagnóstico) tem sido usado com sucesso para prover informação visual da contração dos músculos profundos (Richardson et al, 1999). Métodos clínicos facilmente utilizáveis são a palpação dos músulos e a verbalizaçao de sua contração e a observação de postura e moviemento durante sua ação.
Essas formas de feedback extrínsico tem que ser usadas no treinamento da contração dos músculos estabilizadores, mas o indivíduo deve ser dirigido a seu feedback intrínsico a fim de que o aprendizado seja mantido. O excesso do uso de feedback externo, ainda que bom para melhorar a performance na tarefa, tem se mostrado prejudicar a retenção da habilidade adquirida (Khan & Franks, 2000). Uma maneira de dirigir o indivíduo para seu feedback intrínsico é pelo controle temporal da disponibilidde do feedback extrínsico (Anderson et al, 2001). Um feedback terminal ao invés de um feedback durante a tarefa pode aumentar a retenção (Park e at, 2000). Considerando essas assunções e aplicando-as ao treinamento da estabilidade, os indivíduos devem ser induzidos, através do controle da disponibiliade do feedback extrínsico, a confiar em sua informação proprioceptiva intrínsica provida pela contração de seus músculos. Isso pode ser realizado de diversas maneiras. Uma maneira é oferecer o feedback extrínsico ao indivíduo no final da contração muscular mas evitá-lo durante a contração. O feedback pode ser dado também em algumas tentativas mas não em outras ou tendo sua frequencia de disponibilidade progressivamente reduzida.
Tem sido mostrado que quando os indivíduos usam estratégias cognitivas e compotamentais auto reguladas e auto geradas na aquisição de uma habiliade, há um aumento no aprendizado (Janelle et al, 1997). Isso pode ser executado dando ao indivíduo a escolha de sua forma preferida de feedback ou a escolha da disponibilidade de sua apresentação. Isso aumenta a confiança e a motivação no aprendizado e também pode ser aplicado no treinamento da estabilização.

Repetição mental e motivação

É sabido que apenas o ato de pensar numa ação pode ativar os músculos que produzem essa ação através da própria contração das unidades motoras ou pela facilitação das vias neurais motoras (Gandevia, 1999). A imaginação e a repetição mental pode ajudar em peformances subsequentes.Considerando o baixo nível de ativação dos músculos estabilizadores e sua inibição reflexa em sua via neural motora devido a dor, pode se assumir que essa forma de treinamento mental pode aprimorar sua ação.
O feedback também pode ser usado para aumentar a motivação e adesão aos exercícios pelo uso de encorajamento verbal durante o mesmo e parabenizando o indivíduo como recompensa (Schwartz, 1995b). Considerando a natureza dos exercícios estabilizadores, com baixa percepção de sua ação e resultados, técnicas de motivação de tornam parte do processo de treinamento.

Aplicações práticas do uso do feedback no treinamento da estabilização

Segue algumas sugestões para o uso do feedback durante os exercicíos de estabilização:

- Um bom entendimento da tarefa é essencial para o aprendizado cognitivo. Use diagramas simples ou exemplos dos músculos e da ação que deverá ser executada.
- A disponibilidade temporal do feedback é importante. Use formas extrínsicas de feedback no início e reduza com a progressão do treinamento, ou ofereça em algumas tentativas mas não em outras.
- Estimule constantemente o indivíduo a dirigir sua atenção a informação provida pelo seu próprio corpo.
- A palpação pelo indivíduo de seus próprios músculos pode seu usada no início mas deve ser evitada com a progressão dos exercícios.
- O indivíduo pode participar na escolha do tipo de feedback e seu esquema de disponibilidade. Algumas pessoas preferem informação visual, outras auditiva.
- Estimule a repetição mental. O individuo pode praticá-la durante suas atividades normais do dia a dia.
- Motive o indivíduo com palavras de encorajamento mas estimule-o a encontrar sua própria motivação durante a prática dos exercícios.

Conclusão

Considerando a importância da ativação normal dos músculos estabilizadores segmentares e sua disfunção em lesões músculo-esqueléticas, seu treinamento deve ser parte do processo terapêutico. As características de ação desses músculos e sua dificuldade no treinamento de seu controle faz o feedback uma parte importante no regime de exercícios utilizados para restaurar sua função normal. Diferentes formas de feedback extrínsico podem ser providas mas o indivíduo deve ser dirigido a confiar em seu feedback intrínsico. A repetição mental e a motivação é uma parte importante desse treinamento.
Nenhum estudo foi ainda realizado sobre os parâmetros específicos do feedback no treinamento dos músculos estabilizadores e as sugestões e a informação contida nesse texto foram derivadas de outros estudos. Futuros estudos devem iluminar essa área promissora.

Principios da Fratura

PRINCÍPIOS DA FRATURA


Definição: Uma fratura consiste na solução da continuidade de um osso (Snider, 2000)
Definição: Quebra total ou parcial de um osso, provocada na maioria das vezes por uma ação brusca e violenta (Manuila et al., 1997)

Algumas fraturas ocorrem em nível microscópico (fraturas de tensão), e podem não ficar evidenciadas nas radiografias. Essas fraturas são habitualmente estáveis: portanto, freqüentemente o tratamento consiste apenas na restrição das atividades.
O osso jovem é menos quebradiço que o osso maduro, podendo mesmo dobrar-se gerando uma fratura em “toro” com arqueamento de um córtex, mas sem fratura visível no lado oposto. Essas farturas precisam apenas de observação e do uso de talas por breve período, para aumento do conforto do paciente. Um arqueamento maior do osso irá causar uma fratura em galho verde, em que ocorre uma quebra num córtex e arqueamento no outro; essas fraturas também são estáveis, mas a deformação pode ser bastante considerável, o que exige redução.
A fartura de um osso maturo interrompe completamente o osso, mas a fratura pode, ou não, estar acompanhada de deslocamento. O tratamento das fraturas sem deslocamento habitualmente consiste de imobilização num aparelho de gesso ou por meio de talas até que os sintomas melhorem, e até que fique evidente a consolidação óssea radiográfica. Mas quase todas as fraturas com deslocamento são instáveis, e freqüentemente dependem de uma cirurgia. Algumas fratura com deslocamento podem ser reduzidas e mantidas na posição apropriada por meio de uma tala ou aparelho de gesso, até que ocorra a união. Outras fraturas podem depender de uma redução cirúrgica e fixação interna.

Sintomas Clínicos: Snider, (2000)
Fraturas
- edema
- sensibilidade
- dor
- osso angulado
- deformidade
Fraturas sem deslocamento
- edema
- osso pode não estar angulado
- osso pode não apresentar deformidade
Fraturas de tensão
- leve edema
- sensibilidade
- dor
durante a sustentação de peso

Exame: Snider, (2000)
- edema localizado
- sensibilidade
- dor
- testar a função muscular
- função nervosa

Diagnóstico: Snider, (2000)
Habitualmente as radiografias indicam a presença de uma fratura aguda. Algumas fraturas não podem ser diagnosticadas durante a 1 a 2 semanas, até que o osso tenha absorvido o local fraturado, tornando a lesão radiograficamente evidente. Isso é especialmente válido no caso das fraturas de tensão e nas fraturas do navicular carpiano. Habitualmente há necessidade do uso de talas para o tratamento dos sintomas, até que as radiografias possam confirmar a presença (ou ausência) de uma fratura.

Padrões de fraturas: Snider, (2000)
Existem diversos métodos de classificação das fraturas. O mais comum envolve a configuração de própria fratura
- intra-articular: (a linha da fratura cruza a cartilagem articular e envolve a articulação)
- com deslocamento (expressado em mm ou cm na direção do deslocamento do fragmento distal)
- sem deslocamento (Fig. 1A)
- angulada (expressada em graus na direção do ápice)
- cominutiva (mais de um fragmento num mesmo local fraturado) (Fig, 1B, C, D)
- por compressão (impactação ou depressão)
- linear (em linha reta ao longo do eixo do osso)
- segmentada (duas ou mais fraturas num mesmo osso) (Fig. 1E)
- oblíqua (Fig. 1A, B)
- em espiral
- transversal
A fratura é considerada exposta se comunica-se com o ar através de um ferimento na pele: em caso contrário, é uma fratura fechada. As fraturas expostas são classificadas como se segue


Classificação: Snider, (2000)
- Tipo I: a ferida está limpa e tem menos de um centímetro de diâmetro
- Tipo II: a ferida tem mais de um centímetro de diâmetro, mas sem que haja lesão extensa nos tecidos moles
- Tipo IIIA: extensa nos tecidos moles , mas tecido suficiente permanece, com possibilidade de revestir o osso
- Tipo IIIB: extensa nos tecidos moles desnudamento periosteal, e osso visivelmente exposto
- Tipo IIIC: lesão arterial que exige reparo.

Efeitos adversos da moléstia: Snider, (2000)
- união retardada (consolidação lenta não é um processo patológico)
- não união (não consolidação, um processo patológico)
- união viciosa (consolidação com deformidade no local fraturado)
- encurtamento excessivo do membro
- lesões musculares
- lesões nervosas
- osteomielite (no caso de fraturas expostas)

Objetivo do tratamento: Snider, (2000)
- obtenção da união, especialmente em ossos que sustentam peso
- preservação do funcionamento articular, especialmente em ossos sem função de sustentação de peso
- restauração do alinhamento no plano de movimento articular nos ossos de sustentação do peso
- preservação no comprimento do osso

Tratamento: Snider, (2000)
Redução de uma fratura
O primeiro passo na redução de uma fratura consiste em alinhar o fragmento distal ao fragmento proximal. O fragmento distal é o que deve ser mobilizado; o que você poderá controlar. Para reduzir a fratura exagere a deformidade (recrie a lesão), encaixe o fragmento distal na extremidade fraturada do fragmento proximal e eleve o fragmento distal até a extremidade do fragmento proximal.

Fatores que aumentam a estabilidade ou favorecem a união
- pacientes jovens (um periósteo espesso que permanece parcialmente intacto e que ajuda na estabilização dos fragmentos)
- um só osso fraturado no antebraço (rádio ou ulna), parte inferior da perna (fíbula ou tíbia) ou pelve
- presença de um osso ou parte corporal adjacente para dar apoio (uma só falange fraturada, dedo adjacente ao qual entalar o dedo fraturado; costelas adjacentes a vértebras torácicas)
- fraturas transversais nas falanges
- fraturas em espiral

Fatores que diminuem a estabilidade das fraturas
- maturidade do esqueleto (periósteo delgado facilmente sofre laceração)
- no antebraço ou parte inferior da perna, ambos os ossos
fraturados
- fratura pélvica cominutiva
- fraturas oblíquas
- ossos longos solitários (úmero, fêmur), ou coluna cervical e lombar
- fraturas cominutivas (um só local fraturado, vários fragmentos)
- fraturas segmentares (vários níveis de fraturas no mesmo osso)
- fraturas que envolvem uma articulação

Osteoporose

OSTEOPOROSE

DEFINIÇÃO: Doença metabólica do tecido ósseo, caracterizada por perda gradual de massa óssea, que enfraquece os ossos por deterioração da microarquitetura tecidual óssea, tornando-os mais frágeis e suscetíveis a fratura (Hebert & Xavier, 2003)

Osteoporose Primária
- osteoporose pós-menopausa (tipo I)
- osteoporose senil (tipo II)
Osteoporose Secundária
- Hiperparatireoidismo
- Diabete melito
- Ingestão de corticosteróide
- Menopausa cirúrgica
- Tumores da medula óssea
- Mieloma múltiplo

Localização clássica das fraturas osteoporóticas
- fratura de extremidade distal do antebraço (Colles)
- fratura da coluna vertebral (Fig. 6-1, Osteoporose da coluna exibindo córtices adelgaçados, porém bem definidos, contra os centros vertebrais, com uma leve fratura em cunha afetando a placa terminal superior e Fig. 6-9, Reabsorção óssea na atrofia de Sudeck surge como uma perda da definição dos córtices metacarpianos com encurvamento do endósteo e acentuação dos sistemas de Havers corticais. A reabsorção óssea subperióstea assemelha-se àquela vista no hiperparatiroidismo. Os ossos do carpo mostram perda da densidade central, com córtices finos bem definidos Pág. 101, Bandeira et al., 2000)
- fratura da região do quadril (fêmur proximal) (Fig. 6-14 Osteoporose transitória do quadril, mostrando as trabéculas primárias do colo femoral com osteopenia. O córtex medial está preservado, Pág. 108, Bandeira et al., 2000)

Fatores de risco para a osteoporose
Genéticos e biológicos
- História familiar
- Raça branca
- Escoliose
- Osteogênese imperfeita
- Menopausa precoce (Fig. 6-12 Osteoporose da tíbia distal em seguida a uma fratura na haste tibial. Adelgaçamento do córtex com aumento da porosidade pode ser observado distalmente ao ponto de fratura, Pág. 106, Bandeira et al., 2000)
Comportamentais e ambientais
- Alcoolismo
- Tabagismo
- Inatividade e sedentarismo
- Má nutrição
- Baixa ingestão de cálcio
- Amenorréia induzida por exercícios físicos
- Dieta com alta ingestão de fibras
- Dieta com alta ingestão de fosfato
- Dieta com alta ingestão de proteína (Fig. 6-11 Osteoporose da coluna provocada por heparinoterapia prolongada, Pág. 106, Bandeira et al., 2000)

Fatores de risco para a osteoporose na infância e adolescência
Fatores de risco para a osteoporose no adulto jovem
Fatores de risco para a osteoporose e fratura no idoso

Quadro clínico - História
- Uso de medicações
- corticóides
- anticonvulsivantes
- medicação para tireóide
- antiácidos
- heparina
- Doenças concomitantes (Fig. 6-11 Osteoporose da coluna provocada por heparinoterapia prolongada, Pág. 106, Bandeira et al., 2000)
Quadro clínico - Sinais e sintomas
- doença insidiosa
- assintomática
- presença de fraturas
- compressão vertebral
- fratura do punho
- fratura do proximal do fêmur
- fratura dos arcos costais
- fratura da pelve
- fratura do úmero

Quadro laboratorial - Dosar no sangue
- Hormônio paratireóide
- Metabólitos da vitamina D
- Eletroforese de proteínas
- Teste de função tireoidiana
- Testosterona

Quadro laboratorial - Testes bioquímicos na urina
- Calciúria de 24 horas
- Creatinina de 24 horas
- N-telopeptídeos

Quadro radiográfico
- dificuldade de diagnóstico no RX normal
- procurar por perda de trabéculas ósseas
- procurar afilamento da cortical óssea

Densitometria óssea
Indicação
- mulheres com deficiência de estrógeno e com fatores de risco para osteoporose
- indivíduos com terapêutica prolongada com glicocorticóides
- indivíduos com anormalidade na coluna vertebral
- indivíduos com hiperparatireoidismo primário
- controle de tratamento da osteoporose

Tratamento
Objetivo primário prevenção
- ênfase a formação primária de massa óssea
- crianças
- adolescentes
- adultos jovens
- necessidade de nutrição adequada
- prática constante de exercícios físicos
- adequada ingestão de cálcio e de vitamina D
(Hebert & Xavier, 2003)

Objetivo primário prevenção
“triângulo terapêutico”
- exercícios: estimular a formação de osso “novo”
- boa nutrição: cálcio para melhor mineralização do tecido neoformado
- concentração normal de estrogênios: equilibrar a velocidade de perda óssea
(Notelovitz, 2001)

Terapia com estrogênio na pós-menopausa
- além de método preventivo
- redução de 40 a 50% no risco de fratura do quadril
- redução de 90% no risco de fraturas vertebrais

Terapia medicamentosa
- agentes anti-reabsorção do tecido ósseo
- inibem a atividade osteoclástica
- estrogênios
- calcitonina
- bisfosfonatos
- agentes estimuladores da formação óssea
- aumento da massa óssea
- fluoreto de sódio ?

Considerações especiais para exercícios
Metas importantes
- programa não oferecer perigo
- aumentar a habilidade do paciente para realizar AVD
- minimizar o risco de fraturas
(Bandeira et al., 2000)

Cuidado
- carga na região anterior da coluna (osteoporose vertebral)
- exercícios de flexão da coluna
- carregar pesos (peso x comprimento = 5 kg x 50 cm = 250 kg
(Sinaki & Mikkelsen, 1984; Bandeira et al., 2000)

Indicação
- exercícios de resistência gradual e progressiva
- fortalecer os músculos extensores da coluna
- redução da dor
- melhoria na AVD
(Sinaki & Mikkelsen, 1984)

Atenção
Obs. fratura de colo de fêmur x osteopenia x queda
fraqueza muscular x risco de queda
- fortalecimento da musculatura
(Bandeira et al., 2000)

Fibromialgia

FIBROMIALGIA

Definição: Distúrbio musculoesquelético não-articular e não-inflamatório caracterizado por dor e fadiga musculares generalizadas (Snider, 2000)

Etiologia: causa desconhecida

Incidência: mulheres entre 2 e 60 anos

Sintomas clínicos
American College of Rheumatology
1. dor disseminada ocorrendo há 3 meses
2. Sensibilidade em 11 ou mais dos 18 pontos
Obs: dor disseminada é definida como dor em ambos os lados do corpo, dor acima e abaixo da cintura, e dor no esqueleto axial

- distúrbios do sono
- rigidez
- fadiga (pela manhã, e ao final do dia)
- alterações no estado de espírito
- depressão
- ansiedade
- diversas queixas somáticas
- cefaléias de tensão
- síndrome do intestino irritável
- parestesia nas mão e pés

Testes
- sensibilidade à palpação em diversos dos 18 pontos indicados
- qualquer manifestação de dor diante de um,a pressão suave é significativa
- articulações nada revelam de excepcional

Diagnóstico
- nenhuma alteração radiográfica
- nenhuma alteração laboratorial

Diagnóstico diferencial
- bursite ou tendinite (habitualmente em uma só articulação ou membro)
- síndrome do túnel do carpo (parestesias, teste de Phalen positivo, estudo de condução nervosa positiva)
- tenossinovite (foco isolado, associado ao movimento do tendão)

Tratamento
Terapêutica não medicamentosa
Comprovado
Exercícios aeróbicos
Acupuntura
Biofeedback
Terapia cognitiva comportamental
Não comprovado
Contraste gelo/calor
Laser/Tens
Massagem
Manipulação

Atividade física
- efeito analgésico
- liberação de endorfina
- antidepressivo
- proporciona bem estar global
- sensação de autocontrole
- atividade inicial aeróbica de baixo impacto
- natação
- caminhada
- hidroginástica

Atividade física
Independente da intensidade da dor nestes pacientes, devemos obrigatoriamente encoraja-los à prática de uma atividade física diária e evitar o repouso como tratamento da dor muscular. Vários trabalhos demonstram uma melhora global e do quadro doloroso nestes pacientes, de maneira persistente ao longo do tempo. A atividade física apresenta um efeito analgésico (por estimular a liberação de endorfinas), funciona como antidepressivo e proporciona uma sensação de bem estar global e autocontrole. Esta deve ser bem dosada para que não seja muito extenuante, Seu início deve ser leve e a sua “intensidade” aumentada gradativamente. Deve ser bem planejada para ser tolerada desde o início para manter a aderência do paciente por um período prolongado. A princípio, qualquer atividade física aeróbica de baixo impacto, tal qual natação, hidroginástica, caminhada são as mais recomendadas. Em geral, uma caminhada, ao passo normal do paciente, durante 30 minutos todos os dias proporcionam efeitos terapêuticos encorajadores. Em alguns casos, esta atividade se torna a única terapêutica necessária. O objetivo final a ser alcançado a longo prazo, é o de restabelecer um estilo de vida funcional aos pacientes.

Acupuntura
A maioria dos estudos que envolvem esta modalidade terapêutica, apresenta métodos de estudo criticável do ponto de vista científico. Estudos mais recentes demonstraram que um grupo de pacientes pode melhorar da dor com a eletroacupuntura.

Cognitivo-comportamental
Estudos suportam a terapia CC como um tratamento complementar na fibromialgia. Trata-se de um programa educacional, que ensina técnicas de autocontrole a estes pacientes, com o objetivo de melhorar seus sintomas. As técnicas mais relacionadas à dor incluem as de relaxamento e estratégia de distração. O objetivo desta modalidade terapêutica é fazer com que o paciente obtenha melhor controle sobre os sintomas se sua doença. Esta terapêutica é efetiva, inclusive a longo prazo.

Amputações do Menbro Inferior

AMPUTAÇÕES DE MEMBRO INFERIOR

Movimentos dos Membros Inferiores
- Flexão da coxa: ilíaco, psoas, sartório, tensor da fáscia lata, reto anterior e pectíneo
- Extensão da coxa: glúteo máximo, bíceps, semimembranoso, semitendinoso e adutor magno porção extensora
- Abdução da coxa: glúteo médio e mínimo
- Adução da coxa: adutor magno porção adutora, adutor longo e adutor curto, grácil e pectíneo
- Rotação interna: tensor da fáscia lata, glúteo médio e mínimo
- Rotação externa: glúteo máximo, piriforme, gêmeo superior, inferior, obturatório interno e externo, e quadrado da coxa
- Flexão da perna: bíceps, semimembranoso, semitendinoso, sartório, grácil e gastrocnêmio
- Extensão da perna: quadríceps da coxa
- Dorsiflexão do pé: tibial anterior, extensor longo dos dedos, extensor longo do hálux e fibular terceiro
- Flexão plantar do pé: gastrocnêmio, sóleo, tibial posterior, fibular longo
- Inversão do pé: tibial anterior e posterior
- Eversão do pé: fibular longo e curto

Locomoção Normal Humana: Considerações gerais
Divisões da marcha
Fases
- apoio: começa com o calcanhar tocando o solo termina quando o hálux deixa o solo
- duplo apoio: dois pés tocam o solo solo
- balanço: inicia quando o hálux sai do solo termina quando o calcanhar toca o solo
Subfases
- apoio: calcanhar-solo, médio apoio, impulsão
- duplo apoio
- balanço: aceleração, passagem, desaceleração

Fase: apoio
Subfase: calcanhar-solo: calcanhar toca o solo até o pé entrar em contato total com o solo
Subfase: médio apóio: pé com contato total ao solo
Subfase: impulsão: calcanhar desloca-se do solo até que somente o hálux esteja em contato com o solo

Fase: balanço
Subfase: aceleração: o hálux descola do chão e se inicia o deslocamento deste membro para a frente
Subfase: passagem: o membro passa por baixo do corpo com o joelho fletido e começa a se estender
Subfase: desaceleração: o membro se estende e o calcanhar toca o solo, diminuindo a velocidade

Determinantes da marcha
Primeiro determinante - Rotação da pelve
Segundo determinante - Inclinação da pelve
Terceiro determinante - Flexão do joelho
Quarto determinante - Movimento do pé e tornozelo
Quinto determinante - Movimento do joelho

Níveis ótimos de amputações dos membros inferiores - Considerações gerais
- Evitar desarticulação do quadril, deixar quando possível a cabeça e a maior porção do colo do fêmur
- 12 cm abaixo do trocânter comprimento mínimo para o controle do coto
- 30 a 36 cm abaixo do trocânter é um comprimento ideal de coto de coxa
- O nível transcondiliano não é bom a não ser para apoio terminal, pois a colocação da articulação do joelho prejudica a estética e a função
- A desarticulação do joelho após a descapsulização permite cotos para apoio terminal
- 6 cm de tibia já são suficientes para prótese de perna
- Um bom nível é entre o 1/3 superior com o médio
- O nível ideal é aquele entre o 1/3 médio e inferior
- Evitar cotos muito longo de perna
- Lisfranc
- Chopart
- Pirogoff
- Syme

Posição do paciente no leito após amputação
1. Posição errada, notar travesseiro sob o coto
2. Posição correta, colchão firme sem travesseiro
3. Posição errada
4. Posição correta, notar travesseiro sob o coto mantendo-o em extensão
5. Posição correta, não há travesseiros sob o cavo poplíteo
6. Posição errada, há travesseiros sob o cavo poplíteo mantendo o joelho em flexão
]
Exame Fisioterápico: Bocolini, (2000)
Quanto à função:
- saltitar para frente
- saltitar para trás
- sentar-se ou levantar-se de uma cadeira com apoio
- sentar-se ou levantar-se de uma cadeira sem apoio
- sentar-se no chão sozinho
- sentar-se no chão com ajuda
- levantar-se do chão para posição ereta
- manter-se ajoelhado no colchão
- rolar de um lado para o outro
- subir escadas
- andar de muletas
Amplitude de movimento (goniômetro)
- articulações do membro são
- articulações restantes do membro amputado
Prova de função muscular
- músculos do membro são
- músculos restantes do membro amputado
Equilíbrio do paciente
- em pé sobre o membro são com as mãos apoiadas na barra
- em pé sobre o membro são sem as mãos apoiadas na barra

Condicionamento geral
- mobilização do tronco
- mobilização dos membros superiores
- mudanças de decúbito
- passagem do tatame para cadeira (vice-versa)
- equilíbrio sobre o membro restante
- saltar sobre o membro são
não indicado para idosos e vasculares

Preparo do coto
- massagem por amassamento e percussão 10-15 minutos
- movimentação ativa contra resistência
- aumentar a potência
- movimentos lentos
- freqüência baixa
- crescente resistência
- aumentar a resistência
- movimentos rápidos
- freqüência elevada
- pequena resistência
- neuroma
- ultra-som
- 2-3 W/Cm2
- 10 minutos
- 12 de aplicações
- 15 sem aplicações
- 12 de aplicações
Enfaixamento do coto
- faixas elástica Kendall de 4,5 m por 6 cm
- 2 faixas para coto de coxa
- abrangendo desde a ponta do coto até a região inguinal
- 1 faixa para coto de perna
- abrangendo desde a ponta do coto até o cavo poplíteo
- permanecer durante o dia e a noite
- calçar meia de nylon sobre o enfaixamento
- a tensão será dada pelo grau de estiramento da faixa

Tratamento: Kuhn, (1997)
- controlar a redução do edema
- controlar a dor
- recuperar a função da musculatura
- trabalhar a flexibilidade
- preparar o coto para receber a prótese

Escoliose

ESCOLIOSE

Definição: Termo que designa um desvio da coluna vertebral no plano frontal. É uma patologia progressiva que acomete pacientes em fase de crescimento. (Bruschini, 1998)

- Escoliose: palavra grega = curvatura
- Literatura médica: curvatura da coluna

Aspectos históricos da escoliose
Hipócrates: “De Articulationes” do Corpus Hippocraticum
“ Existem muitas variedades de curvaturas da coluna, mesmo em pessoas que estão com boa saúde, porque isso ocorre por conformação natural e por hábito e a coluna é passível de se encurvar pela idade avançada e pela dores ”
“ Deformidades vertebral e pneumopatia ”
“ Tratamento difícil e ineficiente”
“ Prognóstico ruim “
“ Tratamento: tração horizontal forçada em extensão aplicada no braço e na perna ”

Brackett e Bradford (1895): distração horizontal

Terminologia
- Curva principal: apresenta a maior angulação e maior rotação vertebral, é a que menos corrige
- Curva compensatória: apresenta a menor angulação e menor rotação vertebral, sua flexibilidade é maior
- Vértebra apical: localiza-se no meio da curva, apresenta maior grau de rotação

Tipo: - escoliose idiopática
- infantil
- evolutiva
- resolutiva
- juvenil
- adolescente
- escoliose congênita
- escoliose por neurofibromatose
- escoliose por paralisia cerebral
- escoliose por paralisia infantil

Exame Clínico
- paciente em posição ortostática vista anterior (Fig. 54.1 observar se há presença de assimetria facial, mamária e deformidades torácica, Pág. 430, Bruschini)
- paciente em posição ortostática vista posterior (Fig. 54.3 Observar nivelamento dos ombros, saliência da escápula, presença de alterações do triângulo de talhes, báscula da pelve e, Pág. 430, Bruschini)
- Teste de um minuto para deformidade torácica dorsal com aumento da gibosidade costal (fazendo isso mandando o paciente fletir o tronco, como se fosse colocar as mãos no chão, e observa se há deformidade) (Fig. 54.2, Pág. 430, Bruschini)
- comprimento dos membros inferiores, através de mensurações dos membros inferiores
- alterações nos reflexos
- alterações na sensibilidade
- alterações na força muscular

Exame Radiológico
As radiografias devem incluir toda a coluna vertebral do paciente, desde a primeira vértebra torácica até a primeira sacral, que são analisadas como se o paciente de costas para o examinador, ou seja:
- posição ortostática vista posterior
- deve incluir toda a coluna vertebral
- imagem cardíaca a esquerda
- imagem hepática
- inclinação á esquerda e á direita, deitado para análise da flexibilidade (Fig. 54.4, Paciente do sexo feminino com 12 anos e oito meses portadora de escoliose idiopática torácica direita com 61º Cobb entre T4 e T12, com curva compensatória de 42º Cobb entre T12 e L4, Pág. 431, Bruschini)
- projeção em perfil para diagnosticar cifose(Fig. 54.5, Mesma paciente em perfil com 33º Cobb entre T3 e L2, Pág. 431, Bruschini)
O estudo radiográfico se completa com as inclinações à direita e à esquerda, feitas com o paciente deitado, forçando primeiro um lado e depois o outro, de tal maneira que possamos avaliar o grau de flexibilidade das curvas, para programar um tratamento adequado.

Mecânica da Correção
Bradford et al., (1994)
- distração
- compressão
- inclinação
- torção

Tratamento
Basmajian (1987); Bruschini (1998); Kisner & Colby (1998)
Cinesioterapia, utilizando conceitos cinesiológicos e biomecânicos convencionais e métodos analíticos e segmentares para organização do programa de tratamento, incluindo basicamente o reforço muscular e o alongamento das estruturas enfraquecidas ou encurtadas
Bruschini (1998)
Método do Campo Fechado ou Reeducação Postural Global (RPG): tratamento diferenciado dos músculos estáticos e dinâmicos.
Müller (1987) & Vishnivetz (1995)
Eutonia: prática orientada para a consciência e integração corporal através do equilíbrio harmonioso do tônus.
Rolf (1986) Método de Rolfing: baseado em ioga preconiza a integração estr

Cifose

CIFOSE

Definição: Termo que designa uma curva de convexidade posterior da coluna vertebral no plano sagital
. (Lonstein et al., 1995)

Curvas Fisiológicas

Cifose Torácica Fisiológica
Bradford (1977)
- 20 a 45º Cobb-Lippman

-Configuração:
- Angular
- Raio curto
- Pequeno número de vértebras envolvidas
- Aspecto clínico de gibosidade
Exemplo
- Mal de Pott
- Fraturas
- Não Angular
- Raio longo
- Maior número de vértebras envolvidas
- Aspecto clínico de “dorso curvo”
Exemplo
- Moléstia de Scheuermann

Classificação: Winter & Hall 1978:
I. Postural
II. Moléstia ou doença de Scheuermann
III. Congênita
A. Defeito de formação
B. Defeito de Segmentação
C. Mista
IV. Neuromuscular
V. Mielomeningocele
A. Evolucional (paralítica tardia)
B. Congênita (presente ao nascimento)
VI. Traumática
A. Devido ao dano ósseo e ou ligamento sem lesão medular
B. Devido ao dano ósseo e ou ligamento com lesão medular
VII. Pós-cirurgica
A. Pós-laminectomia
B. Pós-excisão do corpo vertebral
VIII. Pós-radiação
IX. Metabólica
A. Osteoporose
1. Senil
2. Juvenil
B. Osteomalácia
C. Osteogênese imperfeita
X. Displasia esquelética
A. Acondroplasia
B. Mucopolissacaridoses
C. Neurofibromatose
XI. Doença do colágeno
A. Doença de Marie-Strümpell
XII. Tumor
A. Benigno
B. Malígno
1. Primário
2. Metastático
XIII. Inflamatório


Causas
- postura
- estrutura
- doença de Scheuermann
- congênita
- traumática
- tumoral
- metabólica
- infecção óssea específica
- infecção óssea inespecífica
(Dickson & Erwin, 1995)

Dorso Curvo Postural
Definição: aumento da cifose torácica conseqüente à má postura manifesta-se em pacientes que não se mantém eretos voluntariamente (Bradford, 1995)

Etiologia: Não existe doença intrínseca
- músculos
- nervos
- ossos
- discos
- ligamentos
(Dickson & Erwin, 1995) (Fig. 53.2, Pág. 422, Bruschini)

Exame radiológico
- aumento da curvado moderado 45 a 60º
- apresenta lordose lombar associada
- contornos vertebrais normais
(Dickson & Erwin, 1995) (Fig. 53.3, Pág. 422, Bruschini)

Doença de Scheuermann
Definição: caracteriza-se por uma cifose juvenil que poderia ser distinguida da cifose postural pela peculiar rigidez da curva (Scheuermann, 1920)

Etiologia
- desconhecida
Suposições
- necrose avascular da apófise anular vertebral alteraria o crescimento do corpo vertebral e como conseqüência , acarretaria o aumento da cifose torácica (Bradford, 1973)
- anel apofisiário desconectado da placa de crescimento e não contribuía para o crescimento longitudinal da vértebra, servindo somente para inserção das fibras dos ligamentos da coluna vertebral, constituindo uma apófise de tração (Bick & Copel, 1951)
- hérnia do material discal através da placa de crescimento, pela alteração do espaço discal e alteração posterior do espaço endocondral (Schmorl, 1930)
- diminuição do espaço discal, pela alteração do espaço discal e alteração posterior do espaço endocondral (Bradford, 1977)
- osteoporose juvenil, a má nutrição associada ao aumento da curvatura (Bradford, 1976)
- retração de grupos musculares (Bruschini, 1998)
- retração dos isquiotibiais (Lambrinudi, 1934)
- encurtamento do iliopsoas (Michelle, 1961)
- padrão de transmissão genética, um modo de transmissão autossômica dominante com alto grau e penetrância e expressividade familiar (Halal et al., 1978)
- dorso curvo sem história familiar (Bradford, 1995)
- secreção aumentada de hormônio de crescimento, estes indivíduos estavam com a estatura média maior e idade óssea mais elevada (Ascani & La Rosa, 1992)
- espessamento do ligamento longitudinal anterior, atuando como uma cinta na manutenção da cifose (Bradford & Moe, 1975)
- alterações histológicas, com alterações na ossificação endocondral, levando ao crescimento longitudinal diferente na placa terminal vertebral (Ascani & La Rosa, 1994)

Quadro Clínico
- dor
- dor mais freqüente na cifose toracolombar
- sintomas neurológicos raros na adolescência
- adulto pode apresentar
- dorsalgia
- lombalgia
- ciática

Exame Físico
Em alguns pacientes
- aumento da cifose torácica
- retificação da lordose lombar
- retração dos isquiotibiais
- protrusão abdominal
Em outros
- aumento da cifose torácica
- cifose rígida
- aumento da lordose lombar
- alongamento dos isquitibiais
- retração do psoas e reto da coxa
- atitude em flexão dos quadris
(Fig.. 53.4, Pág. 425, Bruschini)

Tratamento
-alongamento
- isquiotibiais
- peitoral
- reto da coxa
- fortalecimento
- abdominais
- paravertebrais
- esportes
- nado de costas
- vôlei
- basquete
- colete de Milwaukee (22-23 h)
- tempo de 2 – 3 anos
Após um ano, com disposição vertebral menor que 5º- uso noturno por 2 – 3 anos (Fig. 53.6, Pág. 426, B

Osteogenese Imperfeita

OSTEOGÊNESE IMPERFEITA

DEFINIÇÃO: Caracteriza-se por um grupo de doenças hereditárias, bem definidas, que apresentam uma fragilidade óssea excessiva, responsável por um quadro de fraturas repetidas que evoluem para deformidades progressivas do esqueleto Bruschini, (1998)

HISTÓRICO:
- Bruschini, (1998): final do século XVIII e início do século XIX primeiras descrições na literatura salientando características de indivíduos de mesma família apresentando extrema fragilidade óssea.
- Eckman, (1788): relato científico inicial com tese sobre osteogênese imperfeita
- Lobstein, (1833): osteopsatirose, descendentes de mesma família com grave forma congênita de fragilidade óssea
- Vrolik, (1849): osteogênese imperfeita, forma letal, múltiplas fraturas ao nascimento, com falecimento nos primeiros dias devido a hemorragia craniana, torácica e abdominal, esse autor introduziu o nome
- Bruschini, (1998): fragilitis óssea, homem de cristal
- Axman, (1831): manifestações não esqueléticas como esclerótica azul e frouxidão ligamentar

ETIOLOGIA:
Colágeno
- células do tecido conjuntivo outras células secretam a proteína fibrosa
Principal característica
- estrutura longa, rígida, com fita em tripla helicoidal com três cadeias polipeptídicas de colágeno “cadeias alfa” são enroladas umas nas outras formando uma corda supertorcida

Prokop, (1985): defeito no colágeno molécula cisteína ou arginina por glicina

Fibrilas de colágeno
- estruturas finas (10 a 300 nm de diâmetro)
- comprimento de centenas de micrômetro
Fibras de colágeno
- vários micrômetro de diâmetro

CLASSIFICAÇÃO:
Sillence, (1978)
OI Tipo Fragilidade Escleróticas Surdez Envolvimento dent. Herança Incidência
IA Presente Azul Sim Não Dominante 1/25.000
IB Presente Azul Sim Sim Dominante
II Extrema Azul - - Recessiva 1/40.000
III Grave Azul - Não Recessiva
IVA Presente Normal Raro Não Dominante
IVB Presente Normal Raro Sim Dominante

INCIDÊNCIA:
- Winnie-Davies & Gormley (1981): Reino Unido 6/100.000
- Orioli (1986): América Latina 4,3/1000.000
- Kim (1991): Brasil
- 36% tipo I
- 12% tipo II
- 44% tipo III
- 4% tipo IV

QUADRO CLÍNICO E RADIOGRÁFICO:
- Relacionadas diretamente com enfraquecimento do esqueleto
- Decorrentes do distúrbios do tecido colágeno

MANIFESTAÇÕES ESQUELÉTICAS:
- fragilidade óssea – fraturas múltipla
- fratura intra-útero – encurtamento acentuado dos membros (Fig. 2.1 Pág.14 Bruschini)

IMAGENS RADIOGRÁFICAS
- formas aberrantes nos ossos longos e crânio
- diáfises apresentam-se sinuosas e achatadas
- múltiplos pontos de fratura e neoformações ósseas
- alargamento do diâmetro ântero-posterior do tórax
- múltiplos nódulos nas costelas e junção costocondral
- comprimento do tronco diminuído – platisponia (Fig. 2.2 Pág14 Bruschini)

IMAGENS RADIOGRÁFICAS
- crânio irregular e aumentado, face afilada – “rosto de duende”
- ilhas de ossificação com áreas radiotransparente (Fig. 2.3 Pág.14 Bruschini)

CLASSIFICAÇÃO:
Hanscom (1992)
Tipo A - forma leve, mantém contornos vertebrais
Tipo B - encurvamento dos ossos longos com cortical larga
Tipo C - encurvamento dos ossos longos com cortical fina e protrusão acetabular desenvolvida
Tipo D - = C associada a cistos na região metafisária dos ossos longos
Tipo E - incapacidade extrema, cifoescoliose precoce, nos ossos longos não se visualizam as corticais
Tipo F - desabamento dos costelas, incompatível com a sobrevida (Fig. 2.4 Pág 15)

MANIFESTAÇÕES EXTRA-ESQUELÉTICA:
- Surdez:
Sillence et al., (1979)
- compressão nervosa
- colabamento do conduto auditivo
- anquilose da cadeia de ossículos
- otoesclerose cóclear
- atinge 50% dos adultos

MANIFESTAÇÕES EXTRA-ESQUELÉTICA:
- Defeito dentário:
Sillence et al., (1981)
- dentinogênese imperfeita
- infecções gengivais
- aspecto cinza azulado
- serrilhado
- compromete seriamente os dentes deciduais (Fig 2.6)

MANIFESTAÇÕES EXTRA-ESQUELÉTICA:
- Defeito do tecido conjuntivo:
Bruschini (1998)
- presença ou ausência da esclerótica “azul”
- hérnia inguinal
- hérnia abdominal

TRATAMENTO:
- Tratamento Medicamentoso
Bruschini (1998)
- drogas
- hormônios sexuais
- hormônios gonadais
- puberdade precoce
- inversão dos caracteres sexuais secundários
- fechamento prematuro da epífise de crescimento
Bruschini (1998); Weinstein & Buckwalter (2000)
- vitaminas A e D
- fluoreto de sódio
- calcitonina
Bruschini (1998)
- óxido de magnésio
Castells (1972)
- tireocalcitonina

TRATAMENTO:
- Prevenção das Fraturas e Deformidades
Bruschini (1998)
- apoio familiar
- arquitetura do ambiente familiar
- arquitetura do ambiente recreativo
- órteses leves
- imobilizações pneumáticas
- melhora da massa muscular
- natação
- exercícios de baixo impacto
Weinstein & Buckwalter (2000)
- sustentação precoce do peso

TRATAMENTO:
- Tratamento das Fraturas
Bruschini (1998)
- diminuir o tempo de imobilização
- diminuir a osteopenia
- tratameno cirúrgico - grandes desvios angulares
Weinstein & Buckwalter (2000)
- quebrar o ciclo
Sofield & Millar (1959)
- osteotomias múltiplas
Bailey et al., (1976)
- haste telescópica

Artrogripose

ARTROGRIPOSE

Definição: Diversas entidades clínicas com evolução e história natural conhecidas e que apresentem em comum a limitação do arco de movimento articular ao nascimento. (Hebert & Xavier, 2003)

Definição: Doença não específica, mas sim um dos sinais de uma complexa síndrome que inclui severas contraturas articulares congênitas. (Bruschini, 1998) *

Histórico:
- Otto (1841): Monstrum Humanum Extremitatibus Incurvatis
- Ribeira (1642): Le Pied Bot
- Stern (1923): Contraturas e deformidades articulares Artrogripose múltipla congênita (AMC)
- Sheldon (1923): Amioplasia

Incidência:
- Bruschini, (1998): 1:3.000 nascidos
- Staheli (1998): 1:200 nascidos (formas clínica isoladas) *

Etiologia:
- Hebert & Xavier (2003): etiologia é desconhecida
- Hall (1996):
- anormalidade da estrutura ou função do SNC ou SNP, processo neuropático
- anormalidade da estrutura ou função dos músculos, processo miopático
- anormalidade no tecido conjuntivo
- limitações no espaço intra-uterino (gestações gemelares ou oligoidrâmnios)
- comprometimento vascular intra-uterino
- doenças maternas (diabete e esclerose múltipla) *
- Bruschini, (1998)
- exposição materna a drogas, hipertermia, infecção viral específica, agentes bloqueadores neuromusculares ou imobilização mecânica do abdome materno *

Classificação:
Hall (1981):
Tipo primário de envolvimento
Tipo I : Envolvimento só dos membros
Tipo II: Envolvimento dos membros e outros segmentos
Tipo III: Envolvimento dos membros associados ao comprometimento do sistema nervoso central *

- Goldberg (1987): Classificação clínica
1: Artrogripose generalisada (envolvimento dos 4 membros
2: Artrogripose distal (envolvimento principalmente das mãos e pés)
3: Artrogripose associada à síndrome do pterígio
4: Síndromes e sinostoses *
obs. pterígio: espessamento muito vascularizado da conjuntiva, com forma triangular, estendendo-se sobre a córnea desde o ângulo interno do olho
- pterígio palavra de origem grega que significa pequena asa (pregas cutâneas)
- conjuntiva: mucosa transparente, lisa que forra a face interna das pálpebras e a face anterior do globo ocular até a córnea
- sinostose: união de ossos através de soldadura óssea – n=sinartrose, p=anquilose *

Apresentação clínica:
- pele fina e lisa com pouca sudorese
- acomete os quatro membros que aparecem atróficos, e tem formato fusiforme ou cilíndrico
- pregas cutâneas nas áreas de flexão de cúbito e joelho (pterígios) ou estigmas cutâneos nas superfícies extensoras de cúbito e joelho
- contraturas articulares, geralmente simétricas
- articulações rígidas e deformadas
- músculos fracos e atróficos
- sensibilidade e propriocepção normais *
- 40% acometimento dos 4 membros Bruschini fig 3.1. Pág 21 *
- 20% predominantemente nos MMSS Bruschini fig 3.2. Pág 22 *
- 10% predominantemente nos MMII Bruschini fig 3.3. Pág 22 *
- 90% dos pacientes com acometimento doa 4 membros
- hemangioma capilar na face
- narina pequenas e antevertidas
- algum grau de micrognatia
- maioria não apresentam comprometimento visceral
- atresia intestinal
- alterações do trato urinário
- malformações cardíacas
obs. hemangioma: tumor benigno constituído por vasos neoformados e dilatados *

Grupo 1: ARTROGRIPOSE GENERALISADA (4 MEMBROS)
- 1A: AMIOPLASIA (ARTROGRIPOSE CLÁSSICA)
- 1B: SÍNDROME DE LARSEN
- 1C: SÍNDROME DA UNHA-PATELA

1A: AMIOPLASIA (ARTROGRIPOSE CLÁSSICA)
-Hall (1998): 1/3
- Hebert & Xavier (2003): avaliação anatomopatológica
- músculo estriado – tecido fibroso ou gorduroso
- redução número de células do corno anterior (LS) (Xavier, Fig 38.1, Pág. 869) *

Quadro clínico:
-contratura
- limitação da mobilidade (MMSS, MMII, CV)
- grande comprometimento funcional dos MMSS
- ombros caídos e em rotação interna
- diminuição da força muscular e ADM
- rotação externa
- abdução
- cúbitos em flexão ou extensão
- diminuição na força de contração (Bruschini, Fig. 3.1, Pág. 21) *
- punhos
- flexão
- desvio ulnar
- pronação
- mão
- polegar na palma
- extensão da falange proximal (2º a 4º)
- semiflexão das falanges
(windblown hand) mão em forma de gancho “soprada pelo vento”
(Bruschini, Fig. 3.1, Pág. 21) *
-comprometimento dos MMII variável
- quadril
- rotação externa
- flexão
- adução
- joelhos em flexão ou extensão
- diminuição na força de contração
- pés
- talo vertical
- talo oblíquo
- eqüinovaro
- eqüino
- dedos deformados (Bruschini, Fig. 3.1, Pág. 21) *
-Coluna com curvas rígidas
- congênita
- paralítica
- escoliose idiopática (Xavier, Fig. 39.3, Pág. 880) *
1B: SÍNDROME DE LARSEN
-Principais características
- luxação congênita de grandes articulações
- joelho
- quadril
- cúbito (Xavier, Fig. 38.3, Pág. 873) *
- deformidades congênitas
- pé eqüinovaro
- pé eqüinovalgo
- pé em serpente (skenwfoot)
- grande flexibilidade ligamentar
- dimorfismo facial
- alterações respiratórias
- alterações cardiovascular
- instabilidade da coluna cervical (Xavier, Fig. 38.4, Pág. 873) *

1C: SÍNDROME UNHA-PATELA
-Principais características
- múltiplas displasias que acometem
- unha
- joelho
- quadril
- cúbito
- joelho
- ausência ou hipoplasia da patela
- instabilidade femoropatelar
- cúbito
- aumento do ângulo de carregamento
- luxação ou subluxação rádio-umeral *
- asas ilíacas proeminentes “ orelha de elefante”
- contratura nos joelhos e dedos
- na vida adulta nefropatia (Xavier, Fig. 38,5, Pág. 874) *

Grupo 2: ARTROGRIPOSE ENVOLVENDO EXTREMIDADES
- 2A: ARTROGRIPOSE DISTAL
- 2B: SÍNDROME DE FREEMAN-SHELDON *

2A: Artrogripose Distal
- Hall et al., (1982):
- Tipo I:
- mãos
- pés
- Tipo II:
- mãos
- pés
- manifestações clínicas associadas *
- Goldberg, (1987):
- Tipo I:
- desvio ulnar dos dedos na metacarpofalângeana
- flexão da metacarpofalângeana e interfalângeana
- região palmar em cúpula
- polegar fletido e aduzido

- Hebert & Xavier, (2003):
- Tipo I:
- pé eqüinovaro
- pé talovertical *

- Hebert & Xavier, (2003):
- Tipo II:
- além das deformidades de mãos e pés
- palato ou lábio fendido
- língua pequena
- abertura limitada da boca
- malformações faciais
- baixa estatura
- anormalidades vertebrais
- comprometimento da capacidade cognitiva *

2B: Síndrome de Freeman-Sheldon
Hebert & Xavier, (2003)
- face inexpressiva
- olhos encovados
- estrabismo
- nariz pequeno
- queixo com sulco profundo
- boca pequena
- boca de “assobio”
- fibrose da musculatura ao redor da boca (Xavier, Fig. 38.6, Pág. 875) *
- mãos
- desvio ulnar dos dedos
- falange proximal fletida
- falange média fletida
- polegar em adução com rigidez da falange proximal e distal *

- Hall, (1982):
- pés
- eqüinovaro
- Hebert & Xavier, (2003):
- escoliose
- baixa estatura
- inteligência normal
- dificuldades respiratórias
- hipertermia maligna (Xavier, Fig. 38.7, Pág. 875) *

Grupo 3: ARTROGRIPOSE ASSOCIADA A PTERÍGIO
- 3A: SÍNDROME DO PTERÍGIO MÚLTIPLO
- 3B: SÍNDROME DO PTERÍGIO POPLÍTEO
obs. pterígio : origem grega, significa “pequena asa” o sinal é a presença de membranas (pregas cutâneas) nas articulações *

- 3A: SÍNDROME DO PTERÍGIO MÚLTIPLO
- presença de membranas (pregas cutâneas)
- localizadas
- pescoço (Síndrome de Klippel-Feil)
- na região antecubital (Síndrome unha-patela e Síndrome Freeman-Sheldon)
- na região poplítea (agenesia sacral)
- generalizadas *
- presença de vários pterígios múltiplos com distribuição
variável
- pouco evidente ao nascimento
- evidente com o crescimento
- mobilidade articular diminuída Xavier, Fig. 38.8, Pág. 876) *
- escoliose
- defeito na ossificação
- defeito na segmentação vertebral
- deformidades nos pés
- pé talovertical
- deformidade nos dedos da mão
- baixa estatura
- inteligência normal *

- 3B: SÍNDROME DO PTERÍGIO POPLÍTEO
- presença de pterígio na região poplítea
- defeito facial congênito
- palato fendido ou lábio leporino
- pode-se observar anomalias genitais *

4A: SÍNDROME DOS SINOSTOSES
- fusões cartilaginosas ou ósseas
- ausência de pregas cutâneas normais
- hipoplasia da musculatura
- limitação de mobilidade articular *

Reabilitação: Considerações gerais
-Equipe multidisciplinar
- Objetivos:
- melhora funcional do paciente AVDs
- mobilização doméstica
- inclusão social e escolar
- Trabalhar o desenvolvimento
- psicológico
- emocional
- social
- educacional
- vocacional *

-Equipe multidisciplinar
- Principais objetivos
- desenvolvimentos de habilidades para:
- cuidado pessoal
- comunicação
- mobilização
- convívio social (Xavier, Pág. 879) *

Reabilitação:Fisioterapia e Terapia Ocupacional
- Objetivo principal
- conseguir a maior independência funcional *

Objetivos da Reabilitação
Objetivos gerais
- Intervenção nas dificuldades alimentares
- Estímulo para o desenvolvimento motor (Xavier, Fig. 39.6 Pág. 882) *
- Orientação para higiene e transporte (Xavier, Fig. 39.7 Pág. 882) *
- Orientação nas atividades de vida diária (Xavier, Fig. 39.8 Pág. 882) *
- Orientações e adaptação para atividade recreacionais e profissionais
- Participação comunitária
- orientação de projetos
- orientação de leis *

Objetivos específicos
- Alongamento dos tecidos encurtados
- Manutenção da ADM (órteses)
- Melhora da força muscular
- Reabilitação após intervenção cirúrgica *

Alongamento dos tecidos encurtados
- estiramento passivo diariamente
- desconfortável
- não doloroso
- manter o alongamento conseguido por alguns segundos
- diminui a quantidade
- melhora a qualidade (Xavier, Pág 885, Fig. 39.9) *

Alongamento dos tecidos encurtados
- orientação da família
- alongamento durante a rotina
- vestir a criança
- trocar a frauda
- iniciar os alongamentos pelos MMSS enfatizando punho e mão (Xavier,Pág. 886, Fig. 39.12) *

Manutenção da ADM (órteses)
- manter as correções pelo alongamento com gesso
- evitar deformidades - MMII
- Indicações
- mão
- punho (Xavier, Pág. 886, Fig 39.11) *

Melhora da força muscular
- Aumento do arco articular – ganho de força (Xavier, Pág. 883, Fig 39.6 e 39.8) *

Melhora da força muscular
- Trabalho de força
- interações com brinquedos (sem G)
- posição que enfatize os músculos
- Variar as posições da criança no solo
- fortalecimento de tronco e membros
- Fortalecer extensores do quadril e joelho
- determinante da marcha independente (Xavier, Pág. 887, Fig. 39.14) *

Melhora da força muscular
- Variar as posições da criança no solo
- fortalecimento de tronco e membros
- Fortalecer extensores do quadril e joelho
- determinante da marcha independente (Xavier, Pág. 882, Fig. 39.6) *

Doença de Legg_Calvé_Perthes

DOENÇA DE LEGG-CALVÉ-PERTHES

DEFINIÇÃO: A doença de Legg-Perthes-Calvé (LCP) é definida como uma necrose isquêmica ou avascular do núcleo secundário de ossificação da epífise proximal do fêmur durante o desenvolvimento da criança, podendo ocorrer desde os 2 aos 16 anos de vida (Hebert & Xavier, 2003).

DEFINIÇÃO: É uma doença de caráter autolimitante, caracterizada pela necrose avascular idiopática da cabeça do femoral, parcial ou total, com suas complicações associadas, que ocorrem em pacientes esqueleticamente imaturos e não portadores de outras doenças (Laredo, 1987). *

HISTÓRICO: - Waldenström, 1909
- Legg, 1910: Obscura afecção da articulação do quadril
- Perthes, 1910: Artrite deformante do quadril
- Calvé, 1910: Pseudocoxalgia
INCIDÊNCIA: - Tachdjiam, 1990: sexo masculino; idade 2-12; freqüência dos antímeros 10% bilateral
- Weinstein, 1983: raça > eur., jap., mong., esquimós - < negros, ind amer., polinésio, nat australia
- Harper, 1976: incidência 1:1.200 – 1: 12.000 *

ETIOLOGIA:
- Kleinman, 1980: elevação da viscosidade sangüínea (estase)
- Calver et al., 1981: aumento da pressão intracapsular devido a sinovite
- Douglas & Range, 1981: traumatismo
- Kemp, 1981: oclusão venosa com trombose intra-epifisária
- Camargo, 1984: variações anatômicas vasculares congênitas e/ou adquiridas
- Glueck et al., 1994: trombose intra-epifisária secundária a uma deficiência congênita de atividade fibrinolítica *

PATOGENIA:
Fase de necrose óssea:
- necrose óssea e medular
- acúmulo de tecido morto entre as trabéculas
- crescimento e espessamento da cartilagem
- não se observa regeneração tecidual
(Jonsäter, 1953) *
Fase de reabsorção ou fragmentação:
- revitalização do núcleo de ossificação
- invasão do tecido necrótico pelos brotos vasculares
- osteoclastos ativos
- deposição de tecido ósseo novo imaturo
- resultando em epífise vulnerável a deformações secundárias as forças exercidas sobre o quadril (Glimcher, 1979) *
Fase residual:
- a cabeça femoral readquire sua consistência
- pode-se observar deformidade no contorno
- apresenta tamanho maior que o lado não afetado
(Jonsäter, 1953) *

Fases radiográficas: (Waldenström, 1922; Jonsäter, 1953)
Fase de necrose óssea:
- necrose avascular na epífise
- epífise adensada
- discreta diminuição da altura e contornos ligeiramente irregulares (Fig. 47.1) *
Fase de reabsorção ou fragmentação:
- com a reabsorção dos tecidos e a reposição de osso imaturo, a epífise apresenta-se com aspecto de pequenos grânulos escleróticos separados por áreas de menor densidade (Fig. 47.2) *
Fase de reossificação:
- epífise se torna homogênea e readquire seu contorno (Fig. 47.3) *
Fase definitiva:
- o quadril assume o seu aspecto anatômico definitivo (Fig. 47.4) *

Quadro clínico: (Catterall, 1971)
- dor e claudicação (atividade física – trauma)
- claudicação antálgica
- com a cronicidade assume o aspecto clínico característico de “balanço do tronco”
- casos crônicos graves sinal de Trendelenburg positivo (ascensão do trocanter maior e coxa vara funcional)
- irradiação da dor no território sensitivo do nervo obturatório
- inicio dos sintomas pouco intenso
- restrição das atividades - melhora a irritabilidade articular
- raramente o paciente apresenta dor aguda e intensa - imobilização antálgica da articulação *

Classificação: (Catterall, 1971)
Grupo I
- comprometimento mínimo da epífise, acometendo ¼ da cabeça (Fig.) *
Grupo II
- a extensão do processo envolve até metade da cabeça (Fig.) *
Grupo III
- dois terços do núcleo ósseo estariam afetados “cabeça dentro da cabeça” (Fig.) *
Grupo IV
- epífise totalmente acometida (Fig.) *

Tratamento:
Período de imobilização gessada
- mobilizações passivas para manutenção articular
Período pós-imobilização ou pós-cirúrgico
- ganho progressivo e indolor de ADM
- iniciar o trabalho proprioceptivo
- aumento de trofismo muscular
- exercícios ativos livre e resistido após ganho de ADM
- controle de descarga de peso progressivo
- após trabalho de descarga progressiva de peso, estando
o paciente com marcha normal, indicar trabalho esportivo:
- bicicleta
- nado
- hidroginástica
- evitar atividades de impacto
(Hebert & Xavier, 2003). *

Método de tratamento sintomático
- repouso por 2 semanas
- espasmo de rotadores interno e abdutores
- recuperação de ADM
- exercícios estáticos
- quadríceps
- glúteos
- hidroterapia
- recuperar a ADM
- manutenção da força
- introdução gradual a sustentação do peso
- reeducação da marcha
(Tidswell, 2001)

Pé Torto Congenito

PÉ TORTO CONGÊNITO

DEFINIÇÃO: Deformidade congênita, isolada no recém-nascido ou associada a outras patologias, que se caracteriza essencialmente por eqüinismo acentuado de retro e antepé, varismo de retropé, adução e supinação do antepé, cavo plantar acentuado (Hebert & Xavier, 2003)

DEFINIÇÃO: Caracteriza-se por inversão e eqüinismo do retropé, associado à inversão e adução do médio e antepé (Bruschini, 1998) Fig. 20.1, Pág. 124, (Bruschini)
Obs. Anatomicamente o defeito primário é a subluxação medial e plantar do complexo talocalcãneo-naviculo-cubóideo que ocorre durante o desenvolvimento embrionário,

INCIDÊNCIA:
Laredo, (1986): 2,17/1.000
Bruschini, (1998): 1 a 2/1.000

ETIOLOGIA:
Bruschini, (1998): desconhecida
Teorias:
- teoria esquelética: deformidade do ossos do retropé principalmente o tálus
- teoria muscular: pesquisas no microscópio eletrônico comprovaram importantes alterações nas fibras musculares que apresentavam-se como o comprimento e o diâmetro diminuídos com a predominâncias de fibras do tipo SO no músculo sóleos
- teoria neurológica: alteração primária nervos periféricos
- teoria vascular: anomalias arteriais em fetos e embriões levando a uma “crise” vascular resultando em necrose na região do nó de Henry
- teoria da “parada” do desenvolvimento embrionário: o pé para no terceiro mês de gestação
Obs. como nenhuma teoria consegue explicar, aceita-se que a etiologia do PTC seja multifatorial. Estudos na EPM (1985) mostrou que o padrão arterial da PTC era semelhante ao feto de três meses, fortalecendo a teoria da parada. Dos 30 pés estudados dois apresentavam vascularização perfeita. Mostrando apenas uma fonte de irrigação do pé pela artéria tibial posterior, devendo tomar muito cuidado com as órteses. Encontrou-se músculo acessório inserido na face medial do retropé levando ao desequilíbrio, sóleos acessório 14% e flexor longo dos dedos acessório 4%

CLASSIFICAÇÃO:
- idiopático: ocorre como deformação isolado sem acometimento de outras estruturas músculo esqueléticas, podendo ser uni ou bilateral
- teratológico: associada a alterações neuromusculares, exemplo artrogripose e mielodisplasia, sendo neste caso bilateral
- sindrômico: fazendo parte da síndrome pré definida Freeman-Sheldon, Down e Larsen
- postural: pé falso torto, sendo redutível e não apresenta as deformidades estruturais classicas

TRATAMENTO CONSERVADOR:
Hebert & Xavier (2003)
Objetivos
1. Correção de todas as deformidades
2. Obter aspecto anatômico normal
3. Pés flexíveis com mobilidade normal
4. Permitir o início da marcha na idade normal
5. Pés indolores (marcha e prática esportiva)
6. Deambulação sem claudicação
7. Uso de calçados normais
8. Não apresentar recidivas

TRATAMENTO CONSERVADOR:
Hebert & Xavier (2003)
- iniciar o tratamento o mais precoce possível nos primeiros dias de vida
- grande elasticidade ligamentar
- não ocorreram alterações secundárias adaptativas
- manipulação das deformidades
- tracionamento longitudinal do antepé
- forçando-se a supinação e o varismo do antepé (Fig. 22.1.9 Pág. 506 Hebert & Xavier)
- realizando-se uma pressão com o polegar sobre o seio
do tarso, levando-se o antepé em valgo e pronação,
com o dedo médio pressiona-se o calcâneo para
corrigir o varismo de retropé (Fig. 22.1.10 Pág. 506 Hebert & Xavier)
- leva-se todo o pe em dorsiflexão
- quando se pressiona o seio do tarso, faz-se uma rotação
em nível da talonavicular para reduzir a luxação
Repete-se várias vezes antes da imobilização gessada (Fig. 22.1.11 Pág. 506 Hebert & Xavier)

Observações:
- manobras devem ser realizadas suavemente
- evitar danos as superfícies articulares
- cuidado com força exagerada na dorsiflexão do antepé
- subluxação iatrogênica
- após a manipulação, utiliza-se uma bota gessada
- gesso acima do joelho em 90º flexão
- relaxamento do tríceps sural
- trocas de gesso semanalmente
Obs. tratamento conservador é substituído pelo cirúrgico quando não se observa melhora

Tratamento conservador:
Yves Xhardez (2001)
Primeiro período (até 6 meses)
Seções diárias compreendendo
- massagem trófica e sensorial
- mobilização passiva com leve decoaptação
Obs. mobilização deverão ser feitas sob relaxamento muscular máximo: período de sono do neonato após a mamadeira, numa atmosfera calma e de preferência com o mesmo fisioterapêuta
- estimulação cutânea
- eletroterapia
- banhos quentes para combater edema, e retrações
Entre as seções
- contenção suave
- talas adesivas elásticas
Segundo período
Três vezes por semana
- massagem trófica e sensorial
- massagem reflexa do tecido conjuntivo
- mobilizações
- fortalecimento
- extensor dos dedos
- fibulares
- tríceps
- fixação por meio de aparelhagens e calçado
Terceiro período (período da marcha)
Correção da marcha
- educação proprioceptiva
- imagem
- orientação
- contato
- sincronização
- equilíbrio
- correção
Cinesioterapia
- mobilizações (flexão dorsal)
- posturas
Reforço muscular
- fortalecimento

Tratamento cirúrgico:
Hebert & Xavier (2003)
- paciente com tala por duas semanas (retirada das suturas)
- coloca-se bota gessa circular
- fio de Kirschner retirado com 6-8 semanas
- imobilização de manutenção é mantida por 4 meses
- trocas de gesso a cada 4-6 semanas
- após esse período paciente é acompanhado mensalmente por cinco meses- marcha aconselhada quando paciente estiver apto a calçar sap